肝內結石的形成與膽道慢性炎癥、細菌感染、膽道蛔蟲、膽汁瘀滯、營養(yǎng)不良等因素有關。膽管內慢性炎癥是導致結石形成的重要因素，膽汁瘀滯是結石形成的必要條件。在肝內膽管中形成的結石，可以下降至膽總管，或因為有肝膽管的結石阻塞和肝管狹窄而停留在肝內膽管系統(tǒng)中。肝內膽管結石是原發(fā)性膽管結石的一部分，由于其分布在肝內膽管系統(tǒng)，所以在臨床上有其特異性。

肝內膽管結石是指位于肝管分叉以上的結石，也稱肝膽管結石病或原發(fā)性肝膽管結石。一般特指始發(fā)于肝內膽管系統(tǒng)的結石，一般不包括膽囊排出并上移至肝內膽管的結石，也不包括繼發(fā)于損傷性膽管狹窄、膽管囊腫等膽道疾病所致的肝膽管結石。提及肝內膽管結石，就不得不提到被稱為“膽道之父”的黃志強院士。其實在我國早期對肝內膽管結石并沒有很深的了解，據(jù)黃志強院士回憶，那時發(fā)現(xiàn)肝內膽管結石，但是書上從來不提，因為中國的書都是外國的，外國人根本不提肝內膽管結石。但是在我國肝內膽管結石發(fā)病率卻較高，也是從那時開始黃志強院士開始研究肝內膽管結石。在國際上首先系統(tǒng)論述了“肝膽管結石病”，拓展了肝膽科學領域；黃志強院士在20世紀五十年代便首先在國際上做了肝葉切除，左肝切除、右肝切除，來治療肝內膽管結石。

肝內膽管結石的首次治療是否得當是最大限度避免非計劃性再次膽道手術的關鍵，其治療仍是遵照黃志強院士提出的 “祛除病灶、取凈結石、解除狹窄、通暢引流、防治復發(fā)”的二十字原則。其中，“祛除病灶”是肝內膽管結石真正確定性治療方法。由于早期肝內膽管結石是某肝段或亞段的局限性病變，行解剖性肝段切除術，完整地切除病變膽管樹、其所引流的肝臟區(qū)域以及狹窄病灶，可以達到治愈目的。 1.病變位于單側肝段或肝葉 肝內膽管結石好發(fā)于肝左外葉和右后葉，單側肝內結石療效好于雙側。 當左側肝管有多發(fā)結石但未見狹窄時，切除左外葉，將剩余肝臟斷面膽管開放，尤其是左肝管的主干或主要分支，并通過肝斷面膽管進行探查，取出左肝管及左內葉支結石，并與膽總管會師，再聯(lián)合注水沖洗和膽道鏡檢查，基本可清除結石。也有研究者主張行左半肝切除術，其遠期效果優(yōu)于左外葉切除。 當左側肝管存在狹窄和結石，如果狹窄位于左肝管開口或橫部，須行左半肝切除術；如果狹窄位于左內肝管匯入左肝管遠端，亦可行單純左外葉肝切除術。 右后葉既是結石好發(fā)部位，也是手術探查易遺漏、術后殘留結石的常見部位，這與右后膽管的解剖位置、解剖學變異、易發(fā)生膽汁滯留和難以手術處理等因素有關。如果同時存在肝葉萎縮，則肝切除范圍容易確定，否則應用術中超聲判定肝右靜脈的走向，選擇恰當?shù)那懈纹矫孢M行右后葉的規(guī)則切除；或在肝門游離出右肝動脈后支和門靜脈右后支，分別離斷，根據(jù)缺血線選擇切肝平面；或向門靜脈右后支注入吲哚菁綠，通過熒光成像確定切除的右后葉范圍。由于右后葉萎縮，會使右前葉和/或左葉代償性增大，增加肝門顯露的困難。 右后葉、右前葉多發(fā)結石，常合并右肝萎縮，左肝增大，使第一肝門以及肝段或葉間裂以下腔靜脈為中軸向右后上方旋轉移位，給肝門解剖和右肝切除造成困難。手術時需借助影像學診斷方法準確判斷肝膽管和肝臟病變區(qū)域以及病肝切除范圍，且需對肝內膽管結石和狹窄所致膽系及肝臟的復雜病變有深入的認識及較豐富的肝膽外科手術經(jīng)驗。 2.雙側性或彌漫性結石 雙側性或彌漫性結石是肝內膽管結石病的常見現(xiàn)象，尤其是在病程晚期，處理比較棘手。雙側結石時若一側有嚴重纖維化、膽管狹窄時，可在此側半肝切除的基礎上，加作保留側肝門部膽管和肝內膽管的切開整形，取盡結石，必要時行膽腸引流術。如果對側肝內膽管的遠端結石比較靠近肝包膜，可通過術中觸摸或超聲引導+找到肝臟表面結石和擴張的膽管予切開取石，必要時甚至可以通過肝表面或斷面的膽管行膽道鏡網(wǎng)籃取石或碎石。這種肝表面切開取石的處理方法，有利于維護剩余肝臟體積，但遺留了近端膽管的狹窄病灶。

