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欒海飛主治醫(yī)師 南京醫(yī)科大學附屬逸夫醫(yī)院 肛腸外科 肛瘺是一種常見的肛腸疾病，指的是肛門或直腸與皮膚之間形成異常的通道，通常是由感染引起的慢性化膿性疾病。肛瘺主要發(fā)生在肛門腺體感染后形成的膿腫破潰或者自行引流，膿腫愈合后形成瘺管。它具有復發(fā)性強、難以自愈的特點，因此需要及早干預治療。肛瘺的主要原因是肛門腺體或周圍組織的感染和膿腫。肛腺感染后，如果沒有及時治療，膿腫破裂或自行引流形成通道，就會形成肛瘺。常見的誘因包括：肛門膿腫：這是肛瘺的主要前驅病，約有30%~50%的肛門膿腫最終會演變?yōu)楦丿?。炎癥性腸病：如克羅恩病、潰瘍性結腸炎等慢性炎癥性腸病患者更易發(fā)生肛瘺。外傷和手術損傷：肛門或直腸的手術或外傷也可能引起感染，進而導致肛瘺。慢性便秘或腹瀉：長期便秘或腹瀉容易引發(fā)肛門區(qū)的感染，進而形成肛瘺。免疫力下降：如糖尿病、HIV感染者等免疫力較弱的患者更容易發(fā)生肛門周圍的感染，導致肛瘺。肛根據瘺管的走行和復雜程度，肛瘺可以分為以下幾種類型：低位肛瘺：瘺管在肛門括約肌外側，靠近肛周皮膚，手術治療時對肛門功能影響較小。高位肛瘺：瘺管穿越了肛門括約肌的較高位置，治療時需要特別注意避免損傷括約肌，以防引發(fā)肛門失禁。復雜性肛瘺：瘺管較多，伴隨膿腫、分支和多個外口的復雜瘺管，治療難度較大，容易復發(fā)。單純性肛瘺：瘺管相對簡單，只有一個外口和內口，治療較為容易。反復流膿：這是肛瘺最典型的癥狀。肛門周圍會有瘺口，膿液可以從瘺口排出。患者通常會感覺瘙癢、濕潤，甚至有異味。肛門周圍疼痛：尤其是膿腫破裂或瘺管感染時，疼痛感加劇。疼痛常在排便時加重。紅腫和硬結：有些患者會在肛門周圍摸到硬結或者發(fā)現(xiàn)皮膚紅腫。反復發(fā)作：肛瘺具有反復發(fā)作的特點，尤其是沒有及時處理時，瘺管反復感染、膿液無法徹底排出。肛診斷肛瘺主要依靠以下幾個方面：病史詢問：了解患者是否有過肛門膿腫、肛門手術史、慢性腹瀉等病史。體格檢查：通過肛門周圍的視診和觸診可以發(fā)現(xiàn)瘺口、硬結和瘢痕，部分患者可以通過肛門鏡檢查進一步明確。影像學檢查：復雜肛瘺或高位肛瘺患者，可能需要進行核磁共振成像（MRI）或肛瘺造影，以確定瘺管的具體走行和位置。肛瘺無法自行痊愈，必須通過手術治療，具體的治療方式依據瘺管類型和復雜程度而定：瘺管切開術：這種方法適用于低位肛瘺，手術將瘺管完全切開，使其從內部愈合。這是最常見的肛瘺手術方式。掛線療法：適用于復雜性肛瘺和高位肛瘺，手術中在瘺管中放置一根醫(yī)用線，以逐漸切開括約肌，達到治愈目的，同時避免一次性損傷括約肌，降低肛門失禁的風險。瘺管切除和括約肌修復：這種手術適用于嚴重的高位肛瘺，需要切除瘺管并修復受損的括約肌。激光治療：激光治療適用于較小的、簡單的肛瘺，使用激光關閉瘺管。它創(chuàng)傷小，恢復快，但對于復雜性肛瘺效果有限。盡管肛瘺難以完全預防，但通過一些生活習慣的調整，可以減少其發(fā)生的幾率：保持良好的肛門衛(wèi)生：保持肛門周圍的清潔，避免細菌滋生。避免便秘和腹瀉：通過合理飲食、充足水分攝入和規(guī)律作息來保持正常的排便習慣。及時治療肛門膿腫：一旦發(fā)現(xiàn)肛門周圍有疼痛、紅腫等癥狀，應及時就醫(yī)，避免膿腫惡化為肛瘺。增強免疫力：保持身體健康，增強抵抗力，減少肛周感染的發(fā)生。肛瘺是一種常見但難以自愈的肛腸疾病，通常由感染引起，常表現(xiàn)為反復的流膿和疼痛。早期發(fā)現(xiàn)和及時治療對于預防并發(fā)癥、減少復發(fā)具有重要意義。手術是治療肛瘺的主要方式，術后需要遵循醫(yī)囑，保持良好的生活習慣以避免復發(fā)。2024年10月16日
