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吳宇旋主任醫(yī)師 深圳市人民醫(yī)院 介入科 患者男性59歲，2024年7月發(fā)現(xiàn)小肝癌，既往有肝硬化門脈高壓脾亢，反復消化道出血及胸腹腔積液病史，既往行多次內(nèi)鏡下套扎治療。因肝硬化重，手術(shù)風險大到我科尋求介入治療。右肝小肝癌動脈期明顯強化。增強CT可見脾臟增大，脾動脈增粗肝動脈相對細小，存在脾動脈盜血綜合癥。Dsa造影可見脾臟增大，脾動脈增粗肝動脈相對細小，存在脾動脈盜血綜合癥。2024-8-14行tace加脾動脈主干栓塞限流治療。術(shù)后右肝腫瘤可見碘油沉積。2024-8-16行微波消融治療。2024-10行脾微波消融治療。術(shù)后復查可見肝腫瘤完全滅活，脾臟可見大片無強化灶。術(shù)后患者無再發(fā)消化道出血，無胸腔及腹腔積液，血小板白細胞基本正常，目前無明顯不適，繼續(xù)密切隨診。點評：小肝癌常規(guī)多采取外科手術(shù)治療，但是此患者存在肝硬化脾亢脾動脈盜血綜合癥手術(shù)風險大故未選擇外科手術(shù)治療。我們2008年開始提出TACE加脾動脈主干栓塞限流序貫肝脾微波消融治療肝癌并脾亢門脈高壓的新術(shù)式，為肝癌并脾亢患者的治療提供一個新的選擇，十幾年來已經(jīng)讓不少患者特別是無手術(shù)機會的患者得到滿意的治療效果。我們相信隨著大家對這個治療方案認識的加深，未來這個方案會被更加患者接受，有望成為小肝癌并脾亢患者的首選治療方案。06月24日
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高杰主任醫(yī)師 北京大學人民醫(yī)院 肝膽外科 大家好，我是北京大學人民醫(yī)院肝膽外科高級的醫(yī)生，今天跟大家一起分享的是我們肝癌治療里面兩個非常重要的手段和我們的武器，這其實也是我們外科醫(yī)生最擅長的手術(shù)和肝移植。先說手術(shù)切除，手術(shù)切除是我們早期肝癌里面運用的最普遍的也是最有效的治療手段，因為它可以把腫瘤病灶完整的切除，使得我們呃病人身體內(nèi)的腫瘤細胞啊處于最少的階段，當然我們還有一部分的病人是會呃在腫瘤進展的過程當中出現(xiàn)的肝功能的異常，所以對這部分的病人，我們就要嘗試利用現(xiàn)在在肝癌的治療里邊啊頂級武器肝移植的手段，肝移植也就是把肝臟整體。 體的這塊土壤全部的換掉，換上去一個年輕的健康的心肝，在這個清肝的這個身體里面運轉(zhuǎn)的時候，完成我們?nèi)梭w所必須的解毒、合成、凝血，以及我們的肝臟所有的這些功能，在呃肝移植這條呃途徑上面來說，它有更多的這個必要的條件，那么我們的病人不能出現(xiàn)肝外的遠處轉(zhuǎn)移，我們的病人在這個呃治療的過程當中，可能會要等待移植的供體，所以呃我們?nèi)绻麤]有條件去實現(xiàn)這個肝移植的這樣的一個治療的話，那么首選還是在我們?nèi)嬖u估了身體狀況以后，給病人采取肝癌的治療，那在肝癌的這個治療的現(xiàn)在進程當中，現(xiàn)在我們又有了新的武器，也是我們特別06月12日132
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朱小東副主任醫(yī)師 上海中山醫(yī)院 肝膽腫瘤與肝移植外科 ”雙艾組合“是艾瑞卡（卡瑞利珠單抗）和艾坦（阿帕替尼）的簡稱?？ㄈ鹄閱慰故荘D-1抗體，是一種免疫治療，一般每2-3周靜脈滴注一次，每次200mg；阿帕替尼是一個口服藥，飯后半小時左右服用，每天1次，每次1粒（250mg）。CARES-310研究是雙艾組合用于晚期肝癌一線治療的關鍵注冊研究。在這項研究中，與第一代靶向藥索拉非尼相比，雙艾組合顯著延長了病人的生存期（中位生存期從15.2月延長到了23.8月，患者死亡風險下降36%），推遲了腫瘤進展（中位無進展生存期從3.7月延長到了5.6月，風險下降46%），提高了治療有效率（從5.9%提高到了26.8%）?；谶@項研究，雙艾組合目前已獲批用于不可切除肝癌的一線治療，并被國家衛(wèi)健委和中國臨床腫瘤學會等指南推薦。近期歐洲腫瘤內(nèi)科學會（ESMO）也推薦了這一來自于中國的治療方案。另外，艾瑞卡和艾坦也已經(jīng)分別獲批作為晚期肝癌的二線治療。因此，這兩個藥物有肝癌一線和二線治療的適應證，在臨床上被廣泛使用。作為一種抗腫瘤治療，雙艾組合存在一些副作用的。病人和家屬如果提前了解到藥物的常見副作用，在碰上不舒服的癥狀時，可以減少驚慌，幫助醫(yī)生一起處理。高血壓。這是最常見的副作用。因為高血壓比較隱蔽，血壓升高時病人可能沒什么不舒服，所以需要經(jīng)常測量血壓，避免血壓急劇升高，造成腦出血等嚴重的后果。我們要求病人每天至少測量兩次血壓。這點比較容易做到，買一個家用的電子血壓計就行。如果血壓升高，及時咨詢經(jīng)治醫(yī)生或者附近醫(yī)院就診，開一些降壓藥吃起來，這個副作用控制起來不難。手腳皮膚破損。癥狀較輕的病人只有手腳蛻皮，但也有部分病人皮損范圍較大，且疼痛得厲害，甚至影響雙腳行走和用手拿東西。如果出現(xiàn)了手腳皮膚的皮損，可以到藥店買尿素軟膏自行涂抹，幫助減輕癥狀。