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王春喜主治醫(yī)師 上饒市第二人民醫(yī)院 門診部 小明和小劉是表兄弟，兩人同時到上饒市第二人民醫(yī)院綜合門診部找我診治乙肝。兩人的化驗結(jié)果出來了，小明是“小三陽”，小劉是“大三陽”，兩人的HBVDNA定量都是六次方拷貝，谷丙轉(zhuǎn)氨酶都是200左右?？紤]到“小三陽”肝炎使用干擾素后復發(fā)率比較高，我建議小明選擇國產(chǎn)恩替卡韋抗病毒治療，同時開了護肝藥物天晴甘平膠囊。小劉的E抗原定量是800 S/CO, 乙肝表面抗原精確定量 是 13518 IU/ml,我建議他選擇干擾素治療，小劉擔心干擾素副作用比較大，最終選擇了服用國產(chǎn)恩替卡韋抗病毒治療，但是我沒有給他開護肝藥物。小明不解地問我：“我們倆的病毒量和轉(zhuǎn)氨酶水平是一樣的，為什么我要服用護肝藥物，而小劉只要服用恩替卡韋治療?！币卮疬@個問題，的確需要費一些口舌。小劉是“大三陽”肝炎，雖然谷丙轉(zhuǎn)氨酶有200多，但是谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶水平基本是正常的，彩超結(jié)果也是正常的，而且小劉發(fā)現(xiàn)乙肝病毒攜帶以后一直規(guī)范定期檢查，發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)氨酶升高是最近3個月的事情，根據(jù)這些可以初步判斷小劉的肝臟纖維化程度是比較輕微的，所以小劉暫時只需要服用恩替卡韋抗病毒治療，一個月后再復查肝功能和病毒量。小明的“小三陽”肝炎已經(jīng)發(fā)病五年左右了，一直服用各種中草藥治療，本次檢查不但轉(zhuǎn)氨酶升高，而且谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶也明顯升高，高達200左右，彩超提示脾臟腫大，肝臟回聲增強、增粗，小明已經(jīng)有肝硬化的傾向了，必須及時控制肝臟炎癥，所以不但要服用恩替卡韋抗病毒治療，而且必須及時使用護肝藥物，盡快控制肝臟炎癥。多數(shù)情況下，如果慢性乙肝患者的谷丙轉(zhuǎn)氨酶超過了300 以上，應該使用護肝藥物比如甘草酸制劑或者水飛薊素類藥物。如果谷丙轉(zhuǎn)氨酶在300以內(nèi)，一般只要使用抗病毒藥物就可以了。但是如果患者的總膽紅素明顯升高或者有明顯肝臟纖維化，此時即使谷丙轉(zhuǎn)氨酶輕度升高，也應該使用護肝藥物，盡快控制肝臟炎癥。谷丙轉(zhuǎn)氨酶升高是肝臟炎癥活動的靈敏指標，同時也是觀察患者自身清除乙肝病毒免疫反應強弱的間接指標。多數(shù)情況下，只要規(guī)范抗病毒治療，短時間的轉(zhuǎn)氨酶升高不會影響疾病的轉(zhuǎn)歸。對于慢性乙肝患者來說，抗病毒治療就是最好的護肝藥物。本文系王春喜醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2016年07月07日
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張占卿主任醫(yī)師 上海市公共衛(wèi)生臨床中心 肝膽內(nèi)科 1、與肝炎患者共餐會傳染肝炎病毒性肝炎分五種，甲型、乙型、丙型、丁型和戊型。其中甲型和戊型肝炎主要經(jīng)糞-口途徑傳播，乙型、丙型和丁型肝炎主要通過體液接觸傳播。甲型肝炎的傳染源主要是甲型肝炎患者，在甲型肝炎發(fā)病前2周和發(fā)病后1周具有最強傳染性，其傳染性通常持續(xù)至發(fā)病后3周；甲型肝炎患者的唾液沒有病毒，餐前便后洗手即可避免傳播甲型肝炎。戊型肝炎的傳染源包括戊型肝炎患者和多種動物，在戊型肝炎發(fā)病前后10天具有最強傳染性，其傳染性通常持續(xù)至發(fā)病后3周；戊型肝炎患者的唾液沒有病毒，餐前洗手即可避免戊型肝炎傳播；但是，共餐時同食動物來源的食品，如豬肉和雞肉，可能集體或個體獲得戊型肝炎。乙型肝炎患者的唾液含有約一般血液含量的病毒，如果其血液病毒載量超過105 IU/mL，共用同一餐具可能傳播乙型肝炎。雖然丙型肝炎患者唾液中可能存在病毒，但目前很少有流行病學或經(jīng)驗證據(jù)說明丙型肝炎可以通過唾液傳播。丁型肝炎病毒需要與乙型肝炎病毒共存方可傳播，其傳播方式類似于乙型肝炎。2、肝炎患者應限制特定食物病毒性肝炎患者，無論急性或慢性肝炎，在發(fā)病期或活動期，如果有食欲減退或惡心、嘔吐等癥狀，需要暫時限制患者感到厭惡的食物；如果沒有進食相關的癥狀，應當遵循“跟著感覺走”的原則合理攝食，食物種類不受限制。急性肝炎恢復期，受肝臟代謝功能的限制，不宜過多攝入高熱量食物，否則，可能會發(fā)生脂肪肝；但食物種類不應受限制。長期限制特定食物的后果，會導致某些營養(yǎng)要素特別是人體必須的氨基酸、維生素和微量元素缺乏，造成營養(yǎng)不良，不僅會影響受損肝臟的修復，而且會導致機體神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫功能的不穩(wěn)定。