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師穩(wěn)再主治醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-北京 線上診療科 隨著體檢意識(shí)的普及，現(xiàn)在肝血管瘤的發(fā)病率越來越高，門診因?yàn)楦窝芰龆鴣碜稍兊牟辉谏贁?shù)。大家主要關(guān)心的還是這個(gè)“瘤”到底會(huì)不會(huì)變成“癌”的問題，畢竟已經(jīng)發(fā)現(xiàn)了，就不能養(yǎng)虎為患，該做掉就堅(jiān)決做掉。大家的心情可以理解，畢竟“談癌色變”已經(jīng)成為人際交流中的現(xiàn)象之一，但從醫(yī)學(xué)的專業(yè)角度講，大多數(shù)人真沒必要太把“肝血管瘤”當(dāng)回事的，且聽我細(xì)細(xì)分解。一、肝血管瘤常見嗎？肝血管瘤在總體人群中的發(fā)病率約為1-7%，女性相比男性發(fā)病率高，而且高發(fā)于40-60歲年齡段的人群。所以，拿7%的發(fā)病率來說，基本每15個(gè)人里面就可能有1個(gè)人患有肝血管瘤，等于你同班同學(xué)中就可能有至少一個(gè)肝血管瘤患者了。?看來肝血管瘤還是挺常見的，算是體檢報(bào)告里的“老熟人”了。既然挺常見，那就大家先不要聽見肝血管瘤就心驚肉跳的，咱們先了解一下肝血管瘤是怎么長出來的。二、肝血管瘤的發(fā)病原因？肝血管瘤具體的發(fā)病機(jī)制，現(xiàn)在還不是特別清楚，學(xué)界普遍認(rèn)為這是一種先天性的血管畸形造成的“瘤”樣擴(kuò)張結(jié)構(gòu)。?而且，肝血管瘤之所以是良性腫瘤，就是因?yàn)樗韵忍煨纬砷_始，增長變大的趨勢(shì)很緩慢，不會(huì)對(duì)周圍器官進(jìn)行侵犯和轉(zhuǎn)移。?不過研究者觀察到，在女性懷孕期間，或者應(yīng)用雌激素類藥品治療時(shí)，肝血管瘤的體積會(huì)增大，不過妊娠結(jié)束或者藥物治療結(jié)束后，肝血管瘤又會(huì)縮小到以前的大小。這也說明，肝血管瘤與激素水平有一定的關(guān)系，也是女性發(fā)病率高的一個(gè)原因。三、肝血管瘤有什么癥狀？肝血管瘤造成的癥狀主要與它的體積大小有關(guān)系，當(dāng)肝血管瘤大到會(huì)擠壓正常肝臟、壓迫周圍器官（如胃、膽囊、膽管、十二指腸、結(jié)腸等）時(shí)，就會(huì)出現(xiàn)相應(yīng)的癥狀。?具體的癥狀有腹痛、右上腹悶脹、消化不良、惡心、嘔吐等。一般來說，如果大于5厘米，大約有40%的人會(huì)出現(xiàn)相應(yīng)的癥狀;大于10厘米的話，90%的人會(huì)有癥狀。?不過要強(qiáng)調(diào)的是，如果一個(gè)人存在上腹部不適癥狀同時(shí)又查出了肝血管瘤，那可不一定就是肝血管瘤引起的這些不適癥狀。常常有些肝血管瘤的患者，由于存在上腹部癥狀就去做手術(shù)了，但是做完手術(shù)之后，這些癥狀并沒有得到改善，結(jié)果發(fā)現(xiàn)是其他的問題引起的不適表現(xiàn)。因此，要確定某個(gè)癥狀是否是由肝血管瘤引起時(shí)，通常采取排除法，需要同時(shí)對(duì)上腹部其他器官詳細(xì)評(píng)估后再做決定。四、什么檢查可以發(fā)現(xiàn)肝血管瘤？很多人的肝血管瘤都是由超聲來首先發(fā)現(xiàn)的，而且超聲所作出診斷的精確度算是很高了。不過，肝臟的腫瘤還是需要謹(jǐn)慎對(duì)待，進(jìn)一步醫(yī)生會(huì)安排增強(qiáng)CT或MRI來明確診斷，這兩項(xiàng)都是在肝臟腫瘤的診斷中差不多能說一不二的角色。