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陸崇德副主任醫(yī)師 海軍軍醫(yī)大學(xué)第三附屬醫(yī)院 肝膽外科 文章伊始，先介紹下小編上周手術(shù)的的一位肝血管瘤患者情況。 女性，39歲，跨國(guó)公司高級(jí)白領(lǐng)，因“體檢發(fā)現(xiàn)肝血管瘤10年，腹脹1年”住院。入院前檢查MRI發(fā)現(xiàn)肝血管瘤直徑25cm。如下圖。 看到結(jié)果，驚訝的一塌糊涂。追問病史，10年前體檢就發(fā)現(xiàn)肝血管瘤，大小約4cm，極其困難的從手機(jī)中翻出當(dāng)時(shí)的老照片，一看，確實(shí)很小。 隨后就是調(diào)整心態(tài)，完善術(shù)前檢查，進(jìn)行手術(shù)。綜合考慮瘤體巨大、手術(shù)安全性、疫情期間血庫備血困難，放棄了腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)，不得已采取傳統(tǒng)開腹手術(shù)切除，索性有了術(shù)中血液回收機(jī)系統(tǒng)，手術(shù)雖然難度較大，但過程順利，沒有輸血，雖然手術(shù)末了使用了美容縫合，但看著刀疤還是心存愧疚，隨后術(shù)后七天順利出院。 好，言歸正傳，針對(duì)這個(gè)患者的發(fā)現(xiàn)到治療，還是有很多值得大家借鑒的地方。 發(fā)現(xiàn)當(dāng)時(shí)也及時(shí)就診上海灘肝膽外科大師，給出的建議是：1.正常生活 2.暫不手術(shù) 3.每半年復(fù)查一次，觀察瘤體大小變化 4.如出現(xiàn)腹脹等不適感，立即就醫(yī)檢查肝臟B超。 非常全面仔細(xì)的治療建議，患者也理解，但因?yàn)槭聵I(yè)工作處于上升期，僅很好的執(zhí)行了第一第二條，常規(guī)復(fù)查兩次后因?yàn)楣ぷ鞣泵?、職?chǎng)內(nèi)卷放棄了定期檢查，即使近年出現(xiàn)腹脹等瘤體壓迫癥狀，也自認(rèn)為是胃病、工作疲勞導(dǎo)致，自服胃藥處理。以至于可以微創(chuàng)處理的血管瘤變成了開腹大手術(shù)。 我們來復(fù)習(xí)下肝血管瘤的基本知識(shí)。肝血管瘤是肝臟常見的良性病變，人群中發(fā)病率為0.4%-20%，多見于女性。肝血管瘤通常較小,且沒有什么癥狀,大多為偶然體檢發(fā)現(xiàn)你，在長(zhǎng)期隨訪的患者中有的幾十年不變，有的則緩慢增大。血管瘤是不會(huì)癌變的，即使長(zhǎng)大也沒有出現(xiàn)過自發(fā)性破裂的現(xiàn)象。因此血管瘤的患者日常無需過分緊張，生活上一切照常。 只有少部分肝血管瘤患者需要外科干預(yù)治療，它的手術(shù)治療指征是：1.血管瘤直徑>10 厘米；2.血管瘤直徑>5厘米并伴有明顯臨床癥狀，比如腹脹、胃部受壓不適等；3.血管瘤生長(zhǎng)速度較快不能除外其他病變；4.血管瘤外傷性破裂出血者。而針對(duì)血管瘤的外科治療，分為開放式手術(shù)切除瘤體和腹腔鏡下微創(chuàng)切除瘤體。 因此，當(dāng)檢查發(fā)現(xiàn)血管瘤時(shí)，如果一開始沒有達(dá)到手術(shù)范圍，那么首先要堅(jiān)持的是定期檢查，3-6個(gè)月復(fù)查肝臟B超，如果發(fā)現(xiàn)瘤體明顯增大，具有手術(shù)指征，結(jié)合年齡（60歲以內(nèi)），建議積極手術(shù)。 日常生活中需要避免食用富含激素的食物或者保健品，比如來源不明的蛋白粉、產(chǎn)地不清的半合成滋補(bǔ)品等。 再次強(qiáng)調(diào)，定期檢查很重要、很重要、很重要。無論職場(chǎng)晉升、工作內(nèi)卷、家庭事務(wù)繁忙，切記，良好的身體才是工作生活成功最大的保障。2021年08月18日
