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李文東主任醫(yī)師 北京地壇醫(yī)院 腫瘤內(nèi)科 臨床上有時(shí)會(huì)遇到肝癌（這里主要指肝細(xì)胞癌）鄰近膽囊的情況，熱消融可能會(huì)引起膽囊損傷，甚至穿孔、嚴(yán)重感染等嚴(yán)重并發(fā)癥。那么，鄰近膽囊的肝癌病灶可以做熱消融嗎？答案是可以的，主要有以下方法：1、通過體位變化、間隙注水或人造腹水、放置球囊等使肝癌病灶離開膽囊，可以安全地進(jìn)行熱消融；2、經(jīng)皮細(xì)針穿刺膽囊抽取膽汁，膽囊萎陷，肝癌病灶與膽囊壁之間出現(xiàn)安全距離；3、經(jīng)皮細(xì)針穿刺膽囊抽取膽汁仍不能使肝癌病灶與膽囊壁之間出現(xiàn)安全距離，則可以術(shù)中利用上述穿刺細(xì)針膽汁引流和膽囊冰鹽水沖洗，降低熱消融損傷膽囊壁的風(fēng)險(xiǎn)；4、聯(lián)合無水乙醇等化學(xué)消融藥物。將肝癌進(jìn)一步分為高危部分（距離膽囊壁≤10mm的肝癌病灶部分）和非高危部分（剩余部分），對(duì)高危部分采用無水乙醇等局部消融，而對(duì)非高危部分采用熱消融；鄰近膽囊的肝癌病灶采用腹腔鏡或開腹外科切除也是一個(gè)好辦法；而對(duì)于肝癌病灶已侵犯膽囊，則不能考慮熱消融，應(yīng)考慮外科手術(shù)一并切除。2023年11月25日
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李文東主任醫(yī)師 北京地壇醫(yī)院 腫瘤內(nèi)科 消融作為早期肝癌（這里指原發(fā)性肝癌）根治治療手段之一，因其微創(chuàng)、對(duì)患者肝臟基礎(chǔ)和身體情況要求不那么高，臨床廣泛應(yīng)用。此外，也有部分肝癌患者行姑息性消融。消融的引導(dǎo)有方式有：CT、超聲、核磁等。CT引導(dǎo)作為肝癌消融的常用引導(dǎo)方式之一，相比較其他兩種引導(dǎo)方式，有什么優(yōu)勢(shì)和不足？?jī)?yōu)勢(shì)：1、無盲區(qū)。CT引導(dǎo)排除了肺部氣體、腸氣、心臟等干擾和遮擋因素，能清晰顯示全肝情況；2、病灶清晰顯示。尤其術(shù)前進(jìn)行過介入碘油栓塞，能清晰顯示病灶數(shù)目、位置、大小、輪廓范圍等，避免遺漏；3、安全布針。能清晰顯示消融電極（包括傘針多個(gè)電極），避免顯示不清損傷鄰近臟器組織；4、評(píng)估消融效果。術(shù)后CT掃描（尤其增強(qiáng)CT）即刻能評(píng)估消融效果。不足：1、非實(shí)時(shí)引導(dǎo)；2、CT掃描存在射線影響。當(dāng)然，下述情況可以彌補(bǔ)CT引導(dǎo)下肝癌消融的不足：術(shù)前仔細(xì)閱片確定穿刺路徑避免肝內(nèi)管道結(jié)構(gòu)，術(shù)中進(jìn)針術(shù)者豐富的手感經(jīng)驗(yàn)等可以保障引導(dǎo)的安全進(jìn)行；術(shù)中豐富臨床經(jīng)驗(yàn)和精準(zhǔn)操作等可以減少CT掃描。2023年11月24日118
