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尚佳主任醫(yī)師 河南省人民醫(yī)院 感染性疾病科 老陳患慢性肝炎有些年頭了，最近總覺(jué)得有些腹部不適，腹脹、腹痛隱隱發(fā)作，連帶著胃口都不好了，沒(méi)幾天人就瘦下來(lái)了。 老陳在家人的陪同下來(lái)到了醫(yī)院，醫(yī)生懷疑老武的慢性肝炎發(fā)展為了肝硬化。醫(yī)生建議老陳進(jìn)行胃鏡檢查，但是老陳心想，那胃鏡不是用來(lái)檢查胃腸道疾病的嗎，怎么會(huì)用來(lái)診斷肝硬化呢？因?yàn)楦斡不螅彻芗拔傅椎撵o脈回流入肝受阻變緩，結(jié)果就會(huì)膨脹曲張，當(dāng)靜脈壓力到一定程度就會(huì)引起出血。 上消化道出血是肝硬化最常見(jiàn)的并發(fā)癥，也是最容易引起突發(fā)死亡的禍?zhǔn)?，也是肝硬化主要的死亡原因? 其實(shí)，不論何種原因?qū)е碌母斡不洳±砀淖兌际且粯拥?。肝硬化結(jié)節(jié)形成和門(mén)靜脈高壓，由門(mén)脈高壓發(fā)展來(lái)的胃底食管靜脈曲張是最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一（發(fā)生率為40%-90%）。而曲張的食管胃底靜脈極易因各種誘因（進(jìn)食、過(guò)勞、用力負(fù)重甚至用力排便）而破裂，導(dǎo)致上消化道大出血，危及生命，這就是肝硬化病人嘔血的主要原因。 另外，只要胃底食管靜脈曲張，肯定有門(mén)脈高壓和肝硬化，醫(yī)生也會(huì)通過(guò)胃鏡確診可疑的肝硬化病人。所以，做胃鏡對(duì)肝硬化和慢性肝病病人的診斷治療意義重大。同時(shí)胃鏡也是部分肝硬化上消化道出血治療的最簡(jiǎn)便、有效、安全和經(jīng)濟(jì)手段，如胃鏡食管曲張靜脈套扎、硬化、組織粘合劑止血等。做胃鏡檢查，預(yù)知出血可能 據(jù)了解，食管胃底靜脈曲張破裂出血往往來(lái)勢(shì)兇猛，初次出血死亡率科高，生存患者中2年內(nèi)再發(fā)出血的危險(xiǎn)性更高。因此，控制好食管胃底靜脈曲張，預(yù)防及控制其破裂出血，顯得極為關(guān)鍵。那么，患者應(yīng)該怎么配合預(yù)防呢？ 有肝硬化的患者要做胃鏡，通過(guò)內(nèi)鏡來(lái)評(píng)估食管胃底靜脈曲張的情況以及出血的風(fēng)險(xiǎn)，再?zèng)Q定是否作進(jìn)一步的治療。假如食管胃底靜脈曲張明顯，或者已經(jīng)有出血，醫(yī)生會(huì)在無(wú)痛內(nèi)鏡下實(shí)施微創(chuàng)治療（包括對(duì)靜脈進(jìn)行套扎、注射硬化劑、或組織膠注射），以達(dá)到胃底及食管的靜脈曲張消失。 有人對(duì)內(nèi)鏡下微創(chuàng)治療的病例進(jìn)行隨訪，患者在術(shù)后3-5年內(nèi)，再發(fā)生出血的概率非常低，如此，不但患者的生存質(zhì)量有所提高，因急性出血而死亡事件也大大減少。當(dāng)然，病人需要定期隨訪，乙肝或丙肝的患者，要進(jìn)行抗病毒治療、護(hù)肝降酶治療，還要定期復(fù)查胃鏡，至少應(yīng)一年查一次。早期肝硬化能治好嗎？ 很多人認(rèn)為肝硬化是不治之癥，沒(méi)有回旋的余地，但事實(shí)并非完全如此。 早期的肝硬化還是有機(jī)會(huì)逆轉(zhuǎn)的，肝硬化的病因不同，預(yù)后是不一樣。比如說(shuō)，酒精肝、脂肪肝等引起來(lái)的肝硬化，在經(jīng)過(guò)嚴(yán)格的戒酒、減肥以后，病因去除了，肝硬化就有可能逆轉(zhuǎn)。所以戒酒是必須的，若不戒酒，則不可能扭轉(zhuǎn)肝硬化的發(fā)展趨勢(shì)。 至于乙肝、丙肝肝炎后肝硬化，雖然抗病毒治療不能逆轉(zhuǎn)肝硬化的病程，但能很好地延緩其發(fā)展，相反，若不控制肝炎病毒的復(fù)制，肝硬化的病程將更快。越早期干預(yù)病因，早期肝硬化逆轉(zhuǎn)或病情延緩發(fā)展的機(jī)會(huì)就越大。 此外，患者不要病急亂投醫(yī)或?yàn)E用一些所謂能根治肝硬化的藥物或保健品?，F(xiàn)在雖然有一些針對(duì)肝纖維化的藥，但效果都不是很確切；西方國(guó)家研究肝硬化已經(jīng)100年了，但還沒(méi)有研究出來(lái)什么藥的效果是確切的。亂用藥物會(huì)加重肝臟的負(fù)擔(dān)，反而有可能加速病情的進(jìn)展。 另外，肝硬化患者應(yīng)該定期復(fù)查肝臟B超或CT檢查，以期對(duì)肝硬化癌變做到早期發(fā)現(xiàn)、早期治療，使肝硬化患者生存率得到根本提高。2015年12月01日
