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吳宇旋主任醫(yī)師 深圳市人民醫(yī)院 介入科 本文是根據(jù)我在朱康順教授主辦的 第二屆肝癌門靜脈癌栓綜合介入治療論壇暨肝硬化門脈高壓癥介入治療新技術(shù)繼續(xù)教育學(xué)習(xí)班的發(fā)言整理發(fā)布。門脈癌栓是肝癌治療中的難點(diǎn)，很多學(xué)者為門脈癌栓的治療傾注了無(wú)數(shù)心血，但是目前為止門脈癌栓治療效果仍然不滿意，消融治療能否在門脈癌栓的治療中發(fā)揮一定的作用，我們做了一些嘗試，供同道參考。首先感謝朱康順教授的邀請(qǐng)，我是來(lái)自深圳市人民醫(yī)院介入科的吳宇旋醫(yī)生，今天向大家匯報(bào)的題目是門脈癌栓的消融治療。我們首先復(fù)習(xí)一下門脈癌栓的程氏分型。早年我們采取TACE的方法治療門脈癌栓，確實(shí)有小部分案例效果也挺不錯(cuò)。這是一個(gè)老年男性肝癌并門脈右支癌栓，我們做了TACE，術(shù)后癌栓可見碘油沉積，而且后來(lái)癌栓完全消失了，門脈也完全再通，這個(gè)患者生存了五年多才去世，遺憾的是碘化油栓塞治療門脈癌栓，效果這么好的其實(shí)并不多，現(xiàn)在我們也使用載藥微球栓塞治療門脈癌栓，有效率比碘化油高一些。但是遺憾的是，門脈癌栓能通過(guò)介入栓塞治愈或者有效控制的患者其實(shí)并不是很高的比例，那么介入無(wú)效或者效果不佳的患者怎么辦呢？消融究竟可不可以在門脈癌栓的治療中發(fā)揮一定的作用呢？后來(lái)我們嘗試了化學(xué)消融聯(lián)合射頻消融治療門脈癌栓的方法。這個(gè)患者肝癌術(shù)后復(fù)發(fā)，門脈左支癌栓，我們先做介入栓塞，可惜存在明顯的肝動(dòng)脈門靜脈分流，介入栓塞后病灶沒有碘油沉積，于是我們嘗試消融治療。這個(gè)消融究竟應(yīng)該怎么做？我們先穿刺一根22G細(xì)針在門脈左支的癌栓中，然后射頻消融針穿刺在左肝的腫瘤中，然后我們通過(guò)細(xì)針注射碘化油加表柔比星等化療藥的乳劑，注射后可見碘化油覆蓋癌栓和左肝腫瘤，然后我們通過(guò)射頻針對(duì)碘化油進(jìn)行加溫。治療后復(fù)查，我們看到不但左肝的腫瘤完全滅活了，門脈左支的癌栓完全被碘化油覆蓋而且逐漸縮小，最后門脈左支完全復(fù)通了，右下是治療前的圖片門脈左支僅剩一個(gè)小縫隙。這個(gè)患者已經(jīng)生存了超過(guò)十年，雖然有過(guò)復(fù)發(fā)，經(jīng)過(guò)我們的治療目前還是無(wú)瘤生存的狀態(tài)，算是一個(gè)奇跡案例。我們看了上面的案例挺神奇，但是關(guān)鍵是這個(gè)方法是否可重復(fù)？我們繼續(xù)看下面的案例。這個(gè)患者肝癌術(shù)后復(fù)發(fā)，門脈右支癌栓，做了介入栓塞也沒有效果，怎么辦呢？我們還是采取了我們的獨(dú)門秘訣，我們先細(xì)針穿刺門脈右支癌栓，然后在右肝腫瘤穿刺射頻消融針，然后還是一樣通過(guò)細(xì)針注射碘化油化療藥乳劑，然后用射頻針進(jìn)行加熱。后來(lái)復(fù)查，我們看到這個(gè)患者門脈的癌栓明顯縮小，后來(lái)也基本消失了，患者生存了五年余。我們?cè)缒隂]有載藥微球也沒有微波和氬氦刀，更加沒有粒子和門脈支架，對(duì)于門脈癌栓介入栓塞效果不滿意就采取化學(xué)消融加射頻消融的方式治療，其實(shí)很多患者效果也是非常不錯(cuò)的。這是個(gè)來(lái)自北京的知識(shí)分子，因?yàn)閺浡伟┰谀持t(yī)院治療，可惜效果不佳，甲胎蛋白一直上升，他兒子在深圳就把她接到深圳找我，我們看到患者不僅腫瘤彌漫，而且門脈癌栓已經(jīng)侵犯到主干，我們先做了TACE，然后還是采取我們的方法對(duì)門脈癌栓進(jìn)行治療。中間是治療前門脈癌栓的情況，右下角是治療后的圖片。我們做射頻消融的時(shí)候，先對(duì)腫瘤進(jìn)行消融，然后消融門脈癌栓，但是我們的射頻針其實(shí)并不需要穿刺到門脈主干，因?yàn)橐环矫嫖覀兛吹降拈T脈癌栓其實(shí)有部分是血栓，另一方面我們射頻的熱量會(huì)通過(guò)碘油逐漸傳遞到門脈近端，所以我們的射頻針即使距離門脈主干兩厘米左右，射頻的熱量也可以覆蓋到主干的癌栓。這個(gè)患者我們治療之后門脈基本復(fù)通了，甲胎蛋白從一萬(wàn)多降低到正常，隨診了兩年多肝癌一直沒復(fù)發(fā)，也算是很神奇的案例?；颊呒覍龠€給我們寫了感謝信，說(shuō)想不到深圳的醫(yī)療水平不比北京差?？上У氖牵瑑赡旰蠡颊哂值昧税螂装?，右下角的圖是膀胱癌，本來(lái)膀胱癌我們也有很好的治療方法，可惜患者年紀(jì)太大，也不想積極治療，后來(lái)因?yàn)榘螂装┕寝D(zhuǎn)移去世了。