如果效果不好，且癥狀加重，只有將阿帕替尼減量甚至停藥。腹瀉。每天大便不超過5次，并且排便量不大，一般不需要處理。如果排便量太大并且次數(shù)太多，需要干預，口服易蒙?；蛘唿S連素就可以解決。但少數(shù)時候是免疫性腸炎引起的腹瀉，那治療起來比較困難，需要求助于有經(jīng)驗的?？漆t(yī)生。皮膚毛細血管增生。艾瑞卡會導致皮膚表面出現(xiàn)血管瘤樣的表現(xiàn)，全身各處的皮膚都可能出現(xiàn)。多數(shù)情況下不影響生活質(zhì)量，但嚴重時，血管瘤可能會被蹭破，導致出血和感染。在跟艾坦聯(lián)用時，毛細血管增生的發(fā)生率往往會比較低，但還是時有發(fā)生。牙齦紅腫甚至出血。一些病人在用藥期間會牙齦紅腫得厲害，出現(xiàn)牙疼，癥狀較重時甚至影響吃飯。一些病人一覺睡醒，嘴里都是血腥味。經(jīng)常使用漱口水漱口，保持口腔清潔，避免牙齦感染，有一些幫助。聲音嘶啞。有些病人用藥后聲音會變得嘶啞，嚴重的病人甚至說不出話來，癥狀比較輕的病人會覺得嗓子里有口痰吐不出來。可以使用一些咽喉含片或者咀嚼口香糖，幫助減輕嗓子的炎癥。肺炎。治療過程中可能會出現(xiàn)胸悶、氣急的癥狀，需要做一個胸部CT，排除是不是有免疫相關性肺炎。如果疑似出現(xiàn)了這個副作用的話，需要求助有經(jīng)驗的專科醫(yī)生。皮疹。不少病人有皮膚瘙癢，或者原來就有的皮膚病加重了。大部分病人的皮炎都不太重，也不影響用藥，但是少部分病人會進展成嚴重的大皰性皮炎等嚴重并發(fā)癥。還有一些副作用比較隱蔽，需要通過化驗檢查主動發(fā)現(xiàn)：蛋白尿。如果用藥期間出現(xiàn)雙腳水腫，抽血查肝功能提示白蛋白很低，這時候需要排除蛋白尿引起的低蛋白血癥。診斷起來不困難，做一個尿常規(guī)檢查就可以了，必要時做一下“24小時尿蛋白”的定量檢查。肝功能不全（肝炎）。肝炎不嚴重時病人一般沒什么不舒服，或者只有厭食、厭油等癥狀，主要表現(xiàn)還是肝功能化驗時轉(zhuǎn)氨酶或膽紅素的升高。肝炎也可以進展到很嚴重的地步。每次在治療前，我們都要求病人化驗肝功能，確定了肝功能沒問題，才能繼續(xù)用藥。因為不少肝癌病人因為腫瘤較大，肝功能已經(jīng)受到了影響，所以到底肝功能不正常是藥物引起的，還是腫瘤或者肝炎肝硬化引起的，鑒別起來有些困難，需要求助經(jīng)治醫(yī)生或者其他有經(jīng)驗的醫(yī)生。白細胞、血小板降低。病人使用藥物期間，白細胞和血小板降低比較常見，需要定期驗血查血常規(guī)。心肌炎。這個副作用的發(fā)生率非常低，但一旦發(fā)生，后果非常嚴重。跟其他副作用一樣，心肌炎早期病人沒有什么不舒服，等出現(xiàn)了胸悶、心慌、氣急等癥狀，治療起來就非常麻煩了。我們要求病人每次治療之前都做“心肌酶譜”的檢查，一旦出現(xiàn)了心肌炎的早期表現(xiàn)，及時停藥、及早使用激素治療。文獻報道，心肌炎的死亡率甚至達到了近一半。甲狀腺功能減退或激素水平降低。部分病人在用藥一個月以后覺得全身乏力，干什么事情都覺得沒勁，而且食欲也明顯下降。這時候有必要抽血查甲狀腺功能和皮質(zhì)醇水平。這個副作用并不可怕，口服優(yōu)甲樂或者可的松補充就行了。但更多的病人全身沒勁或者食欲下降跟甲狀腺功能減退沒有關系。還有一些非特異的癥狀，很難說跟用藥相關，例如全身沒勁、惡心、胃口下降等等，如果癥狀比較重的話，也要告訴醫(yī)生，請醫(yī)生幫忙判斷是藥物的副作用，還是腫瘤引起的。整體而言，與傳統(tǒng)的化療相比，雙艾組合的靶免治療的副作用要少很多。但是我們?nèi)匀徊荒艿粢暂p心，需要遵循醫(yī)生制定的定期檢查方案，每次抽血時不要嫌麻煩。如果出現(xiàn)了一些不舒服的癥狀，也及早告訴醫(yī)生，請醫(yī)生來幫忙判斷。早期發(fā)現(xiàn)、早期干預是副作用治療的關鍵。另外，這兩種藥物的療效和副作用在每次用藥后都會持續(xù)一段時間，即使已經(jīng)停藥一兩個月了，還有可能出現(xiàn)這些副作用，所以需要做好長期的監(jiān)測。參考資料：QinS,etal.Lancet2023,DOI:10.1016/S0140-6736(23)00961-3VogelA,etal.ASCO202490PVogelA,etal.AnnOncol2025,DOI:10.1016/j.annonc.2025.02.00603月09日1589
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薛建鋒主任醫(yī)師 鄭大一附院 肝膽胰外科 微小肝癌的腹腔鏡微創(chuàng)切除（1?）傳統(tǒng)技術(shù)不能拋，微小肝癌無處逃。惡性腫瘤發(fā)現(xiàn)越早，治療效果越好，肝癌也不例外，肝癌曾經(jīng)被稱為癌王，就是因為發(fā)現(xiàn)的時候大多數(shù)是中晚期。最近隨著彩超，CT，磁共振等，設備的普及和技術(shù)提高，小肝癌，甚至幾個毫米的微小肝癌，也可以備早期發(fā)現(xiàn)。手術(shù)切除是唯一可能治愈的手段，但是對微小肝癌的手術(shù)，困難在于找到他。很多高科技應用于臨床帶來很大的幫助（后邊案例?來說明?），但是在沒有條件的醫(yī)院就需要，對肝臟解剖的充分理解，對體位變化后腫瘤位置的準確判斷，來手術(shù)，才能準確完整切除。這患者是我同事的弟弟偶爾做磁共振發(fā)現(xiàn)了6個毫米的小肝癌，但是在布滿肝硬化結(jié)節(jié)的肝臟找到他不容易，只有利用表面解剖標志，完整切除微小肝癌所在的S6段肝臟，才能不會遺漏。切下來后，把肝臟組織，橫七豎八反復切開，基本上只剩下三毫米一片一片的才找到這個微小肝癌，就是說在體外還這么難找，如果沒有嫻熟的解剖學技術(shù)和精準判斷，大概率是會切錯的。圖一，磁共振模糊看到微小肝癌（圈內(nèi)發(fā)白的）圖二，切除的標本縫線處，可見反復切開才找到03月06日17