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余蘇萍主任醫(yī)師 南京市中醫(yī)院 肛腸科 肛管直腸瘺是發(fā)生在肛管或直腸下端與會陰皮膚相通的慢性感染性管道，主要侵犯肛管，很少涉及直腸，故常被稱為肛瘺，中醫(yī)稱為“肛漏”。由內口、瘺管、外口三部分組成。內口常位于齒狀線附近，多為一個；外口在肛周皮膚上，可為一個或多個；瘺管管壁為增厚的纖維組織，管腔表面是肉芽組織。臨床上以慢性流膿和周期性疼痛為特征，可經久不愈或間歇性反復發(fā)作，是常見的直腸肛管疾病之一，發(fā)病率僅次于痔，任何年齡都可發(fā)病，多見于青壯年男性，可能與男性的性激素靶器官之一的皮脂腺分泌旺盛有關。肛周膿腫是肛瘺的主要原因，約70%～80%的肛瘺繼發(fā)于肛腺一般化膿性感染所引起的肛周膿腫，膿腫破潰后不愈而形成瘺道，因此可認為肛瘺是肛周膿腫的慢性期。但并非所有的肛周膿腫引流后都形成肛瘺，只有在炎癥較重、深部膿腫或膿腫引流不暢、患者有糖尿病及肥胖者，才容易形成肛瘺。少數肛瘺是由全身疾病或特異性感染所致，如結核病，克羅恩病、潰瘍性結腸炎、化膿性汗腺炎、HIV/AIDS、放線菌病、白血病及腹腔或盆腔腫瘤等。在克羅恩病中肛瘺的發(fā)生率是10%～20%，如果克羅恩病累及大腸，肛瘺的發(fā)生率可高達40%～50%。肛管直腸的外傷性感染，也可形成肛瘺。2022年11月05日477
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汪慶明主任醫(yī)師 上海中醫(yī)藥大學附屬曙光醫(yī)院東院 肛腸科 肛瘺是常見的肛腸疾病之一，也是難治性疾病之一，有文獻報道其年發(fā)病率高達（6.8~10）/10萬[1-2]。肛瘺術后復發(fā)率和并發(fā)癥發(fā)生率較高，部分難治性高位復雜性肛瘺的術后復發(fā)率可達30%以上[3]。肛瘺復發(fā)與肛門失禁是肛瘺治療中的棘手問題[4-5]。關于肛瘺復發(fā)的影響因素，根據目前的研究大致可分為兩大類：一類是與患者個體相關的因素，比如性別、年齡、體重、吸煙史、飲酒史、糖尿病史、炎性腸病史及所接受的手術治療方式等[3,6-9]；另一類是疾病固有特點，比如肛瘺高度、內口位置、病灶累及范圍等[3,10-11]。隨著醫(yī)學影像學技術的發(fā)展，肛周MRI廣泛應用于肛瘺的診斷，肛瘺的發(fā)生發(fā)展與肛門括約肌的關系正進一步為人們所了解[12-13]。此外，肛門括約肌作為肛瘺疾病發(fā)展過程中關系最為密切的肌肉組織[14]，也可能對肛瘺復發(fā)有影響。本研究結合肛瘺患者肛周MRI圖像測量結果，分析復發(fā)患者與治愈患者的肛門括約肌及肛瘺相關參數是否存在差異，現(xiàn)報告如下。1資料與方法1.1一般資料回顧性分析2016年8月至2018年6月于上海中醫(yī)藥大學附屬曙光醫(yī)院東院肛腸科住院手術治療且術前完善肛周MRI檢查的421例肛瘺患者的臨床資料，患者隨訪資料完整。隨訪時間為1～3個月，創(chuàng)面愈合且無異常分泌物者視為治愈；術后3個月創(chuàng)面未愈或仍有膿性分泌物者，或3個月內有再次同點位計劃外肛瘺手術者視為復發(fā)。截至2018年9月，復發(fā)患者為64例（15.2%）。復發(fā)患者與治愈患者的性別、年齡、體質量指數資料見表1。1.2納入與排除標準納入標準：診斷肛瘺明確，術前完善肛周MRI檢查。排除標準：（1）既往有肛門部手術或外傷史（肛周膿腫引流史除外）；（2）合并消化道感染性疾??