2011年左右我們開始做微波消融治療，當(dāng)時(shí)我們想射頻聯(lián)合碘化油乳劑治療門脈癌栓效果不錯(cuò)，理論上微波也應(yīng)該是一樣的效果，所以我們又用微波聯(lián)合碘化油乳劑來(lái)治療門脈癌栓的患者。這個(gè)患者左肝大肝癌并門脈左支癌栓并侵犯了門脈主干，開始外科評(píng)估認(rèn)為手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大，所以建議患者找我們介入降期治療。我們做了TACE左肝腫瘤碘油沉積良好，但是門脈癌栓無(wú)明顯碘化油沉積。我們?cè)谌斯じ顾Ｗo(hù)下對(duì)左肝腫瘤進(jìn)行微波消融治療。然后我們?cè)陂T脈左支穿刺兩根22G細(xì)針，在細(xì)針內(nèi)側(cè)穿刺微波消融針，然后還是使用我們的方法，先注射碘化油乳劑，碘化油乳劑覆蓋癌栓后通過(guò)微波進(jìn)行加熱。治療后復(fù)查，左肝腫瘤未見明顯存活，門脈癌栓也基本壞死，甲胎蛋白從五千左右降到二十左右，術(shù)后見膽管擴(kuò)張，是因?yàn)槟懝芙Y(jié)石引起，ERCP治療后膽管恢復(fù)正常。這個(gè)患者我們本來(lái)建議患者先繼續(xù)觀察，不過(guò)患者聯(lián)系了省級(jí)大醫(yī)院，外科教授評(píng)估后認(rèn)為可以手術(shù)，患者做了外科手術(shù)，病理提示門脈癌栓完全壞死，術(shù)后第一次復(fù)查，是無(wú)瘤生存的狀態(tài)，但是很遺憾的是，患者術(shù)后半年就死于肝癌爆發(fā)。這是個(gè)湖南的患者，2011年專門來(lái)深圳找我治療肝癌，我看患者CT片提示右肝巨大肝癌，而且癌栓已經(jīng)接近門脈主干，好在患者病灶動(dòng)脈血供挺豐富，我就給他做了碘化油栓塞，結(jié)果右肝腫瘤和門脈癌栓碘油沉積都比較理想，介入栓塞后我又給患者做了右肝腫瘤和門脈右支癌栓的微波消融治療。術(shù)后第一次復(fù)查我們就看到門脈右支完全復(fù)通了，右下角的圖是消融術(shù)后，門脈再通了，我覺得這個(gè)應(yīng)該會(huì)有好效果，很有可能又是一個(gè)長(zhǎng)期生存的奇跡案例。開始復(fù)查腫瘤消融后的安全邊界也算比較滿意。但是非常的遺的是，不到一年的時(shí)間，患者腫瘤爆發(fā)，不但肝臟彌漫腫瘤，而且出現(xiàn)了雙肺多發(fā)轉(zhuǎn)移。做了這個(gè)案例之后，我一直思考一個(gè)問題，是不是熱消融真的促進(jìn)了腫瘤的轉(zhuǎn)移，這個(gè)案例之后，我就基本不用微波治療門脈癌栓，心里總是顧慮微波治療門脈癌栓會(huì)引起腫瘤的播散。幸運(yùn)的是很快我們又有了氬氦刀冷凍消融，因?yàn)槔鋬隼碚撋鲜遣蝗菀状龠M(jìn)腫瘤轉(zhuǎn)移的，于是我又開始嘗試用氬氦刀治療門脈癌栓。這是個(gè)廣州的患者，左肝彌漫肝癌并門脈左支癌栓，我們做了TACE，但是碘油沉積不滿意，于是我們用氬氦刀冷凍左肝腫瘤同時(shí)，直接把氬氦刀插到門脈左支，直接進(jìn)行消融治療，遺憾的是，患者消融后五天出現(xiàn)出血，我們又急診做了介入栓塞，幸運(yùn)的是術(shù)后患者AFP從2000降到正常，后來(lái)復(fù)查我們發(fā)現(xiàn)門脈右支也開始有栓子，但是沒有強(qiáng)化，甲胎蛋白也一直正常，本來(lái)建議門脈右支門脈支架植入，但是患者拒絕任何治療，就是隨診，四年后患者因?yàn)榉尾坎幻髟虻募膊∪ナ?，門脈后來(lái)完全堵塞，但是肝臟腫瘤一直沒有復(fù)發(fā)，甲胎蛋白也沒有增高。也算是效果很好的案例。由于我們看到冷凍治療門脈癌栓的效果還是非常令人鼓舞，所以我們就一直嘗試這個(gè)方法。這是香港的患者，右肝大肝癌并門脈右支癌栓，找了省級(jí)大醫(yī)院肝膽外科評(píng)估認(rèn)為可以手術(shù)，但患者及家屬顧慮手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)就找我治療，做了介入栓塞但是病灶碘油沉積不滿意，于是我們采取氬氦刀冷凍治療，冷凍右肝腫瘤同時(shí)也對(duì)門脈右支癌栓進(jìn)行冷凍治療。治療后患者出現(xiàn)了大量血性胸腔積液，經(jīng)過(guò)引流和輸血等治療，患者順利出院，后來(lái)一直隨診，局部肝癌腫瘤無(wú)復(fù)發(fā)，門脈癌栓基本消失（此患者冷凍消融術(shù)后第五年因?yàn)榍混o脈癌栓，肺栓塞去世）。粒子植入是治療門脈癌栓更加常用的方法，這個(gè)患者肝癌并門脈右支癌栓侵犯門脈主干，我們植入了門脈支架保證門脈通暢，同時(shí)經(jīng)皮穿刺癌栓并釋放粒子，而對(duì)右肝腫瘤進(jìn)行微波消融，術(shù)后隨診一直沒有復(fù)發(fā)，我們?cè)缒觊T脈支架植入比較積極，但是現(xiàn)在我更傾向于暫不要植入門脈支架，先載藥微球栓塞或者粒子直接植入多數(shù)也會(huì)有明顯的效果，今天主要不是講粒子，這個(gè)問題就不詳細(xì)討論。