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伏新順主任醫(yī)師 青海省中醫(yī)院 脾胃病科 按照以往的醫(yī)學(xué)觀點(diǎn)，對(duì)于那些肝功能正常的慢性乙型肝炎病毒表面抗原(HBsAg)陽(yáng)性者和慢性丙肝病毒抗體陽(yáng)性者稱為“健康攜帶者”，他們的血清抗原持續(xù)陽(yáng)性6個(gè)月以上，沒(méi)有肝炎病史，沒(méi)有明顯的癥狀和體征，肝功能化驗(yàn)正?；蚧菊！?duì)于這些患者往往采取觀察、等待的做法，不主張用藥治療。在臨床上，這類人群占相當(dāng)數(shù)量，盡管大部分人預(yù)后并不是很差，可以照常生活、學(xué)習(xí)和工作，并且少數(shù)乙肝表面抗原攜帶者隨著機(jī)體免疫力的增強(qiáng)可以發(fā)生抗原自然轉(zhuǎn)陰，但這并不是真正意義上的“健康人”。乙肝、丙肝病毒在人們的肝細(xì)胞中可持續(xù)存在數(shù)年、數(shù)十年，甚至終生，并且有病毒復(fù)制和傳染他人的可能性。另外，隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，通過(guò)肝臟穿刺病理檢查發(fā)現(xiàn)一部分乙肝表面抗原攜帶者和丙肝病毒攜帶者的肝組織中存在不同程度的炎癥和纖維化。其中丙肝病毒攜帶者80％以上存在這種病理變化。因此“健康攜帶者”這一名詞，逐漸被“無(wú)癥狀慢性乙型或丙型肝炎病毒感染者（或攜帶者）”所取代。再說(shuō)，在臨床上相當(dāng)一部分肝硬化病人可無(wú)明確的乙肝或丙肝病史，由“無(wú)癥狀肝炎病毒攜帶者”發(fā)展而來(lái)，他們平時(shí)的癥狀和體征不明顯，也未注意定期復(fù)查，若干年后進(jìn)行體檢，或者癥狀、體征明顯時(shí)才進(jìn)行檢查，此時(shí)已經(jīng)發(fā)展成了肝硬化。所有這一切，不是能靠“健康”二字解釋得了的。由此可見(jiàn)，無(wú)論是“健康攜帶者”，還是“無(wú)癥狀肝炎病毒攜帶者”，他們都不健康，是介于肝炎現(xiàn)癥病人和正常人之間的一種情況。那么，該怎樣對(duì)待“無(wú)癥狀肝炎病毒攜帶者”呢？唯一的辦法是每半年到一年復(fù)查一次腹部B超、肝功能、乙肝七項(xiàng)或丙肝抗體、HBV-DNA或HCV-RNA、肝纖維化指標(biāo)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并積極治療慢性肝炎、肝纖維化和早期肝硬化，以免發(fā)展為終末期肝硬化、甚至肝癌。當(dāng)然，對(duì)“無(wú)癥狀肝炎病毒攜帶者”有無(wú)潛在病變的檢測(cè)最準(zhǔn)確的是肝臟穿刺病理檢查，但由于這是一種創(chuàng)傷性檢查，往往不被人們所接受。要知道，它對(duì)那些肝病患者及“無(wú)癥狀肝炎病毒攜帶者”的早期診斷價(jià)值是其他任何檢查無(wú)法替代的。只要病理組織學(xué)檢查有炎癥和纖維化，就應(yīng)該抗炎和抗纖維化治療，可選用甘利欣、丹參注射液等等靜脈滴注。一旦病理或血清檢查HBV-DNA或HCV-RNA陽(yáng)性，就應(yīng)該抗病毒治療，可選用干擾素、拉咪呋定、阿的福韋等等。本文系伏新順醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2016年06月21日
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閆杰主任醫(yī)師 北京地壇醫(yī)院 肝病中心 乙肝病毒感染人體后，是否會(huì)引起肝炎，不僅僅取決于乙肝病毒，而且更重要的是要看人體免疫系統(tǒng)對(duì)乙肝病毒的反應(yīng)。如果沒(méi)有藥物等外在作用，一般會(huì)經(jīng)歷四個(gè)階段。第一階段：免疫耐受期乙肝病毒感染人體后，主要在肝細(xì)胞內(nèi)生存。這一時(shí)期，人體的免疫監(jiān)控系統(tǒng)還沒(méi)有識(shí)別乙肝病毒，會(huì)把它誤認(rèn)為是“自己人”，跟它和平共處，所以不會(huì)對(duì)乙肝病毒進(jìn)行清除。這些病毒可以在肝細(xì)胞內(nèi)自由復(fù)制，暫時(shí)不影響肝細(xì)胞的正常功能，肝臟也沒(méi)有炎癥表現(xiàn)。乙肝攜帶者就處于這種免疫耐受狀態(tài)。第二階段：免疫清除期乙肝病毒在人體內(nèi)潛伏一段時(shí)間后（每個(gè)人的潛伏時(shí)間不同），我們的免疫監(jiān)控系統(tǒng)也會(huì)慢慢發(fā)現(xiàn)“敵情”，并啟動(dòng)免疫反應(yīng)，產(chǎn)生相應(yīng)的免疫細(xì)胞和抗體等免疫物質(zhì)。這些抗體能夠識(shí)別出乙肝病毒的抗原，并與之結(jié)合，形成免疫復(fù)合物。這些免疫復(fù)合物會(huì)被體內(nèi)的吞噬細(xì)胞吞噬，然后排出到細(xì)胞外。我們可以將肝細(xì)胞想象成一間屋子，乙肝病毒是溜進(jìn)來(lái)的一群小偷，人體的免疫系統(tǒng)是屋子里面的監(jiān)控器，免疫物質(zhì)就是警察。當(dāng)監(jiān)控系統(tǒng)報(bào)警時(shí)，就會(huì)從屋子的各個(gè)方向涌來(lái)一批警察。警察和小偷打起來(lái)了，屋子里面的門窗家具就容易被打破。因此，處于免疫清除期的肝細(xì)胞會(huì)出現(xiàn)炎癥反應(yīng)，就是因?yàn)椴《竞兔庖呦到y(tǒng)“打架”，把肝細(xì)胞里打得一片狼藉。肝細(xì)胞“受傷”了，就會(huì)出現(xiàn)炎癥反應(yīng)。