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郭紅主任醫(yī)師 重慶市人民醫(yī)院 消化內(nèi)科 有一位患者問肛瘺會變成癌癥嗎？呃，這個問題很沉重，但是如果說肛瘺不把它控制下來，炎癥不控制的話，它有可能是會變成癌癥的，那它變成了癌癥，一個是比較常見的就是粘液腺癌，另外一個一個就是鱗癌啊，我們確實有一位患者，他的復雜的肛瘺就是確實變成了粘液腺癌。 嗯，所以我們心里面也挺沉重的，為什么我們看到有一些年輕的患者來我們醫(yī)院，呃，當我們發(fā)現(xiàn)除了腸道的病變以外，呃，他還有嚴重的肛瘺，反復的肛周膿腫，復雜的肛瘺，即便他腸道的那個黏膜就是一點點小糜爛啊。 但是我們都要給他打生物制劑呢，為什么呢？因為肛瘺本身就是我們克羅恩病的一個高危因素，非常重要的高危因素，它之所以高危，就是因為我們有很多結(jié)腸子，但是我們卻只有一個肛門。 如果這個肛門不堡好，那么小的孩子，你過十年20年30年40年一方面那個肛門保不好，他有可能既有狹窄，又有肛門大便的失禁。 第二，長期反復的炎癥，肛門的這個殘疾會造成這個孩子以后沒辦法從從肛門拉粑粑，不得不走上灶口的這條道路，而且這種情況下的灶口往往是沒有辦法再還納的。 就是把燥孔還回去的啊，所以想起來都是覺得還是蠻蠻擔心的，所以就是有肛瘺的患者呢，我們都是高度2022年11月24日
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李輝主任醫(yī)師 中日醫(yī)院 肛腸科 呃，這種情況也是正常的啊，如果沒有明顯的這種腫脹疼痛，或者說，呃，這種膿性創(chuàng)口的那種分泌物的話，那應該就沒問題，局部有點癢疼呢，也是跟這個愈合以后的瘢痕刺激有關(guān)系，這種瘢痕的刺激啊，呃，有的時候呢，就會有針扎的感覺，或者胸微的癢的感覺啊，呃，如果難受的話呢，平時呢，可以用點花椒鹽水坐浴，或者用點這個像這些止癢的一些藥膏啊，稍微涂一涂啊，效果應該挺好的啊，呃，排便以后覺得排不，呃，這個周圍可能不太干凈呢，有的時候可能根本瘢痕組織或者傷口愈合以后呢，因為它本身的這個窗口呢，可能稍微的，呃，不太平整啊，呃沒有完全填平整，或者瘢痕攣縮，可能有一個小的鉤狀的一個缺損啊，對于這個，呃，這個。 這個擦干凈啊，可能會有些影響啊，這倒也沒什么事兒啊，平時呢，可以擦干凈以后呢，拿那個噴頭適當?shù)?，呃，稍微沖一沖啊，或者拿，呃，溫水溫鹽水，平時晚上做做盆啊，呃，這個沒什么太大問題啊，這個情況隨著慢慢的瘢痕軟化，這情況還會逐漸的去恢復的啊，沒問題啊。 呃，這個應該是剛剛那個患者吧。2022年09月02日180
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李輝主任醫(yī)師 中日醫(yī)院 肛腸科 這個剛才呢，也講到這話題了，這個其實呢，就是肛周的，呃，呃，這個穿口愈合以后，正常的瘢痕組織這種硬塊呢，如果沒有什么不舒服的感覺的話呢，不需要特殊的處理啊，呃，它一般軟化呢，差不多得需要半年左右的時間啊，這個軟化也是慢慢慢慢的一個過程，跟它的窗口大小也有一定關(guān)系啊，呃，但是即使說窗口有什么瘢痕組織也都是正常的啊，因為畢竟它是一個有創(chuàng)的一個這個手術(shù)啊，它不是完全是那種，呃，保守的治療啊。 呃，這個硬塊是正常的啊，沒問題，它這個如果窗口稍微的凹陷一點，也是瘢痕組織一個攣縮，它慢慢的瘢會軟化，呃，恢復彈性，這些情況會逐漸的改善的啊，沒問題的。 好的，謝謝。2022年09月02日384
