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朱小東副主任醫(yī)師 上海中山醫(yī)院 肝膽腫瘤與肝移植外科 FNH是個(gè)什么樣的毛病？FNH是肝局灶性結(jié)節(jié)性增生（focalnodularhyperplasia）（有時(shí)也叫做“結(jié)節(jié)性局灶性增生”）的縮寫(xiě)。FNH一般好發(fā)于年輕人，女性比男性多見(jiàn)。隨著入學(xué)、入職和職工體檢越來(lái)越普遍，F(xiàn)NH的發(fā)病率看起來(lái)有上升的趨勢(shì)。FNH是肝臟里第二常見(jiàn)的良性腫瘤，僅次于肝血管瘤。典型的FNH具有中央瘢痕，沿著瘢痕分布的纖維把肝細(xì)胞分隔開(kāi)，形成條索樣的結(jié)構(gòu)。FNH的病因并不清楚，可能跟肝臟在發(fā)育過(guò)程中的血管畸形相關(guān)，女性的性激素可能會(huì)刺激FNH的生長(zhǎng)。FNH如何診斷？絕大多數(shù)FNH都沒(méi)有癥狀，常常是在體檢時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)。增強(qiáng)CT或增強(qiáng)磁共振檢查可以將FNH和肝癌區(qū)別開(kāi)來(lái)。在片子上，F(xiàn)NH跟肝癌有一些不同。但這些差異并不是絕對(duì)的，不典型的FNH和不典型的肝癌之間常常沒(méi)有絕對(duì)的界限，F(xiàn)NH跟肝腺瘤等良性腫瘤有時(shí)也難以兼別，因此有一定誤診的可能。如果沒(méi)有乙肝攜帶或肝硬化，肝癌相關(guān)的腫瘤標(biāo)志物（包括甲胎蛋白、癌胚抗原、糖鏈抗原199和異常凝血酶原）都是陰性的，那可以幫助提高FNH診斷的信心。近年來(lái)，隨著肝特異性造影劑（例如普美顯）增強(qiáng)磁共振的應(yīng)用，對(duì)FNH的診斷會(huì)更有把握。FNH需要治療嗎？確診的FNH可以不用治療。但如果具備這些條件中的一種，還是建議手術(shù)切除：使用目前的影像學(xué)檢查方法，診斷仍不明確者；隨訪過(guò)程中持續(xù)生長(zhǎng)的FNH；肝癌高危人群（例如乙肝病毒攜帶者）的FNH也應(yīng)積極處理，因?yàn)檎`診的可能性會(huì)更高。FNH如何治療？手術(shù)切除幾乎是FNH唯一的治療手段。筆者處理的絕大部分FNH都可以在腹腔鏡下微創(chuàng)切除，避免了開(kāi)腹手術(shù)帶來(lái)的巨大創(chuàng)傷。腹腔鏡手術(shù)后恢復(fù)比較快，手術(shù)后1月也基本上可以上班或上學(xué)。其他治療方法，包括射頻消融和介入栓塞都沒(méi)法徹底處理FNH，因此都不推薦。如果您還有別的問(wèn)題，可以通過(guò)好大夫平臺(tái)發(fā)起問(wèn)診。2023年08月11日
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朱小東副主任醫(yī)師 上海中山醫(yī)院 肝膽腫瘤與肝移植外科 寫(xiě)在最前面：本文只作為醫(yī)療同行討論，不構(gòu)成醫(yī)療推薦。肝癌患者或家屬如果需要醫(yī)療咨詢，請(qǐng)通過(guò)好大夫在線發(fā)起線上問(wèn)診或者線下門(mén)診就診。2023年5月，美國(guó)肝病學(xué)會(huì)（AASLD）更新了肝細(xì)胞癌（以下簡(jiǎn)稱“肝癌”）預(yù)防、診斷和治療指南，距離上一次指南更新已經(jīng)有了5年。個(gè)人認(rèn)為，AASLD和歐洲肝臟病學(xué)會(huì)（EASL）的指南在循證方面做得比較好，是公認(rèn)的權(quán)威指南，所以值得精讀。那這版指南更新了什么內(nèi)容，跟國(guó)內(nèi)的指南有什么區(qū)別，這里做一下簡(jiǎn)單的總結(jié)。