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林國(guó)強(qiáng)主任醫(yī)師 浙江省中醫(yī)院 肛腸外科 痔瘺裂手術(shù)后比一般的手術(shù)要痛，眾所周知，如果手術(shù)以后還再“捅”一下，好多人都不愿意接受。當(dāng)然，肛腸疾病手術(shù)的疼痛程度與病情性質(zhì)，部位和手術(shù)方式等都有關(guān)系，目前有各種止痛的方法，不要太擔(dān)心。上次我們講到了人體的疼痛，實(shí)際上是人體自我保護(hù)的一個(gè)很重要的感覺(jué)。研究發(fā)現(xiàn)，在人體的結(jié)構(gòu)中末梢部位對(duì)疼痛特別敏感，像手指尖，腳趾尖，舌尖和肛門(mén)等等，就像蟋蟀的須須，是個(gè)探測(cè)器。既然人體末梢部位對(duì)疼痛那么敏感，為什么痔瘺裂術(shù)后還要在肛門(mén)上“捅”一下一一肛門(mén)指檢，這不是雪上加霜嗎？實(shí)際上，術(shù)后做肛門(mén)指檢，并不像江湖上傳說(shuō)的那樣疼，與操作醫(yī)生的手法和經(jīng)驗(yàn)有關(guān)系。那么術(shù)后為什么要做肛門(mén)指檢呢？1.了解肛管里創(chuàng)面愈合的情況。2.肛門(mén)指檢能早期發(fā)現(xiàn)肛管狹窄，本身就有擴(kuò)肛的作用，起到預(yù)防肛管狹窄。3.對(duì)肛瘺術(shù)后的病人通過(guò)肛門(mén)檢查，可預(yù)防處理創(chuàng)面的假性愈合。4.對(duì)深部的病灶，如肛周膿腫的深部，肛門(mén)指檢時(shí)，揉壓深部病灶，可以將深部的膿液或分泌物擠出來(lái)，有利于創(chuàng)口引流。5.痔瘺裂術(shù)后，由于病人怕疼痛不敢排便，導(dǎo)致肛門(mén)直腸糞便嵌塞，通過(guò)肛門(mén)指檢就可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)并給予相應(yīng)處理。1.如果病人平時(shí)排便比較正常，術(shù)后兩三天沒(méi)有解大便，這個(gè)時(shí)候就要做一次肛門(mén)指檢，是否有糞便嵌塞。2.一般術(shù)后，7-10天可做肛門(mén)指檢，了解創(chuàng)面愈合的情況，但是動(dòng)作一定要輕柔。3.一般術(shù)后，每周復(fù)查一次，每次復(fù)查都要做一次肛門(mén)指檢。因?yàn)楦亻T(mén)指檢就有擴(kuò)肛的作用，可以預(yù)防肛管狹窄，如果平時(shí)大便比較稀薄，更要做肛門(mén)指檢。一般術(shù)后做2-3次肛門(mén)指檢就可以了。臨床上，我們有時(shí)候會(huì)發(fā)現(xiàn)有些病人術(shù)后一個(gè)月以后發(fā)現(xiàn)大便變細(xì)了才來(lái)復(fù)查，肛門(mén)指檢發(fā)現(xiàn)肛管狹窄了，如果這個(gè)時(shí)候擴(kuò)肛效果就差些了。所以，痔瘺裂術(shù)后復(fù)查，做肛門(mén)指檢是非常重要的，一定要根據(jù)醫(yī)生的醫(yī)囑，及時(shí)來(lái)復(fù)查，否則就會(huì)后悔，切記！切記！2023年08月03日
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徐奇奇副主任醫(yī)師 北京積水潭醫(yī)院 普通外科 肛門(mén)疼痛，大便又有血，是得了大腸癌嗎？專(zhuān)家說(shuō)：血便問(wèn)題多，可能與痔瘡、肛瘺、大腸癌等消化道疾患有關(guān)，提醒若有肛門(mén)疼痛、血便等問(wèn)題，應(yīng)尋求專(zhuān)科醫(yī)師進(jìn)一步檢查、診斷及治療。胃腸外科醫(yī)師表示，觀察血便形態(tài)可幫助判斷痔瘡：血便通常是鮮紅色，鮮血沾附在糞便的表面，嚴(yán)重出血是一滴一滴的與大便分離，甚至噴濺至馬桶或在衛(wèi)生紙上留下一大片血跡。大腸癌：血便通常是暗紅色，氧化過(guò)的血與糞便是混合在一起，有些糞便的表面粘附透明的黏液，出血量不大且沒(méi)有持續(xù)現(xiàn)象。肛瘺：較少出血，若有也是一些少許血絲，通常伴有黃色的分必物。如果出現(xiàn)血便，我們應(yīng)進(jìn)行哪些輔助檢查呢？一般來(lái)說(shuō)會(huì)先用肛門(mén)指診檢查，再用肛門(mén)鏡檢查肛門(mén)和直腸，是否有痔瘡情形，若僅為痔瘡問(wèn)題導(dǎo)致，可予以門(mén)診治療。若經(jīng)過(guò)療程仍然有血便的問(wèn)題，則會(huì)建議進(jìn)行大腸鏡檢查，以確認(rèn)是否有其他的疾病。如果血便呈現(xiàn)暗紅色並有大腸癌癥狀，則直接建議做大腸鏡檢；此外，也會(huì)進(jìn)行抽血做血色素檢查，以判斷是否為右側(cè)大腸癌引發(fā)的貧血。如何分辨血便是痔瘡、肛門(mén)瘺管，大腸癌？痔瘡：久坐不動(dòng)動(dòng)使肛門(mén)壓力過(guò)大而引起的病變，痔瘡是肛門(mén)血管擴(kuò)張引起的病變，成因?yàn)楦亻T(mén)壓力過(guò)大，導(dǎo)致血液循環(huán)不良而形成。女性得痔瘡的比率約是男性2倍，主要原因是懷孕生產(chǎn)時(shí)壓迫肛門(mén)血液循環(huán)所致，此外，長(zhǎng)期便秘也易造成痔瘡。癥狀分辨排便時(shí)出現(xiàn)鮮紅色的血。肛門(mén)處有紅腫異物感，碰觸會(huì)疼痛或持續(xù)性發(fā)痛，有搔癢灼熱感?？