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朱小東副主任醫(yī)師 上海中山醫(yī)院 肝膽腫瘤與肝移植外科 50歲，男性，慢性丙肝患者，沒有接受抗病毒治療。2023年12月確診肝癌，診斷時(shí)腫瘤特別晚期，合并了肝右靜脈、下腔靜脈和右心房癌栓。右心房癌栓直徑達(dá)到了6cm，這也是我見過的最大的心房癌栓。癌栓如果脫落導(dǎo)致肺動(dòng)脈栓塞，有猝死的風(fēng)險(xiǎn)。這么大小的癌栓，基本上充滿了右心房，繼續(xù)長(zhǎng)大的話，也會(huì)影響心功能。家屬比較理解，告知病情的嚴(yán)重性之后，選擇了侖伐替尼聯(lián)合PD-1抗體治療。我們以前有一項(xiàng)研究顯示，對(duì)于肝癌合并靜脈癌栓（包括門靜脈或者肝靜脈）的患者，接受侖伐替尼聯(lián)合PD-1抗體治療，癌栓的治療效果比肝內(nèi)病灶更好，治療有效率分別是50%和30%左右（Huang,Zhu,Shen,etal.BiomarkRes2021）。經(jīng)過了3個(gè)月，共4個(gè)周期的侖伐替尼8mgqd聯(lián)合替雷利珠單抗200mgq3w的治療后，患者復(fù)查了增強(qiáng)磁共振，提示肝內(nèi)病灶和癌栓都出現(xiàn)了明顯的壞死，直徑縮小，評(píng)估為PR（RECISTv1.1和mRECIST標(biāo)準(zhǔn)）。甲胎蛋白和異常凝血酶原也出現(xiàn)了明顯的下降。這初步的治療效果還是很讓人振奮的。治療還在持續(xù)，有后續(xù)結(jié)果再更新上來。2024年04月01日
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趙建東副主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 放射治療中心 摘要2022年版巴塞羅那肝癌指南沒有在任何一種臨床場(chǎng)景中包括肝癌外照射放療，作為對(duì)這一荒唐行徑的抗議，也是為了對(duì)肝癌患者中的消融性外照射放療EBRT進(jìn)行個(gè)體患者水平的薈萃分析，北美放療界召集了一個(gè)國際專家小組，對(duì)肝細(xì)胞性肝癌的消融性外照射放療（EBRT）的參數(shù)達(dá)成了共識(shí)。根據(jù)這一國際專家共識(shí)，肝癌的消融性外照射放療（EBRT）被定義為：BED10≥80Gy，使用多相影像進(jìn)行靶區(qū)勾畫，每日進(jìn)行圖像引導(dǎo)照射。允許放療期間有時(shí)間中斷，但總治療療程不超過6周。用質(zhì)子治療時(shí)的等效劑量應(yīng)使用RBE=1.1的轉(zhuǎn)換因子，碳離子沒有單一的轉(zhuǎn)換因子。該共識(shí)發(fā)布于2024年1月份召開的ASCO2024年胃腸道癌癥研討會(huì)上，文章同步發(fā)表于《PracticalRadiationOncology》雜志。本文中HCC或肝癌均指肝細(xì)胞性肝癌。如無特殊說明，本文放療一律指外照射放療（EBRT）。本文四部分內(nèi)容如下：介紹形成該共識(shí)的方法和內(nèi)容該共識(shí)對(duì)肝癌外照射放療臨床實(shí)施意味著什么？增加肝癌的放療劑量不會(huì)等比例的導(dǎo)致毒性增加該共識(shí)的由來：肝癌外照射放療面臨的其他學(xué)科的競(jìng)爭(zhēng)1、形成該共識(shí)的方法和內(nèi)容1、為什么會(huì)在現(xiàn)在制定這樣一個(gè)共識(shí)？外照射放療EBRT治療肝癌業(yè)已百年，有很多前瞻性和回顧性研究證實(shí)其作為根治性治療和姑息性治療的安全性和有效性，為什么會(huì)在這個(gè)時(shí)間節(jié)點(diǎn)制定這一共識(shí)呢？因?yàn)樵?022年巴薩羅納肝癌指南中，任何臨床場(chǎng)景都沒有包括外照射放療，理由是“外照射放療臨床證據(jù)不足“，但是”僅僅根據(jù)最近的一項(xiàng)回顧性研究，動(dòng)脈放射栓塞（TARE，即釔90這類耗材）就已被納入選擇性BCLC0-A肝癌患者的一種選擇？”。歐美放療醫(yī)生對(duì)此提出嚴(yán)正抗議，巴薩羅納委員會(huì)為了挽尊，同意和放療醫(yī)生一起，綜合現(xiàn)有數(shù)據(jù)，通過對(duì)個(gè)體患者數(shù)據(jù)的薈萃分析為這些指南提供信息。由于即將進(jìn)行的薈萃分析的結(jié)果在很大程度上取決于消融性EBRT的明確定義的技術(shù)和劑量參數(shù)。此外，美國肝病研究協(xié)會(huì)AASLD指南認(rèn)可EBRT作為BCLC-A肝癌消融性療法的替代療法，但沒有定義消融性外照射放療EBRT或以其他方式提供有關(guān)EBRT臨床實(shí)踐操作的具體信息（例如：處方劑量和技術(shù)細(xì)節(jié)）。因此，擬完成的薈萃分析的結(jié)果可用于將來更新美國肝病研究協(xié)會(huì)AASLD和歐洲肝臟研究協(xié)會(huì)EASL的治療指南。本文末對(duì)巴塞羅那委員會(huì)的荒唐做法和放療醫(yī)生的評(píng)論文章有詳細(xì)說明，感興趣的讀者可以閱讀。1.1形成該專家共識(shí)的方法和材料指導(dǎo)委員會(huì)一個(gè)由7名在治療肝癌方面具有專業(yè)知識(shí)的放療醫(yī)生組成的委員會(huì)召開會(huì)議，以制定一份定義消融性放療的關(guān)鍵標(biāo)準(zhǔn)（KC）清單。該委員會(huì)被指示確定消融性放療的技術(shù)參數(shù)，而不是如何選擇正確的患者群體進(jìn)行治療。指導(dǎo)委員會(huì)由10人組成：7名放療醫(yī)生、2名專門研究肝癌的肝病學(xué)家和1名生物統(tǒng)計(jì)學(xué)家。初步關(guān)鍵標(biāo)準(zhǔn)KC代表了系統(tǒng)文獻(xiàn)綜述中確定的研究之間的共同差異領(lǐng)域，提供給指導(dǎo)委員會(huì)。mDelphi委員會(huì)加入mDelphi委員會(huì)的邀請(qǐng)被發(fā)送給由40名具有肝癌放療專業(yè)知識(shí)的放療醫(yī)生組成的國際隊(duì)列，該委員會(huì)的任務(wù)是為每個(gè)關(guān)鍵標(biāo)準(zhǔn)KC選擇答案。mDelphi委員會(huì)的候選人由指導(dǎo)委員會(huì)的每位成員提供，同時(shí)在已發(fā)表的系統(tǒng)文獻(xiàn)綜述較多的作者中選擇其他候選人。與所有被提名的候選人聯(lián)系，邀請(qǐng)他們加入，指導(dǎo)委員會(huì)的放療醫(yī)生也參加了mDelphi委員會(huì)。