其實(shí)消融不僅對(duì)門脈癌栓有效，對(duì)肝靜脈癌栓效果更加好，特別是冷凍消融對(duì)肝靜脈癌栓的消融效果非常顯著，這個(gè)老年患者右肝巨大肝癌并肝靜脈癌栓，我們TACE后對(duì)右肝腫瘤進(jìn)行微波消融，然后對(duì)肝靜脈癌栓進(jìn)行冷凍消融，做到腫瘤完全滅活，這個(gè)患者沒有聯(lián)合靶向和免疫，現(xiàn)在已經(jīng)生存了五年多，目前是無(wú)瘤生存的狀態(tài)。最后匯報(bào)一下我對(duì)門脈癌栓治療的體會(huì)，我覺得首先是要充分發(fā)揮介入栓塞的作用，包括碘化油栓塞，微球栓塞栓塞和灌注化療的作用都要充分發(fā)揮。然后在我們能夠精準(zhǔn)穿刺的前提下可以嘗試化學(xué)消融聯(lián)合物理消融。門脈癌栓的射頻、微波和氬氦刀消融治療我們都做了部分案例，目前的感覺是射頻最好聯(lián)合碘化油乳劑加熱，氬氦刀可以直接穿刺癌栓，但是風(fēng)險(xiǎn)還有有點(diǎn)大，也可以氬氦刀上下夾著癌栓進(jìn)行冷凍，微波似乎有促進(jìn)腫瘤擴(kuò)散的風(fēng)險(xiǎn)，但是也許和功率把控不熟練有關(guān)，需要更多的探索。粒子植入是門脈癌栓治療的好辦法，如果穿刺準(zhǔn)確多數(shù)能發(fā)揮良好作用。部分癌栓侵犯主干的患者需要門脈支架加粒子條植入，但是多數(shù)患者門脈支架不一定真有幫助，需要謹(jǐn)慎植入。放療是門脈癌栓治療的有效方法，但是我經(jīng)驗(yàn)不多，暫不評(píng)價(jià)，靶免治療是近期熱點(diǎn)，有效但是要考慮經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)及副作用。以往患者肝癌合并門脈癌栓就是生命倒計(jì)時(shí)，但是現(xiàn)在情況已經(jīng)不一樣，很多患者門脈癌栓一樣長(zhǎng)期生存，希望我們的努力可以讓患者活得越來(lái)越久，謝謝大家。2021年09月14日
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吳宇旋主任醫(yī)師 深圳市人民醫(yī)院 介入科 患者老年男性，膈頂大肝癌侵犯肝中靜脈，行介入栓塞后微波消融治療，術(shù)后復(fù)查腫瘤完全滅活。 患者膈頂大肝癌，行碘化油栓塞后碘油沉積滿意。腫瘤部分外生性生長(zhǎng)突出肝外。 微波消融右肝膈頂大肝癌。內(nèi)側(cè)碘油沉積為肝靜脈癌栓栓塞后碘油沉積。 用微波消融針準(zhǔn)確穿刺肝靜脈癌栓并進(jìn)行微波消融治療。 治療后復(fù)查，右肝膈頂肝癌及肝靜脈癌栓均完全滅活。 點(diǎn)評(píng)：膈頂大肝癌及肝靜脈癌栓都是肝癌消融治療的難點(diǎn)，我們首先做了成功的碘化油介入栓塞治療，大大降低消融治療的難度，然后對(duì)膈頂大肝癌及肝靜脈癌栓進(jìn)行徹底消融，術(shù)后多次復(fù)查提示腫瘤完全滅活。2021年09月14日459
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鄒英華主任醫(yī)師 北京大學(xué)第一醫(yī)院 介入血管外科 1.活動(dòng)指導(dǎo)傳統(tǒng)手工壓迫止血者，術(shù)側(cè)肢體（通常為右下肢）嚴(yán)格制動(dòng)6小時(shí)，6小時(shí)后可在床上進(jìn)行側(cè)身等小范圍的活動(dòng)，也可搖起床頭15°左右，患肢屈曲角度不可過(guò)大；采用血管封堵系統(tǒng)止血者，穿刺側(cè)肢體制動(dòng)4小時(shí)，4小時(shí)后即下地活動(dòng)。繃帶次日晨醫(yī)生將根據(jù)患者情況拆除繃帶，繃帶拆除后如無(wú)不適即可下床活動(dòng)。如有出血或皮下血腫情況，應(yīng)及時(shí)報(bào)告主管醫(yī)生處理。2. 飲食指導(dǎo)回病房后無(wú)惡心、嘔吐等癥狀可飲溫開水，當(dāng)日飲水1000ml，促進(jìn)對(duì)比劑的排出。無(wú)不適后可進(jìn)餐，鼓勵(lì)患者進(jìn)食高蛋白、高熱量、富含維生素的食物；鼓勵(lì)患者清淡飲食，少食甜食、辛辣和油膩食物；指導(dǎo)患者少食5-HT（五羥色胺）豐富的食物：如香蕉、核桃、茄子、雞蛋、西紅柿、菠蘿、奇異果、面包、白色魚肉、禽肉、芹菜、蜂蜜、蘋果等；指導(dǎo)患者選擇開胃食物：山楂、羅漢果等；指導(dǎo)患者少食產(chǎn)氣食物：濃茶、咖啡、紅薯、紅豆、土豆、南瓜、白蘿卜、板栗、洋蔥等；患者惡心時(shí)，可指導(dǎo)患者口含生姜。留置胃管者拔除胃管后當(dāng)天開始進(jìn)流質(zhì)食物，逐漸由半流質(zhì)、軟食等過(guò)渡到正常飲食。對(duì)于營(yíng)養(yǎng)不良患者推薦口服營(yíng)養(yǎng)制劑，有利于患者恢復(fù)。3. 心理引導(dǎo)時(shí)常與患者溝通，了解患者心理變化，及時(shí)排解患者不良情緒，給予患者心理上的支持。多巡視患者，注意傾聽患者主訴，用溫和的話語(yǔ)，滿足患者需求，使患者有安全感和信任感。讓患者做自己感興趣的事，轉(zhuǎn)移注意力，保持心情舒暢。在恢復(fù)期的運(yùn)動(dòng)方面，可以根據(jù)個(gè)人的喜好嘗試如聽音樂，看書，打太極拳等輕運(yùn)動(dòng)。2021年09月06日962