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王菲副主任醫(yī)師 河南省兒童醫(yī)院 介入醫(yī)學(xué)&血管瘤科 ■1、什么是肝血管瘤?肝血管瘤是肝臟常見的良性腫瘤。以肝血管內(nèi)皮細(xì)胞瘤最常見。一般單發(fā)，多在肝右葉，約10%多發(fā)，可分布在肝一葉或雙側(cè)。血管瘤在肝臟表現(xiàn)為暗紅、藍(lán)紫色樣隆起，分頁或結(jié)節(jié)狀，柔軟，可壓縮，多數(shù)與鄰近組織分界清楚，患兒一般無自覺癥狀?！?2、什么樣的血管瘤需要及時(shí)治療?大多數(shù)小肝血管瘤無臨床癥狀，一般不繼續(xù)發(fā)展，不破裂出血，定期復(fù)查即可。若瘤體巨大壓迫鄰近臟器，引起腹脹、腹痛、噯氣，食欲欠佳、惡心、嘔吐及營(yíng)養(yǎng)不良等癥狀應(yīng)考慮治療。若肝血管瘤瘤體大出血，危及生命應(yīng)手術(shù)治療?！?3、介入手術(shù)是如何做的?介入治療血管瘤采用的是經(jīng)導(dǎo)管動(dòng)脈硬化栓塞術(shù)。通常，僅在患兒大腿上取一個(gè)針眼大小的穿刺口，通過導(dǎo)管、導(dǎo)絲的相互配合，先將藥物打入瘤體，然后將血管瘤的供血?jiǎng)用}栓塞。近年來隨著兒科介入技術(shù)、儀器及材料的發(fā)展，經(jīng)導(dǎo)管動(dòng)脈硬化栓塞術(shù)治療肝血管瘤取得良好療效。■4、介入手術(shù)后不良反應(yīng)大嗎？一般術(shù)后不良反應(yīng)輕微：1）短期發(fā)熱：一般1-14天好轉(zhuǎn)；2）惡心、嘔吐：1-3天緩解3）一過性食欲減退?！?、住院多長(zhǎng)時(shí)間？一般住院5天左右，術(shù)后患兒精神狀態(tài)恢復(fù)，無發(fā)熱、惡心、嘔吐等不適，復(fù)查血常規(guī)及肝功能正常即可出院?！?、肝血管瘤介入治療需要幾次？通常肝血管瘤需要進(jìn)行1-2次介入治療，瘤體巨大的需要2-4次。術(shù)后主管醫(yī)師會(huì)根據(jù)患兒情況跟您預(yù)約下次復(fù)查時(shí)間（通常4-6周），復(fù)查項(xiàng)目包括肝功能、甲胎蛋白、肝臟CT等。請(qǐng)攜帶好資料準(zhǔn)時(shí)復(fù)查。2021年08月15日1260
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陳汝福主任醫(yī)師 廣東省人民醫(yī)院 胰腺中心 很多朋友體檢的時(shí)候，腹部B超檢查發(fā)現(xiàn)有肝血管瘤，非常擔(dān)心，以為得了很嚴(yán)重的腫瘤。其實(shí)，大部分的肝血管瘤并不需要處理。肝血管到底是什么呢？發(fā)現(xiàn)肝血管瘤怎么辦呢？有沒有藥物可以吃呢？肝血管瘤是一種良性腫瘤，絕大多數(shù)是海綿狀血管瘤，是由肝內(nèi)大量動(dòng)靜脈畸形血管團(tuán)塊組成的結(jié)構(gòu)，是肝臟最常見的良性腫瘤。那么，肝血管瘤怎么處理呢？絕大多數(shù)肝血管沒有癥狀，暫未見肝血管瘤惡變的報(bào)道。大多數(shù)的肝血管瘤不需要處理；直徑大于5cm，瘤體位于肝表、血管脈管旁的，有臨床癥狀、破裂風(fēng)險(xiǎn)較高、或瘤體增長(zhǎng)較快的，可以考慮手術(shù)切除。