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劉震雄副主任醫(yī)師 空軍軍醫(yī)大學唐都醫(yī)院 消化內科 1.代謝功能。食物進入消化道后，淀粉和糖類會變成葡萄糖經腸道吸收，肝臟會將一部分葡萄糖儲存為糖原，以備日后利用。同時，食物中的維生素C、D、E、K、B1、B6等，也都在肝臟儲存和代謝，人體95％的維生素A都儲存在肝臟。鐵是組成血紅蛋白的重要成分，肝臟儲藏的鐵比體內全部血液中含有的鐵還要多。體內含量很高的白蛋白也主要在肝臟合成。因此，當肝臟功能長期或明顯受損時，人體各方面代謝會產生異常。2.解毒功能。肝臟是人體的主要解毒器官。某些代謝廢物或腸道細菌的腐敗產物及服用的藥物等，經肝臟處理，有毒物質會變成無毒、毒性較小或易溶解的物質被排出體外，這個過程稱為解毒。3.濾過功能。激素合成于內分泌器官，以微量調節(jié)各種人體功能。大多數激素在肝內發(fā)生化學變化并排出，如甲狀腺激素、雌激素、醛固酮和抗利尿激素都在肝內進行代謝，所以肝病較重時會出現激素水平失衡。4.免疫功能。肝臟是最大的網狀內皮細胞吞噬系統(tǒng)，它能吞噬、 隔離和消除入侵和內生的抗原， 調節(jié)免疫功能。5.凝血功能。肝臟是多種凝血因子的主要合成場所，且在人體凝血和抗凝兩個系統(tǒng)的動態(tài)平衡中起著重要調節(jié)作用。肝臟損傷程度常與凝血障礙程度相平行，嚴重時會導致出血甚至死亡。6.膽汁生成和排泄。肝細胞會生產膽汁，然后將其運送至膽囊蓄存，在膽囊內濃縮之后被排到小腸，幫助脂肪消化和吸收。此外，肝臟還參與人體血容量的調節(jié)、熱量的產生和水、電解質的調節(jié)等功能。臨床中常見的水鈉在體內潴留，出現水腫、腹水等，就是因為肝臟受損后，對鈉、鉀、鐵等電解質調節(jié)失衡引起的。這些信號提示肝不好兩鬢白發(fā)、脫發(fā)、頭皮屑。中醫(yī)認為，“發(fā)為血之余”。當肝血不足，不能滋養(yǎng)頭發(fā)時，就會出現頭發(fā)干枯、斷裂、白發(fā)等現象。肝火大，虛火上升，還會導致頭屑叢生，怎么治療都無效。失眠多夢。不少人睡眠不好，表現為睡眠質量差、多夢，醒來時無精打采，這與肝臟有關。中醫(yī)有“心主神，肝主魂”的說法，睡覺時應該是神魂歸位。若神在魂不在，就是“魂不守神”，因此睡眠就會不好。臉上長斑。前額、顴骨、眼皮上、口腔周圍、上唇、臉頰等部位出現不規(guī)則且兩邊對稱的黃灰褐色斑點，中醫(yī)稱為肝斑。懷孕女性較為常見，一般產后顏色會慢慢減輕，但肝膽代謝差者會一直存在。面色發(fā)青、發(fā)黃、暗淡無光。當一個人體內毒素過多，肝臟解毒凈化血液的能力就會下降，看上去面色發(fā)青、發(fā)黃、暗淡無光。眼痛流淚、視力下降。肝的經脈上行于雙目，所以視力有賴于肝氣之疏泄和肝血之營養(yǎng)。如果肝的陰血不足，就會兩眼干澀，甚至出現視力下降、模糊的癥狀；而在肝經濕熱等情況下，很容易出現迎風流淚、眼睛腫痛等。此外，肝火過旺者會有眼睛發(fā)紅、眼屎多、麥粒腫等表現。指甲粗糙。中醫(yī)認為，“肝主筋”。指甲是“筋”的一部分，所以毒素在肝臟蓄積時，指甲上會有明顯的信號。肝血充足，則指甲堅韌明亮，紅潤有光澤；若肝血不足，則指甲軟薄，容易脆裂變形。經絡不暢。肝血充盈，筋脈才能得其濡養(yǎng)，筋力充足，運動有力，關節(jié)活動靈活自如。如果肝血不足，筋失所養(yǎng)，常會出現手足震顫、肢體麻木、屈伸不利等癥狀。月經紊亂。