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朱小東副主任醫(yī)師 上海中山醫(yī)院 肝膽腫瘤與肝移植外科 最近幾年，肝細胞癌（HCC）系統(tǒng)治療取得了巨大進步，這也推動了肝癌指南的更新。近期，歐洲腫瘤內(nèi)科學會（ESMO）也更新了肝癌診療指南，全稱是《Hepatocellularcarcinoma:ESMOClinicalPracticeGuidelinefordiagnosis,treatmentandfollow-up》（ESMO肝細胞癌診斷、治療和隨訪臨床實踐指南）。雖然我們的臨床實踐與歐洲并不完全相同，但不少觀點值得借鑒。這里將該指南的推薦意見做了羅列，并將一些重要觀點使用粗體字標注，另外增加了一些個人評論。發(fā)病率和流行病學考慮到肝癌發(fā)病與慢性肝病相關，推薦嬰兒在出生時普遍接種乙肝疫苗[II,A]。乙肝病毒(HBV)和丙肝病毒(HCV)感染者應盡早抗病毒治療[III,A]。所有伴有活動性HBV感染的肝癌患者均推薦抗病毒治療[II,A]。對合并活動性HCV感染的肝癌患者，通常推薦接受直接抗病毒藥的治療，但時機應個體化[IV,B]。前陣子，一些回顧性研究提示，在肝癌根治術(shù)后馬上開始抗HCV治療，可能會增加肝癌的復發(fā)率，但該觀點存在很多爭議。篩查如果肝功能和合并癥允許抗腫瘤治療，建議對所有肝硬化患者進行HCC監(jiān)測，無論其病因如何[II,A]。言下之意，如果肝功能失代償了，即使診斷了肝癌也無法抗腫瘤治療。對于這樣的患者，肝癌篩查的意義不太大。但個人覺得，這部分病人如果診斷了肝癌，可以增加肝移植優(yōu)先性，因此還是有必要進行定期肝癌篩查的。建議對HCC風險評分（例如PAGE-B評分系統(tǒng)）中、高風險的乙肝患者在開始抗病毒治療時，進行HCC監(jiān)測[II,A]。HCC監(jiān)測應包括每半年一次肝臟超聲檢查（如果可行，也可以CT或磁共振檢查），聯(lián)合或不聯(lián)合甲胎蛋白（AFP）檢查[II,A]。液體活檢和循環(huán)腫瘤DNA分析目前不推薦用于HCC監(jiān)測[IV,D]。診斷、病理學和分子生物學診斷HCC的診斷應包括病史、體檢、實驗室、影像學和組織學檢查[III,A]。HCC的診斷應基于組織學檢查和/或增強影像檢查（包括增強CT、增強MRI和超聲造影）[III,A]。對于HCC高風險患者，通過CT或MRI進行診斷時，可以結(jié)合腫瘤大小、非邊緣動脈期強化、外周廓清、包膜強化和腫瘤外形等影像學特征[IV,B]。對于HCC高風險患者，通過超聲造影（CEUS）進行診斷時，可以結(jié)合非邊緣動脈期強化和延遲（＞60秒）且輕度廓清等影像學特征[IV,B]。病理學對于沒有肝硬化、低風險或沒有已知HCC風險因素的患者，建議進行組織病理學確認（通過從肝臟或轉(zhuǎn)移灶獲取組織活檢）進行診斷[IV,A]。晚期HCC患者開始系統(tǒng)治療前建議進行組織病理學診斷[III,A]。這是非常重要的改變。對于肝細胞-肝內(nèi)膽管混合型肝癌，應進行基因檢測[IV,A]。這點跟肝內(nèi)膽管癌的推薦保持一致了。為促進生物標志物研究，建議對參加臨床試驗的所有患者進行腫瘤活檢[IV,A].同上，這也是非常重要的改變。事實上，已經(jīng)有不少臨床試驗做這樣的要求了。但可惜的是，穿刺活檢仍然不能充分排除混合型肝癌或者碰撞癌的可能。除了罕見的家族性HCC病例或在遺傳咨詢后懷疑有遺傳性肝病的情況[IV,B]，不常規(guī)推薦在診斷時進行系統(tǒng)的種系遺傳檢測[IV,D]。不推薦液體活檢和ctDNA分析用于HCC的常規(guī)臨床診斷[IV,D]。分期和風險評估建議進行HCC分期以優(yōu)化治療方案，應包括腫瘤范圍、肝功能、門脈高壓、AFP和PS評分[III,A]。不推薦FDG-PET作為常規(guī)分期方式[III,D]，但在某些情況下可能適合進一步評估CT或MRI上的發(fā)現(xiàn)[IV,C]。近期，一項來自于法國的前瞻性研究進一步證實了這個觀點。增加PET/CT檢查可以改變部分肝癌病人的腫瘤分期，但只有2%的病人的治療方案在增加PET/CT檢查后會發(fā)生改變，因此可以認為，PET/CT檢查用于肝細胞癌的分期價值比較有限。應通過Child-Pugh和/或ALBI評分系統(tǒng)評估肝功能[III,A]。MELD-Na應用于確定接受肝移植排隊時的優(yōu)先級[IV,A]。應根據(jù)BavenoVII標準，通過間接測量或通過經(jīng)頸靜脈途徑以侵入性方式評估門靜脈高壓[III,A]。