膽總管結石是臨床上很常見的一種疾病，病情嚴重程度根據(jù)結石的大小、數(shù)目和部位，以及有無膽道梗阻等會有所不同，有些患者沒有癥狀，有些會出現(xiàn)上腹部不適、上腹痛、背痛等癥狀，嚴重的會出現(xiàn)高熱、腹痛、黃疸等表現(xiàn)。 不論患者有無臨床癥狀，膽總管結石一旦發(fā)現(xiàn)均需要處理，否則有引起急性膽管炎和急性胰腺炎等疾病的潛在風險。目前膽總管結石的治療首選內鏡下微創(chuàng)手術取石，也就是常說的內鏡下逆行膽胰管造影（ERCP）取石治療。邢象斌 ，中山一院消化科，醫(yī)學博士，主任醫(yī)師，擅長消化內鏡下微創(chuàng)手術治療膽胰疾病等。如需就診，可登錄邢象斌醫(yī)生網(wǎng)站https://xxbken.haodf.com免費預約。

有明顯臨床癥狀的肝內膽管結石需行外科治療。對于癥狀不明顯的靜止型結石或局灶性無癥狀肝內膽管結石是否需要治療，目前尚無確切答案。Kusano等對122例無臨床癥狀且未行治療干預的早期肝內膽管結石患者進行15年的隨訪，結果顯示：14例（11.5%）的患者最終出現(xiàn)臨床癥狀，平均時長為3.42年。14例出現(xiàn)臨床癥狀的患者中，13例伴有肝萎縮。該研究結果顯示：對于無明顯臨床癥狀、不合并肝葉萎縮和肝外膽管結石的患者，可選擇密切觀察，定期隨訪。 肝內膽管結石合并急性膽道感染，首選保守治療，包括補液、敏感抗生素、解痙鎮(zhèn)痛等。保守治療效果不佳或癥狀加重，則選用簡便有效的膽管引流，如內鏡下鼻膽管引流、PTCD等，而不應在急性期行徹底手術。Clemente等分析73例聯(lián)合肝葉切除肝內膽管結石患者的臨床資料，其研究結果顯示：術后并發(fā)癥率與術前合并膽道感染密切相關，強調肝切除術前應有效控制膽道感染。急性膽道感染控制1個月以后行肝切除術，術后并發(fā)癥率、殘石率明顯低于1個月以內手術。因此，建議肝切除術治療肝內膽管結石合并急性膽管炎患者應在膽管炎控制1個月以后進行。

肝內膽管結石形成原因大概如下： （1）膽道解剖異常和膽汁淤積：膽總管囊腫、Caroli 病和硬化性膽管炎等先天性因素，以及手術引起的膽管狹窄等后天性因素導致膽汁淤積，誘發(fā)形成膽道結石。 （2） 膽道感染：膽道感染是肝內膽管結石形成的另一主要原因，兩者常并存且互為因果，形成惡性循環(huán)。如大腸桿菌感染，產生β-葡萄糖醛酸酶，結合膽紅素水解成非結合性膽紅素，后者易聚結析出并與鈣結合形成膽紅素鈣，促進膽色素結石形成。 （3） 膽汁代謝缺陷：基因突變或表達異常，改變膽汁成分、膽固醇及膽汁酸代謝，進而形成結石。 雖然上述病因在肝內膽管結石的形成過程中占據(jù)重要地位。然而，肝內膽管結石成因仍無確切定論，導致該病復發(fā)率高、治愈困難。研究者深入病因學研究，揭示其病理機制，才能為肝內膽管結石的治療及預防提供堅實的理論基礎。

【科普小課堂】膽腸吻合術后肝內膽管長結石，怎么辦？病人最喜歡問的十大問題一、為什么膽腸吻合術后肝內膽管要長結石？膽管是機體輸送膽汁的重要管道，當我們吃飯以后，膽管最下端的開關會打開，膽囊收縮把倉庫里面的膽汁通過膽管釋放到腸道，消化我們吃的脂肪（油），當我們不吃飯的時候，膽管最下端的開關就會關閉，防止腸道里面的東西返流到膽管里面，由此可見，膽管開關的功能非常重要。什么是膽腸吻合術：當各種各樣原因引起膽管阻塞時，外科醫(yī)生常常將阻塞部位近側的膽管和小腸直接接起來（又稱膽管改道手術），使膽汁能經(jīng)過這個接口（又稱吻合口）直接流到腸道內，就好像馬路的一頭阻塞不通后，在馬路的當中另開一條便道一樣，這種手術就稱為膽腸吻合術（見圖1）。哪些患者需要做膽腸吻合手術：肝內膽管結石、膽道損傷、膽總管狹窄、先天性膽管擴張癥、先天性膽道閉鎖、膽管下端癌、胰頭癌、十二指腸癌等等。