肝主藏血，女性肝血不足會使經期紊亂，如經期延長、經期推后，且月經量少。而肝不藏血，會促使經血下行，造成經期提前。性功能下降。男性肝血不足，還會影響性功能，如性功能下降、陽痿、早泄等。易怒。肝的剛強之性，主要體現在肝氣上。如果肝氣生發(fā)太過，則急躁易怒；若肝血不足，不能制約肝陽，稍有刺激，也容易大怒。這些行為很傷肝暴飲暴食、睡眠不足、過量飲酒、藥物濫用、病毒性肝炎等是肝臟的“殺手”，久而久之造成肝功能損傷，部分患者還會出現肝硬化，甚至發(fā)展為肝癌。愛肝護肝最好的辦法就是養(yǎng)成良好的生活習慣，少抽煙喝酒、少熬夜、多運動，定期到醫(yī)院進行肝臟的檢查，早發(fā)現早治療。遠離四類食物，傷肝！高脂食物。肝臟是脂肪運輸的樞紐。消化吸收后的一部分脂肪進入肝臟，之后再轉變?yōu)轶w脂貯存起來。饑餓時，貯存的體脂先被運送到肝臟，然后進行分解。吃太多高脂油膩食物，容易導致脂肪代謝紊亂，使脂肪堆積于肝臟內形成脂肪肝。除了少吃五花肉、肥牛、肥羊等食物，在外就餐，盡量不點油炸、油煎、香酥、干鍋、水煮之類的菜肴，多選擇蒸、煮、燉、涼拌的?；鹜饶c、臘肉、培根等加工肉制品脂肪含量也很高，盡量少吃。霉變食物。研究表明，發(fā)霉的食物常被霉菌污染，產生有致癌作用的霉菌毒素（如黃曲霉毒素），對肝臟傷害最大，極易誘發(fā)肝癌。在很多人眼里，現在經濟條件好了，發(fā)霉的食物離我們很遠。其實不然，在梅雨季節(jié)的江南、常年潮濕的華南，很多谷物如果儲存不當，兩三天就可能發(fā)霉。最易受霉菌污染的食物有花生、玉米、大米、高粱和花生油。一些生活節(jié)儉的人把面包、水果等食物發(fā)霉部分去掉，剩下的繼續(xù)吃，這種做法并不可取，因為霉菌產生的細胞毒素會在食物里擴散，光憑肉眼很難估計擴散范圍有多大。酒。酒精進入人體后只有10%自胃腸道排出，90%在肝臟中代謝。酒精的主要成分是乙醇，乙醇進入肝細胞后經氧化成為乙醛。乙醇和乙醛都具有直接刺激、損害肝細胞的毒性，能使肝細胞發(fā)生脂肪變性甚至壞死。因此，長期大量飲酒會導致酒精性肝病。在我國，酒精已成為繼肝炎病毒后導致肝損害的第二大病因。如果酒精和肝炎病毒共同存在，兩種因素會協(xié)同加速肝損傷的發(fā)生和進展。半生不熟的食物。研究發(fā)現，醉蝦、生蠔和半生不熟的貝類常帶有細菌和肝吸蟲等寄生蟲，容易引發(fā)急性胃腸炎、痢疾，可能導致肝病惡化，甚至誘發(fā)肝昏迷。食物內的寄生蟲很難通過肉眼識別，最簡單的方法是把食物煮熟、煮透后食用。2020年01月09日
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曾輝主任醫(yī)師 武漢市第六醫(yī)院 腫瘤科 腫瘤免疫（I-O，Immuno-Oncology）治療是指應用免疫學原理和方法，提高腫瘤細胞的免疫原性，激發(fā)和增強機體抗腫瘤免疫應答，從而抑制腫瘤的生長。由于其毒副作用小、療效明顯等特點，腫瘤免疫治療成為繼手術、化療、放療和靶向治療后，腫瘤治療領域的一場革新1、什么是免疫檢測點抑制劑（ICIs）治療相關的肝炎？免疫檢測點抑制劑阻斷T細胞負性調控信號解除免疫抑制，增強T細胞抗腫瘤效應的同時，也可能異常增強自身正常的免疫反應，導致免疫耐受失衡，累積到正常組織時表現出自身免疫樣的炎癥反應，稱為免疫相關的不良反應（immune-related adverse events, irAEs）。累積到肝臟，則出現免疫檢測點抑制劑治療相關的肝炎，簡稱免疫性肝炎，是一種少見的不良反應。