；（3）特殊原因所致肛瘺（結核、克羅恩病、潰瘍性結腸炎等），或因惡性腫瘤破潰而形成的肛瘺；（4）合并直腸陰道瘺；（5）內科基礎疾病控制不理想；（6）合并精神疾病。1.3數據測量方法本研究用于比較分析的數據均基于肛周MRI圖像測得。（1）肛門括約肌相關參數（圖1）：包括肛門內、外括約肌厚度以及肛門內外括約肌間隙距離。測量方法：取T1WI橫斷面圖像，在由近心端層面至遠心端層面推移過程中可見肛門內外括約肌間隙的第一張圖像上進行測量，肛門內括約肌和肛門外括約肌厚度取截石位3點或9點位（優(yōu)先取正常一側的測量數據，下同）；肛門內外括約肌間隙距離的測量取截石位12點、3點/9點、6點位共三個點位。研究計劃擬定由兩位研究者分別進行測量，并取兩個測量值的平均值用于分析，當兩個測量值差距大于0.2mm時，請第三位研究者進行測量，剔除距離三個測量值中位數差距較大的一個測量值后，再取余下兩個測量值的平均值用于分析。（2）肛瘺相關參數（圖2）：包括肛瘺高度及內口高度。測量方法：取T1WI冠狀面圖像，測量肛瘺累及范圍及內口位置至外括約肌皮下部下端的垂直距離，在圖像由腹側面至背側面的層面推移過程中漸次測量，取可測量到的垂直距離最大值。研究計劃擬定由兩位研究者分別進行測量，并取兩個測量值的平均值用于分析，當兩個測量值差距大于0.5mm時，請第三位研究者進行測量，剔除距離三個測量值中位數差距較大的一個測量值后，再取余下兩個測量值的平均值用于分析。1.4統(tǒng)計學分析采用SPSS21.0進行數據分析。計數資料以（n）表示。計量資料采用M（QL，QU）表示，用非參數檢驗進行組間比較。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。2結果2.1復發(fā)患者與治愈患者的肛門括約肌相關參數比較復發(fā)患者的肛門內外括約肌間隙側方距離及肛門內括約肌厚度大于治愈患者，差異均有統(tǒng)計學意義（均P<0.05）；兩者肛門內外括約肌間隙的前側、后側距離及肛門外括約肌厚度比較差異均無統(tǒng)計學意義（均P>0.05）。見表2。2.2復發(fā)患者與治愈患者的肛瘺相關參數比較復發(fā)患者的肛瘺高度及內口高度大于治愈患者，差異均有統(tǒng)計學意義（均P<0.05）。見表3。3討論肛瘺的診治一直以來都是困擾臨床醫(yī)師的難題，其復發(fā)率高，給患者帶來很大的痛苦，尤其是高位的經括約肌型肛瘺和范圍較大的馬蹄形肛瘺。肛周被多個間隙以及不同的肌肉組織所包圍，共同構成了復雜的盆底結構[15]，一旦形成感染，感染灶可能穿行于不同的組織間隙，穿行規(guī)律尚未得以明確。要對肛瘺明確診斷，尤其是對復雜性肛瘺，體格檢查固然重要，但是借助一定的影像學檢查手段才能夠提供更多的診斷信息，以避免盲目治療、不恰當治療。而又正是由于盆底結構復雜，感染灶和肛周組織聯(lián)系十分密切，在治療肛瘺的過程中難免會損傷到正常的肛周組織，此時不得不考慮對肛門功能實施保護，在這種前提下，對于徹底清除感染灶以及閉合內口有一定的影響。在肛瘺的診斷方面，肛周MRI的應用在其中發(fā)揮了重要的輔助作用，有效減少了由于診斷困難而增加復發(fā)率的情況，在明確肛瘺累及的肌肉組織及間隙后，臨床醫(yī)師所要考慮的是選擇合適的手術方式以及入路以試圖降低復發(fā)率。由此，從肛周MRI圖像角度分析肛瘺病灶特點或可為選擇合理的手術方式及引流切口提供依據，有助于降低復發(fā)率。在本研究中，對421例肛瘺患者的肛瘺相關參數及肛門括約肌相關參數資料進行分析，分析前述參數指標是否存在差異，結果顯示復發(fā)患者的肛門內括約肌厚度大于治愈患者。