膽腸吻合術后肝內膽管長結石原因如下：一是膽腸吻合口狹窄，膽汁排泄不通暢，膽汁淤積變粘稠，膽色素沉積下來堆積變成膽泥，久而久之變成了膽管結石；二是食物殘渣返流進入膽管，膽管下端因為做了膽腸吻合術沒有開關，如果吃了東西不活動，腸道里面的食物殘渣和腸液容易經(jīng)過吻合口返流到肝內膽管，引起返流性膽管炎，膽道反復感染，膽汁變臟和渾濁，形成膽泥，久而久之變成了膽管結石。二、膽腸吻合術后肝內膽管長結石有什么表現(xiàn)？少部分患者沒有任何癥狀，復查彩超時偶然發(fā)現(xiàn)，稱為無癥狀肝內膽管結石。大部分患者有反復急性膽管炎癥狀：“痛、黃、熱”，常常被誤認為“感冒、胃病”。腹痛（常見）：膽汁排泄不暢，膽汁淤積，膽道感染，導致腹部脹痛；發(fā)熱（常見）：膽汁排泄不暢，滋生細菌，膽道感染，細菌進入血液從而引起發(fā)熱。黃疸（偶見）：吻合口被結石堵死以后，膽汁無法排泄到腸道，膽汁淤積入血，引起全身皮膚和眼睛黃；三、如何判斷膽腸吻合術后肝內膽管是否有結石？通過以下檢查方可知曉：常規(guī)體檢：腹部彩超；術前檢查：腹部CT或MRI：了解有無膽管結石、結石的多少、結石的部位、有無膽管癌變。腫瘤標志物CA199和CEA：排除膽管癌變。四、膽腸吻合術后肝內膽管長結石怎么辦？無癥狀肝內膽管結石可以密切觀察，并不是不痛就不管它，半年復查一次肝功能、腫瘤標志物CA199和CEA、MRI。反復有癥狀的患者強烈建議盡早手術治療，因為有癥狀膽腸吻合術后肝內膽管長結石不積極治療的話有四種危害：1、反復膽管發(fā)炎（右上腹疼痛、全身發(fā)熱為主）；2、部分患者可能引起膽汁淤積性肝硬化，發(fā)生率為20%；3、部分患者會誘發(fā)膽管癌變，肝內膽管結石存在的時間越久，越容易癌變，發(fā)生率10%（膽管一旦癌變，基本就是倒計時了）。由于各種原因不能行手術治療者，建議每半年到醫(yī)院檢查一次。五、膽腸吻合術后肝內膽管結石的治療方案有哪些？1、內科保守治療；2、開腹手術；3、腹腔鏡手術；4、高級胃鏡ERCP術；5、經(jīng)皮經(jīng)肝膽道鏡碎石取石術（PTCSL）。六、各種治療方案有哪些優(yōu)缺點？該怎么選擇？內科保守治療什么是內科保守治療：口服消炎利膽的藥物，比如：熊去氧膽酸膠囊、消炎利膽片、金錢草沖劑等。優(yōu)點：方便，費用低，不用承擔手術相關風險和費用，能適當控制腹痛癥狀，使結石長慢一點。缺點：最多能控制腹痛癥狀，沒有解決根本問題，肝內膽管結石會一直存在，會反復引起膽管發(fā)炎，有潛在誘發(fā)肝硬化和膽管癌變的風險。適用于：有輕微腹部不適癥狀，還沒有做好手術準備的患者；不能耐受手術的老年或者高?；颊?。開腹手術什么是開腹手術：采用開腹手術的方法，將原有狹窄的膽腸吻合口拆掉，用膽道鏡取掉肝內膽管結石。根據(jù)結石的病因，如果是膽腸吻合口狹窄，采取修剪和整形膽管，使其開口變大，再將膽管和小腸重新連接（膽腸吻合術）；如果是食物殘渣反流，采取將小腸輸入袢加長，約60cm左右，可以減少反流。優(yōu)點：手術傳統(tǒng)，治療周期較短，費用較低，理論上效果最好。缺點：開腹手術創(chuàng)傷大，患者恢復慢，傷口感染和其他并發(fā)癥發(fā)生率相對其他手術方式高。適用于：患者一般情況良好，能夠耐受全麻及開腹手術，不懼怕開腹手術者。腹腔鏡手術什么是腹腔鏡手術：采用腹腔鏡手術的方法，在肚子上打4-5個小孔進入腹腔，將原有狹窄的膽腸吻合口拆掉，用膽道鏡取掉肝內膽管結石。根據(jù)結石的病因，如果是膽腸吻合口狹窄，采取修剪和整形膽管，使其開口變大，再將膽管和小腸重新連接（膽腸吻合術）；如果是食物殘渣反流，采取將小腸輸入袢加長，約60cm左右，可以減少反流。優(yōu)點：微創(chuàng)手術，具有創(chuàng)傷小，恢復快，病人痛苦小，傷口不容易感染等優(yōu)點。