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張繼紅主任醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-廣東 肝膽外科 該病例來(lái)源于院外手術(shù)會(huì)診病例。男性46歲病人，因消瘦3月，右上腹疼痛5天入院。病人既往有乙肝病史多年。入院后經(jīng)異常凝血酶原、CT和MRI等檢查診斷為肝細(xì)胞癌，腫瘤主要位于右肝S5、6段，瘤體巨大，長(zhǎng)徑超過(guò)16厘米，下腔靜脈及肝右葉血管受壓變扁，但無(wú)門靜脈及肝靜脈癌栓形成，無(wú)衛(wèi)星灶，PET-CT未發(fā)現(xiàn)肝外轉(zhuǎn)移。由于病人一般情況較好，肝功能良好，經(jīng)該院多學(xué)科會(huì)診及該院組建的中美聯(lián)合會(huì)診臨床確認(rèn)腫瘤為Ib期肝細(xì)胞癌，屬于可切除性肝癌；如先行新輔助治療，萬(wàn)一無(wú)效導(dǎo)致腫瘤進(jìn)展則使病人失去手術(shù)切除的機(jī)會(huì)，于是建議選擇右肝癌切除術(shù)。然而，如行右半肝切除，則剩余肝體積只有標(biāo)準(zhǔn)肝體積的37%，因病人有肝硬化，唯恐剩余肝體積不足導(dǎo)致術(shù)后肝功能衰竭；三維可視化分析顯示腫瘤主要位于肝S5、6段，尚有完整包膜，大部分向下外生性生長(zhǎng)，S7、8段尚未累及，如只切除腫瘤所在的S5、6段，也能達(dá)到R0切除，且殘肝體積接近標(biāo)準(zhǔn)肝體積80%，不存在剩余肝體積不足的問(wèn)題，滿足肝癌切除的徹底性和安全性。最后經(jīng)肝膽胰外科專家組討論決定行右肝癌切除術(shù)（肝S5、6段切除）。右上腹斜切口進(jìn)腹，探查見肝臟呈輕度肝硬化，一直徑超過(guò)16厘米的巨大腫瘤占據(jù)右肝S5、6段，大部呈外生性生長(zhǎng)，未見肝內(nèi)轉(zhuǎn)移灶和腹腔轉(zhuǎn)移灶，為避免術(shù)中不適當(dāng)擠壓引起腫瘤經(jīng)血管轉(zhuǎn)移和腫瘤破裂，先在不擠壓、不接觸腫瘤的前提下離斷右三角韌帶并于Laennec膜外鈍性分離右冠狀韌帶及肝裸區(qū)，并決定比照原位肝切除術(shù)切除右肝癌。常規(guī)切除膽囊，鞘外分離右肝先蒂并預(yù)置阻斷帶，預(yù)結(jié)扎右肝蒂后見缺血線明顯，依缺血線畫S4、5段之間切肝線，以15+5min模式間歇性阻斷肝門，離斷S4、5段之間肝實(shí)質(zhì)，到達(dá)右肝蒂根部后斷肝平面轉(zhuǎn)向右側(cè)，在三維可視化圖像指導(dǎo)下于腫瘤邊緣以遠(yuǎn)離斷S5、8和S6、7段之間的肝實(shí)質(zhì)，結(jié)扎切斷肝斷面血管和膽管，最后離斷S5、6段肝蒂，至此完整切除位于S5、6段的肝癌及少許肝組織，移除切除物。肝癌切除術(shù)后余肝血運(yùn)及回流良好，肝斷面徹底止血后置橡膠引流管，關(guān)閉切口，術(shù)畢。由于肝斷面較大，術(shù)中出血較多，輸血2U。術(shù)后病理證實(shí)為肝細(xì)胞癌，切緣無(wú)腫瘤細(xì)胞。病人術(shù)后恢復(fù)良好，一周后出院。由于腫瘤巨大，為復(fù)發(fā)高危因素，除繼續(xù)抗乙肝病毒治療外，后續(xù)計(jì)劃進(jìn)行HIAC和靶向免疫治療預(yù)防復(fù)發(fā)。張繼紅醫(yī)生提示：肝癌能否切除需要結(jié)合肝癌診療指南具體問(wèn)題具體分析，不只在于腫瘤大小，主要取決于腫瘤所處分期和技術(shù)上是否可切除，不要因?yàn)閼峙履[瘤巨大而使病人失去手術(shù)切除肝癌的機(jī)會(huì)。（術(shù)后影像稍后附上）2024年05月22日