赡苡袎K狀物從肛門(mén)脫出危險(xiǎn)因子久坐不動(dòng)、缺乏運(yùn)動(dòng)、水分?jǐn)z取少、經(jīng)常便秘或腹瀉、懷孕、體重過(guò)重、家族史者、愛(ài)吃辛辣含咖啡因的食物和麻辣鍋、門(mén)直腸血液循環(huán)不佳者。檢查診斷指診、內(nèi)鏡治療方法保守療法：第一級(jí)的內(nèi)痔。使用輕瀉劑、高纖維食物、晨起喝杯冷開(kāi)水等，促進(jìn)腸蠕動(dòng)，預(yù)防便秘：或局部用藥、溫水坐浴。橡皮圈痔結(jié)扎術(shù)：第二、三級(jí)中度內(nèi)痔。為目前效果好且常用的治療方式之一，門(mén)診即可當(dāng)天處置，不影響上班。電刀切除術(shù)：第一、二級(jí)中度內(nèi)痔及輕度外痔。簡(jiǎn)單、郊速、方便、效果好，門(mén)診即可當(dāng)處置，不影響上班，但需局部麻醉。手術(shù)治療：適用於第三、四級(jí)的內(nèi)痔，以及中度、重度外痔。痔瘡血栓切除術(shù)：多針對(duì)急性發(fā)作的痔瘡患者，有立即的效果。注射治療：注射化學(xué)藥劑讓痔瘡纖維化並萎縮，對(duì)輕微的內(nèi)痔，尤其是出血者簡(jiǎn)單有效。肛門(mén)瘺管：細(xì)菌感染造成肛門(mén)膿腫「肛門(mén)瘺管」是指肛門(mén)內(nèi)側(cè)通到肛門(mén)周?chē)纬闪艘粋€(gè)隧道，肛門(mén)瘺管形成之前通常會(huì)發(fā)生肛門(mén)潰瘍，主因是細(xì)菌感染工門(mén)齒狀線(xiàn)附近之腺體。潰瘍行成之后，有的會(huì)自動(dòng)破裂出膿，有的則須切開(kāi)引。癥狀分辨肛門(mén)周?chē)梢?jiàn)紅、腫、痛；肛門(mén)周?chē)瞿撔辕徔?；可能伴隨有發(fā)燒、倦怠、寒戰(zhàn)；造成肛門(mén)疼痛，坐立難安、排便疼痛；有肉芽組織增生及分泌物流出，內(nèi)褲常有黃色分泌物。危險(xiǎn)因子男性發(fā)生率較高；久坐；便祕(mì)；熬夜；抽煙；高血糖；其他慢性病，如結(jié)核菌感染、克羅恩病、潰瘍性大腸炎、骨盆腔膿瘍、直腸或肛門(mén)癌、慢性肛門(mén)潰瘍、過(guò)去曾接受過(guò)肛門(mén)及會(huì)陰部之手術(shù)或外傷等。檢查診斷指診；肛門(mén)鏡。病理組織切片；治療方法；外科切除為主，包括瘺管切開(kāi)術(shù)、瘺管切除術(shù)，就是正確找到肛門(mén)瘺管的外口、路徑、內(nèi)口和發(fā)炎組織予以切除。手術(shù)方法會(huì)依照瘺管的復(fù)雜程度而有所不同，單純型可用瘺管切開(kāi)術(shù)，即可達(dá)到很好的治療效果；復(fù)雜型瘺管則必須考慮使用括約肌保留手術(shù)。大腸癌：十大癌癥發(fā)生率之一初期大腸癌沒(méi)有明顯癥狀，但等到排便習(xí)慣改變、體重減輕時(shí)，往往已是晚期。建議透過(guò)定期篩檢，早期發(fā)現(xiàn)、早期治療。癥狀分辨持續(xù)排便習(xí)慣改變超過(guò)兩以上，如間歇性便秘或腹瀉，糞便細(xì)如鉛筆等，應(yīng)及早就醫(yī)檢查；血便、黏液便；經(jīng)常腹脹便秘；里急后重，感覺(jué)排便排不乾凈；不規(guī)則腹痛或絞痛；不明原因體重快速減輕；不明原因貧血。危險(xiǎn)因子遺傳基因：大腸直腸癌的致病因子中，除了環(huán)境因素外，大腸直腸癌癌約有20%與遺傳基因有關(guān)。家族史：若家族中有多位近親為大腸直腸癌患者，其罹患大腸癌的機(jī)率也會(huì)較一般人來(lái)得高，建議40?50歲即定期接受大腸鏡篩檢。潰瘍性結(jié)腸炎和炎性腸道疾病有息肉病史：每2～3年定期大腸鏡檢查，及早切除息肉。缺乏運(yùn)動(dòng)：每週運(yùn)動(dòng)小於3次且每次運(yùn)動(dòng)小于30分鐘。不良飲食：愛(ài)吃紅肉、加工食品、油炸燒烤食物。不良嗜好：有抽煙、喝酒的習(xí)慣。年齡增長(zhǎng)：大腸癌好發(fā)于50歲以上的族群檢查診斷糞便潛血檢查；肛門(mén)指診；大腸鏡檢查。雙重對(duì)比鋇劑灌腸造影；腹部超聲；核磁共振造影；癌胚抗原和血色素檢查；病理切片檢查。?治療方法外科手術(shù)為優(yōu)先，視情況可以采取同時(shí)或分階段手術(shù)術(shù)后輔助性治療，如化學(xué)治療、放射治療靶向藥物治療2022年10月09日1038
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2022年09月26日1413
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李輝主任醫(yī)師 中日醫(yī)院 肛腸科 呃，這位朋友啊，他說(shuō)流東西呢，我不知道是什么個(gè)情況，是膿液呢，還是肛周的有潮濕的感覺(jué)，如果確實(shí)是有些膿液的話(huà)呢，我建議呢，可以找醫(yī)生呢，檢查看一看，因?yàn)檫@肛瘺呢，分成這種外瘺，還有一種叫內(nèi)瘺啊，如果說(shuō)有的肛瘺，它只發(fā)作在肛門(mén)直腸里邊，從外邊呢，它是查不出來(lái)的，也沒(méi)有感覺(jué)啊，呃，里邊的這種肛瘺呢，需要肛腸科的醫(yī)生呢，做這種直診的，這種精細(xì)的觸摸才能夠發(fā)現(xiàn)它，呃，有沒(méi)有這種內(nèi)漏的情況啊，但是如果確實(shí)檢查沒(méi)有肛瘺的問(wèn)題的話(huà)，還是有流東西，那就有時(shí)可能呢，就是有濕氣重的問(wèn)題啊，就肛周的這種潮濕的這種感覺(jué)，可能是因?yàn)樗娘嬍嘲。?，各方面的，呃，這種按中醫(yī)講就是脾胃虛弱啊，和氣虛，呃，造成的這種濕氣重啊，呃，這種情況呢，呃，一般的話(huà)沒(méi)什么大問(wèn)題。 它就是一個(gè)功能性的啊，他可能沒(méi)有器質(zhì)性問(wèn)題，平時(shí)呢，可以用溫鹽水做做盆，飲食上注意一下啊，嗯，這位朋友還是到肛腸口檢查啊，如果沒(méi)有肛瘺，那就不用太擔(dān)心啊。 好的，謝謝主任，我們來(lái)看下一位。2022年09月02日131