推薦使用BCLC分期系統(tǒng)來預測患者預后和確定治療方案[IV,A]。下圖是使用BCLC分期系統(tǒng)來決定治療策略：早期（BCLC0和A期）和中期（B期）肝癌的治療強烈建議對早期和中期肝癌患者進行多學科團隊(MDT)管理[II,A]。肝切除對于單個腫瘤＞2厘米且無門靜脈高壓的患者（BCLC0-A期），建議進行肝切除[II,A]。建議對Child-PughA級肝功能且無明顯門靜脈高壓或其他禁忌癥的患者進行肝切除[III,A]對于穩(wěn)定的Child-PughB級肝功能和/或輕度門靜脈高壓的患者，可以考慮進行肝切除，但要仔細評估肝功能失代償?shù)娘L險[III,B]。對于不適合介入治療的中期肝癌(BCLCB期)，手術(shù)切除可以作為可選擇的治療[II,A]。對于合并肝硬化的肝癌患者，手術(shù)建議采用微創(chuàng)切除術(shù)[III,A]。對于極早期肝癌（BCLC0）（單發(fā)腫瘤，直徑不超過2cm），推薦使用微波消融（MWA）或射頻消融（RFA）[II,A]。對于早期肝癌（BCLCA）中，MWA或RFA可以作為手術(shù)切除的替代方案[II,A]。切除或消融的選擇應考慮技術(shù)限制，并應由MDT討論[III,A]。對于不適合手術(shù)切除或作為肝移植（OLT）橋接治療，可推薦使用MWA或RFA治療直徑3-5厘米的孤立性腫瘤或多灶性疾?。ā?枚腫瘤，且直徑≤3厘米）（BCLCA期）[II,B]。輔助治療不建議在手術(shù)切除或消融后使用靶向治療或基于免疫治療的聯(lián)合治療作為術(shù)后輔助治療[I,E]。隨著IMbrave050研究進一步隨訪后RFS獲益無法維持，藥物治療作為肝癌術(shù)后輔助治療，又回到了無藥可推薦的狀態(tài)。肝移植后不建議進行輔助治療[IV,E]。肝移植當預計復發(fā)率＜10%且5年生存率達到70%時，建議對符合米蘭標準的患者進行肝移植[II,A]。對于超出米蘭標準的肝癌患者，也可以考慮使用UCSF標準來選擇肝移植的受者[III,B]。在預期5年生存率＞50%的患者中，肝移植的推薦度優(yōu)于局部治療[II,B]。當預計肝移植等待時間較長（＞3個月）時，可以為患者提供局部高劑量近距離放射治療、立體定向放療（SBRT）、肝動脈化療栓塞（TACE）、肝動脈放療栓塞（TARE）或熱消融作為肝移植的橋接治療[III,B]。在等待肝移植的小腫瘤患者，TARE的推薦度高于TACE[II,A]。對于接受了全身治療（包括免疫治療）且腫瘤情況符合移植條件的患者，可考慮肝移植，盡管末次用藥的時間離肝移植越近，急性排斥反應的風險越大[IV,C]。不建議肝癌肝移植的患者常規(guī)轉(zhuǎn)換為mTOR抑制劑[I,D]。肝移植術(shù)后1年以上發(fā)生的孤立性轉(zhuǎn)移的患者，建議進行手術(shù)切除[IV,A]。也可以根據(jù)轉(zhuǎn)移灶的大小和位置推薦局部治療[IV,B]。肝移植后發(fā)生多灶性復發(fā)或轉(zhuǎn)移的患者，可以推薦小分子靶向藥物（TKI）作為一線全身治療[IV,B].對于AFP≥400ng/ml的患者，可以考慮在TKI后使用雷莫西尤單抗[IV,B;僅歐洲藥品管理局(EMA)和食品和美國藥監(jiān)局(FDA)批準索拉非尼一線治療后使用]。放療在早期HCC中，對于不適合消融或在消融后復發(fā)的腫瘤（BCLCA期），可以考慮使用SBRT、質(zhì)子治療和高劑量近距離放療作為熱消融的替代方案[II,B]。血管內(nèi)治療對于單發(fā)的直徑≤8厘米的腫瘤，如果不適合手術(shù)切除，選擇性或節(jié)段性TARE可以作為一種替代選擇（BCLCA期）[III,B]。對于中期HCC（BCLCB期），推薦使用藥物洗脫微球（DEB）-TACE或傳統(tǒng)的碘油TACE，DEB-TACE可以最大限度地減少化療的全身副作用[I,B]。在中期肝細胞癌(BCLCB期)中，TARE[II,B]或單純栓塞[II,C]可被視為TACE的替代治療。在中期肝細胞癌(BCLCB期)患者中，可考慮使用TACE聯(lián)合度伐利尤單抗和貝伐珠單抗或TACE聯(lián)合帕博利珠單抗和侖伐替尼的聯(lián)合治療，但這些聯(lián)合治療的長期獲益尚不確定[I,C；未經(jīng)EMA或FDA批準]。還是要等待LEAP-012和EMERALD-1研究長期隨訪后看OS的獲益情況，才能最終確定中期肝癌是否需要在TACE的基礎上增加系統(tǒng)治療。不推薦TACE與TKI聯(lián)用[I,E]。如果在第二次TACE治療后未達到實質(zhì)性的腫瘤壞死，應停止TACE治療[III,A]。在臨床試驗之外，不能推薦基于未知預測價值的預后評分算法來選擇患者進行首次或重復TACE[III,D]。沒有接受up-to-7或6-and-12等標準來分層預測TACE治療療效，有些意外。應使用改良的RECIST(mRECIST)標準來評估中期肝癌局部治療的療效[III,A]。下圖是不可切除/晚期肝癌的系統(tǒng)治療策略：晚期肝癌的治療一線系統(tǒng)治療對于肝功能良好且ECOGPS0-1分的患者（BCLCB-C期）：建議使用阿替利珠單抗聯(lián)合貝伐珠單抗（T+A方案）[I,A；ESMO臨床獲益量表(ESMO-MCBS)v1.1評分：5]或度伐利尤單抗聯(lián)合曲美木單抗（STRIDE方案）[I,A；ESMO-MCBSv1.1評分：5]。