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袁夢(mèng)主治醫(yī)師 北京中醫(yī)醫(yī)院 肝病科 病因?qū)W檢查：引起肝硬化的常見(jiàn)原因有病毒性肝炎如慢性乙肝、丙肝、自身免疫肝病、酒精因素、藥物因素等。藥物和酒精主要是通過(guò)詢(xún)問(wèn)病史了解。乙肝和丙肝主要通過(guò)病原學(xué)監(jiān)測(cè)確定。乙肝相關(guān)檢查包括乙肝五項(xiàng)和病毒定量，丙肝相關(guān)監(jiān)測(cè)包括丙肝抗體和病毒定量。自身抗體及免疫球蛋白測(cè)定用于判斷有無(wú)免疫性肝病。肝功能檢查：①血清肝功能檢測(cè)：主要包括谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）反映肝實(shí)質(zhì)細(xì)胞損傷情況；堿性磷酸酶（ALP）、γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶（GGT）反映肝內(nèi)膽管損傷情況；膽紅素（包括總膽紅素TB、直接膽紅素DB、間接膽紅素IB）用于判斷黃疸的輕重以及原因；白蛋白（ALB）、球蛋白（GLB）、前白蛋白（PALB）反映肝臟合成蛋白功能；膽堿酯酶（CHE）反映肝臟儲(chǔ)備能力；等。②甲胎蛋白（AFP）檢測(cè)：用于肝細(xì)胞癌的早期監(jiān)測(cè)，異常亦常見(jiàn)于嚴(yán)重的肝損傷階段。③凝血功能檢測(cè)：凝血酶原活動(dòng)度（PTA）反映肝臟合成凝血因子能力。④血常規(guī)檢測(cè)：主要包括白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)（RBC）、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)（N）、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)（LY）、血紅蛋白濃度（HGB）、血小板計(jì)數(shù)（PLT）等，反映脾功能亢進(jìn)情況。肝臟形態(tài)學(xué)檢查：通過(guò)腹部B超檢查了解肝臟大小、形態(tài)、肝內(nèi)膽管情況、脾臟大小、門(mén)靜脈寬度、脾靜脈寬度、有無(wú)腹水、有無(wú)占位等，醫(yī)師根據(jù)結(jié)果決定是否需要腹部CT或核磁等進(jìn)一步檢查明確肝脾情況。肝臟彈性測(cè)定：肝纖維化的早期診斷對(duì)各類(lèi)慢性肝病的治療決策、預(yù)后判斷具有重要的臨床指導(dǎo)意義，但是肝穿刺活檢作為肝纖維化診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”屬于有創(chuàng)操作，操作比較復(fù)雜，費(fèi)用相對(duì)較高，肝功能剪切波量化超聲診斷儀通過(guò)測(cè)量肝臟硬度來(lái)判斷肝臟纖維化的程度，并對(duì)肝纖維化進(jìn)行量化評(píng)分，可以部分替代肝臟穿刺活檢，為肝纖維化的診斷和治療提供依據(jù)，是目前常用的肝纖維化程度評(píng)價(jià)方法之一，根據(jù)肝臟彈性測(cè)定結(jié)果可以動(dòng)態(tài)判斷藥物的治療效果，指導(dǎo)臨床用藥。除此之外，該儀器還能對(duì)肝臟脂肪含量進(jìn)行客觀測(cè)定，是脂肪性肝病病情評(píng)估、療效評(píng)價(jià)的重要手段。2015年07月22日6842
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朱繼業(yè)主任醫(yī)師 北京大學(xué)人民醫(yī)院 肝膽外科 一、術(shù)前肝臟功能評(píng)估 判斷一個(gè)肝臟病人肝臟功能的好壞，有很多指標(biāo)，因?yàn)楦闻K功能本身就很復(fù)雜。例如大家比較熟悉的轉(zhuǎn)氨酶，它是由肝細(xì)胞壞死、破壞而釋放出來(lái)的酶，因此，其只反映了有多少肝細(xì)胞遭到了破壞，卻并不能反應(yīng)還殘留多少功能正常的肝細(xì)胞。肝病患者進(jìn)行各種治療前，必須要判斷他有多少功能正常的肝細(xì)胞，即評(píng)估他的肝臟儲(chǔ)備功能如何。 反映肝臟儲(chǔ)備功能的指標(biāo)有合成白蛋白的能力、膽紅素水平、凝血功能、是否存在腹水以及肝性腦病，這就是所謂的肝臟功能Child分級(jí)，是肝臟術(shù)前評(píng)估的重要方面。其次，肝臟代謝吲哚氰綠（Indocyanine Green，ICG）這種特殊熒光染料的能力也是反應(yīng)肝臟儲(chǔ)備功能的一個(gè)重要指標(biāo)，也就是肝膽外科醫(yī)生常說(shuō)的ICG檢查。一定劑量的吲哚氰綠被注射進(jìn)入人體15分鐘后，若進(jìn)過(guò)肝臟代謝而殘留的劑量小于等于總量的10%，則說(shuō)明肝臟功能大致正常。第三，肝臟的大小也間接的反映了肝臟的儲(chǔ)備能力，因?yàn)檫^(guò)度萎縮的肝臟不可能還有很正常的儲(chǔ)備功能。而在肝移植術(shù)前評(píng)估當(dāng)中，還用到了MELD評(píng)分，這是1999年幫助醫(yī)生評(píng)估預(yù)測(cè)等待肝移植患者剩余生存時(shí)間的一項(xiàng)指標(biāo)，這個(gè)指標(biāo)中加入了一個(gè)肝外因素，就是評(píng)價(jià)腎功能的血肌酐水平。 