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李輝主任醫(yī)師 中日醫(yī)院 肛腸科 呃。 呃，在這方面確實呢，第一呢，是非常。 呃，專心的去做這個專業(yè)啊。 呃，我非常的投入。 而且呢，感同身受的，我希望在治療疾病療效非常好，同時呢，盡量減少病人的損傷和痛苦。 這方面他不是說。 呃，簡單的一個想法，而是說需要付出努力，確實有很多的辦法去達到這個目的的，達到這個目的的話呢，病人損傷小，恢復的快，而且術(shù)后今天我去，呃，下午查房啊，有的病人呢，真的從外地來啊，這個。 嗯，也是做過手術(shù)的啊，來了以后呢，我給他做完以后，那他說呀，我說怎么樣感覺，他說到現(xiàn)在一點沒感覺到疼。 嗯，哎呀，說怎么不疼呢，我實話實說，我說這是我追求的一個方向，我就希望病人不疼啊，這個呢，我有大量的一些，呃，輔助的工作，跟手術(shù)的方式結(jié)合在一起，所以這個手術(shù)呢，我個人的觀點是要精益求精，就像打個比方，像繡花一樣。 像這個玉石的這種精雕一樣啊，像一個小的配件的精雕，而不是像一個大塊玉石的那種，那種，呃，粗獷的這種雕琢，不是的啊，這種的手術(shù)是非常精細的，我希望在這方面呢，我工作做得更好，我也繼續(xù)去努力，謝謝啊。 好，謝謝這位患者。 嗯。 這位是李大夫，您好，我剛剛做2022年09月02日161
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汪慶明主任醫(yī)師 上海中醫(yī)藥大學附屬曙光醫(yī)院東院 肛腸科 肛瘺是常見的肛腸疾病之一，也是難治性疾病之一，有文獻報道其年發(fā)病率高達（6.8~10）/10萬[1-2]。肛瘺術(shù)后復發(fā)率和并發(fā)癥發(fā)生率較高，部分難治性高位復雜性肛瘺的術(shù)后復發(fā)率可達30%以上[3]。肛瘺復發(fā)與肛門失禁是肛瘺治療中的棘手問題[4-5]。關(guān)于肛瘺復發(fā)的影響因素，根據(jù)目前的研究大致可分為兩大類：一類是與患者個體相關(guān)的因素，比如性別、年齡、體重、吸煙史、飲酒史、糖尿病史、炎性腸病史及所接受的手術(shù)治療方式等[3,6-9]；另一類是疾病固有特點，比如肛瘺高度、內(nèi)口位置、病灶累及范圍等[3,10-11]。隨著醫(yī)學影像學技術(shù)的發(fā)展，肛周MRI廣泛應用于肛瘺的診斷，肛瘺的發(fā)生發(fā)展與肛門括約肌的關(guān)系正進一步為人們所了解[12-13]。此外，肛門括約肌作為肛瘺疾病發(fā)展過程中關(guān)系最為密切的肌肉組織[14]，也可能對肛瘺復發(fā)有影響。本研究結(jié)合肛瘺患者肛周MRI圖像測量結(jié)果，分析復發(fā)患者與治愈患者的肛門括約肌及肛瘺相關(guān)參數(shù)是否存在差異，現(xiàn)報告如下。1資料與方法1.1一般資料回顧性分析2016年8月至2018年6月于上海中醫(yī)藥大學附屬曙光醫(yī)院東院肛腸科住院手術(shù)治療且術(shù)前完善肛周MRI檢查的421例肛瘺患者的臨床資料，患者隨訪資料完整。隨訪時間為1～3個月，創(chuàng)面愈合且無異常分泌物者視為治愈；術(shù)后3個月創(chuàng)面未愈或仍有膿性分泌物者，或3個月內(nèi)有再次同點位計劃外肛瘺手術(shù)者視為復發(fā)。截至2018年9月，復發(fā)患者為64例（15.2%）。復發(fā)患者與治愈患者的性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)資料見表1。1.2納入與排除標準納入標準：診斷肛瘺明確，術(shù)前完善肛周MRI檢查。排除標準：（1）既往有肛門部手術(shù)或外傷史（肛周膿腫引流史除外）；（2）合并消化道感染性疾?。唬?）