01肝內(nèi)膽管結(jié)石是怎么回事？ 相對膽囊結(jié)石，肝外和肝內(nèi)膽管結(jié)石更復(fù)雜。如果說膽道系統(tǒng)像一個大樹，那么肝外膽管是樹干，肝內(nèi)膽管是樹枝，在這些位置都可能出現(xiàn)結(jié)石，也會進(jìn)一步影響膽汁的流出，如果結(jié)石把樹干或一部分樹枝堵住膽汁流不出來，病人會出現(xiàn)癥狀，嚴(yán)重者需要反復(fù)多次手術(shù)甚至肝部分切除，所以提倡要盡早解決結(jié)石。 02肝內(nèi)膽管結(jié)石癥狀？ 早期肝內(nèi)膽管結(jié)石無明顯癥狀，大多是體檢發(fā)現(xiàn)，可有偶發(fā)的上腹部陣發(fā)性絞痛。如果肝內(nèi)結(jié)石繼發(fā)感染時可出現(xiàn)高熱、伴有寒顫，有時還可以出現(xiàn)黃疸，嚴(yán)重時可伴發(fā)膿毒血癥，體檢時可出現(xiàn)肝區(qū)叩擊痛，一旦出現(xiàn)重癥膽管炎時會有生命危險。 肝內(nèi)膽管結(jié)石反復(fù)的慢性炎癥還可誘發(fā)膽道惡性腫瘤，約4%-10%左右的肝內(nèi)膽管結(jié)石患者伴發(fā)肝內(nèi)膽管癌。膽管癌對放化療不敏感，預(yù)后差，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。 03肝內(nèi)膽管結(jié)石發(fā)病原因？ 肝內(nèi)膽管結(jié)石與膽道感染（細(xì)菌和寄生蟲感染）和膽汁滯留密切相關(guān)。環(huán)境、遺傳和飲食等因素也會誘發(fā)肝內(nèi)膽管結(jié)石。 04如何發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)膽管結(jié)石？ 肝內(nèi)膽管結(jié)石的診斷主要依靠影像學(xué)，B超、CT和MRCP可確診多數(shù)的肝內(nèi)膽管結(jié)石。 05肝內(nèi)膽管結(jié)石如何治療 1、一般采取外科手術(shù)治療肝內(nèi)膽管結(jié)石，去除病灶，取盡結(jié)石，矯正膽管狹窄，使膽汁通暢引流。手術(shù)方式除了傳統(tǒng)的開腹手術(shù)，還可在腹腔鏡或機(jī)器人輔助腹腔鏡下完成手術(shù)。微創(chuàng)外科手術(shù)通常采取肝切除術(shù)、經(jīng)皮經(jīng)膽管鏡治療( PTCS )、膽腸吻合術(shù)等等。 2、在手術(shù)切除肝臟的時候，腹腔鏡手術(shù)為目前主流的手術(shù)方式。鑒于膽道變異比較常見，故術(shù)前務(wù)必在詳盡的影像學(xué)資料的基礎(chǔ)上，三維重建膽道系統(tǒng)、門靜脈系統(tǒng)和肝動脈系統(tǒng)，有助于擬定安全、微創(chuàng)、高效的手術(shù)路徑和手術(shù)方法，避免永久性膽道損傷。 3、藥物治療：抗感染、退熱、止痛、利膽等藥物。由于尚無徹底消除肝內(nèi)膽管結(jié)石的藥物，所以主要還是依靠手術(shù)治療肝內(nèi)膽管結(jié)石。 06溫馨提示 日常生活中養(yǎng)成良好飲食習(xí)慣，避免食用可能含有蛔蟲卵或肝吸蟲的食物；保持良好的運(yùn)動習(xí)慣；定期體檢，預(yù)防肝內(nèi)膽管結(jié)石。同時，體檢還會避免肝內(nèi)膽管結(jié)石處于晚期并發(fā)其他疾病甚至癌變的可能；良好的飲食、運(yùn)動習(xí)慣也會降低術(shù)后復(fù)發(fā)率。 南沙區(qū)第六人民醫(yī)院肝膽外科經(jīng)過多年的發(fā)展和不斷創(chuàng)新，在膽囊結(jié)石、肝內(nèi)外膽管結(jié)石的診療領(lǐng)域已經(jīng)取得突出的成績，針對不同部位的結(jié)石都有不同的解決方案。成功開展硬鏡微創(chuàng)保膽取石（息肉）手術(shù)、經(jīng)皮肝膽道鏡碎石取石術(shù)（PTCSL）治療和腹腔鏡解剖性肝切除手術(shù)治療等，每年接診數(shù)百例來自全國各地膽囊結(jié)石（息肉）和肝內(nèi)外膽管結(jié)石患者。 專利設(shè)備和多路徑取石技術(shù)在業(yè)界享有相當(dāng)高的知名度。 作者：王小鋒副主任醫(yī)師 科學(xué)微創(chuàng)保膽取石 科學(xué)微創(chuàng)保膽取息肉 科學(xué)微創(chuàng)保肝取肝內(nèi)膽管結(jié)石 畢業(yè)于中山大學(xué)醫(yī)學(xué)院，外科碩士，擅長硬鏡微創(chuàng)保膽取石手術(shù)，單孔腹腔鏡手術(shù)，肝膽胃腸等腹部外科微創(chuàng)手術(shù)。 中國抗癌協(xié)會康復(fù)會學(xué)術(shù)指導(dǎo)委員會肝膽胰分會青年委員、廣東省醫(yī)師協(xié)會肝膽外科醫(yī)師分會第二屆委員會加速康復(fù)專業(yè)組成員、廣東省醫(yī)藥學(xué)會結(jié)石防治專業(yè)委員會會員、廣東省肝臟病學(xué)會肝衰竭及人工肝專業(yè)委員會委員、廣東省基層醫(yī)藥學(xué)會內(nèi)鏡外科專業(yè)委員會委員、廣州市醫(yī)學(xué)會腔鏡外科分會第三屆委員會委員、廣東省健康管理學(xué)會肝膽胰微創(chuàng)專業(yè)委員會委員、廣東省健康管理學(xué)會胰腺疾病專業(yè)委員會委員、廣東省基層醫(yī)藥學(xué)會中西醫(yī)結(jié)合肝膽外科專業(yè)委員會常務(wù)委員。 2018年曾到肝膽胰頂尖專科所在的中國人民解放軍總醫(yī)院（北京301醫(yī)院）進(jìn)修學(xué)習(xí)，掌握肝膽胰外科的前沿技術(shù)：解剖性肝段切除、術(shù)中超聲等。2018年曾到日本，向國際肝膽外科最負(fù)盛名的專家幕內(nèi)雅敏教授（Prof.Masatoshi Makuuchi）所在醫(yī)學(xué)中心訪問學(xué)習(xí)。 2006年以來，重點(diǎn)開展硬鏡微創(chuàng)保膽取石取息肉手術(shù)，尤其是本領(lǐng)域難度較大的膽囊頸（管）嵌頓結(jié)石。國內(nèi)率先于《中國內(nèi)鏡雜志》、《腹腔鏡外科雜志》、《中華普外科手術(shù)學(xué)雜志：電子版》、《臨床醫(yī)學(xué)工程》等國家級雜志發(fā)表《硬性膽道鏡氣壓彈道碎石術(shù)治療膽囊頸(管)嵌頓結(jié)石》、《膽道鏡保留膽囊治療膽囊管嵌頓結(jié)石12例報告》、《硬質(zhì)膽囊鏡保膽取膽囊頸及膽囊管嵌頓結(jié)石85例》、《硬性膽道鏡保膽取石術(shù)治療膽囊頸、管嵌頓結(jié)石與非嵌頓結(jié)石的對比》等論著。對膽囊頸（管）嵌頓結(jié)石的保膽治療有豐富的經(jīng)驗(yàn)，將更好地為更多患者保留膽囊。 2015年申報廣東省繼續(xù)教育項目《硬鏡微創(chuàng)保膽技術(shù)治療膽囊頸（管）嵌頓結(jié)石》，更好的為省內(nèi)各醫(yī)院推廣和規(guī)范保膽技術(shù)。 