直徑大于10cm，建議手術(shù)切除。肝血管瘤要不要吃藥？ 不用吃藥，肝血管瘤沒有對(duì)癥的藥。據(jù)報(bào)道，靶向血管生成的抗腫瘤藥可以抑制肝血管瘤生長(zhǎng)，一般不建議。肝血管瘤飲食、生活需要注意什么？正常生活、作息、飲食即可。應(yīng)注意雌激素?cái)z入，雌激素、孕激素等可以促進(jìn)血管生成使瘤體增大。肝血管瘤瘤體較大或有輕度臨床癥狀的患者，建議停服避孕藥。定期每6-12個(gè)月行腹部B超復(fù)查肝血管瘤變化情況。2021年05月12日2489
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曹恒主治醫(yī)師 信陽市中心醫(yī)院 普通外科 不少朋友體檢報(bào)告會(huì)提示肝血管瘤。其實(shí)我們常說的肝血管瘤大部分是肝海綿狀血管瘤。雖然聽起來挺可怕的，但這種病是良性疾病，如果體積小且無任何癥狀，大可不必太緊張，每3-6個(gè)月復(fù)查一次肝膽彩超就行了，也不需要吃藥。 但如果有如下幾種情況，就建議手術(shù)治療了(這個(gè)病手術(shù)才是最有效的辦法)。 第一，雖然腫瘤小，但有臨床癥狀。主要是腫瘤壓迫別的器官或組織導(dǎo)致的，也就是你感覺到不舒服了并且是因?yàn)檫@個(gè)血管瘤導(dǎo)致的，建議手術(shù)治療。 第二，對(duì)腫瘤直徑＞10cm，或直徑5～10cm但位于肝緣，有發(fā)生外傷性破裂危險(xiǎn)，建議手術(shù)治療。其實(shí)這種病最大的風(fēng)險(xiǎn)就是突然破裂引起的急性大出血。 關(guān)于手術(shù)方式，傳統(tǒng)手術(shù)方式是肝部分切除或者肝葉切除，這種方式創(chuàng)傷大，病人較痛苦！目前很多醫(yī)院已經(jīng)在采用射頻消融的技術(shù)進(jìn)行治療了。病人不需要開刀，只需要麻醉狀態(tài)下用超聲輔助穿根導(dǎo)絲進(jìn)入病灶進(jìn)行消融就可以了，手術(shù)時(shí)間也大大縮短，病人也沒多大痛苦，已經(jīng)漸漸成為很多患者的首選！2021年04月10日1509
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劉燕南主任醫(yī)師 北京醫(yī)院 普外科 如果不是到門診找我看膽囊結(jié)石，老張可能還不知道體內(nèi)居然藏著一個(gè)拳頭大小的炸彈。那天，他拿著超聲報(bào)告到門診向我咨詢。我仔細(xì)看了他的報(bào)告，告訴他，膽囊結(jié)石并不重要，但他的肝上有個(gè)巨大的肝血管瘤，是良性的，但有外傷大出血的風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)該考慮手術(shù)切除。老張非常擔(dān)心，聽力我的意見，決定手術(shù)治療。1、老張，中年男性，慢性病程。2、意外發(fā)現(xiàn)肝腫物4個(gè)月。3、患者4個(gè)月余前查體意外發(fā)現(xiàn)肝臟腫物，平素偶有右側(cè)腹部隱痛不適，不伴黃疸等特殊，未重視，后就診于我科門診，行腹部增強(qiáng)CT檢查，診斷為“肝血管瘤、膽囊結(jié)石、腎囊腫”，現(xiàn)為進(jìn)一步手術(shù)治療收住入院?；颊咦曰疾∫詠?，精神狀態(tài)良好，體力情況良好，食欲食量良好，睡眠情況良好，體重?zé)o明顯變化，大便正常，小便正常。4、患者曾有不明原因轉(zhuǎn)氨酶升高病史，診斷未明，近期無黃疸等特殊不適。