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王春喜主治醫(yī)師 上饒市第二人民醫(yī)院 門診部 小劉今年23歲，一直是乙肝大三陽(yáng)慢性感染者，每半年都會(huì)到我們醫(yī)院復(fù)查一次，最近六年的谷丙轉(zhuǎn)氨酶一直波動(dòng)在30~~55之間。健康女性的谷丙轉(zhuǎn)氨酶一般不超過(guò)19，而且小劉體重適中、不飲酒、也很少使用各種藥物和保健品，所以小劉的谷丙轉(zhuǎn)氨酶輕度升高可以確定是慢性乙肝發(fā)病了。小劉曾經(jīng)問(wèn)我：“王大夫，您不是說(shuō)估計(jì)我的乙肝已經(jīng)發(fā)病六年左右了，為什么不建議我治療呢？”小劉沒(méi)有肝硬化和肝癌的家族史，肝臟硬度值一直在7.0 Kpa以內(nèi)，彩超沒(méi)有提示明顯肝病進(jìn)展的跡象（比如脾臟逐漸增大），肝功能檢測(cè)中除了谷丙轉(zhuǎn)氨酶輕度升高，GGT和ALP一直比較低，病毒量和HBeAg定量都比較高（往往提示免疫耐受明顯）。這種情況下，小劉肝病進(jìn)展的風(fēng)險(xiǎn)比較低而且緩慢；因?yàn)槿匀淮嬖诒容^明顯的免疫耐受，估計(jì)抗病毒治療的效果不佳。再者考慮到小劉尚未結(jié)婚生育，所以我建議她每4—6個(gè)月定期復(fù)查，盡量在孕后期再啟動(dòng)替諾福韋抗病毒治療，甚至是第二胎的孕后期再治療。是否啟動(dòng)抗病毒治療，轉(zhuǎn)氨酶和病毒量的高低是重要參考指標(biāo)，還要綜合考慮患者長(zhǎng)期服藥的依從性、對(duì)于疾病的認(rèn)知程度、是否生育、不良肝病家族史、年齡和性別、伴隨疾病等諸多因素，在動(dòng)態(tài)觀察的基礎(chǔ)上，反復(fù)權(quán)衡利弊，準(zhǔn)確把握最合適的治療時(shí)機(jī)。2019年08月30日
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2019年07月10日20467
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2019年06月20日1062
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李楠副主任醫(yī)師 海軍軍醫(yī)大學(xué)第三附屬醫(yī)院 肝膽外科 眾所周知肝癌是癌中之王，生存期短、預(yù)后差，如何避免肝癌的發(fā)生，是廣大肝炎攜帶者最關(guān)心的。一般而言，中國(guó)的肝癌患者大部分合并乙型肝炎，因此阻斷乙肝病毒的傳播，控制病毒復(fù)制，是最重要的減少肝癌發(fā)生的手段。需要提醒的是許多乙肝病毒攜帶者，肝功能正常，在沒(méi)有發(fā)生肝硬化前往往不會(huì)重視，也不做抗病毒治療，但如果患者的肝臟有炎癥改變（肝穿刺確定），也應(yīng)該積極的應(yīng)用恩替卡韋或替諾福韋抗病毒治療，從而減少肝纖維化、肝硬化、肝癌的發(fā)生。目前的觀點(diǎn)對(duì)核苷類似物抗病毒治療的應(yīng)用更加積極更加主動(dòng)，提倡患者更早的應(yīng)用抗病毒藥物，把肝癌發(fā)生的概率降到最低。2019年06月12日1711
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2019年04月03日2758