2019年申報廣州市“兩新項目”《構(gòu)建基層腹腔鏡肝膽脾胰手術(shù)前哨平臺》通過廣州市評審立項。 參與《硬性膽道鏡下膽囊壁間結(jié)石的臨床研究》項目的科技成果順利通過了廣州市科技局科研成果鑒定。 參與《系列膽囊內(nèi)鏡的研發(fā)與臨床實(shí)踐》獲得了“恩德思醫(yī)學(xué)科學(xué)科研項目一等獎”。 已于國家核心期刊發(fā)表論文多篇，作為主要作者參與編著《橋牌系列硬質(zhì)膽囊鏡診療圖譜》，《CHiAO膽囊鏡取石（息肉）保膽手術(shù)探索與實(shí)踐》，《膽囊結(jié)石及膽囊結(jié)石中華支睪吸蟲卵微觀結(jié)構(gòu)圖譜》等保膽手術(shù)相關(guān)專著。 參與我院膽囊病研究所專項膽囊結(jié)石成份分析研究，對不同結(jié)石成份結(jié)石成因有一定研究，更好的指導(dǎo)患者預(yù)防術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)。 參與指導(dǎo)國內(nèi)多家醫(yī)院保膽技術(shù)推廣工作，多次參與全國性保膽大會手術(shù)展示，直接接診26個國家的膽囊病患者。

中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會膽道外科學(xué)組 1 概念與定義 肝膽管結(jié)石病(hepatolithiasis)即原發(fā)性肝膽管結(jié)石(primary intrahepatic stone)特指始發(fā)于肝內(nèi)膽管系統(tǒng)的結(jié)石，不包括膽囊內(nèi)排降并上移至肝內(nèi)膽管的結(jié)石，也不包括繼發(fā)于損傷性膽管狹窄、膽管囊腫、膽管解剖變異等其他膽道疾病所致膽汁淤滯和膽道炎癥后形成的肝膽管結(jié)石。肝膽管結(jié)石病是我國的常見病，在華南、西南、長江流域及東南沿海等廣大區(qū)域尤為多見。由于其病變復(fù)雜、復(fù)發(fā)率高且常引起嚴(yán)重的并發(fā)癥，此病成為我國良性膽道疾病死亡的重要原因。 肝膽管結(jié)石病多屬于膽色素結(jié)石。臨床上也可見到原發(fā)于肝內(nèi)膽管的膽固醇結(jié)石。由于其成石機(jī)制及臨床病理特點(diǎn)有別于膽色素性肝內(nèi)膽管結(jié)石，故應(yīng)將其作為一獨(dú)立的疾病對待。本指南是針對色素性肝膽管結(jié)石的診斷和治療問題。 2 肝膽管結(jié)石病的病因和基本病理改變 肝膽管結(jié)石病的病因目前還不完全清楚。肝內(nèi)結(jié)石的形成與膽道慢性炎癥、細(xì)菌感染、膽道蛔蟲、膽汁淤滯、營養(yǎng)不良等因素有關(guān)。膽管內(nèi)慢性炎癥是導(dǎo)致結(jié)石形成的重要因素，膽汁淤滯是結(jié)石形成的必要條件。膽流滯緩并有膽道慢性炎癥最易形成肝內(nèi)膽管結(jié)石。 肝膽管結(jié)石病的基本病理改變是膽道梗阻、膽道感染和肝實(shí)質(zhì)破壞。受累區(qū)域的肝膽管擴(kuò)張、膽管呈環(huán)狀或節(jié)段性狹窄；管壁增厚、膽管壁及周圍纖維組織增生并慢性炎癥細(xì)胞浸潤；匯管區(qū)大量炎性細(xì)胞浸潤和纖維細(xì)胞增生，伴有肝實(shí)質(zhì)損害，嚴(yán)重者形成肝段或肝葉的纖維化萎縮和功能喪失。合并膽道感染時可造成膽源性膿毒癥、肝膿腫、膈下膿腫、膽管支氣管瘺及膽道出血等一系列嚴(yán)重并發(fā)癥。約2.0%～9.0%的肝膽管結(jié)石病例在病程后期可并發(fā)肝膽管癌。 肝膽管結(jié)石病的重要臨床病理特點(diǎn)是： (1)結(jié)石沿肝內(nèi)病變膽管樹呈區(qū)段性分布。 (2)結(jié)石多并存不同程度的肝膽管狹窄，膽管狹窄是引起結(jié)石形成和復(fù)發(fā)的重要因素。肝膽管結(jié)石合并一級分支以上肝管的狹窄時易導(dǎo)致受累肝段或亞肝段萎縮；合并雙側(cè)肝門部肝管狹窄者，晚期常發(fā)生膽汁性肝硬化及膽源性門靜脈高壓癥。 (3)由于長期反復(fù)發(fā)作的膽道梗阻和/或感染可導(dǎo)致肝膽管結(jié)石病變區(qū)域內(nèi)膽管樹、伴行血管及肝實(shí)質(zhì)彌漫而不可逆性損害，包括膽管壁結(jié)構(gòu)破壞、多發(fā)性膽管狹窄和不規(guī)則性膽管擴(kuò)張、膽管積膿、門靜脈及肝動脈小分支狹窄、肝實(shí)質(zhì)纖維化和萎縮、慢性肝膿腫、繼發(fā)性肝內(nèi)膽管癌等毀損性病變，這類病變是只有手術(shù)切除才能得到有效治療的病灶。 (4)在肝膽管結(jié)石病的病變范圍內(nèi)肝組織發(fā)生萎縮，而正常肝組織增生肥大，形成肝臟萎縮、增生性改變即萎縮、增生復(fù)合征。這一病理特征對于正確判斷肝膽管結(jié)石的病變部位和選擇合理治療方法具有重要意義。 3 肝膽管結(jié)石病的臨床表現(xiàn) 肝膽管結(jié)石病的病程長而復(fù)雜，可出現(xiàn)多種嚴(yán)重并發(fā)癥，故其臨床表現(xiàn)是復(fù)雜多樣的，其復(fù)雜程度主要取決于主要肝管和肝外膽管結(jié)石梗阻是否完全、合并膽道感染的嚴(yán)重程度、肝臟的病變范圍、肝功能損害程度以及并發(fā)癥類型等。 肝膽管結(jié)石病的基本臨床表現(xiàn)可分為3大類型： (1)靜止型：患者無明顯癥狀或癥狀輕微，僅有上腹隱痛不適，常在體檢時才被發(fā)現(xiàn)。 (2)梗阻型：表現(xiàn)為間歇性黃疸、肝區(qū)和胸腹部持續(xù)性疼痛不適、消化功能減退等膽道梗阻癥狀。雙側(cè)肝膽管結(jié)石伴有肝膽管狹窄時可呈持續(xù)性黃疸。 (3)膽管炎型：表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的急性化膿性膽管炎。急性發(fā)作時出現(xiàn)上腹部陣發(fā)性絞痛或持續(xù)性脹痛、畏寒、發(fā)熱、黃疸；右上腹壓痛、肝區(qū)叩擊痛、肝腫大并有觸痛等，嚴(yán)重者可伴膿毒癥表現(xiàn)；外周血白細(xì)胞和中性粒細(xì)胞顯著升高，血清轉(zhuǎn)氨酶急劇升高，血清膽紅素、堿性磷酸酶、谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶升高。一側(cè)肝管結(jié)石阻塞合并急性肝膽管炎時，可無黃疸或黃疸較輕，血清膽紅素處于正常水平或輕度升高，發(fā)作間歇期無癥狀或呈梗阻性表現(xiàn)。 當(dāng)發(fā)生各種嚴(yán)重并發(fā)癥時可出現(xiàn)肝膿腫、膽道出血、膽汁性肝硬化、門靜脈高壓癥以及肝膽管癌等相應(yīng)臨床表現(xiàn)。 4 肝膽管結(jié)石病的診斷和評估 肝膽管結(jié)石病診斷和術(shù)前評估的內(nèi)容應(yīng)包括： 肝臟和膽道系統(tǒng)的病變、肝臟功能代償狀態(tài)、全身狀況以及對手術(shù)的耐受能力，主要依據(jù)病史、臨床表現(xiàn)、影像學(xué)及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果。 