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孟澤武副主任醫(yī)師 福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院 肝膽外科 肝結(jié)石什么引起的？肝肝結(jié)石很多以前是寄生蟲，因?yàn)槲覀冃r(shí)候也是50歲小時(shí)候飲食不干凈，寄生蟲感染，然后再爬到肝內(nèi)膽管里面去產(chǎn)卵，然后這個卵留在肝內(nèi)的話，就會形成以后結(jié)石的病因，從而長結(jié)石。你如果有肝結(jié)石，飲食要注意不要吃太油膩，有時(shí)候容易引起它的發(fā)作。均衡飲食，平時(shí)不要暴飲暴食，不要去亂吃一些不干凈的東西，并沒有說不要吃油膩，其實(shí)均衡飲食里面就包含了油膩，吃點(diǎn)油膩能夠刺激膽汁的分泌，反而是。 能夠不讓膽汁淤積，從而能夠減少膽管結(jié)石的概率。2024年01月27日
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李錕副主任醫(yī)師 廣醫(yī)一院 甲狀腺頭頸外科 通常在看到超聲檢查上顯示肝內(nèi)強(qiáng)回聲，超聲醫(yī)師可能會告訴你肝里面長石頭了。肝里面長石頭主要有兩種情況，一種是肝里面的鈣化斑，另外一種就是肝內(nèi)膽管結(jié)石。肝內(nèi)的鈣化斑一般是指局部鈣質(zhì)沉積，很多情況下是之前的病變愈合之后留下的疤痕。需要注意的是肝內(nèi)膽管結(jié)石。肝內(nèi)膽管是十分纖細(xì)的，像小支流逐步匯聚成河一樣，最后形成左右肝管出肝合成肝總管，膽總管，并最終連接到十二指腸進(jìn)入腸道。肝細(xì)胞分泌出來的膽汁就沿著這個膽管系統(tǒng)進(jìn)入腸道。肝內(nèi)膽管結(jié)石就是長在這些肝內(nèi)膽管里面的結(jié)石。目前來說，肝內(nèi)膽管結(jié)石的病因不是很明確。以前的話和人們營養(yǎng)不良素食肝內(nèi)膽管炎這些關(guān)系密切。但是隨著人們生活水平的提高，目前來說，肝內(nèi)膽管結(jié)石里面膽固醇結(jié)石的部分在逐漸增加。肝內(nèi)膽管結(jié)石可以僅僅是肝臟某一部分有一兩個小結(jié)石，也可能是整個肝臟都長滿了結(jié)石。肝內(nèi)膽管結(jié)石是否會造成危害主要看結(jié)石的部位，另外還要看一下，其實(shí)有沒有阻塞相應(yīng)節(jié)段的膽管。我們可以把其實(shí)當(dāng)作是下水道里面的一些臟東西，如果沒有堵住水管，水流還是很通暢的話，那么小小的堵塞是不必要去大動干戈的。但是如果這個石頭堵住了膽汁引流，就有可能會引起局部的肝臟損傷，這時(shí)候我們就要及時(shí)去處理了。一般在這種情況下，我們首先會在超聲上看到結(jié)石遠(yuǎn)方的膽管擴(kuò)張了，這時(shí)候我們就知道了，哦，這個結(jié)石是應(yīng)當(dāng)去手術(shù)或者做其他方式解決了。如果不及時(shí)處理，那么膽管會繼續(xù)擴(kuò)張，然后局部肝臟里壓力增大，不再分泌膽汁而后萎縮。2022年06月01日316
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王從俊主任醫(yī)師 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院（東院） 膽胰外科 肝內(nèi)膽管結(jié)石是指左右肝管匯合部以上肝內(nèi)各分支膽管內(nèi)的結(jié)石，是一種良性難治性膽道疾病，既可單獨(dú)存在，也可以與肝外膽管結(jié)石并存。常發(fā)病隱匿，病變復(fù)雜，并發(fā)癥多，且復(fù)發(fā)率較高。結(jié)石既可彌漫分布于肝內(nèi)膽管系統(tǒng)，也可局限在某肝葉或肝段的膽管內(nèi)。 該疾病的原因尚不明確：膽道感染、寄生蟲、膽道解剖異常、膽汁淤積、營養(yǎng)不良、遺傳等因素易導(dǎo)致肝內(nèi)膽管結(jié)石。疾病早期癥狀不明顯，常表現(xiàn)為上腹和胸背部脹痛不適等，易被誤診為慢性消化不良、胃病等。一旦出現(xiàn)膽道梗阻可引起急性膽管炎癥狀如寒戰(zhàn)、高熱、腹痛、黃疸等。反復(fù)的炎癥刺激可引起肝膿腫、膽管狹窄、肝臟纖維化甚至肝內(nèi)膽管癌，終末期可繼發(fā)肝衰竭、膽汁淤積性肝硬化及門脈高壓癥，可導(dǎo)致脾腫大、腹水、上消化道出血等癥狀。 疾病的診斷：采用CT、腹部B超及磁共振胰膽管造影均可取得較好的診斷效果。診斷的核心是明確肝內(nèi)膽管結(jié)石的分型，并判斷是否合并肝外膽管結(jié)石和肝內(nèi)膽管癌。 肝內(nèi)膽管結(jié)石的治療原則為：解除梗阻、清除病灶、取凈結(jié)石、通暢引流。外科手術(shù)通常是治療肝內(nèi)膽管結(jié)石的最有效手段。 常用手術(shù)方式包括以下幾種：1、膽總管切開膽道探查術(shù)+術(shù)中纖維膽道鏡取石+T管引流或一期縫合。膽總管切開探查取石術(shù)多數(shù)可在腹腔鏡下完成精準(zhǔn)操作，具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、療效較好、安全性高和住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)。2、精準(zhǔn)肝切除術(shù)。該手術(shù)在祛除病灶的基礎(chǔ)上，精確地切除病變區(qū)域的肝葉肝段，最大程度減免出血和手術(shù)對組織的損傷，并確保余肝完整性和功能性。目前已被認(rèn)為是治療肝內(nèi)膽管結(jié)石的最有效的一線治療手段。3、肝門部膽管重建。對于肝膽管結(jié)石合并膽管狹窄，尤其肝門部狹窄，常需整形后行修復(fù)重建術(shù)，以糾正狹窄、通暢引流。膽管重建根據(jù)吻合類型可分為膽膽吻合和膽腸吻合。膽腸吻合在臨床上應(yīng)用廣泛，常用于治療復(fù)雜肝膽管結(jié)石，尤其適用于膽管狹窄、膽道損傷或者術(shù)后結(jié)石多次復(fù)發(fā)的患者。4、經(jīng)皮經(jīng)肝膽道鏡聯(lián)合膽道支架引流術(shù)。肝內(nèi)膽管結(jié)石的復(fù)發(fā)率高，多次手術(shù)往往造成患者巨大的精神及經(jīng)濟(jì)壓力，該方法可用于全身狀況較差、年齡較大、不能耐受多次手術(shù)的患者。5、肝移植。對于終末期的肝內(nèi)膽管結(jié)石，肝臟移植是最佳的治療方式。 手術(shù)方式目前也有很大的改變，微創(chuàng)化是目前治療的方向之一，通過經(jīng)皮經(jīng)肝臟穿刺后膽道取石已經(jīng)成為手術(shù)方式的一種，最重要的是腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)在大部分病人中得到使用，我科室能完成腹腔鏡下（左右）半肝切除術(shù)，特殊肝切除術(shù)，腹腔鏡下膽管切開引流（縫合）術(shù)等，患者術(shù)后恢復(fù)快，創(chuàng)傷小，療效滿意。2021年12月07日688
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王小鋒主任醫(yī)師 廣州市南沙區(qū)人民醫(yī)院 肝膽外科 01肝內(nèi)膽管結(jié)石是怎么回事？ 相對膽囊結(jié)石，肝外和肝內(nèi)膽管結(jié)石更復(fù)雜。如果說膽道系統(tǒng)像一個大樹，那么肝外膽管是樹干，肝內(nèi)膽管是樹枝，在這些位置都可能出現(xiàn)結(jié)石，也會進(jìn)一步影響膽汁的流出，如果結(jié)石把樹干或一部分樹枝堵住膽汁流不出來，病人會出現(xiàn)癥狀，嚴(yán)重者需要反復(fù)多次手術(shù)甚至肝部分切除，所以提倡要盡早解決結(jié)石。 02肝內(nèi)膽管結(jié)石癥狀？ 早期肝內(nèi)膽管結(jié)石無明顯癥狀，大多是體檢發(fā)現(xiàn)，可有偶發(fā)的上腹部陣發(fā)性絞痛。如果肝內(nèi)結(jié)石繼發(fā)感染時(shí)可出現(xiàn)高熱、伴有寒顫，有時(shí)還可以出現(xiàn)黃疸，嚴(yán)重時(shí)可伴發(fā)膿毒血癥，體檢時(shí)可出現(xiàn)肝區(qū)叩擊痛，一旦出現(xiàn)重癥膽管炎時(shí)會有生命危險(xiǎn)。 肝內(nèi)膽管結(jié)石反復(fù)的慢性炎癥還可誘發(fā)膽道惡性腫瘤，約4%-10%左右的肝內(nèi)膽管結(jié)石患者伴發(fā)肝內(nèi)膽管癌。膽管癌對放化療不敏感，預(yù)后差，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。 03肝內(nèi)膽管結(jié)石發(fā)病原因？ 肝內(nèi)膽管結(jié)石與膽道感染（細(xì)菌和寄生蟲感染）和膽汁滯留密切相關(guān)。環(huán)境、遺傳和飲食等因素也會誘發(fā)肝內(nèi)膽管結(jié)石。 04如何發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)膽管結(jié)石？ 肝內(nèi)膽管結(jié)石的診斷主要依靠影像學(xué)，B超、CT和MRCP可確診多數(shù)的肝內(nèi)膽管結(jié)石。 05肝內(nèi)膽管結(jié)石如何治療 1、一般采取外科手術(shù)治療肝內(nèi)膽管結(jié)石，去除病灶，取盡結(jié)石，矯正膽管狹窄，使膽汁通暢引流。手術(shù)方式除了傳統(tǒng)的開腹手術(shù)，還可在腹腔鏡或機(jī)器人輔助腹腔鏡下完成手術(shù)。微創(chuàng)外科手術(shù)通常采取肝切除術(shù)、經(jīng)皮經(jīng)膽管鏡治療( PTCS )、膽腸吻合術(shù)等等。 2、在手術(shù)切除肝臟的時(shí)候，腹腔鏡手術(shù)為目前主流的手術(shù)方式。鑒于膽道變異比較常見，故術(shù)前務(wù)必在詳盡的影像學(xué)資料的基礎(chǔ)上，三維重建膽道系統(tǒng)、門靜脈系統(tǒng)和肝動脈系統(tǒng)，有助于擬定安全、微創(chuàng)、高效的手術(shù)路徑和手術(shù)方法，避免永久性膽道損傷。 3、藥物治療：抗感染、退熱、止痛、利膽等藥物。