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汪慶明主任醫(yī)師 上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院東院 肛腸科 肛瘺（analfistula，AF）是一種常見(jiàn)的肛周疾病，定義為連接肛管或直腸與肛周區(qū)表面的病理性上皮束，也被認(rèn)為是肛周膿腫的慢性期。術(shù)后復(fù)發(fā)，定義為持續(xù)性或肛瘺癥狀的復(fù)發(fā)，或在手術(shù)后6個(gè)月內(nèi)發(fā)生復(fù)發(fā)性肛周膿毒癥或慢性肛瘺，不僅是與手術(shù)操作不當(dāng)有關(guān)的后果之一，也可能是由于該疾病的隱匿性所致。我們最近發(fā)表的基于20項(xiàng)研究的薈萃分析報(bào)告稱(chēng)，接受肛瘺手術(shù)的患者的復(fù)發(fā)率約為19%（95%CI0.15至0.23）。由于高度復(fù)雜的AF患者手術(shù)難度大，術(shù)后這些患者的復(fù)發(fā)率可高達(dá)50%，再次手術(shù)的失敗率保持在10%，被認(rèn)為是最困難、最復(fù)雜的肛腸疾病之一。大量研究表明，肛瘺的復(fù)發(fā)與多種因素有關(guān)，如診斷不明確或未能聚焦正確的內(nèi)口、瘺管殘端盲、掛線(xiàn)方法不正確、漏支瘺管及不良反應(yīng)等。研究還報(bào)道，肛瘺復(fù)發(fā)（AFR）與個(gè)體患者特征相關(guān)，如腸炎病史、既往肛門(mén)手術(shù)史、肥胖和吸煙。Li等人回顧性分析了1783例接受手術(shù)治療的AF患者，發(fā)現(xiàn)肛瘺位置、既往肛周手術(shù)史、掛線(xiàn)史和腸炎是AFR的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。最近，根據(jù)基于Egger的P值、總樣本量和研究間異質(zhì)性的證據(jù)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，我們發(fā)表了一項(xiàng)涉及6168名患者的20項(xiàng)研究的薈萃分析，并得出結(jié)論，高位經(jīng)括約肌瘺、不明內(nèi)口和馬蹄形延伸是獨(dú)立的具有高質(zhì)量證據(jù)的AFR的危險(xiǎn)因素，而先前的肛門(mén)手術(shù)、掛線(xiàn)放置手術(shù)和多處瘺管被證明是具有中等質(zhì)量證據(jù)的AFR的危險(xiǎn)因素。影響其他與肛瘺手術(shù)相關(guān)的圍手術(shù)期并發(fā)癥的因素，包括傷口出血、糞便嵌塞、尿潴留、傷口愈合延遲和計(jì)劃外住院也很少報(bào)道。因此，迫切需要開(kāi)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)工具，以全面了解AFR和相關(guān)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)因素。哪些肛瘺患者在手術(shù)后會(huì)痊愈，哪些不會(huì)，很少被調(diào)查。開(kāi)發(fā)手術(shù)后AFR預(yù)測(cè)模型以識(shí)別那些在隨訪(fǎng)期間發(fā)生并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)較高的患者將非常重要。首先，外科醫(yī)生可以根據(jù)預(yù)測(cè)模型在術(shù)前為患者提供估計(jì)的手術(shù)治愈率。此外，文獻(xiàn)中報(bào)道潛在預(yù)測(cè)因素的現(xiàn)有知識(shí)可以幫助患者熟悉其個(gè)體風(fēng)險(xiǎn)因素并避免可改變的風(fēng)險(xiǎn)因素以提高治愈率，這已被很好地描述并應(yīng)用于其他疾病的預(yù)防。然而，迄今為止，還沒(méi)有有效的篩查工具來(lái)評(píng)估和預(yù)測(cè)AF的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)或其他不良后果。因此，本研究的目的是開(kāi)發(fā)和驗(yàn)證預(yù)測(cè)術(shù)后AFR和相關(guān)并發(fā)癥的多變量預(yù)測(cè)模型。目的本研究的目的是在基于醫(yī)院的前瞻性肛瘺隊(duì)列中開(kāi)發(fā)術(shù)后復(fù)發(fā)以及其他手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型。還將開(kāi)發(fā)圍手術(shù)期并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型。圖1提供了預(yù)測(cè)模型開(kāi)發(fā)和評(píng)估的流程圖。本研究的具體任務(wù)如下：1.計(jì)算AF手術(shù)后3-6個(gè)月的復(fù)發(fā)率及相關(guān)并發(fā)癥。