肛門內括約肌厚度可能通過影響內口的閉合而影響肛瘺的復發(fā)，目前臨床中處理內口的方法主要有黏膜瓣推移術、內括約肌瓣推移術，或者通過內口的高位肛瘺掛線術、低位肛瘺內括約肌切開術[5]。推移術可能在術后因脫線而使肛瘺復發(fā)，而肛門內括約肌較厚的患者在日常排糞過程中肌肉活動度也相對較大，引起的肌肉張力較大，造成脫線的可能性也更大；而掛線術和內括約肌切開術術后對肛門內括約肌造成較大的損傷，愈合相對緩慢，一定程度上增加了肛瘺患者的復發(fā)風險。對于肛門內括約肌較厚的肛瘺患者，處理內口時應盡量選擇穩(wěn)固的推移術，也要注意盡量減少對肛門內括約肌的損傷。此外，本研究結果提示復發(fā)患者肛門內外括約肌間隙側方距離大于治愈患者，肛門內外括約肌間隙可能影響肛瘺感染灶的穿行而影響肛瘺的復發(fā)。肛門兩側均為松軟的脂肪組織，肛門內外括約肌在此處的活動度較大[13,15]，感染灶可能在此處隨著括約肌的運動而向周圍播散，導致肛瘺的形成更為復雜，給治療過程中徹底清除感染灶增加了難度，同時，也反映出側方的括約肌間隙可能是肛瘺膿液引流的重要通道。同時，我們的研究還發(fā)現(xiàn)復發(fā)患者的肛瘺高度及內口高度均大于治愈患者，但這兩者影響患者復發(fā)的原因也可能與增加了手術難度有關。需要指出的是，在本研究中進行分析的對象是總體肛瘺患者，并未就各肛瘺類型及疾病復雜程度等因素進行亞組分析，而患者既往肛瘺手術治療史也可能會對復發(fā)有影響，還需要基于本研究結果進行更為深入的研究探討?；诒狙芯空J為，肛瘺復發(fā)患者與治愈患者的肛瘺高度、內口高度、肛門內括約肌厚度及肛門內外括約肌間隙側方距離存在差異，這些指標均可能對肛瘺形成的復雜程度及治療難度有影響，從而也影響著肛瘺的復發(fā)風險。2022年08月18日417
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汪慶明主任醫(yī)師 上海中醫(yī)藥大學附屬曙光醫(yī)院東院 肛腸科 肛瘺是臨床上較為常見和棘手的疾病之一，是發(fā)生于肛門直腸周圍皮膚之間的病理性管道，大約有33%的肛瘺由肛周膿腫繼發(fā)而形成［1］。目前對于肛瘺的治療多以手術為主，但術后容易復發(fā)，復發(fā)風險在10%～57%［2-5］，但對于影響復發(fā)具體因素仍在探討當中。本次研究通過分析以上海中醫(yī)藥大學附屬曙光醫(yī)院東院收治的2841例復雜性肛瘺患者臨床資料，探討復雜性肛瘺復發(fā)影響因素，以期為臨床采取相應的措施降低肛瘺術后復發(fā)率提供參考，現(xiàn)報告如下。1、資料與方法1.1一般資料回顧性分析2013年1月至2017年6月期間上海中醫(yī)藥大學附屬曙光醫(yī)院東院肛腸科收治并行手術治療的2841例復雜性肛瘺診斷患者臨床資料，其中高位復雜性肛瘺287例，低位復雜性肛瘺2554例。1.2納入與排除標準納入標準：（1）參照《中醫(yī)病證診斷治療標準》［5］診斷為復雜性肛瘺。（2）患者愿意接受門診隨診和或電話隨訪且隨訪記錄完整。排除標準：（1）合并有嚴重的心、肺、肝、腎等內科疾??；（2）有直腸陰道瘺以及因特異性感染（結核、克羅恩病、潰瘍性結腸炎等）或因直腸肛管惡性腫瘤潰破而形成的肛瘺。1.3方法通過曙光醫(yī)院東院病歷系統(tǒng)收集患者住院期間相關臨床資料和手術記錄，所有手術皆由主治及以上醫(yī)師主刀完成。選取可能影響肛瘺復發(fā)的相關因素進行分析：性別、年齡、吸煙史、糖尿病史、肛瘺手術史、腸炎史（慢性結腸炎史）、掛線史、肛瘺位置、內外口方位。記錄是否復發(fā)、復發(fā)時間。掛線史為患者已于本院行一期掛線引流術，此次入院行二期手術根治。