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李玉川主治醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院 肝病科 現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)突飛猛進，尤其是影像學(xué)技術(shù)和基因檢查技術(shù)快速發(fā)展，許多人奇怪，醫(yī)生為何還要大費周折獲取肝組織來檢查呢？難道其他實驗室檢查、影像學(xué)檢查和基因檢查等無創(chuàng)傷的檢查不能診斷疾病嗎？復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院肝病科李玉川不同的檢查有不同的用處。雖然近年來無創(chuàng)的手段應(yīng)用越來越多，但病理學(xué)檢查作為疾病診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”，其重要性不言而喻。在許多情況下，肝組織病理檢查能夠提供其他檢查所無法提供的重要信息。當(dāng)然，病理學(xué)只是提供診斷和治療監(jiān)測手段的方法之一，不能過度單一依賴病理結(jié)果，肝組織病理檢查也需要結(jié)合其他檢查一起來判斷。1. 獲取肝組織的方法有哪些？臨床上，最常用的是超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮肝穿刺術(shù)（Ultrasound guided percutaneous liverpuncture），其他還包括腹腔鏡下肝組織活檢，剖腹探查肝活檢以及經(jīng)頸靜脈肝組織活檢術(shù)。這里主要討論的是超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮肝穿刺術(shù)。 2. 超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮肝穿刺術(shù)的適應(yīng)癥有哪些？1）不明原因肝病的輔助診斷，如不明原因的肝功能異常，不明原因的肝臟占位等；2）已知肝病的病情分期、嚴重程度評估，如肝硬化，非酒精性脂肪性肝?。∟onalcoholic fatty liver disease, NAFLD），原發(fā)性膽汁性肝硬化（primary biliary cirrhosis，PBC），肝豆?fàn)詈俗冃?，血色病等?）治療效果的評估，預(yù)后判斷，如肝移植術(shù)后是否存在排斥反應(yīng)，自身免疫性肝炎治療效果，病毒性肝炎治療效果等；3. 超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮肝穿刺術(shù)的禁忌癥有哪些？1）生命體征不穩(wěn)定者；2）穿刺部位皮膚感染；3）無法糾正的凝血功能障礙；4）大量腹水，尤其是合并腹腔感染者；5）肝臟囊性占位，如肝包蟲?。?. 超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮肝穿刺術(shù)前要做什么？1）與病人或其監(jiān)護人耐心溝通，告知其肝穿刺檢查的必要性，注意事項，手術(shù)風(fēng)險，消除病人或其監(jiān)護人的焦慮，簽署知情同意書；2）血常規(guī)，血小板必須>50109/L;3）凝血功能，國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（international normalized ratio，INR）1.5；4）肝炎病毒篩查、梅毒、HIV、血型；5）肝臟、腹水超聲；6）靜脈麻醉者需檢查胸片、心電圖；5. 超聲引導(dǎo)下肝穿刺術(shù)前要做哪些準(zhǔn)備？