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朱小東副主任醫(yī)師 上海中山醫(yī)院 肝膽腫瘤與肝移植外科 ”雙艾組合“是艾瑞卡（卡瑞利珠單抗）和艾坦（阿帕替尼）的簡稱。卡瑞利珠單抗是PD-1抗體，是一種免疫治療，一般每2-3周靜脈滴注一次，每次200mg；阿帕替尼是一個口服藥，飯后半小時左右服用，每天1次，每次1粒（250mg）。CARES-310研究是雙艾組合用于晚期肝癌一線治療的關(guān)鍵注冊研究。在這項研究中，與第一代靶向藥索拉非尼相比，雙艾組合顯著延長了病人的生存期（中位生存期從15.2月延長到了23.8月，患者死亡風(fēng)險下降36%），推遲了腫瘤進(jìn)展（中位無進(jìn)展生存期從3.7月延長到了5.6月，風(fēng)險下降46%），提高了治療有效率（從5.9%提高到了26.8%）?；谶@項研究，雙艾組合目前已獲批用于不可切除肝癌的一線治療，并被國家衛(wèi)健委和中國臨床腫瘤學(xué)會等指南推薦。近期歐洲腫瘤內(nèi)科學(xué)會（ESMO）也推薦了這一來自于中國的治療方案。另外，艾瑞卡和艾坦也已經(jīng)分別獲批作為晚期肝癌的二線治療。因此，這兩個藥物有肝癌一線和二線治療的適應(yīng)證，在臨床上被廣泛使用。作為一種抗腫瘤治療，雙艾組合存在一些副作用的。病人和家屬如果提前了解到藥物的常見副作用，在碰上不舒服的癥狀時，可以減少驚慌，幫助醫(yī)生一起處理。高血壓。這是最常見的副作用。因?yàn)楦哐獕罕容^隱蔽，血壓升高時病人可能沒什么不舒服，所以需要經(jīng)常測量血壓，避免血壓急劇升高，造成腦出血等嚴(yán)重的后果。我們要求病人每天至少測量兩次血壓。這點(diǎn)比較容易做到，買一個家用的電子血壓計就行。如果血壓升高，及時咨詢經(jīng)治醫(yī)生或者附近醫(yī)院就診，開一些降壓藥吃起來，這個副作用控制起來不難。手腳皮膚破損。癥狀較輕的病人只有手腳蛻皮，但也有部分病人皮損范圍較大，且疼痛得厲害，甚至影響雙腳行走和用手拿東西。如果出現(xiàn)了手腳皮膚的皮損，可以到藥店買尿素軟膏自行涂抹，幫助減輕癥狀。如果效果不好，且癥狀加重，只有將阿帕替尼減量甚至停藥。腹瀉。每天大便不超過5次，并且排便量不大，一般不需要處理。如果排便量太大并且次數(shù)太多，需要干預(yù)，口服易蒙?；蛘唿S連素就可以解決。但少數(shù)時候是免疫性腸炎引起的腹瀉，那治療起來比較困難，需要求助于有經(jīng)驗(yàn)的專科醫(yī)生。皮膚毛細(xì)血管增生。艾瑞卡會導(dǎo)致皮膚表面出現(xiàn)血管瘤樣的表現(xiàn)，全身各處的皮膚都可能出現(xiàn)。多數(shù)情況下不影響生活質(zhì)量，但嚴(yán)重時，血管瘤可能會被蹭破，導(dǎo)致出血和感染。在跟艾坦聯(lián)用時，毛細(xì)血管增生的發(fā)生率往往會比較低，但還是時有發(fā)生。牙齦紅腫甚至出血。一些病人在用藥期間會牙齦紅腫得厲害，出現(xiàn)牙疼，癥狀較重時甚至影響吃飯。一些病人一覺睡醒，嘴里都是血腥味。經(jīng)常使用漱口水漱口，保持口腔清潔，避免牙齦感染，有一些幫助。聲音嘶啞。有些病人用藥后聲音會變得嘶啞，嚴(yán)重的病人甚至說不出話來，癥狀比較輕的病人會覺得嗓子里有口痰吐不出來?？梢允褂靡恍┭屎砗蛘呔捉揽谙闾?，幫助減輕嗓子的炎癥。肺炎。治療過程中可能會出現(xiàn)胸悶、氣急的癥狀，需要做一個胸部CT，排除是不是有免疫相關(guān)性肺炎。如果疑似出現(xiàn)了這個副作用的話，需要求助有經(jīng)驗(yàn)的專科醫(yī)生。皮疹。不少病人有皮膚瘙癢，或者原來就有的皮膚病加重了。大部分病人的皮炎都不太重，也不影響用藥，但是少部分病人會進(jìn)展成嚴(yán)重的大皰性皮炎等嚴(yán)重并發(fā)癥。還有一些副作用比較隱蔽，需要通過化驗(yàn)檢查主動發(fā)現(xiàn)：蛋白尿。如果用藥期間出現(xiàn)雙腳水腫，抽血查肝功能提示白蛋白很低，這時候需要排除蛋白尿引起的低蛋白血癥。診斷起來不困難，做一個尿常規(guī)檢查就可以了，必要時做一下“24小時尿蛋白”的定量檢查。肝功能不全（肝炎）。肝炎不嚴(yán)重時病人一般沒什么不舒服，或者只有厭食、厭油等癥狀，主要表現(xiàn)還是肝功能化驗(yàn)時轉(zhuǎn)氨酶或膽紅素的升高。肝炎也可以進(jìn)展到很嚴(yán)重的地步。每次在治療前，我們都要求病人化驗(yàn)肝功能，確定了肝功能沒問題，才能繼續(xù)用藥。因?yàn)椴簧俑伟┎∪艘驗(yàn)槟[瘤較大，肝功能已經(jīng)受到了影響，所以到底肝功能不正常是藥物引起的，還是腫瘤或者肝炎肝硬化引起的，鑒別起來有些困難，需要求助經(jīng)治醫(yī)生或者其他有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生。白細(xì)胞、血小板降低。病人使用藥物期間，白細(xì)胞和血小板降低比較常見，需要定期驗(yàn)血查血常規(guī)。心肌炎。這個副作用的發(fā)生率非常低，但一旦發(fā)生，后果非常嚴(yán)重。跟其他副作用一樣，心肌炎早期病人沒有什么不舒服，等出現(xiàn)了胸悶、心慌、氣急等癥狀，治療起來就非常麻煩了。我們要求病人每次治療之前都做“心肌酶譜”的檢查，一旦出現(xiàn)了心肌炎的早期表現(xiàn)，及時停藥、及早使用激素治療。文獻(xiàn)報道，心肌炎的死亡率甚至達(dá)到了近一半。甲狀腺功能減退或激素水平降低。部分病人在用藥一個月以后覺得全身乏力，干什么事情都覺得沒勁，而且食欲也明顯下降。這時候有必要抽血查甲狀腺功能和皮質(zhì)醇水平。