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柏愚主任醫(yī)師 上海長海醫(yī)院 消化內(nèi)科 肝臟的萎縮呢，是一種形態(tài)學(xué)上的描述啊，就是和正常的肝相比，它的體積縮小了，那么這只是一個單純形態(tài)學(xué)上，面對肝臟的一個描述并不代表是有肝硬化的意思，因為呢，在肝硬化的病人身上呢，的確有很多患者都會出現(xiàn)肝萎縮的情況，但是呢，除了肝硬化以外，也會有其他的疾病導(dǎo)致肝臟出現(xiàn)萎縮，所以呢。 肝臟萎縮與肝硬化本身沒有直接的必然的關(guān)系，另外的話呢，肝硬化晚期的表現(xiàn)，除了肝臟萎縮以外，還有肝臟的功能的減退，比如說呢，肝功能的白蛋白下降，然后呢，這個轉(zhuǎn)氨酶升高。 膽紅素升高。 或者呢，影像學(xué)上面的，除了肝萎縮以外的像腹水，門脈高壓啊，這一系列的情況。 所以呢，如果有肝萎縮的情況出現(xiàn)的話要做進(jìn)一步的檢查來明確他肝臟的功能。2019年09月12日
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張引強(qiáng)主任醫(yī)師 中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院 肝病科 肝硬化是一種由不同病因引起的慢性進(jìn)行性彌漫性肝病。病理特點為廣泛的肝細(xì)胞變性壞死、再生結(jié)節(jié)形成、纖維組織增生，正常肝小葉結(jié)構(gòu)破壞和假小葉形成。臨床主要表現(xiàn)為肝功能損害和門靜脈高壓，可有多系統(tǒng)受累，如消化系統(tǒng)、血液系統(tǒng)等。肝硬化晚期常出現(xiàn)消化道出血、腹水、感染、肝性腦病、肝腎綜合征等嚴(yán)重并發(fā)癥。肝硬化屬于常見疾病，世界各國每年發(fā)病率在25-400人每10萬，除了且有具有傳染性的病毒性肝炎如乙肝和丙肝以外，肝硬化多不傳染，如藥物性、原發(fā)性膽汁性、酒精性的肝硬化等。一般若出現(xiàn)并發(fā)癥時死亡率高，其預(yù)后與病因、病理類型、肝功能代償程度、有無并發(fā)癥有關(guān)，患者配合治療及護(hù)理亦較為重要。肝硬化的病人在臨床上，查體的時候會發(fā)現(xiàn)血液中血小板降低。肝硬化出現(xiàn)以后，可以出現(xiàn)門靜脈高壓，導(dǎo)致脾臟增大，脾臟增大脾功能亢進(jìn)會引起對血小板的破壞加重，出現(xiàn)血小板會下降。肝硬化的病人，骨髓造血功能又減弱，這樣加重了血小板降低。所以血小板降低在肝硬化病人中是常見臨床表現(xiàn)。肝硬化患者常發(fā)生血小板減少，導(dǎo)致凝血功能障礙，易并發(fā)出血性疾病。那是什么原因?qū)е赂斡不颊叩难“鍦p少的呢? 1.血小板生成素分泌減少 肝硬化患者血小板減少可能的原因是由于血小板數(shù)量、體積與血小板生成素水平密切相關(guān)，而肝臟又是合成血小板生成素的主要場所，肝硬化患者由于肝細(xì)胞受損和肝纖維化的加重，出現(xiàn)肝臟合成蛋白的能力下降，使得血小板生成素合成受到影響，作用于巨核細(xì)胞的血小板生成素也就越少，導(dǎo)致血小板數(shù)量減少。 2.脾功能亢進(jìn) 肝硬化患者常出現(xiàn)脾大、脾功能亢進(jìn)，由于脾功能亢進(jìn)血小板破壞損傷增多導(dǎo)致血小板數(shù)量減少，而大體積血小板的出現(xiàn)是為了適應(yīng)血小板減少時機(jī)體的需要，血小板在脾臟停留時間縮短、成熟受到抑制、壽命縮短，導(dǎo)致血小板減少。 3.低蛋白血癥 肝硬化患者有不同程度的低蛋白血癥，導(dǎo)致巨核細(xì)胞釋放的大體積血小板增多或結(jié)合在血小板上的纖維蛋白原增多，引起血小板易于聚集而發(fā)生不同程度的減少。 4.骨髓細(xì)胞受到抑制 也有研究表明肝炎病毒和血清其他毒素對骨髓細(xì)胞有抑制作用，這可能成為引起血小板減少的又一原因。臨床上一部分患者沒有乙肝或丙肝家庭史，常常已經(jīng)肝硬化了不自知，常常是因為做血常規(guī)發(fā)現(xiàn)血小板和白細(xì)胞下降而就診血液科，經(jīng)過排查甚至做了骨髓穿刺無明顯造血障礙才考慮到肝硬化，這樣繞了好大的圈子，往往會耽誤病情的治療，所以要引起重視。2019年08月21日6405