由于尚無徹底消除肝內(nèi)膽管結(jié)石的藥物，所以主要還是依靠手術(shù)治療肝內(nèi)膽管結(jié)石。 06溫馨提示 日常生活中養(yǎng)成良好飲食習(xí)慣，避免食用可能含有蛔蟲卵或肝吸蟲的食物；保持良好的運(yùn)動習(xí)慣；定期體檢，預(yù)防肝內(nèi)膽管結(jié)石。同時(shí)，體檢還會避免肝內(nèi)膽管結(jié)石處于晚期并發(fā)其他疾病甚至癌變的可能；良好的飲食、運(yùn)動習(xí)慣也會降低術(shù)后復(fù)發(fā)率。 南沙區(qū)第六人民醫(yī)院肝膽外科經(jīng)過多年的發(fā)展和不斷創(chuàng)新，在膽囊結(jié)石、肝內(nèi)外膽管結(jié)石的診療領(lǐng)域已經(jīng)取得突出的成績，針對不同部位的結(jié)石都有不同的解決方案。成功開展硬鏡微創(chuàng)保膽取石（息肉）手術(shù)、經(jīng)皮肝膽道鏡碎石取石術(shù)（PTCSL）治療和腹腔鏡解剖性肝切除手術(shù)治療等，每年接診數(shù)百例來自全國各地膽囊結(jié)石（息肉）和肝內(nèi)外膽管結(jié)石患者。 專利設(shè)備和多路徑取石技術(shù)在業(yè)界享有相當(dāng)高的知名度。 作者：王小鋒副主任醫(yī)師 科學(xué)微創(chuàng)保膽取石 科學(xué)微創(chuàng)保膽取息肉 科學(xué)微創(chuàng)保肝取肝內(nèi)膽管結(jié)石 畢業(yè)于中山大學(xué)醫(yī)學(xué)院，外科碩士，擅長硬鏡微創(chuàng)保膽取石手術(shù)，單孔腹腔鏡手術(shù)，肝膽胃腸等腹部外科微創(chuàng)手術(shù)。 中國抗癌協(xié)會康復(fù)會學(xué)術(shù)指導(dǎo)委員會肝膽胰分會青年委員、廣東省醫(yī)師協(xié)會肝膽外科醫(yī)師分會第二屆委員會加速康復(fù)專業(yè)組成員、廣東省醫(yī)藥學(xué)會結(jié)石防治專業(yè)委員會會員、廣東省肝臟病學(xué)會肝衰竭及人工肝專業(yè)委員會委員、廣東省基層醫(yī)藥學(xué)會內(nèi)鏡外科專業(yè)委員會委員、廣州市醫(yī)學(xué)會腔鏡外科分會第三屆委員會委員、廣東省健康管理學(xué)會肝膽胰微創(chuàng)專業(yè)委員會委員、廣東省健康管理學(xué)會胰腺疾病專業(yè)委員會委員、廣東省基層醫(yī)藥學(xué)會中西醫(yī)結(jié)合肝膽外科專業(yè)委員會常務(wù)委員。 2018年曾到肝膽胰頂尖?？扑诘闹袊嗣窠夥跑娍傖t(yī)院（北京301醫(yī)院）進(jìn)修學(xué)習(xí)，掌握肝膽胰外科的前沿技術(shù)：解剖性肝段切除、術(shù)中超聲等。2018年曾到日本，向國際肝膽外科最負(fù)盛名的專家幕內(nèi)雅敏教授（Prof.Masatoshi Makuuchi）所在醫(yī)學(xué)中心訪問學(xué)習(xí)。 2006年以來，重點(diǎn)開展硬鏡微創(chuàng)保膽取石取息肉手術(shù)，尤其是本領(lǐng)域難度較大的膽囊頸（管）嵌頓結(jié)石。國內(nèi)率先于《中國內(nèi)鏡雜志》、《腹腔鏡外科雜志》、《中華普外科手術(shù)學(xué)雜志：電子版》、《臨床醫(yī)學(xué)工程》等國家級雜志發(fā)表《硬性膽道鏡氣壓彈道碎石術(shù)治療膽囊頸(管)嵌頓結(jié)石》、《膽道鏡保留膽囊治療膽囊管嵌頓結(jié)石12例報(bào)告》、《硬質(zhì)膽囊鏡保膽取膽囊頸及膽囊管嵌頓結(jié)石85例》、《硬性膽道鏡保膽取石術(shù)治療膽囊頸、管嵌頓結(jié)石與非嵌頓結(jié)石的對比》等論著。對膽囊頸（管）嵌頓結(jié)石的保膽治療有豐富的經(jīng)驗(yàn)，將更好地為更多患者保留膽囊。 2015年申報(bào)廣東省繼續(xù)教育項(xiàng)目《硬鏡微創(chuàng)保膽技術(shù)治療膽囊頸（管）嵌頓結(jié)石》，更好的為省內(nèi)各醫(yī)院推廣和規(guī)范保膽技術(shù)。 2019年申報(bào)廣州市“兩新項(xiàng)目”《構(gòu)建基層腹腔鏡肝膽脾胰手術(shù)前哨平臺》通過廣州市評審立項(xiàng)。 參與《硬性膽道鏡下膽囊壁間結(jié)石的臨床研究》項(xiàng)目的科技成果順利通過了廣州市科技局科研成果鑒定。 參與《系列膽囊內(nèi)鏡的研發(fā)與臨床實(shí)踐》獲得了“恩德思醫(yī)學(xué)科學(xué)科研項(xiàng)目一等獎”。 已于國家核心期刊發(fā)表論文多篇，作為主要作者參與編著《橋牌系列硬質(zhì)膽囊鏡診療圖譜》，《CHiAO膽囊鏡取石（息肉）保膽手術(shù)探索與實(shí)踐》，《膽囊結(jié)石及膽囊結(jié)石中華支睪吸蟲卵微觀結(jié)構(gòu)圖譜》等保膽手術(shù)相關(guān)專著。 參與我院膽囊病研究所專項(xiàng)膽囊結(jié)石成份分析研究，對不同結(jié)石成份結(jié)石成因有一定研究，更好的指導(dǎo)患者預(yù)防術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)。 參與指導(dǎo)國內(nèi)多家醫(yī)院保膽技術(shù)推廣工作，多次參與全國性保膽大會手術(shù)展示，直接接診26個國家的膽囊病患者。2021年09月20日1590
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吳炳宏主治醫(yī)師 北京腫瘤醫(yī)院 胃腸腫瘤中心四病區(qū) 中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會膽道外科學(xué)組 1 概念與定義 肝膽管結(jié)石病(hepatolithiasis)即原發(fā)性肝膽管結(jié)石(primary intrahepatic stone)特指始發(fā)于肝內(nèi)膽管系統(tǒng)的結(jié)石，不包括膽囊內(nèi)排降并上移至肝內(nèi)膽管的結(jié)石，也不包括繼發(fā)于損傷性膽管狹窄、膽管囊腫、膽管解剖變異等其他膽道疾病所致膽汁淤滯和膽道炎癥后形成的肝膽管結(jié)石。肝膽管結(jié)石病是我國的常見病，在華南、西南、長江流域及東南沿海等廣大區(qū)域尤為多見。由于其病變復(fù)雜、復(fù)發(fā)率高且常引起嚴(yán)重的并發(fā)癥，此病成為我國良性膽道疾病死亡的重要原因。 肝膽管結(jié)石病多屬于膽色素結(jié)石。臨床上也可見到原發(fā)于肝內(nèi)膽管的膽固醇結(jié)石。由于其成石機(jī)制及臨床病理特點(diǎn)有別于膽色素性肝內(nèi)膽管結(jié)石，故應(yīng)將其作為一獨(dú)立的疾病對待。本指南是針對色素性肝膽管結(jié)石的診斷和治療問題。 2 肝膽管結(jié)石病的病因和基本病理改變 肝膽管結(jié)石病的病因目前還不完全清楚。肝內(nèi)結(jié)石的形成與膽道慢性炎癥、細(xì)菌感染、膽道蛔蟲、膽汁淤滯、營養(yǎng)不良等因素有關(guān)。膽管內(nèi)慢性炎癥是導(dǎo)致結(jié)石形成的重要因素，膽汁淤滯是結(jié)石形成的必要條件。膽流滯緩并有膽道慢性炎癥最易形成肝內(nèi)膽管結(jié)石。 肝膽管結(jié)石病的基本病理改變是膽道梗阻、膽道感染和肝實(shí)質(zhì)破壞。受累區(qū)域的肝膽管擴(kuò)張、膽管呈環(huán)狀或節(jié)段性狹窄；管壁增厚、膽管壁及周圍纖維組織增生并慢性炎癥細(xì)胞浸潤；匯管區(qū)大量炎性細(xì)胞浸潤和纖維細(xì)胞增生，伴有肝實(shí)質(zhì)損害，嚴(yán)重者形成肝段或肝葉的纖維化萎縮和功能喪失。合并膽道感染時(shí)可造成膽源性膿毒癥、肝膿腫、膈下膿腫、膽管支氣管瘺及膽道出血等一系列嚴(yán)重并發(fā)癥。約2.0%～9.0%的肝膽管結(jié)石病例在病程后期可并發(fā)肝膽管癌。 肝膽管結(jié)石病的重要臨床病理特點(diǎn)是： (1)結(jié)石沿肝內(nèi)病變膽管樹呈區(qū)段性分布。 (2)結(jié)石多并存不同程度的肝膽管狹窄，膽管狹窄是引起結(jié)石形成和復(fù)發(fā)的重要因素。肝膽管結(jié)石合并一級分支以上肝管的狹窄時(shí)易導(dǎo)致受累肝段或亞肝段萎縮；合并雙側(cè)肝門部肝管狹窄者，晚期常發(fā)生膽汁性肝硬化及膽源性門靜脈高壓癥。 (3)由于長期反復(fù)發(fā)作的膽道梗阻和/或感染可導(dǎo)致肝膽管結(jié)石病變區(qū)域內(nèi)膽管樹、伴行血管及肝實(shí)質(zhì)彌漫而不可逆性損害，包括膽管壁結(jié)構(gòu)破壞、多發(fā)性膽管狹窄和不規(guī)則性膽管擴(kuò)張、膽管積膿、門靜脈及肝動脈小分支狹窄、肝實(shí)質(zhì)纖維化和萎縮、慢性肝膿腫、繼發(fā)性肝內(nèi)膽管癌等毀損性病變，這類病變是只有手術(shù)切除才能得到有效治療的病灶。 (4)在肝膽管結(jié)石病的病變范圍內(nèi)肝組織發(fā)生萎縮，而正常肝組織增生肥大，形成肝臟萎縮、增生性改變即萎縮、增生復(fù)合征。這一病理特征對于正確判斷肝膽管結(jié)石的病變部位和選擇合理治療方法具有重要意義。 3 肝膽管結(jié)石病的臨床表現(xiàn) 肝膽管結(jié)石病的病程長而復(fù)雜，可出現(xiàn)多種嚴(yán)重并發(fā)癥，故其臨床表現(xiàn)是復(fù)雜多樣的，其復(fù)雜程度主要取決于主要肝管和肝外膽管結(jié)石梗阻是否完全、合并膽道感染的嚴(yán)重程度、肝臟的病變范圍、肝功能損害程度以及并發(fā)癥類型等。 肝膽管結(jié)石病的基本臨床表現(xiàn)可分為3大類型： (1)靜止型：患者無明顯癥狀或癥狀輕微，僅有上腹隱痛不適，常在體檢時(shí)才被發(fā)現(xiàn)。 (2)梗阻型：表現(xiàn)為間歇性黃疸、肝區(qū)和胸腹部持續(xù)性疼痛不適、消化功能減退等膽道梗阻癥狀。雙側(cè)肝膽管結(jié)石伴有肝膽管狹窄時(shí)可呈持續(xù)性黃疸。 (3)膽管炎型：表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的急性化膿性膽管炎。