定義mDelphi調(diào)查的關(guān)鍵標(biāo)準(zhǔn)經(jīng)過兩輪起草和獨(dú)立匿名投票，確定了7個(gè)定義肝癌消融性放療的關(guān)鍵標(biāo)準(zhǔn)（KC1-7），除了KC1（肝癌的α/β比）未達(dá)成共識(shí)外，其余6項(xiàng)均達(dá)成共識(shí)：KC1：肝癌的α/β比：未達(dá)成共識(shí)。KC2：肝癌消融性放療最低的BED10：≥80Gy。KC3：質(zhì)子使用相對(duì)生物學(xué)效應(yīng)（RBE）：1.1。KC4：碳離子使用RBE：由于碳離子的RBE因組織而異，因此不適合選擇單個(gè)RBE來比較碳離子和光子研究之間的劑量和分割方案。KC5：放療最長(zhǎng)的總治療持續(xù)時(shí)間：不超過6周。KC6：使用每日?qǐng)D像引導(dǎo)：同意。KC7：對(duì)靶區(qū)勾畫使用多相成像（CT±MRI）：同意。討論：迄今為止，在肝癌的治療中，還沒有被廣泛接受的“消融性”外照射放療EBRT的定義。消融性外照射放療EBRT通常等同于立體定向放療（SBRT），有時(shí)也稱為立體定向消融放療（SABR）。但術(shù)語“消融”意味著可以提供完全根除腫瘤的生物學(xué)效應(yīng)，而SBRT和SABR指的是一種治療技術(shù)。因此，使用這一技術(shù)本身并不意味著一定能達(dá)到消融這一治療結(jié)果。此外，SBRT和SABR在全球范圍內(nèi)都有著不同的定義。在美國，保險(xiǎn)支付方根據(jù)治療次數(shù)限制該定義。即，一療程照射5次或更少次數(shù)可被視為SBRT，6次就不被視為是SBRT。此外，SBRT通常僅用于基于光子的放療，而不用于質(zhì)子或碳離子。在關(guān)鍵標(biāo)準(zhǔn)KC1-4評(píng)估消融性外照射放療EBRT的生物學(xué)方面，回答中差異最大的問題是關(guān)于肝癌的α/β比。使用這種mDelphi方法無法就此問題達(dá)成共識(shí)。肝癌α/β比的文獻(xiàn)很少，使用細(xì)胞培養(yǎng)系的實(shí)驗(yàn)揭示了一系列潛在值，而體內(nèi)人體數(shù)據(jù)非常有限。鑒于肝癌α/β比的實(shí)際值存在很大的不確定性，委員會(huì)決定在BCLC薈萃分析中使用2到10的取值范圍。委員會(huì)選擇將“劑量”定義為BED/生物等效劑量，因?yàn)檫@是比較不同劑量/分割方案之間生物劑量的最佳方法，這允許在不同研究中來統(tǒng)一放療的等效生物學(xué)效應(yīng)。在此定義中不要求劑量學(xué)參數(shù)（例如，最小計(jì)劃目標(biāo)體積PTV覆蓋率、最低或平均目標(biāo)劑量），因?yàn)榉暖熡?jì)劃中劑量的處方和評(píng)估方式存在差異。預(yù)計(jì)不同研究的劑量學(xué)參數(shù)的差異不會(huì)對(duì)結(jié)果產(chǎn)生重大影響，但值得進(jìn)一步研究。BED是一個(gè)數(shù)學(xué)公式，可以近似地給出給定輻射劑量的生物有效性。BED取決于α/β、總的物理輻射劑量和基于以下公式的單次照射劑量：較高的BED值與更好的腫瘤控制有關(guān)。BED≥100Gy已被用作定義其他癌癥組織類型消融的閾值。然而，臨床數(shù)據(jù)表明，對(duì)比其他腫瘤類型，肝細(xì)胞性肝癌可能對(duì)輻射更為敏感。值得注意的是，BED與腫瘤局控之間存在連續(xù)關(guān)系，沒有明確的閾值劑量。盡管嚴(yán)格的閾值有些武斷，但消融性外照射放療EBRT必須定義最低劑量參數(shù)。最終，在第二輪mDelphi中，35名參與者中有26名（74%）同意80Gy（例如SBRT~43Gy/5次）是比較合適的肝癌消融性放療的最低BED閾值。圖1.立體定向放療SBRT后1年局控率和總劑量（BEDGy，α/β=10Gy）的函數(shù)。ChangWang和MatthewSchipper分析了來自密歇根大學(xué)和瑪格麗特公主癌癥中心的先前參與臨床試驗(yàn)的212名患者。該曲線代表劑量和1年局控的關(guān)系，當(dāng)然了，時(shí)間維度越長(zhǎng)，高BED對(duì)局控的正面影響越顯著。虛線表示關(guān)系的95%置信區(qū)間?？s寫：BED=生物有效劑量。根據(jù)投票結(jié)果，委員會(huì)接受了質(zhì)子的RBE為1.1，并計(jì)劃在未來的薈萃分析中使用該值；同意為碳離子選擇單一RBE是不合適的。由于無法選擇碳離子的RBE，因此BCLC薈萃分析將檢查單獨(dú)使用碳離子的每篇文章。文章審稿人將審查每篇出版物的方法，以確定使用哪種生物等效模型來選擇劑量，并考慮一系列RBE值，以確定質(zhì)子重離子照射的BED是否為＞80GyE。關(guān)鍵參數(shù)5-7評(píng)估了消融性EBRT的技術(shù)方面（KC5-7）KC5的目的是為可稱為消融性放療的療程總持續(xù)時(shí)間提供定義。該問題的提出是因?yàn)橄鄬?duì)于傳統(tǒng)的每日照射一次或隔天照射一次的時(shí)間表，肝癌的一些分割方案是在更長(zhǎng)的時(shí)間內(nèi)進(jìn)行的，并且關(guān)于延長(zhǎng)治療間隔如何影響腫瘤控制概率的數(shù)據(jù)有限，盡管現(xiàn)有數(shù)據(jù)并未表明腫瘤控制會(huì)隨著治療時(shí)間的延長(zhǎng)而下降。KC6達(dá)成共識(shí)，即應(yīng)使用每日成像進(jìn)行目標(biāo)配準(zhǔn)，包括適當(dāng)?shù)奶娲铮ɡ?，植入的?biāo)記點(diǎn)）。KC7指出，靶區(qū)輪廓的勾畫應(yīng)依賴于多相增強(qiáng)對(duì)比成像。在多期成像中，病變最好在動(dòng)脈、門靜脈或延遲期上看到，并且被認(rèn)為最準(zhǔn)確地定義腫瘤范圍的一個(gè)或多個(gè)時(shí)相被用作輪廓勾畫的主要圖像集。需要注意的是，在一些情況下，由于組織密度的固有差異，非造影成像也可以提供病變的適當(dāng)解剖邊界。盡管在一些獨(dú)特的病例中，腫瘤可以與肝臟背景區(qū)分開來，例如在一些非酒精性脂肪肝患者中，但這并不能消除對(duì)多相成像的需要，以確保精準(zhǔn)的靶區(qū)勾畫。需要注意的是，如果不使用多相成像，血管浸潤(rùn)可能會(huì)被漏診，尤其是在無法進(jìn)行MRI檢查的情況下。根據(jù)這一國際專家共識(shí)，肝癌的消融性外照射放療（EBRT）被定義為：BED10≥80Gy，使用多相影像進(jìn)行靶區(qū)勾畫，每日進(jìn)行圖像引導(dǎo)照射。允許放療期間有時(shí)間中斷，但總治療療程不超過6周。