2.基于三級(jí)轉(zhuǎn)診中心的AF隊(duì)列，確定顯著預(yù)測(cè)術(shù)后AFR及相關(guān)并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素。3.開(kāi)發(fā)和驗(yàn)證術(shù)后AFR及相關(guān)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型。4.考慮不同手術(shù)干預(yù)的不同場(chǎng)景，根據(jù)手術(shù)類(lèi)型進(jìn)行分層分析。如果可能，還將在相關(guān)亞群中開(kāi)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型，例如僅接受瘺管切除術(shù)或瘺管切開(kāi)術(shù)的亞群，這些亞群可占我們AF隊(duì)列人群的60%以上。我們還檢驗(yàn)了以下兩個(gè)假設(shè)：1.患者相關(guān)的人口統(tǒng)計(jì)學(xué)特征、瘺管和手術(shù)相關(guān)因素是預(yù)測(cè)術(shù)后AFR和相關(guān)并發(fā)癥的因變量。2.本研究開(kāi)發(fā)的術(shù)后AFR及相關(guān)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型具有70%以上的判別力。患者和方法研究設(shè)計(jì)和參與者本研究是一項(xiàng)單中心、前瞻性觀察研究，對(duì)象為在中國(guó)上海一家三級(jí)轉(zhuǎn)診中心招募的醫(yī)院隊(duì)列。資格標(biāo)準(zhǔn)隊(duì)列受試者的招募于2019年6月開(kāi)始。將包括所有將接受AF手術(shù)干預(yù)的受試者。所有手術(shù)將由區(qū)域三級(jí)轉(zhuǎn)診中心曙光醫(yī)院的一組結(jié)腸和直腸外科醫(yī)生執(zhí)行。排除標(biāo)準(zhǔn)是年齡＜18歲、非隱腺瘺（例如，由于炎癥性腸病、HIV、惡性腫瘤或產(chǎn)科創(chuàng)傷引起的肛瘺）和直腸陰道或直腸尿道瘺。納入受試者的電子病歷完整。訓(xùn)練有素的臨床研究人員正在收集幾類(lèi)數(shù)據(jù)，包括基線(xiàn)人口統(tǒng)計(jì)、實(shí)驗(yàn)室檢查、臨床數(shù)據(jù)、影像學(xué)發(fā)現(xiàn)和術(shù)后3-6個(gè)月的隨訪(fǎng)信息。在住院期間和出院后每0.5-3個(gè)月進(jìn)行計(jì)劃的臨床審查或電子調(diào)查，共6個(gè)月。臨床結(jié)果主要研究終點(diǎn)是AF手術(shù)后的術(shù)后復(fù)發(fā)，定義為AF癥狀的持續(xù)或復(fù)發(fā)，或在手術(shù)后3-6個(gè)月內(nèi)發(fā)生復(fù)發(fā)性肛周膿毒癥或慢性AF。第二個(gè)終點(diǎn)是復(fù)合終點(diǎn)術(shù)后合并癥或任何等效事件的結(jié)果，包括AFR、傷口出血、糞便嵌塞、尿潴留、傷口愈合延遲或與AF手術(shù)相關(guān)的計(jì)劃外住院。結(jié)果由治療臨床醫(yī)生結(jié)合門(mén)診病歷或患者自我報(bào)告確定。討論新開(kāi)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)算法可能有助于為特定的AF患者推薦最佳手術(shù)方法，以及強(qiáng)化圍手術(shù)期護(hù)理、教育以及及時(shí)評(píng)估和討論干預(yù)需求，從而在臨床實(shí)踐中具有重要應(yīng)用。發(fā)生復(fù)發(fā)或手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)最高。這些模型將專(zhuān)門(mén)識(shí)別在AF手術(shù)后可能出現(xiàn)復(fù)發(fā)或相關(guān)并發(fā)癥的AF患者，以提供風(fēng)險(xiǎn)的定量評(píng)估。此外，模型還將為預(yù)防復(fù)發(fā)、降低術(shù)后復(fù)發(fā)率和早期干預(yù)高危因素提供參考信息?？傊?，本研究方案總結(jié)了接受AF手術(shù)患者的風(fēng)險(xiǎn)篩查工具的開(kāi)發(fā)和驗(yàn)證研究的設(shè)計(jì)。出于臨床決策的目的，將對(duì)本研究的結(jié)果進(jìn)行解釋。本研究中開(kāi)發(fā)的模型可用于為圍手術(shù)期肛瘺患者提出新的建議。2022年08月18日162
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汪慶明主任醫(yī)師 上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院東院 肛腸科 肛瘺是常見(jiàn)的肛腸疾病之一，也是難治性疾病之一，有文獻(xiàn)報(bào)道其年發(fā)病率高達(dá)（6.8~10）/10萬(wàn)[1-2]。肛瘺術(shù)后復(fù)發(fā)率和并發(fā)癥發(fā)生率較高，部分難治性高位復(fù)雜性肛瘺的術(shù)后復(fù)發(fā)率可達(dá)30%以上[3]。肛瘺復(fù)發(fā)與肛門(mén)失禁是肛瘺治療中的棘手問(wèn)題[4-5]。