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趙秀華主任醫(yī)師 山東省公共衛(wèi)生臨床中心 肝病科 一提起肝硬化，許多患者就會談之色變，畏之如虎，卻不知，比疾病更可怕的，是無知！ 肝硬化是怎樣發(fā)生和發(fā)現(xiàn)的？ 肝臟是一個比較“沉默”的臟器，如炎癥較輕，癥狀不是很明顯，血清轉(zhuǎn)氨酶升高的幅度不是很大，可能被疏忽。肝組織少許炎癥破壞，少許纖維修補(bǔ)，經(jīng)過長期的積累，也能發(fā)展到肝硬化。由肝炎發(fā)展的肝硬化，到肝硬化時還有肝炎活動，醫(yī)學(xué)叫活動性肝硬化，本文描述的都是這種肝硬化。 慢性乙型肝炎發(fā)展為肝硬化是相當(dāng)常見的，累計可占40%，但未必全被臨床發(fā)現(xiàn)。B超和CT診斷的只占實際數(shù)的40%，肝穿刺也只能診斷出80%。有的人因胃病手術(shù)，意外的發(fā)現(xiàn)了肝硬化，不然，可能終生都不知道呢。 潛在發(fā)展的肝硬化可以是無癥狀的?？赡苡醒遛D(zhuǎn)氨酶間歇性小幅度升高，服消炎降酶藥物易于復(fù)常。多數(shù)是“小三陽”，血清病毒水平在1×10^5拷貝/毫升上下波動，常不被病人重視。病變在不知不覺中發(fā)展，有時去看病，也常不能確知其實際的病變狀態(tài)。 肝硬化都那么可怕嗎？ 肝硬化是多種多樣的：有的較輕，輕的自己都不知道；有的很重，重的必須要換一個肝臟。過去耽誤了，再不要耽誤把輕的變成重的了。 形成肝硬化有2個病理因素：一是肝組織廣泛纖維化；二是肝細(xì)胞廣泛小結(jié)節(jié)再生。 慢性乙型肝炎發(fā)展的肝硬化，最輕的、實際上只是有少數(shù)小結(jié)節(jié)形成的重度肝炎，通俗叫做早期肝硬化，這種肝硬化用血清、B超和CT檢查都不行，肝穿刺是診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，但也有20%漏診的可能性，所以往往需要綜合所有的檢查資料評估。早期肝硬化經(jīng)過抗病毒治療，病變是可逆的，極大多數(shù)可以摘掉肝硬化的帽子。 大多數(shù)肝硬化都是代償性的，代償?shù)囊馑际谴篌w上還能負(fù)荷像過去那樣的生活和工作，可能你就是這一種，而且是輕度，這是容易被疏忽的。再重一點，就可能有一些模糊的癥狀：容易疲乏，吃飯不香，腹部不適，或右上腹部發(fā)悶。血清轉(zhuǎn)氨酶升高和其他肝功能試驗異常。B超最常發(fā)現(xiàn)脾大，還可以有個別不確定的超聲表現(xiàn)。再重一點，癥狀可能會稍多一些，肝功能試驗血清轉(zhuǎn)氨酶升高、白蛋白稍低、出現(xiàn)肝掌、蜘蛛痣，B超顯示肝表面不平、門靜脈和脾靜脈增寬等。 再向重度發(fā)展，就到了失代償性肝硬化：黃疸、腹水、腦病、出血和白蛋白降低。失代償是長期病毒復(fù)制和炎癥活動的結(jié)果，是晚期的活動性肝硬化。 為什么肝硬化會沒有癥狀？ 慢性乙型肝炎可全無癥狀而發(fā)展為肝硬化，自我感覺并不經(jīng)常與病變的重度一致。即使已發(fā)展為失代償?shù)穆愿尾。ㄟ@是嚴(yán)重影響健康和生命的疾?。o急性發(fā)作的過去史。 舉例說明：許多肝癌患者在沒有診斷前并不知道自己有肝病，你想：從攜帶到肝炎至少要一、二十年，從肝炎到肝硬化一般要五到十年，從肝硬化到肝癌又要許多年。