缺點：患者既往做過手術，術后反復膽管發(fā)炎，腹腔粘連往往很重，腹腔鏡手術難度很大、操作很復雜，手術對醫(yī)生腹腔鏡手術經(jīng)驗要求非常高，只有個別頂級醫(yī)院的經(jīng)驗豐富的醫(yī)生會做這個手術，術后有一定的出血、膽漏的風險。適用于：患者一般情況良好，既往手術次數(shù)不多，腹腔粘連不致密，懼怕再次開腹手術，并且能夠耐受全麻及腹腔鏡手術者。高級胃鏡ERCP術什么是高級胃鏡ERCP術：由于膽腸吻合術膽道和腸道均改道，需要用特制的小腸鏡經(jīng)過嘴巴、食管、胃、十二指腸鏡、空腸、腸道輸入袢，找到膽管和空腸的接口，經(jīng)小腸鏡插入導絲經(jīng)過膽腸吻合口，順著導絲進入肝內膽管，用取石網(wǎng)籃和其他器械取石。優(yōu)點：微創(chuàng)手術，具有創(chuàng)傷小，恢復快，病人痛苦小，住院時間短。沒有傷口感染的風險，整體并發(fā)癥發(fā)生率較開腹手術和腹腔鏡手術低。缺點：患者膽道和腸道均改道，高級胃鏡ERCP術難度很大、操作很復雜，手術對醫(yī)生ERCP手術經(jīng)驗要求非常高，只有個別頂級醫(yī)院的經(jīng)驗豐富的醫(yī)生會做這個手術，手術成功率很低，只有50%-60%。另外只能取到主干道的結石，樹梢上的結石取不到。適用于：不愿意或者無法耐受再次開腹手術，不怕手術失敗，愿意嘗試一次該手術的患者。經(jīng)皮經(jīng)肝膽道鏡碎石取石術（PTCSL）什么是經(jīng)皮經(jīng)肝膽道鏡碎石取石術（PTCSL）：第一步在中上腹表皮上直接鉆孔，經(jīng)過肝臟鉆孔直通肝內膽管，建立外界到肝內膽管的通道（一般1-2個孔，每個孔5mm左右），通過這個通道用微型攝像頭找到結石，將結石打碎，用取石器械逐個取出肝內膽管的結石（見圖2）。根據(jù)結石的病因，如果是膽腸吻合口狹窄，找到狹窄的吻合口，采用各種辦法（球囊擴張、電刀切割、鈥激光切割）將膽腸吻合口擴大，手術結束后通過這個通道越過膽腸吻合口放置引流管支撐吻合口一段時間（3月-6月）以免擴張的吻合口回彈再次狹窄。優(yōu)點：手術成功率高，成功率90%以上，微創(chuàng)手術，具有創(chuàng)傷小，恢復快，病人痛苦小，住院時間短，傷口感染和其他并發(fā)癥發(fā)生率相對其他手術方式低，遠期效果接近開腹膽腸吻合口重建手術。缺點：治療周期相對較長，如果膽腸吻合口有狹窄，為了保證效果，患者需要較長時間帶引流管。適用于：1、多次開腹手術后膽腸吻合術后肝內膽管長結石的患者；2、無法耐受開腹手術的患者，如老年、高危患者；3、反復開腹手術不愿意再開腹的患者；4、其他手術難以處理的膽腸吻合術后肝內膽管結石患者。七、各種治療方案的風險和費用怎么樣？風險：內科保守治療的形式排出體外），所以膽腸吻合術后患者平常飲食要忌油膩食物，三餐要規(guī)律，讓膽汁規(guī)律排泄到腸道，切忌不要不吃早飯或者不吃晚飯。另外，做了膽腸吻合手術的病人，廢棄了膽管下面的開關，沒有這個開關，小腸里面的東西隨時可能會返流到膽管里面，引起部分病人膽管發(fā)炎（返流性膽管炎），表現(xiàn)為肚子痛和發(fā)熱，久而久之，可能引起膽管和腸道接口狹窄（吻合口狹窄），繼發(fā)膽管結石。所以膽腸吻合手術的病人應該養(yǎng)成飯后散步的習慣，不要馬上平躺，避免食物返流到膽道。其次注意手衛(wèi)生，不吃泡菜或涼拌菜，每年定期吃打蟲藥，避免蛔蟲鉆入膽道。可以適當吃一些利膽藥物（中藥如金錢草、西藥如熊去氧膽酸）幫助膽汁排泄，預防肝內膽管結石復發(fā)。同時應該盡量避免油膩飲食，不喝酒，不熬夜，不勞累，飲食和日常生活要規(guī)律。十、膽腸吻合術后肝內膽管結石的患者飲食需要注意什么？手術以后的飲食要聽從主治醫(yī)生的指導，一般從水、稀飯、牛奶、蒸蛋、魚肉、瘦肉（雞、鴨、豬、鴿子）、普通飲食過渡。優(yōu)質蛋白、蔬菜、水果的攝入有助于術后快速康復?；颊咂匠５娘嬍承枰⒁猓簾o癥狀的病人，飲食要規(guī)律，不要飽一頓餓一頓，不要不吃早飯或者不吃晚飯，盡量不要吃油膩的食物，比方說肥肉、豬蹄、火鍋等。