否認(rèn)結(jié)核、瘧疾病史，否認(rèn)高血壓、心臟病史，否認(rèn)糖尿病、腦血管疾病、精神疾病史，否認(rèn)手術(shù)、外傷、輸血史，否認(rèn)食物、藥物過敏史，預(yù)防接種史不詳。5、查體：皮膚、鞏膜無黃染，腹部平坦，無腹肌緊張，無壓痛、反跳痛，Murphy sign （-），無壓痛、反跳痛，肝、脾肋下未觸及，膽囊肋下未觸及。腹部叩診鼓音，移動(dòng)性濁音 （-），肝區(qū)叩擊痛 （-），腸鳴音正常，4次/分。6、 腹部增強(qiáng)CT（2020-11-25，我院）：1、肝臟多發(fā)血管瘤2、膽囊結(jié)石3、左腎囊腫可能。通過三維重建，我們發(fā)現(xiàn)血管瘤位于右肝，有動(dòng)脈供血，血供非常豐富，而且血管瘤位于右肝內(nèi)側(cè)葉偏上段，屬于手術(shù)位置特殊，有一定難度的手術(shù)，術(shù)前經(jīng)過充分的討論、演練，我們決定為老張實(shí)施微創(chuàng)腹腔鏡的右肝血管瘤剝除手術(shù)。手術(shù)歷經(jīng)近4個(gè)小時(shí)，順利切除了肝血管瘤和膽囊。由于是微創(chuàng)手術(shù)，術(shù)后恢復(fù)順利，術(shù)后第五天，順利出院了。多數(shù)小的或無癥狀的肝血管瘤無需治療，每隔6個(gè)月超聲檢查一次，一旦發(fā)現(xiàn)腫瘤生長(zhǎng)迅速或有明顯的不適癥狀，再結(jié)合全身情況選擇相應(yīng)的治療。鑒于肝血管瘤為良性腫瘤，生長(zhǎng)緩慢，觀察隨訪期間不用特別藥物治療。飲食除注意忌煙酒、少油膩、多蔬菜、添水果等，要注意減少含雌激素及激素類食物的攝入。當(dāng)瘤體直徑大于或等于5cm，有明顯癥狀如肝區(qū)疼痛、上消化道壓迫癥狀，腫瘤巨大有破裂傾向者，肝血管瘤伴有無法解釋的貧血者，血管瘤與肝癌、肝腺瘤無法明確診斷者，應(yīng)該考慮手術(shù)治療。巨大肝血管瘤合并妊娠時(shí)，如在懷孕3個(gè)月內(nèi)，應(yīng)終止妊娠，8個(gè)月內(nèi)宜行剖宮產(chǎn)，以免分娩時(shí)用力過度使瘤體破裂出血，待剖宮產(chǎn)后擇期處理血管瘤。手術(shù)治療包括開腹肝血管瘤剝除、腹腔鏡肝血管瘤剝除、射頻治療等等。目前推薦腹腔鏡肝血管瘤剝除，術(shù)中創(chuàng)傷小、出血少、術(shù)后恢復(fù)快。微創(chuàng)腹腔鏡肝血管瘤剝除，是我們治療肝血管瘤的一大特點(diǎn)，為眾多肝血管瘤患者提供了微創(chuàng)的治療方式。北京醫(yī)院 普通外科 劉燕南 主任醫(yī)師、副教授北京醫(yī)院 門診時(shí)間：周二上午、周五上午2020年12月23日2760
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劉光主任醫(yī)師 上海第九人民醫(yī)院 血管外科 成人肝血管瘤是最常見的肝臟良性腫瘤。隨著人群健康體檢的普及和影像學(xué)檢查手段的進(jìn)步，其檢出率日益增多，致使愈來愈多的肝血管瘤病人需要診斷與治療。近年來，國(guó)內(nèi)外對(duì)肝血管瘤的病因、發(fā)病機(jī)制、臨床和影像學(xué)特點(diǎn)、診斷及治療的研究取得一定進(jìn)步，但尚缺乏高級(jí)別的臨床研究證據(jù)。當(dāng)前，國(guó)內(nèi)外學(xué)界對(duì)肝血管瘤的臨床特征與診斷、治療指征界定、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估以及治療方法選擇等問題尚缺乏統(tǒng)一的認(rèn)識(shí)，從而使肝血管瘤的誤診和“過度治療”事件時(shí)有發(fā)生，甚至導(dǎo)致病人身心利益嚴(yán)重受損［1-4］。