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李林強(qiáng)主任醫(yī)師 哈醫(yī)大一院 肝臟微創(chuàng)外科 一般來(lái)說(shuō)，為了預(yù)防肝癌術(shù)后的癌的復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移，需要規(guī)律的復(fù)查及規(guī)范的治療，如下： 1.每2-3月復(fù)查腫瘤標(biāo)記物如AFP,CA199和CEA等以及病毒基因定量，查肝臟的增強(qiáng)CT或者M(jìn)RI。隨時(shí)間延長(zhǎng)可逐漸延長(zhǎng)復(fù)查間隔至6月。規(guī)律的復(fù)查是及時(shí)發(fā)現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)的有效手段。 2.抗肝炎治療。對(duì)于中國(guó)人來(lái)說(shuō)，肝炎是肝癌的重要病因。因此，對(duì)于肝炎相關(guān)的肝癌患者，術(shù)后要規(guī)范的抗肝炎治療。 3.護(hù)肝治療。維護(hù)良好的肝功是延長(zhǎng)肝癌術(shù)后的生存時(shí)間的重要措施。 4.抗腫瘤治療。特別是對(duì)于腫瘤巨大，門靜脈癌栓，微血管浸潤(rùn)，遠(yuǎn)處器官有轉(zhuǎn)移的患者來(lái)說(shuō)，術(shù)后抗癌治療尤為重要，措施包括中醫(yī)中藥治療如槐耳顆粒，介入治療或化療（TACE），靶向治療如侖伐替尼、索拉非尼，免疫治療如PD-1/PD-L1抑制劑等。目前沒有統(tǒng)一的指南推薦。 5.飲食注意：多進(jìn)優(yōu)質(zhì)蛋白、新鮮的水果和蔬菜等，避免飲酒、硬食、辛辣等食物。2021年08月28日832
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鄒英華主任醫(yī)師 北京大學(xué)第一醫(yī)院 介入血管外科 ①皮膚瘙癢：因梗阻性黃疸或肝功能不全導(dǎo)致患者膽紅素升高時(shí)，可能造成皮膚瘙癢。此時(shí)應(yīng)注意剪短患者手指甲及腳趾甲，并叮囑患者不要抓撓皮膚。不可用肥皂或熱水擦洗皮膚或熱水泡腳，以免再次刺激皮膚造成破潰，繼發(fā)感染。用酮康唑軟膏、爐甘石洗劑或止癢地霜涂抹皮膚患處。告知患者穿柔軟棉質(zhì)衣褲，可用洗澡沐浴球輕擦皮膚，或用溫水清潔皮膚后涂抹橄欖油潤(rùn)滑皮膚，必要時(shí)可口服抗過(guò)敏的藥物。②下肢水腫：因肝功能不全造成的低蛋白血癥、或由于肝內(nèi)病灶較大壓迫下腔靜脈時(shí)，可能出現(xiàn)下肢水腫。對(duì)于發(fā)生雙下肢水腫的患者，應(yīng)抬高床尾30°-45°，以利于靜脈回流，以螺旋式按摩雙下肢，減輕水腫。不宜在下肢建立靜脈輸液通路，因下肢靜脈水腫，血液循環(huán)受阻，輸液會(huì)加重水腫，也無(wú)法達(dá)到輸液治療的目的。③陰囊水腫：主要因下腔靜脈回流不暢所致。此時(shí)應(yīng)保持患者陰囊清潔干燥，排尿后及時(shí)用柔軟毛巾擦拭干凈，減少尿液刺激。輕度水腫者適當(dāng)控制活動(dòng)量，短時(shí)間下床活動(dòng)時(shí)可穿緊身棉質(zhì)內(nèi)褲將陰囊托起，防止陰囊下垂導(dǎo)致水腫加重。水腫嚴(yán)重者取平臥位或半臥位，兩腿自然分開，盡量少活動(dòng)，避免水腫對(duì)陰囊刺激造成擠壓與摩擦。陰囊水腫者可用托帶托起陰囊，以利水腫消退；此外，采用50%硫酸鎂濕敷或芒硝外敷輔助治療陰囊水腫。2021年08月25日3445
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段斌煒主任醫(yī)師 北京佑安醫(yī)院 普通外科中心 中國(guó)是肝癌大國(guó)，全世界將近一半的肝癌發(fā)生在中國(guó)。早期肝癌經(jīng)過(guò)手術(shù)切除或者肝移植治療，5年生存率可以達(dá)到60-80%!但是，中晚期肝癌由于缺乏有效的治療手段，平均生存時(shí)間1-2年，一直被認(rèn)為是不治之癥！那么，晚期肝癌就真的沒救了嗎？李先生今年快60歲了，去年開始總感覺右上腹不適，于是去醫(yī)院檢查，CT發(fā)現(xiàn)滿肝都是腫瘤，最大的已經(jīng)10cm！