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李文東主任醫(yī)師 北京地壇醫(yī)院 腫瘤內(nèi)科 消融治療作為肝癌的有效治療手段，越來越多地應(yīng)用到肝癌患者身上。那么，肝癌消融術(shù)后可能有什么不良反應(yīng)呢？1、消融后綜合征，與消融后壞死產(chǎn)物吸收和炎癥因子釋放有關(guān)。表現(xiàn)為發(fā)熱、肝區(qū)疼痛、乏力、惡心、嘔吐等，癥狀輕，一般為1～7天，少部分可持續(xù)2周或更長(zhǎng)，癥狀重者對(duì)癥處理即可；2、肝功損害，與保障完全消融的安全邊界（5～10mm）肝組織壞死和附近肝組織炎癥損傷有關(guān)。多表現(xiàn)為轉(zhuǎn)氨酶升高，可伴有膽紅素升高；3、肩背部疼痛，肝癌病灶鄰近膈肌消融影響刺激膈肌有關(guān)。肝癌病灶鄰近右側(cè)膈肌表現(xiàn)為右側(cè)肩背部疼痛，鄰近左側(cè)膈肌表現(xiàn)為左側(cè)肩背部疼痛；4、胃痛、燒心、反酸，與消融應(yīng)激有關(guān)；5、排尿或排便困難，與術(shù)前或術(shù)中使用止痛藥或阿托品等有關(guān)，按摩等物理刺激無效時(shí)可考慮使用新斯的明，必要時(shí)導(dǎo)尿、灌腸。此外，需注意一些少見的但可能嚴(yán)重的并發(fā)癥，如氣胸、腹腔或胸腔出血、消化道出血、肝功能衰竭、感染或肝膿腫、腸穿孔、針道種植等。2023年11月20日212
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李文東主任醫(yī)師 北京地壇醫(yī)院 腫瘤內(nèi)科 肝癌（這里主要指肝細(xì)胞癌）患者可能會(huì)出現(xiàn)肝外轉(zhuǎn)移，骨轉(zhuǎn)移也是常見的。這種情況適合做做消融嗎？一般來說，肝癌出現(xiàn)肝外轉(zhuǎn)移（包括骨轉(zhuǎn)移）主要治療手段為系統(tǒng)抗腫瘤治療（分子靶向藥物、免疫治療等），也可根據(jù)具體情況聯(lián)合肝動(dòng)脈化療栓塞（TACE）、放療等。對(duì)于肝癌和骨轉(zhuǎn)移灶都能消融的，可以行TACE序貫消融治療肝內(nèi)病灶，對(duì)骨轉(zhuǎn)移灶直接消融治療，必要時(shí)需要聯(lián)合骨水泥（如椎體轉(zhuǎn)移、承重骨轉(zhuǎn)移等）；同時(shí)需要聯(lián)合系統(tǒng)抗腫瘤治療。綜合上述治療手段能最大程度減輕腫瘤負(fù)荷，可能使患者最大獲益。當(dāng)然，骨轉(zhuǎn)移還可進(jìn)行放療，必要時(shí)配合骨釘。2023年11月19日114
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李文東主任醫(yī)師 北京地壇醫(yī)院 腫瘤內(nèi)科 肝癌（這里主要指肝細(xì)胞癌）患者可能會(huì)出現(xiàn)肝外轉(zhuǎn)移，腎上腺是常見轉(zhuǎn)移部位。這種情況適合做做消融嗎？一般來說，肝癌出現(xiàn)肝外轉(zhuǎn)移（包括腎上腺轉(zhuǎn)移）主要治療手段為系統(tǒng)抗腫瘤治療（分子靶向藥物、免疫治療等），也可根據(jù)具體情況聯(lián)合肝動(dòng)脈化療栓塞（TACE）、放療等。對(duì)于肝癌和腎上腺轉(zhuǎn)移灶都能消融的，可以行TACE序貫消融治療肝內(nèi)病灶，對(duì)腎上腺轉(zhuǎn)移灶直接消融治療；同時(shí)需要聯(lián)合系統(tǒng)抗腫瘤治療。綜合上述治療手段能最大程度減輕腫瘤負(fù)荷，可能使患者最大獲益。腎上腺轉(zhuǎn)移灶行消融治療需注意高血壓危象等，需要有豐富臨床經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生來具體操作并做好知情同意。當(dāng)然，腎上腺轉(zhuǎn)移也可進(jìn)行放療等。2023年11月18日56