有腹部不適癥狀的病人僅能清淡飲食，如稀飯、素菜，盡量少沾油。癥狀緩解后也要忌口，不要吃油膩的食物，如肥肉、豬蹄、火鍋等很容易再次誘發(fā)癥狀，蔬菜、水果沒有特別的限制。微信報道操作流程：微信掃一掃上方的二維碼，關注好大夫，點擊程瑤醫(yī)生的工作站，然后驗證手機號，填寫個人信息，填寫疾病名稱。全部完成以后就可以通過微信和程瑤醫(yī)生交流了。溫馨提醒文章作者：程瑤副主任醫(yī)師門診時間：周四下午咨詢地點：重慶醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院江南院區(qū)肝膽外科門診二樓221診室醫(yī)院地址：重慶市南岸區(qū)天文大道288號個人網(wǎng)站：https://chengtieyao.haodf.com/

疾病定義 肝內膽管結石（Hepatolithiasis）即肝膽管結石，是位于左、右肝管Y型分叉以上的結石（即左右肝管匯合部以上各膽管中的結石），結石多呈棕黃色或黑色，易碎，細菌含量較高。該病多見于亞洲東部、南部國家，在我國局部地區(qū)屬常見疾病。 流行病學 肝內膽管結石在不同地區(qū)發(fā)病率各不相同，但在亞洲發(fā)病率最高如中國、東南亞、韓國等。在西方國家，肝內膽管結石相對少見。 疾病類型 根據(jù)結石在肝內的分布范圍、相應肝管和肝臟的病變程度，以及是否合并肝外膽管結石，可分為2個主要類型和1個附加型。 Ⅰ型 區(qū)域型，結石沿肝內膽管樹局限性分布于一個或幾個肝段內。 Ⅱ型 彌漫型，結石遍布雙側肝葉膽管內，根據(jù)肝實質病變情況可分3種亞型： Ⅱa型：彌漫型不伴有明顯的肝實質纖維化和萎縮。 Ⅱb型：彌漫型伴有區(qū)域性肝實質纖維化和萎縮，通常伴有萎縮肝臟區(qū)段主肝管狹窄。 Ⅱc型：彌漫型伴有肝實質廣泛纖維化而形成繼發(fā)膽汁性肝硬化和門靜脈高壓癥，通常伴有左右肝管或匯合部以下膽管的嚴重狹窄。 E型 即附加型，指合并肝外膽管結石，根據(jù)Oddi括約肌功能狀態(tài)，可分3個亞型： Ea：Oddi括約肌正常。 Eb：Oddi括約肌松弛。 Ec：Oddi括約肌狹窄。 肝內膽管結石主要成分為膽紅素鈣結石，其形成與膽道感染密切相關。此外，飲食、環(huán)境因素、遺傳等因素都可通過影響膽紅素鈣的代謝，誘發(fā)肝內膽管結石。 基本病因 目前肝內膽管結石病因尚未完全清楚，目前認為主要與膽道感染（膽道慢性炎癥）、膽道寄生蟲（如蛔蟲、華支睪吸蟲）、膽汁淤滯、膽道結構異常等有關。如膽道發(fā)生感染時，細菌會分泌各種酶促使膽紅素鈣過飽和，與膽汁中其它物質結合形成結石。結石和淤積的膽汁刺激膽管壁發(fā)生慢性增生性膽管炎，慢性增生性膽管炎是促使結石形成和術后復發(fā)的重要因素。 誘發(fā)因素 膽道感染； 膽道蛔蟲； 低脂肪、低蛋白飲食可增加膽汁淤滯和細菌感染； 膽道畸形或病變。 患者一般表現(xiàn)為上腹痛、上腹隱痛不適、寒戰(zhàn)、高燒等膽道感染癥狀，感染嚴重者還可能出現(xiàn)全身膿毒血癥甚至感染性休克。 典型癥狀 根據(jù)癥狀嚴重程度可分為4類。 靜止型 患者癥狀不明顯或癥狀輕微，僅有上腹隱痛不適，常在體檢或因為其他疾病做超聲等影像學檢查時才被發(fā)現(xiàn)。 梗阻型 表現(xiàn)為黃疸、肝區(qū)（右上腹）和胸腹部疼痛不適、食欲減低、發(fā)熱等膽道梗阻癥狀。 膽管炎型 表現(xiàn)為上腹痛、寒戰(zhàn)、高熱、黃疸，嚴重時可出現(xiàn)全身感染如膿毒癥、感染性休克。結石刺激和膽管炎癥較重波及到血管時可造成膽道出血，表現(xiàn)為腹痛、便血或嘔血。 硬化型 疾病晚期會出現(xiàn)膽汁性肝硬化或門靜脈高壓癥狀，如肝脾腫大、黃疸持續(xù)且程度加重、腹水、低蛋白血癥、食管胃底靜脈曲張、消化道出血等。 