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張引強主任醫(yī)師 中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院 肝病科 一個問題，肝硬化部分硬化結(jié)節(jié)顯示脾腫大，少量腹水到什么程度呢？哦，肝硬化的話，咱們客觀的說，你只要出現(xiàn)了腹水，只要吐過血，只要呃有肝昏迷的情況的話，肝硬化在失代場期啊，失代場期的話就是那個預(yù)后不太好的一個比較情況，用老百姓的話來說的話，你就是在肝硬化的一個中晚期了，所以這種情況下一定要去積極的去治療的，另外的話要做個增強核磁，弄清楚你這個結(jié)節(jié)是什么性質(zhì)，那個結(jié)節(jié)不要是腫瘤啊，這個情況就比較麻煩了，嗯。 嗯，所以我們今天的話，一個小時的話，很快到時。2024年11月13日
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張引強主任醫(yī)師 中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院 肝病科 肝纖維化有比肝痰檢查更好的嗎？肝痰每次差距太大了，謝謝啊，你好，肝纖維化的診斷的話，金標準的話，當(dāng)然是肝穿刺活檢了啊，對，你抽一扎一個針，取一個組織出來，但是呢，咱們說專刺活檢的話，取得組織的話是咱們肝臟的10萬分之一啊，那能不能代表你整個肝臟的話，也不能代表，所以纖維化的診斷的話，我個人覺得是應(yīng)當(dāng)是病理肝穿刺活檢，加上肝臟的彈性，加上腹部的B超，加上血清的檢查一塊來判斷的，肝痰的話確實是有影響因素很大，就是一定是一個有經(jīng)驗的大夫去給您做，你在有的大夫的話做的不認真，他有的時候給你那個做，那個位置都不對啊，他測的直就不準，你想一想，B超的話，他拿個探頭，全身在肝臟不同的部位，不同的角度去給你找，他能看出來大個全局啊，干彈的話，它有的機器的話，只是在一個部位彈一下啊，這個時值的話，它只能是說是這一片這一個位置的，干彈的話，我覺得。 我們也參加過一些培訓(xùn)啊，單談這個大夫的話，前500例的話都是有有不準確的可能性的啊，一個好的單談的大夫的話，超過500例以上的話，才能做的準一些，而且我建議你最好做肝疼的大夫的話，能在您肝臟不同的部位都給您做一下，差不多才能看出一個趨勢來啊。 嗯，這個2024年11月13日53
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盧煥元主任醫(yī)師 湘雅三醫(yī)院 肝脾門脈高壓癥門診 肝硬化病人的復(fù)查頻率需根據(jù)病情的嚴重程度而定。?如果病情相對穩(wěn)定，一般每3個月至半年復(fù)查一次。主要檢查項目包括肝功能、血常規(guī)、凝血功能、甲胎蛋白、腹部超聲等。?如果病情不穩(wěn)定，或者出現(xiàn)了并發(fā)癥，如腹水、肝性腦病、消化道出血等，復(fù)查頻率需要增加，可能每月甚至更頻繁地進行復(fù)查，以便及時調(diào)整治療方案。?此外，如果正在接受特殊治療，如抗病毒治療等，也可能需要根據(jù)治療要求適當(dāng)增加復(fù)查次數(shù)，以評估治療效果和監(jiān)測藥物不良反應(yīng)。2024年09月19日410
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孫平副主任醫(yī)師 武漢協(xié)和醫(yī)院 肝膽外科 包括兩方面：針對病因的隨訪和針對肝癌的篩查兩個部分。針對病因：最常見的為乙肝，因難以治愈，因此需要終生每半年隨訪，以防反彈。丙肝和血吸蟲能夠治愈，治愈后不需要頻繁針對病因復(fù)查。自身免疫性肝炎容易反復(fù)，亦需要終生隨訪。酒精肝需要戒酒，非酒精性脂肪肝則主要靠生活飲食控制病因。針對肝癌篩查：因肝硬化屬于肝癌的癌前病變，隨時可能新發(fā)肝癌，因此，需要終生每三個月篩查，包括腫瘤標記物和肝膽彩超。篩查可疑的患者需要行增強CT或磁共振明確診斷。首選普美顯增強磁共振。因最常見的病因乙肝和丙肝都具有傳染性，主要經(jīng)血液傳染，患病母親容易傳給孩子，因此，患者的兄弟姐妹父母子女也都需要篩查。每個患者均有特殊性，具體病因、治療指征和方式請咨詢?？漆t(yī)生。歡迎收藏及轉(zhuǎn)發(fā)給有需要的親人朋友。2024年08月24日277
