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唐輝主治醫(yī)師 廣州醫(yī)科大學附屬腫瘤醫(yī)院 腹外科 我們都知道，肝癌的形成有三步“肝炎-肝硬化-肝癌”，由此可見，肝硬化是肝癌的最后一道防線。有數(shù)據(jù)顯示，肝硬化患者轉(zhuǎn)化成肝癌的比例為10%，所以及時治療肝硬化，阻止它惡化，是遠離肝癌的重要手段。 肝硬化是什么 顧名思義，肝硬化就是肝臟變硬了。正常的肝臟跟嘴唇一樣軟、有彈性，而硬化的肝摸上去就如同鼻尖一樣，有韌性卻沒有彈性。而且病程越長，肝臟則越硬。 肝硬化其實就是各種不良因素使肝細胞破裂死亡，進一步觸發(fā)機體的自發(fā)修復機制所導致的結(jié)果。就像皮膚一樣，肝臟受損后只能做到瘢痕修復，表現(xiàn)為肝纖維化，纖維化持續(xù)發(fā)展，漸漸使肝臟失去彈性，慢慢變硬，就成了肝硬化。其中，約有10%的肝硬化患者是由乙肝轉(zhuǎn)化而來。 肝硬化嚴不嚴重，三個地方一看就知 初起的肝硬化并不存在癌變的可能，但如果持續(xù)不治療，甚至對它進行不良刺激，肝硬化愈加嚴重，癌變的幾率也會加大。肝硬化嚴不嚴重，可以從以下三方面來看。 第一，肝臟形態(tài) 可通過B超或CT查看肝臟形態(tài)。如果檢查顯示肝臟縮小、表面凹凸不平、邊緣變鈍、肝回聲不均勻、呈結(jié)節(jié)狀、肝靜脈變細、腹腔內(nèi)有液體，提示肝硬化嚴重。 第二，有無并發(fā)癥 如果患友只出現(xiàn)輕度乏力、腹脹、食欲減退現(xiàn)象，還沒有出現(xiàn)腹水、肝性腦病等并發(fā)癥，這在醫(yī)學上被稱為“代償期肝硬化”，屬于肝硬化的最輕級。但如果患友已經(jīng)出現(xiàn)肝性腦病、腹水、食管胃底靜脈曲張破裂出血、alt和ast都升高，這在醫(yī)學上稱為“失代償期肝硬化”，說明肝硬化比較嚴重了。 第三，肝功能情況 如果患友肝功能基本正常，無明顯黃疸、白蛋白和凝血酶原活動度也基本正常，代表肝硬化的病情相對穩(wěn)定，醫(yī)學上把它稱為“靜止期肝硬化”。如果患者肝功能異常、凝血酶原活動度和白蛋白較低，膽紅素有顯著升高，這就屬于“活動性肝硬化”，病情較為嚴重。 肝硬化癌變信號 信號一：肝區(qū)疼痛 肝臟一旦出現(xiàn)腫瘤，肝包膜被拉扯，就會引起肝區(qū)疼痛。疼痛部位多在右肋，可不定時或持續(xù)發(fā)作。另外，如果有肝硬化或肝炎病史，突然出現(xiàn)肝區(qū)疼痛，也可能是肝癌征兆。 信號二：急速消瘦 短期內(nèi)體重極速下降、總是疲憊不堪、精神不集中，應引起足夠重視。這是由于肝功能下降引起消化吸收障礙所致。另外，肝功能受損也會引發(fā)凝血障礙，從而引起出血，所以發(fā)生出血也是肝硬化癌變征兆。 信號三：甲胎蛋白升高 看肝臟是否癌變的方法之一就是做血清甲胎蛋白（AFP），如果有肝癌，AFP通常會超過400納克。臨床發(fā)現(xiàn)，血清甲胎蛋白升高8個月后，一般肝癌患者才發(fā)現(xiàn)明顯癥狀，所以不應該單純用癥狀來判斷肝癌，應把檢查作為判斷的第一方法。 專家建議，有肝炎病史、肝癌家族史、5-8年酗酒史、肝硬化史的人群，最好每3-6個月查一次甲胎蛋白，每半年做一次B超，以便早發(fā)現(xiàn)早治療。即使不是高危人群，也建議每年體檢時增加一項AFP，以便及時發(fā)現(xiàn)肝癌。2021年01月16日
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劉保池主任醫(yī)師 醫(yī)生集團-上海 線上診療科 這個問題可以分為兩個方面。第一怎樣防止早期肝硬化進展到失代償期出現(xiàn)腹水。第二失代償期的腹水怎樣治療并防止復發(fā)。第一個問題：如果能發(fā)現(xiàn)早期肝硬化，且積極進行干預治療，阻止病情進一步惡化是可以預防腹水的產(chǎn)生的。而要怎樣發(fā)現(xiàn)早期肝硬化呢。首先有發(fā)生肝硬化危險因素的群體，如：乙肝丙肝等病毒性肝炎的患者，長期大量飲酒者，有血吸蟲病史，有藥物性肝損的患者等應該積極注意肝硬化的早期表現(xiàn)。具體來說，早期肝硬化主要有以下五點表現(xiàn)：1、疲倦乏力，體重下降：疲倦乏力為早期癥狀之一，此與肝病活動程度有關(guān)，產(chǎn)生易疲勞乏力的原因與食欲不振，攝入熱量不足以及糖類，蛋白質(zhì)，脂肪等中間代謝障礙，熱能產(chǎn)生不足有關(guān)；體重下降也為常見癥狀，主因食欲減退，胃腸道消化吸收障礙以及體內(nèi)白蛋白合成減少等。2、臉消瘦、面黝黑：1/3以上肝硬化的患者，其面部、眼眶周圍皮膚較病前晦暗黝黑，這是由于肝功能減退，導致黑色素生成增多所致。