這時(shí)候，肝細(xì)胞的細(xì)胞膜通透性會(huì)發(fā)生改變甚至被損壞，細(xì)胞內(nèi)的轉(zhuǎn)氨酶就會(huì)進(jìn)入血液。做肝功能檢查時(shí)會(huì)發(fā)現(xiàn)血清里的轉(zhuǎn)氨酶明顯變多了（也就是ALT水平升高），這是一個(gè)信號(hào)，告訴我們肝炎可能發(fā)作了，攜帶者可能發(fā)展為乙肝患者了。此時(shí)就應(yīng)該考慮抗病毒治療。第三階段：非活動(dòng)期經(jīng)過(guò)激烈的戰(zhàn)斗，會(huì)有一部分乙肝病毒被免疫系統(tǒng)清除掉，或者通過(guò)積極的藥物治療也可能將病毒清除。所謂病毒清除，是指血液里已經(jīng)查不到乙肝病毒的DNA，但是肝臟內(nèi)可能還會(huì)有部分病毒殘留。這一時(shí)期，乙肝病毒處于非活動(dòng)性攜帶狀態(tài)，復(fù)制能力受到抑制，病毒含量低，因此暫時(shí)不會(huì)興風(fēng)作浪。第四階段：再活動(dòng)期處于非活動(dòng)期的患者，在某些誘因下，比如免疫力下降、做化療等，乙肝病毒可能會(huì)再次活躍，肝臟也可能會(huì)再次出現(xiàn)炎癥反應(yīng)，也就是肝炎再次發(fā)作。也就是說(shuō)，處于第二階段和第四階段的乙肝病毒感染者才是需要治療的肝炎患者，而處于第一階段和第三階段的人，暫時(shí)不需要治療，只要定期復(fù)查，按時(shí)監(jiān)測(cè)乙肝病毒和肝臟的情況就可以了。本文系閆杰醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2016年02月01日8886
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王笑梅主任醫(yī)師 北京地壇醫(yī)院 肝病中心 生活中，我們自己或者身邊的親朋經(jīng)常會(huì)出現(xiàn)惡心，腹脹，腹痛等“胃病”的情況，很多人都以為是吃壞東西，或是受涼等原因?qū)е碌南兰膊。](méi)有多少人在意，經(jīng)常就是自己扛過(guò)去或者是口服一些胃藥來(lái)緩解癥狀。但是這些癥狀真的僅僅是消化道疾病的表現(xiàn)嗎？事實(shí)上，引發(fā)胃部不適的原因有很多，肝病就是其中常見(jiàn)的原因之一，統(tǒng)計(jì)顯示，約37%的肝病患者患病初期都誤以為是“胃病”而不加以重視，最終有可能演變成肝癌，從而錯(cuò)過(guò)最佳的治療時(shí)機(jī)。肝癌是世界上發(fā)病率最高的十大腫瘤之一，統(tǒng)計(jì)顯示我國(guó)肝癌的死亡率居惡性腫瘤死亡率的第二位（僅次于胃癌）。肝癌起病隱匿，早期可能僅出現(xiàn)食欲不振、惡心、腹痛、腹脹等消化道癥狀，極易與胃病相混淆，一旦出現(xiàn)典型的臨床表現(xiàn)時(shí)，通常已是中晚期，錯(cuò)過(guò)了最佳治療時(shí)機(jī)。那么除了消化道的表現(xiàn)以外，還有哪些癥狀需要提醒我們肝癌找上了門？1肝區(qū)疼痛：這是肝癌的最常見(jiàn)表現(xiàn)，主要是在劍突下或者右肋部，表現(xiàn)為間歇性或持續(xù)性鈍痛或者刺痛，呼吸時(shí)加重或者急腹癥。如腫瘤位于肝右葉膈頂部，則可能出現(xiàn)右肩或者右背部的放射痛。2乏力，消瘦：主要見(jiàn)于中晚期肝癌，因?yàn)槟[瘤在成長(zhǎng)過(guò)程中不斷和人體爭(zhēng)搶營(yíng)養(yǎng)，患者的體重明顯下降。3發(fā)熱：多在37.5-38℃左右，少數(shù)也可達(dá)到39℃。4出血傾向：主要表現(xiàn)為鼻出血、牙齦出血、皮下瘀斑等等。既然早期的肝癌癥狀與胃病癥狀不易區(qū)分，那如何早期發(fā)現(xiàn)肝癌呢？肝癌又是通過(guò)什么檢查確診的呢？我在前邊的文章中講過(guò)，體檢是目前發(fā)現(xiàn)早期肝癌的主要途徑，不論有沒(méi)有癥狀，每年一次的定期體檢都是必要的，尤其是既往有肝炎病毒感染史、肝硬化病史、肝癌家族史、輸血史、酗酒史等肝癌的高發(fā)人群更應(yīng)該重視。確診肝癌除了常規(guī)的肝功能檢查、病毒性肝炎（主要是乙肝，丙肝)的標(biāo)記檢查以外，還需要檢查：1.腫瘤標(biāo)記物(AFP、CEA、CA199)：其中甲胎蛋白（AFP）是目前最好的肝癌早期診斷方法之一，可在臨床癥狀出現(xiàn)前6-12個(gè)月做出診斷，是反映病情變化和療效的敏感指標(biāo)。尤其是多次檢查持續(xù)升高或是超過(guò)200μg/L，那就要高度懷疑有肝癌的存在。2.超聲檢查：是肝癌最常用的定位檢查。目前可以檢測(cè)出小于25px的小肝癌，并能明確肝癌的血供情況，對(duì)治療方法和手術(shù)的選擇有一定的指導(dǎo)作用。3.CT或磁共振（MRI）檢查：目前已成為肝癌診斷的常規(guī)檢查，它可以明確肝癌的位置、大小、數(shù)量等信息，為肝癌診斷和治療提供全面信息。肝癌的診斷方法還有很多，以上是平時(shí)最常用的檢查手段。目前認(rèn)為肝炎病毒（尤其是乙肝，丙肝病毒）、黃曲霉素、飲水污染是肝癌的主要病因，此外還有研究表明，吸煙、酗酒、遺傳等也與肝癌的發(fā)病相關(guān)。所以日常生活中還需要注意：1.飲水安全：不要飲用未經(jīng)凈化處理的自來(lái)水。2.飲食安全：不食用發(fā)生霉變的食物，尤其是花生、玉米。3.預(yù)防肝炎：尤其是乙肝的預(yù)防，乙肝預(yù)防需要從娃娃抓起，及時(shí)接種乙肝疫苗。4.其他：還需要注意戒煙、限酒、補(bǔ)充微量元素（如硒）等。肝癌只要早期發(fā)現(xiàn)，早期治療，是有可能治愈的，所以經(jīng)常出現(xiàn)“胃病”癥狀的人群，尤其是既往有肝炎病毒感染史、肝硬化病史、肝癌家族史、酗酒史的人群，切莫自行用藥，一定要到及時(shí)到醫(yī)院進(jìn)行徹底檢查除外早期肝病，以免貽誤治療時(shí)機(jī)。2015年10月29日7189