4.1 肝膽系統(tǒng)病變的診斷 主要依靠臨床表現(xiàn)和各種影像學(xué)檢查。從外科治療的要求出發(fā)，通過系統(tǒng)的影像檢查，詳細(xì)地了解結(jié)石在肝內(nèi)的分布、膽管系統(tǒng)及肝臟的病變是選擇和確定治療方法所必需的。 對肝膽管結(jié)石的診斷有實(shí)用價值的影像技術(shù)主要有B超、CT、MRI、ERCP、PTC、術(shù)后膽道引流管造影、膽道鏡等。單一的檢查常不能獲得全面的診斷，往往需要一種以上的影像學(xué)檢查相互印證才能達(dá)到正確診斷的目的。因此應(yīng)熟悉各項檢查方法的性能和局限性，并結(jié)合具體患者的病變狀況及當(dāng)?shù)厮哂械脑O(shè)備條件，合理選擇并聯(lián)合應(yīng)用最有效的檢查方法。由于肝膽管結(jié)石病變復(fù)雜，在手術(shù)前很難做到全面準(zhǔn)確的診斷，特別是對結(jié)石所引起的繼發(fā)性病變的判斷，故常需在手術(shù)中依據(jù)全面系統(tǒng)的探查，必要時結(jié)合術(shù)中B超、膽道鏡和膽道造影等檢查而核準(zhǔn)術(shù)前診斷或重新評估。這是手術(shù)決策的重要步驟。 B超一般作為首選檢查。它能為臨床診斷提供線索，但不能作為外科手術(shù)的全部依據(jù)。在決定行外科手術(shù)治療前需要作其他影像學(xué)檢查。在手術(shù)中作B超檢查，對于明確結(jié)石部位，引導(dǎo)取石和判斷有無結(jié)石殘留具有重要價值。B超在引導(dǎo)PTC方面也有重要作用。但B超不能提供膽管樹的整體影像，且難以顯示膽管狹窄部位和合并的肝外膽管下端結(jié)石。 CT可全面顯示肝內(nèi)膽管結(jié)石分布、膽管系統(tǒng)擴(kuò)張和肝實(shí)質(zhì)的病變，對肝膽管結(jié)石具有重要的診斷價值。系統(tǒng)地觀察各層面CT照片，可獲取肝內(nèi)膽管系統(tǒng)的立體構(gòu)象及肝內(nèi)結(jié)石的立體分布情況。CT與B超聯(lián)合應(yīng)用，一般能為手術(shù)方案的制定提供可靠的依據(jù)。但CT一般難以直接顯示膽道狹窄部位，也不能發(fā)現(xiàn)不伴有明顯膽管擴(kuò)張的細(xì)小結(jié)石以及密度與肝實(shí)質(zhì)相似的結(jié)石。 MRI結(jié)合MRCP可以多方位顯示肝內(nèi)膽管樹，可準(zhǔn)確判斷肝內(nèi)結(jié)石分布、膽管系統(tǒng)狹窄與擴(kuò)張的部位和范圍以及肝實(shí)質(zhì)病變。MRI為無創(chuàng)性膽道影像診斷方法，并兼具斷層掃描及膽道成像的優(yōu)點(diǎn)，對肝膽管結(jié)石的診斷價值優(yōu)于CT和膽道直接造影方法。但MRI對結(jié)石圖像顯示不如CT和B超清晰，而對狹細(xì)膽管的顯示不如膽管直接造影清晰準(zhǔn)確。 ERCP、PTC、手術(shù)中或經(jīng)手術(shù)后膽道引流管造影是診斷肝膽管結(jié)石的經(jīng)典方法。它們能清晰顯示結(jié)石在肝內(nèi)外膽管的分布、膽管狹窄和擴(kuò)張以及膽管的變異等。一個完整清晰的"膽管樹"影像可作為制訂外科手術(shù)方案的重要依據(jù)。對CT和B超易誤診的軟組織密度結(jié)石、泥沙樣結(jié)石以及膽總管十二指腸段和胰腺段的結(jié)石，采用上述膽道直接顯像方法可獲準(zhǔn)確診斷。但膽道直接顯像僅能顯示肝管內(nèi)病變，而不能直接顯示肝管壁及肝實(shí)質(zhì)病變，需結(jié)合CT或B超檢查才能全面評估病變范圍和性質(zhì)。ERCP只能顯示阻塞部位下游的膽管，而PTC只能顯示阻塞部位上游的膽管，特別是二級肝管分支不顯示易被忽視而造成漏診，需聯(lián)合PTC和ERCP或作多點(diǎn)選擇性PTC方可獲得完整的膽管樹圖像。這些膽道直接造影方法均屬侵入性診斷方法，有誘發(fā)急性膽管炎等并發(fā)癥的可能性，因此應(yīng)安排在臨近手術(shù)之前或術(shù)中進(jìn)行，而對于近期有膽管炎發(fā)作的病例，術(shù)前應(yīng)避免作此類造影檢查。 在當(dāng)前B超、CT、MRCP等非侵入性診斷技術(shù)日臻完善的條件下，肝膽管結(jié)石的術(shù)前診斷應(yīng)以聯(lián)合應(yīng)用B超、CT和/或MRI為主；ERCP和/或PTC等侵入性直接膽道顯像檢查已非必須。 4.2 肝功能的評估 除常規(guī)肝功能和凝血功能檢查外，要注意黃疸程度、出血傾向、腹水、雙下肢浮腫、腹壁靜脈曲張等表現(xiàn)，必要時行胃鏡檢查以明確有無食管胃底靜脈曲張，據(jù)以判斷肝功能代償狀態(tài)以及是否合并肝硬化和門靜脈高壓癥。 4.3 全身狀況的評估 包括重要器官功能以及營養(yǎng)狀況的系統(tǒng)檢查和評估。 5 肝膽管結(jié)石病的分型 根據(jù)結(jié)石在肝內(nèi)的分布、相應(yīng)肝管和肝臟的病變程度以及合并肝外膽管結(jié)石的情況分為2個主要類型和1個附加型： I型：區(qū)域型，結(jié)石沿肝內(nèi)膽管樹局限性分布于一個或幾個肝段內(nèi)，常合并病變區(qū)段肝管的狹窄及受累肝段的萎縮。臨床表現(xiàn)可為靜止型、梗阻型或膽管炎型。 II型：彌漫型，結(jié)石遍布雙側(cè)肝葉膽管內(nèi)，根據(jù)肝實(shí)質(zhì)病變情況，又分為3種亞型： IIa型：彌漫型不伴有明顯的肝實(shí)質(zhì)纖維化和萎縮。 IIb型：彌漫型伴有區(qū)域性肝實(shí)質(zhì)纖維化和萎縮，通常合并萎縮肝臟區(qū)段主肝管的狹窄。 IIc型：彌漫型伴有肝實(shí)質(zhì)廣泛性纖維化而形成繼發(fā)性膽汁性肝硬化和門靜脈高壓癥，通常伴有左右肝管或匯合部以下膽管的嚴(yán)重狹窄。 E型： E型：附加型，指合并肝外膽管結(jié)石。根據(jù)Oddi括約肌功能狀態(tài)，又分為3個亞型： Ea：Oddi括約肌正常。 Eb：Oddi括約肌松弛。 Ec：Oddi括約肌狹窄。 6 肝膽管結(jié)石病的治療 6.1 肝膽管結(jié)石病的治療原則 有明顯臨床癥狀的肝膽管結(jié)石需要治療。對于癥狀不明顯的靜止型結(jié)石是否需要治療，目前的意見尚未統(tǒng)一。鑒于隨病程演進(jìn)和病變發(fā)展，多數(shù)病例將出現(xiàn)明顯癥狀且有受累肝管惡變的可能，對于靜止型結(jié)石也多主張積極手術(shù)治療或經(jīng)皮經(jīng)肝膽道鏡取石治療。 肝膽管結(jié)石的治療主要靠外科手術(shù)，原則是去除病灶，取盡結(jié)石，矯正狹窄，通暢引流，防治復(fù)發(fā)。