為了方便統(tǒng)計內外口位置，根據截石位點位置進行區(qū)域劃分：前側位（11～1點），左側位（2～4點），右側位（8～10點），后側位（5～7點）。隨訪：術后通過門診隨診和電話問詢，記錄創(chuàng)面愈合情況及有無再次出現(xiàn)肛瘺癥狀，病例隨訪3～60個月，本次研究隨訪終點為2018年1月。復發(fā)定義：將肛瘺術后3個月以上手術切口仍未愈合或術口附近皮膚紅腫、流膿、疼痛、破潰等癥狀，MRI檢查示新發(fā)內口位于相同點位，再次收治入院行手術的患者確認為復發(fā)［6］。1.4統(tǒng)計學分析選用SPSS20.0統(tǒng)計學軟件對數據進行處理。計量資料以M（QL，QU）表示；計數資料以［n(%)］表示，組間比較行χ2檢驗或校正χ2檢驗或確切概率檢驗。多因素分析采用logistic回歸。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。2、結果2.1影響復雜性肛瘺復發(fā)的單因素分析在2841例手術患者中，有47例患者出現(xiàn)復發(fā)，總復發(fā)率為1.7%，其中男性45例、女性2例，男性患者復發(fā)率比女性患者高，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。有吸煙史患者復發(fā)率比無吸煙史患者高，有肛瘺手術史患者復發(fā)率比無肛瘺手術史患者高，掛線患者復發(fā)率比未掛線患者高，高位復雜性肛瘺復發(fā)率比低位復雜性肛瘺患者高，且年齡與復發(fā)有關（均P＜0.05）。內外口方位、有無糖尿病史和有無腸炎史與復發(fā)無關，差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）。見表1。2.2影響復雜性肛瘺復發(fā)的多因素Logistic分析以是否復發(fā)為因變量，以單因素分析中與肛瘺復發(fā)有關因素為自變量進行賦值：是否復發(fā)（0=未復發(fā)，1=復發(fā)），性別（1=男，2=女），年齡（1為≤20歲，2為21～30歲，3為31～40歲，4為41～50歲，5為51～60歲，6為≥61歲），吸煙史（0=無，1=有），肛瘺手術史（0=無，1=有），掛線史（0=無，1=有），肛瘺位置（0=低位，1=高位），結果顯示高位肛瘺、既往有肛瘺手術史是術后復發(fā)的獨立危險因素（均P＜0.05），性別、年齡、吸煙史、掛線史并非復發(fā)的獨立影響因素。見表2。2.3復發(fā)情況在復發(fā)的47例患者中，最短復發(fā)時間為3個月，最長復發(fā)時間為26個月，中位復發(fā)時間為4（3，9）個月。3討論現(xiàn)代醫(yī)學認為引起肛瘺的病因有很多，目前公認的是由Eisenhammer和Parks提出的“隱窩腺學說”［7-8］，該學說認為肛瘺大多由于肛腺感染引起。有文獻［9］指出，肛瘺在我國的發(fā)病率占整個肛門直腸疾病的1.67%～3.6%，男女比例約為6:1。在此次研究中，男女患者比例為5.6:1，與其基本相符，男性患者患病率高可能與個人生活習慣或者生理解剖結構差異有關［10］，但性別并非復雜性肛瘺術后復發(fā)的獨立影響因素。肛瘺好發(fā)于20～40歲，國外有研究表明年齡小于40歲是影響肛瘺復發(fā)的獨立危險因素［11］，但此次研究結果并不支持此觀點，可能與此次收集病例為復雜性肛瘺，兩者研究范圍不同有關。術前明確肛瘺內外口（尤其是內口的位置），對肛瘺手術預后及復發(fā)與否有重要的影響?，F(xiàn)代診療設備如MRI、直腸超聲在臨床中運用廣泛，對觀察肛瘺的解剖結構和判斷內口位置有很大的幫助，Sygut等［12］報告指出，若術前未能識別肛瘺內口會導致肛瘺的復發(fā)風險提高約20倍。