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賀新春副主任醫(yī)師 湖南省人民醫(yī)院 感染科 一、對(duì)肝炎傳播途徑認(rèn)識(shí)的誤區(qū)。 甲戊型肝炎通過(guò)消化道傳播，而乙、丙型肝炎通過(guò)血液、體液、母嬰垂直、創(chuàng)傷性醫(yī)療器械等傳播，日常工作或生活接觸，如同一辦公室工作（包括共用計(jì)算機(jī)等辦公用品）、握手、擁抱、同住一宿舍、共同用餐、共用廁所等無(wú)血液暴露的接觸一般不傳播乙肝和丙肝。二、對(duì)“小三陽(yáng)”、“大三陽(yáng)”認(rèn)識(shí)的誤區(qū)。 普遍認(rèn)為“小三陽(yáng)”好而“大三陽(yáng)”不好，這完全是一種錯(cuò)誤的想法。所謂大、小三陽(yáng)指的是乙肝免疫指標(biāo)中e抗原陽(yáng)性還是e抗原陰性，陽(yáng)性者為大三陽(yáng)，陰性者為小三陽(yáng)，它只反映機(jī)體的乙肝免疫標(biāo)志物狀態(tài)，并不代表病情輕重或傳染性大小。病情輕重要看肝臟功能各項(xiàng)指標(biāo)及肝臟影像、病理等指標(biāo)，傳染性大小要看血中病毒載量。 無(wú)論是“大三陽(yáng)”還是“小三陽(yáng)”，都存在慢性乙肝攜帶者和慢乙肝患者，如果是攜帶者，意味著病情相對(duì)穩(wěn)定，基本沒(méi)有明顯的肝功能損害，可以承受正常的工作、學(xué)習(xí)任務(wù)；如果是慢性活動(dòng)性或肝硬化患者，就必須進(jìn)行治療。三、對(duì)定期復(fù)查認(rèn)識(shí)不足。 有些患者明知自己是HBsAg (+)攜帶者，并不定期復(fù)查也不就醫(yī)。 慢性病毒性肝炎疾病進(jìn)展大多數(shù)是在“沒(méi)有感覺(jué)”的情況下造成的，病毒潛伏于肝細(xì)胞內(nèi)，在日積月累中靜悄悄地引起肝細(xì)胞損害、肝硬化甚至肝癌。因此對(duì)這個(gè)過(guò)程，患者本人和?？漆t(yī)生要密切監(jiān)護(hù)，及時(shí)使用抗病毒藥物，阻止病毒造成量變到質(zhì)變的過(guò)程。 對(duì)于已經(jīng)用上抗病毒治療的患者，定期復(fù)查，與醫(yī)生建立良好的醫(yī)患關(guān)系更為重要。通過(guò)定期復(fù)查肝功能及病毒學(xué)各項(xiàng)指標(biāo)，觀察抗病毒的療效，及時(shí)發(fā)現(xiàn)抗病毒治療的不良反應(yīng)，如干擾素治療的副作用和核苷類口服藥的耐藥發(fā)生，及時(shí)調(diào)整和更改治療方案，從根本上達(dá)到阻止病情進(jìn)展，改善生活質(zhì)量，延長(zhǎng)生命的目的。四、對(duì)肝炎抗病毒治療的認(rèn)識(shí)誤區(qū)。 慢性肝炎之所以發(fā)展成慢性，最關(guān)鍵一點(diǎn)是病毒不能被機(jī)體免疫系統(tǒng)清除而長(zhǎng)期潛伏于體內(nèi)，反復(fù)破壞肝細(xì)胞而導(dǎo)致慢性活動(dòng)甚至肝纖維化、肝硬化。當(dāng)病毒破壞肝細(xì)胞時(shí)，肝細(xì)胞壞死裂解，細(xì)胞漿或者線粒體內(nèi)的各種酶釋放到血液中，引起血液中酶水平的升高，如谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶等。酶的升高反映的是肝細(xì)胞受損，降酶治療是一種對(duì)癥治療，轉(zhuǎn)氨酶降至正常也并不等于慢性肝炎治愈，病毒仍然潛伏于肝細(xì)胞內(nèi)，隨時(shí)可能引起再次出現(xiàn)肝損害及轉(zhuǎn)氨酶升高。因此，抗病毒治療才是各種治療的最重要的治療，只有把病毒抑制甚至清除，才能解決肝細(xì)胞反復(fù)受損、肝炎反復(fù)活動(dòng)，轉(zhuǎn)氨酶反復(fù)升高的現(xiàn)象。 對(duì)于治療慢性乙型肝炎，要樹立只要有適應(yīng)癥就需要抗病毒治療的基本觀念，也要樹立長(zhǎng)期治療，與病毒持久作戰(zhàn)的觀念，千萬(wàn)不能迷信“江湖游醫(yī)”和一些虛假?gòu)V告所謂的“多長(zhǎng)時(shí)間乙肝轉(zhuǎn)陰”、“轉(zhuǎn)陰率百分之百”之類的宣傳。也許在您的周圍的確有HBsAg轉(zhuǎn)陰的“特例”和“個(gè)案”，但極可能那是急性乙型肝炎。急乙肝是一種自限性疾病，其自然陰轉(zhuǎn)率在90%以上，而慢乙肝表面抗原很難陰轉(zhuǎn)，自然陰轉(zhuǎn)率在1～3%，是需要長(zhǎng)期治療的。 但并不是只要有乙肝就抗病毒治療，有適應(yīng)癥才抗病毒治療，才能達(dá)到治療效果。對(duì)于肝臟炎癥病變輕微、難以取得持續(xù)應(yīng)答的患者(如ALT正常、HBeAg陽(yáng)性的免疫耐受期)，特別是當(dāng)這些患者＜30歲時(shí)，不宜開始抗病毒治療，尤其是不宜使用核苷 (酸)類藥物治療。同時(shí)，抗病毒治療并不是病毒控制了就停藥，而是要達(dá)到一定的時(shí)間要求。一般而言，干擾素治療為半年～2年，核苷（酸）類治療3～5年甚至更長(zhǎng)時(shí)間。對(duì)失代償期肝硬化患者需要長(zhǎng)期服藥治療。 也不能聽信別人“哪種抗病毒藥好”，今天換這種，明天換那種。有臨床研究結(jié)果顯示，因?qū)δ骋缓塑?酸)類藥物發(fā)生耐藥而先后改用其他苷(酸)類藥物治療，可篩選出對(duì)多種苷(酸)類耐藥的變異株。因此，應(yīng)避免單藥序貫治療。五、因?yàn)槭荋BsAg (+)攜帶者，放棄生育要求。 某些慢性乙肝病毒攜帶者，因?yàn)楹ε掳押⒆觽魅旧希头艞壣?，甚至有些青年拒絕談對(duì)象，拒絕結(jié)婚，這種現(xiàn)象也比較普遍。近些年隨著疫苗普及，新生兒及兒童HBsAg (+)攜帶率明顯下降，母嬰阻斷成功率也在90%以上。因此，HBsAg (+)攜帶者只要有生育條件，完全可以象正常人一樣生育出健康的寶貝，但千萬(wàn)記住一定要去婦產(chǎn)科及肝病?？谱稍兙驮\，進(jìn)行母嬰阻斷策略。 湖南省人民醫(yī)院 肝病內(nèi)科 感染科 賀新春博士2013年07月15日11235