3、蜘蛛痣：少數(shù)肝硬化的早期癥狀可見蜘蛛痣。4、肝臟與脾臟輕度腫大：肝臟輕度到中度腫大，多見于酒精性肝硬化患者，一般無壓痛。脾臟可正常或輕度腫大。5、慢性消化不良癥狀：食欲減退、腹脹或伴便秘、腹瀉或肝區(qū)隱痛，勞累后明顯。需要注意的是，這些癥狀無獨立的特征，一般胃腸道疾病均可出現(xiàn)，并非早期肝硬化所特有，所以單純靠癥狀難以早期發(fā)現(xiàn)。那么，應該做哪些檢驗來發(fā)現(xiàn)早期肝硬化呢? 1、做肝穿刺活組織病理檢查（金指標）：采用1秒鐘穿刺法，取微量的肝組織在顯微鏡下檢查，了解肝臟有無纖維化及結(jié)締組織形成。2、做B超檢查：在早期肝硬化時，可發(fā)現(xiàn)肝腫大，肝回聲顯示增強、增粗。3、四項纖維化的血清學指標（采血檢查）：透明質(zhì)酸(HA)、層粘連蛋白(LN)、Ⅲ型前膠原(PⅢP)、Ⅳ型膠原(CⅣ)。其中2-3項有顯著增高，可考慮早期肝硬化。早期肝硬化患者通過積極治療能使早期肝硬化發(fā)生逆轉(zhuǎn)，但是即使肝纖維化可以逆轉(zhuǎn)，早期肝硬化得到控制，預防上也應時刻提高警惕，在肝硬化發(fā)生之前積極地去除病因，積極進行抗病毒治療、戒除煙酒等不良因素，將肝纖維化和肝損傷降到最低。第二個問題：失代償期腹水的原因是因為肝功能異常。治療的根本在于恢復肝功能，即在于恢復肝臟細胞的功能?；謴透闻K細胞有兩種方式。一種是修復受損肝臟細胞，一種是增加新的肝臟細胞，我們熟知的干細胞療法和自體骨髓細胞療法。就是運用這種原理治療肝硬化2020年09月09日2341
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劉震雄副主任醫(yī)師 空軍軍醫(yī)大學唐都醫(yī)院 消化內(nèi)科 肝硬化與肝炎密切相關(guān)。在我國，70%以上的肝硬化為肝炎后肝硬化，主要由乙肝、丙肝等病毒性肝炎所致；少部分為酒精性肝硬化，主要由酒精肝、脂肪肝等疾病引起；還有很少一部分是藥物性肝硬化和血吸蟲性肝硬化，主要由藥物的毒副作用和血吸蟲病引起。肝硬化是如何發(fā)生的肝硬化是一種常見的慢性進行性肝病。乙肝、丙肝等病毒性肝炎是導致肝硬化的最普遍的原因。尤其是遷延不愈的慢性肝炎，往往會導致肝硬化。有數(shù)據(jù)統(tǒng)計，我國每年有15%的肝病患者發(fā)展為肝硬化。在肝炎發(fā)展成為肝硬化的過程中，好的肝細胞在與病毒的“較量”中不斷地壞死，形成纖維細胞增生并合成大量的膠原纖維。初期增生的纖維組織會形成小的條索，稱為肝纖維化。如果病變繼續(xù)發(fā)展，形成彌漫性纖維增生，就會使肝小葉結(jié)構(gòu)和血液循環(huán)改建，肝臟變得又硬又小，最終形成肝硬化。肝硬化的另一大重要原因是酒精肝。當大量的酒精進入身體之后，10%會通過胃腸道的方式排出體外，90%會在肝臟里面代謝。酒精中的乙醇被肝細胞吸收之后會被分解成乙醛，乙醛會對肝細胞帶來損害，造成酒精性脂肪肝，繼而引發(fā)酒精性肝硬化。除了疾病的影響，肝硬化的病因還有很多。比如毒物和藥物對肝臟的損傷也會引發(fā)肝硬化。某些藥物存在著毒副作用，長期使用就會對肝臟的功能出現(xiàn)影響，也容易誘發(fā)肝硬化。膽汁淤積、代謝障礙、血液循環(huán)障礙、營養(yǎng)障礙、血吸蟲病等都會引起肝硬化。典型表現(xiàn)是蜘蛛痣和肝掌大部分肝硬化病人的典型癥狀是肝脾腫大和腹水、黃疸等。肝硬化病人很容易有典型的體征表現(xiàn)出來。那就是肝掌和蜘蛛痣。蜘蛛痣是在患者的臉部或胸部出現(xiàn)的形態(tài)像蜘蛛一樣的痣，痣的中心是一個紅點，周圍放射出許多紅絲。蜘蛛痣的消長與肝功能的好壞有著直接關(guān)系。肝掌是指在手掌大小魚際發(fā)紅，有時會形成斑紋狀。蜘蛛痣和肝掌的出現(xiàn)與雌激素變化有關(guān)。因為肝臟不僅是生命物質(zhì)的代謝器官，還是雌激素的調(diào)節(jié)和滅活器官，雌激素必須經(jīng)過肝臟才能減弱或消失。當肝臟發(fā)生肝硬化時，對雌激素的滅活能力下降，造成雌激素在體內(nèi)大量堆積，以致引起體內(nèi)小動脈末端分支性擴張，顯露在皮膚上就會導致皮膚局部發(fā)紅。在肝硬化比較嚴重的時候會出現(xiàn)肝腹水。我們正常人腹腔內(nèi)平時也會有少量的腹水，呈游離狀態(tài)，容量一般為50ml。腹水的作用是減少摩擦，維持臟器間相互潤滑。肝臟功能受損后，對蛋白質(zhì)和維生素的吸收不夠，造成體內(nèi)出現(xiàn)過多游離液體，形成了腹水。肝硬化的其他表現(xiàn)包括乏力、消瘦、面色晦暗、尿少、雙下肢水腫、食欲減退、腹脹、胃腸功能紊亂、脾大、脾功能亢進等。