特殊原因所致肛瘺（結(jié)核、克羅恩病、潰瘍性結(jié)腸炎等），或因惡性腫瘤破潰而形成的肛瘺；（4）合并直腸陰道瘺；（5）內(nèi)科基礎(chǔ)疾病控制不理想；（6）合并精神疾病。1.3數(shù)據(jù)測量方法本研究用于比較分析的數(shù)據(jù)均基于肛周MRI圖像測得。（1）肛門括約肌相關(guān)參數(shù)（圖1）：包括肛門內(nèi)、外括約肌厚度以及肛門內(nèi)外括約肌間隙距離。測量方法：取T1WI橫斷面圖像，在由近心端層面至遠心端層面推移過程中可見肛門內(nèi)外括約肌間隙的第一張圖像上進行測量，肛門內(nèi)括約肌和肛門外括約肌厚度取截石位3點或9點位（優(yōu)先取正常一側(cè)的測量數(shù)據(jù)，下同）；肛門內(nèi)外括約肌間隙距離的測量取截石位12點、3點/9點、6點位共三個點位。研究計劃擬定由兩位研究者分別進行測量，并取兩個測量值的平均值用于分析，當兩個測量值差距大于0.2mm時，請第三位研究者進行測量，剔除距離三個測量值中位數(shù)差距較大的一個測量值后，再取余下兩個測量值的平均值用于分析。（2）肛瘺相關(guān)參數(shù)（圖2）：包括肛瘺高度及內(nèi)口高度。測量方法：取T1WI冠狀面圖像，測量肛瘺累及范圍及內(nèi)口位置至外括約肌皮下部下端的垂直距離，在圖像由腹側(cè)面至背側(cè)面的層面推移過程中漸次測量，取可測量到的垂直距離最大值。研究計劃擬定由兩位研究者分別進行測量，并取兩個測量值的平均值用于分析，當兩個測量值差距大于0.5mm時，請第三位研究者進行測量，剔除距離三個測量值中位數(shù)差距較大的一個測量值后，再取余下兩個測量值的平均值用于分析。1.4統(tǒng)計學分析采用SPSS21.0進行數(shù)據(jù)分析。計數(shù)資料以（n）表示。計量資料采用M（QL，QU）表示，用非參數(shù)檢驗進行組間比較。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。2結(jié)果2.1復發(fā)患者與治愈患者的肛門括約肌相關(guān)參數(shù)比較復發(fā)患者的肛門內(nèi)外括約肌間隙側(cè)方距離及肛門內(nèi)括約肌厚度大于治愈患者，差異均有統(tǒng)計學意義（均P<0.05）；兩者肛門內(nèi)外括約肌間隙的前側(cè)、后側(cè)距離及肛門外括約肌厚度比較差異均無統(tǒng)計學意義（均P>0.05）。見表2。2.2復發(fā)患者與治愈患者的肛瘺相關(guān)參數(shù)比較復發(fā)患者的肛瘺高度及內(nèi)口高度大于治愈患者，差異均有統(tǒng)計學意義（均P<0.05）。見表3。3討論肛瘺的診治一直以來都是困擾臨床醫(yī)師的難題，其復發(fā)率高，給患者帶來很大的痛苦，尤其是高位的經(jīng)括約肌型肛瘺和范圍較大的馬蹄形肛瘺。肛周被多個間隙以及不同的肌肉組織所包圍，共同構(gòu)成了復雜的盆底結(jié)構(gòu)[15]，一旦形成感染，感染灶可能穿行于不同的組織間隙，穿行規(guī)律尚未得以明確。要對肛瘺明確診斷，尤其是對復雜性肛瘺，體格檢查固然重要，但是借助一定的影像學檢查手段才能夠提供更多的診斷信息，以避免盲目治療、不恰當治療。而又正是由于盆底結(jié)構(gòu)復雜，感染灶和肛周組織聯(lián)系十分密切，在治療肛瘺的過程中難免會損傷到正常的肛周組織，此時不得不考慮對肛門功能實施保護，在這種前提下，對于徹底清除感染灶以及閉合內(nèi)口有一定的影響。在肛瘺的診斷方面，肛周MRI的應用在其中發(fā)揮了重要的輔助作用，有效減少了由于診斷困難而增加復發(fā)率的情況，在明確肛瘺累及的肌肉組織及間隙后，臨床醫(yī)師所要考慮的是選擇合適的手術(shù)方式以及入路以試圖降低復發(fā)率。