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張引強主任醫(yī)師 中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院 肝病科 我想問一下，肝包膜不光整回聲增粗，分布欠均，一定是肝硬化，那么肝功不正常，這個不是肝硬化啊，這個不一定達不到肝硬化，肝硬化的話你就記住它一般來說的話是門靜脈增寬，然后呢肝裂就是就是和您這個說的差不多的情況下，就是比如說肝包膜是銳利了。 鈍了，或者是說是有門靜脈增寬了，脾臟增大了，肝臟有一些結(jié)節(jié)了，有條索了，才能診斷肝硬化，光是包膜不完整，光膜回聲粗的話，我認為這個應(yīng)當(dāng)是有點纖維化了，不到不一定到硬化啊，不一定說就沒事兒，但是呢，這種情況下的話，有可能有，因為B超的話有大夫的主觀性。 啊，有時候B超的話，確實是B超的大夫的話那。2024年07月21日64
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申振宇主任醫(yī)師 上海市第十人民醫(yī)院 消化內(nèi)科 世界醫(yī)學(xué)和生物學(xué)超聲學(xué)會最新指南最近，世界醫(yī)學(xué)和生物學(xué)超聲聯(lián)合會（WFUMB）更新了2018年肝臟超聲彈性成像指南[1]，現(xiàn)摘譯與大家分享。5.1肝硬度值的臨床分析（每5kPa為臨界值即五分法則）（圖1）圖1顯示＜10kPa無纖維化或輕度纖維化，＞15屬于纖維化中晚期，＞25則有比較嚴重的具有臨床意義的門脈高壓。5.2瞬時彈性成像有助于不同肝病纖維化評估和肝硬化診斷（圖2）圖5顯示瞬時彈性成像可以評估多種肝病的纖維化程度及診斷肝硬化，對于＜20kPa，血小板≥150X109/L，發(fā)生嚴重靜脈曲張可能性小，無需胃鏡監(jiān)測。5.3除肝硬度測定，脾硬度測定也有重要作用（圖3）圖3顯示脾硬度需與肝硬度同時測定，肝硬度≥10kPa時應(yīng)進行脾硬度檢測，以更精確評估門脈高壓和曲張靜脈嚴重程度。參考文獻[1]2024年07月14日632
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申振宇主任醫(yī)師 上海市第十人民醫(yī)院 消化內(nèi)科 各種慢性肝病經(jīng)過肝纖維化可發(fā)展為肝硬化或肝癌。瞬時彈性成像技術(shù)是無創(chuàng)簡便的肝纖維化評估方法，并可用于隨訪和預(yù)測慢性肝病相關(guān)并發(fā)癥。肝硬化值得重視的幾個問題1肝纖維化與肝硬化肝纖維化是各種慢性肝病發(fā)展的早期結(jié)果，這一過程中肝臟結(jié)構(gòu)不斷地重塑，根據(jù)損傷和修復(fù)之間的平衡，組織學(xué)變化可能會進展，也可能會逆轉(zhuǎn)，處于一個動態(tài)變化的過程，需及時干預(yù)治療可逆轉(zhuǎn)，甚至肝硬化初期也是可逆的（圖1）。[1]如圖1所示，各種病因肝臟炎癥持續(xù)進展，可由肝纖維化（從F1期到F4期）逐步發(fā)展為肝硬化，期間約需要經(jīng)過數(shù)十年的時間。2肝纖維化分期肝纖維化分期的金標準是以肝活組織病理半定量評分來確定的，主要評分方法包括Knodell評分、Scheuer評分、Ishak評分和Metavir評分等體系。目前大多采用Metavir評分系統(tǒng)(圖2)。Metavir評分系統(tǒng)F0為無纖維化期，F(xiàn)1到F3肝纖維量（疤痕）逐漸增加，肝臟質(zhì)地逐漸變硬，F(xiàn)4則為肝硬化期。