因此，病毒性肝炎患者的攝食原則是“跟著感覺走”和“食物多樣化”而非限制特定食物。3、肝炎患者應減少體育鍛煉病毒性肝炎患者的體育鍛煉應遵循“避免超負荷”的原則。急性肝炎需要住院治療，出院后的患者，運動不受限制，但應避免超出自身體力負荷的長期體育鍛煉。慢性肝炎，無論活動期或非活動期，運動均不受限制。但應避免超出自身體力負荷的長期體育鍛煉。注意一個誤區(qū)，慢性肝炎應當避免“過度疲勞”不等于“注意休息”。其實，慢性肝炎患者非活動期患者應視為“健康人”，活動期患者應讓?？漆t(yī)生決定需要住院治療還是繼續(xù)工作。就慢性乙型肝炎而言，不僅要“避免過度勞身”而且要“避免過度勞心”，但不等于“不能勞身”或“不能勞心”。4、肝炎患者應多用保肝藥物保肝藥物是一類緩解肝臟炎癥、促進肝病恢復的藥物，對急性肝炎、慢性肝炎有一定或有限的治療作用，屬于對癥治療之列。雖然病毒性肝炎的發(fā)病和轉(zhuǎn)歸機制尚未闡明，事實上也不可能最終闡明，但同時其自我恢復或修復機制也未闡明。作為經(jīng)驗醫(yī)學和實驗醫(yī)學的產(chǎn)物，保肝藥物在特定歷史時期發(fā)揮了重要作用，特別是急性自限性肝炎的對癥治療；但它們不能代替有試驗醫(yī)學背景的抗病毒藥物的療效，主要是慢性持續(xù)性乙型和丙型肝炎的病因治療。充分理解慢性持續(xù)性肝炎的自然轉(zhuǎn)歸機制是合理應用護肝藥物的前提。因此，應當在醫(yī)生指導下合理應用而不建議患者自購護肝藥物。5、慢性肝炎宜用免疫增強藥物慢性肝炎慢性化或持續(xù)化的直接原因是機體免疫不能有效清除肝炎病毒，但并不意味著存在免疫功能低下。就慢性乙型肝炎而言，病毒與人體宿主之間存在及其復雜的關系，至今仍在探究之中，至少人體內(nèi)分泌環(huán)境、腸道為群落構(gòu)成與病毒、免疫之間的“神秘”關系；事實上，慢性乙型肝炎慢性化只是人體免疫不能有效清除乙型肝炎病毒，而非不能有效清除其他病毒；換言之，慢性肝炎患者并不存在免疫功能低下。因此，濫用對機體免疫的特定環(huán)節(jié)或某個層面有提升作用的免疫增強藥物不僅不利于機體清除病毒，而且可能導致新的免疫不平衡。因此，應當在醫(yī)生指導下合理使用免疫調(diào)節(jié)藥物。6、慢性肝炎均應抗病毒治療抗病毒是治療慢性乙型和丙型肝炎的特效治療，但是，抗病毒藥物的不合理使用不僅會造成資源浪費，而且因耐藥會帶來新的治療問題。慢性乙型肝炎經(jīng)歷免疫耐受、免疫激活、免疫再耐受和免疫再激活四個階段，其中免疫耐受期雖然有最高的病毒載量，但不發(fā)生肝炎或僅存在輕微的肝炎，無需抗病毒治療；免疫再耐受期病毒載量很低，肝炎趨向恢復和肝病趨向修復，也不需抗病毒治療。免疫激活期和再激活才是抗病毒治療的合理階段?？共《局委煹碾y點在于如何把握免疫耐受與免疫激活、免疫再耐受與免疫再激活過渡期的合理使用?？共《舅幬?、免疫調(diào)節(jié)藥物、保肝藥物的合理應用，需要患者自覺接受醫(yī)生隨訪。本文系張占卿醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2016年06月29日23288
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伏新順主任醫(yī)師 青海省中醫(yī)院 脾胃病科 按照以往的醫(yī)學觀點，對于那些肝功能正常的慢性乙型肝炎病毒表面抗原(HBsAg)陽性者和慢性丙肝病毒抗體陽性者稱為“健康攜帶者”，他們的血清抗原持續(xù)陽性6個月以上，沒有肝炎病史，沒有明顯的癥狀和體征，肝功能化驗正?；蚧菊！τ谶@些患者往往采取觀察、等待的做法，不主張用藥治療。在臨床上，這類人群占相當數(shù)量，盡管大部分人預后并不是很差，可以照常生活、學習和工作，并且少數(shù)乙肝表面抗原攜帶者隨著機體免疫力的增強可以發(fā)生抗原自然轉(zhuǎn)陰，但這并不是真正意義上的“健康人”。乙肝、丙肝病毒在人們的肝細胞中可持續(xù)存在數(shù)年、數(shù)十年，甚至終生，并且有病毒復制和傳染他人的可能性。另外，隨著醫(yī)學的發(fā)展，通過肝臟穿刺病理檢查發(fā)現(xiàn)一部分乙肝表面抗原攜帶者和丙肝病毒攜帶者的肝組織中存在不同程度的炎癥和纖維化。其中丙肝病毒攜帶者80％以上存在這種病理變化。因此“健康攜帶者”這一名詞，逐漸被“無癥狀慢性乙型或丙型肝炎病毒感染者（或攜帶者）”所取代。再說，在臨床上相當一部分肝硬化病人可無明確的乙肝或丙肝病史，由“無癥狀肝炎病毒攜帶者”發(fā)展而來，他們平時的癥狀和體征不明顯，也未注意定期復查，若干年后進行體檢，或者癥狀、體征明顯時才進行檢查，此時已經(jīng)發(fā)展成了肝硬化。所有這一切，不是能靠“健康”二字解釋得了的。由此可見，無論是“健康攜帶者”，還是“無癥狀肝炎病毒攜帶者”，他們都不健康，是介于肝炎現(xiàn)癥病人和正常人之間的一種情況。那么，該怎樣對待“無癥狀肝炎病毒攜帶者”呢？唯一的辦法是每半年到一年復查一次腹部B超、肝功能、乙肝七項或丙肝抗體、HBV-DNA或HCV-RNA、肝纖維化指標，及時發(fā)現(xiàn)并積極治療慢性肝炎、肝纖維化和早期肝硬化，以免發(fā)展為終末期肝硬化、甚至肝癌。當然，對“無癥狀肝炎病毒攜帶者”有無潛在病變的檢測最準確的是肝臟穿刺病理檢查，但由于這是一種創(chuàng)傷性檢查，往往不被人們所接受。要知道，它對那些肝病患者及“無癥狀肝炎病毒攜帶者”的早期診斷價值是其他任何檢查無法替代的。只要病理組織學檢查有炎癥和纖維化，就應該抗炎和抗纖維化治療，可選用甘利欣、丹參注射液等等靜脈滴注。一旦病理或血清檢查HBV-DNA或HCV-RNA陽性，就應該抗病毒治療，可選用干擾素、拉咪呋定、阿的福韋等等。本文系伏新順醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2016年06月21日4997