除了上述方法之外，還有很多的方法可以判斷肝臟儲(chǔ)備功能。除了肝移植以外，所有的治療肝病的方法都要求肝臟有比較好的儲(chǔ)備功能，一旦儲(chǔ)備功能不好，不但不能治好肝病，反而加重肝臟損傷。而肝移植是因?yàn)閾Q了一個(gè)肝功能正常的新肝，所以和患者原有肝臟的儲(chǔ)備功能好壞無(wú)關(guān)。肝臟儲(chǔ)備功能越差的肝病患者越應(yīng)該換肝。二、肝硬化門(mén)靜脈高壓癥門(mén)靜脈壓力測(cè)定 肝硬化門(mén)靜脈高壓癥最嚴(yán)重，也是最致命的合并癥就是胃底食管靜脈曲張破裂出血，而這是由門(mén)靜脈壓力增高所造成的。測(cè)量門(mén)靜脈壓力往往都是向門(mén)靜脈中插入導(dǎo)管直接測(cè)量，是一種有創(chuàng)傷的方法。那么有沒(méi)有對(duì)患者沒(méi)有創(chuàng)傷的測(cè)量方法呢？ 目前為止，無(wú)創(chuàng)測(cè)量門(mén)靜脈壓力的方法只有一種，即通過(guò)測(cè)定心肝血流比來(lái)間接測(cè)定。該方法是用同位素锝99灌腸，因?yàn)槟c道的血都要通過(guò)門(mén)靜脈回流進(jìn)入肝臟，進(jìn)而流入心臟，而肝硬化門(mén)脈高壓時(shí)，血流阻力增高，門(mén)靜脈形成高壓，腸道的回流血流由側(cè)支循環(huán)繞過(guò)肝臟，直接流入心臟。所以當(dāng)門(mén)脈高壓時(shí)，流入心臟的血流中同位素锝99就比正常人快和多。測(cè)定某一時(shí)間的心臟和肝臟的同位素比值，就反映了有多少血沒(méi)有經(jīng)過(guò)硬化的肝臟，而從側(cè)支流入了心臟，而這些側(cè)支是因?yàn)殚T(mén)靜脈高壓所形成的。這些經(jīng)過(guò)側(cè)支分流走的血量經(jīng)過(guò)換算，就可以間接測(cè)定患者的門(mén)靜脈壓力。目前我們北京大學(xué)人民醫(yī)院可以進(jìn)行這項(xiàng)檢查，如有需要，可以來(lái)我的門(mén)診進(jìn)行詳細(xì)咨詢(xún)。出診時(shí)間http://wsdscm.cn/doctor/DE4r0BCkuHzdeCa0GaUUIHuKomU0X.htm2015年02月18日5729
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王笑梅主任醫(yī)師 北京地壇醫(yī)院 肝病中心 MRI也就是磁共振成像，同CT US一樣，MRI檢查可反映肝硬化的病理形態(tài)學(xué)變化。早期肝硬化或伴有脂肪肝時(shí)，肝臟形態(tài)可以增大。中晚期肝臟縮小,肝葉比例失常，常見(jiàn)尾葉和左葉外側(cè)段代償性增大，而右葉方葉萎縮。肝裂增寬，可見(jiàn)間位結(jié)腸和膽囊外移。肝邊緣因再生結(jié)節(jié)和纖維化收縮而呈凹凸不平，波浪外觀。 肝硬化肝臟的信號(hào)均勻或不均勻。肝炎干細(xì)胞損壞可使T1.T2時(shí)間有所延長(zhǎng)而使T1WI上肝臟信號(hào)減低，T2WI上信號(hào)升高。肝硬化常伴有少量的鐵沉積，又可使肝臟信號(hào)減低。 同CT US一樣，MRI檢查可反映肝硬化的病理形態(tài)學(xué)變化。早期肝硬化或伴有脂肪肝時(shí)，肝臟形態(tài)可以增大。中晚期肝臟縮小,肝葉比例失常，常見(jiàn)尾葉和左葉外側(cè)段代償性增大，而右葉方葉萎縮。肝裂增寬，可見(jiàn)間位結(jié)腸和膽囊外移。肝邊緣因再生結(jié)節(jié)和纖維化收縮而呈凹凸不平，波浪外觀。 肝硬化肝臟的信號(hào)均勻或不均勻。肝炎干細(xì)胞損壞可使T1.T2時(shí)間有所延長(zhǎng)而使T1WI上肝臟信號(hào)減低，T2WI上信號(hào)升高。肝硬化常伴有少量的鐵沉積，又可使肝臟信號(hào)減低。 肝硬化結(jié)節(jié)表現(xiàn)為T(mén)2WI上低信號(hào)結(jié)節(jié)，低于結(jié)節(jié)周?chē)睦w維間隔和受損肝臟的信號(hào)，T1WI上呈等或稍高信號(hào)。增強(qiáng)掃描，肝硬化再生結(jié)節(jié)常無(wú)強(qiáng)化表現(xiàn)，在強(qiáng)化的肝實(shí)質(zhì)對(duì)比下，再生結(jié)節(jié)為低信號(hào)灶。 再生結(jié)節(jié)有積聚鐵和脂肪的能力，這可能與結(jié)節(jié)發(fā)生癌變有關(guān)。大的再生結(jié)節(jié)有更大的潛在可能發(fā)展為肝細(xì)胞癌，一些研究者建議，對(duì)于大的再生結(jié)節(jié)給予經(jīng)皮酒精注射。（PEI）。T2WI上，再生結(jié)節(jié)低信號(hào)病灶中出現(xiàn)局灶性等或高信號(hào)，提示惡變，因此，密切觀察再生結(jié)節(jié)的變化有利于發(fā)現(xiàn)早期惡變。對(duì)肝硬化再生結(jié)節(jié)的顯示，MRI優(yōu)于CT和US，肝硬化MRI檢查的意義尤其在于發(fā)現(xiàn)惡性結(jié)節(jié)。 肝硬化繼發(fā)改變包括門(mén)靜脈高壓，脾腫大和腹水。血流在MRI的SE序列上具有流空特點(diǎn)，無(wú)需對(duì)比劑即可顯示血管。肝硬化時(shí)，在胃底食管下段，脾門(mén)附近可見(jiàn)擴(kuò)張紆曲或扭曲成團(tuán)的信號(hào)缺失影。脾腫大的診斷標(biāo)準(zhǔn)和CT相同，包括脾臟長(zhǎng)徑的增大和厚度的增加。腹水表現(xiàn)為肝脾周?chē)鷰頣1WI低信號(hào)和T2WI高信號(hào)。2015年01月31日7261
