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陳波主任醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 肝膽胰外科 呃，陳教授，微小肝射頻消融后怎么治療能預防復發(fā)和再生？微小肝癌射頻消融后怎么治療預防復發(fā)和再生？微小肝癌一般預后比較好，預后比較好，如果是因為種種原因不能手術，比如說肝硬化，肝臟不好，功能不好太小，或者是肝硬化的病人，手術風險太大，在微小肝癌如果在肝內(nèi)的話，可以選擇做呃射頻治療，呃五年生存率目前統(tǒng)計下來和手術差不多，呃怎么預防復發(fā)？第一你的首先要看你這個肝臟是不是有肝炎，如果有乙肝丙肝，首先要治療肝炎，嗯，如果是乙肝呢，要把抗病毒治療，病毒下來以后對復發(fā)這個有好處的。 啊，基本上能夠預防復發(fā)的，如果是射病治療，如果腫瘤指標高的話，可能的情況下還是要吃一些靶向藥物，有可能啊有高危，高危病人比較多的話，比高因素比較高，就是肝癌有肝硬化啊，基礎有乙肝啊啊呢，還是建議你吃一些靶向藥，因為你畢竟是消融的，不是祛除的。2023年08月05日
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何義富主任醫(yī)師 安徽省立醫(yī)院 腫瘤科 原發(fā)性肝細胞癌，是較為兇險的癌種之一，過往的化療和靶向藥物治療時代，進展緩慢。索拉非尼的問世，開始了長達十年的肝癌系統(tǒng)治療的統(tǒng)治地位。即使在臨床應用廣泛的侖伐替尼，與索拉非尼的頭對頭比較中，也只取得了非劣效的結果。且免疫聯(lián)合小分子TKI的研究，有幾項失利也有成功的例子，本文也在試圖重塑肝癌靶向藥物進展的歷程和目前免疫聯(lián)合抗血管生成的機制及二線臨床痛點問題。高度異質(zhì)性的肝細胞癌（HCC），對于化療不敏感，靶向藥物進展也較緩慢，免疫治療時代，加速了HCC系統(tǒng)治療進程，T+A（Imbrave150）和D+T（HIMALAYA）臨床研究的成功，將晚期HCC系統(tǒng)治療帶入靶免聯(lián)合及雙免疫聯(lián)合治療時代。晚期肝癌的系統(tǒng)治療方法目前在晚期HCC有大型III期臨床研究結果公布的研究，主要看mOS和安全性，D+T的HIMALAYA研究對照索拉非尼，雖然成功了，但非頭對頭比較其他研究，mOS為16.4m，還是低于T+A和LEAP002，以及雙艾組合。這也是HIMALAYA研究結果公布以后不少人惋惜的一點。那再看安全性數(shù)據(jù)，D+T的3-4級TRAEs只有25.8%，遠遠低于常見的靶免組合方案。LEAP002的3-4級TRAEs達到了61.5%，也高于雙達組合（ORIENT-32）的33%和T+A的43.5%?？梢酝茰y，D+T鑒于抗CTLA-4單抗使用過程中的毒副反應問題，采用使用一劑抗CTLA-4單抗，聯(lián)合度伐利尤單抗，即T300+D（STRIDE組）：Tremelimumab300mg×1次劑量+度伐利尤單抗1500mgQ4W，保證了安全性，相對的，就喪失了長期生存獲益。由于O+Y在晚期HCC1L的Checkmate-9DW研究尚未公布結果，而O+Y在晚期HCC2L已有研究結果（Checkmate-040）披露，我們間接對比下D+T和O+Y的療效和安全性。當然，一個是1L，一個是2L。