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羅國(guó)慶主任醫(yī)師 浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬溫嶺中醫(yī)院 中醫(yī)科 概述 肝臟是藥物濃集、轉(zhuǎn)化、代謝的主要器官，尤其是口服藥物由胃腸吸收后即進(jìn)入肝臟，在肝內(nèi)的濃度較血液及其他器官中高。由于藥物及代謝產(chǎn)物的毒性作用或機(jī)體對(duì)藥物產(chǎn)生過(guò)敏反應(yīng)，對(duì)肝臟造成損害，引起肝組織發(fā)炎，即為藥物性肝損害。藥物所致的肝損害原因不一，有的藥物對(duì)肝細(xì)胞具有直接毒性，無(wú)選擇性地?fù)p害肝細(xì)胞的所有結(jié)構(gòu)；有的藥物最初只干擾肝細(xì)胞中某一代謝過(guò)程，而后才間接地促使肝細(xì)胞脂肪變或壞死;也有的藥物性肝損害只發(fā)生在某些個(gè)體，屬于機(jī)體的一種變態(tài)反應(yīng)(免疫反應(yīng))，通過(guò)抗原(藥物多為半抗原)抗體結(jié)合，干擾肝細(xì)胞的結(jié)構(gòu)和功能。根據(jù)肝臟的病理表現(xiàn)，一般把藥物性肝損害分為三型，即肝細(xì)胞型、膽小管阻塞型和肝細(xì)胞膽管型。肝損害發(fā)生后，臨床常表現(xiàn)肝臟腫大、肝功能異?；虬橛悬S疸。如能及時(shí)停藥，多能恢復(fù)正常；極少數(shù)病人也可進(jìn)一步惡化，發(fā)展成繼發(fā)性肝硬變。藥物性肝損害以肝細(xì)胞型病變最為常見(jiàn)。致病原因 1．為了治療疾病，服用了肝毒性藥物。這種情況十分多見(jiàn)，例如糖尿病患者使用降糖藥，結(jié)核病患者使用抗癆藥物，臟器移植患者使用免疫抑制劑等。而這些藥物恰好都對(duì)肝臟有損害。 2. 患者自己亂用藥。一些人有病不找醫(yī)生，自己去藥店買藥，但又根本不了解所購(gòu)藥物的不良反應(yīng)，買來(lái)就用，結(jié)果造成肝損害。 3. 輕信廣告，購(gòu)買假藥。 4. 中西藥物混合使用，中藥制劑中添加了西藥，這時(shí)再聯(lián)合西藥，服用的藥量超標(biāo)。類型 1．只引起肝內(nèi)淤膽、小膽管及毛細(xì)膽管膽栓形成并無(wú)肝細(xì)胞壞死及炎癥反應(yīng) 屬于此類的藥物有：口服避孕藥，甲基睪丸脂酮等。 2．可引起膽汁淤滯及肝細(xì)胞壞死二方面病變 屬于此類的藥物有：氯丙嗪，硫尿嘧啶，紅霉素，酚噻嗪，磺胺等。 以上二類當(dāng)停藥或減量時(shí)病變反應(yīng)消失，故遵醫(yī)囑用藥不致引起上述病變。 3．引起較明顯的肝細(xì)胞壞死 肝細(xì)胞有脂肪變性，嗜酸性變及明顯的壞死并伴有炎癥反應(yīng)。屬此類的藥物有：氟烷（吸入性麻醉藥），撲熱息痛（退熱止痛劑），異菸肼，氨基甲基葉酸（抗癌藥），四環(huán)素等。此類損傷停藥后一部分可恢復(fù)，如大量持續(xù)服用，病變進(jìn)展，最終導(dǎo)致肝硬變及肝功能不全。 表現(xiàn) 藥物引起肝炎通常會(huì)發(fā)生在用藥后的1～4周，具體表現(xiàn)和其他肝炎大致相同，有以肝細(xì)胞損害為主者，表現(xiàn)為疲乏、食欲不振、惡心嘔吐、尿黃、肝區(qū)不適等，肝臟腫大伴有壓痛，轉(zhuǎn)氨酶升高，血象中嗜酸細(xì)胞升高；有以膽汁瘀積為主者，表現(xiàn)為肝內(nèi)小膽管膽汁瘀積，并伴有肝細(xì)胞損害，表現(xiàn)為皮膚、鞏膜、小便黃染，皮膚瘙癢、大便顏色變淺等。 嚴(yán)重的藥物性肝損害也會(huì)引起大片肝壞死，形成重型肝炎，出現(xiàn)嚴(yán)重黃疸、凝血機(jī)能障礙和肝性腦病，有的發(fā)生上消化道出血。如診治不及時(shí)，有可能危及生命。肝細(xì)胞壞死，經(jīng)過(guò)救治，生命得以保全，但是壞死組織有可能被廣泛的纖維結(jié)締組織取代，形成壞死后肝硬化。診斷 （1）對(duì)于肝病患者，應(yīng)考慮到藥物引起的可能，因此要詳細(xì)詢問(wèn)服藥史，如用藥劑量、開始用藥和停藥時(shí)間、距發(fā)病的間隔等。文獻(xiàn)資料表明，約有50％～70％的藥物性肝炎患者是在用藥后2周內(nèi)發(fā)病的，約有80％～90％在8周內(nèi)發(fā)病。此外，還應(yīng)了解職業(yè)上接觸過(guò)何種藥物或化學(xué)物質(zhì)。 （2）注意有無(wú)發(fā)熱、皮膚粘膜損害、皮疹、關(guān)節(jié)痛和嗜酸粒細(xì)胞增多等過(guò)敏征象。還要注意肝臟的大小，因有些藥物可致無(wú)癥狀性肝腫大。 （3）應(yīng)注意與急性及慢性病毒性肝炎、梗阻性黃疸及肝硬變等相鑒別。 （4）肝活體組織的檢查，可見(jiàn)門脈區(qū)炎癥，并有大量嗜酸粒細(xì)胞浸潤(rùn)及淤膽時(shí)，有利于藥物性肝炎的診斷。 （5）有人認(rèn)為在肝病恢復(fù)后，做藥物皮膚過(guò)敏試驗(yàn)對(duì)診斷有幫助。有人推薦用小劑量有關(guān)藥物作激發(fā)試驗(yàn)，用藥前后分別測(cè)定多種血清酶的活性，用藥后連續(xù)多次測(cè)定均較用藥前明顯增高，可考慮藥物性肝炎。