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王笑梅主任醫(yī)師 北京地壇醫(yī)院 肝病中心 肝硬化是常見(jiàn)的一種慢性疾病，好發(fā)于40歲左右的中年人，如果不及早發(fā)現(xiàn)及早治療，病情發(fā)展至晚期肝功能失代償期會(huì)并發(fā)某些嚴(yán)重的并發(fā)癥而死亡。肝硬化是慢性肝炎發(fā)展的結(jié)果，輕者沒(méi)有太多異常，可以正常工作和學(xué)習(xí)，重者需要住院搶救治療。判斷肝硬化嚴(yán)重程度的依據(jù)主要包括肝臟形態(tài)、有無(wú)并發(fā)癥及肝功能情況。1、肝臟形態(tài) 通過(guò)B超或CT等檢查觀察肝臟形態(tài)。如果影像學(xué)檢查提示肝臟縮小，肝表面明顯凹凸不平，鋸齒狀或波浪狀，肝邊緣變鈍，肝實(shí)質(zhì)回聲不均、增強(qiáng)，呈結(jié)節(jié)狀，門(mén)靜脈和脾門(mén)靜脈內(nèi)徑增寬，肝靜脈變細(xì)，扭曲，粗細(xì)不均，腹腔內(nèi)可見(jiàn)液性暗區(qū)，提示肝臟硬化嚴(yán)重。2、有無(wú)并發(fā)癥如果患者僅有輕度乏力、食欲減退或腹脹癥狀，alt和ast可異常，但尚無(wú)明顯肝功能失代償表現(xiàn)。可有門(mén)靜脈高壓癥，如：脾功能亢進(jìn)及輕度食管胃底靜脈曲張，但沒(méi)有出現(xiàn)食管胃底靜脈曲張破裂出血、無(wú)腹水和肝性腦病等并發(fā)癥。這種情況表明不太嚴(yán)重，醫(yī)學(xué)上稱(chēng)為“代償期肝硬化”，屬于child-pugha級(jí)(肝硬化最輕級(jí))。但是，如果患者常發(fā)生食管胃底靜脈曲張破裂出血、肝性腦病、腹水等嚴(yán)重并發(fā)癥。多有明顯的肝功能失代償，如：血清白蛋白<35g>35μmol/l，alt和ast不同程度升高，凝血酶原活動(dòng)度(pta)<60%，就屬于嚴(yán)重的肝硬化，醫(yī)學(xué)上稱(chēng)之為“失代償期肝硬化”，一般屬于child-pughb、c級(jí)。3、肝功能情況如果患者肝功能基本正常，無(wú)明顯黃疸，白蛋白正常，凝血酶原活動(dòng)度基本正常，血常規(guī)僅有輕度異常，表示肝硬化處于靜止期，病情相對(duì)穩(wěn)定，醫(yī)學(xué)上稱(chēng)之為“靜止期肝硬化”，病情相對(duì)較輕。如果肝硬化患者的肝功能異常，白蛋白低，凝血酶原活動(dòng)度較低，膽紅素顯著升高，醫(yī)學(xué)上稱(chēng)之為“活動(dòng)性肝硬化”，此時(shí)多提示病情較重。2015年01月17日49910
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劉成海主任醫(yī)師 上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院西院 肝病科 γ谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶高需要治療嗎問(wèn)：我兒子今年31歲，多年前被診斷為先天性膽紅素增高癥，除膽紅素偏高外，其余正常?？扇ツ牦w檢發(fā)現(xiàn)γ谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶67.6（正常11~50）、直接膽紅素10.2（0.1~5.0）、總膽紅素45.8（3.4~17.1），去醫(yī)院看了也沒(méi)結(jié)論。前幾天體檢γ谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶99.9，我們焦急萬(wàn)分，該怎么辦？要做哪些檢查？對(duì)肝臟有何影響？需要治療嗎？讀者 顧XX答：顧讀者您好！γ谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶（GGT）是肝功能評(píng)價(jià)的一種常見(jiàn)酶，其分布廣泛，除了在肝組織中存在，也見(jiàn)于腎、胰、心等組織中。在肝組織中，GGT主要分布在細(xì)小膽管處的肝細(xì)胞，且多與膽汁淤積膽管病變有關(guān)，因此我們常常稱(chēng)之為“膽系酶”。該酶升高與許多肝膽疾病有關(guān)。