同時索門羅定律［13］在臨床上對內口的定位也有著重要的幫助，可以明確肛瘺內外口的大致分布規(guī)律。本次研究中肛瘺內口位于后側位較多，亦未觀察到內口方位與復發(fā)有關。而外口位于左后側和右后側位時，內口一般位于后正中齒狀線附近，且后正中線附近是內口的好發(fā)部位，故索門羅定律在預測后方肛瘺內外口的瘺道走行有重要的輔助作用。盡管現(xiàn)代化診療設備和手術方式在不斷改進，但若第一次手術目的不明確、手術中解剖層次不清晰、對病灶未徹底切除或引流不暢，均極易引起復發(fā)。此次研究中，既往有肛瘺手術史患者的復發(fā)率高于無肛瘺手術史患者，此外，既往手術切口愈合產生的瘢痕組織也會影響手術醫(yī)師對瘺管走行的判斷，增加手術風險和不確定性。此次研究中并未剔除有外院手術治療史的患者，這對研究結果帶來了一定影響。吸煙是肛瘺的主要易感因素，國外也有研究指出，吸煙是引起肛周膿腫和肛瘺的危險因素，在戒煙5～10年后危險因素才可消除［14］，本研究結果顯示吸煙與復雜性肛瘺復發(fā)有關，但并非獨立危險因素。對于糖尿病是否對肛瘺復發(fā)有影響仍未明確，此前普遍認為糖尿病患者由于血糖波動不穩(wěn)定，受感染風險會高于常人，可能會對肛瘺的復發(fā)有一定的影響，但此次研究也未得出兩者有關。同時國外有相關研究認為糖尿病患者復發(fā)率低于常人，相關結論仍有待進一步病理學和大樣本的研究［11］。腸炎會引起腸道生態(tài)環(huán)境改變，可能會對肛瘺術后創(chuàng)面愈合產生影響，但此次研究中腸炎史與復雜性肛瘺術后復發(fā)無關。高位復雜性肛瘺其瘺管走行穿過肛管直腸環(huán)，向上可達括約肌深部，手術中若采用徹底根治法時易對正常肛門功能造成影響，因此在臨床上需進行多次手術或掛線引流，雖然多次手術在保護肛門括約肌、維護肛門正常功能方面較好，但是也容易造成多次手術后傷口瘢痕愈合使肛瘺解剖結構更為復雜，同時高位肛瘺也是影響患者術后復發(fā)的獨立危險因素，這與國外相關研究相符［15］。因此在臨床中，對于高位復雜性肛瘺術前要完善相關檢查，術中明確內口和瘺管走行并更為慎重做出手術方式的選擇，術后注重護理和換藥，力求避免醫(yī)源性的二次傷害。對于肛瘺的復發(fā)時間，目前國內外觀點各異。Poon等［16］研究指出中國肛瘺患者的中位復發(fā)時間為術后7.5個月，Jordán等［17］研究則認為中位復發(fā)時間為術后4個月。本研究中患者術后復發(fā)的中位時間為4個月，因此建議隨訪時間至少為6個月。需要指出的是，是否分期手術需要慎重考慮。對于高位復雜性肛瘺，若完全切除病灶容易對肛門功能造成影響，同時傳統(tǒng)的一次掛線過緊，雖不會導致完全性的肛門失禁，但會因切割過快從而不利于創(chuàng)面愈合，容易引起不完全性的肛門失禁。在實際臨床操作中，采用解剖區(qū)段的低位切開高位瘺管分次緊線的方法則術中可明確內外括約肌的解剖層次、識別肛提肌和內外括約肌的關系后，直接將高位肛瘺簡化為低位肛瘺和高位括約?。ń浝s肌）瘺管，對于低位部分瘺管直接切除，對主管、支管采取多切口引流，對高位瘺管掛松線進行引流，通過分次緊線避免因掛線過緊、切割過快而對括約肌造成損傷和加重患者術后疼痛，該術式對保護括約肌和肛管直腸環(huán)、減少肛門損傷、提高療效以及加速愈合有著重要的意義。此次分析建立在前期研究成果所得基礎上［18］，并通過較大樣本的回顧性病歷分析后結果顯示：既往肛瘺手術史和高位肛瘺是影響術后復發(fā)的獨立危險因素。但考慮到回顧性研究的局限性，部分可能影響復發(fā)的因素無法控制（例如術后護理或換藥對復發(fā)的影響），對研究結果造成一定的影響，后期需進一步通過前瞻性和多中心的臨床研究擴大樣本量和影響因素加以論證。2022年08月18日636