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李楠副主任醫(yī)師 海軍軍醫(yī)大學(xué)第三附屬醫(yī)院 肝膽外科 肝炎患者在中國(guó)大陸是個(gè)龐大的群體，尤其是乙型肝炎患者在中國(guó)大陸超過(guò)9000萬(wàn)，這些患者的疾病管理尤其重要。 對(duì)于乙型肝炎病毒的控制目前已有直接有效的辦法，規(guī)范化的核苷類似物的抗病毒治療能夠最大程度的控制病毒復(fù)制，抑制病毒對(duì)肝臟的持續(xù)損害，延緩肝纖維化，改善肝功能，減少肝癌的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，這對(duì)于肝炎患者的生存時(shí)間至關(guān)重要。 規(guī)范化的核苷類似物抗病毒治療最重要的一點(diǎn)是“規(guī)范”?！耙?guī)范”就意味著嚴(yán)格遵循抗病毒治療的指南，堅(jiān)持首選一線用藥：恩替卡韋（ETV）或替諾福韋（TDF及TAF）；堅(jiān)持長(zhǎng)程，嚴(yán)格遵循抗病毒治療使得病毒正常后再繼續(xù)鞏固36個(gè)月（無(wú)肝硬化患者）；對(duì)于已經(jīng)有肝硬化的患者更要堅(jiān)持長(zhǎng)期服用；堅(jiān)持定期復(fù)查，就是要堅(jiān)持在抗病毒治療的最初階段，病毒降到正常檢查值以前，每月復(fù)查乙肝病毒指數(shù)和肝功能，病毒正常以后，每3個(gè)月復(fù)查病毒指數(shù)，如發(fā)現(xiàn)病毒反彈，立即篩查病毒變異位點(diǎn)，根據(jù)變異位點(diǎn)的不同選取合適的抗病毒藥物。另外在隨訪監(jiān)控病毒指數(shù)的同時(shí)定期檢查AFP、PIVKA、B超，預(yù)防及排查腫瘤。 醫(yī)生與醫(yī)院的選擇也非常重要，建議選擇當(dāng)?shù)厝揍t(yī)院的感染科或肝病科，固定一位口碑好的醫(yī)生或?qū)＜遥ㄆ陔S診，建立醫(yī)療檔案，有規(guī)律有計(jì)劃的檢查和治療。 以上建議僅供大家參考，如有問(wèn)題歡迎大家隨時(shí)聯(lián)系我的好大夫微信號(hào)。2019年02月06日2369
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2019年01月04日2815
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李照主任醫(yī)師 北京大學(xué)人民醫(yī)院 肝膽外科 門診經(jīng)常有患者體檢發(fā)現(xiàn)肝功能異常，查了很多化驗(yàn)檢查也找不到原因，例如我們通常所想到的病毒性肝炎、藥物性、酒精性、脂肪性肝病等，這是我們應(yīng)該考慮到有自身免疫性肝炎的可能性。今天我們就聊一聊這個(gè)容易被忽視的引起肝功能損傷的疾病--自身免疫性肝炎。什么是自身免疫性肝炎（AIH）？自身免疫性肝炎（Autoimmune Hepatitis，AIH）是以小葉性肝炎和匯管區(qū)淋巴漿細(xì)胞浸潤(rùn)、高γ球蛋白血癥和自身抗體為特征的慢性肝細(xì)胞性炎癥，主要發(fā)生于中、青年女性（男/女比例約為1:3.6），如不采取治療可快速進(jìn)展至肝硬化或肝功能衰竭。自20世紀(jì)50年代研究人員首次描述該病特征，名稱經(jīng)過(guò)不斷演化，至1992年國(guó)際自身免疫性肝炎小組正式將其命名為自身免疫性肝炎。AIH有哪些臨床表現(xiàn)？約25％的AIH患者沒(méi)有明顯的癥狀，只是體檢發(fā)現(xiàn)ALT或AST異常，但有30％患者診斷時(shí)已經(jīng)是肝硬化了。超過(guò)40％患者至少并發(fā)一種其他的自身免疫性疾病（最主要的是甲狀腺疾病或類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎）。AIH常見(jiàn)的伴發(fā)疾病包括：溶血性貧血、免疫性血小板減少癥(ITP)、1型糖尿病、甲狀腺炎或潰瘍性結(jié)腸炎。有些患者首診的臨床表現(xiàn)可能僅僅是關(guān)節(jié)炎或皮疹，患者多是去了風(fēng)濕免疫科或皮膚科后才發(fā)現(xiàn)此病。AIH常有易疲勞、惡心、納差、體重減輕、瘙癢、腹部不適或疼痛等非特異性癥狀。已經(jīng)發(fā)生肝硬化的患者可有腹脹、黃疸等表現(xiàn)，嚴(yán)重者可出現(xiàn)出凝血障礙、肝性腦病等表現(xiàn)。