由此，從肛周MRI圖像角度分析肛瘺病灶特點或可為選擇合理的手術(shù)方式及引流切口提供依據(jù)，有助于降低復發(fā)率。在本研究中，對421例肛瘺患者的肛瘺相關(guān)參數(shù)及肛門括約肌相關(guān)參數(shù)資料進行分析，分析前述參數(shù)指標是否存在差異，結(jié)果顯示復發(fā)患者的肛門內(nèi)括約肌厚度大于治愈患者。肛門內(nèi)括約肌厚度可能通過影響內(nèi)口的閉合而影響肛瘺的復發(fā)，目前臨床中處理內(nèi)口的方法主要有黏膜瓣推移術(shù)、內(nèi)括約肌瓣推移術(shù)，或者通過內(nèi)口的高位肛瘺掛線術(shù)、低位肛瘺內(nèi)括約肌切開術(shù)[5]。推移術(shù)可能在術(shù)后因脫線而使肛瘺復發(fā)，而肛門內(nèi)括約肌較厚的患者在日常排糞過程中肌肉活動度也相對較大，引起的肌肉張力較大，造成脫線的可能性也更大；而掛線術(shù)和內(nèi)括約肌切開術(shù)術(shù)后對肛門內(nèi)括約肌造成較大的損傷，愈合相對緩慢，一定程度上增加了肛瘺患者的復發(fā)風險。對于肛門內(nèi)括約肌較厚的肛瘺患者，處理內(nèi)口時應盡量選擇穩(wěn)固的推移術(shù)，也要注意盡量減少對肛門內(nèi)括約肌的損傷。此外，本研究結(jié)果提示復發(fā)患者肛門內(nèi)外括約肌間隙側(cè)方距離大于治愈患者，肛門內(nèi)外括約肌間隙可能影響肛瘺感染灶的穿行而影響肛瘺的復發(fā)。肛門兩側(cè)均為松軟的脂肪組織，肛門內(nèi)外括約肌在此處的活動度較大[13,15]，感染灶可能在此處隨著括約肌的運動而向周圍播散，導致肛瘺的形成更為復雜，給治療過程中徹底清除感染灶增加了難度，同時，也反映出側(cè)方的括約肌間隙可能是肛瘺膿液引流的重要通道。同時，我們的研究還發(fā)現(xiàn)復發(fā)患者的肛瘺高度及內(nèi)口高度均大于治愈患者，但這兩者影響患者復發(fā)的原因也可能與增加了手術(shù)難度有關(guān)。需要指出的是，在本研究中進行分析的對象是總體肛瘺患者，并未就各肛瘺類型及疾病復雜程度等因素進行亞組分析，而患者既往肛瘺手術(shù)治療史也可能會對復發(fā)有影響，還需要基于本研究結(jié)果進行更為深入的研究探討?；诒狙芯空J為，肛瘺復發(fā)患者與治愈患者的肛瘺高度、內(nèi)口高度、肛門內(nèi)括約肌厚度及肛門內(nèi)外括約肌間隙側(cè)方距離存在差異，這些指標均可能對肛瘺形成的復雜程度及治療難度有影響，從而也影響著肛瘺的復發(fā)風險。2022年08月18日417
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李輝主任醫(yī)師 中日醫(yī)院 肛腸科 對，很多的這個病友呢，呃，還關(guān)心一個這個情況呢，就是復發(fā)的問題啊，呃，因為都講這個肛瘺呢，很多的這個病人做不好的話出現(xiàn)復發(fā)，呃這個復發(fā)呢，其實啊，呃臨床當中我們也見到一些，呃，它有幾個原因啊，復發(fā)呢，主要呢，從這個手術(shù)方面來講呢，就是它的感染內(nèi)口啊，清理的不徹底，因為肛瘺不單純是單一的內(nèi)口，有的人有兩個內(nèi)口啊，如果說你只清除了一個，那內(nèi)口清理的不干凈，也可能會產(chǎn)生復發(fā)。還有呢，很多的復雜性的肛瘺呢，手術(shù)確實難度非常大啊，沒有把整個的病灶呢，完全徹底的清除干凈，有這種比如說把主管清理干凈了，但是它保留了一部分的一個支管，但是手術(shù)當中呢，沒有探查。 它倒沒有處理的清理的徹底，這樣呢也會造成復發(fā)，還有很多呢，比如說它的高位的肛瘺，高位的地方呢，可能呢，他因為這個手術(shù)當中，呃，怕觸及括約肌的問題，也沒有處理到位，使他的引流不通暢，這樣也會造成復發(fā)。還有一些呢，個人的個體原因，比如說像有一些炎癥性腸病啊，呃，或者免疫系統(tǒng)疾病啊，可能啊，他這個瘺管做完手術(shù)呢，愈合起來像結(jié)核性肛瘺啊，就不容易長的哈，如果排除這種個體因素的話，手術(shù)當中如果能夠把呃，那口清理干凈，把病灶包括的主管，它的支管，它的高2022年05月27日302