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沈露俊副主任醫(yī)師 中山大學(xué)腫瘤防治中心 微創(chuàng)介入治療科 2022年我國(guó)原發(fā)性肝癌發(fā)病率全國(guó)第5，死亡率全國(guó)第2。（第1頁(yè)）①CT和MR部分：進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)了Gd-EOB-DTPA增強(qiáng)MRI（普美顯MRI）在早期肝癌、小肝癌診斷中的重要作用。新增定義：直徑≤1.0cm的肝癌定義為亞厘米肝癌（subcentimeterhepatocellularcarcinoma，scHCC）。根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，scHCC局部切除術(shù)后5年生存率為98.5%，明顯高于直徑1.0～2.0cm的小肝癌（5年生存率為89.5%）。推薦使用Gd-EOB-DTPA增強(qiáng)MRI來(lái)診斷scHCC。（第12頁(yè)）②肝癌血液分子標(biāo)志物更新：相比于上一版本，異常凝血酶原與基于7個(gè)microRNA組合的檢測(cè)試劑盒的地位得到了提高，在全文中更頻繁與AFP一起被提及。（第15-16頁(yè)）③肝癌診斷路線圖新增路徑：在肝癌高危人群、至少每6個(gè)月進(jìn)行1次超聲顯像及血清AFP檢測(cè)的前提下，發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)直徑≤1cm結(jié)節(jié)，動(dòng)態(tài)增強(qiáng)MRI、動(dòng)態(tài)增強(qiáng)CT、超聲造影3種檢查中至少1項(xiàng)檢查以及Gd-EOB-DTPA增強(qiáng)MRI檢查同時(shí)顯示“快進(jìn)快出”的肝癌典型特征，則可以做出肝癌的臨床診斷；若不符合上述要求，可以進(jìn)行每2～3個(gè)月的影像學(xué)檢查隨訪并結(jié)合血清AFP、DCP、7個(gè)microRNA組合以明確診斷，必要時(shí)進(jìn)行肝病灶穿刺活檢。其余對(duì)發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)1-2cm結(jié)節(jié)、＞2cm結(jié)節(jié)、AFP持續(xù)升高的肝癌高危人群診斷路徑相比上版本都做出了一些改進(jìn)。（第29-31頁(yè)）肝癌CNLC分期較上版本無(wú)變化。（第32-34頁(yè)）①治療路線選擇：CNLCIIIa期的首選治療從“TACE”更新成了“TACE/+系統(tǒng)抗腫瘤治療”，也就是說(shuō)可以首選TACE，也可以TACE聯(lián)合系統(tǒng)治療。其他分期治療選擇無(wú)變化。（第34頁(yè)）②新增外科術(shù)后隨訪標(biāo)準(zhǔn)：肝癌術(shù)后1～2個(gè)月患者需復(fù)診1次，之后需每隔3個(gè)月密切監(jiān)測(cè)影像學(xué)（超聲顯像，必要時(shí)選擇動(dòng)態(tài)增強(qiáng)CT、動(dòng)態(tài)增強(qiáng)MRI掃描以及Gd-EOB-DTPA增強(qiáng)MRI掃描）及血清AFP、DCP和7個(gè)microRNA組合等腫瘤學(xué)標(biāo)志物的改變，2年后可適當(dāng)延長(zhǎng)至3～6個(gè)月，持續(xù)時(shí)間建議終身隨訪。目前證據(jù)不支持更頻繁的隨訪對(duì)生存的益處。（第37-38頁(yè)）③肝癌轉(zhuǎn)化治療：主要指不適合手術(shù)切除肝癌患者剩余肝體積的轉(zhuǎn)化以及腫瘤學(xué)轉(zhuǎn)化（降期）。指南對(duì)這兩部分內(nèi)容都做了一部分的更新。在腫瘤轉(zhuǎn)化中，指南提出局部治療TACE或HAIC與系統(tǒng)抗腫瘤治療的聯(lián)合可進(jìn)一步提高轉(zhuǎn)化率。對(duì)于腫瘤負(fù)荷較大或合并門脈癌栓（尤其是主干癌栓），暫時(shí)不能接受外科手術(shù)治療的肝癌患者，多項(xiàng)臨床研究顯示HAIC治療具有較高的客觀緩解率，部分患者經(jīng)HAIC治療后腫瘤體積縮小或門脈癌栓退縮，提高了轉(zhuǎn)化治療的成功率。