李先生的兒子在北京工作，得知這個(gè)消息之后，馬上就把他父親接到北京來(lái)進(jìn)一步診治。后來(lái)，他兒子通過(guò)在網(wǎng)上咨詢找到了我，在門診看了病人的CT之后，建議患者先進(jìn)行病理穿刺，再結(jié)合目前最新的靶向聯(lián)合免疫治療，至少有70%的機(jī)會(huì)可以使腫瘤得到控制，30%腫瘤會(huì)明顯縮小，甚至完全消失！患者的兒子對(duì)我的話也是半信半疑，但是考慮到也沒有其他更好的辦法，于是選擇了我的建議。入院后先做了病理穿刺，明確是肝細(xì)胞癌，又做了加強(qiáng)CT。我們可以看看肝上有將近20個(gè)腫瘤病灶，最大的11cm（如下圖所示CT）。為了減輕腫瘤負(fù)荷，在開始靶向藥物聯(lián)合免疫治療（卡瑞麗珠單抗）之前，先進(jìn)行了一次介入治療，然后就開始了口服靶向藥物和每3周一次的免疫治療（每3周去醫(yī)院輸一次液，每次1-2個(gè)小時(shí)）。在進(jìn)行了2周期的治療后，復(fù)查了增強(qiáng)CT（如下圖），顯示大部分腫瘤活性已經(jīng)消失，但仍有少量腫瘤活性灶。在進(jìn)行了4個(gè)周期治療后，再次進(jìn)行了評(píng)估，增強(qiáng)CT顯示腫瘤已明顯縮小，原來(lái)最大的腫瘤已經(jīng)由11cm縮小至7cm，最重要的是絕大部分腫瘤已經(jīng)沒有活性，可以說(shuō)基本達(dá)到了完全治愈。最重要的是，患者的生活質(zhì)量也得到了明顯改善，已經(jīng)沒有明顯不適，和正常人沒有區(qū)別！患者目前仍然在進(jìn)行靶向聯(lián)合免疫的治療，又進(jìn)行了2次復(fù)查，腫瘤依然控制良好?？傊?，隨著近幾年肝癌藥物治療以及綜合治療的發(fā)展，尤其是免疫治療聯(lián)合靶向藥物治療使中晚期肝癌的平均生存時(shí)間明顯延長(zhǎng)，部分中晚期肝癌甚至能夠達(dá)到完全治愈的目的。2021年08月15日1133
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袁周主任醫(yī)師 上海市第六人民醫(yī)院 肝膽胰外科 在全球，肝癌在惡性腫瘤發(fā)病率處于第六，年發(fā)病人數(shù)約91萬(wàn)，死亡率高達(dá)第三，每年死亡83萬(wàn)。在我國(guó)，肝癌發(fā)病率在所有惡性腫瘤中位于第五位，死亡率高居第二，僅次于肺癌。2019年，我國(guó)有41萬(wàn)新發(fā)肝癌病例，有約39萬(wàn)人死于肝癌，其發(fā)病(死亡)數(shù)占全球所有肝癌病例的一半左右。原發(fā)性肝癌患者肝切除術(shù)后5年復(fù)發(fā)率高達(dá)60%-70%。其中，大肝癌切除術(shù)后5年復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移率為60%～80%，小肝癌也有40%～50%。而具有高危因素（血管侵犯/轉(zhuǎn)移）的患者，5年復(fù)發(fā)率更高，5年復(fù)發(fā)率越高的患者，5年生存率越低，因此，了解肝癌術(shù)后有哪些復(fù)發(fā)高危因素并采取措施避免肝癌的復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移是非常必要的。1、什么是肝癌術(shù)后復(fù)發(fā)？肝癌術(shù)后復(fù)發(fā)，是指根治性肝切除術(shù)后再次發(fā)生肝細(xì)胞癌。它區(qū)別于非根治性切除后的腫瘤殘余，首先要滿足根治性切除的標(biāo)準(zhǔn)，即完全切除可發(fā)現(xiàn)的所有腫瘤結(jié)節(jié)，癌細(xì)胞未侵犯血管，無(wú)淋巴結(jié)或肝外其他器官轉(zhuǎn)移等。肝癌根治性切除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)后1～2個(gè)月行超聲、CT、MRI（必須有其中兩項(xiàng)）檢查未發(fā)現(xiàn)腫瘤病灶；②如術(shù)前血清AFP 升高，則要求術(shù)后2個(gè)月血清AFP 定量測(cè)定，其水平降至正常范圍內(nèi)（極個(gè)別病人血清AFP降至正常的時(shí)間會(huì)超過(guò)2個(gè)月）。血清AFP下降速度可早期預(yù)測(cè)手術(shù)切除的徹底。臨床上一般將術(shù)后2年內(nèi)的復(fù)發(fā)定義為早期復(fù)發(fā)，超過(guò)2年則為遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)。術(shù)后復(fù)發(fā)的原因：第一、種子學(xué)說(shuō)：可能是手術(shù)同時(shí)肝臟原腫瘤周圍還有微小病灶，目前的檢查手段不能發(fā)現(xiàn)這些微小病灶，然后慢慢開始長(zhǎng)大，占復(fù)發(fā)80%；也是早期復(fù)發(fā)的主要原因。