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李照主任醫(yī)師 北京大學(xué)人民醫(yī)院 肝膽外科 門診經(jīng)常有患者體檢發(fā)現(xiàn)肝功能異常，查了很多化驗(yàn)檢查也找不到原因，例如我們通常所想到的病毒性肝炎、藥物性、酒精性、脂肪性肝病等，這是我們應(yīng)該考慮到有自身免疫性肝炎的可能性。今天我們就聊一聊這個容易被忽視的引起肝功能損傷的疾病--自身免疫性肝炎。什么是自身免疫性肝炎（AIH）？自身免疫性肝炎（Autoimmune Hepatitis，AIH）是以小葉性肝炎和匯管區(qū)淋巴漿細(xì)胞浸潤、高γ球蛋白血癥和自身抗體為特征的慢性肝細(xì)胞性炎癥，主要發(fā)生于中、青年女性（男/女比例約為1:3.6），如不采取治療可快速進(jìn)展至肝硬化或肝功能衰竭。自20世紀(jì)50年代研究人員首次描述該病特征，名稱經(jīng)過不斷演化，至1992年國際自身免疫性肝炎小組正式將其命名為自身免疫性肝炎。AIH有哪些臨床表現(xiàn)？約25％的AIH患者沒有明顯的癥狀，只是體檢發(fā)現(xiàn)ALT或AST異常，但有30％患者診斷時(shí)已經(jīng)是肝硬化了。超過40％患者至少并發(fā)一種其他的自身免疫性疾病（最主要的是甲狀腺疾病或類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎）。AIH常見的伴發(fā)疾病包括：溶血性貧血、免疫性血小板減少癥(ITP)、1型糖尿病、甲狀腺炎或潰瘍性結(jié)腸炎。有些患者首診的臨床表現(xiàn)可能僅僅是關(guān)節(jié)炎或皮疹，患者多是去了風(fēng)濕免疫科或皮膚科后才發(fā)現(xiàn)此病。AIH常有易疲勞、惡心、納差、體重減輕、瘙癢、腹部不適或疼痛等非特異性癥狀。已經(jīng)發(fā)生肝硬化的患者可有腹脹、黃疸等表現(xiàn)，嚴(yán)重者可出現(xiàn)出凝血障礙、肝性腦病等表現(xiàn)。AIH在化驗(yàn)檢查上有哪些異常?血生化檢查表現(xiàn)為肝臟各種酶譜的升高，如ALT、AST、轉(zhuǎn)肽酶、堿性磷酸酶等。幾乎所有AIH患者都存在一種或多種高滴度的自身抗體，表現(xiàn)為血清中總IgG水平或γ-球蛋白水平升高，大約70％～80％的患者呈抗核抗體(ANA)和/或抗平滑肌抗體(SMA)血清學(xué)陽性。這里要指出的是，血清生化和自身抗體指標(biāo)的高低均不能反映AIH的嚴(yán)重程度，肝活檢對于診斷AIH并且明確其嚴(yán)重程度非常重要。因此除非有明確的肝活檢的禁忌證，對于懷疑AIH的患者應(yīng)該積極進(jìn)行肝活檢。AIH特征性的組織學(xué)表現(xiàn)是界面性肝炎，匯管區(qū)及匯管區(qū)周圍炎癥，炎癥始于匯管區(qū)，然后破壞肝界板，進(jìn)而引起門管周圍慢性漸進(jìn)性單個或小簇肝細(xì)胞壞死。因此，在排除其他可能導(dǎo)致肝損傷的病因后，應(yīng)綜合血液生化檢查、免疫學(xué)檢查及組織學(xué)的特異特征性表現(xiàn)才能做出AIH的診斷。自身免疫性肝炎如何治療？AIH的主要治療方法是免疫抑制治療，常用藥物為糖皮質(zhì)激素。初始治療常選擇聯(lián)合用藥，以盡量減少糖皮質(zhì)激素的副作用。糖皮質(zhì)激素和硫唑嘌呤聯(lián)合治療可有效降低死亡率。大多數(shù)病例治療可能是長期甚至是終生性的，因此要注意藥物副作用的防治。即使藥物治療有效，仍有約40%患者會在十年內(nèi)出現(xiàn)肝硬化，AIH發(fā)展到晚期肝硬化、肝功能失代償時(shí)只能行肝移植手術(shù)治療。因此，在發(fā)現(xiàn)肝功能異常，同時(shí)又合并有風(fēng)濕免疫系統(tǒng)疾病時(shí)，我們應(yīng)在排除病毒性肝炎以及藥物性、酒精性、脂肪性肝病等常見病因后考慮到AIH的可能。此時(shí)，患者應(yīng)進(jìn)一步檢測自身免疫性肝病抗體，必要時(shí)行肝穿刺活檢以明確診斷，從而能盡早治療，延緩肝硬化的進(jìn)展。2018年11月07日6130