這個副作用并不可怕，口服優(yōu)甲樂或者可的松補(bǔ)充就行了。但更多的病人全身沒勁或者食欲下降跟甲狀腺功能減退沒有關(guān)系。還有一些非特異的癥狀，很難說跟用藥相關(guān)，例如全身沒勁、惡心、胃口下降等等，如果癥狀比較重的話，也要告訴醫(yī)生，請醫(yī)生幫忙判斷是藥物的副作用，還是腫瘤引起的。整體而言，與傳統(tǒng)的化療相比，雙艾組合的靶免治療的副作用要少很多。但是我們?nèi)匀徊荒艿粢暂p心，需要遵循醫(yī)生制定的定期檢查方案，每次抽血時不要嫌麻煩。如果出現(xiàn)了一些不舒服的癥狀，也及早告訴醫(yī)生，請醫(yī)生來幫忙判斷。早期發(fā)現(xiàn)、早期干預(yù)是副作用治療的關(guān)鍵。另外，這兩種藥物的療效和副作用在每次用藥后都會持續(xù)一段時間，即使已經(jīng)停藥一兩個月了，還有可能出現(xiàn)這些副作用，所以需要做好長期的監(jiān)測。參考資料：QinS,etal.Lancet2023,DOI:10.1016/S0140-6736(23)00961-3VogelA,etal.ASCO202490PVogelA,etal.AnnOncol2025,DOI:10.1016/j.annonc.2025.02.00603月09日
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朱小東副主任醫(yī)師 上海中山醫(yī)院 肝膽腫瘤與肝移植外科 最近幾年，肝細(xì)胞癌（HCC）系統(tǒng)治療取得了巨大進(jìn)步，這也推動了肝癌指南的更新。近期，歐洲腫瘤內(nèi)科學(xué)會（ESMO）也更新了肝癌診療指南，全稱是《Hepatocellularcarcinoma:ESMOClinicalPracticeGuidelinefordiagnosis,treatmentandfollow-up》（ESMO肝細(xì)胞癌診斷、治療和隨訪臨床實(shí)踐指南）。雖然我們的臨床實(shí)踐與歐洲并不完全相同，但不少觀點(diǎn)值得借鑒。這里將該指南的推薦意見做了羅列，并將一些重要觀點(diǎn)使用粗體字標(biāo)注，另外增加了一些個人評論。發(fā)病率和流行病學(xué)考慮到肝癌發(fā)病與慢性肝病相關(guān)，推薦嬰兒在出生時普遍接種乙肝疫苗[II,A]。乙肝病毒(HBV)和丙肝病毒(HCV)感染者應(yīng)盡早抗病毒治療[III,A]。所有伴有活動性HBV感染的肝癌患者均推薦抗病毒治療[II,A]。對合并活動性HCV感染的肝癌患者，通常推薦接受直接抗病毒藥的治療，但時機(jī)應(yīng)個體化[IV,B]。前陣子，一些回顧性研究提示，在肝癌根治術(shù)后馬上開始抗HCV治療，可能會增加肝癌的復(fù)發(fā)率，但該觀點(diǎn)存在很多爭議。篩查如果肝功能和合并癥允許抗腫瘤治療，建議對所有肝硬化患者進(jìn)行HCC監(jiān)測，無論其病因如何[II,A]。言下之意，如果肝功能失代償了，即使診斷了肝癌也無法抗腫瘤治療。對于這樣的患者，肝癌篩查的意義不太大。但個人覺得，這部分病人如果診斷了肝癌，可以增加肝移植優(yōu)先性，因此還是有必要進(jìn)行定期肝癌篩查的。建議對HCC風(fēng)險評分（例如PAGE-B評分系統(tǒng)）中、高風(fēng)險的乙肝患者在開始抗病毒治療時，進(jìn)行HCC監(jiān)測[II,A]。HCC監(jiān)測應(yīng)包括每半年一次肝臟超聲檢查（如果可行，也可以CT或磁共振檢查），聯(lián)合或不聯(lián)合甲胎蛋白（AFP）檢查[II,A]。液體活檢和循環(huán)腫瘤DNA分析目前不推薦用于HCC監(jiān)測[IV,D]。診斷、病理學(xué)和分子生物學(xué)診斷HCC的診斷應(yīng)包括病史、體檢、實(shí)驗(yàn)室、影像學(xué)和組織學(xué)檢查[III,A]。HCC的診斷應(yīng)基于組織學(xué)檢查和/或增強(qiáng)影像檢查（包括增強(qiáng)CT、增強(qiáng)MRI和超聲造影）[III,A]。對于HCC高風(fēng)險患者，通過CT或MRI進(jìn)行診斷時，可以結(jié)合腫瘤大小、非邊緣動脈期強(qiáng)化、外周廓清、包膜強(qiáng)化和腫瘤外形等影像學(xué)特征[IV,B]。對于HCC高風(fēng)險患者，通過超聲造影（CEUS）進(jìn)行診斷時，可以結(jié)合非邊緣動脈期強(qiáng)化和延遲（＞60秒）且輕度廓清等影像學(xué)特征[IV,B]。病理學(xué)對于沒有肝硬化、低風(fēng)險或沒有已知HCC風(fēng)險因素的患者，建議進(jìn)行組織病理學(xué)確認(rèn)（通過從肝臟或轉(zhuǎn)移灶獲取組織活檢）進(jìn)行診斷[IV,A]。晚期HCC患者開始系統(tǒng)治療前建議進(jìn)行組織病理學(xué)診斷[III,A]。這是非常重要的改變。對于肝細(xì)胞-肝內(nèi)膽管混合型肝癌，應(yīng)進(jìn)行基因檢測[IV,A]。這點(diǎn)跟肝內(nèi)膽管癌的推薦保持一致了。為促進(jìn)生物標(biāo)志物研究，建議對參加臨床試驗(yàn)的所有患者進(jìn)行腫瘤活檢[IV,A].同上，這也是非常重要的改變。事實(shí)上，已經(jīng)有不少臨床試驗(yàn)做這樣的要求了。但可惜的是，穿刺活檢仍然不能充分排除混合型肝癌或者碰撞癌的可能。除了罕見的家族性HCC病例或在遺傳咨詢后懷疑有遺傳性肝病的情況[IV,B]，不常規(guī)推薦在診斷時進(jìn)行系統(tǒng)的種系遺傳檢測[IV,D]。