伴隨癥狀 由于結石反復刺激膽管，部分患者可伴有惡心、嘔吐癥狀。 如果患者合并肝硬化，可伴有血便或嘔血。 當患者合并膽管炎或肝膿腫時，可伴有反復發(fā)熱、食欲減退、體重減輕等癥狀。 肝內膽管結石可多年無癥狀。當有上腹或胸背部脹痛不適時，應及時就醫(yī)明確病因；若出現(xiàn)寒戰(zhàn)、發(fā)熱、黃疸、肝區(qū)（右上腹部）明顯疼痛，應立即就診。 就診科室 肝膽外科或膽道外科、消化內科。 相關檢查 查體 肝區(qū)有壓痛和叩擊痛，少數(shù)患者可觸及腫大的膽囊或肝臟。 實驗室檢查 血常規(guī) 合并感染時可出現(xiàn)外周血白細胞升高、中性粒細胞升高，提示膽道系統(tǒng)可能出現(xiàn)感染； 存在黃疸時，其血中膽紅素水平往往升高，其數(shù)值越大代表膽道梗阻及黃疸的程度越重。 生化常規(guī) 可顯示血清膽紅素、轉氨酶、堿性磷酸酶、谷氨酰轉肽酶升高，提示肝功能受損。 腫瘤標志物檢查 若糖鏈抗原（CA19-9）、癌胚抗原（CEA）、甲胎蛋白（AFP）明顯升高，需進一步檢查排除肝內膽管結石合并膽管細胞性肝癌、膽管癌的可能。 影像學檢查 B超 首選檢查，根據(jù)肝內膽管內的強回聲及其后方的聲影可診斷，如能觀察到結石和堵塞近端的膽管擴張，更能確診。 CT 較為全面展示肝內膽管結石分布情況、膽管系統(tǒng)是否發(fā)生擴張和肝實質的病變程度，對肝膽管結石、肝硬化或癌變患者的診斷作用大。 磁共振胰膽管造影 可多角度顯示肝內膽管樹，準確評估肝內結石分布情況、膽管系統(tǒng)發(fā)生狹窄與擴張的部位和范圍，以及肝實質病變程度。 根據(jù)病變程度選擇合適的治療方式，但一般主要依靠外科手術，肝內膽管結石外科治療原則：去除病灶，取盡結石，矯正膽管狹窄，通暢膽道引流。 急性期治療 膽管炎急性發(fā)作時，應立即就醫(yī)控制膽道感染、預防膽道感染發(fā)展為急性梗阻性化膿性膽管炎。 一般治療 通過經(jīng)皮經(jīng)膽管鏡治療（PTCS）或經(jīng)內鏡逆行胰膽管造影（ERCP）途徑取出部分患者的肝內膽管結石，取出結石。對不伴發(fā)膽管狹窄的肝內膽管結石、手術風險高、反復發(fā)作的患者或無法耐受手術治療的患者較為適合。 經(jīng)內鏡逆行胰膽管造影（ERCP） 對于位于左、右肝管內位置不深，無膽管狹窄的部分肝內膽管結石可通過ERCP取出。 經(jīng)皮經(jīng)膽管鏡治療（PTCS） 在影像學或超聲幫助下，使用細針經(jīng)皮膚穿刺結石所在的目標膽管，再擴張出一條可容納膽管鏡取石通路。應用于無狹窄的雙側肝內膽管結石、并發(fā)膽汁性肝硬化或多次手術后復發(fā)等手術風險較高的患者。 藥物治療 藥物治療主要包括退熱、止疼、排石、利膽等對癥治療的藥物。目前尚無能消除肝內膽管結石的藥物，其治療方法主要還是依靠手術。 手術治療 肝膽管結石病微創(chuàng)外科治療的手術方式包括：肝切除術、膽管切開取石術、膽腸吻合術。以上手術可在傳統(tǒng)開腹手術、腹腔鏡或機器人輔助腹腔鏡下完成，原則上選擇以病變肝切除和（或）膽道切開取石為主導的手術方式。 肝切除術 全麻下，醫(yī)生通過開腹、腹腔鏡或達芬奇機器人途徑將病變的肝段、膽管和結石一起切除，是目前療效相對較好的治療方法。 適應癥：病變肝葉或膽管內結石難以取盡的結石，難以糾正的膽管狹窄或囊狀擴張、肝實質萎縮纖維化、合并肝膿腫或肝內膽管癌的患者。 膽管切開取石術 全麻下，醫(yī)生通過開腹、腹腔鏡或達芬奇機器人途徑切開膽管直接取出石頭或借助膽道鏡將結石取出。 適應證：病變的肝段無明顯萎縮、膽管無嚴重狹窄、取盡結石后肝內外無殘留病灶、左右肝內膽管多發(fā)結石。膽管切開取石術后有一定的復發(fā)率，部分患者可能因結石復發(fā)需要再次手術。 膽管整形膽腸吻合術 全麻下將通過開腹、腹腔鏡或達芬奇機器人途徑將膽管直接與腸道吻合、連接在一起，通暢膽汁引流。 