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方清副主任醫(yī)師 宜昌市中心人民醫(yī)院 肝病科 我國慢性乙型肝炎患者以青壯年男性為主，病毒活躍與病情活動密切相關的人數(shù)巨大，已經(jīng)采用抗病毒治療者不到1/4，治療遠未到位。諸多臨床數(shù)據(jù)說明，抗病毒治療顯著提高了慢性乙型肝炎患者的生活質(zhì)量，其利遠大于弊。慢性乙型肝炎的治療已經(jīng)進入了抗病毒治療的時代，改善病人的生活質(zhì)量是醫(yī)學發(fā)展的動力和目標。因此，需要大力推廣新理念、新方法，調(diào)整治療方案，提高臨床水平。對此不僅要向患者進行宣教，而且要樹立醫(yī)生治病求本，抗病毒治療是關鍵的理念，要掌握應用抗病毒藥物的適應癥和方法，讓最新醫(yī)學成果為更多的病人服務。 治療方案的形成是由循證醫(yī)學的證據(jù)、醫(yī)生的知識結(jié)構(gòu)與經(jīng)驗、病人的意愿綜合而決定的，因此需要冷靜的分析。慢性乙型肝炎是病毒引發(fā)的免疫損傷，與人體的自身免疫狀況密切相關，有些人經(jīng)過一次發(fā)病以后，即使沒有經(jīng)過抗病毒治療，病情也可能長期穩(wěn)定。臨床上既要遵循治病求本，又要符合個性化的治療原則。 還應該明確指出，目前抗病毒治療藥物并不完善，干擾素屬非特異性治療，副作用多，療效有限；核苷（酸）類似物只是抑制病毒復制，不能清除病毒，因此停藥后的高反復率、用藥后病毒的變異耐藥問題、需要無限期用藥等情況均不能讓人滿意，這就從根本上影響了抗病毒藥物的推廣和使用。 很多病人在做了性價、風險比以后，仍然愿意接受傳統(tǒng)的保肝抗炎治療。此外，長期大額的醫(yī)療費用限制了在平民慢性乙型肝炎患者中開展抗病毒治療。隨著新藥的開發(fā)，這些問題會逐步得到解決的，使抗病毒治療達到理想的效果。 抗病毒治療還受到病情、時機、傳播方式、合并癥、免疫狀況等多方面影響。例如學齡前兒童，孕前、孕中、哺乳期婦女，免疫耐受或者過強者，60歲以上的病人等均不宜使用干擾素。 我國流行的乙型肝炎病毒基因型以C型為主，C型較A型對干擾素治療不敏感，其有效率大約在20％～30％左右，這就促使很多醫(yī)生和患者不愿去嘗試干擾素治療。 慢性乙型肝炎的發(fā)病機理是由病毒與機體的免疫狀態(tài)相互作用決定的，當前抗病毒治療應當考慮最佳適應人群和最佳的時機，因肝功能異常住院治療的病人中，大約25％以上病人的病原并不活躍，有些病毒雖然活躍，但肝功能損害并不嚴重或者并不處于抗病毒治療最佳時機，如果患者病情需要抗病毒治療，也應該做到知情同意，因為一旦開始治療便需要長期用藥，部分病人用藥后療效不滿意或者不優(yōu)于保肝抗炎治療。慢性肝炎病程長，允許觀察，這就形成了目前選擇治療方案時有些人放棄抗病毒高標準而取中庸，留待今后去完善。 保肝抗炎藥物以中藥占絕大多數(shù)，多年使用對緩解病情行之有效。即使是抗病毒治療最有效的人群，其最初階段部分病人轉(zhuǎn)氨酶升高，也需要保肝抗炎等輔助治療。 既往數(shù)據(jù)表明，我國慢性乙型肝炎病人的病程長，轉(zhuǎn)歸優(yōu)于國外同類病人，這固然受多方面因素調(diào)控，其中保肝抗炎的干預和保護是重要的因素。 抗病毒治療正在改變與病毒活躍相關的慢性乙型肝炎病人的命運，但是不能取代保肝抗炎治療，兩者不可偏廢。兩類藥物會在治療不同適應癥的過程中發(fā)揮各自的優(yōu)勢，在現(xiàn)有的基礎上提高療效。利用網(wǎng)站學習的目標 相關閱讀：請用郎咸平的視角看看乙肝的醫(yī)療決策 方清醫(yī)生與接受抗病毒治療的小女孩淘淘的對話交流 方清醫(yī)生致乙肝病友的請戰(zhàn)書（病友必讀）：建立穩(wěn)定的醫(yī)患合... 方清醫(yī)生關于乙肝抗病毒治療問題的若干理解和建議 方清醫(yī)生解讀乙肝病友固定醫(yī)生長期隨訪的重要性與可行性（一... 乙肝病友簡單測試（適用網(wǎng)站咨詢乙肝新病友）2012年04月06日14281