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李文東主任醫(yī)師 北京地壇醫(yī)院 腫瘤內(nèi)科 肝癌（這里主要指肝細(xì)胞癌）患者可能會(huì)出現(xiàn)肝外轉(zhuǎn)移，最常見為肺轉(zhuǎn)移病灶。這種情況適合做做消融嗎？一般來說，肝癌出現(xiàn)肝外轉(zhuǎn)移（包括肺轉(zhuǎn)移）主要治療手段為系統(tǒng)抗腫瘤治療（分子靶向藥物、免疫治療等），也可根據(jù)具體情況聯(lián)合肝動(dòng)脈化療栓塞（TACE）、放療等。對(duì)于肝癌和肺轉(zhuǎn)移灶都能消融的，可以行肝動(dòng)脈化療栓塞（TACE）序貫消融治療肝內(nèi)病灶，對(duì)肺轉(zhuǎn)移灶直接消融治療；同時(shí)需要聯(lián)合系統(tǒng)抗腫瘤治療或放療等。綜合上述治療手段能最大程度減輕腫瘤負(fù)荷，可能使患者最大獲益。2023年11月17日75
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李文東主任醫(yī)師 北京地壇醫(yī)院 腫瘤內(nèi)科 肝癌（這里主要指肝細(xì)胞癌）伴肝靜脈癌栓屬于晚期，一般采用肝動(dòng)脈化療栓塞（TACE）聯(lián)合系統(tǒng)抗腫瘤治療或放療等治療。肝癌伴肝靜脈癌栓還能消融治療嗎？如果肝癌和肝靜脈癌栓都是可以消融治療的情況，則可以考慮。一般先進(jìn)行TACE或TAE，栓塞肝靜脈癌栓的供血?jiǎng)用}使癌栓縮小壞死，同時(shí)碘化油標(biāo)記肝靜脈癌栓有助于精準(zhǔn)引導(dǎo)布針消融癌栓；消融先消融肝靜脈癌栓，再消融肝癌瘤體，必要時(shí)消融癌栓分布區(qū)域肝組織。由于肝靜脈癌栓癌細(xì)胞脫落后容易隨血流引起肝外轉(zhuǎn)移，因此消融后需要輔助治療（如系統(tǒng)抗腫瘤治療或放療等）防復(fù)發(fā)。消融需要有豐富臨床經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生來具體操作并做好知情同意。當(dāng)然肝癌和肝靜脈癌栓可以切除的也可以一并切除，術(shù)后輔助治療防復(fù)發(fā)。2023年11月16日45
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孫平副主任醫(yī)師 武漢協(xié)和醫(yī)院 肝膽外科 前面已經(jīng)提到，質(zhì)子治療，本身屬于外部放射治療的一種，但因?yàn)橘|(zhì)子治療相比傳統(tǒng)放射治療具有更好的劑量分布特點(diǎn)，可以更準(zhǔn)確地將輻射劑量遞送到腫瘤區(qū)域，并較大程度地減少對(duì)周圍正常組織的損傷，因此，整體療效略優(yōu)于傳統(tǒng)放療，耐受性也更好。但質(zhì)子治療讓然屬于姑息治療，僅適合不能手術(shù)不能用藥的患者，或者作為這些治療的輔助治療。目前沒有高質(zhì)量的隨機(jī)對(duì)照臨床研究去比較質(zhì)子治療的療效，主要是一些隊(duì)列研究，以日本和歐美的居多。有研究發(fā)現(xiàn)，質(zhì)子治療后3年無復(fù)發(fā)生存率為18%，有82%復(fù)發(fā)，但通過消融或動(dòng)脈栓塞術(shù)等，復(fù)發(fā)可以再次得到治愈，3年后生存者為56%。