第二、土壤學(xué)說(shuō)：肝硬化土壤不好，每一個(gè)肝硬化結(jié)節(jié)都可能癌變?？赡苁歉闻K原腫瘤部位之外的位置，又發(fā)生了新的癌變；占復(fù)發(fā)20%。遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)的常見原因。2. 肝癌術(shù)后復(fù)發(fā)的高危因素：1) 腫瘤的大?。耗[瘤的大小是影響復(fù)發(fā)的重要因素，一般以5cm為界。大肝癌復(fù)發(fā)率明星高于小肝癌。2) 腫瘤的數(shù)目：不僅對(duì)治療方式有影響，也是術(shù)后復(fù)發(fā)的一個(gè)高危因素。最近指南數(shù)目超過(guò)4個(gè)就不建議手術(shù)。臨床上也常見，多發(fā)的腫瘤手術(shù)后不久，甚至2-3個(gè)月又復(fù)發(fā)，而且復(fù)發(fā)灶數(shù)目還要多。3) 腫瘤的包膜：有人把腫瘤包膜是否完整作為腫瘤侵襲性的一個(gè)指標(biāo)，但肝癌的包膜實(shí)際是由于腫瘤生長(zhǎng)過(guò)程中對(duì)周圍正常肝組織擠壓形成的假包膜。包膜的完整與否和術(shù)后復(fù)發(fā)有明確的關(guān)系，且完整包膜的存在對(duì)根治性切除手術(shù)中切緣的確定有一定的意義。無(wú)包膜的肝癌往往呈浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，像螃蟹一樣丑陋、瘋狂地生長(zhǎng)，手術(shù)切除范圍要大，術(shù)后容易復(fù)發(fā)。4) 血管侵犯：MVI 是評(píng)估肝癌復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)和選擇治療方案的重要參考依據(jù)，應(yīng)作為常規(guī)病理學(xué)檢查指標(biāo)。M：未發(fā)現(xiàn) MVI ，M1： 低危組 ，小于5 個(gè) MVI ，且發(fā)生于近癌旁肝組織， M2：高危組 大于 5 個(gè) MVI ，或 MVI 發(fā)生于遠(yuǎn)癌旁肝組織。對(duì)于M1或M2，術(shù)后一定要采取措施防止復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移。5) AFP：AFP是一個(gè)比較好判斷肝癌預(yù)后的指標(biāo)，也是判斷復(fù)發(fā)的一個(gè)獨(dú)立指標(biāo)。6) 腫瘤的分化程度：惡性腫瘤的分化程度越低，侵襲性越大，因此分化程度低的原發(fā)性肝癌容易發(fā)生早期轉(zhuǎn)移，從而導(dǎo)致切除不徹底，術(shù)后易復(fù)發(fā)。7) 肝硬化程度：肝硬化影響復(fù)發(fā)的原因可能是限制了切緣的大小，從而降低了根治性切除率。此外肝硬化與肝癌的發(fā)生密切相關(guān)，可能是肝癌切除術(shù)后多中心復(fù)發(fā)的根源。8) 腫瘤切緣：這是肝癌根治性切除標(biāo)準(zhǔn)中最重要的因素。切緣距腫瘤1cm以上，術(shù)后復(fù)發(fā)率也越低。9) 術(shù)中出血及輸血量：術(shù)中的出血和輸血量反映了手術(shù)創(chuàng)傷的程度，會(huì)影響肝炎的術(shù)后進(jìn)程和免疫功能的恢復(fù)。10) 術(shù)中對(duì)腫瘤的擠壓：可能造成癌組織或腫瘤細(xì)胞的脫落，引發(fā)肝內(nèi)轉(zhuǎn)移或遠(yuǎn)處播散，成為術(shù)后復(fù)發(fā)的重要來(lái)源。11) 肝炎狀態(tài)：肝炎活動(dòng)狀態(tài)與肝癌術(shù)后復(fù)發(fā)有關(guān)，術(shù)前血液中病毒載量升高、HBeAg陽(yáng)性等也已證實(shí)是術(shù)后復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素。抗病毒治療能有效減少術(shù)后復(fù)發(fā)，所以，提倡全程抗乙肝病毒治療。3、術(shù)后如何預(yù)防復(fù)發(fā)？對(duì)于高危人群，術(shù)后一系列治療都是為了減少?gòu)?fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移。1) TACE：用于復(fù)發(fā)高危病人的術(shù)后輔助治療，尤其是有兩種以上高危因素的患者。腫瘤大于5cm, V1以上，AFP大于400，一般于術(shù)后一個(gè)月常規(guī)TACE，至于做幾次沒有定論，常規(guī)2-3次，結(jié)合AFP等來(lái)判斷。2) 抗病毒治療：全程抗乙肝病毒治療是減少肝癌術(shù)后復(fù)發(fā)的有效手段。定期檢測(cè)乙肝兩對(duì)半、HBV-DNA以判斷病毒復(fù)制情況?