因此，聯(lián)合多學(xué)科專家共同參與制訂肝血管瘤診斷和治療的專家共識(shí)勢(shì)在必行。本共識(shí)旨在規(guī)范肝血管瘤的臨床診斷與治療，提高相關(guān)專業(yè)領(lǐng)域醫(yī)務(wù)人員對(duì)肝血管瘤的認(rèn)識(shí)和診斷與治療水平，進(jìn)而造福于病人。上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院血管外科劉光1 肝血管瘤的流行病學(xué)肝血管瘤由于臨床癥狀不明顯，最初僅從尸檢標(biāo)本中檢出［1-3］，近年來通常在體檢時(shí)被偶然發(fā)現(xiàn)?；?70 000名健康體檢人群的統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果表明：肝血管瘤的發(fā)病率約為1.5 %，男、女比例約為1.3:1，高發(fā)年齡段為40~60歲，約占58%(尚未公開發(fā)表的數(shù)據(jù))。肝血管瘤通常被認(rèn)為系胚胎發(fā)育過程中血管過度發(fā)育或分化異常導(dǎo)致的血管畸形, 其中以肝海綿狀血管瘤最常見。既往研究結(jié)果顯示：性激素可以促使血管內(nèi)皮細(xì)胞增生、移行乃至形成毛細(xì)血管樣結(jié)構(gòu)。如懷孕和口服避孕藥可使體內(nèi)雌激素、孕激素水平升高，導(dǎo)致血管瘤生長(zhǎng)，這可能與女性發(fā)病相關(guān)［5-6］。隨著對(duì)肝血管瘤認(rèn)識(shí)的逐步加深，尤其是影像學(xué)技術(shù)的迅猛發(fā)展，該病檢出率和診斷準(zhǔn)確率日益提高。根據(jù)腫瘤直徑大小及數(shù)目可表現(xiàn)為孤立、多發(fā)和彌漫生長(zhǎng)。根據(jù)腫瘤含纖維組織多少，可分為硬化性血管瘤、血管內(nèi)皮細(xì)胞瘤、毛細(xì)血管瘤和海綿狀血管瘤等亞型，其中以海綿狀血管瘤最多見。一項(xiàng)納入5 143例的全國(guó)多中心真實(shí)世界研究結(jié)果表明：海綿狀血管瘤占96%（尚未公開發(fā)表的數(shù)據(jù)）。肝血管瘤屬肝臟良性病變，無明顯惡變表現(xiàn)及傾向。瘤體主要由大量血管組織構(gòu)成，與正常肝臟實(shí)質(zhì)間僅由一層纖維鞘分隔，通常由肝動(dòng)脈供血，部分病人伴有動(dòng)靜脈瘺。海綿狀血管瘤的形態(tài)學(xué)表現(xiàn)多樣，規(guī)則圓形和卵圓形與不規(guī)則病灶之比約為2∶1，后者可呈大片狀或分葉狀外觀,表面不平或有臍凹, 若同時(shí)并存皮膚及其他器官多發(fā)血管瘤，則稱為血管瘤病。絕大部分肝血管瘤因無惡變傾向，可終身與瘤共存，但仍有部分病人因血管瘤進(jìn)展，出現(xiàn)腹痛等癥狀或并發(fā)自發(fā)破裂出血，存在一定的致命風(fēng)險(xiǎn)而須進(jìn)行治療［6-7］。2 肝血管瘤的診斷2.1 臨床表現(xiàn) 肝血管瘤通常無癥狀，以單發(fā)病灶最為常見（61%），生長(zhǎng)較慢，病程較長(zhǎng)，且病人肝功能無明顯異常［8-9］。臨床表現(xiàn)與腫瘤直徑、部位相關(guān)。若腫瘤直徑>5 cm，可因?qū)︵徑M織和臟器的壓迫導(dǎo)致產(chǎn)生臨床癥狀。