但可以看出，Checkmate-040隊列A（納武利尤單抗1mg/kg聯(lián)合伊匹木單抗3mg/kg治療，每3周1次，連續(xù)用藥4個周期后，序貫納武利尤單抗240mg，每2周1次）的2L晚期HCC患者的mOS達到了22.8m，Checkmate-459納武利尤單抗單藥治療晚期HCC1L患者的mOS才只有16.4m，足見伊匹木單抗加入以后，mOS數(shù)據(jù)提升很高。但O+Y帶來的毒性問題不容忽視，Checkmate-040隊列A的患者，有22%的患者因為TRAEs而停止治療，有一例患者因為5級肺炎死亡。綜上，D+T的雙免組合方案已經(jīng)獲得FDA批準用于晚期HCC一線治療，也期待O+Y在晚期HCC1L的研究早日公布數(shù)據(jù)。鑒于O+Y和D+T本身存在的安全性和療效的艱難抉擇，為Checkmate-9DW的結果蒙上了一層陰影。一線治療的選擇思考?可能并非所有的抗血管+PD-1/PD-L1抗體組合都能成為一線治療?可能免疫藥物的選擇并無顯著差別?抗血管藥物的選擇可能決定了聯(lián)合方案的特點二線治療的困局?一線TKI/化療失敗的患者，二線PD-1/PD-L1抗體可能有效?一線TKI/化療失敗的患者，二線TKI+免疫或免疫聯(lián)合免疫應該更有效?一線T+A失敗的患者，二線考慮侖伐替尼（vs索拉非尼）?一線侖伐替尼±PD-1失敗的患者，二線考慮瑞戈非尼2023年08月05日67
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張偉克主治醫(yī)師 濟南市第八人民醫(yī)院 腫瘤科 肝癌的放療是一種比較常見的治療，治療肝癌的過程中仍然可以用到。肝癌放療原則上應有病理診斷，根據(jù)組織學結構推斷其放射敏感性，確定其放射劑量。肝癌放療前護理1.做好心理，護理，做好解釋工作。保持良好的心態(tài)，增強信心。2.指導患者保護好放療照射野皮膚的方法。避免對照光野皮膚的機械刺激，囑病人穿寬松柔軟的衣服，以免損傷皮膚。不在放射部位涂抹含金屬的藥膏或貼氧化鋅膠布，以免照射時產(chǎn)生兩次射線，加重皮膚反應。不能用力擦拭。為了保持照光野皮膚清潔，防止感染，有汗液時應用溫水和軟毛巾輕拭。不可用于去剝干燥、脫落的痂皮，以免損傷皮膚損傷難以愈合。肝癌放射中護理1.照光前、后半小時囑病人盡量不要進食，以免產(chǎn)生厭食。2.多飲水，每且飲水2000-4000ml,以利于毒素排出。3.每次照后應靜臥30-60分，以減輕放射反應。4.照射時不要隨意移動位置，以免照射在正常組織上。5.照光線不清晰應及時請主管醫(yī)生重畫，不可自行補畫。6.飲食宜高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的食物，同時保持口腔清潔，飯后漱口，減輕口腔黏膜反應。肝癌放射后護理皮膚反應護理1.放射治療5-6次后皮膚可發(fā)紅，有刺癢感，放射10天后皮膚色素沉著，3周后可出現(xiàn)干性脫皮。護理方法：局部用藥，撲1%冰片滑石粉。?2.6周內(nèi)皮膚量大于75Gy時，皮膚局部潰瘍形成壞死，常規(guī)治療不應該出現(xiàn)此種反應。處理方法：清理傷口，去除壞死組織，傷口換藥。3.皮膚高度水腫，充血，水泡形成，可糜爛滲液，稱濕性皮炎。處理方法：對皮膚無破潰者可暴露創(chuàng)面，外涂2%棚酸軟膏或康復軟膏；如皮膚出現(xiàn)水泡及破潰者，可用棚酸軟膏包扎1-2天后，用暴露療法。與其他癌癥患者一樣，“吃什么”和“怎么吃”也是肝癌患者及其家屬最關心的。吃補品同時，別忘了每餐來一杯酸奶。酸奶含大量優(yōu)質(zhì)蛋白和多種營養(yǎng)成分，非常適合肝癌患者食用。這是因為，肝癌患者胃腸道常處于淤血狀態(tài)，日常飲食多選擇刺激小的食物。