常見(jiàn)的如膽汁淤積性疾病，如原發(fā)性膽汁性肝硬化、自身免疫性肝炎、藥物或病毒等引起的肝內(nèi)膽汁淤積、結(jié)石或腫瘤引起的膽道梗阻等；也見(jiàn)于肝臟的急慢性損害，如脂肪肝、酒精肝、慢性病毒性肝炎等。此外，該酶與肝纖維化有關(guān)，在肝硬化患者中也常有升高。由于其分布廣泛，GGT升高也可見(jiàn)于非肝臟疾病，如糖尿病、腎損害與心肌炎等。因此，建議您兒子到醫(yī)院做個(gè)B超或者CT或者M(jìn)R等影像學(xué)檢查，肝腎功能、血脂血糖、乙肝丙肝病毒標(biāo)志等檢測(cè)。您兒子目前GGT僅僅是輕中度升高，可能多為肝臟炎癥損害（脂肪肝、酒精肝等），無(wú)需過(guò)于焦急。在病情明確后，適當(dāng)治療即可。2014年10月26日21662
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雷宇峰主任醫(yī)師 山西省煤炭中心醫(yī)院 消化科 肝硬化及慢性肝病病人常見(jiàn)的食管靜脈曲張出血會(huì)造成吐血及便血,因?yàn)槌鲅客喈?dāng)大,死亡率可達(dá)60%。著名藝術(shù)家陳逸飛就是因?yàn)榛加懈斡不喜⑹彻芪胳o脈曲張大出血而不治身亡。肝硬化導(dǎo)致的食管胃底靜脈曲張破裂出血是引起上消化道出血的第二大原因（約占25%），也是所有上消化道出血中最棘手的病癥。肝硬化由于靜脈回流受阻很容易產(chǎn)生門(mén)靜脈高壓，從而導(dǎo)致食管胃底靜脈曲張。一旦門(mén)靜脈壓力在短時(shí)間內(nèi)顯著增高或外力造成靜脈破裂，就會(huì)引起上消化道大出血。此種出血速度快、出血量大，一般都在1000-2000毫升，而一般胃出血在400毫升以上就可以算作“大出血”。因此，這些病人常常會(huì)迅速出現(xiàn)失血性休克。而肝硬化同時(shí)還合并凝血功能下降，更加大了治療難度。 食管靜脈曲張 胃底靜脈曲張出血胃鏡治療在肝硬化合并食管靜脈曲張出血的治療上具有重要的作用，在最近出版的2007年版美國(guó)肝病學(xué)會(huì)關(guān)于肝硬化合并食管靜脈曲張出血治療的指南中，當(dāng)肝硬化合并食管靜脈曲張出血時(shí)首先推薦在立即常規(guī)應(yīng)用藥物治療的同時(shí)要在12小時(shí)內(nèi)進(jìn)行胃鏡檢查并進(jìn)行胃鏡下靜脈結(jié)扎術(shù)治療或硬化術(shù)治療，而當(dāng)合并胃底靜脈曲張出血時(shí)，首先推薦在胃鏡下進(jìn)行組織膠注射治療。普通民眾對(duì)于肝硬化合并食管靜脈曲張出血時(shí)進(jìn)行胃鏡檢查有著極大的恐懼，認(rèn)為胃鏡檢查可能“捅破血管”，故往往想當(dāng)然的拒絕及時(shí)的胃鏡檢查，從而貽誤治療時(shí)機(jī)，造成不可挽回的后果。但是大量的臨床實(shí)踐證明，幾乎不會(huì)發(fā)生單純因胃鏡檢查引起出血的事件。相反，肝硬化合并急性上消化道出血時(shí)，胃鏡檢查可準(zhǔn)確判斷出血部位和原因，立即明確是否有活動(dòng)性出血，同時(shí)進(jìn)行胃鏡下止血治療。胃鏡下治療主要包括硬化劑治療、結(jié)扎治療和組織膠注射治療，是對(duì)肝硬化合并食管胃底靜脈曲張破裂出血患者實(shí)施的內(nèi)鏡下介入療法，胃鏡下硬化治療是在常規(guī)胃鏡檢查記錄食管靜脈的情況下，插入注射針在胃賁門(mén)上曲張靜脈內(nèi)注入相應(yīng)的硬化劑，使曲張靜脈發(fā)生血栓、機(jī)化，制止活動(dòng)性出血；胃鏡下套扎治療是應(yīng)用專(zhuān)用的套扎器安裝在胃鏡的前端，在直視下對(duì)準(zhǔn)曲張的靜脈吸引并迅速釋放一高彈力的橡皮圈將吸引起的血管結(jié)扎。此法可在最短的時(shí)間內(nèi)使靜脈噴射出血或滲血即刻停止、血管回縮、曲張程度減輕至消失、減少出血次數(shù)并避免近期再次出血。組織膠治療是向曲張靜脈內(nèi)注射組織生物膠，它具有快速凝固的特點(diǎn)，注入血管內(nèi)可迅速凝固，使血管閉塞，主要用于胃底靜脈曲張出血。 山西煤炭中心醫(yī)院消化內(nèi)科自2006年開(kāi)診以來(lái)，應(yīng)用胃鏡下治療技術(shù)已成功治療了數(shù)百例病人，主要操作者已完成上千例次操作，經(jīng)驗(yàn)豐富，止血成功率在98%以上，而常規(guī)藥物止血成功率為70%左右。更為重要的是胃鏡下治療比常規(guī)藥物治療的好處是在治療成功后，可以減輕靜脈曲張程度或使靜脈曲張消失，從而防止或減少再出血的發(fā)生。如在急診止血成功后能夠進(jìn)行胃鏡下序貫治療，并定期復(fù)查胃鏡，監(jiān)測(cè)靜脈曲張變化，一旦發(fā)現(xiàn)曲張靜脈，及時(shí)補(bǔ)充治療，多數(shù)病人可以達(dá)到有效預(yù)防再出血，延長(zhǎng)患者生命的效果。肝硬化病人做胃鏡檢查有下面幾個(gè)好處：1、了解是否合并食管胃底靜脈曲張，判斷曲張靜脈出血的可能性大小。