查肝功時關(guān)注酶學指標如前所說，肝硬化屬于慢性進行性肝病，患者的癥狀可能存在了相當長一段時間，反而容易被忽視。因此定期體檢是早期發(fā)現(xiàn)肝硬化的最好辦法。肝功能檢查是通過各種生化試驗方法檢測與肝臟功能代謝有關(guān)的各項指標以反映肝臟功能基本狀況的檢查。由于肝臟功能多樣，所以肝功能檢查方法很多。肝功能檢查的基本項目包括肝臟的蛋白質(zhì)代謝功能、膽紅素和膽汁酸代謝功能、酶學指標、脂質(zhì)代謝功能、肝臟排泄和解毒功能的檢測。與一般肝炎患者相比，肝硬化患者除了有常見的轉(zhuǎn)氨酶升高和膽紅素升高，還會合并血清蛋白降低和球蛋白升高。凝血酶原功能檢測也可以區(qū)分一般肝炎和肝硬化。凝血酶原時間（PT）的正常值為11到15秒，較正常對照延長3秒以上有意義。急性肝炎及輕型慢性肝炎患者的PT正常，嚴重肝細胞壞死及肝硬化病人PT明顯延長。因此PT是反映肝細胞損害程度及判斷預后較敏感的指標。肝功能檢查都要求空腹抽血。檢查前不能進食，不能服藥，不能喝水，必須保持空腹，空腹時間一般為8到12個小時。肝功能檢查前一晚不可飲酒，不能吃辛辣食物，不能吃油膩食物，必須以清淡為主。做到這三點病情仍可控我們常聽說“肝炎-肝硬化-肝癌”三部曲。如果查出肝硬化，是不是就意味著離生命盡頭不遠了？其實，肝硬化雖然危險，但不一定都會轉(zhuǎn)化成肝癌。通過適當?shù)闹委熀透淖兩罘绞?，肝硬化病情可以得到有效控制。在日常生活中，肝硬化病人特別需要增加優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)的攝入量。好的蛋白質(zhì)來源包括雞蛋、海產(chǎn)品、家禽、豆類、堅果和菜籽種子等。高蛋白食物能提供重要的氨基酸，促使已損傷的肝細胞恢復和促進肝細胞的再生，預防肝腹水的發(fā)生。但要注意能量總供給不宜過高，避免體重超重。肝臟是人體的化工廠，任何藥物進入體內(nèi)都要經(jīng)過肝臟解毒，所以肝硬化病人對藥物的選擇要格外慎重。比如臨床中常用的安眠藥、鎮(zhèn)痛藥和鎮(zhèn)靜藥等都對肝功能有較大損傷?？咕愃幬铩⒖共《舅幬?、解熱鎮(zhèn)痛藥物也對肝臟有一定影響，肝硬化病人要慎用。最后，肝硬化病人還要學會控制自己的情緒。中醫(yī)常說“怒傷肝”，保持情緒穩(wěn)定，有助于護肝。可以通過適當?shù)膴蕵穪磉_到調(diào)節(jié)情緒的目的，如聽音樂、看喜劇、參加體育活動等。2020年08月24日2490
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謝印法主任醫(yī)師 山東第一醫(yī)科大學附屬腫瘤醫(yī)院 介入科 肝硬化是由一種或多種病因長期、反復刺激造成肝臟彌漫性損害，其特點為慢性彌漫性結(jié)締組織增生，肝細胞變性壞死、再生和肝小葉結(jié)構(gòu)損害及假小葉形成。早期肝功能尚可代償，肝硬化發(fā)展到一定程度，超出肝功能的代償能力，稱為肝硬化失代償期，主要臨床表現(xiàn)為肝功能減退和門靜脈高壓所致的癥狀和體征。山東省腫瘤醫(yī)院介入科謝印法常見發(fā)?。焊闻K常見病因：病毒性肝炎、慢性酒精中毒、長期膽汁淤積、化學毒物或藥物、營養(yǎng)不良，以及肝靜脈回流受阻常見癥狀：肝細胞功能減退：乏力，蜘蛛痣，肝掌等。病因1.病毒性肝炎乙型肝炎、丙型肝炎等均可引起肝硬化。2.慢性酒精中毒長期飲酒，致酒精代謝中間產(chǎn)物乙醛直接損害肝細胞，發(fā)展為酒精性肝硬化。3.長期膽汁淤積肝外膽管梗阻可導致肝內(nèi)膽汁淤積，長期膽汁淤積可引起膽汁性肝硬化。4.化學毒物或藥物可引起中毒性肝炎，最后演變?yōu)楦斡不?.營養(yǎng)不良營養(yǎng)不良降低肝細胞對致病因子的抵抗力，成為肝硬化的間接原因。6.其他各種原因引起的肝靜脈回流受阻，均可使肝臟長期淤血、缺氧，從而導致淤血性肝硬化以及血吸蟲病性肝纖維化等。臨床表現(xiàn)肝硬化失代償期可出現(xiàn)明顯的肝細胞功能減退和門靜脈高壓癥兩類臨床表現(xiàn)。1.肝細胞功能減退臨床表現(xiàn)為不同程度的乏力、體重減輕、面色晦暗、蜘蛛痣、肝掌和毛細血管擴張、雙下肢水腫以及厭食、腹脹，對脂肪、蛋白質(zhì)飲食耐受性差，易導致腹瀉，晚期可引發(fā)中毒性腸麻痹。因肝功能減退影響凝血酶原和其他凝血因子的合成，脾功能亢進又引起血小板的減少，因此常出現(xiàn)牙齦、鼻出血，皮膚紫斑、出血點或有嘔血與黑便。男性可出現(xiàn)性欲減退、乳房增大，女性有月經(jīng)不調(diào)、閉經(jīng)等。2.