不推薦液體活檢和ctDNA分析用于HCC的常規(guī)臨床診斷[IV,D]。分期和風(fēng)險評估建議進(jìn)行HCC分期以優(yōu)化治療方案，應(yīng)包括腫瘤范圍、肝功能、門脈高壓、AFP和PS評分[III,A]。不推薦FDG-PET作為常規(guī)分期方式[III,D]，但在某些情況下可能適合進(jìn)一步評估CT或MRI上的發(fā)現(xiàn)[IV,C]。近期，一項來自于法國的前瞻性研究進(jìn)一步證實(shí)了這個觀點(diǎn)。增加PET/CT檢查可以改變部分肝癌病人的腫瘤分期，但只有2%的病人的治療方案在增加PET/CT檢查后會發(fā)生改變，因此可以認(rèn)為，PET/CT檢查用于肝細(xì)胞癌的分期價值比較有限。應(yīng)通過Child-Pugh和/或ALBI評分系統(tǒng)評估肝功能[III,A]。MELD-Na應(yīng)用于確定接受肝移植排隊時的優(yōu)先級[IV,A]。應(yīng)根據(jù)BavenoVII標(biāo)準(zhǔn)，通過間接測量或通過經(jīng)頸靜脈途徑以侵入性方式評估門靜脈高壓[III,A]。推薦使用BCLC分期系統(tǒng)來預(yù)測患者預(yù)后和確定治療方案[IV,A]。下圖是使用BCLC分期系統(tǒng)來決定治療策略：早期（BCLC0和A期）和中期（B期）肝癌的治療強(qiáng)烈建議對早期和中期肝癌患者進(jìn)行多學(xué)科團(tuán)隊(MDT)管理[II,A]。肝切除對于單個腫瘤＞2厘米且無門靜脈高壓的患者（BCLC0-A期），建議進(jìn)行肝切除[II,A]。建議對Child-PughA級肝功能且無明顯門靜脈高壓或其他禁忌癥的患者進(jìn)行肝切除[III,A]對于穩(wěn)定的Child-PughB級肝功能和/或輕度門靜脈高壓的患者，可以考慮進(jìn)行肝切除，但要仔細(xì)評估肝功能失代償?shù)娘L(fēng)險[III,B]。對于不適合介入治療的中期肝癌(BCLCB期)，手術(shù)切除可以作為可選擇的治療[II,A]。對于合并肝硬化的肝癌患者，手術(shù)建議采用微創(chuàng)切除術(shù)[III,A]。對于極早期肝癌（BCLC0）（單發(fā)腫瘤，直徑不超過2cm），推薦使用微波消融（MWA）或射頻消融（RFA）[II,A]。對于早期肝癌（BCLCA）中，MWA或RFA可以作為手術(shù)切除的替代方案[II,A]。切除或消融的選擇應(yīng)考慮技術(shù)限制，并應(yīng)由MDT討論[III,A]。對于不適合手術(shù)切除或作為肝移植（OLT）橋接治療，可推薦使用MWA或RFA治療直徑3-5厘米的孤立性腫瘤或多灶性疾?。ā?枚腫瘤，且直徑≤3厘米）（BCLCA期）[II,B]。輔助治療不建議在手術(shù)切除或消融后使用靶向治療或基于免疫治療的聯(lián)合治療作為術(shù)后輔助治療[I,E]。隨著IMbrave050研究進(jìn)一步隨訪后RFS獲益無法維持，藥物治療作為肝癌術(shù)后輔助治療，又回到了無藥可推薦的狀態(tài)。肝移植后不建議進(jìn)行輔助治療[IV,E]。肝移植當(dāng)預(yù)計復(fù)發(fā)率＜10%且5年生存率達(dá)到70%時，建議對符合米蘭標(biāo)準(zhǔn)的患者進(jìn)行肝移植[II,A]。對于超出米蘭標(biāo)準(zhǔn)的肝癌患者，也可以考慮使用UCSF標(biāo)準(zhǔn)來選擇肝移植的受者[III,B]。在預(yù)期5年生存率＞50%的患者中，肝移植的推薦度優(yōu)于局部治療[II,B]。當(dāng)預(yù)計肝移植等待時間較長（＞3個月）時，可以為患者提供局部高劑量近距離放射治療、立體定向放療（SBRT）、肝動脈化療栓塞（TACE）、肝動脈放療栓塞（TARE）或熱消融作為肝移植的橋接治療[III,B]。在等待肝移植的小腫瘤患者，TARE的推薦度高于TACE[II,A]。對于接受了全身治療（包括免疫治療）且腫瘤情況符合移植條件的患者，可考慮肝移植，盡管末次用藥的時間離肝移植越近，急性排斥反應(yīng)的風(fēng)險越大[IV,C]。不建議肝癌肝移植的患者常規(guī)轉(zhuǎn)換為mTOR抑制劑[I,D]。肝移植術(shù)后1年以上發(fā)生的孤立性轉(zhuǎn)移的患者，建議進(jìn)行手術(shù)切除[IV,A]。也可以根據(jù)轉(zhuǎn)移灶的大小和位置推薦局部治療[IV,B]。肝移植后發(fā)生多灶性復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移的患者，可以推薦小分子靶向藥物（TKI）作為一線全身治療[IV,B].對于AFP≥400ng/ml的患者，可以考慮在TKI后使用雷莫西尤單抗[IV,B;僅歐洲藥品管理局(EMA)和食品和美國藥監(jiān)局(FDA)批準(zhǔn)索拉非尼一線治療后使用]。放療在早期HCC中，對于不適合消融或在消融后復(fù)發(fā)的腫瘤（BCLCA期），可以考慮使用SBRT、質(zhì)子治療和高劑量近距離放療作為熱消融的替代方案[II,B]。血管內(nèi)治療對于單發(fā)的直徑≤8厘米的腫瘤，如果不適合手術(shù)切除，選擇性或節(jié)段性TARE可以作為一種替代選擇（BCLCA期）[III,B]。對于中期HCC（BCLCB期），推薦使用藥物洗脫微球（DEB）-TACE或傳統(tǒng)的碘油TACE，DEB-TACE可以最大限度地減少化療的全身副作用[I,B]。在中期肝細(xì)胞癌(BCLCB期)中，TARE[II,B]或單純栓塞[II,C]可被視為TACE的替代治療。