HAIC聯(lián)合TACE、放療、靶向藥物和/或免疫治療可能進(jìn)一步提高轉(zhuǎn)化的成功率。（第45頁(yè)）④肝癌新輔助治療的定義更新：新輔助治療是指對(duì)于適合手術(shù)切除但具有術(shù)后高危復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)的肝癌患者（CNLCⅠb～Ⅱa期和部分CNLCⅡb、Ⅲa期），在術(shù)前先進(jìn)行局部治療或系統(tǒng)抗腫瘤治療，以期消滅微小病灶、降低術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率、延長(zhǎng)生存期。術(shù)前評(píng)估的高危復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移因素包括：血管侵犯、單發(fā)腫瘤直徑＞5cm、多發(fā)腫瘤、鄰近臟器受累、術(shù)前AFP水平較高、術(shù)前血清HBVDNA高載量等。（第46頁(yè)）⑤肝癌輔助治療：新增術(shù)后評(píng)估高危復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移因素：腫瘤破裂、腫瘤直徑＞5cm、多發(fā)腫瘤、微血管侵犯、大血管侵犯、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、切緣陽(yáng)性或窄切緣、組織分化EdmondsonⅢ～Ⅳ級(jí)等。對(duì)于具有術(shù)后高危復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)的患者，目前尚無(wú)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)的輔助治療方案。對(duì)于適合手術(shù)切除同時(shí)具有術(shù)后高危復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)的肝癌患者，術(shù)后可采取抗病毒、TACE、HAIC、放射治療、系統(tǒng)抗腫瘤治療等輔助治療以降低術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率，延長(zhǎng)生存時(shí)間。新增舉例：采用氟尿嘧啶/奧沙利鉑/亞葉酸鈣（mFOLFOX）方案的HAIC可以降低合并微血管侵犯的肝癌患者復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，改善生存。IMbrave050研究結(jié)果顯示，阿替利珠單克隆抗體聯(lián)合貝伐珠單克隆抗體可以減少28%的術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)。（第47-48頁(yè)）⑥肝移植新增：新指南認(rèn)為局部治療在肝癌肝移植的降期治療或橋節(jié)治療中有重要作用。（第52頁(yè)）⑦新增冷凍消融的介紹：CRA治療途徑與RFA和MWA相同，可經(jīng)皮、經(jīng)腹腔鏡或開腹直視下完成。CRA治療≤2cm肝癌效果與MWA、RFA治療手段相似。（第57頁(yè)）⑧消融后輔助治療：新增IMbrave050研究結(jié)果，在以治愈為目的的手術(shù)切除或消融后具有術(shù)后高危復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)的肝癌患者中，阿替利珠單克隆抗體聯(lián)合貝伐珠單克隆抗體與主動(dòng)監(jiān)測(cè)相比，提高了無(wú)復(fù)發(fā)生存率。