門靜脈高壓癥臨床上以紅細胞、血小板減少及脾大為主要表現(xiàn)的脾功能亢進，側(cè)支循環(huán)形成、腹壁靜脈怒張、食管-胃底靜脈曲張等，由此導致消化道出血及腹腔積液。消化道出血及腹腔積液是肝硬化失代償期最突出的表現(xiàn)。檢查1.體格檢查消瘦、面色黃褐、色素沉著、皮膚粗糙無華，常見蜘蛛痣、肝掌及黃疸等表現(xiàn)。腹壁靜脈曲張，肝質(zhì)地硬，表面不光滑、脾大。2.肝功能檢查顯示慢性肝損害一系列表現(xiàn)，白蛋白與球蛋白比值降低或倒置，血清蛋白電泳示白蛋白減少，-球蛋白顯著升高。凝血酶原時間不同程度延長。3.免疫學檢查血清IgG、IgM均可升高，一般IgG增高最為顯著。HbsAg、HCV可呈陽性反應。4、 影像學檢查B超、CT及磁共振成像等可以發(fā)現(xiàn)肝纖維化的某些征象，B超檢查是早期肝硬化時評估肝硬化程度的依據(jù)，可發(fā)現(xiàn)患者的肝表面粗糙不均、肝回聲顯示增強、肝大等，可進一步做肝臟增強CT掃描，提高診斷的準確率。并發(fā)癥感染、上消化道出血、肝性腦病（肝昏迷）、肝腎綜合征、門靜脈血栓形成、肝肺綜合征等。治療1、病因治療根據(jù)早期肝硬化的特殊病因積極給予治療。有病毒性肝炎病史的患者在疾病的早期采用藥物抗病毒治療，可使肝功能改善，脾縮小。酒精性肝病及藥物性肝病，應中止飲酒及停用中毒性藥物。2、改善肝功能和抗肝纖維化轉(zhuǎn)氨酶及膽紅素異常多揭示肝細胞損害，應按照肝炎的治療原則給予治療。3、積極防治并發(fā)癥肝硬化失代償期并發(fā)癥較多，可導致嚴重后果。對于食管胃底靜脈曲張、腹水、肝性腦病、并發(fā)感染等并發(fā)癥，根據(jù)病人的具體情況，選擇行之有效的肝硬化的治療方法。4、飲食治療肝硬化患者合理飲食及營養(yǎng)，有利于恢復肝細胞功能，穩(wěn)定病情。給予高蛋白(無肝性腦病者)飲食，可以減輕體內(nèi)蛋白質(zhì)分解，促進肝臟蛋白質(zhì)的合成，維持蛋白質(zhì)代謝平衡。足夠的熱量、高維生素及微量元素豐富的飲食，可以滿足機體需要，又增強機體抵抗力。5、適量運動，心態(tài)健康肝臟與精神情志的關(guān)系密切，精神壓抑，暴怒激動都會加速病情惡化。保持健康心態(tài)，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，這都是極有利于肝硬化治療的。預防1.應預防注射乙肝疫苗。2.注射用具采用一人一針制。3.積極治療慢性肝炎。4.避免長期飲酒。5.避免使用肝毒性藥物。6、避免接觸有傳染性的肝病患者。2020年07月30日3224
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尤亞主治醫(yī)師 中國中醫(yī)科學院西苑醫(yī)院 肝病科 我們臨床診治的肝硬化患者普遍有一個特點: 四肢肌肉消瘦，甚至透過松弛的皮膚可以觸摸到骨骼，消瘦十分困擾患者，很多患者也因此就診，其實這是肝硬化的一個并發(fā)癥:肌肉減少癥。 肝硬化病人為什么會消瘦呢？這與肝的代謝功能有密切關(guān)系。 首先，肝臟是一個重要的消化器官，肝硬化會引起消化能力減弱，出現(xiàn)食欲不振、惡心、腹脹等癥狀，攝入減少，又消化不良，這是消瘦的一個原因。第二，肝臟是合成糖原的重要器官，起到血糖儲備作用，肝細胞合成、儲存和分解糖原的能力下降，導致酮體生成和氨基酸消耗增加。第三，肝硬化對血氨代謝減弱，引起高氨血癥，高氨血癥使肌肉生長抑制素升高，抑制肌肉生長。第四，肝硬化患者機體處于促炎癥狀態(tài)，可導致骨骼肌細胞自噬增加 從中醫(yī)角度，《金匱要略》講:“見肝之病，知肝傳脾，當先實脾”，肝病都會影響脾，導致脾虛氣弱，脾是主運化水谷精微的，脾又主肌肉，肝脾病日久，肌肉失養(yǎng)會使肌肉瘦削。 那么如何改善呢？應該在治療肝病的基礎(chǔ)上重視營養(yǎng)管理，豐富飲食種類，適當增加熱量和蛋白，當然也不能過量，否則可能會加重肝性腦病。中醫(yī)通過“涵木養(yǎng)土”對肝和脾的調(diào)養(yǎng)很有優(yōu)勢，改善各種消化系統(tǒng)不適癥狀，提高食欲，強健脾胃。2020年07月21日8823