用質(zhì)子治療時(shí)的等效劑量應(yīng)使用RBE=1.1的轉(zhuǎn)換因子，碳離子沒有單一的轉(zhuǎn)換因子。2、該共識(shí)對(duì)肝癌放療的臨床實(shí)施（尤其劑量分割）意味著什么？肝癌消融性外照射放療EBRT的共識(shí)定義“BED10≥80Gy，具有每日進(jìn)行圖像引導(dǎo)和使用多相影像進(jìn)行靶區(qū)勾畫。允許放療期間有時(shí)間間隔，但總治療時(shí)間應(yīng)不超過6周……“滿打滿算照滿6周，每工作日一次，最多30次照射。意味著需要在≤30次的照射中給予BED10≥80Gy的劑量。根據(jù)對(duì)肝癌消融性放療這一最低劑量要求，只有高劑量的大分割放療和SBRT才有可能做到。因?yàn)槌Ｒ?guī)分割（單次照射1.8Gy-2.2Gy）能給予的最高劑量（30次2.2Gy/次=66Gy，其BED10=80.5Gy）也就剛剛能達(dá)到這一最低要求。根據(jù)上述BED的計(jì)算公式，不超過6周照射BED10≥80Gy，意味著如下公式：解這個(gè)方程式，很容易得到不同照射次數(shù)下，達(dá)到BED1080Gy的最低劑量要求：從理論上來講，放療技術(shù)上做到80Gy以上并非難事，尤其是SBRT技術(shù)。但是在真實(shí)世界里，原發(fā)性肝癌放療都在二線、三線甚至四線，放療前絕大多數(shù)患者都是在多個(gè)其他科室接受多線治療后復(fù)發(fā)/進(jìn)展的患者，大多數(shù)患者都伴有肝硬化、（手術(shù)切除后）正常肝體積小、腫瘤大等特點(diǎn)，放療醫(yī)生治療的早期小肝癌非常少見（小肝癌SBRT比較容易實(shí)施高BED照射）。這種情況下，如何權(quán)衡腫瘤劑量和關(guān)鍵臟器OAR的劑量，是擺在放療醫(yī)生面前的一道難題。而對(duì)于大肝癌來講（例如直徑大于15cm），可能上述技術(shù)都無法都實(shí)現(xiàn)消融性劑量的放療，LATTICE/SBRTPATHY等技術(shù)，也許是潛在的解決方案。3、該共識(shí)引申討論：肝癌消融性放療的劑量增加會(huì)導(dǎo)致毒性增加嗎？肝癌的消融性外照射放療EBRT被定義為BED10≥80Gy，這意味著低于這個(gè)閾值將不被認(rèn)為是根治性/消融性放療。那么，增加肝癌消融性劑量會(huì)導(dǎo)致毒性增加嗎，尤其是放療醫(yī)生一直擔(dān)憂的放射性肝炎等肝毒性？根據(jù)2021年Shanker等人發(fā)表的肝癌立體定向消融放療SABR的系統(tǒng)回顧和薈萃分析＜Stereotacticablativeradiotherapyforhepatocellularcarcinoma:Asystematicreviewandmeta-analysisoflocalcontrol,survivalandtoxicityoutcomes＞，增加肝癌消融性劑量，對(duì)患者局控率和生存帶來的正面影響，遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于毒性的微小增幅。根據(jù)這一薈萃分析：在EQD240–83.3Gy的范圍內(nèi)（相當(dāng)于SBRT處方劑量30Gy/5次–50Gy/5次區(qū)間），放療劑量每增加10Gy，1年局控率/2年局控率/3年局控率分別提升2.4%/1.4%/3.6%，1年OS%/2年OS%/3年OS%分別提升0.7%/1.4%/3.9%，但3級(jí)或以上的肝毒性/胃腸道毒性僅增加0.3%。當(dāng)SBRT的放療劑量從30Gy/5次（EQD2劑量為40Gy）增加到50Gy/5次（EQD2劑量為83.3Gy）時(shí)，EQD2劑量增加了43.3Gy，即4.33個(gè)10Gy的增加。根據(jù)文中EQD2每增加10Gy劑量對(duì)局控、OS%和毒性增加的影響，進(jìn)行換算，當(dāng)SBRT的放療劑量從30Gy/5次（EQD2劑量為40Gy）增加到50Gy/5次時(shí)：1年局控率和3年局控率分別增加了10.4%和15.6%1年OS%和3年OS%分別增加3.0%和16.9%3級(jí)毒性的發(fā)生率僅僅增加了1.4%劑量增加對(duì)局控和OS的提升是驚人的（15.6%和16.9%）,而3級(jí)毒性僅增加了1.4%，這還不值得努力去增加劑量嗎?增加肝癌放療劑量不會(huì)等比例增加、更加不會(huì)指數(shù)級(jí)別的增加毒性，否則談?wù)摳鞣N放療技術(shù)就毫無意義了。安全的增加劑量依賴放療醫(yī)生使用合適的影像手段、呼吸運(yùn)動(dòng)管理、精準(zhǔn)的靶區(qū)勾畫、合理的劑量處方，以及和物理師的良好合作。從根本上來看，無論是為了提升患者獲益還是面對(duì)其他治療方式的競(jìng)爭(zhēng)，安全的提升放療劑量是放療發(fā)展的永恒主題和立足根本。不獨(dú)肝癌放療如此，其他癌癥的放療也是如此。近期發(fā)表的兩項(xiàng)研究分別通過SBRTboost或SBRT聯(lián)合IMRT來治療局部晚期非小細(xì)胞肺癌前瞻性II期研究的陽性結(jié)果也證實(shí)了這一點(diǎn)：其目的都是通過各種技術(shù)手段安全地將局部晚期肺癌的放療劑量增加到BED10≥100Gy這一閾值以上。4、該共識(shí)的由來：背后的故事和肝癌放療的競(jìng)爭(zhēng)肝細(xì)胞性肝癌（HCC）是全球第六大常見癌癥，也是癌癥死亡的第三大原因。有許多可用的局部/區(qū)域治療方法，包括外照射放療（EBRT）。巴塞羅那診所肝癌（BCLC）分期系統(tǒng)是世界上用于選擇患者首選治療方案的最常用分期系統(tǒng)，并得到歐洲肝臟研究協(xié)會(huì)（EASL）和美國肝病研究協(xié)會(huì)（AASLD）的認(rèn)可。但是在最近的指南更新中（2021年11月份發(fā)布），2022版BCLC治療指南沒有提供任何有關(guān)使用外照射放療EBRT的建議，理由是外照射放療缺乏足夠的前瞻性數(shù)據(jù)。放療醫(yī)生對(duì)于這個(gè)指南更新當(dāng)然是大吃一驚的，因?yàn)橥庹丈浞暖熡糜诟伟┑闹委熞延薪倌甑臍v史，有很多回顧性和前瞻性的臨床數(shù)據(jù)。美國梅奧診所的ChristopherLeighHallemeier醫(yī)生，華盛頓大學(xué)附屬醫(yī)院的SmithApisarnthanarax醫(yī)生，以及加拿大瑪格麗特公主癌癥中心的LauraAnnDawson醫(yī)生在2022年1月聯(lián)合就該指南更新發(fā)表文章評(píng)論：“巴塞羅那2022年更新：重要的進(jìn)展，但是缺失了外照射放療”。