此項(xiàng)研究中，消融后高危復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)的標(biāo)準(zhǔn)定義為：?jiǎn)蝹€(gè)腫瘤且最大腫瘤直徑＞2cm且≤5cm或多發(fā)腫瘤≤4個(gè)且最大腫瘤直徑≤5cm。（第60頁(yè)）⑨血管介入部分：將上一版“經(jīng)動(dòng)脈化療栓塞”篇幅改成了“經(jīng)動(dòng)脈介入治療”，依然是主要介紹TACE，但新增了HAIC的展開描述以及TARE的名詞解釋。（第61-62頁(yè)）⑩TACE新增：1.強(qiáng)調(diào)規(guī)范的動(dòng)脈造影。2.cTACE與DEB-TACE治療的總體療效無(wú)顯著差異，但腫瘤的客觀有效率方面DEB-TACE具有一定的優(yōu)勢(shì)。3.治療前確定個(gè)體化的TACE治療目標(biāo)至關(guān)重要。對(duì)于局限于肝段或直徑＜5cm的肝癌，應(yīng)使腫瘤完全去血管化和/或周邊門靜脈小分支顯影，達(dá)到肝動(dòng)脈和門靜脈雙重栓塞效果。對(duì)于巨塊型肝癌需結(jié)合患者的肝功能、體能狀態(tài)、門靜脈通暢等情況，盡量使腫瘤去血管化。對(duì)于腫瘤累及全肝且腫瘤負(fù)荷較高的患者，可采用分次TACE治療，先處理負(fù)荷較高肝葉的腫瘤，待2～4周患者肝功能恢復(fù)后再處理剩余腫瘤，以減少患者肝功能損傷，提高TACE治療的安全性。（第66頁(yè)）?TACE聯(lián)合治療：TACE聯(lián)合消融治療、TACE聯(lián)合外放射治療、TACE聯(lián)合手術(shù)治療、TACE聯(lián)合HAIC治療、TACE聯(lián)合系統(tǒng)治療都有較多新增描述。（第68-71頁(yè)）?新增HAIC介紹：HAIC作為一種經(jīng)動(dòng)脈介入治療方式，目前尚未形成統(tǒng)一治療技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)。近年來(lái)，我國(guó)學(xué)者采用mFOLFOX為基礎(chǔ)的灌注方案使晚期肝癌患者HAIC療效得以提高。研究表明，mFOLFOX-HAIC治療對(duì)于多次TACE治療產(chǎn)生抵抗、肝癌伴門靜脈癌栓、肝外寡轉(zhuǎn)移的肝癌患者，療效優(yōu)于索拉非尼治療；另外對(duì)肝癌伴門靜脈癌栓患者（CNLCⅢa期）采用HAIC聯(lián)合索拉非尼治療療效優(yōu)于單用索拉非尼治療。（第71頁(yè)）?一線系統(tǒng)治療：新增甲磺酸阿帕替尼聯(lián)合卡瑞利珠單克隆抗體（雙艾）、替雷利珠單抗。一線系統(tǒng)抗腫瘤治療方案可以優(yōu)先選擇阿替利珠單克隆抗體聯(lián)合貝伐珠單克隆抗體、信迪利單克隆抗體聯(lián)合貝伐珠單克隆抗體類似物或甲磺酸阿帕替尼聯(lián)合卡瑞利珠單克隆抗體。多納非尼、侖伐替尼、替雷利珠單克隆抗體、索拉非尼或者FOLFOX4方案的系統(tǒng)化療仍然用于肝癌的一線治療。一線系統(tǒng)治療進(jìn)展方面重點(diǎn)提及HIMALAYA研究：度伐利尤單抗（PD-L1）+替西木單抗(CTLA-4)(STRIDE方案，雙免聯(lián)合方案)，該方案在美國(guó)FDA、歐盟、日本批準(zhǔn)用于不可切除肝癌的治療，優(yōu)勢(shì)是不增加門靜脈高壓導(dǎo)致的出血風(fēng)險(xiǎn)，在我國(guó)未獲批。（第80-83頁(yè)，第95頁(yè)）?二線系統(tǒng)治療：新增雷莫西尤單抗（抗VEGFR2）、帕博利珠單抗。目前二線系統(tǒng)治療方案獲批是基于一線索拉菲尼或系統(tǒng)化療失敗后與安慰劑對(duì)照的III期臨床研究，在我國(guó)可以選擇瑞戈非尼、阿帕替尼、帕博利珠單克隆抗體、雷莫西尤單克隆抗體（血清AFP水平≥400μg/L）、卡瑞利珠單克隆抗體和替雷利珠單克隆抗體。對(duì)于一線接受免疫聯(lián)合方案、免疫單藥或酪氨酸激酶抑制劑單藥治療的患者，二線治療方案選擇可根據(jù)疾病進(jìn)展方式和具體一線方案不同，選擇批準(zhǔn)的二線治療藥物，也可選擇未曾使用過(guò)的一線治療的藥物。