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侯濤副主任醫(yī)師 武漢市金銀潭醫(yī)院 肝病科 肝硬化作為臨床常見疾病，在疾病大類上屬于消化系統(tǒng)疾病范圍，根據(jù)病因可分為肝炎后肝硬化、酒精性肝硬化及血吸蟲性肝硬化，其中肝炎后肝硬化是具有傳染性的一類疾病。而血吸蟲病雖然屬于傳染病，但主要通過接觸疫水、糞便污染水源及釘螺感染，因此與肝炎后肝硬化相比而言，“人傳人”的概率比較低。關(guān)于肝硬化的具體癥狀，體征及化驗檢查特點，相信患者朋友們通過瀏覽專業(yè)網(wǎng)站介紹，會有一定的認識，在此不再贅述，而對于臨床上比較常見的血壓偏低現(xiàn)象，試著從專業(yè)角度進行如下分析。 我于6/6撰寫的《肝硬化患者為何總是感覺饑餓》一文中提到：門靜脈高壓是肝硬化主要病理變化之一。那么，為了緩解門靜脈高壓，就會有許多側(cè)支循環(huán)建立與開放，例如通過食管胃底靜脈曲張，下腔靜脈曲張、痔靜脈叢曲張來緩解門靜脈高壓，如果這些側(cè)支循環(huán)不能有效建立，而任由門脈壓力無限增高，結(jié)局只能是靜脈血管破裂，因此，側(cè)支循環(huán)開放其實是人體“天然”的代償機制！ 肝臟不僅是人體最大的消化器官，也是1個重要的免疫器官，因此，當肝臟疾患時，患者的免疫功能常常是比較差的。雖然單純的酒精性肝病、脂肪肝表面看起來比乙肝、丙肝癥狀輕微而且好治療，但實際上酒精性肝病、脂肪肝合并乙肝、丙肝者在國內(nèi)肝病患者中并不少見。例如酒精性肝病就是因為長期大量飲酒導致的肝細胞慢性損害，酒精即乙醇，適量飲酒，可以疏通經(jīng)絡(luò)，過量飲酒則有害！臨床判斷是否過度飲酒，是以乙醇含量為標準，飲酒量（克）=飲酒ml數(shù)×酒精度數(shù)×0.8，每日超過80克即稱為酒精過量，按照這個標準，如果每日飲50°白酒超過160ml就算“飲酒過量”，如果長期（持續(xù)20~30年）如此飲酒，即使您沒有乙肝、丙肝、脂肪肝的基礎(chǔ)疾病，也足可導致肝硬化。 臨床比較常見的除了食欲亢進癥狀外，也常常發(fā)現(xiàn)患者有血壓偏低的情況。肝硬化患者出現(xiàn)低血壓通常見于以下2種情況：1.體內(nèi)存在慢性失血，例如黑便、嘔血或痔瘡出血，導致有效血容量不足而發(fā)生低血壓；2.有大量腹水的肝硬化患者，由于腹腔內(nèi)集聚過多的組織間隙液體（說明：腹水的產(chǎn)生原因之一就是周圍動脈擴張）導致有效循環(huán)血量減少，導致血液流動時對動脈血管不能形成有效的壓力，因此會表現(xiàn)為血壓偏低。 除了病理生理機制造成的血壓偏低外，患者還需注意以下情況： 1.由于肝功能不良，患者自感需要多臥床休息，在平臥靜息狀態(tài)時，由于動脈血流變緩，心率減慢，心輸出量（即每分鐘1側(cè)心室射出的血量）降低，從而導致血液流動時不能對血管形成一種“壓力”，因而血壓會偏低，這種情況在《診斷學》上稱為“體位性低血壓”。 2.肝硬化時，由于門靜脈高壓，常常會發(fā)生食管胃底靜脈曲張的病理改變，通過胃腸X線鋇餐檢查會發(fā)現(xiàn)胃粘膜有時呈“蟲蝕樣”改變，用專業(yè)醫(yī)生的話來解釋就是：胃粘膜由于缺血、缺氧，變成了“豆腐渣”，如果飲食稍有不慎，就可能劃傷黏膜誘發(fā)消化道出血（包括嘔血、便血、大便隱血等多種形式），從而導致血壓偏低。對于嘔血、便血這樣的急性顯性失血形式，患者及醫(yī)生都能夠及時判斷與處理，但對于大便隱血試驗陽性（每日出血量5ml以下，且沒有肉眼可見的出血），患者及非專科醫(yī)生就有可能忽視，如果大便隱血持續(xù)存在，就會造成機體慢性失血狀態(tài)，因而也會導致血壓偏低。 3.大量腹水患者由于腹腔內(nèi)壓力較高，導致淋巴回流受阻，在動靜脈血管內(nèi)的有效循環(huán)血量不足，由于有效循環(huán)血量的減少，不能對血管壁形成一定的壓力，因此血壓也會偏低。臨床常見有大量腹水、腎功能不好、利尿劑無效的患者毫無誘因的突然低血壓休克，原因多半在此。 4.肝硬化的進展期，由于肝功能不良，肝臟對去甲腎上腺素的清除能力降低，同時交感神經(jīng)興奮，會導致心臟收縮力加快，卻不能有效的將心室內(nèi)儲存的血液充分釋放并回流入動靜脈血管，動脈血管因為不能受到血液快速回流造成的壓力，因此血壓就會偏低。臨床上也常見有大量腹水者因為膈肌上抬后造成對心臟的壓迫感，通過神經(jīng)系統(tǒng)反射造成心肌“無效收縮”，不能將充足的血量射出并參與血液循環(huán)，因此導致動脈血壓降低。 總結(jié)：肝硬化是由多種病因?qū)е碌膰乐芈愿闻K疾病，雖然病變主要在肝臟，但其病理機制可同時影響到多臟器（如胃腸、腎等）的正常功能，可導致激素代謝（如腎素血管緊張素醛固酮系統(tǒng)）異常，又因為長期臥床、低鈉血癥等因素的綜合作用，因此常常會出現(xiàn)低血壓的情況。因此，對于患者的血壓監(jiān)測也應該與肝功能一樣得到患者及醫(yī)護的高度重視，而對于醫(yī)護人員來說：對患者每日定時的血壓監(jiān)測不僅僅是針對有高血壓病史者，不重視甚至放棄血壓監(jiān)測往往可能導致致命的結(jié)局！2020年06月28日6346