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方清副主任醫(yī)師 宜昌市中心人民醫(yī)院 肝病科 在《慢性乙型肝炎防治指南》中明確將保肝抗炎治療作為一個很重要的部分寫進了《指南》之中，應該說慢性乙型肝炎的治療首先是抗病毒治療，其次可以考慮保肝抗炎抗纖維化的治療，這是和抗病毒治療本身并不沖突的，但是保肝抗炎治療不能取代抗病毒治療，所以一定要在抗病毒治療基礎上進行保肝抗炎治療。 一般來說，抗病毒治療如果有效，這個病人的炎癥就會消失，但是剛開始抗病毒治療之后炎癥并不會馬上消失，病情會持續(xù)一段時間，病情可能會進展。在抗病毒治療的基礎上實行保肝抗炎治療，一定要注意不要單純強調(diào)保肝抗炎。我們國家的保肝抗炎藥物特別多，實際上保肝抗炎藥物對病情進展的控制是十分有限的，因此我們現(xiàn)在的態(tài)度首先選用抗病毒藥物是關鍵的，保肝抗炎藥物治療可以作為輔助治療。如果病人轉(zhuǎn)氨酶水平正常，平時擔心有病情活動等等，可以考慮選用一些保肝抗炎藥物，但是我們不強調(diào)轉(zhuǎn)氨酶正常的患者總是吃藥，因為這時使用所謂"保肝藥物"是沒有價值和沒有意義的?，F(xiàn)在很多藥物都有潛在的肝臟毒性問題，藥物性肝炎的情況現(xiàn)在也越來越多，因此應當堅持盡量少用藥物的原則。所有的藥物都是從肝臟代謝的，多用藥物反而加重了肝臟的負擔，沒有必要平時就用保肝抗炎的藥物，如果病人轉(zhuǎn)氨酶水平確實高了，可以考慮用一些保肝抗炎的藥物。2012年04月06日8349
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方清副主任醫(yī)師 宜昌市中心人民醫(yī)院 肝病科 目前，保肝藥物種類繁多，作用各異，價格相差也很大。雖然本類藥物一般而言毒副作用輕微，安全性較好，但如果選擇和用藥方法不當，也會影響治療效果，增加患者經(jīng)濟負擔，甚至產(chǎn)生某些不良反應。因此，合理使用保肝抗炎藥物對臨床醫(yī)生來說非常重要。1．急性病毒性肝炎：多為自限性經(jīng)過，保肝藥物應用宜遵循簡單、安全的原則，忌大量、多種濫用。一般給予維生素、肝泰樂，可再選用一種中藥如茵梔黃等。2. 慢性病毒肝炎：病程遷延，病毒難于清除，肝臟損傷與自身免疫反應相關，保肝治療是主要手段。此時選用保肝抗炎藥物更為適當，適當輔以營養(yǎng)補充類藥物和中草藥，比如美能、維生素類、易善復等，一般選一種藥物即可。3．自身免疫性肝?。和枰獞眉に睾兔庖咭种苿８嗡幬镞x用有類激素作用的抗炎類藥物為佳，如強力寧、雙環(huán)醇片或復方甘草甜素片等。本類疾病多有膽汁淤積表現(xiàn)，須加用利膽藥物如腺苷蛋氨酸、熊去氧膽酸等。4．藥物性肝炎：發(fā)病機制包括藥物直接損傷肝細胞和過敏反應等，往往伴有肝內(nèi)膽汁淤積，重癥須應用糖皮質(zhì)激素，較輕者以選用抗炎類藥物(如復方甘草酸單銨)和利膽藥物為主；同時可以加用解毒類藥物如還原型谷胱甘肽(泰特)等，減輕藥物毒性反應，促進藥物排出。5．脂肪肝：多因肝細胞內(nèi)脂肪堆積或酒精攝入過多造成、不良飲食生活方式所致。治療以低脂肪飲食、戒酒等為主，肝功能異常明顯者用必需磷脂類如多烯磷脂酰膽堿等。也可以試用熊去氧膽酸。6．先天性疾?。褐饕歉味範詈俗冃裕^多銅沉積于肝組織，應用青霉胺和硫普羅寧。對于各種先天性黃疸患者，各種藥物效果均不理想。7．其他疾病并發(fā)肝臟損害：如全身重癥感染或肝膿腫等，以治療原發(fā)病為主，保肝抗炎治療參考急性病毒性肝炎。以上基本包括了臨床上應用保肝抗炎藥物的各種情況，當然一些更具體的問題，比如是靜脈用藥還是口服用藥? 同類藥物選擇哪種? 這些都需要結(jié)合患者的實際情況包括經(jīng)濟條件而定?？傊?，臨床應用保肝抗炎藥物應當遵循簡單、安全、有效、經(jīng)濟的原則。2012年04月06日8368
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方清副主任醫(yī)師 宜昌市中心人民醫(yī)院 肝病科 （1）核苷類：此類藥物只能抑制病毒，對于促進促進E抗原轉(zhuǎn)陰或表面抗原轉(zhuǎn)陰沒有直接作用。（2）干擾素：有調(diào)節(jié)作用，理論上存在促進E抗原轉(zhuǎn)陰或表面抗原轉(zhuǎn)陰的可能，但實踐中出現(xiàn)E抗原轉(zhuǎn)陰的時間很難估計，表面抗原轉(zhuǎn)陰更是微乎其微。且通過治療產(chǎn)生的表面抗體不是非常穩(wěn)定，體內(nèi)還可能殘存很少數(shù)量的病毒，有少數(shù)人還可能會逆轉(zhuǎn)。 （3）提高免疫的“食品”、“保健品”或“藥物”：所謂“提高”本身就是對免疫機制的錯誤認識，免疫力并非越高越好，如“過敏”就是免疫力太高的表現(xiàn)，乙肝涉及的免疫機制非常復雜，免疫作用是雙刃劍，一方面可以清除病毒但同時也損害肝細胞。目前醫(yī)學水平僅僅停留在觀察到現(xiàn)象的層面，其機制遠未獲得揭示，而市面所謂“提高”免疫力的食物大多徒有虛名或者純粹是商業(yè)噱頭，當然一些確有“提高”免疫的食品，但是該免疫大多是非特異性免疫與乙肝沒有直接關系。利用網(wǎng)站學習的目標相關閱讀：請用郎咸平的視角看看乙肝的醫(yī)療決策方清醫(yī)生與接受抗病毒治療的小女孩淘淘的對話交流2012年04月01日8525