（第84-85頁(yè)，第95-96頁(yè)）?對(duì)最近6個(gè)月發(fā)生胃腸出血和內(nèi)鏡檢查提示高危靜脈曲張的病人，在使用貝伐單抗前要充分治療食管胃底靜脈曲張，或換其他治療。系統(tǒng)抗腫瘤治療對(duì)于中重度肝功能不全患者（Child-Pugh評(píng)分7以上）的研究數(shù)據(jù)有限，此類患者需在醫(yī)師指導(dǎo)下謹(jǐn)慎使用，并嚴(yán)密監(jiān)測(cè)肝功能。（第87頁(yè)）?經(jīng)動(dòng)脈治療進(jìn)展：盡管目前普遍認(rèn)為TACE療效優(yōu)于HAIC，但有一項(xiàng)針對(duì)不伴血管浸潤(rùn)或肝外轉(zhuǎn)移的不可切除大肝癌患者的隨機(jī)對(duì)照研究顯示mFOLFOX-HAIC療效優(yōu)于TACE。新增許多項(xiàng)TACE聯(lián)合系統(tǒng)治療的研究描述。（第105-109頁(yè)，附錄5）?新增對(duì)TARE治療進(jìn)展的描述：盡管TARE是肝癌患者有效的血管內(nèi)介入治療方法，已經(jīng)在國(guó)外臨床應(yīng)用了20余年，但國(guó)內(nèi)目前仍未獲批用于原發(fā)性肝癌患者的治療，也缺乏中國(guó)肝癌患者TARE的數(shù)據(jù)。期待90Y微球的獲批和臨床應(yīng)用，為我國(guó)肝癌患者增加新的治療方法。（第110-111頁(yè)，附錄6）感謝鄭光磊師弟對(duì)于本公眾號(hào)的支持，并細(xì)心準(zhǔn)備本次材料。2024年05月15日996
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楊平華副主任醫(yī)師 海軍軍醫(yī)大學(xué)第三附屬醫(yī)院 肝膽外科 肝癌是一種嚴(yán)重的惡性腫瘤，常常在晚期才出現(xiàn)癥狀，因此早期診斷和治療至關(guān)重要。預(yù)防：健康生活方式：避免酗酒、保持健康體重和均衡飲食可以降低患肝癌的風(fēng)險(xiǎn)。疫苗接種：對(duì)于乙型肝炎病毒感染者，接種乙肝疫苗可以預(yù)防乙肝病毒相關(guān)的肝癌。定期體檢：對(duì)于高危人群，如肝硬化患者或長(zhǎng)期患有肝炎的人，定期接受超聲檢查和血液檢查有助于早期發(fā)現(xiàn)肝癌。診斷：血液檢查：檢查肝功能指標(biāo)和腫瘤標(biāo)志物，如甲胎蛋白（AFP）等。影像學(xué)檢查：超聲檢查、CT掃描和MRI可以幫助醫(yī)生觀察肝臟內(nèi)的異常腫塊。肝穿刺活檢：對(duì)疑似肝癌的病灶進(jìn)行穿刺活檢，確定是否為肝癌并確定病理類型。治療：手術(shù)切除/微波消融：如果腫瘤早期且患者身體狀況允許，手術(shù)切除/微波消融是最有效的治療方法之一。肝移植：對(duì)于早期肝癌患者或不能手術(shù)切除的患者，肝移植是一種治療選擇。介入治療：被公認(rèn)為中晚期肝癌的首選治療靶向和免疫藥物治療：對(duì)于晚期肝癌患者，靶向和免疫藥物治療可以延長(zhǎng)生存期和緩解癥狀。肝癌是一種嚴(yán)重的疾病，但通過(guò)健康的生活方式、定期體檢和及時(shí)治療，我們可以降低患病風(fēng)險(xiǎn)，并提高治療成功的機(jī)會(huì)。如果您有肝癌相關(guān)癥狀或疑慮，請(qǐng)及時(shí)就醫(yī)，早日進(jìn)行診斷和治療。2024年05月07日245