那么，從攜帶到肝癌，一般都要幾十年。在持續(xù)幾十年中沒有多少癥狀，但慢性肝病卻在不斷進(jìn)展。 這是為什么呢？ 一、肝臟與皮膚相同，都由上皮細(xì)胞組成。皮膚受點外傷容易結(jié)疤修復(fù)，結(jié)了疤就沒有痛苦了；肝細(xì)胞炎癥壞死也容易纖維化（就是纖細(xì)的結(jié)疤），纖維化過程是沒有癥狀的。 二、任何疾病，病情越急癥狀就越重，感冒一般算是小病，急性發(fā)作也要躺幾天。從肝炎到肝硬化一般都要很多年，緩慢的變化就不容易發(fā)覺。 三、肝臟有很強(qiáng)的代償能力，即使有三、四成肝細(xì)胞被纖維化代替，還能應(yīng)付日常生活的代謝需求，就有可能不出現(xiàn)癥狀。只是到了工作或生活超負(fù)荷、或疾病、手術(shù)有高消耗時，才會出現(xiàn)癥狀。 肝硬化可分哪幾個階段？ 從慢性肝炎發(fā)展到肝硬化要經(jīng)過長短不定的時期；從早期肝硬化發(fā)展到晚期失代償性肝硬化，也要經(jīng)過長短不定的時期，取決于炎癥的輕重和治療是否及時。 不同階段的肝硬化，后果很不一樣：輕的肝硬化病人仍能正常生活和工作，仍能長壽；晚期失代償?shù)母斡不∪司秃車?yán)重了。 簡單的說：按肝硬化的發(fā)展可分為：早期肝硬化只是重度肝炎有較重纖維化和少數(shù)肝細(xì)胞結(jié)節(jié)，積極治療還是可逆的；有炎癥活動的代償性肝硬化有輕重不等的炎癥，經(jīng)抗病毒治療后成為炎癥靜止的代償性肝硬化，肝功能還能應(yīng)付日常的生活和工作，但生活質(zhì)量和工作能力都會降低；晚期失代償性肝硬化病人，病情很重，必須積極治療。 怎樣診斷早期肝硬化？ B超和CT都不可能診斷早期肝硬化，早期肝硬化只有肝穿刺才能診斷，但是肝穿刺的組織很小，還是有20%會漏診。只有結(jié)合臨床，如：白蛋白降低、谷草酶超過谷丙酶、轉(zhuǎn)肽酶明顯增高、血小板減少等等，只有其中某一條不能診斷肝硬化。 診斷早期肝硬化很重要，因為這時積極治療病變還有相當(dāng)?shù)目赡嫘?，還可以摘去“肝硬化”的帽子。 代償性肝硬化有什么表現(xiàn)？ 病情輕重不一，癥狀也很不一定。 輕的代償性肝硬化，可以沒有癥狀，也可稍感疲乏、食欲減退，或食欲如常，腹部不適，或右上腹部隱痛，無腹水。可能肝腫大、壓痛和叩擊痛。脾臟增大，常由B超發(fā)現(xiàn)。 常見蜘蛛痣和肝掌，男性可有乳房發(fā)育。蜘蛛痣常提示慢性肝病，尤其肝硬化；但即使出現(xiàn)多數(shù)也未必就是肝硬化；而許多輕度肝硬化并無蜘蛛痣。肝掌的掌面鮮紅如染，尤其在大小魚際，意義同蜘蛛痣。健康人缺少勞作者也可有之。 可出現(xiàn)門靜脈高壓征：胃鏡檢查可有食道靜脈曲張，曲張靜脈破裂而嘔血或便血。 活動性肝硬化病人有血清轉(zhuǎn)氨酶升高和其他肝血清生化試驗異常。 脾功能亢進(jìn)的病人白細(xì)胞和血小板減少。 失代償性肝硬化有什么表現(xiàn)？ 自感軟弱，輕微活動后易疲乏，日漸明顯。食欲不振，腹脹，稀便、不消化。 有些病人以腹水或黃疸就診。就診前已有較長期的慢性肝病史，但也有病人可以腹水為首發(fā)癥狀。黃疸常表示肝炎活動，也可不出現(xiàn)或僅出現(xiàn)輕微黃疸。有嚴(yán)重肝壞死的活動性肝硬化，可有深度黃疸和其它肝衰竭的表現(xiàn)。 皮膚可有色素沉著，面色灰暗。手臂、肩部或它處淤斑多因血小板減少；自發(fā)的青腫和鼻衄常由于凝血酶原缺欠。 明顯腹脹, 出現(xiàn)腹水。常同時有踝部水腫。 體重減輕。四肢肌肉消耗而腹圍增大。體重減輕可被水腫所掩蓋。 可有發(fā)熱, 一般在38.5℃以內(nèi)?？捎捎诰Y、膽道感染或腹水感染。 “我還能活幾年呢？” 有些病友一知道自己得了肝硬化，不問輕重緩急，擔(dān)心得不得了。 