急性發(fā)作時(shí)出現(xiàn)上腹部陣發(fā)性絞痛或持續(xù)性脹痛、畏寒、發(fā)熱、黃疸；右上腹壓痛、肝區(qū)叩擊痛、肝腫大并有觸痛等，嚴(yán)重者可伴膿毒癥表現(xiàn)；外周血白細(xì)胞和中性粒細(xì)胞顯著升高，血清轉(zhuǎn)氨酶急劇升高，血清膽紅素、堿性磷酸酶、谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶升高。一側(cè)肝管結(jié)石阻塞合并急性肝膽管炎時(shí)，可無黃疸或黃疸較輕，血清膽紅素處于正常水平或輕度升高，發(fā)作間歇期無癥狀或呈梗阻性表現(xiàn)。 當(dāng)發(fā)生各種嚴(yán)重并發(fā)癥時(shí)可出現(xiàn)肝膿腫、膽道出血、膽汁性肝硬化、門靜脈高壓癥以及肝膽管癌等相應(yīng)臨床表現(xiàn)。 4 肝膽管結(jié)石病的診斷和評估 肝膽管結(jié)石病診斷和術(shù)前評估的內(nèi)容應(yīng)包括： 肝臟和膽道系統(tǒng)的病變、肝臟功能代償狀態(tài)、全身狀況以及對手術(shù)的耐受能力，主要依據(jù)病史、臨床表現(xiàn)、影像學(xué)及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果。 4.1 肝膽系統(tǒng)病變的診斷 主要依靠臨床表現(xiàn)和各種影像學(xué)檢查。從外科治療的要求出發(fā)，通過系統(tǒng)的影像檢查，詳細(xì)地了解結(jié)石在肝內(nèi)的分布、膽管系統(tǒng)及肝臟的病變是選擇和確定治療方法所必需的。 對肝膽管結(jié)石的診斷有實(shí)用價(jià)值的影像技術(shù)主要有B超、CT、MRI、ERCP、PTC、術(shù)后膽道引流管造影、膽道鏡等。單一的檢查常不能獲得全面的診斷，往往需要一種以上的影像學(xué)檢查相互印證才能達(dá)到正確診斷的目的。因此應(yīng)熟悉各項(xiàng)檢查方法的性能和局限性，并結(jié)合具體患者的病變狀況及當(dāng)?shù)厮哂械脑O(shè)備條件，合理選擇并聯(lián)合應(yīng)用最有效的檢查方法。由于肝膽管結(jié)石病變復(fù)雜，在手術(shù)前很難做到全面準(zhǔn)確的診斷，特別是對結(jié)石所引起的繼發(fā)性病變的判斷，故常需在手術(shù)中依據(jù)全面系統(tǒng)的探查，必要時(shí)結(jié)合術(shù)中B超、膽道鏡和膽道造影等檢查而核準(zhǔn)術(shù)前診斷或重新評估。這是手術(shù)決策的重要步驟。 B超一般作為首選檢查。它能為臨床診斷提供線索，但不能作為外科手術(shù)的全部依據(jù)。在決定行外科手術(shù)治療前需要作其他影像學(xué)檢查。在手術(shù)中作B超檢查，對于明確結(jié)石部位，引導(dǎo)取石和判斷有無結(jié)石殘留具有重要價(jià)值。B超在引導(dǎo)PTC方面也有重要作用。但B超不能提供膽管樹的整體影像，且難以顯示膽管狹窄部位和合并的肝外膽管下端結(jié)石。 CT可全面顯示肝內(nèi)膽管結(jié)石分布、膽管系統(tǒng)擴(kuò)張和肝實(shí)質(zhì)的病變，對肝膽管結(jié)石具有重要的診斷價(jià)值。系統(tǒng)地觀察各層面CT照片，可獲取肝內(nèi)膽管系統(tǒng)的立體構(gòu)象及肝內(nèi)結(jié)石的立體分布情況。CT與B超聯(lián)合應(yīng)用，一般能為手術(shù)方案的制定提供可靠的依據(jù)。但CT一般難以直接顯示膽道狹窄部位，也不能發(fā)現(xiàn)不伴有明顯膽管擴(kuò)張的細(xì)小結(jié)石以及密度與肝實(shí)質(zhì)相似的結(jié)石。 MRI結(jié)合MRCP可以多方位顯示肝內(nèi)膽管樹，可準(zhǔn)確判斷肝內(nèi)結(jié)石分布、膽管系統(tǒng)狹窄與擴(kuò)張的部位和范圍以及肝實(shí)質(zhì)病變。MRI為無創(chuàng)性膽道影像診斷方法，并兼具斷層掃描及膽道成像的優(yōu)點(diǎn)，對肝膽管結(jié)石的診斷價(jià)值優(yōu)于CT和膽道直接造影方法。但MRI對結(jié)石圖像顯示不如CT和B超清晰，而對狹細(xì)膽管的顯示不如膽管直接造影清晰準(zhǔn)確。 ERCP、PTC、手術(shù)中或經(jīng)手術(shù)后膽道引流管造影是診斷肝膽管結(jié)石的經(jīng)典方法。它們能清晰顯示結(jié)石在肝內(nèi)外膽管的分布、膽管狹窄和擴(kuò)張以及膽管的變異等。一個完整清晰的"膽管樹"影像可作為制訂外科手術(shù)方案的重要依據(jù)。對CT和B超易誤診的軟組織密度結(jié)石、泥沙樣結(jié)石以及膽總管十二指腸段和胰腺段的結(jié)石，采用上述膽道直接顯像方法可獲準(zhǔn)確診斷。但膽道直接顯像僅能顯示肝管內(nèi)病變，而不能直接顯示肝管壁及肝實(shí)質(zhì)病變，需結(jié)合CT或B超檢查才能全面評估病變范圍和性質(zhì)。ERCP只能顯示阻塞部位下游的膽管，而PTC只能顯示阻塞部位上游的膽管，特別是二級肝管分支不顯示易被忽視而造成漏診，需聯(lián)合PTC和ERCP或作多點(diǎn)選擇性PTC方可獲得完整的膽管樹圖像。這些膽道直接造影方法均屬侵入性診斷方法，有誘發(fā)急性膽管炎等并發(fā)癥的可能性，因此應(yīng)安排在臨近手術(shù)之前或術(shù)中進(jìn)行，而對于近期有膽管炎發(fā)作的病例，術(shù)前應(yīng)避免作此類造影檢查。 在當(dāng)前B超、CT、MRCP等非侵入性診斷技術(shù)日臻完善的條件下，肝膽管結(jié)石的術(shù)前診斷應(yīng)以聯(lián)合應(yīng)用B超、CT和/或MRI為主；ERCP和/或PTC等侵入性直接膽道顯像檢查已非必須。 4.2 肝功能的評估 除常規(guī)肝功能和凝血功能檢查外，要注意黃疸程度、出血傾向、腹水、雙下肢浮腫、腹壁靜脈曲張等表現(xiàn)，必要時(shí)行胃鏡檢查以明確有無食管胃底靜脈曲張，據(jù)以判斷肝功能代償狀態(tài)以及是否合并肝硬化和門靜脈高壓癥。 4.3 全身狀況的評估 包括重要器官功能以及營養(yǎng)狀況的系統(tǒng)檢查和評估。 5 肝膽管結(jié)石病的分型 根據(jù)結(jié)石在肝內(nèi)的分布、相應(yīng)肝管和肝臟的病變程度以及合并肝外膽管結(jié)石的情況分為2個主要類型和1個附加型： I型：區(qū)域型，結(jié)石沿肝內(nèi)膽管樹局限性分布于一個或幾個肝段內(nèi)，常合并病變區(qū)段肝管的狹窄及受累肝段的萎縮。臨床表現(xiàn)可為靜止型、梗阻型或膽管炎型。 II型：彌漫型，結(jié)石遍布雙側(cè)肝葉膽管內(nèi)，根據(jù)肝實(shí)質(zhì)病變情況，又分為3種亞型： IIa型：彌漫型不伴有明顯的肝實(shí)質(zhì)纖維化和萎縮。 IIb型：彌漫型伴有區(qū)域性肝實(shí)質(zhì)纖維化和萎縮，通常合并萎縮肝臟區(qū)段主肝管的狹窄。 IIc型：彌漫型伴有肝實(shí)質(zhì)廣泛性纖維化而形成繼發(fā)性膽汁性肝硬化和門靜脈高壓癥，通常伴有左右肝管或匯合部以下膽管的嚴(yán)重狹窄。 E型： E型：附加型，指合并肝外膽管結(jié)石。根據(jù)Oddi括約肌功能狀態(tài)，又分為3個亞型： Ea：Oddi括約肌正常。 Eb：Oddi括約肌松弛。 Ec：Oddi括約肌狹窄。 6 肝膽管結(jié)石病的治療 6.1 肝膽管結(jié)石病的治療原則 有明顯臨床癥狀的肝膽管結(jié)石需要治療。對于癥狀不明顯的靜止型結(jié)石是否需要治療，目前的意見尚未統(tǒng)一。鑒于隨病程演進(jìn)和病變發(fā)展，多數(shù)病例將出現(xiàn)明顯癥狀且有受累肝管惡變的可能，對于靜止型結(jié)石也多主張積極手術(shù)治療或經(jīng)皮經(jīng)肝膽道鏡取石治療。 肝膽管結(jié)石的治療主要靠外科手術(shù)，原則是去除病灶，取盡結(jié)石，矯正狹窄，通暢引流，防治復(fù)發(fā)。針對肝膽管結(jié)石病復(fù)雜的肝內(nèi)外膽道及肝臟病變有多種手術(shù)和非手術(shù)治療方法，應(yīng)根據(jù)肝內(nèi)膽管結(jié)石數(shù)量及分布范圍、肝管狹窄的部位和程度、肝臟的病理改變、肝臟功能狀態(tài)及患者的全身狀況，制定針對具體病例的個體化治療方案并選擇合適的手術(shù)方法。 6.2 肝膽管結(jié)石的手術(shù)方法 手術(shù)方法主要有4種：(1)膽管切開取石術(shù)；(2)肝部分切除術(shù)；(3)肝門部膽管狹窄修復(fù)重建術(shù)；(4)肝移植術(shù)。 6.2.1 膽管切開取石術(shù)：膽管切開取石是治療肝膽管結(jié)石系統(tǒng)手術(shù)中的基本手段。單純膽道取石引流手術(shù)多用于急癥和重癥病例，旨在暫時(shí)通暢膽流、控制膽道感染、改善肝功能以挽救患者生命或?yàn)槎诖_定性手術(shù)做準(zhǔn)備。只有對少數(shù)結(jié)石數(shù)量較少且受累的肝管及肝臟病變輕微、取盡結(jié)石后肝內(nèi)外無殘留病灶、膽管無狹窄的病例，單獨(dú)肝膽管切開取石有可能作為確定性手術(shù)方式，但術(shù)后需要采取積極措施預(yù)防結(jié)石復(fù)發(fā)。 通過聯(lián)合切開肝門部膽管和肝膽管以及經(jīng)肝實(shí)質(zhì)切開肝內(nèi)膽管，直視下探查結(jié)合術(shù)中膽道造影、術(shù)中B超、術(shù)中膽道鏡檢查可全面了解膽道結(jié)石的部位、數(shù)量、膽管狹窄梗阻及膽管下端的通暢情況。 經(jīng)肝外膽管途徑盲目的器械取石是肝膽管結(jié)石手術(shù)后高殘留結(jié)石率的重要原因。充分切開肝門部膽管狹窄，必要時(shí)切開二級肝管可在直視下去除主要肝管的結(jié)石，結(jié)合膽道鏡明視下取石，能有效地清除肝管內(nèi)結(jié)石，顯著降低結(jié)石殘留率。 6.2.2 肝部分切除術(shù)：切除病變肝段以最大限度地清除含有結(jié)石、狹窄及擴(kuò)張膽管的病灶，是治療肝內(nèi)膽管結(jié)石的最有效手段。 手術(shù)適應(yīng)證包括Ⅰ型及IIb型肝膽管結(jié)石。對于區(qū)域型結(jié)石，切除含結(jié)石的肝段或肝葉；對于彌漫型結(jié)石，切除局限于肝段或肝葉的區(qū)域性毀損病灶。