對于門靜脈高壓的患者，強烈建議在開始使用T+A方案之前進行靜脈曲張篩查[IV,A]?？梢酝扑]卡瑞利珠單抗聯(lián)合阿帕替尼（雙艾組合）[I,B；未經(jīng)EMA或FDA批準]或納武利尤單抗聯(lián)合伊匹木單抗（O+Y方案）[I,B；未經(jīng)EMA或FDA批準]。對免疫聯(lián)合療法有禁忌的患者，應考慮使用度伐利尤單抗[I,A；ESMO-MCBSv1.1評分：4；EMA批準，未獲FDA批準]或替雷利珠單抗[I,A；未經(jīng)EMA或FDA批準]單藥治療。對免疫治療有禁忌癥的患者，建議使用侖伐替尼[I,A；通過ESMO-MCBSv1.1確定了與索拉非尼的非劣效性]或索拉非尼[I,A；ESMO-MCBSv1.1評分：3]。國內(nèi)藥廠開發(fā)雙艾組合和替雷利珠單抗開展了全球多中心的臨床試驗，終于獲得了歐洲指南的認可。對于肝功能不佳和/或ECOGPS≥2分的患者（BCLCD期），建議采取最佳支持治療，包括SBRT治療疼痛[III,A]。二線系統(tǒng)治療接受了至少一種系統(tǒng)療法后進展且肝功能良好且ECOGPS0-1分的患者：應考慮使用瑞戈非尼[I,A；ESMO-MCBSv1.1評分：4；EMA和FDA批準用于一線索拉非尼治療后]或卡博替尼[I,A；ESMO-MCBSv1.1評分：3；EMA和FDA批準用于一線索拉非尼治療后]。對于AFP≥400ng/ml的患者，可以考慮使用雷莫西尤單抗[I,B；ESMO-MCBSv1.1評分：1；EMA和FDA批準用于一線索拉非尼治療后]。在一線侖伐替尼治療后，應考慮使用索拉非尼[IV,A；ESMO-MCBSv1.1評分：3]。在一線免疫治療后，應考慮使用侖伐替尼[IV,A；未經(jīng)EMA或FDA批準用于二線使用]。在一線免疫治療后，可考慮使用索拉非尼[IV,B；ESMO-MCBSv1.1評分：3]。化療全身化療尚未在隨機試驗中顯示出對生存的改善，因此不建議使用[II,D]。治療順序建議在免疫聯(lián)合治療或侖伐替尼后按順序使用已獲批上市的藥物[III,A]。放療外放射治療（EBRT）可應用于治療骨轉(zhuǎn)移引起的疼痛[III,A]或因HCC負荷高引起的肝臟疼痛[II,A]。臨床試驗的終點選擇主要病理緩解（MPR）應作為新輔助治療的II期研究的主要終點，OS作為次要終點[V,A]。無復發(fā)生存期（RFS）應作為新輔助治療的III期研究的主要終點，MPR和OS作為次要終點[V,A]。RFS應作為輔助治療的隨機對照試驗（RCT）的主要終點，OS作為次要終點[V,A]。OS應作為中期肝癌RCT的主要終點[V,A]。OS和無進展生存期（PFS）的共同主要終點也可以推薦，盡管不那么強烈[V,B]。OS應作為晚期肝癌RCT的主要終點，PFS作為次要終點[V,A]，不推薦作為共同主要終點[V,D]。療效的評估和隨訪存活的腫瘤應使用CT或MRI進行評估，并應定義為動脈期對比劑的攝取[III,A]。mRECIST可推薦用于評估局部治療后的緩解或進展[III,B]。在日常臨床實踐中，可以推薦使用mRECIST標準來評估病灶活性，以幫助治療決策[III,B]。對于接受過根治性治療（手術(shù)或熱消融）的患者，無論是否接受過輔助治療，隨訪應包括對肝臟失代償?shù)呐R床評估，并通過增強CT或增強磁共振來及早發(fā)現(xiàn)復發(fā)。在手術(shù)后的2年內(nèi)，每3個月進行一次復查；5年之內(nèi)，每半年進行一次復查[III,A]。對于接受過局部治療和/或全身藥物治療的晚期HCC患者，隨訪應包括對肝臟失代償?shù)呐R床評估，并通過增強CT或增強磁共振每3-4個月進行一次腫瘤評估，以指導治療決策[III,A]。02月23日502
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王芳軍主任醫(yī)師 醫(yī)生集團-廣東 線上診療科 來的時候是坐輪椅來的，對啊，上次做完了一次那個介入嘛，然后回去休息一段時間，來化驗的時候是走了找的來了，那這就很不錯，這病人來我們醫(yī)院之前呢，病情呢是每況愈下，但是在檢查啊，就是在肝內(nèi)一個巨大的腫塊，還有一些指皺啊，肺部也是有轉(zhuǎn)移的，呃，經(jīng)過我們中心這個介入治療，病人的那個病情啊也明顯好轉(zhuǎn)，他自己感覺這個體質(zhì)狀況啊，癥狀都有改善，家屬和病人都很高興，有幸啊，讓你來給做介入手術(shù)，真的很榮幸，有說手術(shù)下肢心臟都很腳，一切都是都正常，對不，那就我就放心了啊，感覺。02月22日27