五、肝血管瘤會(huì)自己破裂嗎？說句實(shí)話，很難自己破裂，據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，最近100年內(nèi)，也就僅有二十多例發(fā)生了肝血管瘤破裂事故，而且有大部分是因?yàn)楦共渴艿阶矒糁笃屏训?。因此，醫(yī)學(xué)界認(rèn)為，肝血管瘤只有超過8cm后破裂風(fēng)險(xiǎn)才明顯增加，并且破裂的危險(xiǎn)因素主要是外力的撞擊。六、肝血管瘤會(huì)癌變嗎？如果能夠確診為肝血管瘤，那是不會(huì)癌變的。前文已經(jīng)介紹過了，肝血管瘤是來源于先天的血管結(jié)構(gòu)異常，唯一會(huì)變的只是他的大小，不會(huì)出現(xiàn)惡性腫瘤所特有的侵襲性和轉(zhuǎn)移性。?但是肝血管瘤的診斷往往并不一定可靠，因?yàn)橛跋駥W(xué)診斷屬于間接的診斷方法，并沒有拿到肝血管瘤的活檢標(biāo)本，因此總有小概率的風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生誤診。肝血管瘤與早期肝癌有時(shí)分辨不清，所以就需要積極的定期監(jiān)測(cè)，遇到腫瘤突然增大時(shí)，就要小心“癌”的問題了。七、肝血管瘤應(yīng)該怎么治療？對(duì)于大多數(shù)的肝血管瘤來說，基本是不用特殊治療的，只需要隨訪觀察就行。需要治療的肝血管瘤主要有以下幾種：1.肝血管瘤大于10cm，或者在隨訪中發(fā)現(xiàn)每年直徑增長大于2cm時(shí)，建議手術(shù)治療；2.肝血管瘤在5-10cm之間，處于肝臟邊緣，壓迫周圍器官引起了惡心、噯氣、進(jìn)食困難、腹水等癥狀的，建議手術(shù)治療；3.與其他肝占位性病變很難分辨,尤其是合并有慢性肝病（如乙肝、丙肝、酒精肝）或肝硬化而且不能除外肝癌時(shí)，建議手術(shù)治療；4.青年女性的巨大肝血管瘤，準(zhǔn)備懷孕可能會(huì)影響胎兒生長和生產(chǎn)的，建議手術(shù)治療；5.特殊職業(yè)的患者，如足球、籃球、拳擊等劇烈運(yùn)動(dòng)從業(yè)者，可與醫(yī)生協(xié)商后必要時(shí)手術(shù)干預(yù)治療。對(duì)于肝血管瘤的治療，可選的方法很多，比如外科手術(shù)切除、射頻消融、肝動(dòng)脈栓塞治療等。這些方法各有適合的肝血管瘤類型，建議與醫(yī)生充分溝通后理性選擇。在大多數(shù)情況下，肝血管瘤存在于人的肝臟內(nèi)，并不會(huì)興風(fēng)作浪，所以是不需要特殊照顧的。只有少部分會(huì)出現(xiàn)癥狀和其他的一些并發(fā)癥的人，需要積極治療。END注：文中部分圖片來自網(wǎng)絡(luò)。2023年02月15日
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朱文偉副主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院 普外科 【概況】肝臟血管瘤是發(fā)生于肝臟部位的最為常見良性疾病，以成年女性為主要發(fā)病人群。本病發(fā)病機(jī)制尚不明確，可能與血管內(nèi)皮細(xì)胞的異常增長或激素水平有關(guān)。本病患者多數(shù)無明顯臨床表現(xiàn)，腫瘤較大可能會(huì)出現(xiàn)腹部包塊、腹部疼痛、惡心、食欲不振、食后飽脹、腰部不適等癥狀；腫瘤巨大者還可能出現(xiàn)周圍組織及器官的壓迫癥狀（如吞咽困難、呼吸困難、黃疸、腹水等）?！驹\斷】?