需切除的區(qū)域性毀損病變主要包括：肝葉或肝段萎縮；難以取凈的多發(fā)性結(jié)石；難以糾治的肝管狹窄或囊性擴(kuò)張；合并慢性肝膿腫；合并肝內(nèi)膽管癌。 肝膽管結(jié)石的肝切除范圍主要取決于結(jié)石分布及毀損性病變范圍。肝膽管結(jié)石的病變范圍是沿病變膽管樹呈節(jié)段性分布的，因此其肝葉切除要求以肝段、肝葉為單位作規(guī)則性切除，以完整切除病變膽管樹及所引流的肝臟區(qū)域。這是取得優(yōu)良療效的基本條件和關(guān)鍵。無論是針對區(qū)域型肝內(nèi)膽管結(jié)石時(shí)病變肝段或彌漫型肝內(nèi)膽管結(jié)石時(shí)毀損性病灶，肝臟切除范圍不夠，遺留病變，常是術(shù)后并發(fā)癥及癥狀復(fù)發(fā)的根源。 對于左肝管系統(tǒng)的廣泛結(jié)石，應(yīng)選擇規(guī)則性左半肝切除，不應(yīng)將只切除肝左外葉而聯(lián)合膽管空腸吻合術(shù)作為首選術(shù)式。如果只施行肝左外葉切除，必然遺留了左內(nèi)葉肝管結(jié)石、病變肝組織和左肝管狹窄，而通過肝外膽管及肝斷面上左肝管殘端途徑取石幾乎不可能全部清除散布于左內(nèi)葉第二和三級肝管內(nèi)的結(jié)石，術(shù)后癥狀復(fù)發(fā)則難以避免。對于局限于左外葉且合并左肝管主干內(nèi)的結(jié)石，在切除病變肝段、取除其下游肝管內(nèi)結(jié)石后即可達(dá)到有效治療目的，勿需作左半肝切除。 針對右肝內(nèi)膽管結(jié)石的規(guī)則性右肝切除常有較大的技術(shù)困難。肝右葉結(jié)石時(shí)，右肝萎縮，而左肝代償增大，使第一肝門以及肝段或葉間裂以下腔靜脈為中軸向右后上方旋轉(zhuǎn)移位；肝右葉與膈肌、腹后壁、鄰近組織及肝后下腔靜脈之間常形成緊密粘連，給游離肝右葉特別是分離右后葉與下腔靜脈之間的粘連、顯露肝門區(qū)以及正確判斷肝段切除平面造成困難。手術(shù)時(shí)需借助影像學(xué)診斷方法準(zhǔn)確判斷肝膽管和肝臟病變區(qū)域以及病肝切除范圍，且需對肝內(nèi)膽管結(jié)石和狹窄所致膽系及肝臟的復(fù)雜病變有深入的認(rèn)識及較豐富的肝膽道外科手術(shù)經(jīng)驗(yàn)。 對于分布在雙側(cè)肝葉的區(qū)域性結(jié)石伴引流肝段萎縮的病例，在預(yù)留殘肝功能體積足夠的條件下，可同時(shí)作規(guī)則性雙側(cè)病變肝段切除。 6.2.3 肝門部膽管狹窄修復(fù)重建術(shù)：處理肝門部膽管狹窄的手術(shù)方法主要有以下3類。由于肝門部膽管狹窄病變類型比較復(fù)雜，常需結(jié)合多種手術(shù)方法進(jìn)行治療。 (1)膽管狹窄成形、空腸RouxenY吻合術(shù)：適用于肝內(nèi)病灶和上游肝管狹窄已去除的肝門部膽管狹窄病例。在充分切開肝門部狹窄膽管并進(jìn)行原位整形的基礎(chǔ)上，以RouxenY空腸襻與膽管切口側(cè)側(cè)吻合修復(fù)膽管缺損。對有結(jié)石殘留或復(fù)發(fā)可能的病例，可將空腸襻殘端順位埋置于皮下作為術(shù)后取石的通路。但膽腸吻合術(shù)廢除了Oddi括約肌對膽系的控制功能，在上游肝管狹窄未糾正和肝內(nèi)結(jié)石未取凈的情況下行不恰當(dāng)?shù)哪懩c內(nèi)引流可引發(fā)或加重膽道感染等嚴(yán)重并發(fā)癥。目前尚無確實(shí)的證據(jù)表明各種在膽管空腸吻合口或空腸襻上附加抗返流措施能有效防止腸液向膽管的返流，因此不建議做此類附加手術(shù)。 (2)膽管狹窄成形、游離空腸段吻合術(shù)：適用于肝內(nèi)病灶和上游肝管狹窄已去除，尚有結(jié)石殘留或有結(jié)石復(fù)發(fā)可能而膽管下端通暢的病例。充分切開肝門部膽管狹窄并進(jìn)行原位整形，截取長度適當(dāng)?shù)挠坞x空腸段，用其輸出端與膽管切口進(jìn)行端側(cè)吻合，修復(fù)膽管壁的缺損，將其輸入端關(guān)閉并順位埋置于皮下，作為日后用膽道鏡清除殘留或復(fù)發(fā)結(jié)石的通路。尚可用膽囊代替空腸段來完成本手術(shù)。 (3)膽管狹窄成形、組織補(bǔ)片修復(fù)術(shù)：適用于肝內(nèi)病灶及上游肝管狹窄已去除，結(jié)石已取盡且無復(fù)發(fā)可能，而只存在肝門部膽管輕度狹窄的病例。充分切開狹窄段及其兩端的膽管，切除瘢痕化的膽管組織，縫合肝膽管瓣形成膽管的后壁，膽管前壁的缺損用帶血運(yùn)的肝圓韌帶瓣、膽囊瓣、胃瓣、空腸瓣或其他自體組織補(bǔ)片修復(fù)。 6.2.4 肝移植術(shù)：適合于肝臟和膽管系統(tǒng)均已發(fā)生彌漫性不可逆損害和功能衰竭的IIc型肝膽管結(jié)石。 6.3 合并肝外病變的處理 (1)肝外膽管結(jié)石：術(shù)中同時(shí)去除結(jié)石，應(yīng)注意清除容易殘留的膽管下端結(jié)石。經(jīng)十二指腸鏡Oddi括約肌切開后取石只適用于單純肝外膽管結(jié)石；對于肝膽管結(jié)石及狹窄，Oddi括約肌切開后易發(fā)生返流性膽管炎，應(yīng)視為禁忌。 (2)Oddi括約肌松弛：合并肝外膽管結(jié)石和擴(kuò)張者多伴有膽管下端Oddi括約肌松弛。若Oddi括約肌重度松弛、曾做Oddi括約肌成形術(shù)或膽管十二指腸吻合術(shù)，造成返流性膽管炎，可考慮膽總管橫斷和膽管空腸吻合術(shù)，由此可減少經(jīng)膽管下端途徑的返流性膽管炎。 (3)Oddi括約肌狹窄：此種情況少見，應(yīng)采用膽道鏡檢查排除膽管下端結(jié)石梗阻。確認(rèn)為膽管下端狹窄者可行膽管空腸RouxenY吻合術(shù)。 6.4 術(shù)中輔助措施的應(yīng)用價(jià)值 術(shù)中B超、術(shù)中膽道造影、術(shù)中膽道鏡和各種物理碎石術(shù)的應(yīng)用，對提高肝膽管結(jié)石的手術(shù)效果有重要作用。 (1)術(shù)中B超：能清晰判斷結(jié)石在肝內(nèi)的分布，引導(dǎo)取石，明顯降低殘石率。同時(shí)還能顯示出入肝臟的重要血管與病灶的關(guān)系，確定病灶范圍，從而引導(dǎo)肝切除。 (2)術(shù)中膽道造影：對了解膽道系統(tǒng)有無變異、避免發(fā)生膽管損傷和防治膽管內(nèi)結(jié)石殘留有重要作用。 (3)術(shù)中膽道鏡：是當(dāng)前治療肝膽管結(jié)石的重要方法之一，能明視膽管內(nèi)病理狀況，辨別膽管結(jié)石、腫瘤和異物，觀察膽管黏膜病變，對可疑病變可取活體組織或脫落細(xì)胞做病理檢查。在鏡下用取石網(wǎng)籃、碎石器械和氣囊導(dǎo)管取石克服了常規(guī)器械取石的盲區(qū)，可提高取石效率，降低結(jié)石殘留率。 (4)物理碎石術(shù)：對于難以直接取除的大結(jié)石或嵌頓結(jié)石，可采用液電或激光碎石術(shù)將其擊碎后取出。 6.5 術(shù)后殘留病變處理及復(fù)發(fā)病變的防治 對于術(shù)中結(jié)石殘留的病例，可在手術(shù)后經(jīng)T管竇道、膽道瘺道或膽管空腸吻合的皮下埋置盲襻進(jìn)入膽管清除肝膽管內(nèi)殘余結(jié)石。對于復(fù)發(fā)結(jié)石可通過皮下盲襻用膽道鏡取石。經(jīng)皮肝穿刺進(jìn)行內(nèi)鏡取石，也是治療復(fù)發(fā)結(jié)石的有效方法。術(shù)后定期復(fù)查、服用利膽藥物，早期發(fā)現(xiàn)和處理復(fù)發(fā)結(jié)石能明顯改善遠(yuǎn)期療效。 術(shù)后殘留病變或復(fù)發(fā)病變包括肝管結(jié)石和主要肝管狹窄伴明顯癥狀而用非手術(shù)方法難以奏效者，需要再次手術(shù)處理。膽道手術(shù)后再次手術(shù)往往牽涉到許多復(fù)雜的問題,無論其技術(shù)難度、手術(shù)范圍、手術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和患者的全身狀況等，均屬于復(fù)雜和高危的手術(shù)。因此,再次手術(shù)必須掌握好手術(shù)時(shí)機(jī)和適應(yīng)證，手術(shù)方案應(yīng)積極而穩(wěn)妥。 6.6 選擇手術(shù)方法應(yīng)遵循的原則 (1)肝膽管結(jié)石病的外科治療應(yīng)以根治性清除病灶為主要目標(biāo)。 (2)對于Ⅰ型肝膽管結(jié)石，應(yīng)首選病變肝段規(guī)則性切除以達(dá)到治愈的目的。對于肝臟和膽道病變廣泛的IIa和IIb型結(jié)石常需聯(lián)合多種術(shù)式和輔助方法進(jìn)行治療，對于其中IIb型結(jié)石充分切除區(qū)段性病灶是保證聯(lián)合手術(shù)治療效果的前提條件。對于合并膽汁性肝硬化但肝功能仍處于代償狀態(tài)的IIc型結(jié)石應(yīng)根據(jù)膽道病變的復(fù)雜性、肝硬化及門脈高壓癥嚴(yán)重程度等選擇同期或分期膽道手術(shù)與門脈減壓手術(shù)來處理合并存在的膽道、肝臟和門靜脈系統(tǒng)病變。對于肝功能陷于失代償?shù)腎Ic型結(jié)石，肝移植術(shù)是惟一有效的治療方法。 (3)主要肝膽管的狹窄必須修復(fù)矯正，但膽管空腸RouxenY吻合術(shù)和膽管-游離空腸段吻合術(shù)的適應(yīng)證應(yīng)嚴(yán)格掌握。對于肝內(nèi)病變已經(jīng)去除，其下游膽管內(nèi)結(jié)石已清除，肝門部肝管無狹窄，結(jié)石無復(fù)發(fā)危險(xiǎn)的病例，應(yīng)避免采用此類術(shù)式。 (4)對于結(jié)石殘留或有復(fù)發(fā)可能的病例，可在術(shù)中設(shè)置連通膽道的空腸皮下盲襻，作為術(shù)后膽道鏡取石的通路。 肝膽管結(jié)石病診斷治療流程圖 7 肝膽管結(jié)石常見并發(fā)癥的診斷及治療 7.1 重癥急性膽管炎 即急性梗阻性化膿性膽管炎或膽源性膿毒癥，是肝膽管結(jié)石的常見并發(fā)癥和主要致死原因。診斷依據(jù)是確認(rèn)肝膽管結(jié)石合并膽道感染并伴有全身膿毒癥表現(xiàn)。初期治療應(yīng)予禁食、補(bǔ)液、抗生素等非手術(shù)治療措施。