關(guān)于肛瘺復(fù)發(fā)的影響因素，根據(jù)目前的研究大致可分為兩大類(lèi)：一類(lèi)是與患者個(gè)體相關(guān)的因素，比如性別、年齡、體重、吸煙史、飲酒史、糖尿病史、炎性腸病史及所接受的手術(shù)治療方式等[3,6-9]；另一類(lèi)是疾病固有特點(diǎn)，比如肛瘺高度、內(nèi)口位置、病灶累及范圍等[3,10-11]。隨著醫(yī)學(xué)影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展，肛周MRI廣泛應(yīng)用于肛瘺的診斷，肛瘺的發(fā)生發(fā)展與肛門(mén)括約肌的關(guān)系正進(jìn)一步為人們所了解[12-13]。此外，肛門(mén)括約肌作為肛瘺疾病發(fā)展過(guò)程中關(guān)系最為密切的肌肉組織[14]，也可能對(duì)肛瘺復(fù)發(fā)有影響。本研究結(jié)合肛瘺患者肛周MRI圖像測(cè)量結(jié)果，分析復(fù)發(fā)患者與治愈患者的肛門(mén)括約肌及肛瘺相關(guān)參數(shù)是否存在差異，現(xiàn)報(bào)告如下。1資料與方法1.1一般資料回顧性分析2016年8月至2018年6月于上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院東院肛腸科住院手術(shù)治療且術(shù)前完善肛周MRI檢查的421例肛瘺患者的臨床資料，患者隨訪(fǎng)資料完整。隨訪(fǎng)時(shí)間為1～3個(gè)月，創(chuàng)面愈合且無(wú)異常分泌物者視為治愈；術(shù)后3個(gè)月創(chuàng)面未愈或仍有膿性分泌物者，或3個(gè)月內(nèi)有再次同點(diǎn)位計(jì)劃外肛瘺手術(shù)者視為復(fù)發(fā)。截至2018年9月，復(fù)發(fā)患者為64例（15.2%）。復(fù)發(fā)患者與治愈患者的性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)資料見(jiàn)表1。1.2納入與排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：診斷肛瘺明確，術(shù)前完善肛周MRI檢查。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）既往有肛門(mén)部手術(shù)或外傷史（肛周膿腫引流史除外）；（2）合并消化道感染性疾病；（3）特殊原因所致肛瘺（結(jié)核、克羅恩病、潰瘍性結(jié)腸炎等），或因惡性腫瘤破潰而形成的肛瘺；（4）合并直腸陰道瘺；（5）內(nèi)科基礎(chǔ)疾病控制不理想；（6）合并精神疾病。1.3數(shù)據(jù)測(cè)量方法本研究用于比較分析的數(shù)據(jù)均基于肛周MRI圖像測(cè)得。（1）肛門(mén)括約肌相關(guān)參數(shù)（圖1）：包括肛門(mén)內(nèi)、外括約肌厚度以及肛門(mén)內(nèi)外括約肌間隙距離。測(cè)量方法：取T1WI橫斷面圖像，在由近心端層面至遠(yuǎn)心端層面推移過(guò)程中可見(jiàn)肛門(mén)內(nèi)外括約肌間隙的第一張圖像上進(jìn)行測(cè)量，肛門(mén)內(nèi)括約肌和肛門(mén)外括約肌厚度取截石位3點(diǎn)或9點(diǎn)位（優(yōu)先取正常一側(cè)的測(cè)量數(shù)據(jù)，下同）；肛門(mén)內(nèi)外括約肌間隙距離的測(cè)量取截石位12點(diǎn)、3點(diǎn)/9點(diǎn)、6點(diǎn)位共三個(gè)點(diǎn)位。研究計(jì)劃擬定由兩位研究者分別進(jìn)行測(cè)量，并取兩個(gè)測(cè)量值的平均值用于分析，當(dāng)兩個(gè)測(cè)量值差距大于0.2mm時(shí)，請(qǐng)第三位研究者進(jìn)行測(cè)量，剔除距離三個(gè)測(cè)量值中位數(shù)差距較大的一個(gè)測(cè)量值后，再取余下兩個(gè)測(cè)量值的平均值用于分析。（2）肛瘺相關(guān)參數(shù)（圖2）：包括肛瘺高度及內(nèi)口高度。測(cè)量方法：取T1WI冠狀面圖像，測(cè)量肛瘺累及范圍及內(nèi)口位置至外括約肌皮下部下端的垂直距離，在圖像由腹側(cè)面至背側(cè)面的層面推移過(guò)程中漸次測(cè)量，取可測(cè)量到的垂直距離最大值。研究計(jì)劃擬定由兩位研究者分別進(jìn)行測(cè)量，并取兩個(gè)測(cè)量值的平均值用于分析，當(dāng)兩個(gè)測(cè)量值差距大于0.5mm時(shí)，請(qǐng)第三位研究者進(jìn)行測(cè)量，剔除距離三個(gè)測(cè)量值中位數(shù)差距較大的一個(gè)測(cè)量值后，再取余下兩個(gè)測(cè)量值的平均值用于分析。1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS21.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)資料以（n）表示。計(jì)量資料采用M（QL，QU）表示，用非參數(shù)檢驗(yàn)進(jìn)行組間比較。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2結(jié)果2.1復(fù)發(fā)患者與治愈患者的肛門(mén)括約肌相關(guān)參數(shù)比較復(fù)發(fā)患者的肛門(mén)內(nèi)外括約肌間隙側(cè)方距離及肛門(mén)內(nèi)括約肌厚度大于治愈患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05）；兩者肛門(mén)內(nèi)外括約肌間隙的前側(cè)、后側(cè)距離及肛門(mén)外括約肌厚度比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>0.05）。