針對肝膽管結(jié)石病復(fù)雜的肝內(nèi)外膽道及肝臟病變有多種手術(shù)和非手術(shù)治療方法，應(yīng)根據(jù)肝內(nèi)膽管結(jié)石數(shù)量及分布范圍、肝管狹窄的部位和程度、肝臟的病理改變、肝臟功能狀態(tài)及患者的全身狀況，制定針對具體病例的個體化治療方案并選擇合適的手術(shù)方法。 6.2 肝膽管結(jié)石的手術(shù)方法 手術(shù)方法主要有4種：(1)膽管切開取石術(shù)；(2)肝部分切除術(shù)；(3)肝門部膽管狹窄修復(fù)重建術(shù)；(4)肝移植術(shù)。 6.2.1 膽管切開取石術(shù)：膽管切開取石是治療肝膽管結(jié)石系統(tǒng)手術(shù)中的基本手段。單純膽道取石引流手術(shù)多用于急癥和重癥病例，旨在暫時通暢膽流、控制膽道感染、改善肝功能以挽救患者生命或?yàn)槎诖_定性手術(shù)做準(zhǔn)備。只有對少數(shù)結(jié)石數(shù)量較少且受累的肝管及肝臟病變輕微、取盡結(jié)石后肝內(nèi)外無殘留病灶、膽管無狹窄的病例，單獨(dú)肝膽管切開取石有可能作為確定性手術(shù)方式，但術(shù)后需要采取積極措施預(yù)防結(jié)石復(fù)發(fā)。 通過聯(lián)合切開肝門部膽管和肝膽管以及經(jīng)肝實(shí)質(zhì)切開肝內(nèi)膽管，直視下探查結(jié)合術(shù)中膽道造影、術(shù)中B超、術(shù)中膽道鏡檢查可全面了解膽道結(jié)石的部位、數(shù)量、膽管狹窄梗阻及膽管下端的通暢情況。 經(jīng)肝外膽管途徑盲目的器械取石是肝膽管結(jié)石手術(shù)后高殘留結(jié)石率的重要原因。充分切開肝門部膽管狹窄，必要時切開二級肝管可在直視下去除主要肝管的結(jié)石，結(jié)合膽道鏡明視下取石，能有效地清除肝管內(nèi)結(jié)石，顯著降低結(jié)石殘留率。 6.2.2 肝部分切除術(shù)：切除病變肝段以最大限度地清除含有結(jié)石、狹窄及擴(kuò)張膽管的病灶，是治療肝內(nèi)膽管結(jié)石的最有效手段。 手術(shù)適應(yīng)證包括Ⅰ型及IIb型肝膽管結(jié)石。對于區(qū)域型結(jié)石，切除含結(jié)石的肝段或肝葉；對于彌漫型結(jié)石，切除局限于肝段或肝葉的區(qū)域性毀損病灶。需切除的區(qū)域性毀損病變主要包括：肝葉或肝段萎縮；難以取凈的多發(fā)性結(jié)石；難以糾治的肝管狹窄或囊性擴(kuò)張；合并慢性肝膿腫；合并肝內(nèi)膽管癌。 肝膽管結(jié)石的肝切除范圍主要取決于結(jié)石分布及毀損性病變范圍。肝膽管結(jié)石的病變范圍是沿病變膽管樹呈節(jié)段性分布的，因此其肝葉切除要求以肝段、肝葉為單位作規(guī)則性切除，以完整切除病變膽管樹及所引流的肝臟區(qū)域。這是取得優(yōu)良療效的基本條件和關(guān)鍵。無論是針對區(qū)域型肝內(nèi)膽管結(jié)石時病變肝段或彌漫型肝內(nèi)膽管結(jié)石時毀損性病灶，肝臟切除范圍不夠，遺留病變，常是術(shù)后并發(fā)癥及癥狀復(fù)發(fā)的根源。 對于左肝管系統(tǒng)的廣泛結(jié)石，應(yīng)選擇規(guī)則性左半肝切除，不應(yīng)將只切除肝左外葉而聯(lián)合膽管空腸吻合術(shù)作為首選術(shù)式。如果只施行肝左外葉切除，必然遺留了左內(nèi)葉肝管結(jié)石、病變肝組織和左肝管狹窄，而通過肝外膽管及肝斷面上左肝管殘端途徑取石幾乎不可能全部清除散布于左內(nèi)葉第二和三級肝管內(nèi)的結(jié)石，術(shù)后癥狀復(fù)發(fā)則難以避免。對于局限于左外葉且合并左肝管主干內(nèi)的結(jié)石，在切除病變肝段、取除其下游肝管內(nèi)結(jié)石后即可達(dá)到有效治療目的，勿需作左半肝切除。 針對右肝內(nèi)膽管結(jié)石的規(guī)則性右肝切除常有較大的技術(shù)困難。肝右葉結(jié)石時，右肝萎縮，而左肝代償增大，使第一肝門以及肝段或葉間裂以下腔靜脈為中軸向右后上方旋轉(zhuǎn)移位；肝右葉與膈肌、腹后壁、鄰近組織及肝后下腔靜脈之間常形成緊密粘連，給游離肝右葉特別是分離右后葉與下腔靜脈之間的粘連、顯露肝門區(qū)以及正確判斷肝段切除平面造成困難。手術(shù)時需借助影像學(xué)診斷方法準(zhǔn)確判斷肝膽管和肝臟病變區(qū)域以及病肝切除范圍，且需對肝內(nèi)膽管結(jié)石和狹窄所致膽系及肝臟的復(fù)雜病變有深入的認(rèn)識及較豐富的肝膽道外科手術(shù)經(jīng)驗(yàn)。 對于分布在雙側(cè)肝葉的區(qū)域性結(jié)石伴引流肝段萎縮的病例，在預(yù)留殘肝功能體積足夠的條件下，可同時作規(guī)則性雙側(cè)病變肝段切除。 6.2.3 肝門部膽管狹窄修復(fù)重建術(shù)：處理肝門部膽管狹窄的手術(shù)方法主要有以下3類。由于肝門部膽管狹窄病變類型比較復(fù)雜，常需結(jié)合多種手術(shù)方法進(jìn)行治療。 (1)膽管狹窄成形、空腸RouxenY吻合術(shù)：適用于肝內(nèi)病灶和上游肝管狹窄已去除的肝門部膽管狹窄病例。在充分切開肝門部狹窄膽管并進(jìn)行原位整形的基礎(chǔ)上，以RouxenY空腸襻與膽管切口側(cè)側(cè)吻合修復(fù)膽管缺損。對有結(jié)石殘留或復(fù)發(fā)可能的病例，可將空腸襻殘端順位埋置于皮下作為術(shù)后取石的通路。但膽腸吻合術(shù)廢除了Oddi括約肌對膽系的控制功能，在上游肝管狹窄未糾正和肝內(nèi)結(jié)石未取凈的情況下行不恰當(dāng)?shù)哪懩c內(nèi)引流可引發(fā)或加重膽道感染等嚴(yán)重并發(fā)癥。目前尚無確實(shí)的證據(jù)表明各種在膽管空腸吻合口或空腸襻上附加抗返流措施能有效防止腸液向膽管的返流，因此不建議做此類附加手術(shù)。 (2)膽管狹窄成形、游離空腸段吻合術(shù)：適用于肝內(nèi)病灶和上游肝管狹窄已去除，尚有結(jié)石殘留或有結(jié)石復(fù)發(fā)可能而膽管下端通暢的病例。充分切開肝門部膽管狹窄并進(jìn)行原位整形，截取長度適當(dāng)?shù)挠坞x空腸段，用其輸出端與膽管切口進(jìn)行端側(cè)吻合，修復(fù)膽管壁的缺損，將其輸入端關(guān)閉并順位埋置于皮下，作為日后用膽道鏡清除殘留或復(fù)發(fā)結(jié)石的通路。尚可用膽囊代替空腸段來完成本手術(shù)。 (3)膽管狹窄成形、組織補(bǔ)片修復(fù)術(shù)：適用于肝內(nèi)病灶及上游肝管狹窄已去除，結(jié)石已取盡且無復(fù)發(fā)可能，而只存在肝門部膽管輕度狹窄的病例。充分切開狹窄段及其兩端的膽管，切除瘢痕化的膽管組織，縫合肝膽管瓣形成膽管的后壁，膽管前壁的缺損用帶血運(yùn)的肝圓韌帶瓣、膽囊瓣、胃瓣、空腸瓣或其他自體組織補(bǔ)片修復(fù)。 6.2.4 肝移植術(shù)：適合于肝臟和膽管系統(tǒng)均已發(fā)生彌漫性不可逆損害和功能衰竭的IIc型肝膽管結(jié)石。 