經(jīng)過短期的非手術(shù)治療，若癥狀和體征未能緩解，呈持續(xù)膿毒癥狀態(tài)，原則上宜早期手術(shù)。急癥手術(shù)的主要目的是膽管引流和減壓，待病情穩(wěn)定后再二次手術(shù)處理肝內(nèi)膽管結(jié)石。 7.2 膽源性肝膿腫 是肝內(nèi)膽管結(jié)石繼發(fā)急性化膿性膽管炎的后期表現(xiàn)。膿腫發(fā)生在病變肝管引流范圍內(nèi)。根據(jù)病史、急性膽管炎、膿毒癥癥候群及上腹部疼痛等典型臨床表現(xiàn)，結(jié)合B超和CT檢查不難做出正確診斷。必要時(shí)還可作B超或CT引導(dǎo)下診斷性肝膿腫穿刺以獲確診。治療措施包括全身支持治療，選擇針對多種腸源菌感染的抗生素，超聲或CT引導(dǎo)下膿腫穿刺置管引流或手術(shù)切開引流。對于局限于肝葉或肝段的多發(fā)性小膿腫，宜盡早手術(shù)切除肝內(nèi)病灶。 7.3 膽道出血 由于結(jié)石梗阻繼發(fā)膽道化膿性感染，受累區(qū)域膽管黏膜多發(fā)性潰瘍侵蝕伴行肝動脈或門靜脈支可導(dǎo)致膽道大出血；膽源性肝膿腫也可潰入膽道及鄰近的肝內(nèi)血管分支而發(fā)生膽道大出血。膽道出血典型的臨床表現(xiàn)為突然發(fā)作的膽絞痛，繼之出現(xiàn)嘔血或便血、黃疸或黃疸加深，呈周期性發(fā)作，間歇期為5～14 d。其診斷依靠病史、典型臨床表現(xiàn)，并結(jié)合影像學(xué)檢查。B超和CT有助于出血的原發(fā)病灶的定位和定性診斷；經(jīng)皮肝動脈選擇性造影是膽道出血最有價(jià)值的診斷和定位方法。首選的治療措施是經(jīng)皮選擇性肝動脈栓塞術(shù)，一般可達(dá)到止血的效果。手術(shù)治療是針對非手術(shù)治療未能有效控制膽道出血或原發(fā)病灶及合并的急性膽道感染需要急癥手術(shù)處理的病例。 7.4 肝膽管癌 肝內(nèi)膽管結(jié)石合并肝膽管癌是發(fā)生在遷延性膽管炎的基礎(chǔ)上的。病變膽管上皮及管壁腺體的異型增生是膽管癌的癌前病變。患者常有長期反復(fù)發(fā)作的肝內(nèi)膽管結(jié)石病史及多次膽道手術(shù)史，近期內(nèi)肝膽管梗阻迅速加重，可表現(xiàn)為頻繁發(fā)作的重癥膽管炎或膽瘺。診斷依據(jù)臨床表現(xiàn)、影像學(xué)征象、升高的CEA或CA199以及病理學(xué)檢查。治療應(yīng)早期手術(shù)，切除含病變肝膽管的肝葉。不能切除時(shí)，可采用間質(zhì)消融和選擇性動脈栓塞化療等姑息性療法。 7.5 膽汁性肝硬化及門靜脈高壓癥 由于膽管結(jié)石引起膽管長期梗阻和感染，造成肝實(shí)質(zhì)彌漫性損害和纖維化，導(dǎo)致繼發(fā)性膽汁性肝硬化和門靜脈高壓癥。 典型的臨床表現(xiàn)：(1)較長時(shí)間的膽道病史,表現(xiàn)為持續(xù)性的梗阻性黃疸或頻繁發(fā)作的膽管炎。(2)肝脾腫大、食管胃底靜脈曲張。(3)肝功能損害、低蛋白血癥、貧血。 外科治療方案的選擇：(1)如果膽管狹窄及肝內(nèi)病變比較簡單、門靜脈高壓明顯而肝臟代償功能尚好者,可在一期手術(shù)同時(shí)處理膽道及門靜脈高壓的問題。(2)如果膽道及肝臟的病變復(fù)雜、門靜脈高壓癥明顯、肝功能損害嚴(yán)重，則以分期手術(shù)為宜。膽管梗阻嚴(yán)重及肝功能損害者,特別是合并感染時(shí),應(yīng)先行膽管引流,待肝功能改善后擇期進(jìn)行確定性膽道手術(shù)。若門靜脈高壓顯著，肝十二指腸韌帶曲張血管阻礙膽道手術(shù)，則先作門腔靜脈分流術(shù)，待門靜脈高壓緩解后擇期進(jìn)行確定性膽道手術(shù)。(3)肝內(nèi)廣泛性結(jié)石伴終末期肝硬化而肝功能陷入失代償狀態(tài)時(shí),可行原位肝移植手術(shù)。2021年09月15日878
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徐安安副主任醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 膽石病中心 原創(chuàng)膽病博士徐安安2021-04-16 20:15:01門診和平時(shí)網(wǎng)絡(luò)咨詢中，經(jīng)常會遇到患者拿著超聲或者CT報(bào)告來咨詢：醫(yī)生，我到底得的是肝內(nèi)膽管結(jié)石還是肝內(nèi)鈣化灶？困擾確實(shí)，對患者來說，肝內(nèi)膽管結(jié)石和肝內(nèi)鈣化灶是兩個嚴(yán)重性完全不一樣的疾病，因此搞清楚到底得的是哪個病對患者來說顯得十分重要。但由于有些時(shí)候（特別是肝內(nèi)膽管結(jié)石早期階段）肝內(nèi)膽管結(jié)石和肝內(nèi)鈣化灶在超聲或CT檢查的影像學(xué)表現(xiàn)基本一致，難以鑒別，導(dǎo)致無論是影像醫(yī)生還是臨床醫(yī)生都難以給出明確判斷。那究竟該如何判斷得的是肝內(nèi)膽管結(jié)石還是肝內(nèi)鈣化灶呢？今天，我將從以下幾個方面來進(jìn)行科普：一、兩個疾病的發(fā)生特點(diǎn)不一樣肝內(nèi)鈣化灶指發(fā)生在肝臟實(shí)質(zhì)中類似結(jié)石一樣的高密度組織、物質(zhì)。在20～50歲的人群多見，男女出現(xiàn)率差異不大，一般為單個鈣化灶，右肝多于左肝，很少同時(shí)出現(xiàn)左右肝鈣化灶。肝內(nèi)膽管結(jié)石是膽管結(jié)石的一種類型，是指左右肝管匯合部以上各分支膽管內(nèi)的結(jié)石，通俗講就是長在肝臟里面管道（肝內(nèi)膽管）的石頭。它可以單獨(dú)存在，也可以與肝外膽管結(jié)石同時(shí)存在，多見于肝臟左葉。發(fā)病人群以30-50歲為多，男女比例近似，沿海地區(qū)和長江流域高發(fā)。目前城市人群中并不多見，農(nóng)村高于城市。肝臟二、兩個疾病發(fā)生原因不一樣。肝內(nèi)鈣化灶的主要原因?yàn)楦闻K的慢性炎癥或創(chuàng)傷，少見的包括寄生蟲感染、肝臟良惡性腫瘤和肝內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤鈣化，極少數(shù)為先天畸形所致。肝內(nèi)膽管結(jié)石形成原因主要有兩種：第一，由于肝內(nèi)膽管彎曲度增大, 肝細(xì)胞所生成的膽汁在肝內(nèi)膽管中流動速度緩慢，容易造成肝內(nèi)膽管膽汁排泄不暢、淤積而形成結(jié)石；第二：各種原因?qū)е赂蝺?nèi)膽管炎癥，造成病變部位膽管狹窄，從而繼發(fā)膽汁淤積而形成結(jié)石。為什么？三、兩個疾病生長位置不一樣。從生長位置來說，結(jié)石長在肝內(nèi)膽管，而肝內(nèi)鈣化灶位于肝實(shí)質(zhì)而非肝內(nèi)膽管。所以，從形態(tài)特點(diǎn)來說，肝內(nèi)膽管結(jié)石容易長成串珠樣或線狀，而肝內(nèi)鈣化灶容易表現(xiàn)為“品字”或“等號”狀。肝臟解剖四、兩個疾病癥狀不一樣。除了極少數(shù)寄生蟲或腫瘤引起的肝內(nèi)鈣化灶，一般肝內(nèi)鈣化灶都不會有臨床癥狀。早期肝內(nèi)膽管結(jié)石或者小范圍的肝內(nèi)膽管結(jié)石，患者基本上不會有明顯特殊癥狀。典型或者多發(fā)的肝內(nèi)膽管結(jié)石常見癥狀表現(xiàn)為肝區(qū)輕微疼痛；嚴(yán)重者，當(dāng)肝內(nèi)膽管結(jié)石引起膽道不通暢，甚至梗阻，可表現(xiàn)為腹痛、高熱、黃疸等。五、兩個疾病典型影像學(xué)表現(xiàn)不一樣肝內(nèi)鈣化灶:(1)強(qiáng)回聲病變可出現(xiàn)肝實(shí)質(zhì)任何部位,孤立的,可伴有聲影;(2)與肝內(nèi)膽管走行不一致,無肝內(nèi)膽管擴(kuò)張;(3)其周邊的肝組織正常(肝實(shí)質(zhì)無其它病變);(4)多發(fā)生于肝右葉,定期復(fù)查及隨訪無明顯變化。肝內(nèi)膽管結(jié)石:(1)肝內(nèi)出現(xiàn)細(xì)點(diǎn)狀、斑點(diǎn)狀、條索狀、念珠狀、類圓形或團(tuán)塊狀的強(qiáng)回聲(或中等偏高回聲),邊界不規(guī)則,在肝內(nèi)常表現(xiàn)為孤立性、散在性或融合性,后方常伴聲影;(2)以上形態(tài)的強(qiáng)回聲沿肝內(nèi)膽管走行分布,常伴肝內(nèi)膽管呈樹枝狀、囊狀擴(kuò)張,結(jié)石位于擴(kuò)張的膽管之中,為可靠的診斷依據(jù);(3)由于結(jié)石梗阻所在肝段、葉的膽汁淤積,以致肝內(nèi)某一段或某一葉多處損害;(4)肝左葉受累較多見。聯(lián)合CT和膽道磁共振檢查（MRCP）可更好的鑒別肝內(nèi)鈣化灶和肝內(nèi)膽管結(jié)石。超聲檢查最常用六、兩個疾病危害和治療方法不一樣肝內(nèi)鈣化灶是肝臟某些病變穩(wěn)定或愈合后的一種病理改變,形成后即長期穩(wěn)定存在。根據(jù)臨床觀察結(jié)果,病灶不會自行消退,也不會繼續(xù)發(fā)展。因病灶多較小,一般不會對身體造成明顯的不利影響。明確診斷后一般不需要治療,定期行B型超聲檢查,隨訪觀察即可。早期肝內(nèi)膽管結(jié)石或者小范圍的肝內(nèi)膽管結(jié)石一般無明顯危害，建議半年左右定期隨訪即可，如有繼續(xù)增大、增多需要咨詢專科醫(yī)生建議。嚴(yán)重的肝內(nèi)膽管結(jié)石常合并膽汁淤積或炎癥感染，導(dǎo)致結(jié)石所在肝葉、段肝膽管以上的肝實(shí)質(zhì)萎縮及肝門移位、膽源性肝膿腫、膽汁性肝硬化，長期反復(fù)膽管炎癥刺激可導(dǎo)致肝內(nèi)膽管癌。因此，對于明確診斷為肝內(nèi)膽管結(jié)石且發(fā)生膽汁淤積、化膿性膽管炎、合并肝萎縮等的患者時(shí)需要及時(shí)治療。嚴(yán)重程度不同的肝內(nèi)膽管結(jié)石需采取的處理和手術(shù)方法不一樣，需要根據(jù)患者綜合情況決定最佳治療方案。治療方法不一樣總結(jié)：早期肝內(nèi)膽管結(jié)石與肝內(nèi)鈣化灶確實(shí)難以鑒別，但由于都不需要處理，因此可采用定期隨訪復(fù)查超聲的方法處理即可。一般肝內(nèi)鈣化灶在隨訪過程中不會有大變化，但肝內(nèi)膽管結(jié)石會出現(xiàn)逐漸增大、增多的情況，因此會逐漸容易鑒別。一旦超聲或CT檢查提示肝內(nèi)膽管結(jié)石或肝內(nèi)鈣化灶，不必驚慌，更不建議亂用溶石及排石藥,甚至采用碎石療法，建議咨詢專業(yè)醫(yī)生后再決定進(jìn)一步診治方案，以免不必要的經(jīng)濟(jì)和心理負(fù)擔(dān)！2021年04月16日5524