；顒?dòng)性肝炎對(duì)復(fù)發(fā)肯定是有影響。3) 靶向藥物：一線，索拉菲尼、侖伐替尼，二線，瑞格菲尼應(yīng)用4) 中藥：槐爾顆粒等。5) 其他：干擾素、胸腺肽等定期隨訪監(jiān)測(cè)：知道了哪些人是肝癌術(shù)后復(fù)發(fā)的高危人群，更有利于術(shù)后的預(yù)防。有上面相關(guān)因素的患者術(shù)后應(yīng)多加注意，復(fù)查的頻率應(yīng)該更高。甲胎蛋白（AFP）是血液中一種特異性的肝癌標(biāo)志物，它的升高往往提示肝癌復(fù)發(fā)。如果AFP陰性患者，還要隨訪異常凝血酶原、AFP等腫瘤指標(biāo)。一般來(lái)說(shuō)，患者應(yīng)在術(shù)后2年內(nèi)每2-3個(gè)月復(fù)查一次腹部超聲和AFP，2年后每3-6個(gè)月進(jìn)行一次檢查。此外術(shù)后2年內(nèi)還應(yīng)每3-6個(gè)月復(fù)查一次增強(qiáng)CT或MRI、胸部平片或CT平掃，2年后每6-12個(gè)月復(fù)查一次。只有做到及時(shí)發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)，才能及時(shí)治療。4、復(fù)發(fā)后如何處理定期復(fù)查能夠幫助我們及時(shí)發(fā)現(xiàn)肝癌的復(fù)發(fā)，即使復(fù)發(fā)了也不要放棄，還有很多治療方法。復(fù)發(fā)的數(shù)目、大小、部位決定治療方法。手術(shù)：對(duì)于肝功能較好、腫瘤較大、第一次手術(shù)后肝剩余體積較大的患者，腫瘤數(shù)目少于3個(gè)，位置表淺，首選再次肝切除術(shù)。局部消融：用于位置比較深，數(shù)目較多復(fù)發(fā)腫瘤，如射頻、冷凍等?？煞磸?fù)使用。TACE： 適用于無(wú)法手術(shù)者，可聯(lián)合靶向、免疫等。靶向：一線使用索拉菲尼、侖伐替尼，二線用瑞格菲尼等。免疫：?jiǎn)嗡幨褂貌煌扑]，聯(lián)合使用首選T+A方案，雙達(dá)、雙艾方案。放療：適合于合并門靜脈癌栓》聯(lián)合治療： 免疫+靶向 、免疫+TACE、TACE+消融等肝移植：對(duì)肝功能很差，不適合再切除、消融、TACE等治療，腫瘤分期相對(duì)較早的患者。術(shù)后平時(shí)如何預(yù)防：1、通過(guò)鍛煉來(lái)提高免疫力中國(guó)工程院院士，著名腫瘤外科肝癌專家湯釗猷教授曾提出：應(yīng)該將游泳和體育鍛煉寫入抗癌處方。適宜適度的鍛煉能夠讓患者提高免疫力，提高身體機(jī)能。因而，肝癌患者可以選擇自己適宜的一些運(yùn)動(dòng)來(lái)進(jìn)行，每天半個(gè)小時(shí)，嘗試些簡(jiǎn)單的運(yùn)動(dòng)，如步行、慢跑、打太極拳等，同時(shí)不要背負(fù)太大的心理壓力，保持身心愉悅和充足的睡眠，積極地對(duì)抗癌細(xì)胞。2、戒酒長(zhǎng)期飲酒是我國(guó)肝癌發(fā)生的重要因素之一，中國(guó)的酒文化盛行，很多疾病都是喝酒喝出來(lái)的，肝癌就是其中的苦果之一。戒酒，就是改善酒精性肝硬化的土壤。所以，肝癌患者一定要戒酒，減少隱患。3、健康飲食肝癌術(shù)后患者在飲食上需要盡量以清淡為主，同時(shí)需要注意攝入優(yōu)質(zhì)蛋白以補(bǔ)充身體機(jī)能幫助機(jī)體恢復(fù)，多吃瘦肉或蛋清。同時(shí)需要避免吃一些刺激性的食物，比如肥肉（油膩）、辣椒（辛辣）雪碧或可樂（碳酸飲料）。另外也需特別注意，發(fā)霉的食物千萬(wàn)不要食用。霉變的食物里面往往含有黃曲霉素，黃曲霉素是誘發(fā)肝癌的重要因素之一。4. 不要熬夜熬夜傷肝，同時(shí)引起免疫力低下。免疫力低下，殘余的癌細(xì)胞就不容易被T細(xì)胞殺滅而逐漸形成轉(zhuǎn)移灶。肝癌術(shù)后復(fù)發(fā)是一個(gè)大概率事件，我們要坦然面對(duì)，要重視，但不要害怕，要有信心戰(zhàn)勝它。2021年06月22日2961
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黎功主任醫(yī)師 北京清華長(zhǎng)庚醫(yī)院 放射治療科 肝癌患者手術(shù)后需要注意哪些迷宮？主任醫(yī)師北京清華長(zhǎng)庚醫(yī)院放療科肝癌手術(shù)后應(yīng)該注意哪些事項(xiàng)?。康谝荒厥菓?yīng)該注意復(fù)查，復(fù)查的時(shí)間點(diǎn)呢，一般到兩三個(gè)月啊查一次，那么第一年一定是兩三個(gè)月，第二年的時(shí)候可以三四個(gè)月，逐漸的延長(zhǎng)復(fù)查復(fù)查哪些項(xiàng)目呢？第一個(gè)是血液檢查，血液檢查查血常規(guī)，肝腎功能，特別要查腫瘤標(biāo)記物，甲胎蛋白異常凝血酶源。 