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李勝龍主任醫(yī)師 南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院 肛腸外科 這個TYB問你好老師，我去年做的肛瘺手術(shù)，最近一年排便細不通暢，每次拉的少，總想上廁所。 會不會手術(shù)影響肛門功能嘛？ 這個去年。 一年了。 那么。 嗯，大便變稀，不通暢。 還是拿的手中緊，上廁所。 這個呢？ 我覺得更像一個。 腸功能紊亂。 導致的這樣一個癥狀啊，一組癥狀。 一般說，我們剛做手術(shù)。 他。 不會說像這種書一樣的，切的皮膚啊。 黏膜組織太多疤痕，它范圍廣啊，太多導致狹窄。 他呢，是？ 只是一個兩個地方有傷口，有切口，切口，切口可能深的會。 導致這個括約肌損傷。 所以導致控辯能力下降，導致這個失禁。 這種情況。 所以。 肛瘺手術(shù)一般來說是不會狹窄的。 那么它影響的功能。 排便功能主要就是。 控辯能力下降，但您這個不是因為控辯能力是不差。 啊，所以我想我覺得您這個更像一個手術(shù)后，由于啊各種規(guī)律的打亂，導致的一個功能的紊亂。 啊，不知道您多大年紀了，有沒有做過腸鏡啊，如果沒有的話呢，可以考慮。 嗯，做過腸鏡啊，比如說40歲以上。 那么。 這種情況。 也可以考慮，就2022年05月18日450
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雷慶華主治醫(yī)師 達州市通川區(qū)中醫(yī)院 肛腸科 復雜性肛瘺是指有２個或以上內(nèi)口或外口，有２條以上瘺管或支管、盲管的肛瘺。復雜性肛瘺在肛瘺治療中最為棘手，因其發(fā)病的原因和形式多樣。病因達州市通川區(qū)中醫(yī)院肛腸科雷慶華1.肛瘺或膿腫的反復感染在感染發(fā)生的早期階段，病灶一般局限于肛周１個間隙，但隨著感染加重，膿腔壓力增高，感染播散至其他間隙，如向?qū)?cè)通道擴散會形成馬蹄形肛瘺，通常出現(xiàn)在肛門后部或者在前部通過會陰體播散，或向內(nèi)外括約肌間間隙播散，形成高位瘺和括約肌上瘺。擴散發(fā)作越頻繁，瘺管的位置就越高，支管也越多，治療也會更加復雜。2.手術(shù)操作不當導致肛瘺復雜化手術(shù)治療肛瘺中由于探查不仔細、人為造成內(nèi)口或有殘余支管等因素都可以造成簡單肛瘺復雜化，特別是支管的遺留會導致傷口久不愈合或者愈合后復發(fā)，使問題復雜化，且需多次手術(shù)，瘢痕的形成也會加重再次手術(shù)的難度。3.其他有關(guān)疾病的因素復雜肛瘺可由全身系統(tǒng)性疾病引起，如克羅恩病累及肛門導致克羅恩病肛門，肛周多發(fā)瘺管；復雜肛瘺也可由局部因素造成，如骶前囊腫繼發(fā)感染、化膿性汗腺炎，切開引流導致的“肛瘺”，雖反復切開掛線，但傷口仍不能愈合。還有患者因其他系統(tǒng)性疾病而影響傷口愈合，如糖尿病、腫瘤化療、血液病等，使簡單肛瘺長期不能愈合，也是導致復雜肛瘺的原因之一。臨床表現(xiàn)1.流膿肛門間歇性或持續(xù)性流膿。2.腫痛—般無疼痛感，僅覺肛門口墜脹或墜痛，當膿液引流通暢后腫痛馬上減輕。