（“BCLC2022update:Importantadvances,butmissingexternalbeamradiotherapy”）在這篇評(píng)論中，三位放療醫(yī)生指出，僅僅只是根據(jù)最近的一項(xiàng)回顧性研究，動(dòng)脈放射栓塞（TARE）就已被納入選擇性BCLC0-AHCC患者的一種選擇，然而，值得注意的是，2022年更新的指南竟然沒有將外照射放療（EBRT）作為HCC指南中的一種治療選擇。除了許多回顧性研究外，來自多個(gè)大洲的多項(xiàng)前瞻性研究已經(jīng)證明了外照射放療EBRT的安全性和有效性，包括立體定向放療SBRT和質(zhì)子放療，適用于所有BCLC分期。自2018年版BCLC指南更新以來，放療學(xué)界已經(jīng)發(fā)表了一些重要的外照射放療的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。例如，對(duì)于復(fù)發(fā)性BCLCA-B肝癌患者，將質(zhì)子放療PBT與射頻消融術(shù)（RFA）進(jìn)行比較的III期非劣效性隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)表明，質(zhì)子放療與較低的嚴(yán)重毒性和肝臟失代償風(fēng)險(xiǎn)以及相似的局部無進(jìn)展生存率和生存率（4年生存率約為75%）相關(guān)。對(duì)于有大血管浸潤(rùn)的肝癌患者，對(duì)比單獨(dú)使用索拉非尼，經(jīng)動(dòng)脈化療栓塞TACE+外照射放療EBRT的III期隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)顯示出更高的生存率。對(duì)于可接受手術(shù)切除的大血管侵犯患者，III期隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)顯示，與單獨(dú)切除相比，術(shù)前接受外照射放療EBRT的患者生存率更高。這些2018年以來發(fā)表的III期隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的結(jié)果證實(shí)了此前非隨機(jī)研究的結(jié)果，也證實(shí)了外照射放療的安全性和有效性。最后這三位醫(yī)生在評(píng)論文章中指出，他們認(rèn)為有足夠的證據(jù)支持將外照射放療（EBRT）納入BCLC指南，特別是當(dāng)肝癌患者“一線治療方案”不可行或不合適時(shí)，或者在一線治療后出現(xiàn)進(jìn)展。對(duì)于BCLC指南的未來更新，他們建議根據(jù)ASTRO指南的建議納入外照射放療EBRT，具體建議如下：對(duì)于BCLC0-A肝癌患者，應(yīng)將外照射放療EBRT和RFA消融或TACE栓塞一樣被視為一種替代性非手術(shù)治療，作為根治性治療或移植前橋接治療。對(duì)于BCLCB-C肝癌患者，外照射放療EBRT是一種治療選擇，結(jié)合或不結(jié)合TACE栓塞或全身治療。對(duì)于BCLCD肝癌患者，外照射放療EBRT應(yīng)被視為腫瘤相關(guān)疼痛等的姑息治療。在上述荒唐背景下，BCLC和肝癌放療領(lǐng)域的國際專家發(fā)起擬合力進(jìn)行系統(tǒng)的文獻(xiàn)綜述，并從合格研究中獲得個(gè)體患者水平的數(shù)據(jù)以進(jìn)行薈萃分析，以更好地了解外照射放療EBRT在肝癌治療中的作用。對(duì)于這種類型的綜述，首先需要達(dá)成共識(shí)來定義構(gòu)成消融性EBRT的參數(shù)，消融性的治療目的是在目標(biāo)區(qū)域完全根除腫瘤。在確定消融性放療時(shí)，需要考慮EBRT的治療意圖、技術(shù)和質(zhì)量。例如，外照射放療的目的可能是根治性的，或者外照射放療EBRT可以用作肝移植前的橋接治療；放療模式可以包括光子、質(zhì)子或重離子；可以使用具有不同劑量學(xué)目標(biāo)、靶區(qū)勾畫和運(yùn)動(dòng)管理的各種劑量分割方案。為了獲得評(píng)估EBRT在BCLC個(gè)體數(shù)據(jù)薈萃分析中有意義的信息，需要首先定義肝癌治療環(huán)境中使用的放療參數(shù)的最低技術(shù)要求。為了制定消融性EBRT的定義，專家組遵循了用于生成EASL臨床實(shí)踐指南的做法。具體來說，專家組召集了具有肝癌治療專業(yè)知識(shí)的國際委員會(huì)，并使用改進(jìn)的Delphi（mDelphi）方法就EBRT被認(rèn)為是消融所需的一組最低參數(shù)達(dá)成共識(shí)。這些信息對(duì)于BCLC個(gè)體數(shù)據(jù)薈萃分析至關(guān)重要，但也通用于所有考慮EBRT治療HCC的場(chǎng)景。這個(gè)關(guān)于肝癌消融性放療的定義共識(shí)，是為了解決肝癌臨床放療的醫(yī)療競(jìng)爭(zhēng)壓力。對(duì)于肝癌放療來說，這個(gè)共識(shí)也算開創(chuàng)風(fēng)氣之先，能起到正本清源的作用。無論是小同行（放療醫(yī)生）還是大同行（其他腫瘤醫(yī)生），在溝通肝癌的根治性放療/消融性放療的時(shí)候，至少有了一個(gè)最低的標(biāo)準(zhǔn)，而不是各說各話，將肝癌姑息性放療的結(jié)果/技術(shù)/劑量和根治性/消融性放療混淆在一起。參考文獻(xiàn)：1.MReig,AForner,JRimola,etal.BCLCstrategyforprognosispredictionandtreatmentrecommendation:The2022update.JHepatol,76(2022),pp.681-6932.HallemeierCL,ApisarnthanaraxS,DawsonLA.BCLC2022update:Importantadvances,butmissingexternalbeamradiotherapy.JHepatol.202276(5):1237-12393.YanagiharaTK,etal.DefiningMinimumTreatmentParametersofAblativeRadiationTherapyinPatientsWithHepatocellularCarcinoma:AnExpertConsensus.PractRadiatOncol.2023Nov14:S1879-8500(23)00276-X4.Shanker,M.D,etal.Stereotacticablativeradiotherapyforhepatocellularcarcinoma:Asystematicreviewandmeta-analysisoflocalcontrol,survivalandtoxicityoutcomes.J.Med.ImagingRadiat.Oncol.2021,65,956–9682024年03月31日288