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密雷副主任醫(yī)師 重慶市東南醫(yī)院 肝膽外科 肝內(nèi)結(jié)石的形成與膽道慢性炎癥、細(xì)菌感染、膽道蛔蟲、膽汁瘀滯、營養(yǎng)不良等因素有關(guān)。膽管內(nèi)慢性炎癥是導(dǎo)致結(jié)石形成的重要因素，膽汁瘀滯是結(jié)石形成的必要條件。在肝內(nèi)膽管中形成的結(jié)石，可以下降至膽總管，或因?yàn)橛懈文懝艿慕Y(jié)石阻塞和肝管狹窄而停留在肝內(nèi)膽管系統(tǒng)中。肝內(nèi)膽管結(jié)石是原發(fā)性膽管結(jié)石的一部分，由于其分布在肝內(nèi)膽管系統(tǒng)，所以在臨床上有其特異性。2021年03月11日1207
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陳煒主任醫(yī)師 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院（東院） 膽胰外科 肝內(nèi)膽管結(jié)石形成原因大概如下： （1）膽道解剖異常和膽汁淤積：膽總管囊腫、Caroli 病和硬化性膽管炎等先天性因素，以及手術(shù)引起的膽管狹窄等后天性因素導(dǎo)致膽汁淤積，誘發(fā)形成膽道結(jié)石。 （2） 膽道感染：膽道感染是肝內(nèi)膽管結(jié)石形成的另一主要原因，兩者常并存且互為因果，形成惡性循環(huán)。如大腸桿菌感染，產(chǎn)生β-葡萄糖醛酸酶，結(jié)合膽紅素水解成非結(jié)合性膽紅素，后者易聚結(jié)析出并與鈣結(jié)合形成膽紅素鈣，促進(jìn)膽色素結(jié)石形成。 （3） 膽汁代謝缺陷：基因突變或表達(dá)異常，改變膽汁成分、膽固醇及膽汁酸代謝，進(jìn)而形成結(jié)石。 雖然上述病因在肝內(nèi)膽管結(jié)石的形成過程中占據(jù)重要地位。然而，肝內(nèi)膽管結(jié)石成因仍無確切定論，導(dǎo)致該病復(fù)發(fā)率高、治愈困難。研究者深入病因?qū)W研究，揭示其病理機(jī)制，才能為肝內(nèi)膽管結(jié)石的治療及預(yù)防提供堅(jiān)實(shí)的理論基礎(chǔ)。2020年12月13日1327
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程瑤副主任醫(yī)師 重醫(yī)附二院 肝膽外科 【科普小課堂】膽腸吻合術(shù)后肝內(nèi)膽管長結(jié)石，怎么辦？病人最喜歡問的十大問題一、為什么膽腸吻合術(shù)后肝內(nèi)膽管要長結(jié)石？膽管是機(jī)體輸送膽汁的重要管道，當(dāng)我們吃飯以后，膽管最下端的開關(guān)會打開，膽囊收縮把倉庫里面的膽汁通過膽管釋放到腸道，消化我們吃的脂肪（油），當(dāng)我們不吃飯的時(shí)候，膽管最下端的開關(guān)就會關(guān)閉，防止腸道里面的東西返流到膽管里面，由此可見，膽管開關(guān)的功能非常重要。什么是膽腸吻合術(shù)：當(dāng)各種各樣原因引起膽管阻塞時(shí)，外科醫(yī)生常常將阻塞部位近側(cè)的膽管和小腸直接接起來（又稱膽管改道手術(shù)），使膽汁能經(jīng)過這個接口（又稱吻合口）直接流到腸道內(nèi)，就好像馬路的一頭阻塞不通后，在馬路的當(dāng)中另開一條便道一樣，這種手術(shù)就稱為膽腸吻合術(shù)（見圖1）。哪些患者需要做膽腸吻合手術(shù)：肝內(nèi)膽管結(jié)石、膽道損傷、膽總管狹窄、先天性膽管擴(kuò)張癥、先天性膽道閉鎖、膽管下端癌、胰頭癌、十二指腸癌等等。膽腸吻合術(shù)后肝內(nèi)膽管長結(jié)石原因如下：一是膽腸吻合口狹窄，膽汁排泄不通暢，膽汁淤積變粘稠，膽色素沉積下來堆積變成膽泥，久而久之變成了膽管結(jié)石；二是食物殘?jiān)盗鬟M(jìn)入膽管，膽管下端因?yàn)樽隽四懩c吻合術(shù)沒有開關(guān)，如果吃了東西不活動，腸道里面的食物殘?jiān)湍c液容易經(jīng)過吻合口返流到肝內(nèi)膽管，引起返流性膽管炎，膽道反復(fù)感染，膽汁變臟和渾濁，形成膽泥，久而久之變成了膽管結(jié)石。二、膽腸吻合術(shù)后肝內(nèi)膽管長結(jié)石有什么表現(xiàn)？少部分患者沒有任何癥狀，復(fù)查彩超時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)，稱為無癥狀肝內(nèi)膽管結(jié)石。大部分患者有反復(fù)急性膽管炎癥狀：“痛、黃、熱”，常常被誤認(rèn)為“感冒、胃病”。腹痛（常見）：膽汁排泄不暢，膽汁淤積，膽道感染，導(dǎo)致腹部脹痛；發(fā)熱（常見）：膽汁排泄不暢，滋生細(xì)菌，膽道感染，細(xì)菌進(jìn)入血液從而引起發(fā)熱。黃疸（偶見）：吻合口被結(jié)石堵死以后，膽汁無法排泄到腸道，膽汁淤積入血，引起全身皮膚和眼睛黃；三、如何判斷膽腸吻合術(shù)后肝內(nèi)膽管是否有結(jié)石？通過以下檢查方可知曉：常規(guī)體檢：腹部彩超；術(shù)前檢查：腹部CT或MRI：了解有無膽管結(jié)石、結(jié)石的多少、結(jié)石的部位、有無膽管癌變。腫瘤標(biāo)志物CA199和CEA：排除膽管癌變。四、膽腸吻合術(shù)后肝內(nèi)膽管長結(jié)石怎么辦？無癥狀肝內(nèi)膽管結(jié)石可以密切觀察，并不是不痛就不管它，半年復(fù)查一次肝功能、腫瘤標(biāo)志物CA199和CEA、MRI。反復(fù)有癥狀的患者強(qiáng)烈建議盡早手術(shù)治療，因?yàn)橛邪Y狀膽腸吻合術(shù)后肝內(nèi)膽管長結(jié)石不積極治療的話有四種危害：1、反復(fù)膽管發(fā)炎（右上腹疼痛、全身發(fā)熱為主）；2、部分患者可能引起膽汁淤積性肝硬化，發(fā)生率為20%；3、部分患者會誘發(fā)膽管癌變，肝內(nèi)膽管結(jié)石存在的時(shí)間越久，越容易癌變，發(fā)生率10%（膽管一旦癌變，基本就是倒計(jì)時(shí)了）。由于各種原因不能行手術(shù)治療者，建議每半年到醫(yī)院檢查一次。五、膽腸吻合術(shù)后肝內(nèi)膽管結(jié)石的治療方案有哪些？1、內(nèi)科保守治療；2、開腹手術(shù)；3、腹腔鏡手術(shù)；4、高級胃鏡ERCP術(shù)；5、經(jīng)皮經(jīng)肝膽道鏡碎石取石術(shù)（PTCSL）。六、各種治療方案有哪些優(yōu)缺點(diǎn)？該怎么選擇？內(nèi)科保守治療什么是內(nèi)科保守治療：口服消炎利膽的藥物，比如：熊去氧膽酸膠囊、消炎利膽片、金錢草沖劑等。優(yōu)點(diǎn)：方便，費(fèi)用低，不用承擔(dān)手術(shù)相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)和費(fèi)用，能適當(dāng)控制腹痛癥狀，使結(jié)石長慢一點(diǎn)。缺點(diǎn)：最多能控制腹痛癥狀，沒有解決根本問題，肝內(nèi)膽管結(jié)石會一直存在，會反復(fù)引起膽管發(fā)炎，有潛在誘發(fā)肝硬化和膽管癌變的風(fēng)險(xiǎn)。適用于：有輕微腹部不適癥狀，還沒有做好手術(shù)準(zhǔn)備的患者；不能耐受手術(shù)的老年或者高危患者。開腹手術(shù)什么是開腹手術(shù)：采用開腹手術(shù)的方法，將原有狹窄的膽腸吻合口拆掉，用膽道鏡取掉肝內(nèi)膽管結(jié)石。根據(jù)結(jié)石的病因，如果是膽腸吻合口狹窄，采取修剪和整形膽管，使其開口變大，再將膽管和小腸重新連接（膽腸吻合術(shù)）；如果是食物殘?jiān)戳?，采取將小腸輸入袢加長，約60cm左右，可以減少反流。優(yōu)點(diǎn)：手術(shù)傳統(tǒng)，治療周期較短，費(fèi)用較低，理論上效果最好。缺點(diǎn)：開腹手術(shù)創(chuàng)傷大，患者恢復(fù)慢，傷口感染和其他并發(fā)癥發(fā)生率相對其他手術(shù)方式高。適用于：患者一般情況良好，能夠耐受全麻及開腹手術(shù)，不懼怕開腹手術(shù)者。腹腔鏡手術(shù)什么是腹腔鏡手術(shù)：采用腹腔鏡手術(shù)的方法，在肚子上打4-5個小孔進(jìn)入腹腔，將原有狹窄的膽腸吻合口拆掉，用膽道鏡取掉肝內(nèi)膽管結(jié)石。根據(jù)結(jié)石的病因，如果是膽腸吻合口狹窄，采取修剪和整形膽管，使其開口變大，再將膽管和小腸重新連接（膽腸吻合術(shù)）；如果是食物殘?jiān)戳鳎扇⑿∧c輸入袢加長，約60cm左右，可以減少反流。優(yōu)點(diǎn)：微創(chuàng)手術(shù)，具有創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，病人痛苦小，傷口不容易感染等優(yōu)點(diǎn)。缺點(diǎn)：患者既往做過手術(shù)，術(shù)后反復(fù)膽管發(fā)炎，腹腔粘連往往很重，腹腔鏡手術(shù)難度很大、操作很復(fù)雜，手術(shù)對醫(yī)生腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗(yàn)要求非常高，只有個別頂級醫(yī)院的經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生會做這個手術(shù)，術(shù)后有一定的出血、膽漏的風(fēng)險(xiǎn)。適用于：患者一般情況良好，既往手術(shù)次數(shù)不多，腹腔粘連不致密，懼怕再次開腹手術(shù)，并且能夠耐受全麻及腹腔鏡手術(shù)者。高級胃鏡ERCP術(shù)什么是高級胃鏡ERCP術(shù)：由于膽腸吻合術(shù)膽道和腸道均改道，需要用特制的小腸鏡經(jīng)過嘴巴、食管、胃、十二指腸鏡、空腸、腸道輸入袢，找到膽管和空腸的接口，經(jīng)小腸鏡插入導(dǎo)絲經(jīng)過膽腸吻合口，順著導(dǎo)絲進(jìn)入肝內(nèi)膽管，用取石網(wǎng)籃和其他器械取石。