3瞬時彈性成像技術(shù)瞬時彈性成像技術(shù)（transientelastography，TE）出現(xiàn)于上世紀90年代末，最初用于食品工業(yè)中奶酪硬度的評估。2001年，Echosens公司創(chuàng)始人LaurentSandrin博士在TE技術(shù)基礎(chǔ)上創(chuàng)造了無創(chuàng)評估肝臟纖維化的新技術(shù)，稱為“振動控制瞬時彈性成像（VCTE）”。2003年，首創(chuàng)測定肝組織彈性TE系統(tǒng)稱為FibroScan。（2013年我國清華大學(xué)研發(fā)FibroTouch）基本原理是：振動器發(fā)出的50Hz低頻振動經(jīng)FibroScan探頭超聲換能器傳向肝組織，引起瞬時彈性剪切波。超聲換能器發(fā)射超聲波追蹤剪切波并測量其速度，肝臟硬度越大，速度越快，彈性數(shù)值越大，從而得到肝纖維化程度數(shù)據(jù)。4瞬時彈性成像技術(shù)E值與肝穿刺病理學(xué)分期對照（圖3）如圖3所示，肝硬度E值＜7.3為F0，無纖維化，＞12.4為F3F4，早期肝硬化或稱為進展期慢性肝病。5世界醫(yī)學(xué)和生物學(xué)超聲聯(lián)合會（WFUMB）最新指南最近，世界醫(yī)學(xué)和生物學(xué)超聲聯(lián)合會（WFUMB）更新了2018年肝臟超聲彈性成像指南[2]，現(xiàn)摘譯與大家分享。5.1肝硬度值的臨床分析（每5kPa為臨界值即五分法則）（圖4）圖4顯示＜10kPa無纖維化或輕度纖維化，＞15屬于纖維化中晚期，＞25則有比較嚴重的具有臨床意義的門脈高壓。5.2瞬時彈性成像有助于不同肝病纖維化評估和肝硬化診斷（圖5）圖5顯示瞬時彈性成像可以評估多種肝病的纖維化程度及診斷肝硬化，對于＜20kPa，血小板≥150X109/L，發(fā)生嚴重靜脈曲張可能性小，無需胃鏡監(jiān)測。??5.3除肝硬度測定，脾硬度測定也有重要作用（圖6）圖6顯示脾硬度需與肝硬度同時測定，肝硬度≥10kPa時應(yīng)進行脾硬度檢測，以更精確評估門脈高壓和曲張靜脈嚴重程度。6腹水疑難病例進一步分析腹水疑難病例分析（一）：歷經(jīng)半年腹水-手術(shù)-腹水再現(xiàn)現(xiàn)在我們把問題回到腹水疑難病例分析（一）。該患者前后半年許，手術(shù)和多次就診，腹水病因仍然不能明了。感覺腹水復(fù)發(fā)病情疑難，患者于5月30日再次門診，經(jīng)仔細詢問病史，認真查體，翻閱各項實驗室和影像學(xué)檢查。進一步梳理診斷思路，尋找蛛絲馬跡，提出二條線索：①肝硬化是腹水的最常見原因，盡管多次反復(fù)檢查，缺乏依據(jù)，但是，肝功能檢查中白蛋白降低，堿性磷酸酶和γ谷氨酰轉(zhuǎn)移酶升高。肝硬化不能除外，應(yīng)給與肝彈性檢測。②查看半年前胃鏡圖像示胃角處潰瘍（圖7），擬胃鏡復(fù)查除外胃腫瘤?，F(xiàn)將肝彈性檢測報告如圖8。肝彈性檢測結(jié)果顯示肝彈性E值為61.5kPa，符合肝硬化診斷標準。至此，肝硬化腹水診斷應(yīng)基本明確。那么，胃鏡復(fù)查會有意想不到結(jié)果嗎？肝硬化又是何種病因？該病例又給我們哪些體會？敬請期待。參考文獻[1][2]2024年07月13日254
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陳燕飛主任醫(yī)師 浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院 感染病科 在眾多肝病中，免疫性肝病相對罕見，且發(fā)病形式多樣，診斷標準復(fù)雜，一直是慢性肝病領(lǐng)域的“神秘角落”。很多不熟悉免疫性肝病的醫(yī)生普遍存在這樣的認知誤區(qū)，認為不明原因肝硬化如果同時合并抗核抗體（ANA）陽性就是自身免疫性肝炎肝硬化。并且這些患者由于影像提示“肝硬化”，患者往往懼怕肝穿風(fēng)險，肝臟活檢率往往不高，無法獲取肝臟病理診斷，更加影響了診斷的準確性。其實抗核抗體ANA陽性+肝硬化未必是自身免疫性肝炎肝硬化。