6.3 合并肝外病變的處理 (1)肝外膽管結(jié)石：術(shù)中同時去除結(jié)石，應(yīng)注意清除容易殘留的膽管下端結(jié)石。經(jīng)十二指腸鏡Oddi括約肌切開后取石只適用于單純肝外膽管結(jié)石；對于肝膽管結(jié)石及狹窄，Oddi括約肌切開后易發(fā)生返流性膽管炎，應(yīng)視為禁忌。 (2)Oddi括約肌松弛：合并肝外膽管結(jié)石和擴(kuò)張者多伴有膽管下端Oddi括約肌松弛。若Oddi括約肌重度松弛、曾做Oddi括約肌成形術(shù)或膽管十二指腸吻合術(shù)，造成返流性膽管炎，可考慮膽總管橫斷和膽管空腸吻合術(shù)，由此可減少經(jīng)膽管下端途徑的返流性膽管炎。 (3)Oddi括約肌狹窄：此種情況少見，應(yīng)采用膽道鏡檢查排除膽管下端結(jié)石梗阻。確認(rèn)為膽管下端狹窄者可行膽管空腸RouxenY吻合術(shù)。 6.4 術(shù)中輔助措施的應(yīng)用價值 術(shù)中B超、術(shù)中膽道造影、術(shù)中膽道鏡和各種物理碎石術(shù)的應(yīng)用，對提高肝膽管結(jié)石的手術(shù)效果有重要作用。 (1)術(shù)中B超：能清晰判斷結(jié)石在肝內(nèi)的分布，引導(dǎo)取石，明顯降低殘石率。同時還能顯示出入肝臟的重要血管與病灶的關(guān)系，確定病灶范圍，從而引導(dǎo)肝切除。 (2)術(shù)中膽道造影：對了解膽道系統(tǒng)有無變異、避免發(fā)生膽管損傷和防治膽管內(nèi)結(jié)石殘留有重要作用。 (3)術(shù)中膽道鏡：是當(dāng)前治療肝膽管結(jié)石的重要方法之一，能明視膽管內(nèi)病理狀況，辨別膽管結(jié)石、腫瘤和異物，觀察膽管黏膜病變，對可疑病變可取活體組織或脫落細(xì)胞做病理檢查。在鏡下用取石網(wǎng)籃、碎石器械和氣囊導(dǎo)管取石克服了常規(guī)器械取石的盲區(qū)，可提高取石效率，降低結(jié)石殘留率。 (4)物理碎石術(shù)：對于難以直接取除的大結(jié)石或嵌頓結(jié)石，可采用液電或激光碎石術(shù)將其擊碎后取出。 6.5 術(shù)后殘留病變處理及復(fù)發(fā)病變的防治 對于術(shù)中結(jié)石殘留的病例，可在手術(shù)后經(jīng)T管竇道、膽道瘺道或膽管空腸吻合的皮下埋置盲襻進(jìn)入膽管清除肝膽管內(nèi)殘余結(jié)石。對于復(fù)發(fā)結(jié)石可通過皮下盲襻用膽道鏡取石。經(jīng)皮肝穿刺進(jìn)行內(nèi)鏡取石，也是治療復(fù)發(fā)結(jié)石的有效方法。術(shù)后定期復(fù)查、服用利膽藥物，早期發(fā)現(xiàn)和處理復(fù)發(fā)結(jié)石能明顯改善遠(yuǎn)期療效。 術(shù)后殘留病變或復(fù)發(fā)病變包括肝管結(jié)石和主要肝管狹窄伴明顯癥狀而用非手術(shù)方法難以奏效者，需要再次手術(shù)處理。膽道手術(shù)后再次手術(shù)往往牽涉到許多復(fù)雜的問題,無論其技術(shù)難度、手術(shù)范圍、手術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和患者的全身狀況等，均屬于復(fù)雜和高危的手術(shù)。因此,再次手術(shù)必須掌握好手術(shù)時機(jī)和適應(yīng)證，手術(shù)方案應(yīng)積極而穩(wěn)妥。 6.6 選擇手術(shù)方法應(yīng)遵循的原則 (1)肝膽管結(jié)石病的外科治療應(yīng)以根治性清除病灶為主要目標(biāo)。 (2)對于Ⅰ型肝膽管結(jié)石，應(yīng)首選病變肝段規(guī)則性切除以達(dá)到治愈的目的。對于肝臟和膽道病變廣泛的IIa和IIb型結(jié)石常需聯(lián)合多種術(shù)式和輔助方法進(jìn)行治療，對于其中IIb型結(jié)石充分切除區(qū)段性病灶是保證聯(lián)合手術(shù)治療效果的前提條件。對于合并膽汁性肝硬化但肝功能仍處于代償狀態(tài)的IIc型結(jié)石應(yīng)根據(jù)膽道病變的復(fù)雜性、肝硬化及門脈高壓癥嚴(yán)重程度等選擇同期或分期膽道手術(shù)與門脈減壓手術(shù)來處理合并存在的膽道、肝臟和門靜脈系統(tǒng)病變。對于肝功能陷于失代償?shù)腎Ic型結(jié)石，肝移植術(shù)是惟一有效的治療方法。 (3)主要肝膽管的狹窄必須修復(fù)矯正，但膽管空腸RouxenY吻合術(shù)和膽管-游離空腸段吻合術(shù)的適應(yīng)證應(yīng)嚴(yán)格掌握。對于肝內(nèi)病變已經(jīng)去除，其下游膽管內(nèi)結(jié)石已清除，肝門部肝管無狹窄，結(jié)石無復(fù)發(fā)危險的病例，應(yīng)避免采用此類術(shù)式。 (4)對于結(jié)石殘留或有復(fù)發(fā)可能的病例，可在術(shù)中設(shè)置連通膽道的空腸皮下盲襻，作為術(shù)后膽道鏡取石的通路。 肝膽管結(jié)石病診斷治療流程圖 7 肝膽管結(jié)石常見并發(fā)癥的診斷及治療 7.1 重癥急性膽管炎 即急性梗阻性化膿性膽管炎或膽源性膿毒癥，是肝膽管結(jié)石的常見并發(fā)癥和主要致死原因。診斷依據(jù)是確認(rèn)肝膽管結(jié)石合并膽道感染并伴有全身膿毒癥表現(xiàn)。初期治療應(yīng)予禁食、補(bǔ)液、抗生素等非手術(shù)治療措施。經(jīng)過短期的非手術(shù)治療，若癥狀和體征未能緩解，呈持續(xù)膿毒癥狀態(tài)，原則上宜早期手術(shù)。急癥手術(shù)的主要目的是膽管引流和減壓，待病情穩(wěn)定后再二次手術(shù)處理肝內(nèi)膽管結(jié)石。 7.2 膽源性肝膿腫 是肝內(nèi)膽管結(jié)石繼發(fā)急性化膿性膽管炎的后期表現(xiàn)。膿腫發(fā)生在病變肝管引流范圍內(nèi)。根據(jù)病史、急性膽管炎、膿毒癥癥候群及上腹部疼痛等典型臨床表現(xiàn)，結(jié)合B超和CT檢查不難做出正確診斷。必要時還可作B超或CT引導(dǎo)下診斷性肝膿腫穿刺以獲確診。治療措施包括全身支持治療，選擇針對多種腸源菌感染的抗生素，超聲或CT引導(dǎo)下膿腫穿刺置管引流或手術(shù)切開引流。對于局限于肝葉或肝段的多發(fā)性小膿腫，宜盡早手術(shù)切除肝內(nèi)病灶。 7.3 膽道出血 由于結(jié)石梗阻繼發(fā)膽道化膿性感染，受累區(qū)域膽管黏膜多發(fā)性潰瘍侵蝕伴行肝動脈或門靜脈支可導(dǎo)致膽道大出血；膽源性肝膿腫也可潰入膽道及鄰近的肝內(nèi)血管分支而發(fā)生膽道大出血。膽道出血典型的臨床表現(xiàn)為突然發(fā)作的膽絞痛，繼之出現(xiàn)嘔血或便血、黃疸或黃疸加深，呈周期性發(fā)作，間歇期為5～14 d。其診斷依靠病史、典型臨床表現(xiàn)，并結(jié)合影像學(xué)檢查。B超和CT有助于出血的原發(fā)病灶的定位和定性診斷；經(jīng)皮肝動脈選擇性造影是膽道出血最有價值的診斷和定位方法。