整體而言，AASLD肝癌的分期和治療選擇與?BCLC指南一致，這里不再贅述，其他更新如下：肝癌的篩查、預(yù)防和診斷篩查本版指南終于推薦使用血清甲胎蛋白（AFP）聯(lián)合超聲檢查來(lái)篩查肝癌。盡管AFP在國(guó)內(nèi)已經(jīng)廣泛用于肝癌高危人群的肝癌篩查和體檢，但一直沒(méi)有被西方學(xué)者認(rèn)可。這一次，基于meta分析的結(jié)果，在肝臟超聲的基礎(chǔ)上增加AFP檢查可以提高肝癌篩查的敏感性，并且成本-效益比也更好，因此此版指南推薦AFP和肝臟超聲聯(lián)合使用用于肝癌篩查。篩查人群方面，對(duì)于已經(jīng)接受病毒根治了丙肝患者，如果肝臟只是有纖維化，則不推薦常規(guī)的肝癌篩查；如果肝臟已經(jīng)有了硬化，則推薦常規(guī)篩查。同樣，對(duì)于未達(dá)到肝硬化的非酒精性脂肪肝（順帶說(shuō)一句今年的EASL年會(huì)上，這個(gè)疾病又改名了）患者，也不推薦常規(guī)篩查，只有肝硬化階段才常規(guī)篩查。預(yù)防對(duì)于易患肝癌的高危人群，目前沒(méi)有確切的預(yù)防肝癌的藥物?，F(xiàn)有證據(jù)顯示，飲用咖啡與肝癌的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)下降相關(guān)，AASLD推薦高危人群可以通過(guò)咖啡預(yù)防肝癌，還提醒不要添加奶油和糖。至于他汀類降脂藥和阿斯匹林能不能預(yù)防肝癌，目前還不確定，因此不做推薦。此外，他汀類藥物有導(dǎo)致肝功能異常的副作用，但AASLD建議如果慢性肝病患者需要使用此類藥物進(jìn)行降脂治療，沒(méi)有必要因?yàn)閾?dān)心肝功能損傷而不用這類藥物。診斷一直以來(lái)，肝癌的診斷不依賴于組織病理學(xué)，通過(guò)影像學(xué)可以診斷，但影像診斷的基礎(chǔ)是患者存在肝硬化背景。因?yàn)槁砸腋慰梢蕴^(guò)肝硬化階段直接致癌，因此對(duì)于慢性乙肝攜帶者不要求合并肝硬化背景，就可以做出影像診斷。對(duì)于不存在高危因素（肝硬化或慢性乙肝）的患者，則推薦病理學(xué)診斷。手術(shù)切除適應(yīng)證和圍手術(shù)期治療手術(shù)切除適應(yīng)證的擴(kuò)大以往AASLD將手術(shù)切除的適應(yīng)證限制在BCLC0-A期，現(xiàn)在也認(rèn)可部分BCLCB期和C期患者可以接受手術(shù)切除，但僅僅謹(jǐn)慎推薦在較大的肝臟中心、多學(xué)科討論后，對(duì)于部分BCLCB期和Vp1-Vp2型門(mén)靜脈癌栓的患者實(shí)施手術(shù)切除。輔助治療首次推薦肝癌術(shù)后輔助治療。一直以來(lái)，AASLD不推薦在手術(shù)切除或消融術(shù)后接受任何輔助治療，但本版指南根據(jù)?IMbrave050研究的結(jié)果，開(kāi)始推薦免疫為基礎(chǔ)的治療作為術(shù)后輔助治療，目前推薦的是T+A方案。之所以現(xiàn)在推薦“免疫為基礎(chǔ)的治療”，應(yīng)該是為了即將揭曉的其他輔助治療研究預(yù)留空間，而這些正在評(píng)估的輔助治療方案都是PD-L1/PD-1抗體的單藥或聯(lián)合分子靶向治療。至于用過(guò)了T+A輔助治療后復(fù)發(fā)的患者在腫瘤復(fù)發(fā)之后如何選擇，AASLD也給出了一個(gè)處理原則（見(jiàn)下圖）。對(duì)于復(fù)發(fā)的肝癌，如果符合米蘭標(biāo)準(zhǔn)就直接選擇肝移植治療，這點(diǎn)不符合我國(guó)國(guó)情。國(guó)內(nèi)的數(shù)據(jù)顯示，部分患者肝癌復(fù)發(fā)，如果仍然可以手術(shù)切除，手術(shù)切除還是首選，但在AASLD指南里似乎沒(méi)有再次手術(shù)切除這一回事（也許包括在Liver-directedtherapy里）。