被質(zhì)子線照射的腫瘤部分，90%維持在燒毀或縮小的狀態(tài)。另有研究也發(fā)現(xiàn)，初次治療的療效優(yōu)于再次治療，初次接受質(zhì)子治療的患者3年后無復(fù)發(fā)生存率為35%，整體生存率為67%。而復(fù)發(fā)后接受質(zhì)子治療則分別為7%和52%。對(duì)于一些無法接受手術(shù)切除的患者而言，能夠產(chǎn)生較好的療效提高生存率。且質(zhì)子治療的副作用比較小，能夠有效的減少治療后患者可能出現(xiàn)的肝臟并發(fā)癥。因此，肝癌患者在一定情況下，如果能夠符合質(zhì)子治療的要求，并且能夠承擔(dān)這樣的經(jīng)濟(jì)花費(fèi)的話，質(zhì)子治療可以說是一個(gè)比較好的選擇。需要強(qiáng)調(diào)的是，肝癌貴在早期發(fā)現(xiàn)，確診后，貼合實(shí)際的癌癥治療方案、營(yíng)養(yǎng)均衡的飲食護(hù)理、適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)鍛煉以及一個(gè)樂觀向上的心態(tài)也都能起到積極影響。每個(gè)患者均有特殊性，具體病因、治療指征和方式請(qǐng)咨詢?？漆t(yī)生。歡迎轉(zhuǎn)發(fā)給有需要的親人朋友。2023年11月16日102
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孫平副主任醫(yī)師 武漢協(xié)和醫(yī)院 肝膽外科 質(zhì)子重離子治療，簡(jiǎn)稱質(zhì)子治療，本身屬于外部放射治療的一種，仍屬于姑息治療，但療效略優(yōu)于傳統(tǒng)放療。因?yàn)橘|(zhì)子治療相比傳統(tǒng)放射治療具有更好的劑量分布特點(diǎn)，可以更準(zhǔn)確地將輻射劑量遞送到腫瘤區(qū)域，并較大程度地減少對(duì)周圍正常組織的損傷。目前在全球范圍內(nèi)，質(zhì)子治療是精準(zhǔn)度最高、副作用最小的放射療法之一。其適應(yīng)癥近似放療，副作用相對(duì)更小，但價(jià)格昂貴，治療一次約需要30萬人民幣，僅適合財(cái)力雄厚的患者。在肝膽外科領(lǐng)域，質(zhì)子治療的適應(yīng)癥包括：局部晚期或復(fù)發(fā)性肝細(xì)胞癌或肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌。具體如下：第一，不能手術(shù)切除的患者；第二，不能進(jìn)行化療或者靶向免疫等全身系統(tǒng)治療的患者；第三，可以作為手術(shù)、介入、系統(tǒng)治療后的重要輔助治療，適應(yīng)癥參考放療適應(yīng)癥。有下屬情況的患者則不適合質(zhì)子治療：第一、門靜脈左側(cè)和右側(cè)多發(fā)性癌癥。第二、超過十厘米的腫瘤，因機(jī)械限制可能無法治療。第三、已轉(zhuǎn)移到肝臟以外（肺，骨骼，淋巴）的肝癌。第四、肝門及中下膽管癌（與肝癌有不同的性質(zhì)）第五、多發(fā)性肝轉(zhuǎn)移（胃癌，大腸癌，乳腺癌等的肝臟轉(zhuǎn)移）每個(gè)患者均有特殊性，具體病因、治療指征和方式請(qǐng)咨詢?？漆t(yī)生。歡迎轉(zhuǎn)發(fā)給有需要的親人朋友。2023年11月16日68
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