相比于在胃腸道經(jīng)過發(fā)酵后才能被人體吸收的牛奶，酸奶本身已經(jīng)過發(fā)酵，大大減少了胃腸道負擔。此外，酸奶所含的氨基酸也比牛奶更豐富。酸奶中含乳糖酶和大量酵母菌，可抑制和殺滅腸道內(nèi)腐敗菌，使腸道內(nèi)因細菌分解蛋白質(zhì)產(chǎn)生的有害物質(zhì)減少，同時由于乳酸菌大量繁殖生長，腸道內(nèi)呈酸性環(huán)境，更利于肝癌患者病情。研究報告也指出，多喝酸奶可減少人們患肝癌幾率，如果每天食用酸奶，患肝癌幾率將比普通人減少78%。肝癌患者的飲食原則是少食多餐，飲用酸奶也是如此。專家建議每天最好喝2～3次酸奶，每天飲用酸奶總量不超過300毫升。一般在飯后服用，不要在臨睡前飲用。此外，肝癌患者因肝臟解毒功能下降，宜多食用保肝食物，如甲魚、香菇等。凝血功能較差的肝癌患者，應多食用有補血、止血作用的食物，或適當增加含維生素K和維生素C的食物。2023年07月13日76
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朱小東副主任醫(yī)師 上海中山醫(yī)院 肝膽腫瘤與肝移植外科 寫在最前面：本文只作為醫(yī)療同行討論，不構成醫(yī)療推薦。肝癌患者或家屬如果需要醫(yī)療咨詢，請通過好大夫在線發(fā)起線上問診或者線下門診就診。2023年5月，美國肝病學會（AASLD）更新了肝細胞癌（以下簡稱“肝癌”）預防、診斷和治療指南，距離上一次指南更新已經(jīng)有了5年。個人認為，AASLD和歐洲肝臟病學會（EASL）的指南在循證方面做得比較好，是公認的權威指南，所以值得精讀。那這版指南更新了什么內(nèi)容，跟國內(nèi)的指南有什么區(qū)別，這里做一下簡單的總結。整體而言，AASLD肝癌的分期和治療選擇與?BCLC指南一致，這里不再贅述，其他更新如下：肝癌的篩查、預防和診斷篩查本版指南終于推薦使用血清甲胎蛋白（AFP）聯(lián)合超聲檢查來篩查肝癌。盡管AFP在國內(nèi)已經(jīng)廣泛用于肝癌高危人群的肝癌篩查和體檢，但一直沒有被西方學者認可。這一次，基于meta分析的結果，在肝臟超聲的基礎上增加AFP檢查可以提高肝癌篩查的敏感性，并且成本-效益比也更好，因此此版指南推薦AFP和肝臟超聲聯(lián)合使用用于肝癌篩查。篩查人群方面，對于已經(jīng)接受病毒根治了丙肝患者，如果肝臟只是有纖維化，則不推薦常規(guī)的肝癌篩查；如果肝臟已經(jīng)有了硬化，則推薦常規(guī)篩查。同樣，對于未達到肝硬化的非酒精性脂肪肝（順帶說一句今年的EASL年會上，這個疾病又改名了）患者，也不推薦常規(guī)篩查，只有肝硬化階段才常規(guī)篩查。預防對于易患肝癌的高危人群，目前沒有確切的預防肝癌的藥物?，F(xiàn)有證據(jù)顯示，飲用咖啡與肝癌的發(fā)病風險下降相關，AASLD推薦高危人群可以通過咖啡預防肝癌，還提醒不要添加奶油和糖。至于他汀類降脂藥和阿斯匹林能不能預防肝癌，目前還不確定，因此不做推薦。此外，他汀類藥物有導致肝功能異常的副作用，但AASLD建議如果慢性肝病患者需要使用此類藥物進行降脂治療，沒有必要因為擔心肝功能損傷而不用這類藥物。診斷一直以來，肝癌的診斷不依賴于組織病理學，通過影像學可以診斷，但影像診斷的基礎是患者存在肝硬化背景。因為慢性乙肝可以跳過肝硬化階段直接致癌，因此對于慢性乙肝攜帶者不要求合并肝硬化背景，就可以做出影像診斷。對于不存在高危因素（肝硬化或慢性乙肝）的患者，則推薦病理學診斷。