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任飛主治醫(yī)師 上海市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 腎病科 王女士近日感覺身體沉重，無意間發(fā)現(xiàn)自己的腳踝部皮膚按下去有凹陷，心想：這是“腫”了嗎？是水喝多了嗎？她心中忐忑不安，懷疑自己生了什么毛病，猶豫著要不要去醫(yī)院。那么，有哪些原因會導致水腫呢？ 水喝多了會“腫”嗎？ 水喝多了，健康人是不會水腫的，會導致尿液增多，就是你喝的水越多，排出的水也越多，只有身體有疾病的人才會產(chǎn)生水腫。 水腫——是人體組織間隙有過多的液體積聚導致組織腫脹。按部位分類，水腫可分為全身性和局部性。 全身性水腫的原因有哪些？ （1）腎源性水腫： 常見于各種急慢性原發(fā)性腎小球疾病，或者繼發(fā)性腎損害引起的腎功能衰竭。腎性水腫的特點：眼瞼、顏面、足踝部開始，從上而下，晨起明顯，凹陷性水腫，隨著病情加重，可出現(xiàn)全身水腫、胸水、腹水。常伴有高血壓、蛋白尿、血尿、管型尿、腎功能異常等表現(xiàn)。 （2）心源性水腫： 各種心臟疾病導致心功能不全時出現(xiàn)的全身性水腫。心性水腫的特點：從下肢開始，低垂部位明顯，凹陷性水腫，下午明顯或加重，嚴重者全身出現(xiàn)水腫。常伴有胸悶氣急、活動后加重，甚至端坐呼吸、不能平臥，心臟雜音、心臟增大、肝淤血等表現(xiàn)。 （3）肝源性水腫： 各種嚴重肝炎、肝硬化、肝癌等肝臟疾病導致的水腫。肝功能異常，血中白蛋白合成障礙，導致低蛋白血癥。肝性水腫特點：開始以腹水為主，腹大如鼓。后期可出現(xiàn)足踝部、下肢浮腫、全身凹陷性水腫，常伴有皮膚和鞏膜黃疸、肝脾腫大、蜘蛛痣、腹壁靜脈曲張等表現(xiàn)。 （4）營養(yǎng)不良性水腫： 常見于各種慢性消耗性疾病、消化道疾病、腫瘤、蛋白質(zhì)攝入不足或丟失過多等造成低蛋白血癥，出現(xiàn)全身凹陷性水腫。水腫前常有消瘦、肌肉松弛、貧血、胃口極差等癥狀。 （5）內(nèi)分泌性水腫： 常見于內(nèi)分泌疾病或功能失調(diào)引起的水腫。如甲狀腺功能減退癥、垂體前葉機能減退癥、皮質(zhì)醇增多癥等。 甲狀腺功能減退引起的水腫，又稱為黏液性水腫。其水腫特點：非凹陷性水腫，部位常在眼瞼、顏面、四肢。 垂體前葉機能減退引起的水腫，常伴有消瘦、脫發(fā)、閉經(jīng)、乏力、怕冷等癥狀。水腫特點也是黏液性水腫。 皮質(zhì)醇增多癥引起的水腫，常伴有肥胖、滿月臉、皮膚紫紋等。水腫特點為凹陷性水腫。 （6）藥物性水腫： 長期服用某些藥物而導致的水腫，如腎上腺皮質(zhì)激素、睪丸酮、雌激素、某些降壓藥等。 （7）局部水腫： 常見局部靜脈、淋巴回流不暢或毛細血管通透性增加導致的局部水腫。如血栓性靜脈炎、下肢靜脈曲張、絲蟲病、局部炎癥等。 （8）特發(fā)性水腫： 通過檢查無明顯確切發(fā)病原因的水腫，稱為“特發(fā)性水腫”。此病多偏愛女性，發(fā)病女姓多處于育齡期，年齡20～50歲。水腫多為輕中度，往往呈周期性，水腫有一定的自限性，待水腫發(fā)展至一定程度后，機體可將較多的水排出體外，從而使水腫恢復。經(jīng)休息、平臥后水腫可減輕。 王女士：“原來水腫有這么多原因，那我趕快去醫(yī)院檢查看看到底是什么問題吧。我掛哪個科室呢？” 答：根據(jù)您的情況，年輕女性，既往無心臟病、肝病等病史，出現(xiàn)足踝部凹陷性水腫，應首先排除腎源性水腫，可以到腎病科門診就診，醫(yī)生會根據(jù)您的具體情況開具檢查，明確診斷。2020年06月19日1618
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侯濤副主任醫(yī)師 武漢市金銀潭醫(yī)院 肝病科 肝硬化是臨床常見的1類疾病，在疾病大類上屬于消化系統(tǒng)疾病范圍，根據(jù)病因可以分為肝炎后肝硬化、酒精性肝硬化與血吸蟲性肝硬化，其中只有肝炎后肝硬化是因為肝炎病毒（主要是乙肝、丙肝）長期慢性持續(xù)性感染引起的，具有一定的傳染性，而其他2類并不具有傳染性（同時合并有乙丙肝病毒感染者另當別論）。關(guān)于肝硬化的具體癥狀、體征及化驗檢查、影像學檢查特點，相信患者朋友們多少有點認識，在此不再贅述，而對于臨床上比較常見的患者總是感覺饑餓，食欲亢進現(xiàn)象，試著從專業(yè)角度進行如下分析。