首選的治療措施是經(jīng)皮選擇性肝動脈栓塞術(shù)，一般可達(dá)到止血的效果。手術(shù)治療是針對非手術(shù)治療未能有效控制膽道出血或原發(fā)病灶及合并的急性膽道感染需要急癥手術(shù)處理的病例。 7.4 肝膽管癌 肝內(nèi)膽管結(jié)石合并肝膽管癌是發(fā)生在遷延性膽管炎的基礎(chǔ)上的。病變膽管上皮及管壁腺體的異型增生是膽管癌的癌前病變。患者常有長期反復(fù)發(fā)作的肝內(nèi)膽管結(jié)石病史及多次膽道手術(shù)史，近期內(nèi)肝膽管梗阻迅速加重，可表現(xiàn)為頻繁發(fā)作的重癥膽管炎或膽瘺。診斷依據(jù)臨床表現(xiàn)、影像學(xué)征象、升高的CEA或CA199以及病理學(xué)檢查。治療應(yīng)早期手術(shù)，切除含病變肝膽管的肝葉。不能切除時，可采用間質(zhì)消融和選擇性動脈栓塞化療等姑息性療法。 7.5 膽汁性肝硬化及門靜脈高壓癥 由于膽管結(jié)石引起膽管長期梗阻和感染，造成肝實(shí)質(zhì)彌漫性損害和纖維化，導(dǎo)致繼發(fā)性膽汁性肝硬化和門靜脈高壓癥。 典型的臨床表現(xiàn)：(1)較長時間的膽道病史,表現(xiàn)為持續(xù)性的梗阻性黃疸或頻繁發(fā)作的膽管炎。(2)肝脾腫大、食管胃底靜脈曲張。(3)肝功能損害、低蛋白血癥、貧血。 外科治療方案的選擇：(1)如果膽管狹窄及肝內(nèi)病變比較簡單、門靜脈高壓明顯而肝臟代償功能尚好者,可在一期手術(shù)同時處理膽道及門靜脈高壓的問題。(2)如果膽道及肝臟的病變復(fù)雜、門靜脈高壓癥明顯、肝功能損害嚴(yán)重，則以分期手術(shù)為宜。膽管梗阻嚴(yán)重及肝功能損害者,特別是合并感染時,應(yīng)先行膽管引流,待肝功能改善后擇期進(jìn)行確定性膽道手術(shù)。若門靜脈高壓顯著，肝十二指腸韌帶曲張血管阻礙膽道手術(shù)，則先作門腔靜脈分流術(shù)，待門靜脈高壓緩解后擇期進(jìn)行確定性膽道手術(shù)。(3)肝內(nèi)廣泛性結(jié)石伴終末期肝硬化而肝功能陷入失代償狀態(tài)時,可行原位肝移植手術(shù)。

膽總管結(jié)石常常伴有黃疸和發(fā)燒癥狀，有時候還伴有兇險胰腺炎，這與其解剖位置有關(guān)，膽總管上承肝臟，下接胰腺，如果膽總管內(nèi)有結(jié)石，隨時都會發(fā)生梗阻，發(fā)生梗阻性黃疸，化膿性膽管炎，膽源性胰腺炎，而這些都將危及患者的生命！ 一、膽總管結(jié)石會誘發(fā)急性胰腺炎： 1.結(jié)石阻塞和刺激膽總管下端括約肌，引起胰液引流不暢和返流，誘發(fā)急性胰腺炎，嚴(yán)重者發(fā)生急性出血壞死性胰腺炎危及生命。 2.膽總管結(jié)石引起梗阻以后，傷及的是整個肝臟，導(dǎo)致轉(zhuǎn)氨酶升高，感染等，如不及時治療，患者多死于感染、敗血癥及瘀膽所致的肝功能衰竭；而常規(guī)外科手術(shù)麻醉風(fēng)險高，創(chuàng)傷大，多不能耐受，死亡率也較高，尤其合并梗阻性化膿性膽管炎時急診手術(shù)死亡率更高！ 那么，患有膽總管結(jié)石應(yīng)該怎么辦呢？一定要開刀手術(shù)治療嗎？ 不開刀也可以取出結(jié)石嗎？ 答案是可以不開刀可以取出結(jié)石！ 十二指腸鏡技術(shù)（ERCP ），經(jīng)口取出膽總管結(jié)石，類似于胃鏡檢查，病人不需要全身麻醉，術(shù)后病人即可下地，因其創(chuàng)傷小、療效確切、并發(fā)癥少、恢復(fù)快等特點(diǎn)，已幾乎可完全代替?zhèn)鹘y(tǒng)的外科手術(shù)。 同濟(jì)大學(xué)附屬東方醫(yī)院膽石病中心團(tuán)隊，在這方面有豐富的經(jīng)驗(yàn)，使廣大膽石病患者免于開刀手術(shù)的痛苦，深受認(rèn)可和歡迎！

門診經(jīng)常遇到發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)膽管結(jié)石或鈣化灶前來咨詢的患者，絕大多數(shù)都是超聲發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)存在多發(fā)或單發(fā)的強(qiáng)回聲，沒有明顯的肝內(nèi)膽管擴(kuò)張，肝功能也是正常的。這種情況可能是肝內(nèi)的鈣化灶或小的肝內(nèi)膽管結(jié)石，臨床上在結(jié)石造成膽管擴(kuò)張以前很難明確區(qū)分。 如果是肝內(nèi)的鈣化灶，大多是既往的損傷或炎癥愈合后的痕跡，遠(yuǎn)期一般不會造成嚴(yán)重問題。 如果是肝內(nèi)膽管結(jié)石，在沒有阻塞膽管和引起膽管擴(kuò)張之前，外科手術(shù)很難處理而且代價太大，藥物也大多沒有明顯效果，一般也是建議觀察的。 臨床建議對于體檢發(fā)現(xiàn)的肝內(nèi)膽管結(jié)石或鈣化灶，在沒有肝功能異常和肝內(nèi)膽管擴(kuò)張時，不要恐慌，也不要過度治療。建議定期復(fù)查肝膽超聲和肝功能觀察變化，當(dāng)出現(xiàn)明顯肝功能異?；蚪Y(jié)石附近膽管擴(kuò)張時應(yīng)盡快到普外科或肝膽外科就診。

專家簡介：施寶民，中德雙博士、博士后、主任醫(yī)師、教授、博士研究生導(dǎo)師。現(xiàn)任同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院普外科主任、同濟(jì)醫(yī)院大外科副主任。擅長普外科各種疑難雜癥的診治，尤其是肝膽胰脾良惡性腫瘤、各類膽石癥、門靜脈高壓癥的外科治療及胃腸肝膽外科疾病的微創(chuàng)外科治療。膽結(jié)石是一種比較常見的疾病，其發(fā)生大多與不健康的飲食習(xí)慣有關(guān)。有些膽結(jié)石由于癥狀并不明顯，有人就不把它當(dāng)回事?？墒悄绬?？長期的肝內(nèi)膽管結(jié)石會增加膽管癌發(fā)生的危險！聽聽專家怎么說。上海市同濟(jì)醫(yī)院肝膽外科施寶民何謂肝內(nèi)膽管結(jié)石？膽結(jié)石按照其發(fā)生的部位可以分為膽囊結(jié)石、肝外膽管結(jié)石以及肝內(nèi)膽管結(jié)石。膽汁由肝臟產(chǎn)生后，經(jīng)過肝臟內(nèi)部的密密麻麻的管道運(yùn)輸?shù)侥懩覂Υ嫫饋?，這些管道合稱為肝內(nèi)膽管。而肝內(nèi)膽管結(jié)石就指的是發(fā)生在肝內(nèi)膽管內(nèi)的結(jié)石。與膽囊結(jié)石大部分是膽固醇過多沉積形成不同，肝內(nèi)膽管的主要成分是膽紅素。肝內(nèi)膽管都有哪些危害？