腹部癥狀主要表現(xiàn)為右季肋區(qū)不適感或脹痛，偶有因左肝巨大血管瘤壓迫胃腸道產(chǎn)生消化不良、惡心、嘔吐等，極少數(shù)因自發(fā)破裂或外傷情況下破裂而并發(fā)腹腔出血，出現(xiàn)嚴(yán)重腹部癥狀。也有少數(shù)病人因?yàn)榫薮笱芰龌蚋伍T部血管瘤對(duì)膽道的壓迫引起膽道梗阻，出現(xiàn)黃疸，或壓迫肝靜脈和（或）下腔靜脈導(dǎo)致布加綜合征。腫瘤內(nèi)若有血栓形成或壞死可致發(fā)熱及全身消耗性凝血等嚴(yán)重并發(fā)癥。部分病人會(huì)產(chǎn)生焦慮，主要表現(xiàn)為對(duì)腫瘤繼續(xù)增大的擔(dān)心、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的恐懼以及治療費(fèi)用的顧慮。2.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 肝血管瘤的診斷目前主要依賴于影像學(xué)檢查。多種檢查手段的聯(lián)合應(yīng)用，可極大提高肝血管瘤診斷準(zhǔn)確率。其中常規(guī)首選超聲檢查，再結(jié)合CT、MRI以及數(shù)字減影血管造影（DSA）檢查等綜合判斷。肝血管瘤可有典型和不典型的影像學(xué)表現(xiàn)。超聲、CT和MRI檢查的肝血管瘤診斷準(zhǔn)確率分別為61%、 77%和92%［10-13］。對(duì)疑似病人常規(guī)進(jìn)行多普勒超聲加超聲造影、MRI或CT檢查可提高診斷準(zhǔn)確率。在有乙肝病史或肝硬化的情況下尤其應(yīng)注意不典型血管瘤與血供豐富肝癌的鑒別，以及不典型血管瘤與肝轉(zhuǎn)移瘤的鑒別。2.2.1 超聲檢查 腹部超聲檢查診斷肝血管瘤有很高的靈敏度和特異度，是首選的影像學(xué)檢查方法。超聲檢查多表現(xiàn)為圓形或橢圓形，邊界清晰的高回聲，加壓變形，呈低回聲者多有網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，較大的血管瘤呈混合回聲，內(nèi)部回聲仍以高回聲為主，可呈管網(wǎng)狀或出現(xiàn)不規(guī)則的結(jié)節(jié)狀或條塊狀低回聲區(qū)，有時(shí)可出現(xiàn)鈣化強(qiáng)回聲及后方聲影，系血管腔內(nèi)血栓形成、機(jī)化或鈣化所致。彩色多普勒超聲檢查通常為周邊型血流信號(hào)，大血管瘤內(nèi)部以低速靜脈血流為主，很少見動(dòng)脈頻譜，即使偶見，血流阻力指數(shù)均低下。對(duì)影像學(xué)表現(xiàn)不典型的病人，可考慮選擇肝臟超聲造影檢查。典型的血管瘤超聲造影表現(xiàn)為動(dòng)脈期周邊結(jié)節(jié)狀或環(huán)狀強(qiáng)化，隨時(shí)間延長(zhǎng)，增強(qiáng)范圍逐漸向中心擴(kuò)展，病灶在門靜脈期及延遲期仍處于增強(qiáng)狀態(tài)，回聲鄰近正常肝組織，這種“快進(jìn)慢出”的增強(qiáng)特點(diǎn)與CT檢查增強(qiáng)表現(xiàn)類似。有部分非典型肝血管瘤的超聲造影表現(xiàn)為低回聲［14-15］。2.2.2 CT檢查 常規(guī)采用平掃+增強(qiáng)掃描方式（常用對(duì)比劑為碘）。其檢出和診斷肝血管瘤的靈敏度和特異度略遜于MRI檢查。CT檢查表現(xiàn)為：（1）平掃呈圓形或類圓形低密度影，邊界清晰，密度均勻。