在中期肝細(xì)胞癌(BCLCB期)患者中，可考慮使用TACE聯(lián)合度伐利尤單抗和貝伐珠單抗或TACE聯(lián)合帕博利珠單抗和侖伐替尼的聯(lián)合治療，但這些聯(lián)合治療的長期獲益尚不確定[I,C；未經(jīng)EMA或FDA批準(zhǔn)]。還是要等待LEAP-012和EMERALD-1研究長期隨訪后看OS的獲益情況，才能最終確定中期肝癌是否需要在TACE的基礎(chǔ)上增加系統(tǒng)治療。不推薦TACE與TKI聯(lián)用[I,E]。如果在第二次TACE治療后未達(dá)到實(shí)質(zhì)性的腫瘤壞死，應(yīng)停止TACE治療[III,A]。在臨床試驗(yàn)之外，不能推薦基于未知預(yù)測價值的預(yù)后評分算法來選擇患者進(jìn)行首次或重復(fù)TACE[III,D]。沒有接受up-to-7或6-and-12等標(biāo)準(zhǔn)來分層預(yù)測TACE治療療效，有些意外。應(yīng)使用改良的RECIST(mRECIST)標(biāo)準(zhǔn)來評估中期肝癌局部治療的療效[III,A]。下圖是不可切除/晚期肝癌的系統(tǒng)治療策略：晚期肝癌的治療一線系統(tǒng)治療對于肝功能良好且ECOGPS0-1分的患者（BCLCB-C期）：建議使用阿替利珠單抗聯(lián)合貝伐珠單抗（T+A方案）[I,A；ESMO臨床獲益量表(ESMO-MCBS)v1.1評分：5]或度伐利尤單抗聯(lián)合曲美木單抗（STRIDE方案）[I,A；ESMO-MCBSv1.1評分：5]。對于門靜脈高壓的患者，強(qiáng)烈建議在開始使用T+A方案之前進(jìn)行靜脈曲張篩查[IV,A]?？梢酝扑]卡瑞利珠單抗聯(lián)合阿帕替尼（雙艾組合）[I,B；未經(jīng)EMA或FDA批準(zhǔn)]或納武利尤單抗聯(lián)合伊匹木單抗（O+Y方案）[I,B；未經(jīng)EMA或FDA批準(zhǔn)]。對免疫聯(lián)合療法有禁忌的患者，應(yīng)考慮使用度伐利尤單抗[I,A；ESMO-MCBSv1.1評分：4；EMA批準(zhǔn)，未獲FDA批準(zhǔn)]或替雷利珠單抗[I,A；未經(jīng)EMA或FDA批準(zhǔn)]單藥治療。對免疫治療有禁忌癥的患者，建議使用侖伐替尼[I,A；通過ESMO-MCBSv1.1確定了與索拉非尼的非劣效性]或索拉非尼[I,A；ESMO-MCBSv1.1評分：3]。國內(nèi)藥廠開發(fā)雙艾組合和替雷利珠單抗開展了全球多中心的臨床試驗(yàn)，終于獲得了歐洲指南的認(rèn)可。對于肝功能不佳和/或ECOGPS≥2分的患者（BCLCD期），建議采取最佳支持治療，包括SBRT治療疼痛[III,A]。二線系統(tǒng)治療接受了至少一種系統(tǒng)療法后進(jìn)展且肝功能良好且ECOGPS0-1分的患者：應(yīng)考慮使用瑞戈非尼[I,A；ESMO-MCBSv1.1評分：4；EMA和FDA批準(zhǔn)用于一線索拉非尼治療后]或卡博替尼[I,A；ESMO-MCBSv1.1評分：3；EMA和FDA批準(zhǔn)用于一線索拉非尼治療后]。對于AFP≥400ng/ml的患者，可以考慮使用雷莫西尤單抗[I,B；ESMO-MCBSv1.1評分：1；EMA和FDA批準(zhǔn)用于一線索拉非尼治療后]。在一線侖伐替尼治療后，應(yīng)考慮使用索拉非尼[IV,A；ESMO-MCBSv1.1評分：3]。在一線免疫治療后，應(yīng)考慮使用侖伐替尼[IV,A；未經(jīng)EMA或FDA批準(zhǔn)用于二線使用]。在一線免疫治療后，可考慮使用索拉非尼[IV,B；ESMO-MCBSv1.1評分：3]?；熑砘熒形丛陔S機(jī)試驗(yàn)中顯示出對生存的改善，因此不建議使用[II,D]。治療順序建議在免疫聯(lián)合治療或侖伐替尼后按順序使用已獲批上市的藥物[III,A]。放療外放射治療（EBRT）可應(yīng)用于治療骨轉(zhuǎn)移引起的疼痛[III,A]或因HCC負(fù)荷高引起的肝臟疼痛[II,A]。臨床試驗(yàn)的終點(diǎn)選擇主要病理緩解（MPR）應(yīng)作為新輔助治療的II期研究的主要終點(diǎn)，OS作為次要終點(diǎn)[V,A]。無復(fù)發(fā)生存期（RFS）應(yīng)作為新輔助治療的III期研究的主要終點(diǎn)，MPR和OS作為次要終點(diǎn)[V,A]。RFS應(yīng)作為輔助治療的隨機(jī)對照試驗(yàn)（RCT）的主要終點(diǎn)，OS作為次要終點(diǎn)[V,A]。OS應(yīng)作為中期肝癌RCT的主要終點(diǎn)[V,A]。OS和無進(jìn)展生存期（PFS）的共同主要終點(diǎn)也可以推薦，盡管不那么強(qiáng)烈[V,B]。OS應(yīng)作為晚期肝癌RCT的主要終點(diǎn)，PFS作為次要終點(diǎn)[V,A]，不推薦作為共同主要終點(diǎn)[V,D]。療效的評估和隨訪存活的腫瘤應(yīng)使用CT或MRI進(jìn)行評估，并應(yīng)定義為動脈期對比劑的攝取[III,A]。mRECIST可推薦用于評估局部治療后的緩解或進(jìn)展[III,B]。在日常臨床實(shí)踐中，可以推薦使用mRECIST標(biāo)準(zhǔn)來評估病灶活性，以幫助治療決策[III,B]。對于接受過根治性治療（手術(shù)或熱消融）的患者，無論是否接受過輔助治療，隨訪應(yīng)包括對肝臟失代償?shù)呐R床評估，并通過增強(qiáng)CT或增強(qiáng)磁共振來及早發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)。在手術(shù)后的2年內(nèi)，每3個月進(jìn)行一次復(fù)查；5年之內(nèi)，每半年進(jìn)行一次復(fù)查[III,A]。對于接受過局部治療和/或全身藥物治療的晚期HCC患者，隨訪應(yīng)包括對肝臟失代償?shù)呐R床評估，并通過增強(qiáng)CT或增強(qiáng)磁共振每3-4個月進(jìn)行一次腫瘤評估，以指導(dǎo)治療決策[III,A]。02月23日268