2、免疫檢測點抑制劑治療相關的肝炎發(fā)生率？免疫性肝炎的發(fā)生率在使用不同的藥物時會有差別，CTLA-4抑制劑出現 AST/ALT升高的發(fā)生率在 10%以內， PD-L1/PD-1抑制劑發(fā)生率約 5%以內， 大多數免疫性肝炎都是輕度的，3~4級 ALT/AST升高發(fā)生率約為 1%~2%。在不同的免疫檢測點抑制劑聯(lián)合使用（CTLA-4抑制劑聯(lián)合PD-1/PD-L1）時發(fā)生率會增加，ipilimumab聯(lián)合nivolumab時，免疫性肝炎的發(fā)生率增加至30%。3、使用免疫檢測點抑制劑治療后，多久會發(fā)生免疫性肝炎？免疫性肝炎可發(fā)生于首次免疫檢測點抑制劑用藥后的任何時間，最長發(fā)生的一般為開始治療后6-14周，但是這個發(fā)生時間在不同的腫瘤和不同的藥物時間會有所不同。4、為了更好的識別免疫檢測點抑制劑治療相關的肝炎，治療前您需要配合醫(yī)生完善哪些檢查了？5、當您的身體出現哪些異常，提示您可能出現免疫檢測點抑制劑相關的肝炎？免疫性肝炎的臨床表現有很大的差異，大多數情況下您可能沒有任何癥狀，僅在血液學檢查是發(fā)現肝功能的異常，可能是轉氨酶的升高，也可能是膽紅素的升高，或者兩者均有升高，堿性磷酸酶升高也是一個值得關注的指標?；蛘吣赡軙霈F一些非特異性的癥狀。6、出現以上情況，是否就一定是免疫檢測點抑制劑治療相關的肝炎呢？首先您需要協(xié)助醫(yī)生排除其他原因導致的上訴情況？1.疾病進展：是否肝臟腫瘤或轉移病灶出現了進展2. 急性感染：EBV病毒、巨細胞病毒、甲肝、乙肝、丙肝感染3. 藥物性肝損傷：對乙酰氨基酚、抗生素、他汀類藥物、靶向治療、化 療、呋喃妥因、甲基多巴、中草藥等4. 癌癥轉移引起的血管栓塞：門靜脈栓塞、肝竇阻塞綜合征等。5. 自身免疫性肝炎6. 酒精肝損傷7. 肌炎也會出現AST、ALT的顯著升高，一般伴有肌肉疼痛和嚴重疲勞7、免疫檢測點抑制劑治療相關的肝炎有輕有重，該如何進行嚴重程度分級了？目前采用不良事件通用術語標準(CTCAE)對免疫相關不良事件的嚴重性進行分類，同時肝功能的Child-Pugh分級（肝性腦病、腹水、血清膽紅素、血清白蛋白濃度及凝血酶原時間）的變化在評估免疫性肝炎上應作為重要參考指標。8、一旦確診為免疫檢測點抑制劑治療相關的肝炎，醫(yī)生會對您的不良反應如何處理了？首先免疫性肝炎的診斷和治療，需要多學科醫(yī)生的共同參與，主要包括熟悉免疫治療的腫瘤科專家，肝病科專家、肝臟病理學專家等。出現免疫性肝炎，皮質類固醇，也就是我們通常所說的激素，將會是您主要的治療方法，醫(yī)生將會根據您的嚴重程度給與您不同的治療方法。不同的指南（CSCO、ASCO、NCCN、SITC）在處理上會稍有差異，您需要和您的醫(yī)生充分溝通，決定如何治療，共性的意見總結在下表中。9、如果您同時合并乙肝病毒感染或者丙肝病毒感染，您是否可以用免疫檢測點抑制劑來治療腫瘤？腫瘤合并病毒性肝炎（如HBV、 HCV）的患者使用ICIs，在全程管理病毒性肝炎的前提下， ICIs相關肝臟毒性是可控的，療效與未感染者無顯著差別。對于合并 HBV感染的患者，需要先抗病毒治療，在HBV-DNA＜2000IU/mL后再開始ICIs治療。即使HBV-DNA定量不高，如果HBsAg（+）和/或HBcAb（+），也推薦在首次ICIs使用前開始給予抗病毒治療（推薦核苷類似物，如恩替卡韋或替諾福韋酯），并定期監(jiān)測 HBV-DNA和乙肝表面抗原和抗體；對于合并 HCV感染者，無需在ICIs治療的同時接受DAAs或干擾素抗病毒治療，但仍需定期監(jiān)測HCV-RNA。2019年12月21日1675