武漢市金銀潭醫(yī)院肝病科侯濤 在解答這個問題以前，請朋友們了解一下肝硬化的具體臨床表現(xiàn)，其具體表現(xiàn)有：乏力、食欲不振、少數(shù)有惡心、嘔吐、腹瀉，腹脹感比較常見，也可有發(fā)熱、肝區(qū)不適或疼痛，除了因腹腔感染或膽道感染外，有部分患者會以腹痛為主要癥狀（例如肝硬化并發(fā)門靜脈栓塞），有門靜脈高壓者還可表現(xiàn)為胃脘部不適、隱痛感，嚴重者可以嘔血及便血。體征有肝掌、蜘蛛痣、腹壁及/或下肢靜脈曲張、皮膚鞏膜黃染、移動性濁音、下肢皮膚浮腫等等，少數(shù)可有發(fā)熱。 由于肝臟是人體最大的消化器官，那么當肝臟疾患時，出現(xiàn)乏力、食欲不振是最常見的癥狀，這是絕大多數(shù)人的想法，臨床實際上發(fā)現(xiàn)有許多確診病人，他們表現(xiàn)出來的并非是嚴重消化道癥狀而是食欲亢進。這就需要從肝硬化的病理生理角度來解釋：1.肝硬化的病理變化是肝細胞壞死—成纖維細胞增生，正常肝小葉變成“假小葉”，整個過程不斷往復循環(huán)，最終“肝硬了”！2.肝硬化雖然主要病變器官在“肝”，但實際上與其他臟器也有關(guān)聯(lián)，由于門靜脈高壓是肝硬化主要病理變化之一，當肝硬化時，為了緩解門靜脈的壓力，側(cè)支循環(huán)會建立與開放，如通過食管及胃底靜脈曲張，下腔靜脈曲張，痔叢靜脈曲張等來緩解門靜脈的壓力，由于血液異?！案牡馈?，有可能造成胃粘膜缺血性壞死或受到胃酸、胃蛋白酶過度分泌而造成食物消化過快，因此會感覺饑餓；3.肝硬化時由于肝臟組織結(jié)構(gòu)改變，可能造成毛細膽管堵塞，膽汁淤積，而膽汁具有分解吸收油脂的作用，對于肝功能不好的患者因為過度分泌的膽汁分解了體內(nèi)的油脂，因而造成饑餓感；4.肝硬化時可以出現(xiàn)胰島細胞受損，而細胞可以分泌胰島素，具有調(diào)節(jié)血糖的作用，當細胞受損后，胰腺功能就會發(fā)生異常，可能會出現(xiàn)高血糖或低血糖反應；又由于肝功能異常，腹水造成腹腔內(nèi)壓力過高，從而導致胃腸受壓迫而引起營養(yǎng)物質(zhì)吸收障礙等因素共同作用，因此患者往往表現(xiàn)為“總在吃，但總覺未吃飽”的狀況。5.肝硬化時體內(nèi)激素水平異常：有研究顯示，肝硬化時甲狀腺功能異常，F(xiàn)T3（三碘甲狀腺原氨酸）明顯降低，血清中反T3升高，導致患者出現(xiàn)類似于甲亢時的食欲亢進狀態(tài)，而且也有部分肝硬化患者的確是同時合并有甲亢，因此對于臨床確診的肝硬化患者需要注意監(jiān)測血糖及甲狀腺功能。 總結(jié)：肝硬化是多種病因?qū)е碌膰乐芈愿闻K疾病，雖然主要病變在肝臟，但其病理機制可同時累及胃腸吸收能力、胰腺功能異常、胃腸動力學異常、激素水平異常等生理狀況，因此大多數(shù)患者普遍會存在饑餓感，但由于作為體內(nèi)最大消化器官的肝臟功能失調(diào)，本質(zhì)上不能很好的利用營養(yǎng)物質(zhì)，因此患者常常會表現(xiàn)為消化不良、便秘或腹瀉、消瘦，如果不能規(guī)范患者的飲食狀況（例如沒有注意“少食多餐”、一次性進食過多等等），有可能會導致嚴重并發(fā)癥（如因為攝入蛋白質(zhì)過度后誘發(fā)肝性腦病、進食堅硬食物后誘發(fā)消化道出血等等）的發(fā)生，因此對于患者的合理化膳食指導，不僅僅是醫(yī)務(wù)人員的義務(wù)，更是患者及家屬需要對自身生命安全負責的責任！2020年06月06日6483
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劉紅亮副主任醫(yī)師 河南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院 老年病科 很多人眼瞼或者雙下肢出現(xiàn)了水腫會想到是不是腎臟出現(xiàn)了問題，這種想法的對的，但水腫一定都是腎臟的問題嗎？尤其是壯年男性非常擔心自己得腎臟病，因為中醫(yī)認為“腎虛”就會水腫。水腫的形成原因比較復雜，主要分為功能性和病理性兩大類，功能性水腫多見于老年女性，一般為輕度水腫，可持續(xù)多年，間斷反復出現(xiàn)，原因尚不明確。而病理性水腫是多種疾病的前兆，有很多種疾病引起，必須予以充分重視，及早就診，早期治療。病理性水腫的原因主要分為以下幾類。1.全身性疾病引發(fā)的水腫心臟疾病、腎臟病、肝硬化、營養(yǎng)不良等均可引起水腫。（1）心源性水腫：主要是右心心力衰竭的表現(xiàn)，多以“腳腫”開始，下午及晚間加重，水腫為對稱性、凹陷性。水腫的程度可因心力衰竭的程度而有不同，隨著心力衰竭的加重，水腫可自輕度的“腳腫”至嚴重的全身性水腫。通常伴有心慌、胸悶、氣急、喘息等癥狀，體格檢查有頸靜脈怒張、肝大、胸腔積液、腹水等。