新輔助治療對(duì)于可手術(shù)切除的肝癌患者，僅推薦在臨床試驗(yàn)中探索新輔助治療的價(jià)值。這可能跟AASLD對(duì)手術(shù)切除和消融治療的適應(yīng)證把握非常嚴(yán)格有關(guān)。在AASLD的診療選擇里，只有BCLC0-A期的患者適合手術(shù)切除，這些患者的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)本身就不是特別高，因此指南認(rèn)為，在臨床試驗(yàn)以外對(duì)這些患者實(shí)施新輔助治療并不合適。系統(tǒng)治療如下圖所示，對(duì)于晚期肝癌或者不適合TACE治療的中期肝癌，AASLD推薦首選?T+A方案（阿替利珠單抗聯(lián)合貝伐珠單抗）。存在貝伐珠單抗使用禁忌的患者使用?STRIDE方案（度伐利尤單抗聯(lián)合曲美木單抗）雙免疫治療。存在免疫治療禁忌者，則推薦索拉非尼或侖伐替尼治療。二線治療的首選則是索拉非尼或侖伐替尼這兩個(gè)以往的一線治療藥物。個(gè)人覺(jué)得這種做法還是值得鼓勵(lì)的。而以往的二線治療（瑞戈非尼、卡博替尼和雷莫西尤單抗）則可以在合適的情景下可以作為三線治療；前線未接受過(guò)免疫治療的患者，則可以選擇納武利尤單抗聯(lián)合伊匹木單抗，或者帕博利珠單抗。對(duì)于中期肝癌，目前不建議在TACE的基礎(chǔ)上增加系統(tǒng)治療（AASLDadvisesagainstthecombinationofsystemictherapywithtransarterialtherapiesforBCLCStageBHCCoutsideofaclinicaltrialsetting）。當(dāng)然，目前多項(xiàng)研究在正在中期肝癌和部分門(mén)脈癌栓的患者中，評(píng)估TACE治療的基礎(chǔ)上增加系統(tǒng)治療是否可以進(jìn)一步獲益，如果這些研究達(dá)到主要研究終點(diǎn)，AASLD會(huì)調(diào)整推薦。2023年07月02日741
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張啟逸主任醫(yī)師 浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院 肝膽胰外科 它是體檢發(fā)現(xiàn)肝臟的占位，乙肝是小三陽(yáng)啊，腫瘤指標(biāo)里面的跟肝癌相關(guān)的指標(biāo)呢，甲胎蛋白是1.8正常范圍的異常凝血酶啊，這個(gè)指標(biāo)就超出了正常多319，那么甲胎蛋白在肝細(xì)胞肝癌里面的陽(yáng)性率大概在60%以上，另外有30%多的病人呢，他可能是陰性的，那異常凝血酶在肝細(xì)胞肝癌里面的陽(yáng)性率大概在百分之七八十啊，所以說(shuō)對(duì)于甲胎蛋白陰性的患者做這個(gè)檢查是啊，一個(gè)很有必要的，也是一個(gè)很好的補(bǔ)充，這個(gè)病灶位于肝臟的五八段，這么大一個(gè)啊，混扎的信號(hào)，那么我們手術(shù)以后呢，再具一個(gè)月以后復(fù)查呢，呃，霹靂卡已經(jīng)降到正常了。2023年06月20日231