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趙建學主任醫(yī)師 江蘇省中醫(yī)院 肝病中心（感染科） 肝炎與降酶藥轉(zhuǎn)氨酶包括丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）和天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST），它們主要存在于肝細胞內(nèi)，當發(fā)生肝炎時，因肝細胞損傷，轉(zhuǎn)氨酶就會從肝細胞內(nèi)逸出，進入血液中。有人研究發(fā)現(xiàn)，只要有1％的肝細胞壞死、發(fā)炎，就足以使血液中轉(zhuǎn)氨酶比正常時增加一倍。成人肝細胞總數(shù)約為2.5×1012個。 檢測血中轉(zhuǎn)氨酶的高低，是診斷肝炎最常用的方法之一，實踐證明，這個方法是比較敏感的，所以，任何肝炎病人都要不止一次地檢測轉(zhuǎn)氨酶，借以評估肝臟功能。但是，長期以來，許多病人甚至包括一些醫(yī)生，對轉(zhuǎn)氨酶缺乏正確認識，不少人把降低轉(zhuǎn)氨酶水平當成了治療肝炎所要達到的惟一目的，結(jié)果走了彎路。 轉(zhuǎn)氨酶正常不等于肝炎被治愈我們發(fā)現(xiàn)一些慢性肝炎病人極力追求降酶，服用大量降酶藥物，如聯(lián)苯雙酯、五味子等，結(jié)果真把轉(zhuǎn)氨酶降為正常了，非常高興，但在停藥后，轉(zhuǎn)氨酶很快出現(xiàn)反跳，又升高了。這是怎么回事呢？原來這類降酶藥物主要是暫時抑制轉(zhuǎn)氨酶活性，影響檢測結(jié)果，一般對受損肝細胞沒有作用，或作用很小，所以停藥就會反復。也就是說，降酶藥的降酶作用只是治了一下“標”，不能治“本”，經(jīng)降酶治療轉(zhuǎn)氨酶雖可降至正常，但肝細胞損傷仍然存在。 過去曾有人主張長期應用降酶藥，待肝細胞病變減輕，轉(zhuǎn)氨酶就不會反彈了。現(xiàn)在認為這樣做是不可取的，因長期應用降酶藥會影響病人的食欲，產(chǎn)生胃不適、惡心、嘔吐等副作用，更為重要的是不能解決肝炎治療的根本問題。肝炎病毒復制活躍，肝細胞病變總要發(fā)生。一味追求降酶，被認為是本末倒置的治法，不宜提倡。 應用降酶藥可能掩蓋病情真相大量長期應用降酶藥，的確可以使不少病人的轉(zhuǎn)氨酶降到正常范圍，但這是一種假象，往往使病人產(chǎn)生盲目樂觀情緒，放棄或忽視了其他重要治療措施，特別是抗病毒治療。不去關注復制活躍的病毒而熱衷降酶，會使體內(nèi)病毒更為猖獗，治愈將遙遙無期?！凹僬！辈粌H麻痹了病人，也會麻痹醫(yī)生。病人沾沾自喜，不主動接受醫(yī)學監(jiān)測，不去化驗肝炎病毒指標，任憑病毒復制、鬧事，結(jié)果肝臟炎癥持續(xù)存在，肝纖維化悄悄進行著，肝硬化也即將到來。 正確認識降酶藥，淡化降酶藥的作用，不依賴降酶藥治療肝炎，而應正確、適時選用抗病毒藥，只有病毒被強力抑制，肝細胞免疫病理損傷才能得到改善，轉(zhuǎn)氨酶自然下降，這時的轉(zhuǎn)氨酶正常是“真正常”。在評估肝炎病人康復時，轉(zhuǎn)氨酶正常是重要的條件之一，但前提是不能濫用降酶藥，否則難以評估治療效果。 轉(zhuǎn)氨酶正常不是停藥的惟一指征慢性肝炎病人的轉(zhuǎn)氨酶往往是波動起伏的，有時升高幅度較小，甚至降到正常范圍，或少許高出；有時則上升幅度較大，達正常值上限的10～20倍。降酶藥不能影響肝臟病理過程，轉(zhuǎn)氨酶正常當然不能停藥。即使應用抗病毒藥，轉(zhuǎn)氨酶降為正常后，也不能貿(mào)然停止治療，因抗病毒藥應用時間不充分，仍會使病情反彈，同時，這時的轉(zhuǎn)氨酶正常也不能排除肝炎病人的自身緩解。 轉(zhuǎn)氨酶降為正常后，必須連續(xù)2次檢測均正常（2次檢測間隔時間為1個月），前提是不用降酶藥，這才算是真正的正常。此時還要檢測肝炎病毒情況，如乙肝病毒核酸（HBVDNA）轉(zhuǎn)陰或定量檢測＜103拷貝／ml，HBeAg轉(zhuǎn)陰、抗－HBe轉(zhuǎn)陽，癥狀基本消失，才能考慮停藥。 轉(zhuǎn)氨酶高低一般不提示病情輕重，也不能提示預后如何有的人見到轉(zhuǎn)氨酶升高就怕得不行，千方百計來降酶，主要原因是認為轉(zhuǎn)氨酶愈高病情就愈重。我們曾遇到一例甲肝病人，轉(zhuǎn)氨酶高達2000單位，她知道后嚇昏了過去。誠然，轉(zhuǎn)氨酶大幅度升高說明肝細胞受損面積大，但這種“大面積”損傷或炎癥，并不等于病情嚴重，因為病毒性肝炎的肝損傷是一種免疫損傷，有免疫因素參與，轉(zhuǎn)氨酶水平是反映機體免疫狀態(tài)的重要指標，轉(zhuǎn)氨酶高說明病人免疫應答好，而轉(zhuǎn)氨酶升高呈小幅度或正常時，提示免疫應答能力差，存在“免疫耐受”，病毒不易被清除。轉(zhuǎn)氨酶大幅度升高，多呈一過性，病毒會很快被清除的。 臨床上急性肝炎患者的轉(zhuǎn)氨酶大多有大幅度升高，但預后良好，相反，慢性肝炎患者轉(zhuǎn)氨酶升高幅度較小，但卻難于治愈，甚至發(fā)展為肝硬化、肝癌。臨床上還有一類“重型肝炎”，轉(zhuǎn)氨酶往往很低，黃疸卻很重，病死率卻高達60％～80％。 轉(zhuǎn)氨酶是醫(yī)生評估病人肝功能的指標之一，病人不必“視酶如虎”，一味追求降酶將走彎路。2011年07月30日6717