見(jiàn)表2。2.2復(fù)發(fā)患者與治愈患者的肛瘺相關(guān)參數(shù)比較復(fù)發(fā)患者的肛瘺高度及內(nèi)口高度大于治愈患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05）。見(jiàn)表3。3討論肛瘺的診治一直以來(lái)都是困擾臨床醫(yī)師的難題，其復(fù)發(fā)率高，給患者帶來(lái)很大的痛苦，尤其是高位的經(jīng)括約肌型肛瘺和范圍較大的馬蹄形肛瘺。肛周被多個(gè)間隙以及不同的肌肉組織所包圍，共同構(gòu)成了復(fù)雜的盆底結(jié)構(gòu)[15]，一旦形成感染，感染灶可能穿行于不同的組織間隙，穿行規(guī)律尚未得以明確。要對(duì)肛瘺明確診斷，尤其是對(duì)復(fù)雜性肛瘺，體格檢查固然重要，但是借助一定的影像學(xué)檢查手段才能夠提供更多的診斷信息，以避免盲目治療、不恰當(dāng)治療。而又正是由于盆底結(jié)構(gòu)復(fù)雜，感染灶和肛周組織聯(lián)系十分密切，在治療肛瘺的過(guò)程中難免會(huì)損傷到正常的肛周組織，此時(shí)不得不考慮對(duì)肛門(mén)功能實(shí)施保護(hù)，在這種前提下，對(duì)于徹底清除感染灶以及閉合內(nèi)口有一定的影響。在肛瘺的診斷方面，肛周MRI的應(yīng)用在其中發(fā)揮了重要的輔助作用，有效減少了由于診斷困難而增加復(fù)發(fā)率的情況，在明確肛瘺累及的肌肉組織及間隙后，臨床醫(yī)師所要考慮的是選擇合適的手術(shù)方式以及入路以試圖降低復(fù)發(fā)率。由此，從肛周MRI圖像角度分析肛瘺病灶特點(diǎn)或可為選擇合理的手術(shù)方式及引流切口提供依據(jù)，有助于降低復(fù)發(fā)率。在本研究中，對(duì)421例肛瘺患者的肛瘺相關(guān)參數(shù)及肛門(mén)括約肌相關(guān)參數(shù)資料進(jìn)行分析，分析前述參數(shù)指標(biāo)是否存在差異，結(jié)果顯示復(fù)發(fā)患者的肛門(mén)內(nèi)括約肌厚度大于治愈患者。肛門(mén)內(nèi)括約肌厚度可能通過(guò)影響內(nèi)口的閉合而影響肛瘺的復(fù)發(fā)，目前臨床中處理內(nèi)口的方法主要有黏膜瓣推移術(shù)、內(nèi)括約肌瓣推移術(shù)，或者通過(guò)內(nèi)口的高位肛瘺掛線(xiàn)術(shù)、低位肛瘺內(nèi)括約肌切開(kāi)術(shù)[5]。推移術(shù)可能在術(shù)后因脫線(xiàn)而使肛瘺復(fù)發(fā)，而肛門(mén)內(nèi)括約肌較厚的患者在日常排糞過(guò)程中肌肉活動(dòng)度也相對(duì)較大，引起的肌肉張力較大，造成脫線(xiàn)的可能性也更大；而掛線(xiàn)術(shù)和內(nèi)括約肌切開(kāi)術(shù)術(shù)后對(duì)肛門(mén)內(nèi)括約肌造成較大的損傷，愈合相對(duì)緩慢，一定程度上增加了肛瘺患者的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于肛門(mén)內(nèi)括約肌較厚的肛瘺患者，處理內(nèi)口時(shí)應(yīng)盡量選擇穩(wěn)固的推移術(shù)，也要注意盡量減少對(duì)肛門(mén)內(nèi)括約肌的損傷。此外，本研究結(jié)果提示復(fù)發(fā)患者肛門(mén)內(nèi)外括約肌間隙側(cè)方距離大于治愈患者，肛門(mén)內(nèi)外括約肌間隙可能影響肛瘺感染灶的穿行而影響肛瘺的復(fù)發(fā)。肛門(mén)兩側(cè)均為松軟的脂肪組織，肛門(mén)內(nèi)外括約肌在此處的活動(dòng)度較大[13,15]，感染灶可能在此處隨著括約肌的運(yùn)動(dòng)而向周?chē)ド?，?dǎo)致肛瘺的形成更為復(fù)雜，給治療過(guò)程中徹底清除感染灶增加了難度，同時(shí)，也反映出側(cè)方的括約肌間隙可能是肛瘺膿液引流的重要通道。同時(shí)，我們的研究還發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)患者的肛瘺高度及內(nèi)口高度均大于治愈患者，但這兩者影響患者復(fù)發(fā)的原因也可能與增加了手術(shù)難度有關(guān)。需要指出的是，在本研究中進(jìn)行分析的對(duì)象是總體肛瘺患者，并未就各肛瘺類(lèi)型及疾病復(fù)雜程度等因素進(jìn)行亞組分析，而患者既往肛瘺手術(shù)治療史也可能會(huì)對(duì)復(fù)發(fā)有影響，還需要基于本研究結(jié)果進(jìn)行更為深入的研究探討?；诒狙芯空J(rèn)為，肛瘺復(fù)發(fā)患者與治愈患者的肛瘺高度、內(nèi)口高度、肛門(mén)內(nèi)括約肌厚度及肛門(mén)內(nèi)外括約肌間隙側(cè)方距離存在差異，這些指標(biāo)均可能對(duì)肛瘺形成的復(fù)雜程度及治療難度有影響，從而也影響著肛瘺的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。2022年08月18日417