（2）腎源性水腫：見于各種類型的腎炎等腎臟病，其水腫的特點是晨起可有眼瞼及顏面水腫，嚴重時可發(fā)展為全身中重度水腫，常有尿異常（蛋白尿、血尿等）、高血壓、腎功能異常等。（3）肝源性水腫：肝硬化較嚴重時（失代償期）可首先出現(xiàn)“腳腫”并逐漸向上蔓延，常伴有腹水，而頭面部及上肢水腫較少見。（4）營養(yǎng)不良性水腫：因慢性消耗性疾病或老年人胃腸道功能減退，飲食差，優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)攝入減少或吸收不良致營養(yǎng)不良、低蛋白血癥，可產(chǎn)生水腫。（5）粘液性水腫：多見于甲狀腺功能減退癥，多伴有顏面部水腫，其特點是非凹陷性水腫，是由于組織液中蛋白質(zhì)含量較高所致。（6）特發(fā)性水腫：主要見于女性及老年人，原因尚不明確，目前認為其可能與內(nèi)分泌功能失調(diào)及直立體位的反應異常有關(guān)。（7）經(jīng)前期緊張綜合征：水腫與月經(jīng)周期密切相關(guān)，多見于月經(jīng)前714日，可伴有乳房脹痛及盆腔沉重感，月經(jīng)后逐漸消退。（8）藥物性水腫：可見于糖皮質(zhì)激素、雄激素、雌激素、胰島素、蘿芙木制劑、甘草制劑等藥物的副作用，部分降壓藥物如鈣通道阻滯劑也可致腳腫，以雙側(cè)踝部為主，這也是要注意的。2.局部性水腫由于局部靜脈血栓、斑塊等阻塞導致靜脈回流不暢，絲蟲病致淋巴管回流受阻，長時間站立、血管壁彈性減退、局部炎癥、創(chuàng)傷、過敏、血管神經(jīng)性（如昆蟲、機械刺激、溫熱刺激或感情激動）等均可致局部水腫。由此可見，水腫是腎臟病的主要癥狀之一，但并不都是患了腎臟病，需要和其他引起水腫的疾病加以鑒別，如果出現(xiàn)了水腫建議到醫(yī)院進一步就診。2020年04月01日2744
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侯濤副主任醫(yī)師 武漢市金銀潭醫(yī)院 肝病科 肝掌是一種體征，是指手掌大魚際、小魚際處皮膚出現(xiàn)片狀充血，或是紅色斑點、斑塊，加壓局部皮膚后可以變成蒼白色，是慢性肝炎、肝硬化的重要體征之一，但也可見于少數(shù)健康人群。因此，有肝掌不一定都表示肝臟有病變。 臨床上有許多疾病都會出現(xiàn)特征性癥狀及體征，例如麻疹可以出現(xiàn)費科氏斑及全身分布的紅色斑丘疹，但有全身性紅色斑丘疹不一定都是麻疹。基層醫(yī)院的醫(yī)生很容易犯的錯誤是：僅僅根據(jù)某個特征性體征或化驗結(jié)果就武斷的診斷某種疾病。這是不對的，疾病本身是復雜的，1種疾病可以同時表現(xiàn)為多個癥狀，多種疾病也可以出現(xiàn)同一種癥狀。近日受理的咨詢，情況如下：患兒劉某，女，6歲，于近日家長發(fā)現(xiàn)其手掌大魚際、小魚際潮紅，掌心發(fā)白懷疑肝掌，繼而懷疑肝炎而檢查了肝功能、B超，都沒有問題，但還是懷疑有病。其上傳的圖片如下：根據(jù)這張圖片，孩子的手指末端發(fā)紅，大魚際與小魚際部位潮紅但沒有斑點，根據(jù)圖片來看，的確是肝掌，但我要說的是：肝掌≠慢性肝炎，更≠乙肝，事實是孩子的乙肝檢測是正常的。也許有人會問：乙肝五項正常，會不會有HBVDNA陽性這一類病毒變異的情況？對于1個6歲的兒童來說，這種可能性不大，因為2000年以后，各地對兒童乙肝疫苗的預防免疫工作都執(zhí)行的很好，基本可排除HBV感染的情況。除了慢性肝病以外，是否還有其他出現(xiàn)類似肝掌的情況呢？有的，肝掌的病理機制是雌性激素的滅活障礙，雌性激素有個作用就是降低血管通透性，促進末梢毛細血管擴張，而女性的雌性激素水平是高的（注：男性同樣含有雌性激素，只是以雄性激素為主），這樣就會表現(xiàn)為肝掌，某些患有肝硬化的男性患者會有肝掌、蜘蛛痣、乳房腫大的體征，原理就是：由于肝功能不良導致雌激素的滅活障礙！臨床體檢發(fā)現(xiàn)有許多健康的女性其手掌都有像肝掌的表現(xiàn)，但她們并沒有慢性肝病（包括乙肝），所以，當發(fā)現(xiàn)肝掌時，不一定都考慮為慢性肝病，更不要“自己嚇唬自己”是否感染了乙肝或丙肝。而實際上，肝臟的慢性病變不僅僅局限于乙肝、丙肝，例如脂肪肝，酒精性肝病等等都可以表現(xiàn)為慢性肝炎，都可以出現(xiàn)肝掌。慢性肝病常常會有肝掌，但肝掌≠慢性肝病。 總結(jié)：許多疾病都具有特征性癥狀及體征，但有特征性癥狀、體征而無該種疾病的流行病學特征，就不一定是您所認為的那種疾病，數(shù)學中1+1=2，反之亦然，但在臨床醫(yī)學中就不一定。2019年12月26日20830
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