2、對(duì)于胃鏡下判斷有可能隨時(shí)發(fā)生出血的病人進(jìn)行治療可以預(yù)防首次出血的發(fā)生。3、對(duì)于急性出血病人可以進(jìn)行急診止血治療，通過(guò)多次連續(xù)治療，可達(dá)到消除曲張靜脈，預(yù)防再出血作用。4、肝硬化合并食管胃底靜脈曲張的病人發(fā)生出血者，可在出血停止24-48小時(shí)內(nèi)進(jìn)行胃鏡下治療，可有效地預(yù)防再出血，促進(jìn)肝硬化并發(fā)癥的恢復(fù)。為此慢性肝病患者應(yīng)及時(shí)定期到有條件的醫(yī)院找有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師進(jìn)行胃鏡檢查，以此科學(xué)準(zhǔn)確地判斷近期是否有出血的可能并及時(shí)處理。一旦發(fā)生出血，胃鏡檢查和及時(shí)的鏡下治療則是你最明智的選擇。2012年08月01日10970
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高廣甫主任醫(yī)師 鄭大五附院 消化內(nèi)科 肝硬化病人為什么做胃鏡？ ①食管靜脈縱肝硬化一旦確診，或者懷疑肝硬化時(shí)，醫(yī)生常常要求病人做胃鏡檢查，大家多會(huì)疑問(wèn)：我胃部沒(méi)有不舒服啊？難道肝病與胃還有關(guān)系？不論何種原因?qū)е碌母斡不?，其病理改變都是一樣的：肝硬化結(jié)節(jié)形成和門(mén)靜脈高壓。由門(mén)脈高壓發(fā)展來(lái)的胃底食管靜脈曲張是最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一（40%-90%）。而曲張的食管胃底靜脈極易因暴飲暴食、過(guò)勞、用力負(fù)重甚至用力排便而破裂，導(dǎo)致上消化道大出血，危及生命。這就是肝硬化病人嘔血的主要原因。另外，只要胃底食管靜脈曲張，肯定有門(mén)脈高壓和肝硬化，醫(yī)生也會(huì)通過(guò)胃鏡確診可疑的肝硬化病人。所以，做胃鏡對(duì)肝硬化和慢性肝病病人的診斷治療意義重大。同時(shí)胃鏡也是部分肝硬化上消化道出血治療的最簡(jiǎn)便、有效、安全和經(jīng)濟(jì)手段，如 胃鏡食管曲張靜脈套扎、硬化、組織粘合劑止血等。2012年04月10日23451
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吳松主治醫(yī)師 煙臺(tái)市奇山醫(yī)院 超聲科 影像學(xué)檢查是無(wú)創(chuàng)診斷肝纖維化的重要手段之一。但由于肝纖維化各期、乃至早期肝硬化往往缺乏特異性影像表現(xiàn)，因此用傳統(tǒng)的方法常難以明確診斷和鑒別。近年來(lái)，隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)設(shè)備和技術(shù)的不斷發(fā)展，各種成像技術(shù)對(duì)肝纖維化的診斷能力已有很大提高。 1. 二維和多普勒超聲: 既往二維超聲主要是通過(guò)肝臟大小、形態(tài)及回聲改變來(lái)評(píng)價(jià)肝纖維化，其中較有意義的有肝實(shí)質(zhì)光點(diǎn)形態(tài)變粗、肝右葉最大斜徑增大、門(mén)靜脈主干內(nèi)徑增寬、膽囊壁增厚、脾長(zhǎng)徑、厚徑增大、脾靜脈直徑增大等，但它們反映肝纖維化的敏感性和準(zhǔn)確性均不理想。眾多資料表明，超聲檢查肝臟表面不規(guī)則改變是監(jiān)測(cè)慢性肝病向肝硬化進(jìn)展過(guò)程的最有價(jià)值指標(biāo)，特別是利用高頻探頭使肝表面聲像圖更加清晰。有研究發(fā)現(xiàn)7.5 MHz探頭對(duì)肝表面不規(guī)則的檢出率可較3.75 MHz探頭明顯提高（96%和83%），從而改善了診斷的敏感性。其缺陷在于當(dāng)肝表面距體表過(guò)深時(shí)（如肥胖患者），檢測(cè)能力顯著減低。國(guó)內(nèi)也有報(bào)道采用高頻探頭及多種超聲附加方法相配合觀察肝包膜形態(tài)的異常程度，并通過(guò)對(duì)其結(jié)構(gòu)細(xì)微變化的分級(jí)，發(fā)現(xiàn)可以較靈敏反映肝纖維化病理學(xué)異常改變。利用超聲多普勒測(cè)量肝內(nèi)血管血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)對(duì)肝纖維化程度的評(píng)估日益增多，但對(duì)其診斷價(jià)值一直存在爭(zhēng)議。Sereno等發(fā)現(xiàn)慢性肝炎患者注射胰高血糖素后門(mén)脈血流速度和肝纖維化病理積分呈顯著負(fù)相關(guān)，認(rèn)為該指標(biāo)可用于肝纖維化程度的評(píng)估。Hirata等經(jīng)多變量分析得出肝動(dòng)脈與門(mén)脈流速之比為判斷肝纖維化程度的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。