優(yōu)點(diǎn)：微創(chuàng)手術(shù)，具有創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，病人痛苦小，住院時(shí)間短。沒有傷口感染的風(fēng)險(xiǎn)，整體并發(fā)癥發(fā)生率較開腹手術(shù)和腹腔鏡手術(shù)低。缺點(diǎn)：患者膽道和腸道均改道，高級胃鏡ERCP術(shù)難度很大、操作很復(fù)雜，手術(shù)對醫(yī)生ERCP手術(shù)經(jīng)驗(yàn)要求非常高，只有個別頂級醫(yī)院的經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生會做這個手術(shù)，手術(shù)成功率很低，只有50%-60%。另外只能取到主干道的結(jié)石，樹梢上的結(jié)石取不到。適用于：不愿意或者無法耐受再次開腹手術(shù)，不怕手術(shù)失敗，愿意嘗試一次該手術(shù)的患者。經(jīng)皮經(jīng)肝膽道鏡碎石取石術(shù)（PTCSL）什么是經(jīng)皮經(jīng)肝膽道鏡碎石取石術(shù)（PTCSL）：第一步在中上腹表皮上直接鉆孔，經(jīng)過肝臟鉆孔直通肝內(nèi)膽管，建立外界到肝內(nèi)膽管的通道（一般1-2個孔，每個孔5mm左右），通過這個通道用微型攝像頭找到結(jié)石，將結(jié)石打碎，用取石器械逐個取出肝內(nèi)膽管的結(jié)石（見圖2）。根據(jù)結(jié)石的病因，如果是膽腸吻合口狹窄，找到狹窄的吻合口，采用各種辦法（球囊擴(kuò)張、電刀切割、鈥激光切割）將膽腸吻合口擴(kuò)大，手術(shù)結(jié)束后通過這個通道越過膽腸吻合口放置引流管支撐吻合口一段時(shí)間（3月-6月）以免擴(kuò)張的吻合口回彈再次狹窄。優(yōu)點(diǎn)：手術(shù)成功率高，成功率90%以上，微創(chuàng)手術(shù)，具有創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，病人痛苦小，住院時(shí)間短，傷口感染和其他并發(fā)癥發(fā)生率相對其他手術(shù)方式低，遠(yuǎn)期效果接近開腹膽腸吻合口重建手術(shù)。缺點(diǎn)：治療周期相對較長，如果膽腸吻合口有狹窄，為了保證效果，患者需要較長時(shí)間帶引流管。適用于：1、多次開腹手術(shù)后膽腸吻合術(shù)后肝內(nèi)膽管長結(jié)石的患者；2、無法耐受開腹手術(shù)的患者，如老年、高?；颊撸?、反復(fù)開腹手術(shù)不愿意再開腹的患者；4、其他手術(shù)難以處理的膽腸吻合術(shù)后肝內(nèi)膽管結(jié)石患者。七、各種治療方案的風(fēng)險(xiǎn)和費(fèi)用怎么樣？風(fēng)險(xiǎn)：內(nèi)科保守治療的形式排出體外），所以膽腸吻合術(shù)后患者平常飲食要忌油膩食物，三餐要規(guī)律，讓膽汁規(guī)律排泄到腸道，切忌不要不吃早飯或者不吃晚飯。另外，做了膽腸吻合手術(shù)的病人，廢棄了膽管下面的開關(guān)，沒有這個開關(guān)，小腸里面的東西隨時(shí)可能會返流到膽管里面，引起部分病人膽管發(fā)炎（返流性膽管炎），表現(xiàn)為肚子痛和發(fā)熱，久而久之，可能引起膽管和腸道接口狹窄（吻合口狹窄），繼發(fā)膽管結(jié)石。所以膽腸吻合手術(shù)的病人應(yīng)該養(yǎng)成飯后散步的習(xí)慣，不要馬上平躺，避免食物返流到膽道。其次注意手衛(wèi)生，不吃泡菜或涼拌菜，每年定期吃打蟲藥，避免蛔蟲鉆入膽道?？梢赃m當(dāng)吃一些利膽藥物（中藥如金錢草、西藥如熊去氧膽酸）幫助膽汁排泄，預(yù)防肝內(nèi)膽管結(jié)石復(fù)發(fā)。同時(shí)應(yīng)該盡量避免油膩飲食，不喝酒，不熬夜，不勞累，飲食和日常生活要規(guī)律。十、膽腸吻合術(shù)后肝內(nèi)膽管結(jié)石的患者飲食需要注意什么？手術(shù)以后的飲食要聽從主治醫(yī)生的指導(dǎo)，一般從水、稀飯、牛奶、蒸蛋、魚肉、瘦肉（雞、鴨、豬、鴿子）、普通飲食過渡。優(yōu)質(zhì)蛋白、蔬菜、水果的攝入有助于術(shù)后快速康復(fù)?；颊咂匠５娘嬍承枰⒁猓簾o癥狀的病人，飲食要規(guī)律，不要飽一頓餓一頓，不要不吃早飯或者不吃晚飯，盡量不要吃油膩的食物，比方說肥肉、豬蹄、火鍋等。有腹部不適癥狀的病人僅能清淡飲食，如稀飯、素菜，盡量少沾油。癥狀緩解后也要忌口，不要吃油膩的食物，如肥肉、豬蹄、火鍋等很容易再次誘發(fā)癥狀，蔬菜、水果沒有特別的限制。微信報(bào)道操作流程：微信掃一掃上方的二維碼，關(guān)注好大夫，點(diǎn)擊程瑤醫(yī)生的工作站，然后驗(yàn)證手機(jī)號，填寫個人信息，填寫疾病名稱。全部完成以后就可以通過微信和程瑤醫(yī)生交流了。溫馨提醒文章作者：程瑤副主任醫(yī)師門診時(shí)間：周四下午咨詢地點(diǎn)：重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院江南院區(qū)肝膽外科門診二樓221診室醫(yī)院地址：重慶市南岸區(qū)天文大道288號個人網(wǎng)站：https://chengtieyao.haodf.com/2020年11月12日8822
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游科主治醫(yī)師 重醫(yī)附二院 肝膽外科 疾病定義 肝內(nèi)膽管結(jié)石（Hepatolithiasis）即肝膽管結(jié)石，是位于左、右肝管Y型分叉以上的結(jié)石（即左右肝管匯合部以上各膽管中的結(jié)石），結(jié)石多呈棕黃色或黑色，易碎，細(xì)菌含量較高。該病多見于亞洲東部、南部國家，在我國局部地區(qū)屬常見疾病。 流行病學(xué) 肝內(nèi)膽管結(jié)石在不同地區(qū)發(fā)病率各不相同，但在亞洲發(fā)病率最高如中國、東南亞、韓國等。在西方國家，肝內(nèi)膽管結(jié)石相對少見。 疾病類型 根據(jù)結(jié)石在肝內(nèi)的分布范圍、相應(yīng)肝管和肝臟的病變程度，以及是否合并肝外膽管結(jié)石，可分為2個主要類型和1個附加型。 Ⅰ型 區(qū)域型，結(jié)石沿肝內(nèi)膽管樹局限性分布于一個或幾個肝段內(nèi)。 Ⅱ型 彌漫型，結(jié)石遍布雙側(cè)肝葉膽管內(nèi)，根據(jù)肝實(shí)質(zhì)病變情況可分3種亞型： Ⅱa型：彌漫型不伴有明顯的肝實(shí)質(zhì)纖維化和萎縮。 Ⅱb型：彌漫型伴有區(qū)域性肝實(shí)質(zhì)纖維化和萎縮，通常伴有萎縮肝臟區(qū)段主肝管狹窄。 Ⅱc型：彌漫型伴有肝實(shí)質(zhì)廣泛纖維化而形成繼發(fā)膽汁性肝硬化和門靜脈高壓癥，通常伴有左右肝管或匯合部以下膽管的嚴(yán)重狹窄。 E型 即附加型，指合并肝外膽管結(jié)石，根據(jù)Oddi括約肌功能狀態(tài)，可分3個亞型： Ea：Oddi括約肌正常。 Eb：Oddi括約肌松弛。 Ec：Oddi括約肌狹窄。 肝內(nèi)膽管結(jié)石主要成分為膽紅素鈣結(jié)石，其形成與膽道感染密切相關(guān)。此外，飲食、環(huán)境因素、遺傳等因素都可通過影響膽紅素鈣的代謝，誘發(fā)肝內(nèi)膽管結(jié)石。 基本病因 目前肝內(nèi)膽管結(jié)石病因尚未完全清楚，目前認(rèn)為主要與膽道感染（膽道慢性炎癥）、膽道寄生蟲（如蛔蟲、華支睪吸蟲）、膽汁淤滯、膽道結(jié)構(gòu)異常等有關(guān)。如膽道發(fā)生感染時(shí)，細(xì)菌會分泌各種酶促使膽紅素鈣過飽和，與膽汁中其它物質(zhì)結(jié)合形成結(jié)石。結(jié)石和淤積的膽汁刺激膽管壁發(fā)生慢性增生性膽管炎，慢性增生性膽管炎是促使結(jié)石形成和術(shù)后復(fù)發(fā)的重要因素。 誘發(fā)因素 膽道感染； 膽道蛔蟲； 低脂肪、低蛋白飲食可增加膽汁淤滯和細(xì)菌感染； 膽道畸形或病變。 患者一般表現(xiàn)為上腹痛、上腹隱痛不適、寒戰(zhàn)、高燒等膽道感染癥狀，感染嚴(yán)重者還可能出現(xiàn)全身膿毒血癥甚至感染性休克。 典型癥狀 根據(jù)癥狀嚴(yán)重程度可分為4類。 靜止型 患者癥狀不明顯或癥狀輕微，僅有上腹隱痛不適，常在體檢或因?yàn)槠渌膊∽龀暤扔跋駥W(xué)檢查時(shí)才被發(fā)現(xiàn)。 梗阻型 表現(xiàn)為黃疸、肝區(qū)（右上腹）和胸腹部疼痛不適、食欲減低、發(fā)熱等膽道梗阻癥狀。 膽管炎型 表現(xiàn)為上腹痛、寒戰(zhàn)、高熱、黃疸，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)全身感染如膿毒癥、感染性休克。結(jié)石刺激和膽管炎癥較重波及到血管時(shí)可造成膽道出血，表現(xiàn)為腹痛、便血或嘔血。 硬化型 疾病晚期會出現(xiàn)膽汁性肝硬化或門靜脈高壓癥狀，如肝脾腫大、黃疸持續(xù)且程度加重、腹水、低蛋白血癥、食管胃底靜脈曲張、消化道出血等。 伴隨癥狀 由于結(jié)石反復(fù)刺激膽管，部分患者可伴有惡心、嘔吐癥狀。 如果患者合并肝硬化，可伴有血便或嘔血。 當(dāng)患者合并膽管炎或肝膿腫時(shí)，可伴有反復(fù)發(fā)熱、食欲減退、體重減輕等癥狀。 肝內(nèi)膽管結(jié)石可多年無癥狀。當(dāng)有上腹或胸背部脹痛不適時(shí)，應(yīng)及時(shí)就醫(yī)明確病因；若出現(xiàn)寒戰(zhàn)、發(fā)熱、黃疸、肝區(qū)（右上腹部）明顯疼痛，應(yīng)立即就診。 就診科室 肝膽外科或膽道外科、消化內(nèi)科。 相關(guān)檢查 查體 肝區(qū)有壓痛和叩擊痛，少數(shù)患者可觸及腫大的膽囊或肝臟。 實(shí)驗(yàn)室檢查 血常規(guī) 合并感染時(shí)可出現(xiàn)外周血白細(xì)胞升高、中性粒細(xì)胞升高，提示膽道系統(tǒng)可能出現(xiàn)感染； 存在黃疸時(shí)，其血中膽紅素水平往往升高，其數(shù)值越大代表膽道梗阻及黃疸的程度越重。 生化常規(guī) 可顯示血清膽紅素、轉(zhuǎn)氨酶、堿性磷酸酶、谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶升高，提示肝功能受損。 