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程瑤副主任醫(yī)師 重醫(yī)附二院 肝膽外科 【科普小課堂】膽腸吻合術后肝內(nèi)膽管長結石，怎么辦？病人最喜歡問的十大問題一、為什么膽腸吻合術后肝內(nèi)膽管要長結石？膽管是機體輸送膽汁的重要管道，當我們吃飯以后，膽管最下端的開關會打開，膽囊收縮把倉庫里面的膽汁通過膽管釋放到腸道，消化我們吃的脂肪（油），當我們不吃飯的時候，膽管最下端的開關就會關閉，防止腸道里面的東西返流到膽管里面，由此可見，膽管開關的功能非常重要。什么是膽腸吻合術：當各種各樣原因引起膽管阻塞時，外科醫(yī)生常常將阻塞部位近側的膽管和小腸直接接起來（又稱膽管改道手術），使膽汁能經(jīng)過這個接口（又稱吻合口）直接流到腸道內(nèi)，就好像馬路的一頭阻塞不通后，在馬路的當中另開一條便道一樣，這種手術就稱為膽腸吻合術（見圖1）。哪些患者需要做膽腸吻合手術：肝內(nèi)膽管結石、膽道損傷、膽總管狹窄、先天性膽管擴張癥、先天性膽道閉鎖、膽管下端癌、胰頭癌、十二指腸癌等等。膽腸吻合術后肝內(nèi)膽管長結石原因如下：一是膽腸吻合口狹窄，膽汁排泄不通暢，膽汁淤積變粘稠，膽色素沉積下來堆積變成膽泥，久而久之變成了膽管結石；二是食物殘渣返流進入膽管，膽管下端因為做了膽腸吻合術沒有開關，如果吃了東西不活動，腸道里面的食物殘渣和腸液容易經(jīng)過吻合口返流到肝內(nèi)膽管，引起返流性膽管炎，膽道反復感染，膽汁變臟和渾濁，形成膽泥，久而久之變成了膽管結石。二、膽腸吻合術后肝內(nèi)膽管長結石有什么表現(xiàn)？少部分患者沒有任何癥狀，復查彩超時偶然發(fā)現(xiàn)，稱為無癥狀肝內(nèi)膽管結石。大部分患者有反復急性膽管炎癥狀：“痛、黃、熱”，常常被誤認為“感冒、胃病”。腹痛（常見）：膽汁排泄不暢，膽汁淤積，膽道感染，導致腹部脹痛；發(fā)熱（常見）：膽汁排泄不暢，滋生細菌，膽道感染，細菌進入血液從而引起發(fā)熱。黃疸（偶見）：吻合口被結石堵死以后，膽汁無法排泄到腸道，膽汁淤積入血，引起全身皮膚和眼睛黃；三、如何判斷膽腸吻合術后肝內(nèi)膽管是否有結石？通過以下檢查方可知曉：常規(guī)體檢：腹部彩超；術前檢查：腹部CT或MRI：了解有無膽管結石、結石的多少、結石的部位、有無膽管癌變。腫瘤標志物CA199和CEA：排除膽管癌變。四、膽腸吻合術后肝內(nèi)膽管長結石怎么辦？無癥狀肝內(nèi)膽管結石可以密切觀察，并不是不痛就不管它，半年復查一次肝功能、腫瘤標志物CA199和CEA、MRI。反復有癥狀的患者強烈建議盡早手術治療，因為有癥狀膽腸吻合術后肝內(nèi)膽管長結石不積極治療的話有四種危害：1、反復膽管發(fā)炎（右上腹疼痛、全身發(fā)熱為主）；2、部分患者可能引起膽汁淤積性肝硬化，發(fā)生率為20%；3、部分患者會誘發(fā)膽管癌變，肝內(nèi)膽管結石存在的時間越久，越容易癌變，發(fā)生率10%（膽管一旦癌變，基本就是倒計時了）。由于各種原因不能行手術治療者，建議每半年到醫(yī)院檢查一次。五、膽腸吻合術后肝內(nèi)膽管結石的治療方案有哪些？1、內(nèi)科保守治療；2、開腹手術；3、腹腔鏡手術；4、高級胃鏡ERCP術；5、經(jīng)皮經(jīng)肝膽道鏡碎石取石術（PTCSL）。六、各種治療方案有哪些優(yōu)缺點？該怎么選擇？