適應證：肝內膽管結石合并肝門部膽管狹窄，同時肝內病灶或膽管狹窄病灶可去除的患者，此外，對Oddi括約肌功能喪失、膽總管囊狀擴張、肝門及肝外膽管癌變可考慮應用膽腸吻合術。 膽腸吻合術喪失了膽管下端Oddi括約肌的抗腸液反流功能，術后有反流性膽管炎、膽管再狹窄、結石復發(fā)等并發(fā)癥，因而其手術適應證應嚴格掌握。 肝移植術 需尋找配型合適的肝臟，然后將患者病變肝臟切除后換成捐獻者的肝。 適應證：全肝膽管內充滿結石且無法取凈、病變肝段或狹窄膽管范圍廣無法常規(guī)手術解決、伴有門靜脈高壓、膽汁性肝硬化嚴重的終末期肝內膽管結石的患者。 其他治療 治療措施包括術后經(jīng)引流管竇道膽道鏡的取石、碎石等治療，主要是針對術后殘留結石的治療，目的是取盡結石、降低術后復發(fā)率。 前沿治療 近年來、腹腔鏡和達芬奇機器人微創(chuàng)手術治療肝內膽管結石應用具有微創(chuàng)化、術后恢復快等優(yōu)點，已逐漸應用于肝內膽管結石的治療，但并非每個患者都適合微創(chuàng)手術，保證手術療效是根本原則，需根據(jù)不同患者的病情特點選擇開腹手術或微創(chuàng)手術。 此外，隨著肝臟、膽道三維可視化和3D打印技術為代表的數(shù)字醫(yī)學技術近年來飛速進展，可更精確的進行術前評估，準確模擬及預估實際手術中可能出現(xiàn)各種情況，在一定程度上降低了肝膽管結石病的術后結石殘留率和結石復發(fā)率。 肝內膽管結石本質上是良性的，但目前被認為是一種難以治愈性疾病, 早期發(fā)現(xiàn)就醫(yī)及治療的遠期療效相對較好，但大多數(shù)患者發(fā)病時已有嚴重并發(fā)癥，遠期預后相對較差。肝內膽管結石已明確為膽管癌的高危因素，當發(fā)展至膽管癌時，預后更差，平均5年生存率僅為5％~10％。 并發(fā)癥 急性化膿性梗阻性膽管炎 最常見并發(fā)癥，隨著疾病的進一步發(fā)展，患者還可出現(xiàn)膿毒血癥、感染性休克。 膽源性肝膿腫 當膽管內存在感染時，細菌進入血循環(huán)，在肝臟內形成單發(fā)的或多發(fā)的膿腫，會出現(xiàn)全身感染癥狀、肝區(qū)壓痛和叩擊痛。 膽管支氣管瘺 一些肝膿腫還可能穿破膈肌至肺，表現(xiàn)為咳出的痰含有膽汁或結石。 膽道出血 當膽管內的炎癥嚴重并波及到血管時，表現(xiàn)為突發(fā)膽絞痛、嘔血或便血。 肝硬化 疾病發(fā)展到晚期， 由于長期膽管梗阻、膽汁淤積導致膽汁性肝硬化，出現(xiàn)黃疸、腹水、門靜脈高壓和上消化道出血甚至肝衰竭。 肝內膽管癌 是肝內膽管結石的晚期并發(fā)癥，表現(xiàn)為腹痛持續(xù)、消瘦，反復膽道感染等癥狀。 肝內膽管結石日常管理的重點在于改善飲食習慣，避免食用可能含有蛔蟲卵的食物；其次，控制體重，養(yǎng)成良好的飲食、運動習慣對該病的預防也非常重要；最后，養(yǎng)成定期體檢的習慣，肝內膽管結石拖延到黃疸或膽汁性肝硬化甚至癌變時就醫(yī)，治療會十分棘手。 家庭護理 家屬應及時為患者進行心理疏導，以緩解患者焦慮、抑郁等負性情緒，提高生活質量。其次，定期復查，在醫(yī)生指導下進行治療和預防。 日常生活管理 注意飲食衛(wèi)生、避免食用可能含有蛔蟲卵的食物； 注意飲食均衡，避免營養(yǎng)不良； 少食多餐，不可暴飲暴食，確保體內營養(yǎng)攝入量均衡。 日常病情監(jiān)測 建議普通群眾每年進行常規(guī)體檢，有結石家族史的患者可以增加體檢的頻率，每年1~2次；肝內膽管結石患者，注意關注自身癥狀的變化，定期復查超聲，關注肝內膽管結石的情況。 特別注意事項 術后6周~8周進行門診初始隨訪，評估有無結石殘留及復發(fā)，如存在可及時處理。定期復查血常規(guī)、肝功能及肝膽B(tài)超，必要時復查肝臟CT和磁共振胰膽管造影（MRCP）。 預防 注意飲食衛(wèi)生，不食用可能含有蛔蟲卵的食物；少食用動物內臟等油膩食物。飲食以瘦肉或豆制品等高蛋白的食物，以及含有豐富維生素的蔬菜水果為主。 加強體育鍛煉，控制體重，注意營養(yǎng)均衡、避免營養(yǎng)不良。 定期體檢，及時發(fā)現(xiàn)先天存在的膽道發(fā)育異常，并及時治療，預防肝內膽管結石。