Piscaglia等研究顯示重度肝纖維化患者肝動(dòng)脈阻力指數(shù)明顯高于輕度肝纖維化者，但門(mén)脈血流速度卻無(wú)顯著差異。Colli等分析了慢性肝炎肝硬化患者的肝靜脈頻譜分型與肝組織學(xué)活動(dòng)指數(shù)的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)肝靜脈頻譜異常與肝組織纖維化顯著相關(guān)。這可能與肝纖維化進(jìn)展，肝靜脈受壓變細(xì)、管壁的順應(yīng)性下降有關(guān)。Aube等報(bào)道僅由三項(xiàng)超聲指標(biāo)（肝靜脈頻譜波形、最大門(mén)脈流速、脾長(zhǎng)徑）診斷重度肝纖維化的準(zhǔn)確率可達(dá)83%。但也有研究認(rèn)為肝靜脈頻譜波型的改變雖提示肝實(shí)質(zhì)病變存在，卻與肝纖維化程度間并無(wú)必然聯(lián)系。Bernatik等最近報(bào)道肝臟血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)在肝纖維化各期差異無(wú)顯著性，認(rèn)為它們不能有效地反映肝纖維化程度。相對(duì)來(lái)說(shuō)，超聲多普勒檢查的結(jié)果差異較大，這可能與個(gè)體變異、儀器性能、檢查時(shí)患者狀況的影響使血流檢測(cè)結(jié)果不夠恒定有一定關(guān)系。有學(xué)者探索以多項(xiàng)超聲指標(biāo)聯(lián)合建立一個(gè)系統(tǒng)評(píng)分方案來(lái)評(píng)估肝纖維化程度，以期獲得更準(zhǔn)確的判別病變?cè)鰷p的效果。陳煜等篩選出肝臟表面平整度、肝臟邊緣形態(tài)、肝實(shí)質(zhì)回聲強(qiáng)度、肝靜脈清晰度、脾臟面積等5項(xiàng)超聲指標(biāo)，建立半定量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，由此得出的超聲總積分與肝纖維化分期有較高的相關(guān)性，但上述方案對(duì)區(qū)分中等程度肝纖維化仍有困難。 2. 超聲對(duì)比造影: 國(guó)外有學(xué)者利用超聲對(duì)比造影技術(shù)對(duì)器官的血流灌注進(jìn)行評(píng)價(jià)，發(fā)現(xiàn)肝硬化時(shí)造影劑“肝臟通過(guò)時(shí)間”明顯縮短，其診斷的敏感性和特異性均能達(dá)到96%以上。由于肝纖維化時(shí)伴有肝臟微循環(huán)的改變，造影劑在肝內(nèi)循環(huán)時(shí)間的變化在一定程度上成為肝內(nèi)細(xì)微結(jié)構(gòu)改變的間接征象，因此可用于肝纖維化的早期診斷。國(guó)內(nèi)也有采用實(shí)時(shí)灰階超聲造影對(duì)肝硬化的定量診斷進(jìn)行初步研究，并取得良好效果，希望借此能提高判別輕、重度肝纖維化的效率。 3. 超聲圖像分析: 通過(guò)計(jì)算機(jī)對(duì)超聲圖像進(jìn)行分析，以獲取更精確的輔助診斷數(shù)據(jù)，也備受關(guān)注。已陸續(xù)有紋理分析、模糊邏輯系統(tǒng)、神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)、多重分形等技術(shù)應(yīng)用于慢性肝病的鑒別診斷。Yeh等利用灰階并存法和非分離性小波法提取肝臟超聲圖像特征，并用支持向量機(jī)對(duì)其程度分級(jí)，發(fā)現(xiàn)它與肝纖維化分期的相關(guān)性良好。也有運(yùn)用超聲衰減成像技術(shù)對(duì)肝組織定征進(jìn)行研究, 發(fā)現(xiàn)不同程度的肝纖維化校正衰減值存在明顯差異，隨肝纖維化加重，衰減值逐漸增大，兩者相關(guān)性良好，提示超聲衰減成像技術(shù)能對(duì)肝纖維化程度有一定的識(shí)別。最近，Yamada等報(bào)道通過(guò)獲取肝臟超聲的三維圖像并計(jì)算其纖維提取率，經(jīng)與肝組織學(xué)纖維化程度對(duì)比研究顯示，以纖維提取率鑒別纖維化分期顯示出良好的診斷效率。此外，超聲背向散射積分通過(guò)分析處理組織散射的射頻信號(hào)來(lái)定量地反映組織結(jié)構(gòu)和病理變化，國(guó)內(nèi)已陸續(xù)開(kāi)展了對(duì)肝臟的研究，有報(bào)道隨著肝纖維化程度的增加，超聲背向散射積分值也增高，可為臨床診斷肝纖維化提供一種新的定量指標(biāo)。 4. 肝臟彈性(硬度)測(cè)量: 肝臟彈性(硬度)測(cè)量是近年開(kāi)始引起重視的無(wú)創(chuàng)診斷肝纖維化的方法。日本學(xué)者Sanada等在2000年提出一個(gè)超聲成像系統(tǒng)，能重建軟組織受到強(qiáng)制機(jī)械振動(dòng)下的振動(dòng)圖譜，并以振動(dòng)速率作為評(píng)價(jià)軟組織切變彈性特征的指標(biāo)，對(duì)慢性肝炎患者進(jìn)行定量檢測(cè)發(fā)現(xiàn)振動(dòng)速率與肝組織纖維化形成率顯著正相關(guān)，能較客觀地評(píng)估肝纖維化程度。