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章愛(ài)斌主任醫(yī)師 浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院 肝膽胰外科 基因檢測(cè)和基因治療是一個(gè)令人振奮的話題，很多腫瘤病人在得知自己患了癌癥之后，總想根治病癥，所以會(huì)求助于基因檢測(cè)。但是在醫(yī)學(xué)的臨床工作中，并不是所有的腫瘤患者都能從基因檢測(cè)中獲益，尤其對(duì)于肝癌，基因檢測(cè)其實(shí)沒(méi)有看起來(lái)那么美好。對(duì)于可以手術(shù)治療的肝癌，包括肝細(xì)胞癌和肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌肝癌根據(jù)惡性細(xì)胞的起源分為肝細(xì)胞癌和肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌。無(wú)論對(duì)于肝細(xì)胞癌或者膽管細(xì)胞癌，首先考慮的治療手段一定是手術(shù)，手術(shù)也是目前唯一能夠根治肝癌的治療手段。而基因治療，或者靶向藥物治療，是用于不能進(jìn)行根治性手術(shù)的晚期肝癌病人。因此，對(duì)于那些幸運(yùn)的獲得手術(shù)治療的病人，進(jìn)行基因檢測(cè)對(duì)現(xiàn)階段的疾病治療是無(wú)益的，因?yàn)榛驒z測(cè)的目的是尋找靶向藥物，而醫(yī)生是不會(huì)對(duì)體內(nèi)沒(méi)有腫瘤殘留的病人采用靶向藥物治療的。對(duì)于那些沒(méi)有獲得手術(shù)機(jī)會(huì)的肝癌病人來(lái)說(shuō)，基因檢測(cè)是否有益也不能一概而論。對(duì)于不能手術(shù)治療的肝細(xì)胞癌在臨床工作中，90%的肝癌是肝細(xì)胞癌，所以我們通常所說(shuō)的肝癌也被特指肝細(xì)胞癌，而把膽管細(xì)胞起源的肝癌成為膽管癌。對(duì)于肝細(xì)胞癌病人，一般不建議做基因檢測(cè)。目前肝細(xì)胞癌的所有已經(jīng)上市的治療方案，不管是靶向治療還是免疫治療，都不需要根據(jù)基因表達(dá)的情況來(lái)幫助制定用藥方案，因此在治療前不需要接受基因檢測(cè)。而對(duì)于那些對(duì)現(xiàn)有的肝細(xì)胞癌標(biāo)準(zhǔn)治療手段耐藥的病人，可以考慮做基因檢測(cè)。通過(guò)基因檢測(cè)，我們可以明確有沒(méi)有其他可以干預(yù)的靶點(diǎn)，從而選擇一些相對(duì)實(shí)驗(yàn)性的治療手段。對(duì)于不能手術(shù)治療的肝內(nèi)膽管癌/膽管細(xì)胞癌同樣，對(duì)于不能手術(shù)的肝內(nèi)膽管癌病人，還有其他的膽道系統(tǒng)腫瘤（例如膽囊癌、肝門(mén)膽管癌和遠(yuǎn)端膽管痘等）的病人，基因檢測(cè)在治療中也并沒(méi)有那么優(yōu)先的地位。對(duì)于以前從來(lái)沒(méi)有接受過(guò)抗腫瘤治療的病人，可以暫不做基因檢測(cè)，直接接受化療（吉西他濱聯(lián)合奧沙利鉑或順鉑），或者聯(lián)合PD-1或PD-L1抗體免疫治療。體能條件比較好的病人，可以聯(lián)合應(yīng)用侖伐替尼治療。這種治療方案不需要借助基因檢測(cè)來(lái)確定。如果這些一線治療方案耐藥之后，則建議進(jìn)行基因檢測(cè)，篩選可能干預(yù)的靶點(diǎn)?；驒z測(cè)中至少需要檢測(cè)這些靶點(diǎn)，才算是一次合格的檢測(cè)：?IDH1突變?FGFR2融合或重排?HER2擴(kuò)增(或者通過(guò)免疫組化檢測(cè)有無(wú)高表達(dá)）?BRAF-V60OE突變?NTRK融合?MSI-H/dMMR?RET融合如果幸運(yùn)的篩選到這些靶點(diǎn)變異，那可以針對(duì)性的選擇相應(yīng)靶向藥物治療。然而，實(shí)際生活中，這樣的幸運(yùn)患者也是少之又少。目前為止的幾個(gè)大型臨床實(shí)驗(yàn)顯示，經(jīng)過(guò)測(cè)序等分子診斷分析，大概有30-50%的病人能找到可以解釋腫瘤惡變的相關(guān)突變。因?yàn)槟苡玫乃幬镉邢?，只?-13%的病人能夠找到“精準(zhǔn)”的藥物。即使使用上了配對(duì)的藥物，也只有一小部分（30%）病人有療效。幾個(gè)折扣打下來(lái)，最后受益的病人僅占所有病人的1.5%。2023年06月16日906