內(nèi)科保守治療什么是內(nèi)科保守治療：口服消炎利膽的藥物，比如：熊去氧膽酸膠囊、消炎利膽片、金錢草沖劑等。優(yōu)點：方便，費用低，不用承擔手術相關風險和費用，能適當控制腹痛癥狀，使結石長慢一點。缺點：最多能控制腹痛癥狀，沒有解決根本問題，肝內(nèi)膽管結石會一直存在，會反復引起膽管發(fā)炎，有潛在誘發(fā)肝硬化和膽管癌變的風險。適用于：有輕微腹部不適癥狀，還沒有做好手術準備的患者；不能耐受手術的老年或者高?；颊?。開腹手術什么是開腹手術：采用開腹手術的方法，將原有狹窄的膽腸吻合口拆掉，用膽道鏡取掉肝內(nèi)膽管結石。根據(jù)結石的病因，如果是膽腸吻合口狹窄，采取修剪和整形膽管，使其開口變大，再將膽管和小腸重新連接（膽腸吻合術）；如果是食物殘渣反流，采取將小腸輸入袢加長，約60cm左右，可以減少反流。優(yōu)點：手術傳統(tǒng)，治療周期較短，費用較低，理論上效果最好。缺點：開腹手術創(chuàng)傷大，患者恢復慢，傷口感染和其他并發(fā)癥發(fā)生率相對其他手術方式高。適用于：患者一般情況良好，能夠耐受全麻及開腹手術，不懼怕開腹手術者。腹腔鏡手術什么是腹腔鏡手術：采用腹腔鏡手術的方法，在肚子上打4-5個小孔進入腹腔，將原有狹窄的膽腸吻合口拆掉，用膽道鏡取掉肝內(nèi)膽管結石。根據(jù)結石的病因，如果是膽腸吻合口狹窄，采取修剪和整形膽管，使其開口變大，再將膽管和小腸重新連接（膽腸吻合術）；如果是食物殘渣反流，采取將小腸輸入袢加長，約60cm左右，可以減少反流。優(yōu)點：微創(chuàng)手術，具有創(chuàng)傷小，恢復快，病人痛苦小，傷口不容易感染等優(yōu)點。缺點：患者既往做過手術，術后反復膽管發(fā)炎，腹腔粘連往往很重，腹腔鏡手術難度很大、操作很復雜，手術對醫(yī)生腹腔鏡手術經(jīng)驗要求非常高，只有個別頂級醫(yī)院的經(jīng)驗豐富的醫(yī)生會做這個手術，術后有一定的出血、膽漏的風險。適用于：患者一般情況良好，既往手術次數(shù)不多，腹腔粘連不致密，懼怕再次開腹手術，并且能夠耐受全麻及腹腔鏡手術者。高級胃鏡ERCP術什么是高級胃鏡ERCP術：由于膽腸吻合術膽道和腸道均改道，需要用特制的小腸鏡經(jīng)過嘴巴、食管、胃、十二指腸鏡、空腸、腸道輸入袢，找到膽管和空腸的接口，經(jīng)小腸鏡插入導絲經(jīng)過膽腸吻合口，順著導絲進入肝內(nèi)膽管，用取石網(wǎng)籃和其他器械取石。優(yōu)點：微創(chuàng)手術，具有創(chuàng)傷小，恢復快，病人痛苦小，住院時間短。沒有傷口感染的風險，整體并發(fā)癥發(fā)生率較開腹手術和腹腔鏡手術低。缺點：患者膽道和腸道均改道，高級胃鏡ERCP術難度很大、操作很復雜，手術對醫(yī)生ERCP手術經(jīng)驗要求非常高，只有個別頂級醫(yī)院的經(jīng)驗豐富的醫(yī)生會做這個手術，手術成功率很低，只有50%-60%。另外只能取到主干道的結石，樹梢上的結石取不到。適用于：不愿意或者無法耐受再次開腹手術，不怕手術失敗，愿意嘗試一次該手術的患者。經(jīng)皮經(jīng)肝膽道鏡碎石取石術（PTCSL）什么是經(jīng)皮經(jīng)肝膽道鏡碎石取石術（PTCSL）：第一步在中上腹表皮上直接鉆孔，經(jīng)過肝臟鉆孔直通肝內(nèi)膽管，建立外界到肝內(nèi)膽管的通道（一般1-2個孔，每個孔5mm左右），通過這個通道用微型攝像頭找到結石，將結石打碎，用取石器械逐個取出肝內(nèi)膽管的結石（見圖2）。