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吳宇旋主任醫(yī)師 深圳市人民醫(yī)院 介入科 患者男性53歲，2023年9月因上腹不適行ct檢查發(fā)現(xiàn)彌漫肝癌并門脈左右支癌栓，肝硬化脾大，少量腹腔積液。afp600。第一次tace，造影見右肝彌漫腫瘤染色。用100-300um載藥微球栓塞部分腫瘤血管，然后留置導(dǎo)管行灌注化療。半量奧沙利鉑亞葉酸鈣加氟尿嘧啶。并聯(lián)合pd1及多納非尼治療。術(shù)后復(fù)查可見腫瘤有部分壞死，呈低密度。再次微球栓塞加灌注化療。注射替雷麗珠單抗兩次后患者出現(xiàn)頑固皮疹，停免疫治療，口服多納非尼后患者胃腸道反應(yīng)明顯，改四分之一量維持。三次介入治療后腫瘤進(jìn)一步壞死。灌注化療后患者血小板下降，肝動(dòng)脈細(xì)小，脾動(dòng)脈盜血明顯，行脾動(dòng)脈主干栓塞加tace治療。然后行門脈癌栓粒子植入治療及右肝腫瘤微波消融治療。腫瘤未見明顯強(qiáng)化，AFP3.7。點(diǎn)評(píng)：患者初診發(fā)現(xiàn)右肝腫瘤巨大邊界不清，門脈左右支主干均有癌栓，以往此類患者預(yù)后均極差。此患者我們采取栓塞為主，灌注化療為輔的策略，聯(lián)合免疫，遺憾的是患者免疫過(guò)敏，僅注射兩次就停藥，靶向也反應(yīng)較大，故采取四分之一量維持，四次介入后患者腫瘤影像學(xué)未見強(qiáng)化，甲胎蛋白也下降到正常，但是我們經(jīng)驗(yàn)僅介入及靶免的治療的患者隨診過(guò)程中容易復(fù)發(fā)，故我們積極采取繼續(xù)門脈癌栓粒子植入及右肝腫瘤微波消融治療的策略進(jìn)一步加強(qiáng)療效。介入加靶向治療后患者出現(xiàn)脾動(dòng)脈盜血及血小板下降，我們采取脾動(dòng)脈主干彈簧圈栓塞的方案增加肝臟供血并希望能有助于提高血小板數(shù)量。目前患者維持cr狀態(tài)，繼續(xù)密切隨診。2024年04月28日207
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吳宇旋主任醫(yī)師 深圳市人民醫(yī)院 介入科 患者高齡老人，肝癌二十余年，近期反復(fù)復(fù)發(fā)，最大腫瘤位于膈頂部，部分外生性生長(zhǎng)，tace術(shù)后碘油沉積一般，行微波消融治療。微波消融針穿刺膈頂部腫瘤?；颊吒啐g肺氣腫，擔(dān)心直接消融引起肺損傷，遂選擇先人工氣胸，注入氧氣900毫升，肺與膈頂腫瘤有所分離后采取小功率微波消融治療。消融完畢腫瘤密度減低，提示消融范圍基本滿意。抽出氣體?；颊邿o(wú)明顯不適。觀察兩天后患者無(wú)不適，要求出院。給予出院隨診。點(diǎn)評(píng)：膈頂肝癌是腫瘤消融的難點(diǎn)之一，偶爾出現(xiàn)膈肌及肺損傷，嚴(yán)重者可出現(xiàn)膈肌膿腫及支氣管膽道漏，處理非常棘手，人工氣胸可以減少肺損傷的機(jī)會(huì)，提高消融的安全性。膈頂肝癌消融應(yīng)采取小功率多位點(diǎn)耐心消融才能保障安全，為避免膈肌損傷也可以聯(lián)合人工腹水技術(shù)。2024年04月25日179
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吳宇旋主任醫(yī)師 深圳市人民醫(yī)院 介入科 肝癌患者常合并肝硬化脾亢及門脈高壓，我們2008年以來(lái)一直強(qiáng)調(diào)治療肝癌的第一步是：糾正門脈高壓及脾功能亢進(jìn)，并提出脾動(dòng)脈主干栓塞限流聯(lián)合脾消融的可行方案。本指南對(duì)于慢性肝病引起血小板減少的治療建議是使用重組人血小板生成素及血小板生成素受體激動(dòng)劑，看到這個(gè)令我有點(diǎn)遺憾，期待有一天我們觀點(diǎn)會(huì)被主流認(rèn)同。下面分享我們治療肝癌的路線圖供大家參考。這個(gè)路線圖是我數(shù)千臺(tái)肝癌血管介入及消融治療的體會(huì)，個(gè)人覺得肝癌患者要獲得良好的治療效果需要醫(yī)生充分發(fā)揮血管介入及消融治療的作用，如果患者存在門脈高壓需在第一時(shí)間糾正，糾正門脈高壓最簡(jiǎn)單的方案就是脾動(dòng)脈主干栓塞限流術(shù)。2024年04月10日233