第二項(xiàng)呢，就是影像，影像做了手術(shù)以后，最好的影像檢查是肝臟的增強(qiáng)核磁，不是增強(qiáng)CT，更不是超聲啊，所以第一個(gè)要定時(shí)的去醫(yī)院復(fù)查。第二點(diǎn)呢，就是要飲食，飲食要多樣化啊，多種多樣的吃啊，不能聽信一些傳傳說(shuō)的不食的啊，吃了這個(gè)保健品那個(gè)保健品，一定腫瘤不復(fù)發(fā)啊，因此飲食是多種多樣啊。第三呢，一定不要喝酒，無(wú)論是哪種酒，包括紅酒，說(shuō)紅酒不傷肝沒有道理，所以戒酒啊，酒一定是對(duì)肝臟有損傷的。第四呢，就是起居有償啊，定時(shí)啊，早休息啊，呃，定時(shí)的起床。 第五呢，適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)，適量的運(yùn)動(dòng)，第第七呢就保持樂觀的情緒，樂觀的情緒和我們的免疫功能的息息相關(guān)，人高興，免疫的能力就增強(qiáng)了。肝癌手術(shù)后注意事項(xiàng)主要有以下幾點(diǎn)，第一復(fù)查，復(fù)查主要有以下項(xiàng)目，一血液檢查，包括血常規(guī)，肝腎功能，二2021年06月02日1325
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段斌煒主任醫(yī)師 北京佑安醫(yī)院 普通外科中心 老劉今年60多歲了，發(fā)現(xiàn)乙肝有十多年了，但是一直沒有進(jìn)行規(guī)律治療和定期復(fù)查。（提示：1、符合抗病毒治療指征的乙肝患者，應(yīng)盡早開始抗病毒治療，可以延緩肝臟疾病進(jìn)展以及預(yù)防肝癌的發(fā)生；2、患有乙肝的40歲以上男性，應(yīng)至少每半年去醫(yī)院檢查乙肝、肝臟超聲和甲胎蛋白，有利于早期發(fā)現(xiàn)肝癌）2020年9月份，老劉開始覺得肝區(qū)隱隱作痛，并且出現(xiàn)了乏力、食欲下降，于是在家人的陪同下前往醫(yī)院檢查。做完超聲，發(fā)現(xiàn)肝臟上長(zhǎng)了一個(gè)腫塊，有4厘米大小。又進(jìn)一步做了增強(qiáng)CT，結(jié)果顯示考慮惡性腫瘤、肝癌可能性大。（提示：肝癌的診斷主要看有無(wú)基礎(chǔ)肝病、增強(qiáng)CT以及甲胎蛋白。）不知道出于什么原因，家人帶老劉先去北京某知名中醫(yī)院看了中醫(yī)，這個(gè)中醫(yī)大夫跟老劉說(shuō)沒事兒，吃吃中藥就好了。老劉就按照中醫(yī)大夫開的藥方，吃了三個(gè)月中藥。結(jié)果，老劉越來(lái)越?jīng)]有精神，而且感覺肝區(qū)疼痛也越來(lái)越重，渾身沒勁，也不想吃飯，整個(gè)人瘦了一大圈。于是，老劉趕緊去醫(yī)院做了一個(gè)增強(qiáng)CT，結(jié)果發(fā)現(xiàn)腫瘤不僅沒有變小，而且比以前增大了1厘米，已經(jīng)達(dá)到了5cm，還出現(xiàn)了肝內(nèi)轉(zhuǎn)移和門靜脈右支癌栓，肝功能也比以前變差了。（提示：發(fā)現(xiàn)肝癌應(yīng)該看西醫(yī)，目前中醫(yī)缺乏有效的治療肝癌的方法。）這時(shí)候中醫(yī)大夫還跟老劉說(shuō)沒事兒，再吃幾次中藥就好了。但是，老劉和他的家人已經(jīng)完全不相信中醫(yī)了。不管咋地，啥治療最終也要看療效??！2021年1月來(lái)到我的門診，看了外院檢查后，告訴其家人目前考慮為晚期肝癌。進(jìn)一步做了病理穿刺活檢，明確診斷為肝細(xì)胞癌，但是他的肝硬化比較重，肝功能和肝儲(chǔ)備都不適合大范圍的手術(shù)切除，目前只能進(jìn)行系統(tǒng)治療+局部治療。（提示：早期肝癌首選手術(shù)切除或肝移植。中晚期肝癌主要以系統(tǒng)治療為主，部分適合手術(shù)者可選擇手術(shù)切除。）經(jīng)過(guò)仔細(xì)評(píng)估之后，建議老劉選擇中晚期肝癌的一線治療方案T+A（阿替麗珠單抗+貝伐珠單抗），同時(shí)做了一次介入治療進(jìn)行局部控制，并開始進(jìn)行抗病毒治療。（關(guān)于T+A方案，詳見我的科普文章---2021年05月07日7113
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肝癌相關(guān)科普號(hào)
錢浩然醫(yī)生的科普號(hào)
錢浩然 主任醫(yī)師
浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院
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熊先澤 主任醫(yī)師
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