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師穩(wěn)再主治醫(yī)師 醫(yī)生集團-北京 線上診療科 導語肝臟是人體質量很大的一個器官，一般成年人的肝臟平均可以達到1.5kg，而且需要負擔身體的許多代謝、外分泌、內分泌、排毒等等工作，是不可或缺的重要器官。因此，與很多其他器官疾病的外科治療不同，例如，為了治療胃癌我們可以將全胃切除，為了治療膀胱癌我們可以將全膀胱切除，但是我們不能為了治療肝癌將肝臟全部切除，不然整個人體的正常生命運轉就會戛然而止。為了給大家講述清楚肝臟再生能力的前因后果，我特地翻出了曾經虐我千百遍的人體解剖學和組織胚胎學課本，做了嚴謹的科普備課。1肝臟再生的經典理論先看看《系統(tǒng)解剖學》和《組織學與胚胎學》教科書（人衛(wèi)第2版）關于肝的再生能力的描述：正常人體的肝細胞數量是基本穩(wěn)定的，但在肝受損后，或者肝部分切除后，在殘余肝不發(fā)生炎癥和纖維增生的情況下，肝細胞迅速出現快速活躍的分裂增殖，并能精確地調控自身體積大小。有動物實驗表證明，肝被切除3/4后，肝的生理功能仍可維持，并逐漸恢復原來的重量。目前在臨床應用中也已經確定，在人體肝臟被施行大部分切除后（正常人最多可切除2/3）也有再生能力，但因病變情況而異，一般可以在半年內恢復正常肝體積。從上述理論中，我們基本可以明確肝臟是具有再生能力的，這也就是臨床工作中肝臟外科通過肝部分切除手術治療疾病的基礎。2肝臟再生能力因人而異肝臟具有再生能力這一大方向基本明確后，我們也需要知道，這個能力的大小是受很多因素的影響的，而且因人而異。第一種是肝炎，這應該是影響肝臟再生功能最嚴重的因素之一，當肝炎病毒感染肝臟之后，會逐步導致肝臟組織結構的纖維化，引發(fā)肝硬化，直接減弱肝臟組織的再生能力。所以，在對肝硬化患者施行手術治療時，相比于正常肝臟能夠耐受的最大切除范圍，會根據肝硬化的嚴重程度打不少的折扣。第二種是酒精，酒精造成肝細胞損傷的同時還抑制肝細胞的增殖，同樣也會造成酒精性肝硬化的產生，所以在長期飲酒患者遭受任何形式的肝損傷（比如乙肝、藥物性肝炎、肝臟外傷）時，后果都比不飲酒的人要差很多。第三種是脂肪肝，會導致肝細胞中脂肪比例增多，影響肝細胞的正常功能，而且脂肪肝也會引起肝組織結構的纖維化，同樣會導致肝硬化，因此本身有脂肪肝的人，他們的肝臟再生能力會下降。3這些技術都源于肝臟再生1.活體肝移植相信很多朋友都看到過關于父母兄弟子女這些親人之間互相捐肝救命的感人故事，這便是活體肝移植，通過切取健康人體的一部分肝臟，移植于病患體內替代已經發(fā)生疾病的原有肝臟。不同于常規(guī)的逝世后器官捐獻，這項技術的難度在于需要保證捐獻者和接受者均能夠順利存活下來。這便是基于肝臟的再生能力，捐獻者切取部分肝臟后，剩余肝臟可以逐步再生達到原有的大小和重量；接受者在接受部分肝臟后，這部分肝臟也可以在受者體內再生達到需要的大小和重量。2.分期肝臟切除手段在肝臟外科的臨床工作中，經常會遇到很多肝癌患者，因為腫瘤過于巨大，占據了大部分肝臟的空間體積，如果直接切除腫瘤，剩余的肝臟組織將無法承擔人體所需的代謝活動，引發(fā)肝功能衰竭，危及生命。