1）人員準(zhǔn)備，需要臨床醫(yī)生、超聲科醫(yī)生、麻醉科醫(yī)生、?？谱o士等協(xié)助完成；2）物品準(zhǔn)備，超聲儀器，肝穿刺槍，一次性肝穿刺針（常用的有16G、18G兩種型號），標(biāo)本收集器，標(biāo)本固定液（常用的是福爾馬林），無菌洞巾包、一次性無菌刀片、無菌手套、5ml注射器、20ml注射器、1%利多卡因，靜脈麻醉藥品（常用的是丙泊酚）、靜脈留置針、碘伏棉球、油性記號筆、心電血氧監(jiān)護儀、氧氣面罩、氧源等。圖片來自：https://www.niddk.nih.gov/health-information/diagnostic-tests/liver-biopsy6. 超聲引導(dǎo)下肝穿刺術(shù)常見的并發(fā)癥有哪些？1）穿刺部位疼痛，肝穿刺時醫(yī)生會在皮膚穿刺點先用利多卡因局部麻醉，再用刀片切開皮膚（約1-2mm）,肝穿刺術(shù)后切口會疼痛，多數(shù)病人能忍受；2）出血，為肝穿刺最常見的并發(fā)癥，由于肝臟血供豐富，富含血管，肝穿刺過程中可能會損傷到血管，國外對10年期間1961例經(jīng)皮肝穿刺患者統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)，出血的發(fā)生率為0.9%，其中大出血為0.4%，少量出血為0.5%；3）其他還包括一些非常罕見的并發(fā)癥，如腸穿孔、膽瘺、氣胸甚至死亡等，之所以說非常罕見，是因為國外報道的10年期間1961例患者沒有1例發(fā)生這些并發(fā)癥，作為小編以及小編的老師自從開展肝穿刺十余年來也僅僅碰到過1例腸穿孔，所以大家盡可放心，出現(xiàn)這些并發(fā)癥的概率還沒有飛機失事的概率大。7. 醫(yī)生如何保證安全進行肝活檢？1）在肝活檢前醫(yī)生會對病人的病情進行綜合評估，病人達到肝穿刺的適應(yīng)癥，并且已經(jīng)排除上文提到的禁忌癥，病人或其監(jiān)護人具備正常行為能力，可以配合醫(yī)生完成簽署知情同意書以及肝活檢前相關(guān)檢查；2）在靜脈麻醉下進行肝活檢的病人，麻醉師會在術(shù)前對病人病情進行評估，減少麻醉意外的發(fā)生，肝活檢前禁食，防止麻醉時出現(xiàn)誤吸；3）肝活檢前，超聲醫(yī)生會利用超聲完成最適合的肝穿刺定位，包括皮膚上穿刺點定位，肝臟距皮膚距離，穿刺點肝組織厚度，并且保證穿刺部位周圍沒有較大的血管或膽管；4）病人在心電血氧監(jiān)護下完成肝活檢，靜脈麻醉病人會給予面罩吸氧；5）肝穿刺術(shù)后，醫(yī)生會詳細記錄病人生命體征，出現(xiàn)任何異常會及時做出處理；6）肝穿刺術(shù)后當(dāng)天，超聲醫(yī)生會再次檢查腹部超聲以保證無出血等并發(fā)癥發(fā)生。肝穿刺作為肝病科一項常規(guī)的操作已經(jīng)開展十余年，可以說是非常安全的，多數(shù)病人經(jīng)過肝穿刺可以獲得對診斷和治療有價值的線索，為下一步的診治奠定良好的基礎(chǔ)!參考文獻[1] VijayaraghavanG R, David S, Bermudez-Allende M, et al. Imaging-guided Parenchymal LiverBiopsy: How We Do It[J]. J Clin Imaging Sci,2011,1:30.[2] Mueller M,Kratzer W, Oeztuerk S, et al. Percutaneous ultrasonographically guided liverpunctures: an analysis of 1961 patients over a period of ten years[J]. BMCGastroenterol,2012,12:173.[3] Murphy A, Muzio B D, etal. Liver biopsy (percutaneous). https://radiopaedia.org/articles/liver-biopsy-percutaneous?lang=us撰寫：李玉川編輯：李玉川審稿：王建設(shè)歡迎掃碼關(guān)注復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院肝病科微信公眾號“兒童肝病”2020年07月15日