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范桂玲主任醫(yī)師 山東省千佛山醫(yī)院 消化內(nèi)科 最常見的有關慢性病毒性肝炎的治療誤區(qū)我國有慢性乙型肝炎2千余萬人，接受正規(guī)抗病毒治療也就二、三成。慢性肝炎逐漸發(fā)展為肝硬化、肝壞死和肝癌。慢性肝炎發(fā)病后因認識錯誤而不及時就醫(yī)，不幸又治療不規(guī)范，多數(shù)患者病情常在“無癥狀”中進展，耽誤了真正的治療。1 輕視抗病毒治療 注重肝功能指標。使用一些降低轉(zhuǎn)氨酶類的藥物，表面看來取得近期治療效果，但就象發(fā)熱打退熱劑，腹痛用止痛針一樣，沒有解決真正的問題。而且有可能延誤病情。2中醫(yī)藥能抗乙肝病毒。護肝降酶藥和中醫(yī)藥，只能暫時緩解癥狀。既無抗病毒作用，只是輔助藥物。目前還沒有發(fā)現(xiàn)能抗乙肝病毒的中藥、方劑和中醫(yī)的治療方案。當前抗乙肝病毒的還只有干擾素和核苷類藥。由于患者對中藥極度信服，中醫(yī)較少檢查病毒和抗原定量，靠自我感覺有時會掩蓋病情，最后發(fā)展為肝硬化或肝壞死。3偏方治大病。偏方治大病較為普遍。偏方由中藥組成，多出自民間，主創(chuàng)人員未必都有合法的執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格、偏方多秘而不宣，藥物組成不詳，未經(jīng)藥監(jiān)部門審核，也無批準使用文號。偏方被青瞇，是由于傳說。其實，這些病例療效多不可靠，或憑空而造；或無權(quán)威醫(yī)院驗證；或系部分自愈病例；或?qū)僬`診或假陽性病例。在臨床中，常見到大量因為使用偏方導致病情加重或惡化的情況，甚至肝壞死，影響生命。喪失抗病毒最佳時機。4輕醫(yī)生忠告 盲目相信廣告宣傳的藥物。目前治療乙肝的藥物多系中藥復方制劑，是治療。患者往往被廣告宣傳內(nèi)容中的拔高或夸大用語所蒙騙?？吹匠霈F(xiàn)在電視、報刊上的乙肝藥物廣告后，其實是肝炎輔助用藥，不要輕易使用，詳細咨詢正規(guī)醫(yī)院后再說。偌大的肝病人群自然會產(chǎn)生一大批吃“肝”飯的醫(yī)藥市場。隨便翻開一份報紙或雜志都會充盈大量的廣告。真那么顯效嗎？答案不言而喻。5治療乙型肝炎的目的就是“陽轉(zhuǎn)陰”。乙型肝炎治療的根本目的是讓病毒指標轉(zhuǎn)陰，才算穩(wěn)定。這一誤解帶導致：患者四處尋找轉(zhuǎn)陰良方，以為 “大三陽”轉(zhuǎn)為 “小三陽”，病情就是好轉(zhuǎn)。不法肝病診所和“肝病專家”、江湖游醫(yī)也因此利用各種手段（廣告、小報、廣播等等），以轉(zhuǎn)陰治療為誘餌，花費不少，效果很差。事實正相反，病毒對肝功有損害才可以抗病毒。6沒有適應證，隨便用藥。乙型肝炎的抗病毒最佳適應證是HBVDNA陽性，ALT反復波動。肝功能正常的患者自購藥治療為了清除病毒，盡管初期可以達到病毒測不到，但停藥后仍會再發(fā)，甚至培養(yǎng)耐藥，或者肝功反而不正常。在真正需要抗病毒治療時，無法選擇有效的藥物。7抗病毒不能堅持治療，或者等待理想的新療法。一些患者誤認為：“抗病毒治療無關緊要”，“肝功能異常時服用一些降酶藥物就行了”。一旦病情嚴重而不得不就醫(yī)時，已經(jīng)發(fā)展為重型肝炎或肝硬化肝癌。還有一些患者在抗病毒時服藥不規(guī)律，不堅持，亂停藥；在治療剛達到HBVDNA陰轉(zhuǎn)就誤認為病毒就停藥。這樣不僅起不到對病毒的抑制，而且還加速耐藥，導致肝病加重甚至肝壞死。等待新療法，不抗病毒治療，試想即使將來病毒完全清除了，可肝硬化肝癌結(jié)局還是改變不了的。8治療期間不及時監(jiān)測?？共《舅幨欠襁_到效果，是否產(chǎn)生耐藥，主要依靠監(jiān)測。為省錢不檢測，即使病毒發(fā)生了變異，甚至一些不良反應，都無從發(fā)現(xiàn)。醫(yī)生無法判斷藥物的療效，造成耐藥和出現(xiàn)嚴重后果例如肝壞死后，再檢測，悔之晚矣。9過份恐懼病毒變異。由于過份恐懼病毒變異而不抗病毒治療。這會使病毒不斷復制，結(jié)果導致肝硬化，導致肝腫瘤。其實病毒變異是正常的事，有更多的新藥逐漸上市。如果積極治療，可穩(wěn)定病情、阻止肝硬化的進展和腫瘤的出現(xiàn)等難以逆轉(zhuǎn)的惡果。10對抗病毒治療期望值過高。由于一些感染者遭受的歧視和不平等待遇，他們迫切追求 “轉(zhuǎn)陰”治療，對抗病毒期望值過高。不注意肝功能，一味抗病毒也是錯誤的。其實，目前抗病毒藥僅能起到抑制，并不能完全清除病毒。抗病毒治療的目的是抑制病毒的復制，持久的治療，阻斷肝硬化肝癌肝壞死的產(chǎn)生和發(fā)展。 以上是治療乙肝的常見誤區(qū)，希望能夠大家的注意，以避免陷入誤區(qū)。2011年07月05日6087