（2）增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期病灶邊緣點(diǎn)狀、斑點(diǎn)狀、半環(huán)狀、環(huán)狀強(qiáng)化，密度與主動(dòng)脈接近。（3）隨后的門靜脈期對(duì)比劑向心性擴(kuò)展，強(qiáng)度逐漸降低。（4）延遲掃描病灶呈等密度完全充填，與肝臟密度相同，病灶越大等密度充填的時(shí)間越長(zhǎng)，一般> 3 min，“快進(jìn)慢出”是其特征。（5）少數(shù)動(dòng)脈期整體高密度強(qiáng)化，多見于直徑鑒別的重要特征［16］。2.2.4 DSA檢查 較少用于肝血管瘤診斷。一般若瘤體巨大則出現(xiàn)“樹上掛果征”。動(dòng)脈期早期出現(xiàn)，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，可達(dá)20 s甚至更長(zhǎng)，呈現(xiàn)頗有特征的“早出晚歸”。其在鑒別腫瘤性質(zhì)（良性、惡性）或并行栓塞治療時(shí)有較好的應(yīng)用價(jià)值。無癥狀病人應(yīng)結(jié)合2~3種影像學(xué)檢查綜合判定。如不能確診，可考慮影像引導(dǎo)、腹腔鏡下活組織檢查或手術(shù)切除以確診。經(jīng)皮活組織檢查不推薦，因其可致出血風(fēng)險(xiǎn)且較難獲得具診斷價(jià)值的病理學(xué)檢查結(jié)果。有癥狀病人結(jié)合臨床表現(xiàn)及2~3種影像學(xué)檢查，一般均可診斷，但應(yīng)常規(guī)行MRI或CT增強(qiáng)掃描檢查，以區(qū)別小血管瘤與小肝癌，多發(fā)血管瘤與肝轉(zhuǎn)移腫瘤［17-18］。2.3 肝血管瘤臨床分型的建議 肝血管瘤相關(guān)研究結(jié)果顯示：肝血管瘤的直徑及數(shù)目是其臨床分型的最主要依據(jù)。國(guó)外多推薦以腫瘤直徑4 cm作為分型分界點(diǎn)，而國(guó)內(nèi)多以腫瘤直徑5 cm作為分型分界點(diǎn)［19-20］。根據(jù)瘤體直徑，建議將肝血管瘤分為3級(jí)：小血管瘤（直徑、肝硬化、肝癌或其他惡性腫瘤病史的情況。已有的研究結(jié)果顯示：診斷不明確的肝血管瘤占總治療病人的6.3%～38.0%［11,23］。近年來惡性腫瘤的發(fā)病率持續(xù)上升，當(dāng)診斷不明確時(shí)，建議密切隨訪，適當(dāng)時(shí)果斷治療。3.4 肝血管瘤導(dǎo)致的嚴(yán)重焦慮等精神癥狀 病人因擔(dān)心血管瘤的診斷是否有誤、快速增大、惡性變和瘤體破裂出血等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生，產(chǎn)生不安和焦慮或其他不良心理癥狀通常也成為治療原因。全國(guó)多中心真實(shí)世界研究結(jié)果顯示：28%的病人是基于此原因接受治療（尚未公開發(fā)表的數(shù)據(jù)）。心理因素能否成為肝血管瘤的手術(shù)指征在國(guó)內(nèi)外學(xué)術(shù)界尚無定論。原因是心理因素評(píng)估較復(fù)雜，一些疑慮可能簡(jiǎn)單解釋即可解決，而嚴(yán)重者可能會(huì)導(dǎo)致惡性后果。已有的研究結(jié)果顯示：因心理因素實(shí)施治療者中僅有部分病人的心理癥狀在術(shù)后得到緩解，也有部分病人焦慮癥狀在術(shù)后緩解后再次復(fù)發(fā)，但這同時(shí)也將病人置于手術(shù)可能帶來的風(fēng)險(xiǎn)中［11,23］。因此，一般不主張把心理焦慮作為血管瘤的手術(shù)治療指征。