手術切除適應證和圍手術期治療手術切除適應證的擴大以往AASLD將手術切除的適應證限制在BCLC0-A期，現(xiàn)在也認可部分BCLCB期和C期患者可以接受手術切除，但僅僅謹慎推薦在較大的肝臟中心、多學科討論后，對于部分BCLCB期和Vp1-Vp2型門靜脈癌栓的患者實施手術切除。輔助治療首次推薦肝癌術后輔助治療。一直以來，AASLD不推薦在手術切除或消融術后接受任何輔助治療，但本版指南根據(jù)?IMbrave050研究的結果，開始推薦免疫為基礎的治療作為術后輔助治療，目前推薦的是T+A方案。之所以現(xiàn)在推薦“免疫為基礎的治療”，應該是為了即將揭曉的其他輔助治療研究預留空間，而這些正在評估的輔助治療方案都是PD-L1/PD-1抗體的單藥或聯(lián)合分子靶向治療。至于用過了T+A輔助治療后復發(fā)的患者在腫瘤復發(fā)之后如何選擇，AASLD也給出了一個處理原則（見下圖）。對于復發(fā)的肝癌，如果符合米蘭標準就直接選擇肝移植治療，這點不符合我國國情。國內(nèi)的數(shù)據(jù)顯示，部分患者肝癌復發(fā)，如果仍然可以手術切除，手術切除還是首選，但在AASLD指南里似乎沒有再次手術切除這一回事（也許包括在Liver-directedtherapy里）。新輔助治療對于可手術切除的肝癌患者，僅推薦在臨床試驗中探索新輔助治療的價值。這可能跟AASLD對手術切除和消融治療的適應證把握非常嚴格有關。在AASLD的診療選擇里，只有BCLC0-A期的患者適合手術切除，這些患者的復發(fā)風險本身就不是特別高，因此指南認為，在臨床試驗以外對這些患者實施新輔助治療并不合適。系統(tǒng)治療如下圖所示，對于晚期肝癌或者不適合TACE治療的中期肝癌，AASLD推薦首選?T+A方案（阿替利珠單抗聯(lián)合貝伐珠單抗）。存在貝伐珠單抗使用禁忌的患者使用?STRIDE方案（度伐利尤單抗聯(lián)合曲美木單抗）雙免疫治療。存在免疫治療禁忌者，則推薦索拉非尼或侖伐替尼治療。二線治療的首選則是索拉非尼或侖伐替尼這兩個以往的一線治療藥物。個人覺得這種做法還是值得鼓勵的。而以往的二線治療（瑞戈非尼、卡博替尼和雷莫西尤單抗）則可以在合適的情景下可以作為三線治療；前線未接受過免疫治療的患者，則可以選擇納武利尤單抗聯(lián)合伊匹木單抗，或者帕博利珠單抗。對于中期肝癌，目前不建議在TACE的基礎上增加系統(tǒng)治療（AASLDadvisesagainstthecombinationofsystemictherapywithtransarterialtherapiesforBCLCStageBHCCoutsideofaclinicaltrialsetting）。當然，目前多項研究在正在中期肝癌和部分門脈癌栓的患者中，評估TACE治療的基礎上增加系統(tǒng)治療是否可以進一步獲益，如果這些研究達到主要研究終點，AASLD會調(diào)整推薦。2023年07月02日741
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汪英副主任醫(yī)師 四川省人民醫(yī)院 腫瘤中心 這個患者提的是乙肝肝硬化后患微小肝癌射頻消融后需要吃靶向藥物嗎？嗯，其實乙肝肝硬化因為在我們國內(nèi)，特別是嗯，中國人的話比較常見，因為我們的本身那個呃乙肝大國，而且BV感染比較普遍，很大部分患者長期的一個干乙肝肝硬化，既往沒有干預，他的后期都可能發(fā)展為肝癌而立，這種的話，它是一個小肝癌，特別是一個微小肝癌，微小的一個肝癌射頻消融，因為我們對射頻及消融還是有要求的，那么你能夠做射頻消融，說明它本身這個肝癌比較小，如果按照指南，我們的一個乙肝，嗯治療的一個指南的話，它是不需要也不推薦吃靶向藥物，但是我們現(xiàn)在有一些臨床研究和數(shù)據(jù)，對于這種哪怕。 