正如上面介紹的，有不同階段的肝硬化：早期肝硬化還有恢復(fù)的可能，當(dāng)然會遺留一定程度的肝纖維化；輕度代償性肝硬化治療后仍能應(yīng)付日常的生活和工作，別人走100里路、能挑100斤，你也能走100里，但只能挑50～80斤。晚期失代償?shù)母斡不?，只要積極治療也是可以延長生命的。 不能把不同的肝硬化混為一談，關(guān)鍵在于積極正確的治療。 怎樣預(yù)防肝硬化和肝癌？ 不知你想過沒有：為什么要抗病毒治療？其實，說到底，抗病毒治療就是為了預(yù)防肝硬化和肝癌。 轉(zhuǎn)氨酶升高用降酶藥不難降低，但如果不清除病毒，轉(zhuǎn)氨酶降低只是暫時的，肝炎終將反復(fù)活動。肝炎患者如果不清除病毒，病變長期遷延，就有發(fā)生肝硬化的高危性；肝硬化患者不清除病毒，就有發(fā)生肝癌的高危性。 然而，慢性乙肝病毒感染很難徹底清除，除了慢性乙肝病毒攜帶之外，凡當(dāng)前有肝炎活動的患者，在不定的時間后，都有發(fā)生肝硬化的可能性；凡當(dāng)前有，或曾經(jīng)有肝炎活動的肝硬化患者，在不定的時間后，都有發(fā)生肝癌的可能性。只是按照病毒復(fù)制水平和自身遺傳背景、免疫狀況等等的不同，發(fā)生的頻率不同而已。 如果是經(jīng)過抗病毒治療、血清病毒在檢測限以下的肝炎患者，這種可能性非常小，但不是完全沒有；如果是尚未抗病毒治療、或治療無效、病毒水平較高的肝硬化患者，發(fā)生肝功能失代償、或發(fā)生肝癌的可能性就較大。2019年08月20日7953
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張玉琴主治醫(yī)師 南陽市第六人民醫(yī)院 感染肝病科 肝硬化是很多慢性肝病發(fā)展到晚期的共同結(jié)局。若能及時發(fā)現(xiàn)并接受規(guī)范的治療，可阻斷肝硬化進(jìn)一步惡化、延緩病情發(fā)展，輕度肝硬化可能完全逆轉(zhuǎn)。 哪些人易患肝硬化呢？ ①病毒性肝炎患者；②酒精性肝病患者；③長期服用肝損藥物、長期接觸肝損化學(xué)品者。以上患者應(yīng)定期到醫(yī)院化驗肝功能、肝纖維化指標(biāo)及B超檢查。 如何早期發(fā)現(xiàn)肝硬化 早期肝硬化往往無特異性癥狀或體征，肝功能檢查可以沒有明顯異常，但在組織學(xué)上已有明顯的病理變化。由于無臨床癥狀，多數(shù)常常難以發(fā)現(xiàn)。也有部分患者會出現(xiàn)以下臨床特點：①有乏力感，體力下降，易疲勞而無其他原因。②顏面部出現(xiàn)色素沉著，肝掌、蜘蛛痣。③腹脹、納差、便秘或腹瀉等。④有肝區(qū)隱痛或肝區(qū)脹悶不適，特別是勞累后明顯。⑤肝臟可有輕度或中度腫大，無壓痛，有或無肝區(qū)叩擊痛。⑥脾臟可能腫大。出現(xiàn)有以上癥狀，應(yīng)盡快到正規(guī)醫(yī)院檢查。 怎樣逆轉(zhuǎn)早期肝硬化 1.找出病因，徹底治療原發(fā)病。如對酒精性肝硬化應(yīng)及時戒酒就能緩解病情。病毒性肝炎導(dǎo)致的肝硬化，應(yīng)適時應(yīng)用抗病毒藥物控制或清除病毒。 2.避免長期服用具有肝臟毒性的藥物，保持營養(yǎng)均衡、充足。 3.藥物治療。積極治療原發(fā)病，配合活血軟肝的的中草藥。但不可過多用藥，以免加重肝臟負(fù)擔(dān)造成藥物性肝損害。 4.保持良好的心態(tài)及健康的生活方式。 肝硬化需長期治療。特別是乙肝后肝硬化，核苷類抗病毒藥物需長期服用，也可能要終身服用，有的患者還會出現(xiàn)耐藥和病毒變異，所以即使肝硬化逆轉(zhuǎn)了也不能掉以輕心，還要定期（每3個月左右）到醫(yī)院復(fù)查肝功能、HBV DNA、AFP（甲胎蛋白）、肝纖維化指標(biāo)監(jiān)測和B超等。2019年08月15日1974
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