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王志強(qiáng)副主任醫(yī)師 上海市同仁醫(yī)院 普外科 肛瘺是肛腸科的常見(jiàn)疾病之一，今天我們就來(lái)說(shuō)說(shuō)肛瘺什么是肛瘺：??直腸肛管與肛門(mén)周?chē)つw之間的感染性通道，約占肛腸疾病的25%，僅次于痔由內(nèi)口、瘺管、外口三部分組成內(nèi)口常位于直腸下部或肛管，多為一個(gè)外口在肛周皮膚上，可為一個(gè)或多個(gè)，經(jīng)久不愈或間歇性反復(fù)發(fā)作肛瘺的病因：主要是細(xì)菌感染肛隱窩·肛腺導(dǎo)管·肛腺?→?肛周膿腫膿液在肛周流竄或在腸粘膜下滯留，當(dāng)膿腫自潰或切開(kāi)后形成肛瘺因化膿性感染發(fā)展而成的肛瘺約占肛瘺的95%以上，其次是克羅恩病、直腸炎、直腸癌等肛瘺的形成和發(fā)展：可分為以下幾個(gè)階段：???(一)早期細(xì)菌入侵階段：（二）膿液形成階段：??（三）瘺道形成階段：??肛瘺的分類(lèi)：按瘺管位置高低：（1）低位肛瘺?瘺管位于外括約肌深部以下?？煞譃榈臀粏渭冃愿丿洠ㄖ挥?個(gè)瘺管）和低位復(fù)雜性肛瘺（有多個(gè)瘺口和瘺管）。（2）高位肛瘺?瘺管位于外括約肌深部以上?？煞譃楦呶粏渭冃愿丿洠ㄖ挥?個(gè)瘺管）和高位復(fù)雜性肛瘺（有多個(gè)瘺口和瘺管）。按瘺管與括約肌的關(guān)系：（1）肛管括約肌間型?約占肛瘺的70%，多因肛管周?chē)撃[引起。瘺管位于內(nèi)外括約肌之間，內(nèi)口在齒狀線(xiàn)附近，外口大多在肛緣附近（2）經(jīng)肛管括約肌型?約占25%，多因坐骨肛管間隙膿腫引起，可為低位或高位肛瘺。瘺管穿過(guò)外括約肌、坐骨直腸間隙，開(kāi)口于肛周皮膚上。（3）肛管括約肌上型?為高位肛瘺，較為少見(jiàn)，約占4%，瘺管在括約肌間向上延伸，越過(guò)恥骨直腸肌，向下經(jīng)坐骨直腸間隙穿透肛周皮膚。（4）肛管括約肌外型?最少見(jiàn)，僅占1%。多為骨盆直腸間隙膿腫合并坐骨肛管間隙膿腫的后果。瘺管自會(huì)陰部皮膚向上經(jīng)坐骨直腸間隙和肛提肌，然后穿入盆腔或直腸。這類(lèi)肛瘺常因外傷、腸道惡性腫瘤、Crohn病引起，治療較為困難。肛瘺會(huì)有什么樣的臨床表現(xiàn)呢：(1）主要癥狀：肛瘺外口反復(fù)流出少量膿性、血性、粘液性分泌物(2）其他癥狀：較大的高位肛瘺，因瘺管位于括約肌外，不受括約肌控制，常有糞便及氣體排出由于分泌物的刺激，使肛門(mén)部潮濕、搔癢，有時(shí)形成濕疹當(dāng)外口愈合，瘺管中有膿腫形成時(shí)，可感到明顯疼痛，同時(shí)伴有寒戰(zhàn)、高熱、乏力等全身感染癥狀，膿腫穿破或切開(kāi)引流后，癥狀緩解上述癥狀反復(fù)發(fā)作是瘺管的臨床特點(diǎn)檢查時(shí)在肛周皮膚上可見(jiàn)到單個(gè)或多個(gè)外口，呈紅色乳頭狀隆起，擠壓時(shí)有膿液或膿血性分泌物排出。外口的數(shù)目及與肛門(mén)的位置關(guān)系對(duì)診斷肛瘺很有幫助：外口數(shù)目越多，距離肛緣越遠(yuǎn)，肛瘺越復(fù)雜肛瘺的檢查方式有哪些呢:1.直腸指診確定內(nèi)口位置對(duì)明確肛瘺診斷非常重要肛門(mén)指診時(shí)在內(nèi)口處有輕度壓痛，有時(shí)可捫到硬結(jié)樣內(nèi)口及索樣瘺管2.肛門(mén)鏡檢查3.影像學(xué)檢查肛管超聲和盆腔MR檢查能提高肛瘺的診斷率對(duì)于復(fù)雜、多次手術(shù)的、病因不明的肛瘺患者，應(yīng)做鋇灌腸或結(jié)腸鏡檢查，以排除Crohn病、潰瘍性結(jié)腸炎等疾病的存在上面說(shuō)了很多肛瘺的表現(xiàn)，那么肛瘺怎么治療和預(yù)防呢，下一篇我們繼續(xù)講2022年07月30日678
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李輝主任醫(yī)師 中日醫(yī)院 肛腸科 嗯，這位患者問(wèn)老師好，去醫(yī)院做什么檢查能查出肛瘺，謝謝，嗯，呃，這肛瘺啊，首先患者呢，呃，有一個(gè)明顯的一個(gè)感覺(jué)啊，它就是初期呢，肛周呢，會(huì)出現(xiàn)一個(gè)硬性的腫塊啊，呃，疼痛啊，腫脹啊，不適的感覺(jué)啊，這種硬性腫塊呢，呃，慢慢的可能會(huì)出現(xiàn)破潰，如果出現(xiàn)破潰反復(fù)流膿，而破潰口還不長(zhǎng)的情況，那應(yīng)該就是肛瘺了，呃，但有的病人呢，他的腫塊呢，也不完全破潰，他的腫塊會(huì)反復(fù)發(fā)作，但醫(yī)生做指診的時(shí)候呢，也能夠明顯的觸摸到這種漏，這種漏管的情況。 所以如果說(shuō)出現(xiàn)了肛周這種腫痛啊，反復(fù)發(fā)作或伴隨著流膿的情況，我建議呢，找，呃，建議找肛腸科的醫(yī)生呢，啊，做一個(gè)直診的檢查，呃，或者再做一個(gè)B超，局部腔內(nèi)B超檢查，這樣呢檢查起來(lái)確診肛瘺應(yīng)該是非常容易的。 好的，謝謝主任，這位患者。2022年07月22日232