它是那種小的啊，也做了一些，嗯，術后輔助的一個，嗯嗯，就是靶向的一個口服，那么你這種小樣本的呃數(shù)據(jù)嗯嗯，對比我們就是沒有口服靶相對藥藥物這種情況的話啊，其實遠期它還是有一定的一個作用的，因為。 你本身有乙肝肝硬化，那么到后期嗯，就算是沒有肝癌，但是肝硬化晚期的話，其實這種情況也不是很好，因為比如說呃肝腹水，或者是引起我們骨髓，呃引起脾脾臟增大，或者是我們嗯脾臟增大之后引起血小板減少啊，包括我們后續(xù)一起貧血，他骨髓功能可能也不是很好，那么對于這種2023年06月28日37
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黎功主任醫(yī)師 北京清華長庚醫(yī)院 放射治療科 近期，有一項高選擇性小分子靶點（FGFR4）抑制劑臨床試驗正在招募受試者，或許能為晚期二線及以上的肝細胞癌患者帶來希望。項目名稱：ABSK-011治療晚期肝細胞癌研究中心：北京清華長庚醫(yī)院研究科室：放射治療科研究對象：一線治療失敗的患者研究背景：目前，批準用于治療肝癌的藥物通常分為靶向治療和免疫治療。在療效方面，提高程度有限，仍有巨大的未滿足的臨床需求。ABSK-011是高選擇性小分子FGFR4抑制劑，臨床前評價顯示或是目前成藥性特性最好的靶點化合物，有望可以治療肝癌。01、主要入選標準：1、年齡18-75歲，愿意并能夠簽署書面知情同意書；2、經(jīng)組織學或細胞學確診，巴塞羅肝癌分期為B或C級、既往接受一線系統(tǒng)治療后進展或不耐受，拒絕或不能接受一線系統(tǒng)治療的肝細胞癌患者；3、至少有一個可測量病灶；4、身體狀況較好，能堅持按期來醫(yī)院復查；5、實驗室檢查指標基本正常；02、主要排除標準：1、既往接受過FGFR4抑制劑相關藥物的治療；2、存在多種原發(fā)惡性腫瘤并且當前需要同步接受積極治療的；3、有未控制的心包積液、胸腔積液或中度腹腔積液；6個月內(nèi)有嚴重消化道出血病史；門靜脈主干癌栓同時累及對側門靜脈分支或同時累及腸系膜上靜脈，下腔靜脈癌栓；為控制穩(wěn)定的中樞神經(jīng)系統(tǒng)轉移；活動性結核患者，HIV感染或HCV感染等。03、治療方案：ABSK-011膠囊220mg或300mg（每天兩次）04、參加方式：如您的情況符合上述要求，或您想了解更多的疾病治療方案，請與我聯(lián)系。2023年06月14日728
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陸崇德副主任醫(yī)師 海軍軍醫(yī)大學第三附屬醫(yī)院 肝膽外科 原發(fā)性肝癌是世界上最常見的惡性腫瘤之一，具有發(fā)病率高、死亡率高的特點。全世界近50%肝癌發(fā)生在中國，位居我國癌癥相關死因第2位。肝癌發(fā)病隱匿，大多沒有明顯癥狀，而肝癌發(fā)展過程中，很容易侵犯門靜脈，形成門靜脈癌栓。據(jù)統(tǒng)計，在初次就診的肝癌患者中，門靜脈癌栓的發(fā)生率高達44%～62.2%。肝癌患者出現(xiàn)門靜脈癌栓后，不加控制病情會迅速發(fā)展，短期內(nèi)即可出現(xiàn)肝內(nèi)外轉移、門靜脈高壓、黃疸、腹水等，治療困難棘手，是影響病人生存時間的重要因素。而此類肝癌晚期患者在就診后因為對治療效果的失望和自身病情的悲觀大多會選擇保守治療，使用中醫(yī)中藥的調(diào)理和西藥護肝治療，平均生存時間僅為2.7～4個月。