肝膽管結石是膽管結石的一種類型，是指左右肝管Y型匯合部以上各分支膽管內的結石，可以單獨存在，也可以與肝外膽管結石并存。結石多呈棕黃色或黑色，易碎，細菌含量較高。肝膽管結石常合并肝外膽管結石，常并發(fā)膽管梗阻，還可誘發(fā)局部感染及繼發(fā)膽管狹窄，結石難以自行排出，導致病情遷延不愈，是我國良性膽道疾病死亡的重要原因。 肝膽管結石主要由膽道感染（膽道慢性炎癥）、膽道寄生蟲感染、膽汁淤積和膽道結構異常引起。膽汁中的黏蛋白等大分子物質、炎性滲出物、脫落的上皮細胞、細菌、寄生蟲、膽汁中的金屬離子等，均參與了結石的形成。 患者一般表現(xiàn)為上腹部疼痛、寒戰(zhàn)、高熱、黃疸等癥狀，急性期可有急性化膿性膽管炎的癥狀，長期可有反復感染、營養(yǎng)不良、貧血等并發(fā)癥。根據(jù)其癥狀、體征、實驗室檢查（血常規(guī)、生化常規(guī)等）、影像學檢查（B超、CT、逆行胰膽管造影等）等診斷。 接下來為大家介紹的是復旦大學附屬中山醫(yī)院青浦分院普外科王曉亮主任的一例患者。 患者為男性，42歲，曾在13個月前因膽道梗阻行膽腸吻合術，術后10個月出現(xiàn)發(fā)熱、寒戰(zhàn)、黃疸等癥狀，經(jīng)檢查診斷為①左右肝管及肝左葉肝內膽管多發(fā)結石，②急性肝功能損害。患者一度病情危重。 那么，該如何治療？ 首先可以進行藥物治療，也即保守治療，主要是進行對癥治療，例如止痛、退熱、利膽藥物等，但藥物治療并不能消除結石，故只是“治標不治本”，對該患者沒有什么意義。 其次，有手術治療，包括肝切除術、膽管切開取石術、膽腸吻合術、肝移植術等。肝切除術是當前治療肝膽管結石最有效的方法，也即通過傳統(tǒng)開腹手術、腹腔鏡或達芬奇機器人輔助下將病變肝段、膽管、結石一起切除，療效相對較好，但對于該患者，由于結石累及全肝、病變廣泛、肝臟儲備功能的限制等因素，術后仍可能面臨殘留病變、結石復發(fā)、繼發(fā)癌變及再次手術等諸多問題。而其他幾種手術方式風險同樣極高，不僅不易將結石取凈，且可能出現(xiàn)膽腸吻合口狹窄、腹腔粘連等并發(fā)癥。 經(jīng)過慎重考慮，王曉亮主任決定進行經(jīng)皮經(jīng)肝膽道鏡取石術（PTCS）。 首先在超聲引導下建立經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺膽道引流（PTCD），解除膽道梗阻、控制膽道感染、改善肝功能。 之后使用導絲進行多次更換鞘管、竇道擴張，直至膽道鏡可順利通過。 在膽道鏡顯示屏觀察監(jiān)視下，將較小的結石用取石設備直接取出，較大的結石利用液電碎石將其擊碎，碎石隨水流經(jīng)支撐鞘管排出，留置引流管備后需。 在王曉亮主任的親自手術下順利完成。該患者術后第一天即可下床活動和進食，恢復順利，第二天就出院回家修養(yǎng)了。 據(jù)了解，PTCS技術是在1981年由Nimura首次報告，歷經(jīng)多年發(fā)展，目前應用于膽道結石、肝內膽管狹窄、膽道腫瘤等的診治。 這項技術因具有簡單、效果好、手術風險低、創(chuàng)傷小、恢復快、并發(fā)癥少、易重復等優(yōu)點，適用于①年老體弱、肝內膽管結石合并膽管狹窄、膽管梗阻并引起嚴重肝功能損害，無法耐受手術或其他原因導致手術風險大、不能耐受手術者；②有術后殘留、術后復發(fā)、有多次手術史導致腹腔粘連者；③不愿接受手術者。 PTCS實現(xiàn)了肝內膽管結石的非手術微創(chuàng)治療，解決了膽腸吻合術后膽道結石處理困難這一難題，其治療效果已得到很多醫(yī)生的認可。