根據(jù)結石的病因，如果是膽腸吻合口狹窄，找到狹窄的吻合口，采用各種辦法（球囊擴張、電刀切割、鈥激光切割）將膽腸吻合口擴大，手術結束后通過這個通道越過膽腸吻合口放置引流管支撐吻合口一段時間（3月-6月）以免擴張的吻合口回彈再次狹窄。優(yōu)點：手術成功率高，成功率90%以上，微創(chuàng)手術，具有創(chuàng)傷小，恢復快，病人痛苦小，住院時間短，傷口感染和其他并發(fā)癥發(fā)生率相對其他手術方式低，遠期效果接近開腹膽腸吻合口重建手術。缺點：治療周期相對較長，如果膽腸吻合口有狹窄，為了保證效果，患者需要較長時間帶引流管。適用于：1、多次開腹手術后膽腸吻合術后肝內(nèi)膽管長結石的患者；2、無法耐受開腹手術的患者，如老年、高?；颊?；3、反復開腹手術不愿意再開腹的患者；4、其他手術難以處理的膽腸吻合術后肝內(nèi)膽管結石患者。七、各種治療方案的風險和費用怎么樣？風險：內(nèi)科保守治療的形式排出體外），所以膽腸吻合術后患者平常飲食要忌油膩食物，三餐要規(guī)律，讓膽汁規(guī)律排泄到腸道，切忌不要不吃早飯或者不吃晚飯。另外，做了膽腸吻合手術的病人，廢棄了膽管下面的開關，沒有這個開關，小腸里面的東西隨時可能會返流到膽管里面，引起部分病人膽管發(fā)炎（返流性膽管炎），表現(xiàn)為肚子痛和發(fā)熱，久而久之，可能引起膽管和腸道接口狹窄（吻合口狹窄），繼發(fā)膽管結石。所以膽腸吻合手術的病人應該養(yǎng)成飯后散步的習慣，不要馬上平躺，避免食物返流到膽道。其次注意手衛(wèi)生，不吃泡菜或涼拌菜，每年定期吃打蟲藥，避免蛔蟲鉆入膽道?？梢赃m當吃一些利膽藥物（中藥如金錢草、西藥如熊去氧膽酸）幫助膽汁排泄，預防肝內(nèi)膽管結石復發(fā)。同時應該盡量避免油膩飲食，不喝酒，不熬夜，不勞累，飲食和日常生活要規(guī)律。十、膽腸吻合術后肝內(nèi)膽管結石的患者飲食需要注意什么？手術以后的飲食要聽從主治醫(yī)生的指導，一般從水、稀飯、牛奶、蒸蛋、魚肉、瘦肉（雞、鴨、豬、鴿子）、普通飲食過渡。優(yōu)質(zhì)蛋白、蔬菜、水果的攝入有助于術后快速康復?；颊咂匠５娘嬍承枰⒁猓簾o癥狀的病人，飲食要規(guī)律，不要飽一頓餓一頓，不要不吃早飯或者不吃晚飯，盡量不要吃油膩的食物，比方說肥肉、豬蹄、火鍋等。有腹部不適癥狀的病人僅能清淡飲食，如稀飯、素菜，盡量少沾油。癥狀緩解后也要忌口，不要吃油膩的食物，如肥肉、豬蹄、火鍋等很容易再次誘發(fā)癥狀，蔬菜、水果沒有特別的限制。微信報道操作流程：微信掃一掃上方的二維碼，關注好大夫，點擊程瑤醫(yī)生的工作站，然后驗證手機號，填寫個人信息，填寫疾病名稱。全部完成以后就可以通過微信和程瑤醫(yī)生交流了。溫馨提醒文章作者：程瑤副主任醫(yī)師門診時間：周四下午咨詢地點：重慶醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院江南院區(qū)肝膽外科門診二樓221診室醫(yī)院地址：重慶市南岸區(qū)天文大道288號個人網(wǎng)站：https://chengtieyao.haodf.com/2020年11月12日
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