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冷政偉副主任醫(yī)師 四川省腫瘤醫(yī)院 肝膽胰外科 最開(kāi)始是個(gè)小肝癌，就是很小的那種肝癌，切了管了四個(gè)月，然后預(yù)做管了四個(gè)月，他又復(fù)發(fā)了，做了個(gè)頸，這樣子，我問(wèn)你第一個(gè)就是手術(shù)后就是說(shuō)沒(méi)有吃這個(gè)靶向藥，就是沒(méi)有吃，沒(méi)吃哈，復(fù)發(fā)了才吃的，復(fù)發(fā)了到去年才吃好，這是第一個(gè)問(wèn)題哈，我回來(lái)的就是說(shuō)我們一般肝癌切除術(shù)，我們現(xiàn)在要常規(guī)使用提前靶，降低復(fù)發(fā)幾率，你這個(gè)沒(méi)有，這是一個(gè)問(wèn)題。第二個(gè)的話，手術(shù)后做介入沒(méi)得呢，預(yù)防性的介入，就是還沒(méi)復(fù)發(fā)的時(shí)候做介入沒(méi)得，也沒(méi)做兩個(gè)問(wèn)題，然后免疫皮是好久用的，只吃了八藥，也就說(shuō)現(xiàn)在每三抗就是酒。 用了好久了，也是也是復(fù)發(fā)后用的。2023年06月13日82
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楊中主任醫(yī)師 北京中醫(yī)醫(yī)院 腫瘤科 晚期肝癌是一種非常嚴(yán)重的疾病，病人的生存期只有六個(gè)月到一年左右的時(shí)間。晚期肝癌的癥狀非常嚴(yán)重，可能會(huì)出現(xiàn)肝臟內(nèi)部轉(zhuǎn)移、肝癌直徑非常大，甚至可能會(huì)出現(xiàn)肝門(mén)部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、門(mén)靜脈癌栓、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移等。因?yàn)槟[塊非常大，不能將腫塊完全切干凈或不能夠?qū)⒘馨徒Y(jié)進(jìn)行清掃，通常不能進(jìn)行手術(shù)根治?；颊咝枰M(jìn)行化療或介入治療，以及對(duì)癥治療等方法。但是，如果腫瘤進(jìn)一步增大、擴(kuò)散，患者會(huì)出現(xiàn)惡液質(zhì)、貧血、低蛋白血癥、腹水等癥狀，非常嚴(yán)重，可能會(huì)危及患者的生命。因此，我們要加強(qiáng)日常的健康保養(yǎng)，盡可能減少肝癌的發(fā)生，比如戒煙限酒、保持健康飲食、進(jìn)行適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉等。如果出現(xiàn)肝癌的癥狀，要及時(shí)就醫(yī)，接受專業(yè)的治療，提高治愈的可能性，讓自己健康長(zhǎng)壽。2023年06月05日765
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賈鈺華主任醫(yī)師 南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院 中醫(yī)內(nèi)科 1.臨床上篩查肝癌的主要手段有甲胎蛋白、超聲、CT/核磁共振等，其中甲胎蛋白是肝癌的特異性指標(biāo)，當(dāng)發(fā)現(xiàn)甲胎蛋白異常升高時(shí)，要高度警惕可能是肝癌引起。2.超聲檢查具有便捷、無(wú)創(chuàng)、無(wú)輻射的特點(diǎn)，是臨床上最為常用的手段之一；CT/核磁共振可提高小癌的確診率，相較于超聲檢查更為客觀敏感。3.尤其是這些人群為肝癌高發(fā)人群，一定要盡早進(jìn)行檢查。（1）酗酒人群。（2）家族內(nèi)有肝癌病史者。（3）罹患基礎(chǔ)性肝臟疾病者。（4）經(jīng)常攝入霉變食物者。2023年05月29日227