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王芳軍主任醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-廣東 線上診療科 來的時候是坐輪椅來的，對啊，上次做完了一次那個介入嘛，然后回去休息一段時間，來化驗(yàn)的時候是走了找的來了，那這就很不錯，這病人來我們醫(yī)院之前呢，病情呢是每況愈下，但是在檢查啊，就是在肝內(nèi)一個巨大的腫塊，還有一些指皺啊，肺部也是有轉(zhuǎn)移的，呃，經(jīng)過我們中心這個介入治療，病人的那個病情啊也明顯好轉(zhuǎn)，他自己感覺這個體質(zhì)狀況啊，癥狀都有改善，家屬和病人都很高興，有幸啊，讓你來給做介入手術(shù)，真的很榮幸，有說手術(shù)下肢心臟都很腳，一切都是都正常，對不，那就我就放心了啊，感覺。02月22日20
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邱逸聞主治醫(yī)師 華西醫(yī)院 肝臟外科 本文就華西醫(yī)院肝臟外科王文濤教授團(tuán)隊近期治療的一例晚期巨塊型肝癌細(xì)胞病例進(jìn)行展示，針對這一初始無法手術(shù)切除的肝細(xì)胞癌，團(tuán)隊采取了介入治療聯(lián)合靶向免疫治療，經(jīng)過規(guī)律的治療流程后，患者的病灶明顯縮小，腫瘤幾乎完全壞死，為后續(xù)的根治性手術(shù)切除爭取到了寶貴的機(jī)會。一、基本情況患者：68歲，男性，體重61kg，身高167cm主訴：右上腹不適1+月現(xiàn)病史：患者1+月前無明顯誘因出現(xiàn)右上腹疼痛，進(jìn)食后腹痛加重伴腹脹，無嘔吐、畏寒、發(fā)熱、寒戰(zhàn)。于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診發(fā)現(xiàn)肝右葉占位，16.2×13.4cm，考慮惡性腫瘤。本院增強(qiáng)CT見肝右葉巨大腫塊，內(nèi)見斑片狀更低密度影，大小17.0×13.2cm，動脈期不均勻強(qiáng)化，周圍見較多異常肝動脈血供，門靜脈右支受侵可能。既往無乙肝病史，乙肝兩對半（---++）AFP＞1210，PIVKA211診斷：原發(fā)性肝細(xì)胞癌（CNLCIIIa，BCLCC）二、治療過程經(jīng)過三次介入（TACE）治療，并且同時聯(lián)合使用靶向+免疫藥物治療，患者在接受大半年轉(zhuǎn)化治療后，原本巨大的肝細(xì)胞癌病灶徹底壞死。三、下一步治療在進(jìn)行了充分的討論后，患者決定接受根治性的肝切除手術(shù)，將剩下的病灶完全切除，并根據(jù)術(shù)后病理檢查的結(jié)果確定是否需要輔助治療預(yù)防腫瘤復(fù)發(fā)?；颊咭延?025-2-15完成了右半肝切除，術(shù)中見肝臟形態(tài)失常，呈結(jié)節(jié)樣肝硬化改變，右肝巨大腫瘤，臺下剖開可見10×9cm腫瘤，邊界較清楚，切面呈淡黃色魚肉狀，包膜完整。術(shù)后病理提示：未查見脈管癌栓及衛(wèi)星結(jié)節(jié)，鏡下查見大片壞死伴周圍炎癥細(xì)胞浸潤，符合治療后改變，病灶中查見少量肝細(xì)胞癌（中分化），殘留腫瘤占比約為5%，腫瘤未侵犯包膜和手術(shù)切緣。以上結(jié)果簡單總結(jié)來說，腫瘤在前期的轉(zhuǎn)化治療后，已經(jīng)大部分壞死，僅剩余不到5%有活性的腫瘤組織，并且沒有侵犯到腫瘤包膜，因此在完整的手術(shù)切除之后，腫瘤復(fù)發(fā)的風(fēng)險是比較低的?；颊吣壳耙呀?jīng)開始規(guī)律的隨訪觀察，并且繼續(xù)按照術(shù)前使用的藥物方案進(jìn)行術(shù)后的輔助治療，以達(dá)到進(jìn)一步降低復(fù)發(fā)風(fēng)險的目的。我們將在未來持續(xù)的隨訪患者病情變化，及時為他提供康復(fù)指導(dǎo)和必須的診療操作。四、關(guān)鍵詞解釋什么是轉(zhuǎn)化治療？肝癌轉(zhuǎn)化治療是一種針對晚期或局部晚期肝癌的治療方法，目的是通過藥物、局部治療等手段，將原本無法手術(shù)切除的腫瘤縮小或控制，使其達(dá)到可以手術(shù)切除的條件。簡單來說，轉(zhuǎn)化治療就像是為腫瘤“鋪路”，通過積極的治療將腫瘤變得更加“可控”，從而為后續(xù)的手術(shù)或其他治療創(chuàng)造機(jī)會。這種方法特別適用于那些腫瘤較大、位置復(fù)雜或已經(jīng)有局部擴(kuò)散的患者。轉(zhuǎn)化治療常用的方法包括：靶向治療：通過阻斷腫瘤生長的“信號通路”來抑制腫瘤生長。免疫治療：增強(qiáng)患者自身免疫系統(tǒng)的能力，攻擊腫瘤細(xì)胞。局部治療：如肝動脈灌注化療（HAIC），直接將藥物輸送到腫瘤供血的部位，集中殺傷腫瘤細(xì)胞。轉(zhuǎn)化治療的目標(biāo)：縮小腫瘤：讓腫瘤從“不可切除”變?yōu)椤翱汕谐?。控制病情：延緩腫瘤進(jìn)展，為后續(xù)治療爭取時間。提高治愈機(jī)會：通過手術(shù)切除，可能實(shí)現(xiàn)長期生存甚至治愈?？