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邱逸聞主治醫(yī)師 華西醫(yī)院 肝臟外科 本文就華西醫(yī)院肝臟外科王文濤教授團隊近期治療的一例晚期巨塊型肝癌細胞病例進行展示，針對這一初始無法手術(shù)切除的肝細胞癌，團隊采取了介入治療聯(lián)合靶向免疫治療，經(jīng)過規(guī)律的治療流程后，患者的病灶明顯縮小，腫瘤幾乎完全壞死，為后續(xù)的根治性手術(shù)切除爭取到了寶貴的機會。一、基本情況患者：68歲，男性，體重61kg，身高167cm主訴：右上腹不適1+月現(xiàn)病史：患者1+月前無明顯誘因出現(xiàn)右上腹疼痛，進食后腹痛加重伴腹脹，無嘔吐、畏寒、發(fā)熱、寒戰(zhàn)。于當?shù)蒯t(yī)院就診發(fā)現(xiàn)肝右葉占位，16.2×13.4cm，考慮惡性腫瘤。本院增強CT見肝右葉巨大腫塊，內(nèi)見斑片狀更低密度影，大小17.0×13.2cm，動脈期不均勻強化，周圍見較多異常肝動脈血供，門靜脈右支受侵可能。既往無乙肝病史，乙肝兩對半（---++）AFP＞1210，PIVKA211診斷：原發(fā)性肝細胞癌（CNLCIIIa，BCLCC）二、治療過程經(jīng)過三次介入（TACE）治療，并且同時聯(lián)合使用靶向+免疫藥物治療，患者在接受大半年轉(zhuǎn)化治療后，原本巨大的肝細胞癌病灶徹底壞死。三、下一步治療在進行了充分的討論后，患者決定接受根治性的肝切除手術(shù)，將剩下的病灶完全切除，并根據(jù)術(shù)后病理檢查的結(jié)果確定是否需要輔助治療預防腫瘤復發(fā)?；颊咭延?025-2-15完成了右半肝切除，術(shù)中見肝臟形態(tài)失常，呈結(jié)節(jié)樣肝硬化改變，右肝巨大腫瘤，臺下剖開可見10×9cm腫瘤，邊界較清楚，切面呈淡黃色魚肉狀，包膜完整。術(shù)后病理提示：未查見脈管癌栓及衛(wèi)星結(jié)節(jié)，鏡下查見大片壞死伴周圍炎癥細胞浸潤，符合治療后改變，病灶中查見少量肝細胞癌（中分化），殘留腫瘤占比約為5%，腫瘤未侵犯包膜和手術(shù)切緣。以上結(jié)果簡單總結(jié)來說，腫瘤在前期的轉(zhuǎn)化治療后，已經(jīng)大部分壞死，僅剩余不到5%有活性的腫瘤組織，并且沒有侵犯到腫瘤包膜，因此在完整的手術(shù)切除之后，腫瘤復發(fā)的風險是比較低的。患者目前已經(jīng)開始規(guī)律的隨訪觀察，并且繼續(xù)按照術(shù)前使用的藥物方案進行術(shù)后的輔助治療，以達到進一步降低復發(fā)風險的目的。我們將在未來持續(xù)的隨訪患者病情變化，及時為他提供康復指導和必須的診療操作。四、關鍵詞解釋什么是轉(zhuǎn)化治療？肝癌轉(zhuǎn)化治療是一種針對晚期或局部晚期肝癌的治療方法，目的是通過藥物、局部治療等手段，將原本無法手術(shù)切除的腫瘤縮小或控制，使其達到可以手術(shù)切除的條件。簡單來說，轉(zhuǎn)化治療就像是為腫瘤“鋪路”，通過積極的治療將腫瘤變得更加“可控”，從而為后續(xù)的手術(shù)或其他治療創(chuàng)造機會。這種方法特別適用于那些腫瘤較大、位置復雜或已經(jīng)有局部擴散的患者。轉(zhuǎn)化治療常用的方法包括：靶向治療：通過阻斷腫瘤生長的“信號通路”來抑制腫瘤生長。免疫治療：增強患者自身免疫系統(tǒng)的能力，攻擊腫瘤細胞。局部治療：如肝動脈灌注化療（HAIC），直接將藥物輸送到腫瘤供血的部位，集中殺傷腫瘤細胞。轉(zhuǎn)化治療的目標：縮小腫瘤：讓腫瘤從“不可切除”變?yōu)椤翱汕谐??？刂撇∏椋貉泳從[瘤進展，為后續(xù)治療爭取時間。提高治愈機會：通過手術(shù)切除，可能實現(xiàn)長期生存甚至治愈?？傊伟┺D(zhuǎn)化治療可以理解為一種“橋梁治療”，幫助患者從無法手術(shù)的狀態(tài)過渡到有機會接受手術(shù)，從而提高治療效果和生存率。作者：邱逸聞醫(yī)師四川大學華西醫(yī)院肝臟外科團隊介紹王文濤教授團隊長期從事肝癌、肝移植等肝臟外科相關的臨床和基礎研究工作，建立肝臟外科疾病的適宜診療技術(shù)的診治標準和評價體系，開展了一系列與國際領先的肝臟外科新技術(shù)。團隊歷時多年，基于“厚德精業(yè)，求實創(chuàng)新”的理念，扎根西部，強化特色，取得了多項創(chuàng)新成果，承擔國家“十二五”重大專項子課題、國家自然基金面上項目、四川省科技廳重點研發(fā)項目等課題；獲得省部級科技進步獎4項；相關學術(shù)成果發(fā)表在AnnalsofSurgery,LancetInfectiousDisease,AmericanJournalofTransplantation,ClinicalInfectiousDisease等國際頂級學術(shù)期刊，累計SCI收錄學術(shù)論文100余篇。面診咨詢王文濤教授華西醫(yī)院本部門診周一下午周二上午周四下午邱逸聞醫(yī)師華西醫(yī)院本部門診周六上午原發(fā)性及轉(zhuǎn)移性肝惡性腫瘤多學科會診華西醫(yī)院本部門診周四上午面診掛號可在華西醫(yī)院微信小程序或華醫(yī)通APP02月07日225