有時可因內(nèi)口較大，糞便流入管道而引起疼痛，尤其是在排便時疼痛加劇。3.瘙癢由于膿液或分泌物不斷流出刺激肛周皮膚而引起潮濕、瘙癢，有時可伴發(fā)肛周濕疹。4.全身癥狀若外口暫時閉合，膿液積聚，可出現(xiàn)局部腫痛，并可伴發(fā)熱，畏寒等全身癥狀；外口破潰膿水流出后，癥狀可迅速減輕或消失。有時可因內(nèi)口較大，糞便流入管道而引起疼痛，尤其是在排便時疼痛加劇。檢查1.視診可見破潰外口，外口閉合者可觸及硬結(jié)。有時按壓瘺管，可有分泌物從外口處溢出。2.觸診通過觸摸可了解瘺管管道的深淺，走向及內(nèi)口的位置。高位肛瘺一般不易觸及硬性條索。齒線附近內(nèi)口多可摸到硬結(jié)或凹陷。3.肛門鏡檢查主要觀察肛隱窩有無充血、凹陷、流膿。在治療中可配合探針檢查內(nèi)口位置。4.染色檢查肛內(nèi)放置一塊干紗布，將亞甲基藍溶液從外口注入，如內(nèi)口未閉合，則紗布著色，能幫助找到內(nèi)口的位置。5.磁共振成像檢查（MRI）MRI可準確顯示肛瘺與內(nèi)外括約肌、肛提肌的解剖關(guān)系及與肛門周圍組織的關(guān)系，明確肛瘺侵犯內(nèi)、外括約肌及肛提肌的位置、范圍、程度，為肛瘺手術(shù)提供指導。診斷根據(jù)肛管直腸周圍膿腫自行破潰或切開引流史及臨床表現(xiàn)，結(jié)合MRI檢查可明確診斷。治療1.藥物治療復雜肛瘺不能自愈，手術(shù)治療是治療復雜肛瘺的最有效方法，但在發(fā)作期出現(xiàn)流膿、紅腫、疼痛等癥狀時，可采取藥物治療暫時緩解癥狀。（1）外治 用活血消腫止痛洗劑坐浴，外涂金黃膏。（2）使用抗生素 急性發(fā)作期可以使用抗生素，但使用時間一般不要超過一周。（3）中藥內(nèi)服 用萆薢滲濕湯加化毒除濕湯加減，伴發(fā)熱者用仙方活命飲。2.手術(shù)治療復雜肛瘺發(fā)病原因和形式多樣，因此手術(shù)方式也樣式繁多，如何合理利用一種或數(shù)種方法治療同一患者，成為手術(shù)的關(guān)鍵。手術(shù)治療的原則：①充分探查；②充分引流；③盡可能保存肛門的功能和外觀。目前常用手術(shù)方式包括：（1）切開術(shù) 低位復雜肛瘺是臨床最常見的復雜肛瘺，治療相對簡單，后遺癥少，治愈率較高。手術(shù)方法是用探針查清瘺管走向及內(nèi)口位置，一次性全部切開瘺管，剔除瘺管管壁及壞死組織，修剪創(chuàng)緣，引流通暢。該手術(shù)方法不會損傷肛直環(huán)，術(shù)后一般不會出現(xiàn)控便功能異常的情況。（2）切除術(shù) 多適用于已經(jīng)纖維化的低位復雜肛瘺。用剪刀從瘺管底部完整游離外壁，將瘺管及內(nèi)外口一并切除，也將瘺管周圍的瘢痕組織切除，直到顯露出健康組織。切除的目的是祛除腐肉，利于新肉生長。臨床多與切開術(shù)聯(lián)合使用。（3）低切高掛法 適用于高位的復雜肛瘺，此術(shù)式雖然會損傷部分括約肌，會有一定肛門畸形率，但治愈率較高，多數(shù)復雜肛瘺能徹底治愈，是目前臨床一直沿用的經(jīng)典方法。其特點是肛管直腸環(huán)以下部分直接切開，而肛管直腸環(huán)以上部分則采用掛線法。低切高掛法避免了剖開全部組織單純掛線的痛苦，具有縮短療程、減少瘢痕和損傷、保持功能良好等優(yōu)點，臨床應用療效確切。（4）雙向等壓引流術(shù) 適用于高位的復雜肛瘺及馬蹄形肛瘺。該手術(shù)采取半切割掛線，先切開內(nèi)口，向上延伸0.5～1cm，向下延長至肛緣外。用止血鉗自切口向高位瘺管上端探查到頂端，在頂端腸壁造口掛線，兩端收攏，適當用力打結(jié)固定。瘺管腔內(nèi)放置一根帶側(cè)孔的乳膠管并固定，便于術(shù)后引流和沖洗。