AIH在化驗(yàn)檢查上有哪些異常?血生化檢查表現(xiàn)為肝臟各種酶譜的升高，如ALT、AST、轉(zhuǎn)肽酶、堿性磷酸酶等。幾乎所有AIH患者都存在一種或多種高滴度的自身抗體，表現(xiàn)為血清中總IgG水平或γ-球蛋白水平升高，大約70％～80％的患者呈抗核抗體(ANA)和/或抗平滑肌抗體(SMA)血清學(xué)陽(yáng)性。這里要指出的是，血清生化和自身抗體指標(biāo)的高低均不能反映AIH的嚴(yán)重程度，肝活檢對(duì)于診斷AIH并且明確其嚴(yán)重程度非常重要。因此除非有明確的肝活檢的禁忌證，對(duì)于懷疑AIH的患者應(yīng)該積極進(jìn)行肝活檢。AIH特征性的組織學(xué)表現(xiàn)是界面性肝炎，匯管區(qū)及匯管區(qū)周圍炎癥，炎癥始于匯管區(qū)，然后破壞肝界板，進(jìn)而引起門管周圍慢性漸進(jìn)性單個(gè)或小簇肝細(xì)胞壞死。因此，在排除其他可能導(dǎo)致肝損傷的病因后，應(yīng)綜合血液生化檢查、免疫學(xué)檢查及組織學(xué)的特異特征性表現(xiàn)才能做出AIH的診斷。自身免疫性肝炎如何治療？AIH的主要治療方法是免疫抑制治療，常用藥物為糖皮質(zhì)激素。初始治療常選擇聯(lián)合用藥，以盡量減少糖皮質(zhì)激素的副作用。糖皮質(zhì)激素和硫唑嘌呤聯(lián)合治療可有效降低死亡率。大多數(shù)病例治療可能是長(zhǎng)期甚至是終生性的，因此要注意藥物副作用的防治。即使藥物治療有效，仍有約40%患者會(huì)在十年內(nèi)出現(xiàn)肝硬化，AIH發(fā)展到晚期肝硬化、肝功能失代償時(shí)只能行肝移植手術(shù)治療。因此，在發(fā)現(xiàn)肝功能異常，同時(shí)又合并有風(fēng)濕免疫系統(tǒng)疾病時(shí)，我們應(yīng)在排除病毒性肝炎以及藥物性、酒精性、脂肪性肝病等常見(jiàn)病因后考慮到AIH的可能。此時(shí)，患者應(yīng)進(jìn)一步檢測(cè)自身免疫性肝病抗體，必要時(shí)行肝穿刺活檢以明確診斷，從而能盡早治療，延緩肝硬化的進(jìn)展。2018年11月07日6135
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馬曉軍主任醫(yī)師 佛山市中醫(yī)院 肝病?？?/a> 近年來(lái)，越來(lái)越多的慢性乙肝病友接受了核苷類似物口服藥物進(jìn)行抗病毒治療，取得了比較好的效果，病情很快穩(wěn)定。定期檢查，持續(xù)用藥治療是使乙肝長(zhǎng)期穩(wěn)定的必要措施。然而，在臨床實(shí)踐中，可以看到，很多朋友被病情暫時(shí)的穩(wěn)定麻痹了思想，常常出現(xiàn)下面的治療誤區(qū)：抗病毒治療后可以喝酒許多病友，以前有飲酒的習(xí)慣或工作的需要。肝炎發(fā)作時(shí)，不敢喝酒了。自從用上核苷類似物抗病毒后，很快不舒服的癥狀都消失了，乙肝病毒也檢測(cè)不出來(lái)了。喝點(diǎn)酒沒(méi)事吧？吃飯時(shí)老板在，朋友勸酒也不喝不好吧？我不多喝，每天只一點(diǎn)點(diǎn)，不會(huì)對(duì)肝病有影響的。僥幸心理非常嚴(yán)重。4月27日的文章“乙肝患者飲食宜忌”中已經(jīng)說(shuō)明：“乙肝患者，不僅僅是白酒、啤酒，最好是含酒精的飲料都禁忌”。飲酒會(huì)讓肝炎雪上加霜的！慢性乙型肝炎患者發(fā)展為肝硬化、肝細(xì)胞癌的危險(xiǎn)因素之一就是。Are you get it？HBVDNA轉(zhuǎn)陰就停藥在6~12個(gè)月的口服藥物抗HBV治療后，血中HBVDNA多數(shù)情況下就會(huì)轉(zhuǎn)陰，伴隨肝功能正常。想想“是藥三分毒”古訓(xùn)，開始擔(dān)心長(zhǎng)期服藥會(huì)不會(huì)對(duì)身體帶來(lái)影響？于是乎，吃了一年藥物就自行宣布：乙肝已經(jīng)治好啦，啪！