2003年法國(guó)學(xué)者Sandrin等根據(jù)聲波傳導(dǎo)速率與組織硬度相關(guān)的原理，采用一種切變彈性探測(cè)儀，對(duì)慢性丙型肝炎患者進(jìn)行肝臟瞬時(shí)彈性圖測(cè)定，結(jié)果顯示其硬度測(cè)值與肝纖維化分期有顯著相關(guān)性，診斷肝纖維化和肝硬化的ROC曲線下面積分別為0.88和0.99。且測(cè)定不受操作者影響，可重復(fù)性好，認(rèn)為是一種無(wú)創(chuàng)、無(wú)痛苦、快速、客觀的定量檢測(cè)肝纖維化的方法。Castera 等對(duì)瞬時(shí)彈性圖測(cè)定肝臟硬度進(jìn)行前瞻性研究，并與兩種重要的無(wú)創(chuàng)血清診斷模型（FibroTest 和APRI）進(jìn)行了比較，結(jié)果驗(yàn)證了該定量測(cè)定有良好的診斷價(jià)值，且發(fā)現(xiàn)其與FibroTest聯(lián)合檢測(cè)的診斷效率最高，可使大部分（84%～95%）慢性肝炎患者避免行肝活組織檢查。 Ziol等最近在一個(gè)前瞻性多中心研究中也證實(shí)了用同樣方法測(cè)定肝臟硬度的診斷價(jià)值。這一系列研究提示，肝臟彈性(硬度)測(cè)量有希望在相當(dāng)多的患者中（除了合并腹水、肋間隙狹窄以及中心性肥胖者）替代肝穿刺作為首選的診斷方法。 5．CT、磁共振（MRI）、核素掃描： Materne等根據(jù)肝纖維化時(shí)肝竇狀隙通透性下降的機(jī)制，在實(shí)驗(yàn)研究中發(fā)現(xiàn)利用動(dòng)態(tài)CT記錄不同分子量造影劑平均通過(guò)時(shí)間和分布容積改變可以反映肝纖維化的程度。 Taura等應(yīng)用經(jīng)動(dòng)脈CT門(mén)脈成像技術(shù)研究肝實(shí)質(zhì)增強(qiáng)的不均勻性，以平均CT值的標(biāo)準(zhǔn)差量化表示，結(jié)果顯示肝纖維化程度越重，標(biāo)準(zhǔn)差值越高，它與肝纖維化程度顯著相關(guān)；此外，通過(guò)CT測(cè)量慢性肝病患者肝臟、脾臟體積，對(duì)于評(píng)估肝硬化程度和判斷預(yù)后具有作用，也有利用螺旋CT對(duì)肝動(dòng)脈、門(mén)靜脈和脾動(dòng)脈灌注進(jìn)行評(píng)價(jià)，早期發(fā)現(xiàn)重度肝纖維化和肝硬化時(shí)肝動(dòng)脈灌注增加和門(mén)靜脈灌注降低等影像特征。 MRI成像時(shí)間更快、影像質(zhì)量更高, 提高了對(duì)肝血管系統(tǒng)評(píng)價(jià)的敏感性。Van等研究顯示，采用MRI增強(qiáng)造影可反映肝纖維化時(shí)因肝竇毛細(xì)血管化所引起的微循環(huán)改變，且肝臟膠原含量與高分子量造影劑的分布容積呈負(fù)相關(guān)。Lucidarme等發(fā)現(xiàn)增強(qiáng)的MRI圖像出現(xiàn)非瘤性高信號(hào)強(qiáng)度可以預(yù)示肝纖維化的存在。但其反映肝纖維化的程度如何需要進(jìn)一步研究。 有報(bào)道利用放射性核素肝脾掃描檢測(cè)99mTc標(biāo)記的硫磺膠體被庫(kù)普弗細(xì)胞攝取量來(lái)評(píng)估肝功能，該技術(shù)對(duì)診斷肝硬化敏感，對(duì)輕中度肝纖維化的檢測(cè)能力尚缺乏相關(guān)資料報(bào)道。 綜上所述，超聲波影像檢查，特別是超聲造影檢查的應(yīng)用對(duì)肝纖維化、早期肝硬化的診斷價(jià)值逐年提高，通過(guò)結(jié)合臨床綜合評(píng)價(jià)，相互對(duì)照驗(yàn)證，將有助于動(dòng)態(tài)觀察肝纖維化病情變化。 影像學(xué)診斷肝纖維化的研究在過(guò)去的幾年中取得了一定的成果，探索出了一些新方法和新技術(shù)，并初步顯示出令人鼓舞的發(fā)展?jié)摿?。今后，還要對(duì)無(wú)創(chuàng)性影像檢查進(jìn)行深入研究，利用影像檢測(cè)理論和技術(shù)的發(fā)展，開(kāi)發(fā)出實(shí)效更大、易于量化的綜合診斷方法，從而使慢性肝炎肝纖維化的防治邁上新的臺(tái)階。2012年02月18日6985
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肝硬化相關(guān)科普號(hào)
張栩醫(yī)生的科普號(hào)
張栩 主任醫(yī)師
寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院
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張玉姣醫(yī)生的科普號(hào)
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