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何義富主任醫(yī)師 安徽省立醫(yī)院 腫瘤科 答案：不是的這兩個(gè)概念很容易混淆，肝占位是指肝臟中出現(xiàn)的異常病變或腫塊，它是一個(gè)非特定的術(shù)語(yǔ)，可以包括多種病理情況。肝癌（肝細(xì)胞癌）是其中一種可能的肝占位病變。肝癌是一種惡性腫瘤，起源于肝細(xì)胞。它通常發(fā)生在肝硬化、慢性病毒性肝炎、酒精濫用等肝病的基礎(chǔ)上。肝癌可分為原發(fā)性肝癌和轉(zhuǎn)移性肝癌（來(lái)自其他部位的癌癥轉(zhuǎn)移到肝臟）兩種類型。原發(fā)性肝癌是最常見(jiàn)的類型。肝占位是一個(gè)廣義的概念，它可以包括肝癌在內(nèi)的多種病理情況。當(dāng)發(fā)現(xiàn)肝占位時(shí)，醫(yī)生通常會(huì)進(jìn)行詳細(xì)的檢查和評(píng)估，以確定占位的性質(zhì)和原因。這可能包括使用影像學(xué)檢查（如超聲、CT掃描、MRI等）來(lái)觀察占位的形態(tài)和特征，以及可能的腫瘤標(biāo)志物測(cè)試和肝活檢等。雖然肝占位不一定都是肝癌，但它可能是潛在的肝癌或其他肝疾病的表現(xiàn)。因此都是需要進(jìn)一步的檢查。2023年05月23日278
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崔偉主治醫(yī)師 廣東省人民醫(yī)院 微創(chuàng)介入科 這個(gè)呢是一個(gè)70歲的一個(gè)男性，他因?yàn)檠蛉ゾ驮\，結(jié)果醫(yī)生給他做做一個(gè)腎臟的B超呢，發(fā)現(xiàn)肝上長(zhǎng)了個(gè)東西，后來(lái)呢，就在肝上進(jìn)行進(jìn)一步檢查，發(fā)現(xiàn)肝上你看有一個(gè)這里非常巨大的一個(gè)肝癌啊，這個(gè)你看這整個(gè)這一大片，這都是肝癌，我們量一下這個(gè)腫瘤的大小，從這里我們可以看到這個(gè)腫瘤大概有將近14個(gè)公分啊，那么這個(gè)病人呢，因?yàn)檫@個(gè)腎結(jié)石去就診，結(jié)果發(fā)現(xiàn)了肝癌，也算是不幸中的萬(wàn)幸了。 所以在這里小崔哥提醒大家，每年的定期體檢，健康篩查是非常重要的，那么特別是對(duì)于有乙肝的病人啊，那么這個(gè)病人呢，其實(shí)追溯他的病史呢，他也是有一個(gè)慢性乙肝的一個(gè)病史啊，那么定期的健康體檢可以幫助我們?cè)缙诎l(fā)現(xiàn)疾病，早期進(jìn)行治療。2023年05月21日22
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肝癌相關(guān)科普號(hào)
李少雷醫(yī)生的科普號(hào)
李少雷 主任醫(yī)師
北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院
胸外二科
1.1萬(wàn)粉絲70.6萬(wàn)閱讀
錢(qián)浩然醫(yī)生的科普號(hào)
錢(qián)浩然 主任醫(yī)師
浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院
普外科
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吳萬(wàn)垠醫(yī)生的科普號(hào)
吳萬(wàn)垠 主任醫(yī)師
廣東省中醫(yī)院
腫瘤科
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