由于結(jié)石處于肝內(nèi)膽管，往往會造成肝臟、膽道兩大系統(tǒng)的損害：一方面容易引發(fā)膽管炎，導(dǎo)致患者出現(xiàn)腹痛、高熱、黃疸的表現(xiàn)；另一方面，如果膽管炎沒有及時治療，很可能影響肝臟功能，引起肝膿腫、肝纖維化、慢性肝硬化、或者是肝萎縮等一系列病變，到時患者可能會出現(xiàn)肝大、腹水、黃疸、消化道出血、營養(yǎng)不良等表現(xiàn)；充滿型的膽囊結(jié)石多次手術(shù)取出的肝內(nèi)膽管結(jié)石膽道鏡下的膽管結(jié)石最嚴(yán)重的情況是，如果肝內(nèi)膽管結(jié)石體積較大，就會長時間刺激膽管的上皮細(xì)胞，并發(fā)細(xì)菌感染、產(chǎn)生炎癥，長此以往肝內(nèi)膽管的細(xì)胞就容易癌變，引發(fā)肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌。事實(shí)上，長期肝內(nèi)膽管結(jié)石伴慢性膽管炎甚至肝萎縮是和乙肝、丙肝感染相當(dāng)?shù)母蝺?nèi)膽管細(xì)胞癌高危因素。肝內(nèi)膽管結(jié)石有哪些癥狀？既然肝內(nèi)膽管結(jié)石有著引發(fā)膽管癌的嚴(yán)重后果，那當(dāng)身體出現(xiàn)哪些癥狀時需要我們警惕呢？大多數(shù)的肝內(nèi)膽管結(jié)石沒有明顯的癥狀，患者僅僅會有上腹部隱痛、悶脹及消化不良的癥狀。但當(dāng)患者抵抗力低下時，容易并發(fā)膽道急性感染，此時，腹痛、黃疸、發(fā)熱是主要癥狀，嚴(yán)重者可發(fā)生急性重癥膽管炎；反復(fù)發(fā)作，可合并肝功能損害、肝葉分段發(fā)生萎縮和肝纖維化。哪些檢查可以查出肝內(nèi)膽管結(jié)石和膽管癌？影像學(xué)檢查方面，推薦腹部（肝膽）B超，腹部增強(qiáng)CT，增強(qiáng)磁共振胰膽管成像（MRCP），必要時行內(nèi)窺鏡下逆行性胰膽管造影術(shù)（ERCP）檢查；實(shí)驗(yàn)室檢查應(yīng)查血尿常規(guī)、生化全項（特別是肝功、膽紅素水平），當(dāng)懷疑有腫瘤時，還要查腫瘤標(biāo)記物。肝內(nèi)膽管結(jié)石的發(fā)生與不健康的飲食、生活習(xí)慣有關(guān)。預(yù)防膽結(jié)石，可以從少吃高膽固醇食物，戒掉不吃早餐的壞習(xí)慣這些事情入手，同時保持良好的心情，按時進(jìn)行體檢，查出毛病積極配合治療。最后祝愿大家永遠(yuǎn)健康！

原創(chuàng)膽病博士徐安安2021-04-16 20:15:01門診和平時網(wǎng)絡(luò)咨詢中，經(jīng)常會遇到患者拿著超聲或者CT報告來咨詢：醫(yī)生，我到底得的是肝內(nèi)膽管結(jié)石還是肝內(nèi)鈣化灶？困擾確實(shí)，對患者來說，肝內(nèi)膽管結(jié)石和肝內(nèi)鈣化灶是兩個嚴(yán)重性完全不一樣的疾病，因此搞清楚到底得的是哪個病對患者來說顯得十分重要。但由于有些時候（特別是肝內(nèi)膽管結(jié)石早期階段）肝內(nèi)膽管結(jié)石和肝內(nèi)鈣化灶在超聲或CT檢查的影像學(xué)表現(xiàn)基本一致，難以鑒別，導(dǎo)致無論是影像醫(yī)生還是臨床醫(yī)生都難以給出明確判斷。那究竟該如何判斷得的是肝內(nèi)膽管結(jié)石還是肝內(nèi)鈣化灶呢？今天，我將從以下幾個方面來進(jìn)行科普：一、兩個疾病的發(fā)生特點(diǎn)不一樣肝內(nèi)鈣化灶指發(fā)生在肝臟實(shí)質(zhì)中類似結(jié)石一樣的高密度組織、物質(zhì)。在20～50歲的人群多見，男女出現(xiàn)率差異不大，一般為單個鈣化灶，右肝多于左肝，很少同時出現(xiàn)左右肝鈣化灶。肝內(nèi)膽管結(jié)石是膽管結(jié)石的一種類型，是指左右肝管匯合部以上各分支膽管內(nèi)的結(jié)石，通俗講就是長在肝臟里面管道（肝內(nèi)膽管）的石頭。它可以單獨(dú)存在，也可以與肝外膽管結(jié)石同時存在，多見于肝臟左葉。發(fā)病人群以30-50歲為多，男女比例近似，沿海地區(qū)和長江流域高發(fā)。目前城市人群中并不多見，農(nóng)村高于城市。肝臟二、兩個疾病發(fā)生原因不一樣。肝內(nèi)鈣化灶的主要原因?yàn)楦闻K的慢性炎癥或創(chuàng)傷，少見的包括寄生蟲感染、肝臟良惡性腫瘤和肝內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤鈣化，極少數(shù)為先天畸形所致。肝內(nèi)膽管結(jié)石形成原因主要有兩種：第一，由于肝內(nèi)膽管彎曲度增大, 肝細(xì)胞所生成的膽汁在肝內(nèi)膽管中流動速度緩慢，容易造成肝內(nèi)膽管膽汁排泄不暢、淤積而形成結(jié)石；第二：各種原因?qū)е赂蝺?nèi)膽管炎癥，造成病變部位膽管狹窄，從而繼發(fā)膽汁淤積而形成結(jié)石。為什么？三、兩個疾病生長位置不一樣。從生長位置來說，結(jié)石長在肝內(nèi)膽管，而肝內(nèi)鈣化灶位于肝實(shí)質(zhì)而非肝內(nèi)膽管。所以，從形態(tài)特點(diǎn)來說，肝內(nèi)膽管結(jié)石容易長成串珠樣或線狀，而肝內(nèi)鈣化灶容易表現(xiàn)為“品字”或“等號”狀。肝臟解剖四、兩個疾病癥狀不一樣。除了極少數(shù)寄生蟲或腫瘤引起的肝內(nèi)鈣化灶，一般肝內(nèi)鈣化灶都不會有臨床癥狀。早期肝內(nèi)膽管結(jié)石或者小范圍的肝內(nèi)膽管結(jié)石，患者基本上不會有明顯特殊癥狀。典型或者多發(fā)的肝內(nèi)膽管結(jié)石常見癥狀表現(xiàn)為肝區(qū)輕微疼痛；嚴(yán)重者，當(dāng)肝內(nèi)膽管結(jié)石引起膽道不通暢，甚至梗阻，可表現(xiàn)為腹痛、高熱、黃疸等。五、兩個疾病典型影像學(xué)表現(xiàn)不一樣肝內(nèi)鈣化灶:(1)強(qiáng)回聲病變可出現(xiàn)肝實(shí)質(zhì)任何部位,孤立的,可伴有聲影;(2)與肝內(nèi)膽管走行不一致,無肝內(nèi)膽管擴(kuò)張;(3)其周邊的肝組織正常(肝實(shí)質(zhì)無其它病變);(4)多發(fā)生于肝右葉,定期復(fù)查及隨訪無明顯變化。肝內(nèi)膽管結(jié)石:(1)肝內(nèi)出現(xiàn)細(xì)點(diǎn)狀、斑點(diǎn)狀、條索狀、念珠狀、類圓形或團(tuán)塊狀的強(qiáng)回聲(或中等偏高回聲),邊界不規(guī)則,在肝內(nèi)常表現(xiàn)為孤立性、散在性或融合性,后方常伴聲影;(2)以上形態(tài)的強(qiáng)回聲沿肝內(nèi)膽管走行分布,常伴肝內(nèi)膽管呈樹枝狀、囊狀擴(kuò)張,結(jié)石位于擴(kuò)張的膽管之中,為可靠的診斷依據(jù);(3)由于結(jié)石梗阻所在肝段、葉的膽汁淤積,以致肝內(nèi)某一段或某一葉多處損害;(4)肝左葉受累較多見。聯(lián)合CT和膽道磁共振檢查（MRCP）可更好的鑒別肝內(nèi)鈣化灶和肝內(nèi)膽管結(jié)石。超聲檢查最常用六、兩個疾病危害和治療方法不一樣肝內(nèi)鈣化灶是肝臟某些病變穩(wěn)定或愈合后的一種病理改變,形成后即長期穩(wěn)定存在。