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韓晗醫(yī)師 宿遷市第一人民醫(yī)院 肛腸專(zhuān)科 對(duì)肛腸科醫(yī)生來(lái)說(shuō)賞“菊”、探“菊”是家常便飯但對(duì)肛腸患者來(lái)說(shuō)肛腸科檢查的尷尬程度堪比和老板同乘電梯并放了一個(gè)響屁雖然肛腸疾病的發(fā)病率十分之高，但是發(fā)病人群的就診率卻并不高，很多病人都是因?yàn)閷?duì)肛腸科就診的流程、檢查等不夠了解，對(duì)肛腸科存在一種“未知的恐懼“；當(dāng)然還有一部分病人是因?yàn)槟樒け?，覺(jué)得不好意思讓醫(yī)生進(jìn)行檢查。那今天我們就來(lái)看一下肛腸科常用的檢查，希望通過(guò)這次科普，能夠增加各位對(duì)就診的了解程度，同樣也希望有更多的患者能克服心中的羞澀，及早就診。肛腸科常見(jiàn)的檢查有哪些？01?肛門(mén)視診“褲子脫了，趴床上?！薄鞍♂t(yī)生，必須這個(gè)姿勢(shì)嗎？”“你想要什么姿勢(shì)？選一個(gè)，你喜歡就好?！币曉\時(shí)需要患者配合選擇不同的體位，通常采用的體位有截石位、膝胸位、側(cè)臥位、彎腰前俯位、蹲位等，醫(yī)生有時(shí)還會(huì)用手分開(kāi)臀溝，觀察肛門(mén)位置有無(wú)異常，肛門(mén)周?chē)つw有無(wú)增厚、紅腫、血性、膿性分泌物、皮疹及瘺管等，從而幫助疾病的診斷。蹲位時(shí)有時(shí)可使內(nèi)痔、息肉或脫垂的直腸從肛門(mén)脫出，具有很重要的診斷價(jià)值。02?直腸指診有人說(shuō)肛腸科大夫的食指是“第三只眼睛”，從這可以體現(xiàn)出指診的重要性。直腸指診是簡(jiǎn)單但是非常重要的檢查方法，大部分的直腸惡變可在直腸指診時(shí)被發(fā)現(xiàn)，而且對(duì)直腸周?chē)徠鞴俚那闆r也能有一定程度的了解?？奢o助檢查肛瘺的行徑、瘺管與肛管直腸環(huán)的關(guān)系、肛門(mén)有無(wú)狹窄及肛門(mén)括約肌緊張程度等。當(dāng)直腸前壁觸及異常，可考慮采用雙合診或三合診以明確病變來(lái)源。03?肛門(mén)鏡檢查肛門(mén)鏡對(duì)內(nèi)痔、低位直腸惡變等的診斷非常有價(jià)值，肛門(mén)鏡種類(lèi)繁多，常見(jiàn)的有簡(jiǎn)筒式肛門(mén)鏡、葉式肛門(mén)鏡、喇叭式肛門(mén)鏡等。檢查時(shí)，醫(yī)生將潤(rùn)滑后的肛門(mén)鏡塞入患者肛門(mén)內(nèi)，然后將鏡芯取出，觀察直腸粘膜色澤，有無(wú)腫瘤、糜爛、潰瘍、出血、水腫、下垂、肥厚等，緩慢退鏡至齒狀線(xiàn)，檢查是否有內(nèi)痔、肛竇炎、肛乳頭肥大或肛瘺內(nèi)口，并可確定病變部位、性狀、大小、數(shù)目等。04電子結(jié)腸鏡檢查電子結(jié)腸鏡檢查對(duì)于診斷結(jié)直腸疾病如結(jié)腸息肉、結(jié)直腸惡變、結(jié)腸憩室等具有重要意義，尤其適用于便血、反復(fù)交替出現(xiàn)的便秘、腹瀉，排便習(xí)慣改變或排便困難，不明原因腹痛、貧血、消瘦等患者。對(duì)于40歲以上人群，建議每年至少?gòu)?fù)查一次腸鏡。05??排糞造影排糞造影對(duì)直腸肛管功能性出口梗阻病變有很大診斷價(jià)值。用于診斷直腸前突、恥骨直腸肌病變、梗阻性排便困難、會(huì)陰松弛、直腸脫垂、腸套疊及腸疝，還可了解病變的嚴(yán)重程度和范圍。檢查時(shí)，先行鋇劑灌腸，患者坐位或蹲位時(shí)，觀察排糞造影全過(guò)程，同時(shí)拍攝成影像片。對(duì)判斷直腸前突、盆底痙攣綜合征、恥骨直腸肌肥厚癥、肛周瘢痕等提供依據(jù)。需要注意的是，鋇劑容易沉積，待患者檢查完畢后，應(yīng)盡快將殘留鋇劑排出，以免造成糞嵌塞。宿遷市第一人民醫(yī)院肛腸專(zhuān)科韓大夫溫馨提醒有肛腸問(wèn)題的朋友，可不要因?yàn)楹π叨芙^檢查哦！關(guān)于肛腸疾病的檢查，每一項(xiàng)檢查都具有針對(duì)性，具體需要做哪項(xiàng)，醫(yī)生會(huì)根據(jù)病情給出判斷，患者不要因怕麻煩而耽誤治療哦~注：以上圖文，來(lái)源網(wǎng)絡(luò)，如有侵權(quán)，請(qǐng)聯(lián)系我們。2022年06月22日341
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李勝龍主任醫(yī)師 南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院 肛腸外科 啊，這個(gè)3WQ8X，問(wèn)主任，剛瘺手術(shù)前臨時(shí)要在地方做腸鏡，那還要不要做其他檢查呢？ 嗯。 一般來(lái)說(shuō)，做腸鏡就可以了。 啊，因?yàn)槟c鏡比較麻煩，他要預(yù)約要吃瀉藥，你到我們醫(yī)院這來(lái)做了，就有點(diǎn)浪費(fèi)時(shí)間。 那么其他檢查，其實(shí)我們還要做一個(gè)直腸腔內(nèi)超聲。 或者態(tài)度復(fù)雜的做個(gè)磁共振，那一般來(lái)說(shuō)做個(gè)直能腔的超聲性，那么這張槍傳呢，一般可以約到第二天。 所以呢，這個(gè)是相對(duì)好辦一點(diǎn)啊，那么腸鏡要多約幾天，這個(gè)，而且他你要檢查結(jié)果出來(lái)，如果住院病人的話(huà)，檢查結(jié)果出來(lái)之后，你才能夠。 所以就浪費(fèi)時(shí)間。 其他檢查暫時(shí)可以住院之后再做，謝謝。2022年05月18日254
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肛瘺相關(guān)科普號(hào)
王昊天醫(yī)生的科普號(hào)
王昊天 主治醫(yī)師
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