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章文文副主任醫(yī)師 南昌大學(xué)二附院 血管外科 肝癌患者取仰臥位，穿刺部位常規(guī)消毒鋪巾，局麻下行股動(dòng)脈穿刺，置入5F動(dòng)脈鞘，以超滑導(dǎo)絲做引導(dǎo)，將5FRH管選擇插入腹腔干動(dòng)脈，高壓注射器，設(shè)置5，15，600，做腹腔干動(dòng)脈DSA檢查,以明確肝總動(dòng)脈分支情況。然后超選擇肝總動(dòng)脈，設(shè)置3，15，300，做肝總動(dòng)脈DSA檢查，包括肝動(dòng)脈期、實(shí)質(zhì)期和靜脈期。明確腫瘤的大小、數(shù)目、分布和供血情況后,微導(dǎo)管超選擇插管至腫瘤供血?jiǎng)用}內(nèi)，設(shè)置2，6，600（或3，8，600）造影，先灌注：使用洛鉑40mg（4支）或奧沙利鉑100mg(2支)+氟尿嘧啶1g（4支）和100ml鹽水混合，用50ml注射器緩慢推注數(shù)分鐘，后栓塞：將碘油10ml與表柔比星，也稱表阿霉素40mg（4支），表柔比星用5ml利多卡因（2％的利多卡因注射液100mg,5ml）溶解，1：2和碘油混合充分混合成“油包水”乳劑（使用三通混合，跟配硬化劑類似），在透視下經(jīng)導(dǎo)管緩慢注入栓塞，直至腫瘤輪廓顯影。碘化油的用量根據(jù)腫瘤大小、數(shù)目和血供豐富程度，單次劑量一般不超過(guò)20ml?？勺芳用髂z海綿（如直徑560-710um，1/6瓶）、PVA顆粒等，提高腫瘤壞死率和栓塞療效（對(duì)于巨大、血管豐富的腫瘤，栓塞后加用明膠海綿等栓塞顆粒栓塞肝動(dòng)脈主干，避免血流沖刷使碘化油廓清）。1月后復(fù)查CT、肝功能和甲胎蛋白，評(píng)估病灶碘油沉積情況。若影像學(xué)檢查顯示肝癌病灶內(nèi)的碘油沉積濃密、癌灶組織壞死并且沒有增大和新的癌灶，可以暫時(shí)不繼續(xù)TACE，否則可酌情進(jìn)行下一次的TACE治療，肝癌患者TACE一般需要2-3次，一般不超過(guò)5次。肝癌破裂出血要求迅速止血，只進(jìn)行栓塞，將碘油20ml與表柔比星30mg混懸液栓塞。肝血管瘤造影可發(fā)現(xiàn)肝臟動(dòng)脈及分支壓迫位移，出現(xiàn)“抱球狀”改變，而病實(shí)質(zhì)內(nèi)，結(jié)節(jié)狀染色，如“樹上掛果樣”改變，且此結(jié)節(jié)狀染色改變持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)。10ml碘化油配10mg平陽(yáng)霉素（1：1配），治療肝血管瘤，一月后復(fù)查CT。文章僅供參考,具體診療方案應(yīng)根據(jù)患者情況進(jìn)行調(diào)整2024年04月03日359
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吳宇旋主任醫(yī)師 深圳市人民醫(yī)院 介入科 IIB期肝癌不要放棄消融：海南某患者肝癌術(shù)后復(fù)發(fā)，介入加靶免聯(lián)合中醫(yī)治療，腫瘤未能控制，甲胎蛋白一路狂飆，后經(jīng)北京教授推薦到深圳找我們治療，我們采取碘油栓塞后分次把腫瘤逐個(gè)消融滅活的策略，最后做到將肝內(nèi)十個(gè)腫瘤全部就地正法，患者甲胎蛋白下降到接近正常，繼續(xù)隨診。體會(huì)：雖然指南意見不推薦iib期肝癌患者采取消融治療，但是實(shí)際工作中只要肝功能尚可，對(duì)多發(fā)腫瘤進(jìn)行消融治療仍然可讓患者獲益。膈頂三個(gè)病灶及右肝另外兩個(gè)病灶均采取微波消融滅活腫瘤。下圖是一個(gè)上海患者，18年前小肝癌在我科行肝癌射頻消融治療，近年腫瘤復(fù)發(fā)，肝臟多發(fā)病灶，在當(dāng)?shù)刂委熚茨苋〉脻M意療效，回深圳找我們治療，我們采取碘油栓塞加微波消融的方案將肝臟多發(fā)腫瘤全部做到局部根治性消融。繼續(xù)隨診。2024年04月03日137
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