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鄭盛主治醫(yī)師 云南省第三人民醫(yī)院 消化內(nèi)科 重型肝炎（以下簡稱重肝）是肝炎中最嚴重的一種類型，表現(xiàn)為病情嚴重、預后不良的臨床綜合征，死亡率可高達70%以上。在我國，重型肝炎主要由乙肝（HBV）、甲肝（HAV）及丙肝（HCV）病毒感染引起。據(jù)統(tǒng)計，乙型肝炎最為常見，約占81.82%；丙型肝炎次之，占14.88%；甲型肝炎占2.7%。另外，在丁肝（HDV）感染中發(fā)生暴發(fā)型肝炎患者為38%，但因我國為HDV低流行區(qū)，故在暴發(fā)型肝炎中HDV引起者并不多見。重型戊型肝炎多見于妊娠期婦女，占66.1%，病死率高達20%，比甲肝高10倍以上。大量臨床研究證明，兩種或兩種以上肝炎病毒的同時感染或重疊感染也是造成重型肝炎的重要因素。近年來，妊娠、藥物、酒精等因素誘發(fā)的重型肝炎并不罕見，且臨床進展迅速，容易危及生命。凡出現(xiàn)重型肝炎的患者，都需要得到及時、正確的治療。 但是此類病人治療難度大，是病毒性肝炎領域中亟待解決的難題。因而正規(guī)大醫(yī)院早期、及時、有效的治療在這里顯得尤為重要。 重型肝炎的治療原則 作為一個以肝損害為中心的臨床綜合征，重肝的基本治療原則是以支持和對癥治療為核心的綜合治療，預防和治療各種并發(fā)癥，以維持病人生命，促進肝細胞再生。大家都知道，一場劇烈地震對一個城市而言是災難性的，路斷了、樓倒了、人沒了，要恢復城市的生機，就必須要先搶通道路，恢復水、電、氣、通信等基礎設施。同樣，一次重肝的發(fā)生，對于肝臟而言，就是一場劇烈的地震，大量肝細胞的壞死在臨床上就表現(xiàn)為肝功能衰竭。重肝后肝臟功能的恢復，取決于肝細胞的再生情況。而重肝治療的基本出發(fā)點就是為肝細胞的再生創(chuàng)造良好的條件，爭取必要的時間。 重肝的基本治療原則：第一，早期診斷，早期治療。肝病患者在發(fā)病早期出現(xiàn)重型肝炎的癥狀，如嚴重的消化道癥狀：食欲缺乏、頻繁嘔吐、腹脹，高度乏力，明顯黃疸，且進行性加深，此時積極治療，效果較好，而當出現(xiàn)明顯肝功能衰竭的生化指標時，同樣的治療，效果則可能甚微。肝衰竭能否逆轉(zhuǎn)，其決定因素是存活肝細胞的數(shù)量多寡及其再生能力。如果肝細胞壞死殆盡，即喪失了再生基礎，任何治療已難以逆轉(zhuǎn)。因此，早期治療對預后有重要的意義。第二，預見性治療。由于重肝進展快，不能像一般疾病那樣過多等待。如發(fā)現(xiàn)感染跡象時，要較早采用強力、廣譜的抗生素，不必等到臨床表現(xiàn)十分明顯時；可針對腸道菌群失調(diào)的采用益生菌治療。針對肝性腦病發(fā)病機制中的血氨、氨基酸失衡、假性神經(jīng)遞質(zhì)增多等環(huán)節(jié)的抗肝昏迷治療；充分保證有效血容量，從而避免腎功能衰竭的發(fā)生。預見性治療可以防止各種臟器功能逐個受影響，惡性循環(huán)的發(fā)生，為肝細胞的修復贏得時間。第三，個體化治療。由于不同患者可能存在不同的肝臟慢性基礎病變，對具體病情要抓住主要矛盾，進行針對性治療。 一般和支持治療 患者需要絕對臥床休息，實施重癥監(jiān)護，密切觀察病情變化。每日需補充適當?shù)臒崃亢鸵后w，補充足量維生素，輸注新鮮血漿、白蛋白或免疫球蛋白以加強支持。維持電解質(zhì)及酸堿平衡。禁用有肝、腎損害的藥物。盡量減少探視，防止院內(nèi)感染。 促進肝細胞再生治療 重型肝炎的形成是肝細胞以不同速度發(fā)生大塊或亞大塊肝壞死。因此，提高肝細胞的再生能力是決定肝衰竭得以糾正的關鍵。臨床上使用的方案：胰高血糖素（glucagon）＋普通胰島素（insuline）＋10%葡萄糖液 ；肝細胞生長素：從乳豬、牛等肝組織中提取的中分子量物質(zhì)；前列腺素E1。但遺憾的是這些療法或藥物目前尚無特效，多數(shù)時候只能算是多一種選擇。 抗病毒治療 目前對重型肝炎是否應用抗病毒治療仍存在爭議。有學者認為在重型肝炎發(fā)生過程中肝炎病毒只起啟動作用，持續(xù)的病理損傷是病情發(fā)展的關鍵，因而不必使用抗病毒藥治療；而多數(shù)學者認為在重型肝炎早期，抗病毒治療是終止劇烈的免疫反應的首要而關鍵的環(huán)節(jié)，因而在疾病早期及存在病毒活躍復制的中期，應給予起效快、抑制病毒作用強的抗病毒治療。目前臨床使用的主要是拉米夫定，替比夫定和恩替卡韋理論上也可以用，但后二者的臨床研究資料還不夠多。 體外人工肝支持系統(tǒng)治療 人工肝的基本原理是借助體外機械、化學或生物性裝置，暫時或部分替代肝臟功能，從而減輕肝衰竭時肝臟的負擔，清除體內(nèi)的有害物質(zhì)，為肝細胞的再生創(chuàng)造一個相對良好的環(huán)境。其與一般內(nèi)科藥物治療的最大區(qū)別在于，前者主要通過“功能替代”治病，后者主要通過“功能加強”治病。人工肝支持系統(tǒng)可分為非生物性（機械性或物理性）和生物性二大類。非生物性人工肝的主要機理是通過物理手段利用特有的生物膜和化學物質(zhì)的吸附作用，將患者體內(nèi)的有害物質(zhì)清除，并補充體內(nèi)所需的物質(zhì)。