如果確實(shí)有必要，心理因素的評(píng)估必須非常慎重和嚴(yán)格，最好建議病人咨詢心理醫(yī)師后再綜合判斷。建議對(duì)有明確因果關(guān)系的焦慮病人，且癥狀較嚴(yán)重者慎重治療。3.5 須預(yù)防性治療的肝血管瘤 基于肝血管瘤自然進(jìn)程中嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率低，權(quán)衡瘤體自然進(jìn)程可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)與治療造成的損傷及可能出現(xiàn)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，部分研究認(rèn)為：無癥狀的肝血管瘤不應(yīng)將直徑大小作為治療指征，更不建議實(shí)施預(yù)防性切除［21］。然而，以下少見的狀況尚存在爭(zhēng)議：（1）當(dāng)準(zhǔn)備懷孕的婦女伴有巨大肝血管瘤，妊娠可能導(dǎo)致瘤體快速增長(zhǎng)進(jìn)而影響胎兒發(fā)育或引起破裂出血。（2）肝血管瘤巨大突出到肋弓以外且病人較瘦弱，腹部可捫及瘤體。（3）巨大肝血管瘤病人為重體力勞動(dòng)者或運(yùn)動(dòng)員等情況。針對(duì)以上特殊情況建議醫(yī)師和病人雙方充分協(xié)商和權(quán)衡后利弊再?zèng)Q定是否治療。4 肝血管瘤治療方式的選擇鑒于肝血管瘤的臨床生物學(xué)特征，應(yīng)嚴(yán)格把握治療指征。在伴有以上危險(xiǎn)因素的情況下，應(yīng)該以最小的創(chuàng)傷達(dá)到最滿意的治療效果為原則［3,12,24］。成人肝血管瘤的治療路徑推薦為：第一步，明確血管瘤的診斷，根據(jù)臨床分型進(jìn)行病情評(píng)估。第二步，嚴(yán)格把握治療指征，權(quán)衡利弊。第三步，綜合考量，制訂治療方案。見圖1。目前，治療肝血管瘤有多種手段，?？漆t(yī)師應(yīng)根據(jù)病人情況，嚴(yán)格把握指征，制訂個(gè)體化治療方案。不伴有危險(xiǎn)因素的Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型病人，無論腫瘤直徑大小、位置，原則上以隨訪觀察為主，建議半年或1年定期復(fù)查。直徑2020年08月22日2273
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劉燕南主任醫(yī)師 北京醫(yī)院 普外科 那么沒有手術(shù)指針的肝血管瘤呢，那么我們一般呢，不用任何的藥物來治療，那么只需要每隔三個(gè)月到半年那么呃來觀察血管瘤的變化，當(dāng)觀察到血管瘤比較穩(wěn)定，呃增長(zhǎng)非常緩慢，那么就可以每半年到一年來觀察一次，那么在平時(shí)生活當(dāng)中呢，需要注意呢，就是要呃吃優(yōu)質(zhì)的蛋白呀，呃呃，多吃這個(gè)雞鴨魚肉啊，然后這個(gè)葷素搭配啊，多吃蔬菜水果攝入啊，然后呢，呃，在這個(gè)平時(shí)呢，要吃一些呃，不傷肝的食物及藥物的選擇上要特別注意呃，最后呢，最別。 重要的是呢，呃，我們要慎用一些激素類的，特別是雌激素類的藥物，因?yàn)榇萍に啬?，?huì)呃，促進(jìn)這個(gè)肝血管瘤的生長(zhǎng)，特別是這個(gè)比如說避孕藥物。2019年06月16日2291
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