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周揚(yáng)主任醫(yī)師 上海岳陽醫(yī)院 傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)二科 一般來說，轉(zhuǎn)氨酶升高提示肝內(nèi)有炎癥，肝臟正在遭受破壞，但究竟是什么原因?qū)е铝搜装Y的發(fā)生？有時(shí)候并不是那么清楚。作為一名專業(yè)的肝科醫(yī)生，我深知找出這個病因的重要性，因?yàn)橹挥袑⒉∫蚩刂谱×?，肝臟的炎癥才能徹底解決，也才算真正治好了這個病。那么，常見的導(dǎo)致轉(zhuǎn)氨酶升高的原因有哪些呢？今天我就和大家一起討論下如何從轉(zhuǎn)氨酶升高入手，尋找這背后的真兇。1.病毒性肝炎引起轉(zhuǎn)氨酶升高最常見的原因應(yīng)該還是病毒性肝炎，包括乙肝、丙肝、甲肝、戊肝等。乙肝多為母嬰傳播，很多人出生時(shí)就感染上了，所以如果家族里祖輩、父母輩有乙肝病史，自己檢查也出現(xiàn)轉(zhuǎn)氨酶升高，首先就要懷疑乙肝感染的可能性，可以檢查一下乙肝兩對半，如果HBsAg為陽性，則要進(jìn)一步檢查HBV-DNA以了解乙肝病毒的數(shù)量。丙肝主要經(jīng)血和體液傳播，如果有輸血的歷史，或者靜脈吸毒的過往史，如果轉(zhuǎn)氨酶升高則要高度懷疑感染丙肝病毒的可能性，檢查一下抗HCV和HCV-RNA就可以明確。幸運(yùn)的是，新的抗丙肝病毒藥物已經(jīng)問世，一般經(jīng)過12周的治療就可以痊愈。甲肝和戊肝主要經(jīng)消化道傳播，也就是說，如果食品衛(wèi)生有問題，被甲肝、戊肝病毒污染，食用這些食物就可能被感染到。現(xiàn)在臨床上甲肝、戊肝患者雖然不多見，但仍時(shí)不時(shí)可以檢出，也是需要引起重視的，特別是對于那些身體瘦弱、免疫狀態(tài)低下的人群。2.脂肪性肝炎除了病毒性肝炎，當(dāng)轉(zhuǎn)氨酶升高的時(shí)候我們還要想到脂肪肝的可能性。脂肪肝現(xiàn)在當(dāng)之無愧的是我國第一大肝病病種，保守估計(jì)目前我國脂肪肝的發(fā)病率約為25%左右，其中約有四分之一的患者已經(jīng)步入了脂肪性肝炎的行列，即不僅有脂肪肝，而且脂肪肝已經(jīng)達(dá)到了中重度的程度，這些人可以出現(xiàn)轉(zhuǎn)氨酶升高，常規(guī)我們可以借助腹部B超來進(jìn)行診斷，B超對于肝內(nèi)脂肪浸潤還是非常敏感的。如果需要對脂肪含量進(jìn)行半定量的話也可以借助肝臟磁共振檢查進(jìn)行脂肪含量檢測。3.自身免疫性肝病自身免疫性肝病也是引起肝功能異常的一大類原因，具體包括自身免疫性肝炎、原發(fā)性膽汁性膽管炎、原發(fā)性硬化性膽管炎等。它的發(fā)生主要與自身免疫功能紊亂有關(guān)，尤其在女性中多發(fā)，因此女性患者如果出現(xiàn)轉(zhuǎn)氨酶升高一定要考慮到自身免疫性肝病的可能。除了轉(zhuǎn)氨酶升高之外，我們還可以借助其他相關(guān)指標(biāo)進(jìn)一步確定是自身免疫性肝炎還是原發(fā)性膽汁性膽管炎，或者是兩者同時(shí)存在。