但藥物激發(fā)試驗(yàn)僅有40％～ 60％的陽(yáng)性，有的重復(fù)給藥時(shí)間長(zhǎng)，激發(fā)試驗(yàn)還存在一定的危險(xiǎn)性，故不可輕易采用。 應(yīng)對(duì)措施 一旦確診為藥物性肝炎，應(yīng)該立即停用已知或可疑的藥物，減少活動(dòng)，給予保肝解毒藥物治療，如維生素，保肝降酶經(jīng)典藥物——水林佳等。根據(jù)引起肝臟中毒的具體藥物種類，應(yīng)用對(duì)癥的解毒藥物，如異煙肼引起的藥物肝炎，可用大劑量的維生素B6靜脈點(diǎn)滴。對(duì)于過(guò)敏體質(zhì)、黃疸較深者，可以使用腎上腺皮質(zhì)激素，待病情改善后，逐漸減量。治療原則 （1）立即停用對(duì)肝有損害的藥物。 （2）一般治療與其它原因所致的急、慢性肝炎相同，如及時(shí)休息，給予高熱量、高蛋白的飲食，如有出血、肝昏迷應(yīng)按出血、肝昏迷處理。 （3）補(bǔ)充B族維生素和維生素C，有出血傾向加用維生素 K。 （4）盡量用有特殊治療作用的藥劑，如異煙肼引起的肝炎可用較大劑量的維生素B6靜點(diǎn)。 （5）有過(guò)敏、黃疸較深、病情嚴(yán)重者，可用腎上腺糖皮質(zhì)激素，待病情減輕后逐漸減量。 （6）膽汁淤積型的患者應(yīng)用苯巴比妥與消膽胺治療，黃疸重者可用中藥茵梔黃治療。 預(yù)防 ①醫(yī)生和患者都應(yīng)熟悉所用藥物的性能和不良反應(yīng)，盡量少用或不用肝毒性藥物。 ②不符合治療藥物的適應(yīng)癥時(shí)，千萬(wàn)不能勉強(qiáng)用藥，嚴(yán)格按照藥物說(shuō)明書規(guī)定的適應(yīng)癥和使用劑量用藥。 ③對(duì)原有藥物過(guò)敏史及肝、腎疾病的患者，用藥更要謹(jǐn)慎，盡量少用藥。 ④對(duì)必須用藥者，盡量選用同類藥物中肝毒性較小的藥物，或用其他藥物代替。非用不可者，可短期或交替使用。 ⑤新藥物使用時(shí)，一定要定期檢查肝功，監(jiān)測(cè)各項(xiàng)不良反應(yīng)發(fā)生情況。聯(lián)合用藥時(shí)，需考慮到藥物的相互作用，避免肝損害疊加。藥物為什么會(huì)引起肝炎 其一，藥物及其代謝產(chǎn)物直接的肝臟毒性作用，使肝細(xì)胞膜及細(xì)胞骨架被破壞，或使核酸轉(zhuǎn)化和突變而致肝細(xì)胞死亡。 其二，某些藥物干擾細(xì)胞代謝的某些環(huán)節(jié)，如抑制酶的活性或阻礙某一分泌過(guò)程，造成肝功能降低。 其三，有酶誘導(dǎo)劑作用的藥物可加速藥物本身及其他藥物的代謝，產(chǎn)生更多毒性產(chǎn)物而損害肝細(xì)胞；有酶抑制劑作用的藥物可提高其他藥物的濃度，增加其毒性或使藥物在肝內(nèi)蓄積，造成肝損害。 其四，藥物及其代謝產(chǎn)物所引起的過(guò)敏反應(yīng)，通過(guò)細(xì)胞免疫或體液免疫，造成肝細(xì)胞被免疫系統(tǒng)識(shí)別殺傷，損害肝功能，甚至造成重癥肝炎。引起藥物性肝炎的藥物有哪些 引起藥物性肝炎的藥物種類相當(dāng)廣泛，中西藥物中都有不少藥物有肝毒性，西藥最為常見(jiàn)的有： 1.抗生素類，如抗結(jié)核藥物利福平、異煙肼等；大環(huán)內(nèi)酯類藥，如紅霉素、螺旋霉素等；四環(huán)素類等等。 2.解熱鎮(zhèn)痛藥物：阿司匹林、保泰松等。 3.抗精神病藥物：氯丙嗪、奮乃靜。 4.抗抑郁藥物：阿米替林。 5.抗癲癇藥物：丙戊酸鈉。 6.鎮(zhèn)靜藥：苯巴比妥等。 7.抗甲亢藥物：他巴唑、甲亢平、丙基硫氧嘧啶等。 8.抗腫瘤藥物：絲裂霉素、更生霉素、環(huán)磷酰胺等。 9.降糖藥物：優(yōu)降糖、拜糖平等。 10.心血管用藥：異搏定、安搏律定等。中藥包括青黛、川楝子、山豆根、山慈姑等。2012年07月23日8527
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孫長(zhǎng)宇主任醫(yī)師 鄭大一附院 感染性疾病科 平常我們所說(shuō)的肝炎有多種，，有病毒性肝炎、酒精性肝炎、藥物性肝炎與自身免疫性肝炎等。雖然我國(guó)以病毒性肝炎為主，但藥物性肝炎約占臨床肝炎患者的10%，且近年來(lái)隨著臨床新藥的不斷開發(fā)，發(fā)病率有上升的趨勢(shì)。導(dǎo)致藥物性肝炎的危險(xiǎn)因素包括年齡、性別、藥物的劑量和療程、機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、遺傳、藥物的分子結(jié)構(gòu)、合用藥物以及酒精等因素。有研究表明女性和年齡40歲以上的人群更容易患藥物性肝炎。其中50歲以上的患者超過(guò)40%。 肝臟是藥物進(jìn)入人體后最重要的代謝場(chǎng)所，如果藥物具有不良反應(yīng)，首先受到損害的自然是肝臟。當(dāng)藥物的用量過(guò)大或用藥時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，就會(huì)對(duì)肝臟造成損害。特別是不恰當(dāng)?shù)暮嫌脙煞N或兩種以上的藥物時(shí)，損害更大。具體到每個(gè)人用藥后是否發(fā)生肝損害，除了藥物本身的作用外，與個(gè)體的差異也有很大關(guān)系，即與個(gè)人肝內(nèi)藥物代謝相關(guān)酶的情況有關(guān)。 藥物性肝炎中50%--70%的患者是在2周內(nèi)發(fā)病的，80%-90%在8周內(nèi)發(fā)病。它可以是由藥物代謝過(guò)程的中間產(chǎn)物或其代謝產(chǎn)物直接對(duì)干細(xì)胞的毒性作用引起，也可是過(guò)敏發(fā)應(yīng)即免疫機(jī)制介導(dǎo)的肝損害。