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孟祥姣主任醫(yī)師 山東第一醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 放療科 癌癥的發(fā)生是一個(gè)長(zhǎng)期積累的過程，正常細(xì)胞發(fā)生突變轉(zhuǎn)變?yōu)閻盒约?xì)胞，而惡性細(xì)胞必須克服更多障礙才能形成腫瘤，包括逃避免疫攻擊，將周圍基質(zhì)轉(zhuǎn)化為支持腫瘤的TME，獲得足夠的氧氣和營養(yǎng)供應(yīng)以滿足其高代謝需求。免疫監(jiān)視是機(jī)體的一種保護(hù)機(jī)制，包括先天免疫和適應(yīng)性免疫，如下圖所示，腫瘤細(xì)胞釋放抗原，免疫細(xì)胞會(huì)激活去殺死腫瘤細(xì)胞。但隨著時(shí)間的延長(zhǎng)，腫瘤細(xì)胞不斷變化，形成免疫抑制的微環(huán)境，讓免疫細(xì)胞不能再清除腫瘤，造成免疫逃逸。而免疫藥物就是使這個(gè)循環(huán)恢復(fù)，激活人體的免疫細(xì)胞去識(shí)別并清除腫瘤細(xì)胞。2024年03月30日329
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邱逸聞主治醫(yī)師 華西醫(yī)院 肝臟外科 原發(fā)性肝癌是目前我國第4位常見惡性腫瘤及第2位腫瘤致死病因，究其原因，約70%患者確診肝癌時(shí)已進(jìn)展為中晚期，喪失手術(shù)機(jī)會(huì)或手術(shù)效果不佳。中晚期肝癌常表現(xiàn)為巨塊型肝癌合并血管侵犯，特別是門靜脈癌栓的形成。一旦出現(xiàn)門靜脈癌栓，則病情發(fā)展迅速，短時(shí)間內(nèi)即可發(fā)生肝內(nèi)外轉(zhuǎn)移、門靜脈高壓、腹腔積液等，平均中位生存時(shí)間不足3個(gè)月。對(duì)于這部分病人，如果能積極采取多種抗腫瘤手段聯(lián)合，一方面可以最大程度控制腫瘤進(jìn)展，部分患者還可以在腫瘤明顯回退的條件下重獲根治性手術(shù)機(jī)會(huì)。本期病例分享為各位病友和同道介紹一例TACE+靶向藥+免疫治療，“多管齊下”最終使得患者接受根治性手術(shù)切除的病例?；颊撸?3歲，男性，BMI：23.9kg/㎡主訴：上腹部隱痛1月余現(xiàn)病史：患者1月前無明顯誘因出現(xiàn)上腹部隱痛，伴有腹脹、惡心、雙下肢水腫等癥狀，不伴有寒戰(zhàn)、發(fā)熱等癥狀，患者自行服用“護(hù)肝片”，上述癥狀未見明顯改善?；颊吒雇窗Y狀加劇，遂就診于我院，完善腹部彩超及抽血化驗(yàn)檢查，考慮為肝臟惡性腫瘤?；颊咦园l(fā)病來，精神、食欲可、近期體重未見明顯改變。既往史：患者一般情況可，自訴乙肝病史20+年，既往無規(guī)律抗乙肝病毒治療。無過敏史，無外傷史，無手術(shù)史。個(gè)人史：無特殊病毒學(xué)檢查：乙肝五項(xiàng)：小三陽，乙肝病毒DNA：1.71E+03IU/ml；腫瘤標(biāo)志物：AFP:632.00ng/ml，PIVKA-II：47717mAu/ml；肝功檢查：TBIL：36.9μmol/L，ALB：38.7g/L，ALT：55IU/L，AST：100IU/L；血常規(guī)、凝血功能基本正常腹部彩超（2022-11）：肝臟形態(tài)失常，實(shí)質(zhì)回聲粗糙，肝右葉查見大小約1614cm的強(qiáng)回聲團(tuán)，邊界不清楚，形態(tài)不規(guī)則，門靜脈右支顯示不清，考慮為肝臟惡性腫瘤伴門靜脈受侵全腹部增強(qiáng)腹部CT（2022-11）：肝臟右葉巨大腫塊占位，最大橫截面約為16.4cm14.5cm，貼近右肝靜脈，門脈右支穿行，部分分支顯示不清，增強(qiáng)后呈不均勻強(qiáng)化，邊界不清；門靜脈期及平衡期強(qiáng)化程度較肝實(shí)質(zhì)減低，呈”快進(jìn)快出“表現(xiàn)，此外，鄰近肝包膜褶皺，下腔靜脈肝后段受壓變窄。胸部薄層CT（2022-11）：左肺下葉少許慢性炎癥，左肺上葉下舌段少許條索灶，右肺中葉小鈣化灶病灶范圍：累及IVb、V、VI、VII、VIII段功能肝體積：1287.8ml病灶體積：1208.8ml按照切除線預(yù)計(jì)切除，剩余肝體積424.5ml，剩余功能肝體積383.1ml，殘肝剩余比為29.7%，術(shù)后肝衰風(fēng)險(xiǎn)極大，無法手術(shù)原發(fā)性巨塊肝細(xì)胞癌(右)伴門靜脈癌栓形成（BCLCC，CNLCIIIa）、門靜脈癌栓分型（程氏II型；VP3型）；?慢性乙型病毒性肝炎經(jīng)治；肝炎后肝硬化，門脈高壓，脾大觀點(diǎn)1：中年男性，營養(yǎng)體力狀態(tài)佳，child功能A級(jí)，PS評(píng)分0分，對(duì)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)存在較大擔(dān)憂；觀點(diǎn)2：肝右葉巨塊型肝癌，按照右三肝切除，剩余肝體積不足；觀點(diǎn)3：肝癌邊緣不規(guī)則，浸潤(rùn)生長(zhǎng)，門靜脈癌栓形成，腫瘤生物學(xué)行為惡性，直接手術(shù)效果差介入+靶免聯(lián)合治療方式，控制病情，積極嘗試轉(zhuǎn)化治療，獲得最大程度腫瘤消退介入方案：采用5-FU+EADM+碘油進(jìn)行TACE治療，后續(xù)根據(jù)病灶緩解情況按需TACE系統(tǒng)治療方案：侖伐替尼+卡瑞麗珠+抗病毒藥物在完成為期4個(gè)月左右的介入聯(lián)合靶免治療后，病灶成功轉(zhuǎn)化為可切除的狀態(tài)，并及時(shí)接受了根治性手術(shù)切除。術(shù)后病理：鏡下大片壞死，殘留活性腫瘤組織占約5%，切緣未見癌累及，衛(wèi)星灶（-），MVI（-）可見患者在先前的介入聯(lián)合靶免治療中已經(jīng)取得了對(duì)腫瘤病灶的良好控制！術(shù)后6個(gè)月復(fù)查提示：肝實(shí)質(zhì)未見異常強(qiáng)化，切緣未見復(fù)發(fā)。余肝增生明顯，腫瘤標(biāo)志物正常，一般情況良好患者采用介入聯(lián)合靶免聯(lián)合治療方案12周，在整個(gè)治療期間，患者未出現(xiàn)明顯的副作用，根據(jù)mRECIST評(píng)估達(dá)到了部分緩解?；颊哂?023年4月行右側(cè)復(fù)雜肝癌切除術(shù)+膽囊切除術(shù)+門靜脈修補(bǔ)術(shù)，術(shù)后繼續(xù)給予靶免藥物及抗病毒藥物治療，患者術(shù)后隨訪至今，一般狀況良好，未發(fā)現(xiàn)疾病復(fù)發(fā)2024年03月29日189