肝血管瘤的確診主要依靠肝臟核磁共振（MRI）檢查，但是需要與罕見的血管內(nèi)皮瘤、血管平滑肌脂肪瘤、不典型肝癌等疾病相鑒別【外科治療】治療上，目前，大多數(shù)確診為肝血管瘤患者可不進(jìn)行治療，僅定期進(jìn)行隨訪；對(duì)于腫瘤較大（腫瘤大小超過6-8cm以上）或有明顯壓迫癥狀的患者，可通過手術(shù)方法進(jìn)行治療。10年前血管瘤的外科治療主要通過傳統(tǒng)的開腹手術(shù)，但是傳統(tǒng)手術(shù)雖然療效確切，但是由于其巨大的創(chuàng)傷、腹部切口帶來的心理因素，很多患者，特別是本病高發(fā)的中青年女性患者難以接受，造成巨大不安和恐懼。最近10年來，腹腔鏡技術(shù)突飛猛進(jìn)，對(duì)于傳統(tǒng)認(rèn)為禁區(qū)的肝臟外科領(lǐng)域，腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)也已經(jīng)遍地開花。包括筆者單位在內(nèi)，國內(nèi)大型的肝臟外科中心均已突破肝臟各個(gè)肝葉、肝段，能夠完成肝臟中各個(gè)位置腫瘤的腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)。特別是新型外科能量平臺(tái)、特別是CUSA超聲平臺(tái)、ICG引導(dǎo)的熒光現(xiàn)象技術(shù)等新型先進(jìn)設(shè)備的不斷開發(fā)和應(yīng)用，目前肝血管瘤的傳統(tǒng)開腹外科手術(shù)治療已經(jīng)逐漸被腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)所代替。在筆者團(tuán)隊(duì)治療的肝血管瘤患者中，腹腔鏡微創(chuàng)的使用率超過90%以上，且無一例因?yàn)槲?chuàng)手術(shù)中出血無法控制而需要中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)。對(duì)于術(shù)前磁共振明確的肝血管瘤，微創(chuàng)切除后可將腫瘤在腹腔鏡下剪碎后經(jīng)過穿刺孔分步去除，免去了腹部另作切開取標(biāo)本的創(chuàng)傷。真正通過最小的創(chuàng)傷（4-5個(gè)操作孔），解決傳統(tǒng)開腹手術(shù)帶來的恐懼。筆者最后建議：得了肝血管瘤莫驚慌，首先大部分患者不需要外科手術(shù)治療。即使需要外科手術(shù)治療，在有腹腔鏡肝切除經(jīng)驗(yàn)的單位，腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)已經(jīng)能夠滿足90%以上的患者。2023年02月01日356
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袁聲賢主任醫(yī)師 海軍軍醫(yī)大學(xué)第三附屬醫(yī)院 肝膽外科 肝臟海綿狀血管瘤是肝臟常見的良性腫瘤之一。這種腫瘤往往生長隱匿，且患者常無明顯的臨床癥狀。但是當(dāng)其增大至10厘米以上時(shí)，患者常會(huì)感到腹脹胸悶等不適。海軍軍醫(yī)大學(xué)第三附屬醫(yī)院（上海東方肝膽外科醫(yī)院）教授袁聲賢前段時(shí)間就遇到了這樣一位特殊的患者。患者老金51歲，肝上血管瘤已查出10年有余。2009年，血管瘤僅8厘米大小，隨訪發(fā)現(xiàn)，腫瘤每年在慢慢長大，如今已有25厘米。老金近期偶感腹脹，他探訪了上海多家三甲醫(yī)院，多名醫(yī)生皆說行腹腔鏡微創(chuàng)治療的可能性不大，建議開腹手術(shù)。“這個(gè)病跟了我很多年，這些年我擔(dān)驚受怕，如果手術(shù)我希望創(chuàng)傷盡可能小一點(diǎn)?！崩辖鹪陂T診說道。