早期癥狀可有發(fā)熱、納差、乏力、皮膚瘙癢、黃疸、皮疹等。實(shí)驗(yàn)室檢查肝功能以血清轉(zhuǎn)氨酶、堿性磷酸酶升高為本病特點(diǎn)，可見(jiàn)血中嗜酸性粒細(xì)胞增多。藥物性肝炎的表現(xiàn)及轉(zhuǎn)歸，有急性肝炎、慢性肝炎、肝纖維化、肝硬化等，輕者沒(méi)有明顯的癥狀，僅血中轉(zhuǎn)氨酶升高而已。最危險(xiǎn)的事暴發(fā)性肝炎，肝細(xì)胞突然大量死亡，肝細(xì)胞再生速度不如破壞的速度，病情急轉(zhuǎn)直下，患者在一兩周內(nèi)就可能死亡。 藥物性肝炎對(duì)肝臟的損害程度與藥物毒性和劑量有關(guān)。藥物引起的肝損傷可分為三種類型。膽汁淤積型與肝細(xì)胞壞死型，這兩類當(dāng)停藥或減量時(shí)病變反應(yīng)可消失；第三類為肝細(xì)胞壞死伴肝細(xì)胞脂肪變性、嗜酸性變或明顯的壞死并伴有炎癥反應(yīng)，此類損傷停藥后僅部分可恢復(fù)，如果大量持續(xù)服用，疾病進(jìn)展，最終可導(dǎo)致肝硬化及肝功能不全。 只是很多人都會(huì)以為中草藥安全性高，不良反應(yīng)少，可安心服用。事實(shí)上并非所有中草藥都是十分安全的，需要遵照醫(yī)囑服用，避免超過(guò)規(guī)定量和長(zhǎng)期服用，不能外用藥內(nèi)服，另外對(duì)民間偏方也應(yīng)采取謹(jǐn)慎態(tài)度，以防止中毒。 一旦確診為藥物性肝炎，在平時(shí)生活中應(yīng)做到：多飲水，以增強(qiáng)血液循環(huán)，促進(jìn)新陳代謝，有利于排除廢物、毒素等，減少代謝產(chǎn)物和毒素對(duì)肝臟的損害。少飲酒，因?yàn)楦闻K代謝酒精的能力有限，多飲酒必定會(huì)加重肝損傷。飲食平衡，食物中的蛋白質(zhì)、碳水化合物、脂肪、維生素、礦物質(zhì)等要保持相應(yīng)的比例；盡量少吃辛辣食品，多吃新鮮蔬菜、水果；不暴飲暴食或饑飽不勻；保持心情舒暢；堅(jiān)持適量運(yùn)動(dòng)。 總之，就是慎用藥，嚴(yán)格遵醫(yī)囑服藥，不要自己隨便買藥服用（包括中藥、草藥、補(bǔ)藥等）。這也是避免藥物性肝炎的最好方式。2012年04月04日5939
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于萬(wàn)有副主任醫(yī)師 天津市第二人民醫(yī)院 重癥肝炎ICU 患者：病情描述（發(fā)病時(shí)間、主要癥狀、就診醫(yī)院等）： 31歲，女性，因多囊卵巢吃中藥3個(gè)月后，2011年1月份惡心，檢查轉(zhuǎn)氨酶1000，膽紅素100。 1. 天津第五中心醫(yī)院住院保肝降酶治療2周，轉(zhuǎn)氨酶一直降到200，但膽紅素先從100降到80，升高到139，再升高179，皮膚黃疸加重。 2. 轉(zhuǎn)入第三中心醫(yī)院院治療。用好藥后，轉(zhuǎn)氨酶降到正常值，但膽紅素從179降到162，之后升到186，再升到200。 3.其他凝血指標(biāo)正常，病毒全為陰性，自身免疫陰性。病人精神狀態(tài)可以，飲食少量也可以，就是皮膚發(fā)黃，小便大便發(fā)黃。 下一步如何治療？是否用激素還是血漿置換，想聽一下您的建議，謝謝您醫(yī)生！天津市傳染病醫(yī)院重癥肝炎ICU于萬(wàn)有：建議行肝穿病理檢查！目前考慮藥物性肝損害引起自身免疫性肝病的可能性較大，要反復(fù)檢查自身抗體，最好到天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院檢查全項(xiàng)的自身抗體！沒(méi)有出血傾向，可以酌情加用激素治療，目前膽紅素水平，暫可不考慮血漿置換患者：十分謝謝您，于大夫！昨天已經(jīng)用甲強(qiáng)龍40mg/天注射，今天感覺(jué)不是很瘙癢了。 另外，（1）您是指自身免疫性的抗體有可能隨時(shí)間變化，時(shí)而陰--時(shí)而陽(yáng)？ （2）假如是藥物性肝炎引起的自身免疫性肝病，下一步如何治療？ 再次感謝！天津市傳染病醫(yī)院重癥肝炎ICU于萬(wàn)有：自身抗體不是一次就可以查出來(lái)的，要反復(fù)多次檢查，有的自身免疫性肝炎被誤診20多年才發(fā)現(xiàn)的。下一步的治療主要就是用激素，逐漸減量，就聽你的主治醫(yī)生的吧！患者：原來(lái)這樣啊，十分感謝您的耐心回答。我們接受進(jìn)一步治療。以后再咨詢您！ 再次感謝！2012年02月13日10691
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陳香宇副主任醫(yī)師 鄭大一附院 消化內(nèi)科 中草藥(以下簡(jiǎn)稱中藥)作為祖國(guó)醫(yī)學(xué)的重要組成部分，為人類的健康事業(yè)做出了巨大貢獻(xiàn)，隨著人們因保健原因和中西醫(yī)結(jié)合治療疾病的不斷發(fā)展，中藥及其制劑的臨床應(yīng)用日益增多。近年來(lái)中藥及其制成品所引起不良反應(yīng)的報(bào)道有增多之勢(shì)，據(jù)報(bào)道，中藥所致的”藥物性肝炎”占臨床藥物性肝病總病例的21.0%-51.4%。盲目認(rèn)為中藥是天然藥物，無(wú)不良反應(yīng)的觀點(diǎn)是片面的，因此應(yīng)重視中藥引起的肝損傷。中藥引起”藥物性肝炎”的原因1、中藥因素：(1)對(duì)中醫(yī)藥的認(rèn)識(shí)存在誤區(qū) “天然藥物無(wú)毒性”是宣傳誤導(dǎo)，是藥三分毒。中藥不但有毒，少部分藥物有大毒！歷代本草、醫(yī)書及現(xiàn)代教科書中均有明確的論述，如破瘀散結(jié)以及殺蟲類的中藥不宜久服，久服易傷正氣。