腫瘤標(biāo)志物檢查 若糖鏈抗原（CA19-9）、癌胚抗原（CEA）、甲胎蛋白（AFP）明顯升高，需進(jìn)一步檢查排除肝內(nèi)膽管結(jié)石合并膽管細(xì)胞性肝癌、膽管癌的可能。 影像學(xué)檢查 B超 首選檢查，根據(jù)肝內(nèi)膽管內(nèi)的強(qiáng)回聲及其后方的聲影可診斷，如能觀察到結(jié)石和堵塞近端的膽管擴(kuò)張，更能確診。 CT 較為全面展示肝內(nèi)膽管結(jié)石分布情況、膽管系統(tǒng)是否發(fā)生擴(kuò)張和肝實(shí)質(zhì)的病變程度，對肝膽管結(jié)石、肝硬化或癌變患者的診斷作用大。 磁共振胰膽管造影 可多角度顯示肝內(nèi)膽管樹，準(zhǔn)確評估肝內(nèi)結(jié)石分布情況、膽管系統(tǒng)發(fā)生狹窄與擴(kuò)張的部位和范圍，以及肝實(shí)質(zhì)病變程度。 根據(jù)病變程度選擇合適的治療方式，但一般主要依靠外科手術(shù)，肝內(nèi)膽管結(jié)石外科治療原則：去除病灶，取盡結(jié)石，矯正膽管狹窄，通暢膽道引流。 急性期治療 膽管炎急性發(fā)作時(shí)，應(yīng)立即就醫(yī)控制膽道感染、預(yù)防膽道感染發(fā)展為急性梗阻性化膿性膽管炎。 一般治療 通過經(jīng)皮經(jīng)膽管鏡治療（PTCS）或經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（ERCP）途徑取出部分患者的肝內(nèi)膽管結(jié)石，取出結(jié)石。對不伴發(fā)膽管狹窄的肝內(nèi)膽管結(jié)石、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高、反復(fù)發(fā)作的患者或無法耐受手術(shù)治療的患者較為適合。 經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（ERCP） 對于位于左、右肝管內(nèi)位置不深，無膽管狹窄的部分肝內(nèi)膽管結(jié)石可通過ERCP取出。 經(jīng)皮經(jīng)膽管鏡治療（PTCS） 在影像學(xué)或超聲幫助下，使用細(xì)針經(jīng)皮膚穿刺結(jié)石所在的目標(biāo)膽管，再擴(kuò)張出一條可容納膽管鏡取石通路。應(yīng)用于無狹窄的雙側(cè)肝內(nèi)膽管結(jié)石、并發(fā)膽汁性肝硬化或多次手術(shù)后復(fù)發(fā)等手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較高的患者。 藥物治療 藥物治療主要包括退熱、止疼、排石、利膽等對癥治療的藥物。目前尚無能消除肝內(nèi)膽管結(jié)石的藥物，其治療方法主要還是依靠手術(shù)。 手術(shù)治療 肝膽管結(jié)石病微創(chuàng)外科治療的手術(shù)方式包括：肝切除術(shù)、膽管切開取石術(shù)、膽腸吻合術(shù)。以上手術(shù)可在傳統(tǒng)開腹手術(shù)、腹腔鏡或機(jī)器人輔助腹腔鏡下完成，原則上選擇以病變肝切除和（或）膽道切開取石為主導(dǎo)的手術(shù)方式。 肝切除術(shù) 全麻下，醫(yī)生通過開腹、腹腔鏡或達(dá)芬奇機(jī)器人途徑將病變的肝段、膽管和結(jié)石一起切除，是目前療效相對較好的治療方法。 適應(yīng)癥：病變肝葉或膽管內(nèi)結(jié)石難以取盡的結(jié)石，難以糾正的膽管狹窄或囊狀擴(kuò)張、肝實(shí)質(zhì)萎縮纖維化、合并肝膿腫或肝內(nèi)膽管癌的患者。 膽管切開取石術(shù) 全麻下，醫(yī)生通過開腹、腹腔鏡或達(dá)芬奇機(jī)器人途徑切開膽管直接取出石頭或借助膽道鏡將結(jié)石取出。 適應(yīng)證：病變的肝段無明顯萎縮、膽管無嚴(yán)重狹窄、取盡結(jié)石后肝內(nèi)外無殘留病灶、左右肝內(nèi)膽管多發(fā)結(jié)石。膽管切開取石術(shù)后有一定的復(fù)發(fā)率，部分患者可能因結(jié)石復(fù)發(fā)需要再次手術(shù)。 膽管整形膽腸吻合術(shù) 全麻下將通過開腹、腹腔鏡或達(dá)芬奇機(jī)器人途徑將膽管直接與腸道吻合、連接在一起，通暢膽汁引流。 適應(yīng)證：肝內(nèi)膽管結(jié)石合并肝門部膽管狹窄，同時(shí)肝內(nèi)病灶或膽管狹窄病灶可去除的患者，此外，對Oddi括約肌功能喪失、膽總管囊狀擴(kuò)張、肝門及肝外膽管癌變可考慮應(yīng)用膽腸吻合術(shù)。 膽腸吻合術(shù)喪失了膽管下端Oddi括約肌的抗腸液反流功能，術(shù)后有反流性膽管炎、膽管再狹窄、結(jié)石復(fù)發(fā)等并發(fā)癥，因而其手術(shù)適應(yīng)證應(yīng)嚴(yán)格掌握。 肝移植術(shù) 需尋找配型合適的肝臟，然后將患者病變肝臟切除后換成捐獻(xiàn)者的肝。 適應(yīng)證：全肝膽管內(nèi)充滿結(jié)石且無法取凈、病變肝段或狹窄膽管范圍廣無法常規(guī)手術(shù)解決、伴有門靜脈高壓、膽汁性肝硬化嚴(yán)重的終末期肝內(nèi)膽管結(jié)石的患者。 其他治療 治療措施包括術(shù)后經(jīng)引流管竇道膽道鏡的取石、碎石等治療，主要是針對術(shù)后殘留結(jié)石的治療，目的是取盡結(jié)石、降低術(shù)后復(fù)發(fā)率。 前沿治療 近年來、腹腔鏡和達(dá)芬奇機(jī)器人微創(chuàng)手術(shù)治療肝內(nèi)膽管結(jié)石應(yīng)用具有微創(chuàng)化、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，已逐漸應(yīng)用于肝內(nèi)膽管結(jié)石的治療，但并非每個患者都適合微創(chuàng)手術(shù)，保證手術(shù)療效是根本原則，需根據(jù)不同患者的病情特點(diǎn)選擇開腹手術(shù)或微創(chuàng)手術(shù)。 此外，隨著肝臟、膽道三維可視化和3D打印技術(shù)為代表的數(shù)字醫(yī)學(xué)技術(shù)近年來飛速進(jìn)展，可更精確的進(jìn)行術(shù)前評估，準(zhǔn)確模擬及預(yù)估實(shí)際手術(shù)中可能出現(xiàn)各種情況，在一定程度上降低了肝膽管結(jié)石病的術(shù)后結(jié)石殘留率和結(jié)石復(fù)發(fā)率。 肝內(nèi)膽管結(jié)石本質(zhì)上是良性的，但目前被認(rèn)為是一種難以治愈性疾病, 早期發(fā)現(xiàn)就醫(yī)及治療的遠(yuǎn)期療效相對較好，但大多數(shù)患者發(fā)病時(shí)已有嚴(yán)重并發(fā)癥，遠(yuǎn)期預(yù)后相對較差。肝內(nèi)膽管結(jié)石已明確為膽管癌的高危因素，當(dāng)發(fā)展至膽管癌時(shí)，預(yù)后更差，平均5年生存率僅為5％~10％。 并發(fā)癥 急性化膿性梗阻性膽管炎 最常見并發(fā)癥，隨著疾病的進(jìn)一步發(fā)展，患者還可出現(xiàn)膿毒血癥、感染性休克。 膽源性肝膿腫 當(dāng)膽管內(nèi)存在感染時(shí)，細(xì)菌進(jìn)入血循環(huán)，在肝臟內(nèi)形成單發(fā)的或多發(fā)的膿腫，會出現(xiàn)全身感染癥狀、肝區(qū)壓痛和叩擊痛。 膽管支氣管瘺 一些肝膿腫還可能穿破膈肌至肺，表現(xiàn)為咳出的痰含有膽汁或結(jié)石。 膽道出血 當(dāng)膽管內(nèi)的炎癥嚴(yán)重并波及到血管時(shí)，表現(xiàn)為突發(fā)膽絞痛、嘔血或便血。 肝硬化 疾病發(fā)展到晚期， 由于長期膽管梗阻、膽汁淤積導(dǎo)致膽汁性肝硬化，出現(xiàn)黃疸、腹水、門靜脈高壓和上消化道出血甚至肝衰竭。 肝內(nèi)膽管癌 是肝內(nèi)膽管結(jié)石的晚期并發(fā)癥，表現(xiàn)為腹痛持續(xù)、消瘦，反復(fù)膽道感染等癥狀。 肝內(nèi)膽管結(jié)石日常管理的重點(diǎn)在于改善飲食習(xí)慣，避免食用可能含有蛔蟲卵的食物；其次，控制體重，養(yǎng)成良好的飲食、運(yùn)動習(xí)慣對該病的預(yù)防也非常重要；最后，養(yǎng)成定期體檢的習(xí)慣，肝內(nèi)膽管結(jié)石拖延到黃疸或膽汁性肝硬化甚至癌變時(shí)就醫(yī)，治療會十分棘手。 家庭護(hù)理 家屬應(yīng)及時(shí)為患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)，以緩解患者焦慮、抑郁等負(fù)性情緒，提高生活質(zhì)量。其次，定期復(fù)查，在醫(yī)生指導(dǎo)下進(jìn)行治療和預(yù)防。 日常生活管理 注意飲食衛(wèi)生、避免食用可能含有蛔蟲卵的食物； 注意飲食均衡，避免營養(yǎng)不良； 少食多餐，不可暴飲暴食，確保體內(nèi)營養(yǎng)攝入量均衡。 日常病情監(jiān)測 建議普通群眾每年進(jìn)行常規(guī)體檢，有結(jié)石家族史的患者可以增加體檢的頻率，每年1~2次；肝內(nèi)膽管結(jié)石患者，注意關(guān)注自身癥狀的變化，定期復(fù)查超聲，關(guān)注肝內(nèi)膽管結(jié)石的情況。 特別注意事項(xiàng) 術(shù)后6周~8周進(jìn)行門診初始隨訪，評估有無結(jié)石殘留及復(fù)發(fā)，如存在可及時(shí)處理。定期復(fù)查血常規(guī)、肝功能及肝膽B(tài)超，必要時(shí)復(fù)查肝臟CT和磁共振胰膽管造影（MRCP）。 預(yù)防 注意飲食衛(wèi)生，不食用可能含有蛔蟲卵的食物；少食用動物內(nèi)臟等油膩食物。飲食以瘦肉或豆制品等高蛋白的食物，以及含有豐富維生素的蔬菜水果為主。 加強(qiáng)體育鍛煉，控制體重，注意營養(yǎng)均衡、避免營養(yǎng)不良。 定期體檢，及時(shí)發(fā)現(xiàn)先天存在的膽道發(fā)育異常，并及時(shí)治療，預(yù)防肝內(nèi)膽管結(jié)石。2020年11月07日2905
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