根據(jù)臨床觀察結(jié)果,病灶不會自行消退,也不會繼續(xù)發(fā)展。因病灶多較小,一般不會對身體造成明顯的不利影響。明確診斷后一般不需要治療,定期行B型超聲檢查,隨訪觀察即可。早期肝內(nèi)膽管結(jié)石或者小范圍的肝內(nèi)膽管結(jié)石一般無明顯危害，建議半年左右定期隨訪即可，如有繼續(xù)增大、增多需要咨詢?？漆t(yī)生建議。嚴(yán)重的肝內(nèi)膽管結(jié)石常合并膽汁淤積或炎癥感染，導(dǎo)致結(jié)石所在肝葉、段肝膽管以上的肝實(shí)質(zhì)萎縮及肝門移位、膽源性肝膿腫、膽汁性肝硬化，長期反復(fù)膽管炎癥刺激可導(dǎo)致肝內(nèi)膽管癌。因此，對于明確診斷為肝內(nèi)膽管結(jié)石且發(fā)生膽汁淤積、化膿性膽管炎、合并肝萎縮等的患者時需要及時治療。嚴(yán)重程度不同的肝內(nèi)膽管結(jié)石需采取的處理和手術(shù)方法不一樣，需要根據(jù)患者綜合情況決定最佳治療方案。治療方法不一樣總結(jié)：早期肝內(nèi)膽管結(jié)石與肝內(nèi)鈣化灶確實(shí)難以鑒別，但由于都不需要處理，因此可采用定期隨訪復(fù)查超聲的方法處理即可。一般肝內(nèi)鈣化灶在隨訪過程中不會有大變化，但肝內(nèi)膽管結(jié)石會出現(xiàn)逐漸增大、增多的情況，因此會逐漸容易鑒別。一旦超聲或CT檢查提示肝內(nèi)膽管結(jié)石或肝內(nèi)鈣化灶，不必驚慌，更不建議亂用溶石及排石藥,甚至采用碎石療法，建議咨詢專業(yè)醫(yī)生后再決定進(jìn)一步診治方案，以免不必要的經(jīng)濟(jì)和心理負(fù)擔(dān)！

近3年來處理了一些復(fù)雜肝內(nèi)膽管結(jié)石病人，有些治療體會，如下。印象中，復(fù)雜肝內(nèi)膽管結(jié)石病人多數(shù)來源于農(nóng)村，可能與多年來肝內(nèi)膽管結(jié)石有癥狀未處理，或者既往當(dāng)?shù)蒯t(yī)院手術(shù)后復(fù)發(fā)或殘留，或者既往手術(shù)方式不規(guī)范導(dǎo)致。中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院肝膽胰外科陳東按照個人的理解，復(fù)雜肝內(nèi)膽管結(jié)石包括：多次手術(shù)后病人，雙側(cè)肝內(nèi)膽管結(jié)石（即左右肝均有結(jié)石），合并血管或膽管解剖畸形，合并肝臟本身疾?。ㄈ缫腋胃斡不８蝺?nèi)膽管結(jié)石病人處理需要考慮的因素包括：1，首先考慮是否需要肝切除治療。多數(shù)肝內(nèi)膽管結(jié)石需要肝切除治療疾病。我國已故肝膽外科大家黃志強(qiáng)院士在上個世紀(jì)50年代提倡規(guī)則性肝切除，即肝內(nèi)膽管結(jié)石呈肝段分布，需要去除感染性病灶、結(jié)石以及病變膽管所在病灶，才能根治。按照黃院士提出的觀點(diǎn)，目前肝內(nèi)膽管結(jié)石的治療原則為：去除感染或結(jié)石病灶，解除梗阻，取凈結(jié)石，通暢引流。除了考慮是否需要肝切除，還需要明確肝切除的具體手術(shù)方式，治療時機(jī)。2，目前是否存在膽管炎發(fā)作，有無肝臟合并疾病，是否馬上手術(shù)或者等待一段時間（手術(shù)時機(jī)問題）。反復(fù)發(fā)作急性膽管炎，即腹痛、發(fā)熱、黃疸，是肝內(nèi)膽管結(jié)石的一個主要臨床表現(xiàn)。病人發(fā)作急性膽管炎，說明膽管存在梗阻，膽汁感染，此時肝臟有水腫表現(xiàn)，如手術(shù)容易導(dǎo)致術(shù)中出血較多，術(shù)后感染性并發(fā)癥，如膽漏、腹腔感染、傷口感染等上升，因此，在有急性膽管炎的情況下，我們通常不做手術(shù)，通過一些治療手段引流炎性膽汁?？稍谀懝芊胖靡?，如超聲引導(dǎo)下放置PTCD或ERCP下放置鼻膽管引流，1至3個月后手術(shù)。3，是否需要膽總管切除，膽腸吻合。膽總管和十二指腸通過括約肌相連，括約肌正常情況下存在開合，和機(jī)體進(jìn)食等配合，膽汁進(jìn)入腸道。如合并膽總管本身病變，如囊性擴(kuò)張，或者括約肌功能失調(diào)，如長期結(jié)石嵌頓，需要切除膽總管，做膽腸吻合。術(shù)前我們一般會詳細(xì)評估，盡量保留膽總管，因?yàn)槟懩c吻合畢竟也是一個手術(shù)，本身存在膽腸吻合口術(shù)后短期出血、遠(yuǎn)期狹窄，甚至吻合口上方結(jié)石形成等風(fēng)險，現(xiàn)在的觀點(diǎn)，能夠不做膽腸吻合，盡量不做。4，結(jié)石是否能夠完全清除。綜合本人之前所做的肝內(nèi)膽管結(jié)石，基本上能夠完全清除結(jié)石。這主要依靠術(shù)前詳細(xì)的評估，精確制定手術(shù)方案，同時依靠術(shù)中超聲、膽道鏡，切除結(jié)石或病變膽管所在肝組織，取凈結(jié)石。

肝內(nèi)膽管結(jié)石的診斷并不困難，一般超聲檢查即能有較好的提示。但是對于其治療來說需結(jié)合CT、MRI等檢查來綜合評估，以了解結(jié)石是分散分布還是局限分布，具體的分葉以及分段的位置，是否肝內(nèi)、肝外膽管都有結(jié)石，以及結(jié)石的大小、多少和結(jié)石的形狀，肝內(nèi)膽管有無狹窄或擴(kuò)張等。有明顯臨床癥狀的肝膽管結(jié)石需要治療，而對于癥狀不明顯的靜止型結(jié)石是否需要治療，目前尚無統(tǒng)一說法。另外肝內(nèi)膽管結(jié)石的治療也一直是膽道外科中的難題，其治療原則一般包括：解除梗阻、祛除病灶、取盡結(jié)石、通暢引流。但由于病變情況的復(fù)雜性，往往存在很多困難。而目前隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展和影像學(xué)水平的進(jìn)步，肝內(nèi)膽管結(jié)石的治療手段趨于精準(zhǔn)化、多元化。肝部分切除術(shù)仍是肝內(nèi)膽管結(jié)石最主要的治療方法，膽腸吻合術(shù)、膽道切開取石+T管引流術(shù)、內(nèi)鏡等是重要的輔助手段。

肝膽管結(jié)石病的基本臨床表現(xiàn)可分為三大類型：靜止型、梗阻型、膽管炎型。不同的類型有其不同的癥狀和體征。急性膽管炎型主要表現(xiàn)為上腹部疼痛、寒戰(zhàn)、發(fā)熱以及黃疸，可表現(xiàn)為多次反復(fù)發(fā)作。單純肝內(nèi)膽管結(jié)石常無典型的膽絞痛，可表現(xiàn)為持續(xù)隱痛以及脹痛，可以牽涉到肩背部。雙側(cè)肝內(nèi)膽管結(jié)石（或者合并肝外膽管結(jié)石），可有長期持續(xù)性黃疸但無明顯的發(fā)熱、腹痛、寒戰(zhàn)表現(xiàn)。若結(jié)石局限于一側(cè)肝葉內(nèi)可無黃疸，若兩側(cè)肝均有結(jié)石，可因結(jié)石位置不同而其癥狀也不相同，通常位于左右肝管匯合部或者左右肝段主干等，黃疸表現(xiàn)明顯。