而生物性人工肝是通過體外的生物反應器，利用人源性或動物源性肝細胞代替體內(nèi)不能發(fā)揮生物功能的肝臟細胞而發(fā)揮代償功能。從這一點講，生物性人工肝更符合“人工肝”這一名稱。但由于生物性人工肝問題多多，遠沒有達到臨床的需要，如應用動物源性的肝細胞有可能使患者感染人畜共患疾病。因此，臨床利用動物來源的肝細胞進行生物性人工肝治療存在很大的局限性，目前人工肝的治療仍是非生物性為主，包括全血灌流、血漿置換等。它們對降低患者血清膽紅素、清除或減少體內(nèi)有毒物質(zhì)、改善機體內(nèi)環(huán)境、爭取時間讓肝細胞再生或為肝移植做準備等起到了至關重要的作用。有研究表明，病程早期接受人工肝治療者存活率為80%~90%；中期存活率為60%~70% ，而晚期治療者存活率不超過20% 。因此，人工肝支持系統(tǒng)治療重型肝炎應盡早施行。生物性人工肝治療是發(fā)展的趨勢，若能克服上述不利因素，則可望該療法如血液透析治療腎功能衰竭一樣，成為今后替代肝細胞功能的主要手段。 肝移植、肝細胞移植 有關肝移植支持治療重型肝炎的報道不斷增多，該治療對亞急性重型肝炎和后起病的肝衰竭都有一定療效，特別是在早期應用，能使存活率提高至55%~75%，為重型肝炎終末期患者帶來希望。但不是每一個重型肝炎患者都適合做肝移植。緊急肝移植的指征包括：凝血酶原時間>50秒；血清膽紅素>300μmol/L；年齡40歲；出現(xiàn)黃疸與肝性腦病間隔時間>7天；血清促肝細胞生長素水平>10ng/L。肝移植手術(shù)的絕對禁忌證包括：1.存在難以控制的感染(包括細菌、真菌、病毒感染)者；2.艾滋病病毒感染(HIV)者；3.難以戒除的酗酒或藥物依賴者；4.患有不可逆腦組織損害者；5.肝外存在難以根治的惡性腫瘤；6.有難以控制的心理障礙或神經(jīng)病。相對禁忌證包括：1.受體年齡≥65歲或、細菌感染以及肝功能減退引起的血中縮血管物質(zhì)的增加等。抗生素聯(lián)合白蛋白可將單用抗生素治療時肝腎綜合征的發(fā)生率由33%降低到10%。在酒精性肝炎患者，應用己酮可可堿治療肝腎綜合征的機制可能與其抑制干擾素α的產(chǎn)生有關。 早期、小劑量應用多巴胺和酚妥拉明可選擇性擴張腎血管、降低門靜脈壓、增加腎血流量、改善腎功能。八肽加壓素、鳥氨酸加壓素和甘氨酸加壓素或稱特利加壓素的這些人工合成的短肽類縮血管藥物，可升高動脈血壓，提高腎灌注壓，增加腎小球濾過率，進而改善腎功能。重型肝炎合并肝腎綜合征出現(xiàn)高鉀血癥、肺水腫時，應考慮行血液透析。頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)是應用介入放射技術(shù)建立門靜脈-肝靜脈分流，對于提高腎小球濾過率，改善腎功能有肯定療效，是沒有條件接受肝移植者延長生存時間的替代措施。肝移植術(shù)可使腎功能完全恢復，仍是提高患者生存率的最有效方法。 感染的防治 重型肝炎患者免疫力低下，極易合并感染，因此必須加強護理，嚴格消毒隔離。感染多發(fā)生于膽道、腹膜、呼吸系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)等。一旦出現(xiàn)，應及早根據(jù)細菌培養(yǎng)結(jié)果及臨床經(jīng)驗選擇抗菌藥物，積極控制感染。膽道及腹膜感染以革蘭陰性桿菌多見，可選用頭孢菌素類、或喹諾酮類，腹膜感染者尚可試用腹腔內(nèi)注射抗生素。肺部感染懷疑革蘭氏陽性球菌可選用去甲萬古霉素。厭氧菌可用甲硝唑或替硝唑。嚴重感染可選用強效廣譜抗生素如第三、四代頭孢菌素（頭孢他啶、頭孢曲松、頭孢吡肟等），亞胺培南，或聯(lián)合用藥。但要警惕二重感染的發(fā)生，有真菌感染時，可選用氟康唑等。亦可使用胸腺肽等增強機體抵抗力。 自發(fā)性細菌性腹膜炎是重型肝炎的常見并發(fā)癥。原因是重型肝炎患者腸道抗感染力下降，腸道菌群失調(diào)或條件致病菌的移位都會導致感染的發(fā)生，而抗生素不合理應用亦會導致細菌耐藥性的增加。其治療可分為三個方面：預防性治療、控制活動性感染、防止復發(fā)。早期診斷并及時給予敏感的抗生素是治療腹腔感染的重要措施之一。 出血的處理 重肝患者由于肝臟合成凝血因子的能力顯著下降，很容易發(fā)生出血，尤其是上消化道和顱內(nèi)出血是重型肝炎最直接的死亡原因之一。預防出血可使用組胺H2受體拮抗劑，如雷尼替丁、奧美拉唑等；補充維生素K、C；輸注凝血酶原復合物、新鮮血液或血漿、濃縮血小板、纖維蛋白原等；降低門脈壓力，如心得安等。出血時可口服凝血酶或去甲腎上腺素或云南白藥，應用垂體后葉素，生長抑素、安絡血、必要時在胃鏡下直接止血（血管套扎、電凝止血、注射硬化劑等）。肝硬化門脈高有引起出血還可手術(shù)治療，如頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)。出血搶救時應消除患者緊張情緒，必要使用鎮(zhèn)靜藥物，并給氧。出血是其他嚴重并發(fā)癥（如感染）的常見誘因，治療出血時應同時預防其他并發(fā)癥的發(fā)生。2011年06月08日11322
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