傊伟┺D(zhuǎn)化治療可以理解為一種“橋梁治療”，幫助患者從無法手術(shù)的狀態(tài)過渡到有機(jī)會接受手術(shù)，從而提高治療效果和生存率。作者：邱逸聞醫(yī)師四川大學(xué)華西醫(yī)院肝臟外科團(tuán)隊介紹王文濤教授團(tuán)隊長期從事肝癌、肝移植等肝臟外科相關(guān)的臨床和基礎(chǔ)研究工作，建立肝臟外科疾病的適宜診療技術(shù)的診治標(biāo)準(zhǔn)和評價體系，開展了一系列與國際領(lǐng)先的肝臟外科新技術(shù)。團(tuán)隊歷時多年，基于“厚德精業(yè)，求實(shí)創(chuàng)新”的理念，扎根西部，強(qiáng)化特色，取得了多項創(chuàng)新成果，承擔(dān)國家“十二五”重大專項子課題、國家自然基金面上項目、四川省科技廳重點(diǎn)研發(fā)項目等課題；獲得省部級科技進(jìn)步獎4項；相關(guān)學(xué)術(shù)成果發(fā)表在AnnalsofSurgery,LancetInfectiousDisease,AmericanJournalofTransplantation,ClinicalInfectiousDisease等國際頂級學(xué)術(shù)期刊，累計SCI收錄學(xué)術(shù)論文100余篇。面診咨詢王文濤教授華西醫(yī)院本部門診周一下午周二上午周四下午邱逸聞醫(yī)師華西醫(yī)院本部門診周六上午原發(fā)性及轉(zhuǎn)移性肝惡性腫瘤多學(xué)科會診華西醫(yī)院本部門診周四上午面診掛號可在華西醫(yī)院微信小程序或華醫(yī)通APP02月07日107
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吳宇旋主任醫(yī)師 深圳市人民醫(yī)院 介入科 患者男性65歲，2024年7月發(fā)現(xiàn)肝癌?；颊叱暟l(fā)現(xiàn)右肝小肝癌，行MR進(jìn)一步檢查診斷右肝癌，患者有肝硬化脾亢，AFP增高，臨床診斷成立。2024年7月31日行TACE，造影見脾動脈增粗，肝動脈細(xì)小，存在脾動脈盜血綜合癥。行脾動脈主干彈簧圈栓塞限流治療，同時在肝右動脈注射碘油，栓塞右肝腫瘤。2024年8月2日，行CT下肝癌微波消融治療，可見右肝腫瘤碘油沉積良好。微波消融針準(zhǔn)確穿刺腫瘤并進(jìn)行消融治療。2024年9月10日，行脾微波消融治療，微波消融針穿刺脾臟并進(jìn)行消融治療。2025年1月，復(fù)查可見右肝腫瘤完全滅活，脾臟可見大片無強(qiáng)化區(qū)域。術(shù)后患者AFP正常，血常規(guī)基本正常，提示脾亢基本糾正。繼續(xù)密切隨診。點(diǎn)評：小肝癌常規(guī)多采取外科手術(shù)治療，但是此患者存在肝硬化脾亢脾動脈盜血綜合癥且年紀(jì)偏大，對于手術(shù)存在一定的顧慮。我們2008年開始提出TACE加脾動脈主干栓塞限流序貫肝脾微波消融的方案，為肝癌并脾亢患者的治療提供一個新的選擇，十幾年來已經(jīng)讓不少患者特別是無手術(shù)機(jī)會的患者得到非常滿意的治療效果。我們相信隨著大家對這個治療方案認(rèn)識的加深，未來這個方案會被更加患者接受，有望成為小肝癌并脾亢患者的首選治療方案。01月31日128
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朱小東副主任醫(yī)師 上海中山醫(yī)院 肝膽腫瘤與肝移植外科 肝癌手術(shù)后怎么預(yù)防復(fù)發(fā)？肝癌手術(shù)后的復(fù)發(fā)率居高不下，在手術(shù)5年內(nèi)，復(fù)發(fā)率往往超過了一半。但千萬不要被這個數(shù)字給嚇到，大部分的病人在復(fù)發(fā)之后，還有機(jī)會接受再次根治性的治療。所以，雖然肝癌手術(shù)后復(fù)發(fā)率較高，但手術(shù)后的生存率還是有保障的。據(jù)國內(nèi)多家醫(yī)院的報道，肝癌手術(shù)后的五年生存率都達(dá)到了60%以上了。那如果病人做完了肝癌手術(shù)了，該怎么做呢？手術(shù)后1個月左右進(jìn)行全面的復(fù)查。檢查項目至少包括：血常規(guī)、肝功能：看病人從手術(shù)后有沒有恢復(fù)過來。甲胎蛋白（AFP）和異常凝血酶原（PIVKA-II/DCP）等腫瘤指標(biāo)，還要查上腹部增強(qiáng)磁共振（或增強(qiáng)CT、肝臟彩超），看有沒有腫瘤殘留。如果手術(shù)后恢復(fù)良好，并且沒有腫瘤殘留，則進(jìn)入隨訪階段。這個時候要不要用一些預(yù)防復(fù)發(fā)的措施，需要跟醫(yī)生商量，評估肝癌的復(fù)發(fā)風(fēng)險。肝癌的復(fù)發(fā)風(fēng)險跟這些因素相關(guān)：手術(shù)時的腫瘤分期。一般來說，腫瘤越大、腫瘤越多，復(fù)發(fā)風(fēng)險越高。如果手術(shù)時已經(jīng)有了癌栓，甚至已經(jīng)有了轉(zhuǎn)移，那復(fù)發(fā)的風(fēng)險就更高了。病理檢查的結(jié)果。微血管侵犯（MVI，或者叫微血管癌栓），如果有微血管侵犯，則復(fù)發(fā)的風(fēng)險會有所提高。一些醫(yī)院還會給微血管侵犯做分類，分成M0（無侵犯）、M1（有侵犯，低危組）和M2（有侵犯，高危組），手術(shù)后復(fù)發(fā)的風(fēng)險依次提高。腫瘤分化程度，高、中分化（I級、II級）復(fù)發(fā)風(fēng)險相對低一些；低分化（III、IV級）者復(fù)發(fā)風(fēng)險相對較高。