袁聲賢教授詳細(xì)詢問了老金的病史，并進(jìn)行仔細(xì)查體后告訴患者，他的肝臟血管瘤巨大，位于右肝，占據(jù)了右上腹大部分空間，因此有腹脹的感覺。“25厘米的腫瘤嚴(yán)重壓迫了第一、第二肝門及下腔靜脈，手術(shù)出血風(fēng)險(xiǎn)很高，但微創(chuàng)手術(shù)并非不能做?！甭牭皆曎t教授的話，老金備受鼓舞。術(shù)前，袁聲賢團(tuán)隊(duì)利用肝臟三維重建技術(shù)，仔細(xì)策劃手術(shù)方案。考慮腫瘤巨大，第二肝門解剖困難，肝臟游離難度較高，袁聲賢遂決定予以原位肝切除。常規(guī)的肝臟切除方式，是肝周韌帶離斷先行，將肝臟充分游離后再進(jìn)行腫瘤切除。而原位肝切除則是以斷肝為第一步，先將腫瘤從肝臟上離斷，然后再將肝周韌帶離斷。這種術(shù)式并不常用，且更加考驗(yàn)術(shù)者的腔鏡技術(shù)。手術(shù)日當(dāng)天，麻醉、置管、消毒、鋪單，手術(shù)順利進(jìn)行。建立氣腹，置入內(nèi)窺鏡后，醫(yī)生們發(fā)現(xiàn)腫瘤巨大，已經(jīng)將第一肝門及膽囊推向左側(cè)，腫瘤明顯壓迫了下腔靜脈。按照術(shù)前規(guī)劃，膽囊切除顯露第一肝門，預(yù)置肝門阻斷帶，超聲刀離斷肝臟，直線切割閉合器離斷閉合重要血管膽管。3小時(shí)后，25厘米的巨大血管瘤順利從肝臟上被切除下來。在完善止血操作后，肝周的韌帶被依次離斷，完全游離腫瘤后，在腹腔內(nèi)巨大的血管瘤被修剪，最終經(jīng)患者臍下5厘米的切口取出。術(shù)后5天，老金順利出院，他舉著大拇指激動(dòng)地對(duì)醫(yī)生們說，“感謝你們！回去后一定按照袁教授的要求定期復(fù)查?！睋?jù)悉，巨大肝血管瘤的腹腔鏡切除手術(shù)可以明顯減少創(chuàng)傷，縮短患者的住院時(shí)間，減少患者術(shù)后痛苦。在術(shù)者腔鏡技術(shù)成熟的前提下，是該類患者一種良好的治療選擇。袁聲賢教授以微創(chuàng)觀念為指引、腔鏡技術(shù)為基礎(chǔ)，多年來致力于為肝臟巨大占位患者制定更加合適的手術(shù)方案、完善個(gè)性化治療、讓患者取得最大的臨床獲益。近期，袁聲賢團(tuán)隊(duì)的腹腔鏡右半肝切除術(shù)在全國第三屆APHAB腹腔鏡肝切除手術(shù)菁英賽東部賽區(qū)中以一等獎(jiǎng)的成績進(jìn)入全國決賽。這也是該團(tuán)隊(duì)在該領(lǐng)域努力成果的充分佐證。2022年12月02日234
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楊詔旭副主任醫(yī)師 西京醫(yī)院 肝膽胰脾外科 寧夏女患者，肝巨大血管瘤，血管瘤下邊界已經(jīng)平肚臍，嚴(yán)重腹脹。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院不能手術(shù)，來我門診就診。可見血管瘤侵及中肝葉，與肝門血管關(guān)系密切。如果采用傳統(tǒng)開腹手術(shù)，勢(shì)必要開肋緣下巨大切口。創(chuàng)傷大，嚴(yán)重影響這位女患者的美觀。采用腹腔鏡技術(shù)，完整切除4b及5，6段。腹壁僅幾個(gè)小洞，及下腹部一個(gè)5cm取標(biāo)本的切口，既解決了問題，又減小了創(chuàng)傷。如此巨大血管瘤，顯露肝門也非常困難，需要非常細(xì)致和耐心的操作，避免術(shù)中出現(xiàn)不可控制出血。2022年12月02日512