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汪根樹主任醫(yī)師 廣東省中醫(yī)院 肝膽胰外科 介入治療聯(lián)合靶向抗癌藥可以使超標(biāo)準(zhǔn)的晚期肝癌降期后再換肝。在這里分享一個(gè)病例5年前，陳先生突然出現(xiàn)上腹痛，去醫(yī)院檢查發(fā)現(xiàn)肝臟上長(zhǎng)了一個(gè)12cm的較大肝癌，旁邊還有幾個(gè)小腫瘤，同時(shí)腫瘤還侵犯了肝臟大血管，被診斷為肝癌晚期（CNLCⅢa）。陳先生這種情況自然生存期通常只有3~5個(gè)月。陳先生這種情況超出了肝移植的手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)。醫(yī)生評(píng)估陳先生的病情后，建議他接受介入治療和靶向抗癌藥治療。陳先生擔(dān)心靶向抗癌藥的副作用，先接受了2次介入治療，腫瘤大面積壞死。2個(gè)月后復(fù)查發(fā)現(xiàn)腫瘤有進(jìn)展，再次做介入治療，并開始服用靶向抗癌藥。1個(gè)月后復(fù)查CT發(fā)現(xiàn)肝腫瘤無明顯活性。醫(yī)生評(píng)估后建議陳先換肝。陳先生接受了肝移植手術(shù)，術(shù)后順利康復(fù)。至今，接受手術(shù)已5年多，陳先生未出現(xiàn)肝腫瘤復(fù)發(fā)，肝功能正常，工作生活如常。陳先生感激醫(yī)生給了他第二次生命。得了晚期肝癌不要放棄，介入治療聯(lián)合靶向藥可能使晚期肝癌降期，從而接受肝移植。2024年03月22日453
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沈露俊副主任醫(yī)師 中山大學(xué)腫瘤防治中心 微創(chuàng)介入治療科 目前主流觀點(diǎn)認(rèn)為：Vp4型癌栓患者以及重度曲張患者需謹(jǐn)慎使用貝伐單抗。對(duì)于中度及輕度靜脈曲張患者，T+A方案仍能夠帶來生存獲益。下面請(qǐng)聽我慢慢講來。1.門脈高壓與食管胃底靜脈曲張?jiān)诟伟┑陌l(fā)生率肝臟在不同健康狀態(tài)下供血血管發(fā)生變化，肝癌發(fā)生時(shí)血供主要來源于肝動(dòng)脈。肝硬化和門靜脈癌栓的HCC患者的一種非常常見和嚴(yán)重的并發(fā)癥，主要后果包括胃食管靜脈曲張出血、腹水、肝腎綜合征和肝性腦病等。肝靜脈壓力梯度（HVPG）1-5mmHg為正常范圍；HVPG數(shù)值≥10mmHg時(shí)具有臨床意義。目前，肝靜脈壓力梯度(HVPG)是目前準(zhǔn)確評(píng)估門靜脈壓力變化的金標(biāo)準(zhǔn)。胃十二指腸鏡，肝硬度（LSM）、脾硬度（SSM）、血小板（PLT）等檢測(cè)可以協(xié)助診斷。近年來文獻(xiàn)證實(shí)，近50％門靜脈高壓患者伴有食管胃底靜脈曲張，此外，Child-PughB/C級(jí)患者靜脈曲張發(fā)生可能性較高，更可能出現(xiàn)較嚴(yán)重靜脈曲張。2.食管胃底靜脈曲張出血伴有靜脈曲張的患者有消化道大出血的風(fēng)險(xiǎn)。因此有肝硬化基礎(chǔ)的HCC患者需要定期評(píng)估靜脈曲張嚴(yán)重程度，結(jié)合表觀和肝功能評(píng)估出血風(fēng)險(xiǎn)。目前已知的和出血相關(guān)的因素包括：1）靜脈曲張程度：曲張程度與靜脈直徑呈正相關(guān)，直徑小于5mm不需要預(yù)防性治療2）紅色征：內(nèi)鏡下曲張靜脈表面發(fā)紅、糜爛，是近期高出血風(fēng)險(xiǎn)的強(qiáng)預(yù)測(cè)因子3）Child-Pugh分級(jí)：Child-Pugh分級(jí)越差，出血風(fēng)險(xiǎn)越高內(nèi)鏡下分級(jí)是臨床最常規(guī)的評(píng)估食管胃底靜脈區(qū)長(zhǎng)程度的方法：1）輕度(G1)：食管靜脈曲張呈直線形或略有迂曲，直徑小于0.5cm，無紅色征2）中度(G2)：食管靜脈曲張呈直線形或有迂曲伴有紅色征，或食管靜脈曲張呈蛇形迂曲隆起但無紅色征3）重度(G3)：食管靜脈曲張呈蛇形迂曲隆起且有紅色征或食管靜脈曲張呈串珠狀、結(jié)節(jié)狀或瘤狀(不論是否有紅色征)3.貝伐珠單抗治療晚期肝癌對(duì)于消化道出血的影響當(dāng)前大型III期系統(tǒng)治療研究中，各組方案胃腸道相關(guān)出血事件總體發(fā)生率較低。相對(duì)傳統(tǒng)的靶向藥物如索拉非尼，阿替利珠單抗聯(lián)合貝伐珠單抗（T+A）治療的出血概率仍稍高（基線有靜脈曲張44%,基線無靜脈曲張26%），但目前認(rèn)為無論伴或不伴靜脈曲張，T+A治療均能使患者生存獲益。出現(xiàn)出血AE后，T+A治療的生存優(yōu)勢(shì)較索拉非尼不明顯。IMbrave150后續(xù)分析中，排除Vp4或靜脈曲張（≥G3）后患者出血事件發(fā)生率降低，因此建議對(duì)于Vp4型癌栓以及重度曲張患者，謹(jǐn)慎使用T+A方案。2024年03月20日204
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黃成主任醫(yī)師 上海中山醫(yī)院 肝膽腫瘤與肝移植外科 侖伐替尼是中晚期肝癌最常用的靶向藥物，是藥都有三分毒，如何更好的來處理好藥物的副作用，對(duì)提高治療療效具有舉足輕重的作用。01高血壓自己購買血壓計(jì)，每日早晚監(jiān)測(cè)血壓！血壓持續(xù)升高后，需依據(jù)血壓水平和心血管風(fēng)險(xiǎn)，選擇合適的降壓藥，并確定是否需要采用聯(lián)合降壓藥的方式治療。常用的降壓藥有五大類型：鈣通道阻滯劑（CCB）。如非洛地平、氨氯地平、尼群地平等。血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）。如依那普利、培朵普利、雷米普利等。血管緊張素受體拮抗劑ARB。如纈沙坦，厄貝沙坦等。阝受體阻斷劑。如美托洛爾等。利尿劑。如雙氫克尿塞。使用降壓藥時(shí)，一般患者可采用常規(guī)用藥劑量，而老年或高齡患者應(yīng)采用小劑量用藥，并且優(yōu)選長(zhǎng)效降壓藥，有效控制24小時(shí)血壓。我們常用的是氨氯地平和拜新同，患者可以就近看心血管科醫(yī)生，基本都能很好控制血壓。02腹瀉??腹瀉一般在服藥兩到三周后會(huì)出現(xiàn)癥狀，發(fā)生率較高，但絕大多數(shù)人癥狀較輕，屬于1級(jí)腹瀉。但也有一部分人會(huì)出現(xiàn)2級(jí)甚至3級(jí)的腹瀉，對(duì)患者生活造成了嚴(yán)重的影響。