目前靶向免疫治療在經(jīng)歷近10年左右的推廣應用，在晚期腫瘤患者中逐漸普及，展現(xiàn)了不錯的療效，更多的研究將目光轉移至晚期的患者，并探索靶向免疫與多種治療方式相結合。因此，基于目前我們做的工作，我們肝癌門靜脈癌栓診療中心大聲的提出：晚期肝癌不應被放棄！下面我來舉例近期我們收治的一位患者。她是兩個孩子的媽媽，平時忙于工作和生活，很少顧慮自己的身體，起初發(fā)現(xiàn)肚子逐步增大時，并沒有在意，以為是胖了（其實是腹水產(chǎn)生），后來意外家務時暈倒一次，才去醫(yī)院檢查，超聲檢查時發(fā)現(xiàn)肝臟以右肝為主的彌漫性肝癌、門靜脈主干和左右支的癌栓，腹腔大量腹水，來我門診就診時，僅看腹部外形以為是懷胎十月的媽媽。收住院后我們制定了詳細的治療方案1.腹腔穿刺引流腹水，通過間斷引流改善了這位媽媽的腹脹情況、增加了她的飲食營養(yǎng)攝入。2.口服護肝藥物和利尿藥物，穩(wěn)定了肝功能和促進腹水排出。3.貝伐珠單抗和信迪立單抗的靶向免疫藥物組合治療，全面抗癌治療（三周一次）4.在1.29的初次治療后三周，這位媽媽的腹水從大量穩(wěn)定到了中量，隨后我們開始針對門靜脈癌栓的精準射波刀定向放療，直接殺滅門靜脈內(nèi)的癌栓細胞，以期固化縮小癌栓，再通門靜脈血流5.在放療結束后的三周復查時，我們驚喜的發(fā)現(xiàn)這位媽媽的腹水消失了，腫瘤明顯縮小，血液中的腫瘤標志物數(shù)值直線下降最終在經(jīng)歷門靜脈癌栓放療、四次靶向免疫后三周，我們復查了磁共振，欣喜的發(fā)現(xiàn)，曾經(jīng)肝臟彌漫存在的腫瘤萎縮局限在了右肝，廣泛存在的門靜脈癌栓退縮至了門靜脈右支，前期歷經(jīng)12周的晚期肝癌轉化治療效果喜人。治療前門靜脈主干和左右支內(nèi)均充滿癌栓，治療后癌栓萎縮至門靜脈右支7.隨后，我們進行了外科腫瘤根治性切除，手術順利。術后經(jīng)過醫(yī)護和家屬的一起努力，患者慢慢恢復了身體，順利出院寫在最后，肝癌發(fā)病隱匿，大多發(fā)現(xiàn)時已經(jīng)屬于晚期，腫瘤多發(fā)且合并門靜脈癌栓，但目前經(jīng)過同道們的研究努力，治療方案呈現(xiàn)多元化和組合化，介入、靶向、免疫、放療、手術的協(xié)同作戰(zhàn)，治療效果已大幅度改善，因此，即使身處晚期，也不能輕言放棄，找到適合自己的治療方案，拓路新生！2023年06月10日858
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崔偉主治醫(yī)師 廣東省人民醫(yī)院 微創(chuàng)介入科 ?小崔哥先帶大家復習一下早期肝癌中國版分期，即Ia和Ib期，見下表????對于早期肝癌的治療選擇，CSCO2020中國原發(fā)性肝癌診療指南推薦的治療手段思維導圖如下（點擊可放大），其中標號為1的為首選治療方案（I級推薦）。從下圖我們可以發(fā)現(xiàn)，早期肝癌除了外科切除、肝移植是首選治療方案外，還有微創(chuàng)介入治療———射頻或微波消融治療，也是早期肝癌根治性治療的首選治療方案。Ia期肝癌治療方案推薦如下：Ib期肝癌治療方案推薦如下：以上就是肝癌的消融治療科普內(nèi)容，如您還有疑問，歡迎在下方留言。?????注：文中部分內(nèi)容來源于“青芽介入圈”微信公眾號，原創(chuàng)作者介入老田，已獲得原創(chuàng)作者授權。2023年06月03日477
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