以下通過一個病例帶大家了解一種特殊類型的肝?。禾匕l(fā)性非硬化性門脈高壓癥。1.案例分享患者，張，男性，30歲，1個月前因為“黑便”在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院住院，胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)食管胃底靜脈曲張破裂出血，腹部CT顯示：脾臟增大，脾靜脈迂曲、增粗，腹膜后多發(fā)增粗血管。但是患者既往多次體檢肝功能都沒有異常，沒有長期飲酒和服用肝損藥物的情況，乙肝病毒、丙肝病毒等肝炎病毒均陰性。肝硬化病因不明確。進一步查自身免疫性抗體ANA陽性，抗線粒體抗體M2型（AMA-M2）陽性。能否診斷自身免疫性肝硬化呢？當(dāng)?shù)蒯t(yī)院的醫(yī)生推薦患者來到我院就診。完善相關(guān)檢查，結(jié)果如下：血常規(guī)：白細胞4.95，血紅蛋白129，血小板72肝功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）13，谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）17，堿性磷酸酶（ALP）75，谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶（GGT）39，總膽紅素11.3，直接膽紅素4.6，間接膽紅素6.7（肝功能完全正常）自身抗體：ANA1:160陽性，抗可溶性核蛋白抗體IgG型陽性，抗SSA60抗體陽性，抗Ro-52抗體IgG型陽性，抗線粒體抗體AMA陽性免疫球蛋白：IgG1920mg/dL（正常范圍860-1740），IgM409（正常范圍30-220mg/dL）肝臟磁共振（MRI）：結(jié)節(jié)性肝硬化，脾大，門靜脈高壓，食管胃底靜脈曲張。肝門部及腹膜后散在淋巴結(jié)腫大。對照AIH和原發(fā)性膽汁性膽管炎（PBC）診斷標準，該患者雖然有ANA和AMA陽性、IgG和IgM也增高，但肝功能始終正常，以目前的檢查結(jié)果無法確診AIH或PBC。想要明確診斷只能進行肝穿活檢?；颊吒闻KMRI顯示肝硬化、血小板偏低，肝穿風(fēng)險尤其是出血風(fēng)險相對較大。經(jīng)頸靜脈肝穿活檢能夠一定程度上降低穿刺出血等風(fēng)險，但所獲取肝臟組織較小，完整度不夠，可能會影響后續(xù)病理報告的可靠性。經(jīng)與我院影像科及超聲介入團隊專家充分溝通，最終選擇并順利完成經(jīng)皮肝穿刺活檢。肝臟病理報告顯示：肝臟正常小葉結(jié)構(gòu)紊亂，肝細胞呈再生改變，部分匯管區(qū)結(jié)構(gòu)靠近，部分匯管區(qū)內(nèi)門靜脈較狹窄，細膽管增生明顯伴隨輕度淋巴細胞浸潤。結(jié)論：肝細胞結(jié)節(jié)狀增生，結(jié)合血清學(xué)及影像學(xué)檢查結(jié)果，考慮門脈肝竇血管病（特發(fā)性非硬化性門脈高壓癥）。最終明確診斷：門脈肝竇血管?。ㄌ匕l(fā)性非硬化性門脈高壓癥）。2.什么是門脈肝竇血管?。≒SVD）？門脈肝竇血管病，既往被稱為特發(fā)性非硬化性門脈高壓癥（INCPH），是一種肝內(nèi)竇前性門靜脈高壓疾病，其特征為門靜脈高壓臨床癥狀（脾大、食管胃底靜脈曲張等）顯著但無肝硬化。最近，國際專家提出用門脈肝竇血管?。≒SVD）一詞來代替INCPH，以納入符合INCPH診斷但無門靜脈高壓癥狀的患者。PSVD的具體病因尚不明確，可能與感染、藥物損傷、遺傳及免疫相關(guān)。3.什么情況下要考慮PSVD？肝功能正常但伴有顯著門脈高壓的患者，應(yīng)重點排查PSVD。但是近年來發(fā)現(xiàn)，部分患者因為肝內(nèi)血流改變等原因，也會合并肝酶輕度增高的情況，所以不明原因肝功能異常的患者，即使沒有門脈高壓也應(yīng)考慮PSVD。4.如何診斷PSVD？