腹瀉的嚴(yán)重程度劃分為三級(jí)：1級(jí)腹瀉：每日大便次數(shù)增加低于4次。2級(jí)腹瀉：每日大便次數(shù)增加4-6次。3級(jí)腹瀉：每日大便次數(shù)增加7次以上，失禁，需住院治療，日?；顒?dòng)受限。處理策略：清淡飲食，避免可加重腹瀉的食物如辛辣、油膩的食物。首次出現(xiàn)時(shí)即應(yīng)開始對(duì)癥治療，常用的藥物有易蒙停和思密達(dá)。對(duì)于中度腹瀉患者，給予易蒙停首次劑量4mg，維持劑量2mg，直到腹瀉停止。對(duì)癥處理后仍不能緩解的則應(yīng)減量或停藥。需要注意的是，對(duì)于高齡患者，尤其是80歲以上患者，如果出現(xiàn)腹瀉，應(yīng)當(dāng)給予全身支持治療。嚴(yán)重腹瀉須聯(lián)系經(jīng)治醫(yī)生協(xié)同處理。03肝功能異常?有些患者在服用侖伐替尼后出現(xiàn)肝功能損傷，指標(biāo)表現(xiàn)最為明顯的就是ALTAST升高。因此在服用侖伐替尼前需要將肝功能調(diào)理至正常的水平；在用藥期間并密切注意肝功能的監(jiān)測(cè)，如果ALTAST在正常值上限兩倍以下，可暫不用藥；如果擔(dān)心繼續(xù)上升，可服用保肝藥物，如雙環(huán)醇等；可在早、晚餐的中途各服用1粒。若出現(xiàn)肝功能明顯異常，特別是總膽紅素升高明顯，建議聯(lián)系就診醫(yī)生診治。04皮疹?皮疹一般發(fā)生于服用侖伐后兩周內(nèi)。多數(shù)患者癥狀較輕，多表現(xiàn)為痤瘡樣皮疹、皮膚脫屑、皮膚干燥瘙癢等，一般對(duì)日常生活無太大影響，可能會(huì)集中在臉部，尤其在鼻翼一帶，及至下巴；頭后部毛發(fā)下；之后長(zhǎng)在胸、腹部和大腿前面；色紅艷，帶白色膿頭，隆起，幾天后萎謝平伏，留暗色痕若干日子。皮疹的嚴(yán)重程度劃分為三級(jí)：輕度皮疹：局限于頭面和上軀干部，幾乎無主觀癥狀，對(duì)日常生活無影響，無繼發(fā)感染。中度皮疹：范圍比較廣泛，主觀癥狀輕，對(duì)日常生活有輕微的影響，無繼發(fā)感染的征象。重度皮疹：范圍廣泛，主觀癥狀嚴(yán)重，對(duì)日常生活影響較大，有繼發(fā)感染的可能。針對(duì)不同程度的皮疹可采用不同的處理方式：對(duì)于輕度皮疹，一般不需要藥物劑量的調(diào)整，可局部使用1%或2.5%氫化可的松軟膏或1%克林霉素軟膏或紅霉素軟膏，皮膚干燥伴瘙癢者，薄酚甘油洗劑或苯海拉明軟膏涂瘙癢局部。兩周后對(duì)皮疹程度行再次評(píng)估（可由專業(yè)人士或患者自己進(jìn)行），若情況惡化或無明顯改善，則進(jìn)入下一步。對(duì)于重度皮疹患者，可以酌情考慮減量或推遲治療。嚴(yán)重皮疹需要看皮膚科！另外，在服藥期間需注意預(yù)防皮疹，可全身涂抹不含酒精的潤(rùn)膚乳，并減少日曬時(shí)間，采用物理防曬減少皮膚刺激。05口腔潰瘍???吃了靶向藥，包括侖伐，阿帕替尼，安羅替尼等之后，口腔潰瘍比較常見?？谇粷円部梢苑Q為口腔黏膜炎，而根據(jù)病情程度可分為3級(jí)：1級(jí)：幾乎無癥狀或癥狀較輕。2級(jí)：疼痛可耐受，不影響進(jìn)食。3級(jí)：嚴(yán)重疼痛，影響進(jìn)食。口腔黏膜炎的處理，也應(yīng)根據(jù)輕重程度進(jìn)行處理：1級(jí)患者可每日局部使用氟羥潑尼松龍2-3次。2級(jí)患者每日局部使用氟羥潑尼松龍2-3次。每日口服紅霉素250-350mg或米諾環(huán)素50mg。無需減量。3級(jí)患者，停藥2-4周，降至2級(jí)可繼續(xù)用藥，如無改善，停藥。每日2-3次氟倍他索軟膏。每日口服紅霉素250-350mg或米諾環(huán)素50mg。保持口腔清潔，漱口水經(jīng)常使用，可以去口腔科就診。06乏力?疲勞??乏力、疲勞也比較常見。保證良好的睡眠。良好的睡眠習(xí)慣會(huì)糾正機(jī)體的生物節(jié)律紊亂以及免疫狀態(tài)紊亂，減輕疲勞不適癥狀。適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)。睡眠與運(yùn)動(dòng)聯(lián)合干預(yù)不僅可以有效緩解患者的癌性疲乏癥狀，而且能提高患者的生活質(zhì)量，改善患者的預(yù)后。注意飲食加強(qiáng)營養(yǎng)，特別是維生素和高蛋白食物。若持續(xù)性疲乏嚴(yán)重，可考慮減少侖伐替尼的服用劑量。07手足綜合征部分患者會(huì)在手掌和足底出現(xiàn)紅斑、紅腫、脫皮、角化、紅腫疼痛等癥狀，甚至可能手足麻木，癥狀逐漸加重，嚴(yán)重者會(huì)出現(xiàn)潰瘍、水泡、疼痛，嚴(yán)重影響日常生活。手足綜合征可分為3級(jí)：1級(jí)為輕微的皮膚改變或皮炎伴感覺異常，但不影響日?；顒?dòng)。2級(jí)的皮膚改變?nèi)缜?，伴疼痛，輕度影響日?；顒?dòng)，皮膚表面完整。3級(jí)為潰瘍性皮炎或皮膚改變伴劇烈疼痛，嚴(yán)重影響日常生活，具有明顯的組織破壞（如脫屑、水皰、出血、水腫）。如何處理：1、日常手足皮膚護(hù)理，避免用冷水洗手足，穿著寬松透氣的鞋子，避免手和足的摩擦與受壓，避免激烈運(yùn)動(dòng)和體力勞動(dòng)；2、服用維生素B6和西樂葆可預(yù)防手足癥狀發(fā)生；3、可把雙手和雙足用溫水浸泡10分鐘后擦干，并涂上凡士林軟膏，保持皮膚滋潤(rùn)；4、使用尿素霜軟膏可防止手足脫皮。5、金銀花溫水泡腳。如果出現(xiàn)水泡要請(qǐng)醫(yī)務(wù)人員處理。出現(xiàn)脫皮時(shí)不要用手撕，可以用消毒的剪刀剪去掀起的部分。各位患者和家屬，出現(xiàn)副作用不要太緊張，對(duì)癥處理就可以了，告訴你一件好事，副作用大的人，往往對(duì)腫瘤治療療效也好，相關(guān)論文也發(fā)表多篇！祝大家健康！2024年03月14日949