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王志強副主任醫(yī)師 上海市同仁醫(yī)院 普外科 肛瘺是肛腸科的常見疾病之一，今天我們就來說說肛瘺什么是肛瘺：??直腸肛管與肛門周圍皮膚之間的感染性通道，約占肛腸疾病的25%，僅次于痔由內口、瘺管、外口三部分組成內口常位于直腸下部或肛管，多為一個外口在肛周皮膚上，可為一個或多個，經久不愈或間歇性反復發(fā)作肛瘺的病因：主要是細菌感染肛隱窩·肛腺導管·肛腺?→?肛周膿腫膿液在肛周流竄或在腸粘膜下滯留，當膿腫自潰或切開后形成肛瘺因化膿性感染發(fā)展而成的肛瘺約占肛瘺的95%以上，其次是克羅恩病、直腸炎、直腸癌等肛瘺的形成和發(fā)展：可分為以下幾個階段：???(一)早期細菌入侵階段：（二）膿液形成階段：??（三）瘺道形成階段：??肛瘺的分類：按瘺管位置高低：（1）低位肛瘺?瘺管位于外括約肌深部以下?？煞譃榈臀粏渭冃愿丿洠ㄖ挥?個瘺管）和低位復雜性肛瘺（有多個瘺口和瘺管）。（2）高位肛瘺?瘺管位于外括約肌深部以上?？煞譃楦呶粏渭冃愿丿洠ㄖ挥?個瘺管）和高位復雜性肛瘺（有多個瘺口和瘺管）。按瘺管與括約肌的關系：（1）肛管括約肌間型?約占肛瘺的70%，多因肛管周圍膿腫引起。瘺管位于內外括約肌之間，內口在齒狀線附近，外口大多在肛緣附近（2）經肛管括約肌型?約占25%，多因坐骨肛管間隙膿腫引起，可為低位或高位肛瘺。瘺管穿過外括約肌、坐骨直腸間隙，開口于肛周皮膚上。（3）肛管括約肌上型?為高位肛瘺，較為少見，約占4%，瘺管在括約肌間向上延伸，越過恥骨直腸肌，向下經坐骨直腸間隙穿透肛周皮膚。（4）肛管括約肌外型?最少見，僅占1%。多為骨盆直腸間隙膿腫合并坐骨肛管間隙膿腫的后果。瘺管自會陰部皮膚向上經坐骨直腸間隙和肛提肌，然后穿入盆腔或直腸。這類肛瘺常因外傷、腸道惡性腫瘤、Crohn病引起，治療較為困難。肛瘺會有什么樣的臨床表現(xiàn)呢：(1）主要癥狀：肛瘺外口反復流出少量膿性、血性、粘液性分泌物(2）其他癥狀：較大的高位肛瘺，因瘺管位于括約肌外，不受括約肌控制，常有糞便及氣體排出由于分泌物的刺激，使肛門部潮濕、搔癢，有時形成濕疹當外口愈合，瘺管中有膿腫形成時，可感到明顯疼痛，同時伴有寒戰(zhàn)、高熱、乏力等全身感染癥狀，膿腫穿破或切開引流后，癥狀緩解上述癥狀反復發(fā)作是瘺管的臨床特點檢查時在肛周皮膚上可見到單個或多個外口，呈紅色乳頭狀隆起，擠壓時有膿液或膿血性分泌物排出。外口的數目及與肛門的位置關系對診斷肛瘺很有幫助：外口數目越多，距離肛緣越遠，肛瘺越復雜肛瘺的檢查方式有哪些呢:1.直腸指診確定內口位置對明確肛瘺診斷非常重要肛門指診時在內口處有輕度壓痛，有時可捫到硬結樣內口及索樣瘺管2.肛門鏡檢查3.影像學檢查肛管超聲和盆腔MR檢查能提高肛瘺的診斷率對于復雜、多次手術的、病因不明的肛瘺患者，應做鋇灌腸或結腸鏡檢查，以排除Crohn病、潰瘍性結腸炎等疾病的存在上面說了很多肛瘺的表現(xiàn)，那么肛瘺怎么治療和預防呢，下一篇我們繼續(xù)講2022年07月30日678
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2022年07月12日459