自身免疫性肝炎可出現(xiàn)球蛋白、γ球蛋白、IgG的明顯升高；原發(fā)性膽汁性膽管炎可同時(shí)有堿性磷酸酶、谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶的明顯升高，抗線綠體抗體及其亞型M2、M9陽性等。4.藥物性肝損害藥物導(dǎo)致的肝損害越來越為人們所重視，不管是西藥，還是中草藥，都有可能引起轉(zhuǎn)氨酶的升高。這里面除了藥物本身傷肝的因素之外，患者的個體差異性也非常重要，所以臨床上藥物性肝損害的診斷往往比較困難，除了可疑用藥史之外，臨床表現(xiàn)、肝功能異常以及病理改變都缺乏特異性，但我們在面對不明原因的轉(zhuǎn)氨酶升高時(shí)還是應(yīng)該時(shí)刻想到藥物的因素，因?yàn)樗⒉簧僖姡梢越柚鶵UCAM評分系統(tǒng)進(jìn)行篩查診斷。當(dāng)然，導(dǎo)致轉(zhuǎn)氨酶升高的病因遠(yuǎn)遠(yuǎn)不止這四大類，在常規(guī)的化驗(yàn)檢查仍無法明確的情況下，我還是建議患者在有條件的情況下盡早肝穿刺檢查以明確病因，這樣或許才是最好的選擇。本文系周揚(yáng)醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2018年09月10日2347
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安敬軍副主任醫(yī)師 鄭大一附院 感染性疾病科 慢性乙肝病毒感染易出現(xiàn)肝功能異常，一般是在感染后的20～30年內(nèi)出現(xiàn)，但是也有感染后短時(shí)間內(nèi)就出現(xiàn)肝功能異常的。大部分肝功能異常的患者或多或少都會有自覺不適，但是也有部分患者肝功能異常卻沒有明顯的不適。通常會在以下幾種情況時(shí)發(fā)現(xiàn)肝功能異常：1.有肝炎相關(guān)的不適癥狀時(shí)，如厭油、惡心、進(jìn)食量減少、干嘔、腹脹、乏力或體力下降等，到醫(yī)院檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)肝功能不正常。2.沒有肝炎相關(guān)的不適癥狀時(shí)，在入托、入校、入職、入伍、出國、辦理健康證、婚檢或定期體檢中查出肝功能異常。3.在患有其他疾病時(shí)，比如感冒、胃病、心臟病、糖尿病、高血壓、手術(shù)等，在相關(guān)檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)肝功能異常。一旦發(fā)現(xiàn)了肝功能異常，究竟是住院治療還是門診治療呢？根據(jù)肝功能異常的情況不同，有不同的處理對策。1.肝功能輕度異常。ALT大于正常值，但小于正常值上限的2倍，總膽紅素正?；蜉p度異常。可以暫不住院，在門診觀察2～4周之后復(fù)查肝功能。①如果肝功能恢復(fù)正?；蚪咏?，可以正常生活、正常工作、正常上學(xué)，以后每3～6個月復(fù)查1次。②如果肝功能沒有恢復(fù)但是也沒有明顯的加重，不需要住院。每月門診復(fù)查1次肝功能，持續(xù)觀察3～6個月。3～6個月內(nèi)如果肝功能正常了，可以正常生活、正常工作、正常上學(xué)，以后每隔3～6個月再復(fù)查。3～6個月內(nèi)，如果肝功能仍然不正常，但也沒有明顯加重。30歲之下，高乙肝病毒載量，沒有肝硬化、肝癌家族史，繼續(xù)定期觀察，必要時(shí)行肝纖維化無創(chuàng)性檢查或肝組織活檢，根據(jù)結(jié)果考慮是否抗病毒治療；有肝硬化、肝癌家族史的，高乙肝病毒載量，可考慮抗病毒治療。