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陶銳主任醫(yī)師 重慶市璧山區(qū)人民醫(yī)院 肝膽胰外科 來自河北省的許女士遇到了煩心事。在醫(yī)院的體格檢查中，發(fā)現(xiàn)其肝臟出現(xiàn)巨大包塊，直徑超過10cm。許女士在家屬陪同下來到了我院肝膽胰外科門診就診，完善腹部增強(qiáng)CT后了解其肝臟包塊為肝巨大血管瘤，且許女士血管瘤并非單發(fā)，而是多發(fā)血管瘤，其中兩個(gè)較大血管瘤達(dá)到了外科手術(shù)切除的指征。通常情況下，肝血管瘤是一種良性腫瘤，不需要特別治療，目前也沒有確切證據(jù)證明肝血管瘤存在惡變傾向。但當(dāng)肝血管瘤進(jìn)行性增大，會(huì)出現(xiàn)腹部包塊或者壓迫周圍組織等風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)，血管瘤過大，一旦出現(xiàn)破裂，將會(huì)引起大出血。許女士的血管瘤已導(dǎo)致其出現(xiàn)上腹部不適癥狀，同時(shí)平躺時(shí)能觸及上腹部明顯包塊，此癥狀給許女士帶來了巨大的心理壓力。肝膽胰外科陶銳主任醫(yī)師組織團(tuán)隊(duì)謹(jǐn)慎地討論了許女士的病情，經(jīng)三維可視化重建技術(shù)將腫瘤重建后，患者左右兩處較大血管瘤體積加起來所占肝臟比例已經(jīng)達(dá)到55%。正常情況下，肝臟部分切除達(dá)到如此大的體積，對(duì)患者預(yù)后是極大的考驗(yàn)。但考慮許女士的血管瘤已無正常肝臟細(xì)胞功能，其目前肝功能評(píng)級(jí)為A級(jí)，能夠達(dá)到耐受切除術(shù)并順利恢復(fù)的地步。不過許女士體內(nèi)腫瘤的體積巨大，術(shù)中一旦破裂，止血異常困難。在肝膽胰外科團(tuán)隊(duì)多次討論后，最終決定以腹腔鏡的形式切除兩處血管瘤。手術(shù)由陶銳主任醫(yī)師主刀，帶領(lǐng)安代紅副主任醫(yī)師、周翔宇主治醫(yī)師，及麻醉護(hù)理團(tuán)隊(duì)，經(jīng)過3個(gè)多小時(shí)的緊密協(xié)作，順利將許女士體內(nèi)的兩處巨大血管瘤切除。這種特殊部位的巨大肝血管瘤切除之后，患者術(shù)后恢復(fù)過程也可謂是“過五關(guān)斬六將”。既要面臨手術(shù)部位出血風(fēng)險(xiǎn)，又要面臨血栓形成風(fēng)險(xiǎn)，就像“走鋼絲”，必須平衡好出凝血關(guān)系。此外，術(shù)后肝功能的恢復(fù)也是極其關(guān)鍵的，還要預(yù)防各種積液、感染、膽漏等一系列手術(shù)并發(fā)癥。在我院肝膽胰外科醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)精心的治療和護(hù)理下，許女士雖然經(jīng)歷了一場(chǎng)充滿難關(guān)的“大手術(shù)”，但術(shù)后恢復(fù)非常順利，術(shù)后第二天便能下床活動(dòng)，并恢復(fù)飲食，體力也得到了恢復(fù)。巨大肝血管瘤切除術(shù)的成功實(shí)施體現(xiàn)了肝膽胰外科始終在腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)方面持續(xù)謀求發(fā)展，不斷攀登技術(shù)高峰，尋求突破，實(shí)現(xiàn)肝膽胰外科診療病種微創(chuàng)化全面發(fā)展，以更好服務(wù)患者，使群眾享受優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)?！珍J醫(yī)生團(tuán)隊(duì)作品2022年11月21日316
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