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金太欣副主任醫(yī)師 武漢市中西醫(yī)結合醫(yī)院 胃腸外科 肛瘺術后復發(fā)的一個很重要的原因，就是手術傷口的“假性愈合”。假性愈合指的是患者傷口或創(chuàng)面出現(xiàn)表面愈合，而皮下及深層肌肉組織并未愈合，傷口下仍有腔道。這是由于皮膚的愈合能力要強于皮下的纖維結締組織，所以肛瘺瘺道位置較深、術后創(chuàng)面清潔不到位分泌物過多、未能及時正確地換藥等情況，都有可能導致傷口假性愈合，一旦發(fā)生假性術后肛瘺就會復發(fā)。肛瘺手術，從來都不是手術順利結束就萬事大吉了，出院也只是評估患者總體情況穩(wěn)定，無大出血等風險，并不代表創(chuàng)面已經愈合，可以置之不理，手術完成只是第一關，術后傷口處理是重中之重，所以出院時醫(yī)生往往要求患者需要定期前來復查，觀察創(chuàng)面愈合情況。2022年06月19日488
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方拱北主治醫(yī)師 安徽省中醫(yī)院 肛腸科 一、什么是肛瘺？人類肛門直腸周圍有多個間隙，當這些間隙感染或損傷、異物等因素導致與肛門周圍皮膚相通，形成異常通道的一種疾病。二、肛瘺的發(fā)病原因？①肛腺感染：由于大腸桿菌、結核桿菌等細菌感染肛腺，最終導致肛門直腸間隙感染，形成肛瘺。②異物損傷：由于肛門直腸手術、外傷、注射導致肛管直腸受損，最終形成瘺管。③由于克羅恩病、潰瘍性結腸炎、糖尿病等炎癥刺激形成肛瘺。三、肛瘺的臨床表現(xiàn)？①肛瘺一般有肛周膿腫病史，也就是肛門直腸腫脹疼痛、反復流膿滲液瘙癢，外口一直不能愈合。②克羅恩病、潰瘍性結腸炎、腸結核、放線菌病以及艾滋病等引起的肛瘺，還會出現(xiàn)發(fā)熱、貧血、消瘦、腹痛、腹瀉等癥狀。2022年05月10日564
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龔鴻主任醫(yī)師 云南大學附屬醫(yī)院 肛腸科 肛瘺是指肛管直腸與肛門周圍皮膚相通的感染性管道，又稱為“肛管直腸瘺”。其內口常位于齒線附近，外口位于肛周皮膚上，瘺口常年不愈。民間根據它的主要癥狀是從肛門周圍皮膚上的創(chuàng)口內不斷地向外流膿或膿血，就像破房子經常漏水一樣，我們的祖先就把這種病名為瘺。瘺是人體腔內和體外有個互通的管道，她可以由體內向體外漏分泌物和膿液，嚴重的肛瘺可見糞便流出，就像瘡口內隱藏著一只偷糞的老鼠，不時害人偷糞，所以又形象地把肛瘺叫做“偷糞老鼠”。本病可發(fā)生在任何年齡，但以30~40歲中年人多易患病，男性多于女性。 前面已經講過肛瘺是肛門直腸周圍膿腫的后遺疾患，所以肛門直腸周圍膿腫是引起肛瘺的根本原因。膿腫破潰或切開后不能愈合，最終形成瘺管，其主要原因： ①?肛門直腸周圍膿腫破潰或切開多在肛門外，膿液從外口流出，但原發(fā)感染多在肛竇。肛竇則是繼發(fā)感染的門戶，反復感染，形成瘺道。 ②?瘺道多在肛門括約肌之間通過，由于括約肌經常不斷的收縮或擴張，壓迫瘺道，影響膿液的排出，導致瘺道難以愈合。 ③?直腸內有一定的壓力，將直腸感染物質如糞便、氣體，可經常不斷地從內口進入瘺道，刺激腔壁，繼發(fā)感染后由外口排出，也是造成瘺道的原因。 ④?肛門直腸周圍膿腫破潰后，膿液排出，膿腔逐漸縮小，外部破潰口和切口也縮小，腔壁形成結締組織增生的堅硬管道壁，因而不能自然閉合。 ⑤?瘺道彎曲，或有竇。分支，引流不通暢，膿液潴留，反復感染，造成瘺道不易愈合。 ⑥?肛門靜脈回流不暢，局部經常淤血，組織營養(yǎng)不良，影響愈合。 ⑦?結核桿菌、放線菌等感染所形成的膿腫，克隆氏病等難以自愈而形成特殊性肛瘺。2022年01月22日1028
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