停藥了！一年后發(fā)現(xiàn)，肝功能ALT又高了，HBVDNA出現(xiàn)了。趕緊又看醫(yī)生……抗HBV治療后乙肝可以治好中國(guó)乙肝防治指南提出了核苷類似物抗病毒治療的療程至少是4年。但每個(gè)病友的治療結(jié)果并不一樣，可能獲得銅牌（HBVDNA持續(xù)轉(zhuǎn)陰）、銀牌（“大三陽(yáng)”轉(zhuǎn)“小三陽(yáng)”），極少數(shù)可能獲得金牌（乙肝表面抗原轉(zhuǎn)陰）。獲得金牌意味著乙肝的臨床治愈。事實(shí)上，獲得銅牌或銀牌，表示肝炎進(jìn)展被控制，還需要持續(xù)長(zhǎng)期服藥才能確保病情穩(wěn)定。不能認(rèn)為乙肝被治好了。用一個(gè)不確當(dāng)?shù)谋扔鳎阂腋尾《揪拖袷且粋€(gè)重囚犯，被關(guān)在肝細(xì)胞內(nèi)，抗病毒藥物就是警察，時(shí)刻看守著，如果哪天不用藥了，警察離開了，很快囚犯就會(huì)重新猖狂肆虐了。所以親愛(ài)的患者朋友們，一定要謹(jǐn)遵醫(yī)囑，珍愛(ài)生命，不能隨意停藥，克制自己的飲酒習(xí)慣!!!2017年05月08日3395
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孫南雄主任醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-江蘇 感染內(nèi)科 患者提問(wèn)：為什么不建議服用凱因甘樂(lè)呢南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院感染病科孫南雄回復(fù)：1，所有“降酶藥”，“保肝藥”，基本不改變肝炎的病理過(guò)程。特別是，已經(jīng)開始抗病毒治療的情況下，服用與不服用的組別對(duì)照，其恢復(fù)時(shí)間沒(méi)有區(qū)別。2，不同的“降酶藥”有不同的降酶機(jī)理，不一定對(duì)患者都是有利的。如，你用的“凱因甘樂(lè)”是甘草的提取物質(zhì)。中藥甘草具有類皮質(zhì)激素的作用，可以緩解免疫反應(yīng)。在重癥肝炎，肝細(xì)胞過(guò)度損傷，需要緩解炎癥，此時(shí)是可以用的，就像我們?cè)趽尵缺┌l(fā)性肝炎，需要用皮質(zhì)激素一樣。但是，在一般情況下，乙肝病毒造成肝臟損傷，是人體是通過(guò)自身的免疫系統(tǒng)，通過(guò)破壞感染病毒的肝細(xì)胞，消滅乙肝病毒。這個(gè)過(guò)程和干擾素的機(jī)理一樣。這個(gè)時(shí)候，不需要保護(hù)藏有HBV的肝細(xì)胞。3，有的“降酶藥”是通過(guò)抑制酶的活性降酶。如中藥五味子及其制劑。正常人ALT的數(shù)值在25-40之間。服用五味子及其制劑的患者，ALT可以低到正常值以下，經(jīng)常是5以下。轉(zhuǎn)氨酶在肝臟有正常的功能。過(guò)分抑制肝臟的功能，其實(shí)是肝臟“中毒”的表現(xiàn)。4，服用“降酶藥”，“保肝藥”會(huì)造成疾病“痊愈”的假象，影響對(duì)疾病的正確判斷。如，判定恩替卡韋有效的指標(biāo)是轉(zhuǎn)氨酶正常，DNA轉(zhuǎn)陰。有時(shí)我們碰到這樣的檢測(cè)結(jié)果：ALT正常，DNA一直不轉(zhuǎn)陰。后來(lái)經(jīng)過(guò)仔細(xì)檢查，發(fā)現(xiàn)該患者已經(jīng)耐藥，但是一直服用“降酶藥”，轉(zhuǎn)氨酶一直正常，造成了對(duì)病情的誤判！這樣的例子是很多的。所以，我們經(jīng)常提醒，不要盲目使用“降酶藥”。“保肝藥”！這就是為什么不建議你服用“凱因甘樂(lè)”。本文系孫南雄醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2017年02月24日9285
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