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吳宇旋主任醫(yī)師 深圳市人民醫(yī)院 介入科 患者男性65歲，2024年7月發(fā)現(xiàn)肝癌。患者超聲發(fā)現(xiàn)右肝小肝癌，行MR進一步檢查診斷右肝癌，患者有肝硬化脾亢，AFP增高，臨床診斷成立。2024年7月31日行TACE，造影見脾動脈增粗，肝動脈細小，存在脾動脈盜血綜合癥。行脾動脈主干彈簧圈栓塞限流治療，同時在肝右動脈注射碘油，栓塞右肝腫瘤。2024年8月2日，行CT下肝癌微波消融治療，可見右肝腫瘤碘油沉積良好。微波消融針準確穿刺腫瘤并進行消融治療。2024年9月10日，行脾微波消融治療，微波消融針穿刺脾臟并進行消融治療。2025年1月，復查可見右肝腫瘤完全滅活，脾臟可見大片無強化區(qū)域。術(shù)后患者AFP正常，血常規(guī)基本正常，提示脾亢基本糾正。繼續(xù)密切隨診。點評：小肝癌常規(guī)多采取外科手術(shù)治療，但是此患者存在肝硬化脾亢脾動脈盜血綜合癥且年紀偏大，對于手術(shù)存在一定的顧慮。我們2008年開始提出TACE加脾動脈主干栓塞限流序貫肝脾微波消融的方案，為肝癌并脾亢患者的治療提供一個新的選擇，十幾年來已經(jīng)讓不少患者特別是無手術(shù)機會的患者得到非常滿意的治療效果。我們相信隨著大家對這個治療方案認識的加深，未來這個方案會被更加患者接受，有望成為小肝癌并脾亢患者的首選治療方案。01月31日197
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朱小東副主任醫(yī)師 上海中山醫(yī)院 肝膽腫瘤與肝移植外科 肝癌手術(shù)后怎么預防復發(fā)？肝癌手術(shù)后的復發(fā)率居高不下，在手術(shù)5年內(nèi)，復發(fā)率往往超過了一半。但千萬不要被這個數(shù)字給嚇到，大部分的病人在復發(fā)之后，還有機會接受再次根治性的治療。所以，雖然肝癌手術(shù)后復發(fā)率較高，但手術(shù)后的生存率還是有保障的。據(jù)國內(nèi)多家醫(yī)院的報道，肝癌手術(shù)后的五年生存率都達到了60%以上了。那如果病人做完了肝癌手術(shù)了，該怎么做呢？手術(shù)后1個月左右進行全面的復查。檢查項目至少包括：血常規(guī)、肝功能：看病人從手術(shù)后有沒有恢復過來。甲胎蛋白（AFP）和異常凝血酶原（PIVKA-II/DCP）等腫瘤指標，還要查上腹部增強磁共振（或增強CT、肝臟彩超），看有沒有腫瘤殘留。如果手術(shù)后恢復良好，并且沒有腫瘤殘留，則進入隨訪階段。這個時候要不要用一些預防復發(fā)的措施，需要跟醫(yī)生商量，評估肝癌的復發(fā)風險。肝癌的復發(fā)風險跟這些因素相關：手術(shù)時的腫瘤分期。一般來說，腫瘤越大、腫瘤越多，復發(fā)風險越高。如果手術(shù)時已經(jīng)有了癌栓，甚至已經(jīng)有了轉(zhuǎn)移，那復發(fā)的風險就更高了。病理檢查的結(jié)果。微血管侵犯（MVI，或者叫微血管癌栓），如果有微血管侵犯，則復發(fā)的風險會有所提高。一些醫(yī)院還會給微血管侵犯做分類，分成M0（無侵犯）、M1（有侵犯，低危組）和M2（有侵犯，高危組），手術(shù)后復發(fā)的風險依次提高。腫瘤分化程度，高、中分化（I級、II級）復發(fā)風險相對低一些；低分化（III、IV級）者復發(fā)風險相對較高。腫瘤切緣。手術(shù)一般需要連同腫瘤和腫瘤周圍的正常肝一起切掉一部分。但因為腫瘤的部位臨近了要害的血管或者有明顯的肝硬化等多種原因，手術(shù)過程中往往不允許切掉過多的肝臟，導致腫瘤切緣相對較小。腫瘤切緣越小的話，手術(shù)后復發(fā)的風險就越高。其他因素，例如乙肝活動感染，肝硬化等。只有具有上述高危因素的病人需要考慮做一些預防復發(fā)的措施，低危的病人做與不做差不多。很可惜的是，目前沒有國際上廣泛認可的預防復發(fā)治療的措施。第一代的??靶向藥（索拉非尼）和??靶免治療（阿替利珠單抗聯(lián)合貝伐珠單抗【T+A方案】）都已經(jīng)被明確證實不能預防肝癌手術(shù)后復發(fā)。其他靶向治療或其他靶免治療方式能不能預防復發(fā)，目前還不確定。因此，目前推薦患者接受靶向或者免疫治療來預防肝癌術(shù)后復發(fā)。部分特別高危的患者可以考慮積極預防復發(fā)，例如手術(shù)時腫瘤已經(jīng)屬于中晚期（腫瘤數(shù)目超過3枚、有肉眼癌栓，甚至轉(zhuǎn)移），這些患者難以難以被手術(shù)根治，可以考慮手術(shù)用藥鞏固治療。我國衛(wèi)健委或CSCO原發(fā)性肝癌診療指南推薦使用手術(shù)后介入治療來預防肝癌術(shù)后復發(fā)，可以選擇一次介入栓塞治療（TACE）或一兩次灌注化療（HAIC）。其他治療，例如胸腺肽等是否能預防肝癌復發(fā)，目前還不確定。那病人該怎么辦？對于低危復發(fā)病人，預防復發(fā)基本上沒有必要。高危復發(fā)的病人需要跟醫(yī)生商量要不要做一兩次介入來預防復發(fā)。除此之外，手術(shù)后的定期復查目前最為關鍵。被動的等待有時候也算是積極的干預方式。雖然我們現(xiàn)在沒有確切的預防肝癌復發(fā)的措施，但是如果能手術(shù)后定期復查，以盡早發(fā)現(xiàn)復發(fā)。在復發(fā)灶很小的時候發(fā)現(xiàn)了復發(fā)，可以接受射頻消融或者再次手術(shù)切除等方式治療，從而可以獲得再次根治的機會，進而達到更好的療效。因此，指南推薦：手術(shù)后2年內(nèi)，每3個月復查一次；手術(shù)2年后，每4-6月復查一次，持續(xù)終生。友情提醒：肝癌術(shù)后治療是非常個體化的事情，需要考慮的因素很多。請不要通過評論或私信求助治療方案，本人無暇一一回復；還請咨詢您的主治醫(yī)生，或者線上線下門診就診。01月07日104