腫瘤切緣。手術(shù)一般需要連同腫瘤和腫瘤周圍的正常肝一起切掉一部分。但因?yàn)槟[瘤的部位臨近了要害的血管或者有明顯的肝硬化等多種原因，手術(shù)過程中往往不允許切掉過多的肝臟，導(dǎo)致腫瘤切緣相對較小。腫瘤切緣越小的話，手術(shù)后復(fù)發(fā)的風(fēng)險就越高。其他因素，例如乙肝活動感染，肝硬化等。只有具有上述高危因素的病人需要考慮做一些預(yù)防復(fù)發(fā)的措施，低危的病人做與不做差不多。很可惜的是，目前沒有國際上廣泛認(rèn)可的預(yù)防復(fù)發(fā)治療的措施。第一代的??靶向藥（索拉非尼）和??靶免治療（阿替利珠單抗聯(lián)合貝伐珠單抗【T+A方案】）都已經(jīng)被明確證實(shí)不能預(yù)防肝癌手術(shù)后復(fù)發(fā)。其他靶向治療或其他靶免治療方式能不能預(yù)防復(fù)發(fā)，目前還不確定。因此，目前推薦患者接受靶向或者免疫治療來預(yù)防肝癌術(shù)后復(fù)發(fā)。部分特別高危的患者可以考慮積極預(yù)防復(fù)發(fā)，例如手術(shù)時腫瘤已經(jīng)屬于中晚期（腫瘤數(shù)目超過3枚、有肉眼癌栓，甚至轉(zhuǎn)移），這些患者難以難以被手術(shù)根治，可以考慮手術(shù)用藥鞏固治療。我國衛(wèi)健委或CSCO原發(fā)性肝癌診療指南推薦使用手術(shù)后介入治療來預(yù)防肝癌術(shù)后復(fù)發(fā)，可以選擇一次介入栓塞治療（TACE）或一兩次灌注化療（HAIC）。其他治療，例如胸腺肽等是否能預(yù)防肝癌復(fù)發(fā)，目前還不確定。那病人該怎么辦？對于低危復(fù)發(fā)病人，預(yù)防復(fù)發(fā)基本上沒有必要。高危復(fù)發(fā)的病人需要跟醫(yī)生商量要不要做一兩次介入來預(yù)防復(fù)發(fā)。除此之外，手術(shù)后的定期復(fù)查目前最為關(guān)鍵。被動的等待有時候也算是積極的干預(yù)方式。雖然我們現(xiàn)在沒有確切的預(yù)防肝癌復(fù)發(fā)的措施，但是如果能手術(shù)后定期復(fù)查，以盡早發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)。在復(fù)發(fā)灶很小的時候發(fā)現(xiàn)了復(fù)發(fā)，可以接受射頻消融或者再次手術(shù)切除等方式治療，從而可以獲得再次根治的機(jī)會，進(jìn)而達(dá)到更好的療效。因此，指南推薦：手術(shù)后2年內(nèi)，每3個月復(fù)查一次；手術(shù)2年后，每4-6月復(fù)查一次，持續(xù)終生。友情提醒：肝癌術(shù)后治療是非常個體化的事情，需要考慮的因素很多。請不要通過評論或私信求助治療方案，本人無暇一一回復(fù)；還請咨詢您的主治醫(yī)生，或者線上線下門診就診。01月07日78
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朱小東副主任醫(yī)師 上海中山醫(yī)院 肝膽腫瘤與肝移植外科 ??什么是晚期肝癌根據(jù)國內(nèi)外的指南，一般認(rèn)為腫瘤長大血管里形成了癌栓（例如門靜脈癌栓或者肝靜脈癌栓）或者已經(jīng)有了遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（例如轉(zhuǎn)移到了肺、淋巴結(jié)或者骨頭里），都算是晚期肝癌??。需要澄清兩點(diǎn)肝癌是不是晚期，需要通過拍CT或者磁共振（MRI）片子來判斷。在CT或者磁共振報告上經(jīng)?？吹降膬煞N情況，不算是晚期肝癌的表現(xiàn)。腫瘤“侵犯”了門靜脈或者肝靜脈，不能直接認(rèn)為就是晚期肝癌。這種情況準(zhǔn)確講，只能算是腫瘤“累及”了這些血管，如果沒有癌栓的話，還不算是晚期肝癌。肝門或腹膜后淋巴結(jié)腫大。其實(shí)肝細(xì)胞癌很少出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，大多數(shù)淋巴結(jié)腫大都是無意義的炎癥反應(yīng)，并不是淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，所以也不一定是晚期肝癌。淋巴結(jié)是不是轉(zhuǎn)移，還需要有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生來判斷。??晚期肝癌的生存期怎么樣？晚期肝癌是比較可怕的，放在5年前，晚期肝癌病人的平均生存期只有1年左右??。最近5年間，隨著肝癌靶向和免疫治療藥物的進(jìn)步，晚期肝癌的生存時間明顯延長。2018年歐洲的肝癌指南中，晚期肝癌的預(yù)期壽命在10月以上；到了2023年更新的“美國肝病學(xué)會”指南中，晚期肝癌病人的預(yù)期壽命提升到了2年以上?？梢哉f，近年來，晚期肝癌的生存期提高了一倍左右。??晚期肝癌該怎么治療？晚期肝癌一般不適合手術(shù)治療，中、外指南一致推薦首選藥物治療??。中國指南則還推薦在藥物聯(lián)合介入治療。藥物治療選擇??一般認(rèn)為，除非病人因?yàn)橐恍┖喜⒌募膊〔荒苡冒邢蚧蛘呙庖咧委?，否則一般都選擇靶向聯(lián)合免疫治療，就是通常說的“靶免治療”。靶免治療是一類治療的統(tǒng)稱，就是一個治療方案里包括一項靶向治療和一項免疫治療。目前，晚期肝癌用的比較多的成熟的方案還不少，包括：T+A方案（阿替利珠單抗+貝伐珠單抗）雙達(dá)方案（信迪利單抗+貝伐珠單抗）雙艾組合（卡瑞利珠單抗+阿帕替尼）此外，還有常用的可樂組合（侖伐替尼+帕博利珠單抗等PD-1抗體）等方案。