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易勇副主任醫(yī)師 上海中山醫(yī)院 肝膽腫瘤與肝移植外科 近年來，隨著系統(tǒng)治療方案在肝癌領(lǐng)域探索的逐步深入，靶向聯(lián)合免疫藥物的治療方案已成為晚期肝癌一線治療的重要模式之一?；诖耍忻饴?lián)合方案在肝癌圍術(shù)期治療領(lǐng)域的探索同樣如火如荼地開展，但目前尚未有大型III期研究取得成果并為臨床實(shí)踐提供高級(jí)別循證證據(jù)，表明肝癌圍術(shù)期治療領(lǐng)域尚存較大空白亟待填補(bǔ)。本期將為大家分享“雙艾”組合用于肝癌患者圍手術(shù)期治療的經(jīng)典案例。病例一般情況介紹病歷資料:患者男，36歲。主訴：體檢發(fā)現(xiàn)肝占位兩周。首次入院時(shí)間：2022年11月05日?，F(xiàn)病史：患者2022年10月22日因“腹痛”就診當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，查CT提示肝內(nèi)占位；進(jìn)一步檢查上腹部增強(qiáng)MRI：肝右前葉占位，8.55.8?cm，考慮惡性腫瘤。2022-10-28在上海某醫(yī)院查血提示異常凝血酶原（PIVKA-II）2537.0?mAU/mL?；甲胎蛋白（AFP）2.10ng/mL；癌胚抗原（CEA）6.04μg/L；CA19910.1；上腹部增強(qiáng)MRI：肝右前葉占位，首先考慮肝惡性腫瘤。否認(rèn)腹痛、腹脹、無惡心、嘔吐，無發(fā)熱、黃疸，無尿急、尿頻及肉眼血尿，無胸悶、咳嗽及呼吸困難等不適?；颊卟〕讨校?、食納及睡眠可，大小便正常，體重?zé)o明顯下降。既往史：患者既往有乙肝病史，一周前開始口服恩替卡韋抗乙肝病毒治療。輔助檢查體格檢查：無陽性體征。生化檢查：影像學(xué)檢查：胸部CT：兩肺上葉微小炎性結(jié)節(jié)，隨訪。心臟超聲：靜息狀態(tài)下超聲心動(dòng)圖未見異常。超聲彈性成像：顯示肝右葉實(shí)質(zhì)的彈性硬度測(cè)值平均為9.9kPa。下肢靜脈彩超：下肢深靜脈血流通暢。腹部MRI：肝右葉惡性腫瘤可能大（病灶大小約8.36.2cm）；病灶位于肝右前葉VIII段，腫瘤緊貼Glisson系統(tǒng)VIII段腹側(cè)支及背側(cè)支。結(jié)合患者腹痛表現(xiàn)，局部肝包膜及膈肌侵犯可能大。雙腎小囊腫。腹盆腔CT：肝右葉占位，肝細(xì)胞癌機(jī)會(huì)大，門脈右支部分遠(yuǎn)端分支受壓推移，建議MRI增強(qiáng)檢查；門-腔靜脈間隙及腹膜后稍大淋巴結(jié)；膽囊底部腺肌癥機(jī)會(huì)大。盆腔CT未見明顯異常。臨床診斷1.?原發(fā)性肝癌CNLCIb期，肝功能ChildA級(jí)2.?慢性乙型病毒性肝炎治療方案考量該患者確診原發(fā)性肝癌，首選手術(shù)切除，綜合考慮患者具有切除術(shù)后復(fù)發(fā)高危因素，包括腫瘤大于5cm、病灶侵犯肝包膜、可能合并微血管癌栓。遂采取阿帕替尼+卡瑞利珠單抗（“雙艾”）治療2周期后手術(shù)，再用“雙艾”輔助治療以降低術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。治療經(jīng)過12022-11-26、2022-12-09阿帕替尼250mgpoqd+卡瑞利珠單抗200mgivgtt，共2周期。治療過程中未見藥物相關(guān)不良反應(yīng)。療效評(píng)價(jià)1療2周期治療后復(fù)查：根據(jù)RECIST1.1標(biāo)準(zhǔn)，評(píng)效疾病穩(wěn)定（SD），病灶出現(xiàn)部分壞死，表現(xiàn)為動(dòng)脈期強(qiáng)化減弱；靜脈期減退更為明顯。治療經(jīng)過22023年1月5日，行肝右葉部分切除術(shù)（特殊肝段（VIII段））＋膽囊切除+膈肌修補(bǔ)＋廣泛腸粘連松解術(shù)。術(shù)中探查：腹腔無腹水，肝臟輕度硬化，肝臟周圍粘連，肝右葉VIII段巨大腫瘤一枚，大小9.587cm，腫瘤與膈肌粘連，膽囊底部腺肌癥形成，肝門淋巴結(jié)無腫大，門脈主干及分支無栓子。胃、腸、脾等腹腔其他器官未見異常。術(shù)后病理：1.（治療后，肝VIII段）肝細(xì)胞癌，II級(jí)，伴大片出血壞死，少量炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)，多核巨細(xì)胞反應(yīng)，符合治療后改變，殘留癌組織約占原瘤床30%；2.肝切緣未見癌累及；3.周圍肝組織未見結(jié)節(jié)性肝硬化（G2S2）。免疫組化(N23-000412):?23S000476-004:AFP(-);ARG1(+);?ARID1α(+);?CD34(血竇豐富);CD56(-);CK19(-);CK7(-);GPC3(+);GS(彌漫+);Hepa(+);Ki-67(40%陽性);P53{D07}(-,突變型):S-100P(-)。特殊染色:23S000476-007:網(wǎng)染(網(wǎng)狀纖維稍增生)。維持治療及隨訪患者術(shù)后恢復(fù)可，術(shù)后一月復(fù)查上腹部增強(qiáng)MRI提示肝內(nèi)無復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，療效評(píng)價(jià)（RECIST?1.1標(biāo)準(zhǔn)）：完全緩解（CR）。術(shù)后繼續(xù)“雙艾”輔助治療，至末次隨訪2023年12月22日（術(shù)后一年），患者無復(fù)發(fā)跡象。療效評(píng)價(jià)：無瘤生存(NED)。治療期間腫瘤標(biāo)志物變化AFP變化：PIVKA-II變化：診療歷程病例小結(jié)本例患者因腹痛、發(fā)現(xiàn)肝占位兩周入院，完善相關(guān)檢查后確診為原發(fā)性肝癌（CNLCIb期ChildA級(jí)），綜合評(píng)估患者具有切除術(shù)后復(fù)發(fā)高危因素，遂采用“雙艾新輔助治療+手術(shù)+雙艾輔助治療”圍術(shù)期綜合管理方案。新輔助2周期后，病灶出現(xiàn)部分壞死，療效評(píng)價(jià)SD，后行肝右葉部分切除術(shù)（特殊肝段切除（VIII段））＋膽囊切除+膈肌修補(bǔ)＋廣泛腸粘連松解術(shù)。術(shù)后患者恢復(fù)可，輔助治療階段繼續(xù)采用“雙艾”方案，期間多次復(fù)查提示肝內(nèi)無復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，評(píng)效CR，用藥期間安全性良好，未見藥物相關(guān)不良反應(yīng)，患者獲益十分顯著。借鑒與思考1、臨床上，肝癌患者的手術(shù)治療面臨著可切除患者比例低和術(shù)后復(fù)發(fā)率高等困難?；诖爽F(xiàn)狀，選擇快速起效、療效顯著、安全耐受的圍術(shù)期方案則至關(guān)重要。2、以“雙艾”組合應(yīng)用于肝癌圍手術(shù)期治療，有望實(shí)現(xiàn)縮瘤、降期、提高R0手術(shù)切除率及降低術(shù)后復(fù)發(fā)率，且安全性良好，對(duì)于可手術(shù)肝癌患者的結(jié)局改善具有重要意義。2024年03月09日641
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2024年02月22日112
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