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朱小東副主任醫(yī)師 上海中山醫(yī)院 肝膽腫瘤與肝移植外科 ??什么是晚期肝癌根據(jù)國內(nèi)外的指南，一般認為腫瘤長大血管里形成了癌栓（例如門靜脈癌栓或者肝靜脈癌栓）或者已經(jīng)有了遠處轉(zhuǎn)移（例如轉(zhuǎn)移到了肺、淋巴結(jié)或者骨頭里），都算是晚期肝癌??。需要澄清兩點肝癌是不是晚期，需要通過拍CT或者磁共振（MRI）片子來判斷。在CT或者磁共振報告上經(jīng)?？吹降膬煞N情況，不算是晚期肝癌的表現(xiàn)。腫瘤“侵犯”了門靜脈或者肝靜脈，不能直接認為就是晚期肝癌。這種情況準確講，只能算是腫瘤“累及”了這些血管，如果沒有癌栓的話，還不算是晚期肝癌。肝門或腹膜后淋巴結(jié)腫大。其實肝細胞癌很少出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，大多數(shù)淋巴結(jié)腫大都是無意義的炎癥反應，并不是淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，所以也不一定是晚期肝癌。淋巴結(jié)是不是轉(zhuǎn)移，還需要有經(jīng)驗的醫(yī)生來判斷。??晚期肝癌的生存期怎么樣？晚期肝癌是比較可怕的，放在5年前，晚期肝癌病人的平均生存期只有1年左右??。最近5年間，隨著肝癌靶向和免疫治療藥物的進步，晚期肝癌的生存時間明顯延長。2018年歐洲的肝癌指南中，晚期肝癌的預期壽命在10月以上；到了2023年更新的“美國肝病學會”指南中，晚期肝癌病人的預期壽命提升到了2年以上。可以說，近年來，晚期肝癌的生存期提高了一倍左右。??晚期肝癌該怎么治療？晚期肝癌一般不適合手術(shù)治療，中、外指南一致推薦首選藥物治療??。中國指南則還推薦在藥物聯(lián)合介入治療。藥物治療選擇??一般認為，除非病人因為一些合并的疾病不能用靶向或者免疫治療，否則一般都選擇靶向聯(lián)合免疫治療，就是通常說的“靶免治療”。靶免治療是一類治療的統(tǒng)稱，就是一個治療方案里包括一項靶向治療和一項免疫治療。目前，晚期肝癌用的比較多的成熟的方案還不少，包括：T+A方案（阿替利珠單抗+貝伐珠單抗）雙達方案（信迪利單抗+貝伐珠單抗）雙艾組合（卡瑞利珠單抗+阿帕替尼）此外，還有常用的可樂組合（侖伐替尼+帕博利珠單抗等PD-1抗體）等方案。近年來，雙免疫治療也開始有了一些應用，包括：O+Y方案（納武利尤單抗+伊匹木單抗）或者D+T方案（度伐利尤單抗+曲美木單抗）。因為方案選擇眾多，有經(jīng)驗的醫(yī)生常常根據(jù)病人的腫瘤特征、肝功能、治療費用等綜合考慮，幫助選擇最佳方案。介入治療的選擇??要不要在藥物治療的同時加上介入治療，目前還沒有定論。西方指南一般不推薦聯(lián)合介入，中國指南則推薦聯(lián)合介入。在臨床實踐中，如果病人的肝內(nèi)腫瘤比較厲害，并且肝功能情況良好，可以酌情加上介入治療。介入治療肝動脈化療栓塞（TACE）和肝動脈灌注化療（HAIC），至于選擇何種治療，有經(jīng)驗的醫(yī)生也常常根據(jù)病人的腫瘤特征和肝功能情況做靈活選擇?？傊?，晚期肝癌的治療比較復雜，需要考慮多個因素，部分病人往往也只有一次選擇機會，一旦治療失敗，后面可能就沒有選擇了。所以一旦被診斷為晚期肝癌，建議還是到比較大的醫(yī)院去就診，從而得到更合理的治療????。晚期肝癌要不要手術(shù)切除？這個問題比較復雜。以下幾種情況的晚期肝癌也可以考慮首選手術(shù)切除：門靜脈癌栓只長在比較細小的分支內(nèi)，例如癌栓長在腫瘤所在的門靜脈分支或者肝段的門靜脈分支內(nèi)，就是所謂的Vp1和Vp2型癌栓；肝靜脈癌栓范圍不是特別廣泛也可以考慮手術(shù)。肝內(nèi)病灶可以切除，并且肝臟以外的轉(zhuǎn)移灶數(shù)量較少（一般不超過3個）并且可以同時完全處理掉（切除或者消融）；肝門淋巴結(jié)“轉(zhuǎn)移”的病例。一般肝門淋巴結(jié)的影像學診斷往往并不可靠，如果考慮肝門部腫大的淋巴結(jié)可以一起切除的話，可以考慮積極手術(shù)。根據(jù)淋巴結(jié)的病理報告，判斷是否真的有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，從而確定下一步治療。經(jīng)過了充分藥物治療的晚期肝癌。部分晚期肝癌經(jīng)過治療后腫瘤明顯縮小，或者能穩(wěn)定至少3-4月沒有明顯長大，這樣的情況算是“轉(zhuǎn)化成功”，可以考慮手術(shù)切除。還有其他的一些特殊情況，需要跟手術(shù)醫(yī)生仔細溝通，尋求手術(shù)切除的可能性。01月07日114
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