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李蘊銣主任醫(yī)師 東直門醫(yī)院 肝病科 肝纖維化是慢性肝炎發(fā)展成肝硬化的必由之路，大部分慢性肝炎的病人都有肝纖維化，因此我們預(yù)防肝硬化，首先要預(yù)防肝纖維化，那么如何判斷自己到底有沒有肝纖維化？肝纖維化到了什么程度呢？我們可以通過以下的檢查來評估一下肝纖維化的程度。 第一、血常規(guī)及生化檢查 抽血化驗包括血常規(guī)，血小板的檢測。 血常規(guī)、生化檢查化驗結(jié)果雖不能直接反映出肝纖維化程度，但是通過轉(zhuǎn)氨酶、血小板等數(shù)值推導(dǎo)出的模型可以間接反映肝纖維化程度。 第二、肝臟彈性測定 目前應(yīng)用最廣泛、最多的肝臟硬度檢查。通過肝臟的彈性檢測來判斷肝纖維化的程度。 肝纖維化程度按彈性數(shù)值分F0、F1、F2、F3和F4五個等級：F0為無肝纖維化，≥F1為輕度肝纖維化，≥F2為中度肝纖維化，≥F3為重度肝纖維化，F(xiàn)4為肝硬化。 肝硬度正常參考值范圍為2.8~7.3kPa。 肝臟彈性硬度檢測應(yīng)在空腹或餐后2小時進行，黃疸、腹水的患者不建議做，因為誤差大，過度肥胖、肋間隙過小的患者也不建議做。 第三、彩超、CT、核磁共振 彩超是通過超聲的方式來判斷臟器的狀態(tài)的，彩超的檢查可以判斷有沒有纖維化、肝硬化的情況。 彩超、CT、核磁共振的檢測結(jié)果對診斷肝硬化或者是肝內(nèi)的占位性病變有非常大的作用，但是對于早期的肝纖維化結(jié)果誤差較大。 第四、肝纖維化四項 肝纖維化四項一般是用于判斷有沒有肝纖維化，輔助診斷肝硬化的一項指標(biāo)，它包括III型前膠原，IV型膠原，層黏連蛋白以及透明質(zhì)酸酶等4個項目。 層粘連蛋白：正常值在130以下，是基底膜的非膠原蛋白結(jié)構(gòu)蛋白。 Ⅲ型前膠原蛋白：正常值在120以下，用來反映肝內(nèi)Ⅲ型膠原合成，血清含量與肝纖維的程度是否一致。 透明質(zhì)酸酶：正常值在100以下，它是為基質(zhì)成分之一，是間質(zhì)細胞的合成。 第五、肝活檢 即肝穿刺，是最能夠客觀反映肝纖維化程度的，但是，肝穿刺有一定的創(chuàng)傷性，不能夠反復(fù)的檢查。同時，有一定的副作用，大大的限制了它的應(yīng)用。 肝活檢檢查結(jié)果有助于確定、補充或糾正臨床診斷，有助于肝纖維化的發(fā)現(xiàn)，也有助于判斷治療效果及預(yù)后，了解疾病的演變過程。 檢查前應(yīng)注意以下事項： 1、需空腹檢查：檢查當(dāng)天不能吃早餐，為空腹抽血，空腹時間一般為8-12小時； 2、若患者有感冒，最好在感冒治愈后再做檢查，因為感冒可能影響肝功能檢測結(jié)果； 3、盡量不食用含有豐富胡蘿卜素、葉黃素的食物，會使血液呈黃色，影響黃疸指數(shù)測定結(jié)果。 需要特別注意的是，判斷是否患肝纖維化時要結(jié)合患者的肝功能、B超等檢查綜合判斷。如果經(jīng)醫(yī)生確診患有肝纖維化，不可急躁，配合醫(yī)生治療，肝纖維化也很可能逆轉(zhuǎn)。2020年06月19日13886