患者無病毒性肝炎、酒精性肝硬化、藥物及自身免疫性肝病等基礎(chǔ)肝病病史；有門脈高壓癥表現(xiàn)（食道胃底靜脈曲張、脾大、脾功能亢進、白細胞、血小板低，部分患者合并貧血）；肝功能基本正常或者輕度異常；肝臟病理組織學(xué)檢查無明顯肝硬化，可見結(jié)節(jié)性再生性增生、閉塞性門靜脈病/門靜脈狹窄和不完全間隔纖維化/肝硬化等特異性組織學(xué)變化；排除因門脈、肝靜脈或者下腔靜脈梗阻導(dǎo)致的門脈高壓癥。歐洲肝臟血管病研究組2017年提出PSVD診斷標準如下????5.PSVD與肝硬化有什么區(qū)別？PSVD患者由于外周血供減少，肝臟將經(jīng)歷一個逐漸萎縮的過程，所以很多患者CT或MRI影像學(xué)可以表現(xiàn)為肝臟表面波浪形改變，但肝儲備功能一般保存良好。PSVD患者靜脈曲張發(fā)生率和進展速度比肝硬化更快，出血更頻繁，應(yīng)該更注重及時復(fù)查胃鏡，采取預(yù)防和治療靜脈曲張破裂出血的措施，如非選擇性β受體阻滯劑和內(nèi)鏡下靜脈曲張結(jié)扎術(shù)等。PSVD患者脾臟和門靜脈直徑明顯高于肝硬化患者，門靜脈血栓發(fā)生率更高。腹水和肝性腦病發(fā)生率較肝硬化患者低，患肝細胞癌的風(fēng)險很低。總結(jié)：特發(fā)性非硬化性門脈高壓或門脈肝竇血管?。≒SVD）是一種相對少見的肝臟血管病，臨床特點是肝臟儲備功能好，而門脈高壓程度重，容易被誤診為肝硬化。肝活檢對于區(qū)分肝硬化和PSVD必不可少。PSVD總體預(yù)后優(yōu)于肝硬化，主要的風(fēng)險是預(yù)防消化道出血和監(jiān)測門靜脈血栓形成。參考文獻：1.FiordalisoM,MarincolaG,PalaB,MuraroR,MazzoneM,DiMarcantonioMC,MincioneG.ANarrativeReviewonNon-CirrohoticPortalHypertension:NotAllPortalHypertensionsMeanCirrhosis.Diagnostics(Basel).2023Oct20;13(20):3263.2.DeGottardiA,SempouxC,BerzigottiA.Porto-sinusoidalvasculardisorder.JHepatol.2022Oct;77(4):1124-1135.2024年02月07日934
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張引強主任醫(yī)師 中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院 肝病科 呃，這位朋友問的這個問題的話，很非常有價值啊，就是呃，張主任您好，肝痰8.8是肝硬化嗎？其實這個問題非常有代表價值，我們說肝臟的硬度，腹部的B超，CT，核磁的話是要結(jié)合到一塊的，我們不能說你肝才8.8就是肝硬化，從一個大概規(guī)律來說的話，一般來說的話，肝硬化的人群的話，這個肝痰的值的話，應(yīng)當(dāng)是在十二三十二以上啊，有的說12.8，有的說12.3，如果肝功不正常的人群的話，可能轉(zhuǎn)氨酶高的人的話，十七八才是肝硬化呢，但是呢，也得和B超結(jié)合到一塊看啊，有的時候呢，嗯，肝硬化的人的話，可能硬度值比較高一些，經(jīng)過吃中藥呀，中成藥的話，肝臟軟化下來的話，也有，我們吃藥的手里，我們門診上看病的人好，有一些人的話，肝硬化硬度是原來很高，吃藥的話，我們就給它直降下來了，降下來就相當(dāng)于肝臟軟了之后呢，肝臟的功能就能恢復(fù)一些，就說你肝硬化的話，治療的話，你讓肝臟已經(jīng)變形了，你說吃藥就恢復(fù)到一個很光滑的一個肝臟，那個是不可。 可能的，所以說8.8是不是硬化的話，你要結(jié)合B超和彈性，那和B超彈性，如果你做過CT核磁的話，都是有價值的，一般來說的話，早期肝硬化的話，核磁是很敏感的，核磁能看出來肝硬化，有的人B超沒2024年01月18日109
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