術(shù)后7天左右拆除乳膠管。術(shù)后10天左右所掛絲線松弛，予以拆除。該方法有效保護肛管的核心結(jié)構(gòu)“肛直環(huán)”術(shù)中不被完全切斷，在保證療效的前提下，有效保護了肛門功能。（5）其他手術(shù)療法 近幾年隨著外科微創(chuàng)觀念不斷深入，生物科技的創(chuàng)新，生物補片修補內(nèi)口、生物蛋白膠封堵瘺管等高科技醫(yī)用生物材料逐步應用于復雜肛瘺的治療中，有些手術(shù)并發(fā)癥得到一定的控制，但也有新的問題不斷產(chǎn)生，對于復雜肛瘺治療臨床醫(yī)師一直在摸索中前進。預后1.手術(shù)的目的是緩解癥狀，改善生活質(zhì)量，手術(shù)本身或多或少都會導致括約肌的損傷，瘢痕的形成，甚至排氣、排便及肛門精細功能的異常。術(shù)前評估手術(shù)方案對預后尤為重要。2.肛瘺是良性疾病，本身不會給患者帶來生命危險，但若患者基礎(chǔ)病較多不能耐受手術(shù)，不可盲目追求手術(shù)根治而忽視其可能帶來的嚴重后果3.復雜肛瘺有一定復發(fā)率。合并有糖尿病、白血病、克隆恩病、潰瘍性結(jié)腸炎等疾病的患者，需同時積極治療原發(fā)病以減少復發(fā)。預防1.臨床醫(yī)師要提高手術(shù)操作技能，避免術(shù)中遺留支管及竇道，盡可能一次性徹底清除病灶，提高治愈率。2.養(yǎng)成良好的生活習慣，定時排便，每日排便后坐浴，保持肛門清潔，對預防感染有積極作用。3.積極治療肛周膿腫及單純肛瘺，以免延誤病情，發(fā)展成復雜肛瘺，加大手術(shù)難度、延長愈合時間并嚴重影響肛門功能。達州市通川區(qū)中醫(yī)院 肛腸科2020年10月10日7193
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雷慶華主治醫(yī)師 達州市通川區(qū)中醫(yī)院 肛腸科 單純性肛瘺是指肛門旁皮膚僅有一個外口。直通入齒線上肛隱窩之內(nèi)口者，稱為內(nèi)外瘺，又叫完全瘺；若只有外口而無內(nèi)口，稱為外肛瘺，又叫外盲瘺；若只有內(nèi)口與瘺管相通，而無外口的，稱為內(nèi)肛瘺，又叫內(nèi)盲瘺。單純性肛瘺是肛瘺中發(fā)病率最高的一種，可分為低位單純性肛瘺和高位單純性肛瘺。低位單純性肛瘺是僅有一個瘺管、一個內(nèi)口和一個外口的完全瘺，內(nèi)口在齒線處，管道通過外括約肌淺部或淺部以下；低位復雜性肛瘺內(nèi)口在齒線處，管道在外括約肌深層以下，并有支管和空腔，外口和管道兩個或兩個以上。本病可發(fā)生于各種年齡和不同性別，以青壯年男性多見。病因1.肛周膿腫肛周膿腫自行潰破或切開引流后造成。2.直腸肛門損傷外傷、吞咽骨頭、金屬，肛門體溫計，肛門鏡檢查等損傷肛管直腸，細菌侵入傷口即可引起。3.痔瘡、肛裂手術(shù)痔瘡、肛裂手術(shù)后局部感染形成單純肛瘺。另外肛裂反復感染易并發(fā)皮下瘺。4.會陰部手術(shù)內(nèi)痔注射誤入肌層或手術(shù)后感染，產(chǎn)后會陰縫合后感染，前列腺、尿道手術(shù)后感染等，均可波及肛門直腸引起膿腫及瘺。5.結(jié)核既往報道結(jié)核病并發(fā)結(jié)核性肛瘺者甚多，高達26.9%，近年來明顯下降為4%～10%。主要由吞咽結(jié)核桿菌引起，少數(shù)也可由血行感染引起。6.潰瘍性大腸炎7.克羅恩病克羅恩病伴發(fā)肛瘺者高達14%～76%。8.直腸肛管癌直腸肛管癌波及深部并發(fā)肛瘺。9.血行感染糖尿病、白血病、再生障礙性貧血等病，因機體抵抗力降低，常由血行感染引起肛瘺。10.其他淋巴肉芽腫，放射菌病，尾骶骨髓炎，直腸、乙狀結(jié)腸憩室炎等也可引起肛門直腸膿腫及瘺。