(2)中藥的化學(xué)成分和藥理活性非常復(fù)雜，許多植物能合成化學(xué)物如生物堿和周期性多肽，對(duì)動(dòng)物產(chǎn)生毒性作用而獲得自身保護(hù)。肝臟作為人體處理化學(xué)物質(zhì)的生物工廠，在清除這些有毒物質(zhì)的同時(shí)，有可能產(chǎn)生有毒性的中間代謝產(chǎn)物，導(dǎo)致”藥物性肝炎”。 (3)中藥中同名異物或異名同物的情況不少，可因誤認(rèn)、誤用而致中毒。如防己有廣防己、粉防己，廣防己臨床己報(bào)道有肝、腎毒性。(4)藥物因產(chǎn)地、種植、采收季節(jié)、加工炮制、運(yùn)輸貯存等條件不同，也可影響其藥效和不良反應(yīng)，如服用大劑量未經(jīng)炮制的生首烏會(huì)導(dǎo)致肝臟的損害。(5) 不按照中醫(yī)藥辨證論治的基本特征使用中藥或中成藥，違反禁忌原則，如表虛自汗、陰虛盜汗忌用發(fā)表藥，婦女胎前產(chǎn)后忌用瀉下藥。2、患者因素(1)患者自服、誤服或迷信某些有毒的中藥、中成藥或秘方、偏方，或由于患者缺乏對(duì)某些中藥制劑具有肝毒性的認(rèn)識(shí)，因而服用中藥劑量過(guò)大，或用藥時(shí)間過(guò)長(zhǎng)而引起”藥物性肝炎”。(2)因年齡或健康狀況不同，如老人、小兒、體弱、孕產(chǎn)婦及肝腎功能障礙者，都較易引起中毒反應(yīng)。(3)少數(shù)人因個(gè)體差異，在常規(guī)劑量也可發(fā)生毒性反應(yīng)。另外，由于目前因技術(shù)原因?qū)χ兴幱绕涫菑?fù)方中藥的研究甚少，我們不了解服用一種中藥后對(duì)藥物代謝酶的活性帶來(lái)何種影響，這種影響可能會(huì)導(dǎo)致同服的其他藥物在體內(nèi)蓄積或發(fā)生代謝轉(zhuǎn)化，從而對(duì)肝臟產(chǎn)生毒性作用。2．可致”藥物性肝炎”的常用中藥臨床發(fā)現(xiàn)可致”藥物性肝炎”的常用中藥有：黃藥子、菊三七、蒼耳子、何首烏、雷公藤、艾葉、望江南、蒼術(shù)、天花粉，桑寄生、貫眾、蒲黃、麻黃、柴胡、番瀉葉、蜈蚣、合歡皮、丁香、川楝子、鴉膽子、毛冬青、蓖麻子、黎蘆、丹參、罌粟、桑寄生，姜半夏、澤瀉、大黃、虎杖、貫眾、艾葉、千里光、防己、土荊芥、肉豆蔻、商陸、常山、大楓子、朱砂、斑蝥、穿山甲、黃芩、纈草、烏頭、白果等。已知可引起”藥物性肝炎”的中藥復(fù)方制劑有：壯骨關(guān)節(jié)丸、小柴胡湯、大柴胡湯、復(fù)方青黛膠囊(丸)、克銀丸、消銀片(丸)、消核片、白癜風(fēng)膠囊、白復(fù)康沖劑、白蝕丸、六神丸、疳積散、麻杏石甘湯、葛根湯、大黃牡丹皮湯、防風(fēng)通圣散、濕毒清、血毒丸、追風(fēng)透骨九。消咳喘、壯骨伸筋膠囊、骨仙片、增生平、六神丸、牛黃解毒片、天麻丸、復(fù)方丹參注射液、地奧心血康、昆明山海棠片等。此外，一些外用中藥誤服后也可致不同程度的”藥物性肝炎”：如魚膽、魚藤、海兔、雄黃、薄荷油、生棉子油，桐子及桐油等。3．中藥所致”藥物性肝炎”的臨床表現(xiàn)在過(guò)去的70多年里，人們發(fā)現(xiàn)全世界有350多種植物含有肝臟毒性的生物堿，臨床上類似于急性和慢性肝臟疾病的所有形式，包括急性肝細(xì)胞損害，膽汁淤積，慢性肝炎伴纖維化，肝硬化，暴發(fā)性肝衰竭。 急性”藥物性肝炎”的常見(jiàn)臨床癥狀為乏力、納差、厭食、腹脹、惡心和嘔吐，少數(shù)患者可有皮疹、發(fā)熱，黃疸等出現(xiàn)表明肝細(xì)胞損害明顯或出現(xiàn)了肝內(nèi)膽汁淤積，嚴(yán)重者可出現(xiàn)肝昏迷、消化道大出血、腎功能衰竭甚至死亡。如番瀉葉、麻黃、金不換、婆婆納、大白屈菜及小柴胡湯等。 膽汁淤積，其臨床表現(xiàn)包括黃疸，瘙癢，惡心，不適和疲乏等。生物化學(xué)特征為堿性磷酸酶、γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶、5'核苷酸酶和膽管損害的其他指標(biāo)升高。有報(bào)道金不換引起急性膽汁淤積。還有報(bào)道甘草酸可以引起膽管消失綜合征。 慢性肝炎其表現(xiàn)可能類似于慢性病毒性肝炎和慢性自身免疫性肝炎。長(zhǎng)期服用中藥如小柴胡湯及金不換都可產(chǎn)生慢性肝臟損害。 4. 中藥所致”藥物性肝炎”的預(yù)防(1)正確認(rèn)識(shí)中藥的肝毒性。提高對(duì)藥物不良反應(yīng)的認(rèn)識(shí)，消除中藥沒(méi)有不良反應(yīng)、使用安全的誤區(qū)，是藥三分毒。中藥的不良反應(yīng)目前尚有許多研究工作等待進(jìn)行，但困難較多，因?yàn)橹兴幊Ｊ嵌辔端幍膹?fù)合制劑，且相同的藥物，若產(chǎn)地、種植、生長(zhǎng)期、采收季節(jié)、加工、炮制、運(yùn)輸、儲(chǔ)存等環(huán)節(jié)有別，不但成分和藥效不同，且不良反應(yīng)也不一樣。不論是單味藥、多味中藥湯劑、中成藥、還是針劑，均可引起肝損害。 (2)對(duì)患者加強(qiáng)宣傳教育和指導(dǎo)，建議患者在醫(yī)生指導(dǎo)下服用藥物，防止或糾正其亂服民間單偏方、中西藥物或保健品，尤其是某些中藥保健品上市之前常缺乏嚴(yán)格的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)與臨床觀察，不良反應(yīng)往往難以預(yù)料。此舉既可減輕肝臟的代謝負(fù)擔(dān)，又可避免藥物對(duì)肝臟潛在的毒性損傷。(3)要合理用藥。醫(yī)生在治療過(guò)程中要盡量避免應(yīng)用文獻(xiàn)已有報(bào)道可引起”藥物性肝炎”的藥物，按照藥典規(guī)定或推薦的劑量、服法和療程合理處方用藥；確實(shí)需要使用對(duì)肝臟有直接毒性的中藥，要定期檢驗(yàn)肝功能；盡量避免酒后或饑餓狀態(tài)下服藥；營(yíng)養(yǎng)不良者及老年患者對(duì)藥物的解毒能力下降，更易發(fā)生藥物性肝損害，應(yīng)適當(dāng)減少用藥劑量；避免用藥過(guò)多，避免多種中藥或與多種西藥聯(lián)合應(yīng)用。