低乙肝病毒載量者，應(yīng)排查其他原因引起的肝功能異常。30歲之上，高乙肝病毒載量，有肝硬化、肝癌家族史的患者，可考慮抗病毒治療；30歲之上，高乙肝病毒載量，無肝硬化、肝癌家族史的患者，建議行肝組織活檢或肝纖維化無創(chuàng)性檢查，根據(jù)結(jié)果考慮是否抗病毒治療。應(yīng)用核苷（酸）類似物者，可行門診治療；應(yīng)用干擾素者，住院治療。3～6個月內(nèi)，肝功能異常進(jìn)行性加重，即ALT和總膽紅素持續(xù)進(jìn)行性升高，尤其出現(xiàn)明顯的消化道癥狀時(shí)，需住院治療。2、肝功能中度異常。ALT大于正常值上限2倍，小于正常值上限10倍，總膽紅素正?；蜉p度異常（不超過正常值上限2倍），如果有明顯的消化道癥狀如惡心，干嘔，厭油，腹脹等，有明顯的全身癥狀如乏力、體力下降等，應(yīng)住院治療。如果沒有明顯的消化道癥狀和全身癥狀，如應(yīng)用核苷（酸）類似物，可行門診治療；應(yīng)用干擾素治療者，住院治療。如ALT大于正常值上限2倍，小于正常值上限10倍，總膽紅素高于正常值上限2倍，需要住院治療。尤其是有明顯的消化道癥狀，更需要住院治療，以免發(fā)展為重型肝炎，因未及時(shí)治療而耽誤病情。3、肝功能重度異常ALT大于正常值上限10倍，總膽紅素大于正常值上限2倍且進(jìn)行性加重，無論有無消化道癥狀均應(yīng)住院治療。以上是臨床比較常見的肝功能異常的幾種情況，及常見的處理方案。綜上所述，如果ALT輕度或中度升高，總膽紅素正常或輕度異常，如果應(yīng)用核苷（酸）類似物，可行門診治療，如果治療中出現(xiàn)明顯的消化道癥狀，肝炎加重，則需住院治療。如應(yīng)用干擾素，則需住院治療。如果慢性乙肝病毒感染者ALT明顯升高，大于正常值上限2倍，總膽紅素也明顯升高，大于正常值上限2倍，有沒有明顯的消化道癥狀，都建議住院治療。尤其是肝功能和自覺癥狀進(jìn)行性加重的情況下，更需住院治療。肝功能異常究竟住院不住院，一方面取決于肝功能異常的程度，以及消化道癥狀和全身癥狀的程度，另一方面，更在于動態(tài)觀察肝功能和自覺癥狀的變化。如果肝功能異常和自覺癥狀比較明顯，尤其是進(jìn)行性加重，顯然是需要及時(shí)住院的。為什么應(yīng)用干擾素者都需要住院呢？因?yàn)楦蓴_素在應(yīng)用初期副作用比較明顯，甚至有比較嚴(yán)重的副作用，如惡心、嘔吐、眩暈、全身酸困等，另外也可能出現(xiàn)血白細(xì)胞及血小板下降、甲狀腺功能的改變，這些都需要在醫(yī)院進(jìn)行觀察，及時(shí)發(fā)現(xiàn)，及時(shí)處理。如果因?yàn)閾?dān)心住院費(fèi)用高，耽誤工作，耽誤上學(xué)等，需要住院而未及時(shí)住院治療者，有可能會使病情加重，拉長住院時(shí)間，從而產(chǎn)生更高的醫(yī)療費(fèi)用，更加耽誤工作和學(xué)業(yè)。本文著作權(quán)歸作者所有。商業(yè)轉(zhuǎn)載請聯(lián)系作者獲得授權(quán)，非商業(yè)轉(zhuǎn)載請注明出處。如需要咨詢乙肝、丙肝、脂肪肝、酒精肝、肝硬化、肝癌相關(guān)問題，可加安敬軍醫(yī)生微信。微信號：anjingjun63508，添加時(shí)請備注“好大夫”。本文系安敬軍醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2018年06月25日7715
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