基于肝臟的再生能力，近年來興起了分期肝臟切除這一手段，其中最具代表性的便是——“聯(lián)合肝臟分隔和門靜脈結扎的二步肝切除術(associating liver partition and portal vein ligation for stagedhepatectomy, ALPPS)”?；驹砭褪峭ㄟ^血管結扎和肝臟分割，人為造成肝組織的相對不足，刺激正常肝臟組織增殖再生，當正常肝臟組織體積達到一定標準后，再行手術切除腫瘤。這樣既能完成腫瘤的切除治療，又能保證剩余正常肝組織符合人體代謝活動需求。3.人造肝臟的研究近年來，人類的干細胞研究進展可謂如火如荼，其中對于人造器官的研究是很多科學家關注的熱點。特別是肝臟組織本身就具有極強的再生能力，這便引起了很多科學家的興趣。已有研究發(fā)現可以利用肝臟組織細胞的再生功能，人工搭建出來一個簡易肝臟，甚至可以發(fā)揮一定的生理功能。當然這還處于科研階段，但相信在不遠的將來，通過科學研究的不斷攻關，人造肝臟一定會出現在人們面前，到時候的很多肝臟終末期疾病都有可能迎刃而解?？偨Y肝臟是人體非常重要的器官，負擔著人體每天繁多的生理功能，而且肝臟本身具有很大的再生潛力，一定程度上可以耐受疾病、創(chuàng)傷的打擊，但是也受肝炎、脂肪肝、酒精等諸多因素的限制和影響，所以保肝護肝工作特別重要，這樣才能避免肝臟出現意外損害。接下來，肯定會有更多的科學研究著眼于肝臟的再生功能，期待可以通過研究的進步更好的服務人類的健康事業(yè)。2019年12月16日5560
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張引強主任醫(yī)師 中國中醫(yī)科學院西苑醫(yī)院 肝病科 肝郁就是肝炎嗎。 干預的話是一個中醫(yī)概念干預也叫肝郁氣滯，肝氣淤結一般說情緒不調，就說生氣呀，心情不好這些有關系或者是抑郁啊，或者是大怒，生氣發(fā)脾氣引起的，咱們說的肝炎的話，臨床上理解的話就是谷丙谷草轉氨酶升高。 一般來說的話情緒不好的話，對于肝功能的話，多少是有些影響的，但是呢，它不會導致肝炎啊，咱們說肝炎的話，一般來說是有原因的，比如說病毒性的肝炎，乙肝，丙肝甲肝，戊肝，這些傳染性的肝炎喝酒導致酒精性的肝炎啊，呃，還有肥胖引起的運動少引起的脂肪性的肝炎，所以說肝淤的話和肝炎是兩個概念，但是呢也有一定的相關性，嗯，同時的話，我們保證有好多情緒對于肝病患者來說肯定是有好處的，好的情緒是大夫給不了您的藥。2019年10月19日4709
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韓宗儒副主任醫(yī)師 上海市嘉定區(qū)中心醫(yī)院 感染科 . 一、什么是肝炎？肝炎是肝臟炎癥的統(tǒng)稱，通常是指由多種致病因素如病毒、細菌、寄生蟲、化學毒物、藥物、酒精、自身免疫因素等使肝細胞收到損害，引起一系列不適癥狀，以及肝功能指標的異常。 二、肝炎是如何傳染的？通常我們生活中所說的肝炎，多數指的是由甲、乙、丙、丁、戊型等肝炎病毒引起的病毒性肝炎。 1.其中甲、戊型肝炎主要表現為急性感染，經糞-口途徑感染，可引起爆發(fā)流行。 2.乙、丙、丁型肝炎大多呈慢性感染，主要經血液、體液等胃腸外途徑傳播，多為散發(fā)，可以有急性肝炎和慢性肝炎，部分進展為肝硬化和肝細胞癌。 3.病毒性肝炎是有傳染性的，藥物性肝炎、脂肪肝、自免肝、酒精肝是沒有傳染性的。2019年08月27日2071
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