(4)應(yīng)用中藥治療期間，一旦發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)乏力、納差、黃疸等癥狀，或出現(xiàn)皮疹、發(fā)熱等過(guò)敏表現(xiàn)，應(yīng)檢查肝功能，及時(shí)停藥。中藥具有藥理作用和毒理作用的雙重性，甚至其有效成分就是其毒性成分。在臨床實(shí)踐中，應(yīng)鼓勵(lì)醫(yī)生和患者報(bào)告與中藥相關(guān)的不良反應(yīng)，以便研究中藥制劑肝臟毒性的發(fā)生率，使我國(guó)的國(guó)粹發(fā)揚(yáng)光大，更好更安全地服務(wù)于民。注：本文觀點(diǎn)全部基于國(guó)內(nèi)、外已發(fā)表文章！如有異議，作者愿提供相應(yīng)文獻(xiàn)！2012年02月06日10035
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尚佳主任醫(yī)師 河南省人民醫(yī)院 感染性疾病科 轉(zhuǎn)氨酶通常指血清丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）和天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）。轉(zhuǎn)氨酶主要存在于肝細(xì)胞內(nèi)部，如果肝臟發(fā)生炎癥（細(xì)菌、病毒、中毒、酗酒、自身免疫、銅、脂肪等代謝紊亂等）都會(huì)造成肝細(xì)胞內(nèi)的轉(zhuǎn)氨酶釋放到血中，引起血清轉(zhuǎn)氨酶升高。很多人，甚至包括醫(yī)院的非肝炎專業(yè)的醫(yī)務(wù)人員，往往談酶色變，會(huì)將病人轉(zhuǎn)到肝炎門診或者建議隔離。一、如何正確認(rèn)識(shí)轉(zhuǎn)氨酶首先，轉(zhuǎn)氨酶的水平與肝功能是不成平行關(guān)系。1．很多慢性肝炎、肝硬化的病人轉(zhuǎn)氨酶一直正常，但病理組織學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)肝臟的炎癥程度，纖維化的級(jí)別都是較重的。所以說(shuō)轉(zhuǎn)氨酶的水平與肝功能不一定成平行關(guān)系的。2．藥物中毒，轉(zhuǎn)氨酶可以很高，但停藥后轉(zhuǎn)氨酶很快恢復(fù)。3．重癥肝炎病人，黃疸很深，但轉(zhuǎn)氨酶不高，醫(yī)學(xué)上稱為“膽酶分離”；況且凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)，膽固醇降低，膽堿醇降低，膽堿酯酶降低。這均是重癥肝炎病人的嚴(yán)重度的指標(biāo)。膽汗郁積病人黃疸很深，轉(zhuǎn)氨酶也不十分高，但是凝血酶原時(shí)間、膽固醇及膽堿酯酶均在正常范圍，這與重癥肝炎可以進(jìn)行鑒別。4．脂肪肝：糖尿病患者、酒精性肝炎以及營(yíng)養(yǎng)過(guò)剩，或者肥胖的病人均可引起轉(zhuǎn)氨酶升高，這并非傳染病，而是代謝紊亂造成的。我們這里討論的是，轉(zhuǎn)氨酶升高并非乙型肝炎病菌肝功能異常特異性的專項(xiàng)檢查樗，與傳染性不能劃等號(hào)，但必須重視乙型肝炎病人轉(zhuǎn)氨酶的變化，需要與其他的肝功能檢查綜合考慮。目前，除了乙肝病人HBV標(biāo)志檢測(cè)外，尚需進(jìn)行HBV- DNA的檢測(cè)，如果HBV- DNA陽(yáng)性或超過(guò)其定量的標(biāo)準(zhǔn)大于1000拷貝/亳升，這些病員的血液，不管轉(zhuǎn)氨酶的高低均具有傳染性，這是必須重視的關(guān)鍵問(wèn)題。因此，正確地認(rèn)識(shí)了轉(zhuǎn)氨酶以及轉(zhuǎn)氨酶升市制各種病因，我們也就不會(huì)談酶色變了，有傳染性的是指病菌的血液排泄物。分食或公筷用餐是今后飲食中主應(yīng)該特別強(qiáng)調(diào)的預(yù)防肝炎的有效措施。二、乙型肝炎為什么伴有轉(zhuǎn)氨酶升高轉(zhuǎn)氨酶升高并非對(duì)乙型肝炎具特異性，在病毒性肝炎（包括甲、乙、丙、丁、戊型等）、病情活動(dòng)時(shí)均可引起轉(zhuǎn)氨酶升高。其他疾患只要使肝細(xì)胞受到損害也均可造成轉(zhuǎn)氨酶升高。轉(zhuǎn)氨酶僅僅是臨床診斷病毒性肝炎的一項(xiàng)檢查指標(biāo)，但并非唯一的，最具特異性的是病毒的基因診斷（即HBV- DNA）。為什么病毒性肝炎患者在病情活動(dòng)時(shí)常常伴有轉(zhuǎn)氨酶升高？轉(zhuǎn)氨酶是肝細(xì)胞內(nèi)含有的一種酶，許多臟器和組織也含有這種酶，當(dāng)肝臟等臟器遭到損傷或壞死時(shí)，轉(zhuǎn)氨酶即被釋放到血液中，引起轉(zhuǎn)氨酶升高。血清ALT肝臟中含量最豐富，分布的次序：肝＞腎＞心＞肌肉；而AST的含量心＞肝＞肌肉＞腎。由于整個(gè)肝臟內(nèi)轉(zhuǎn)氨酶的活力比血清內(nèi)該酶的活力高103-104倍，因此若有1%的肝細(xì)胞受到打擊或壞死時(shí)，便可使血清中酶的活力升高1倍，因此如能除外肝外臟器的病變（如急性心肌梗死、心肌炎和肌病等），血清中轉(zhuǎn)氨酶的升高，在一定程度上可以反映肝細(xì)胞受損和壞死的程度，ALT反映肝細(xì)胞漿的受損程度，而AST則反映肝細(xì)胞線粒體的損傷。2012年01月09日9202
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