臨床表現(xiàn)1.流膿肛門間歇性或持續(xù)性流膿。2.腫痛—般無疼痛感，僅覺肛門口墜脹或墜痛，當膿液引流通暢后腫痛馬上減輕。有時可因內(nèi)口較大，糞便流入管道而引起疼痛，尤其是在排便時疼痛加劇。3.瘙癢由于膿液或分泌物不斷流出刺激肛周皮膚而引起潮濕、瘙癢，有時可伴發(fā)肛周濕疹。4.全身癥狀低位單純性肛瘺一般無全身癥狀。高位單純性肛瘺急性期有膿液積聚時可伴有發(fā)熱、畏寒等全身癥狀。檢查1.視診可見破潰外口，外口閉合者可觸及硬結(jié)。有時按壓瘺管，可有分泌物從外口處溢出。2.觸診通過觸摸可了解瘺管管道的深淺，走向及內(nèi)口的位置。低位單純性肛瘺較易觸及硬性條索，可觸及條索通向肛內(nèi)。3.肛門鏡檢查主要觀察肛隱窩有無充血、凹陷、流膿。在治療中可配合探針檢查內(nèi)口位置。4.染色檢查肛內(nèi)放置一塊干紗布，將亞甲藍溶液從外口注入，如內(nèi)口未閉合，則紗布著色，能幫助找到內(nèi)口的位置。5.X線檢查自肛瘺外口注入30%～40%的碘油，照相可見瘺管分布，可顯示高位肛瘺瘺管情況。6.肛內(nèi)B超對明確單純肛瘺的病灶范圍與括約肌的關(guān)系有較高確診價值。診斷肛瘺常有肛管直腸周圍膿腫自行破潰或切開引流史，此后傷口經(jīng)久不愈，成為肛瘺的外口。治療（一）藥物治療單純肛瘺不能自愈，均需要進行手術(shù)治療，但藥物治療是輔助手術(shù)治療的必備方法。在發(fā)作期出現(xiàn)流膿、紅腫、疼痛等癥狀時，可采取藥物治療暫時緩解癥狀。1.外治用活血消腫止痛的洗劑坐浴，外涂金黃膏。2.使用抗生素急性發(fā)作期可以使用抗生素，但使用時間一般不要超過一周。辨證論治治療，可用萆薢滲濕湯加化毒除濕湯加減，伴發(fā)熱者用仙方活命飲。（二）手術(shù)治療部分患者經(jīng)藥物治療后可出現(xiàn)瘺管暫時性閉合或一過性閉合，當一定誘因刺激后會反復發(fā)作，比如飲食辛辣刺激、過度勞累、腸道菌群失調(diào)、機體抵抗力下降及自身免疫功能異常等。因此手術(shù)是治愈單純肛瘺最有效的方法。臨床常用的手術(shù)方式包括：1.切開術(shù)適用于臨床常見的低位單純性肛瘺，該方法操作簡單，并發(fā)癥少。手術(shù)方法是用探針查清瘺管走向及內(nèi)口位置，一次性全部切開瘺管，剔除瘺管管壁及壞死組織，修剪創(chuàng)緣，引流通暢。該方手術(shù)法不會損傷肛直環(huán)，安全有效，治愈率較高。2.低切高掛法適用于高位單純性肛瘺，是目前臨床一直沿用的經(jīng)典方法。其特點是肛管直腸環(huán)以下部分直接切開，而肛管直腸環(huán)以上部分則采用掛線法。此方法雖然會損傷部分括約肌，偶也有排便異常發(fā)生，但治愈率較高，多數(shù)高位單純性肛瘺能徹底治愈，臨床應用療效確切。預后1.單純肛瘺術(shù)后可存在尿潴留、出血、疼痛等術(shù)后并發(fā)癥，需及時對癥治療。2.部分高位單純肛瘺患者手術(shù)時損傷肛門括約肌可能會出現(xiàn)肛門畸形，甚至漏氣、漏便等情況。3.合并有糖尿病、白血病、克隆恩病、潰瘍性結(jié)腸炎等疾病的患者，需同時積極治療原發(fā)病。4.久治不愈的肛瘺尚存在癌變風險。預防1.合理飲食，均衡營養(yǎng)，防治便秘和腹瀉，避免腸道菌群失調(diào)的發(fā)生，對預防肛瘺形成有重要意義。2.及時治療肛隱窩炎和肛乳頭炎，以避免發(fā)展成肛周膿腫和肛瘺。3.養(yǎng)成良好的生活習慣，定時排便，每日排便后坐浴，保持肛門清潔，對預防感染有積極的作用。達州市通川區(qū)中醫(yī)院 肛腸科2020年10月10日7023
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