近年來，雙免疫治療也開始有了一些應(yīng)用，包括：O+Y方案（納武利尤單抗+伊匹木單抗）或者D+T方案（度伐利尤單抗+曲美木單抗）。因?yàn)榉桨高x擇眾多，有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生常常根據(jù)病人的腫瘤特征、肝功能、治療費(fèi)用等綜合考慮，幫助選擇最佳方案。介入治療的選擇??要不要在藥物治療的同時加上介入治療，目前還沒有定論。西方指南一般不推薦聯(lián)合介入，中國指南則推薦聯(lián)合介入。在臨床實(shí)踐中，如果病人的肝內(nèi)腫瘤比較厲害，并且肝功能情況良好，可以酌情加上介入治療。介入治療肝動脈化療栓塞（TACE）和肝動脈灌注化療（HAIC），至于選擇何種治療，有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生也常常根據(jù)病人的腫瘤特征和肝功能情況做靈活選擇?？傊?，晚期肝癌的治療比較復(fù)雜，需要考慮多個因素，部分病人往往也只有一次選擇機(jī)會，一旦治療失敗，后面可能就沒有選擇了。所以一旦被診斷為晚期肝癌，建議還是到比較大的醫(yī)院去就診，從而得到更合理的治療????。晚期肝癌要不要手術(shù)切除？這個問題比較復(fù)雜。以下幾種情況的晚期肝癌也可以考慮首選手術(shù)切除：門靜脈癌栓只長在比較細(xì)小的分支內(nèi)，例如癌栓長在腫瘤所在的門靜脈分支或者肝段的門靜脈分支內(nèi)，就是所謂的Vp1和Vp2型癌栓；肝靜脈癌栓范圍不是特別廣泛也可以考慮手術(shù)。肝內(nèi)病灶可以切除，并且肝臟以外的轉(zhuǎn)移灶數(shù)量較少（一般不超過3個）并且可以同時完全處理掉（切除或者消融）；肝門淋巴結(jié)“轉(zhuǎn)移”的病例。一般肝門淋巴結(jié)的影像學(xué)診斷往往并不可靠，如果考慮肝門部腫大的淋巴結(jié)可以一起切除的話，可以考慮積極手術(shù)。根據(jù)淋巴結(jié)的病理報告，判斷是否真的有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，從而確定下一步治療。經(jīng)過了充分藥物治療的晚期肝癌。部分晚期肝癌經(jīng)過治療后腫瘤明顯縮小，或者能穩(wěn)定至少3-4月沒有明顯長大，這樣的情況算是“轉(zhuǎn)化成功”，可以考慮手術(shù)切除。還有其他的一些特殊情況，需要跟手術(shù)醫(yī)生仔細(xì)溝通，尋求手術(shù)切除的可能性。01月07日87
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孫平副主任醫(yī)師 武漢協(xié)和醫(yī)院 肝膽外科 54歲男性，有乙肝肝硬化。2023年6月發(fā)現(xiàn)肝癌，甲胎蛋白大于1500，當(dāng)時就肝內(nèi)多發(fā)病灶，肝內(nèi)轉(zhuǎn)移。因肝硬化嚴(yán)重，病灶多，手術(shù)風(fēng)險大且難以徹底切除，做了介入聯(lián)合靶向免疫治療。到2023年底，復(fù)查效果明顯，腫瘤縮小。但到2024年3月，腫瘤不再縮小，且甲胎蛋白降到500多后不再繼續(xù)下降，考慮已經(jīng)耐藥。若不積極干預(yù)，很快會反彈失控。果斷選擇了微創(chuàng)手術(shù)（左側(cè)腫瘤切除，右側(cè)腫瘤消融）?，F(xiàn)術(shù)后接近1年，甲胎蛋白一直正常，未見復(fù)發(fā)。經(jīng)驗(yàn)總結(jié)：腫瘤轉(zhuǎn)移也不是沒有治療機(jī)會和價值，治療后多數(shù)人可以存活2年以上，約兩成有機(jī)會治愈。每個患者均有特殊性，具體病因、治療指征和方式請咨詢?？漆t(yī)生。歡迎收藏及轉(zhuǎn)發(fā)給有需要的親人朋友。01月05日21
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文頌副主任醫(yī)師 浙江省腫瘤醫(yī)院 介入治療科 經(jīng)橈動脈/肱動脈Tace+haic治療晚期肝惡性腫瘤1例！45歲女性，發(fā)現(xiàn)時肝腫瘤巨大，無外科手術(shù)機(jī)會。經(jīng)過介入科與肝膽外科通力協(xié)作，經(jīng)過3次經(jīng)橈動脈(前兩次)/肱動脈(第3次)tace+haic治療后，腫瘤明顯縮小，腫瘤指標(biāo)明顯下降，預(yù)計再做一次即可轉(zhuǎn)化外科手術(shù)成功。無法切除手術(shù)巨快肝癌患者，經(jīng)橈動脈/肱動脈tace+haic治療，療效確切，副反應(yīng)少，外科手術(shù)轉(zhuǎn)化率高(文獻(xiàn)報道60%)，術(shù)后無需長期臥床，康復(fù)快速，是晚期巨快肝惡性腫瘤的治療優(yōu)選！浙江省腫瘤醫(yī)院介入科，文頌副主任醫(yī)生，每周四下午專家門診！[強(qiáng)][強(qiáng)][強(qiáng)][強(qiáng)][強(qiáng)][強(qiáng)]精選最優(yōu)肝癌治療策略，這里有！2024年12月19日78
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2024年12月18日14
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肝癌相關(guān)科普號
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