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王春喜主治醫(yī)師 上饒市第二人民醫(yī)院 門診部 父子倆同時到上饒市第二人民醫(yī)院綜合門診部找我診治慢性乙肝。父親今年48歲，發(fā)現(xiàn)乙肝“小三陽”20多年了，十多年前曾經(jīng)出現(xiàn)過病毒6次方，轉(zhuǎn)氨酶200多，服用護肝降酶藥物后很快恢復(fù)。此后病毒波動在3次方~~~5次方之間，谷丙轉(zhuǎn)氨酶波動在30~~60之間，最近幾年轉(zhuǎn)氨酶一般都在20~~35之間，屬于“正常范圍”，彩超提示肝臟回聲增強、增密、增粗，其余無明顯異常。兒子今年23歲，發(fā)現(xiàn)乙肝大三陽有十多年了。每年定期復(fù)查2~~3次，病毒一般都在7次方以上，肝功能一般是正常的。最近半年發(fā)現(xiàn)谷丙轉(zhuǎn)氨酶明顯升高，波動在100~~150之間。父子倆都在我們醫(yī)院做了肝臟纖維化掃描，湊巧的是，兩人肝臟硬度值是一樣的，13.6 Kpa。我對父親說：“您的情況要考慮已經(jīng)有肝硬化了，必須立即開始長期、規(guī)范地抗病毒治療，每3~~4個月必須堅持做肝癌的篩查，還要做一次胃鏡檢查，看看食管胃底靜脈曲張的情況?！蔽医o出的診斷顯然讓這位父親有些措不及防，他愣了會兒，難過地問我：“我兒子肝臟硬度值也是13.6，我肝硬化了，他不也是肝硬化嗎？唉！他才23歲啊?！蔽腋嬖V他：“您兒子暫時不考慮存在肝硬化?！毕嗤母闻K硬度值，不一樣的纖維化程度父親已經(jīng)48歲了，發(fā)現(xiàn)乙肝小三陽20多年，十多年前出現(xiàn)過肝炎明顯發(fā)?。ú《?次方、轉(zhuǎn)氨酶200多），此后雖然肝功能基本正常，但是病毒一直波動在3次方~~~5次方之間，說明肝臟炎癥一直隱匿活動，肝臟纖維化持續(xù)進展，十多年后發(fā)展至肝硬化是日積月累的結(jié)果。大家切記，乙肝小三陽或者小二陽一旦出現(xiàn)肝炎活動，可以暫時緩和，但是絕少自己恢復(fù)！！我建議這位父親一周后再復(fù)查一次肝臟硬度值，仍然是14左右。肝臟硬度值檢查，復(fù)查一次，取平均值更有意義。兒子發(fā)現(xiàn)乙肝大三陽后能夠做到定期復(fù)查，肝功能一般是正常的，而且病毒量一般超過7次方（這種情況下，往往病毒量越高，肝臟炎癥和纖維化程度越輕）。轉(zhuǎn)氨酶是最近才升高的，而且還同時存在中度脂肪肝（脂肪衰減276），這種情況測得的肝臟硬度值往往偏高，不能反映真實的肝臟纖維化程度。兒子努力減重后發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)氨酶反而更高了，給予干擾素治療后效果不好，改用替諾福韋治療獲得了顯著的療效：HBVDNA定量低于檢測下限，肝功能恢復(fù)正常。一年后復(fù)查肝臟硬度值為7.8 Kpa。相同的肝臟硬度值，不一樣的纖維化程度肝臟纖維化掃描和彩超、HBVDNA定量、肝功能、甲胎蛋白已經(jīng)成為乙肝患者必不可少的五大檢查項目，對于肝臟硬度數(shù)值的正確解讀，必須結(jié)合患者的乙肝病史、家族史、HBeAg狀態(tài)、病毒量的高低、肝功能的情況、彩超的變化、脂肪肝的嚴重程度等等，必要時建議肝活檢，才能比較準(zhǔn)確地判斷肝臟纖維化的程度，從而為臨床治療方案的制訂提供有價值的參考。2020年06月03日4329
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車旭主任醫(yī)師 中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院深圳醫(yī)院 肝膽外科 得了肝硬化之后，有的病人就會出現(xiàn)悲觀失望，對之后的預(yù)后，生存充滿焦慮，其實也不然即使發(fā)生了肝硬化，如果注意保養(yǎng)，治療的話，肝硬化的存活時間還是比較長的。影響到肝硬化病人的壽命長短的主要因素是肝硬化的并發(fā)癥，如果沒有嚴重并發(fā)癥的話，一般是不影響肝硬化病人的壽命的。有的人有并發(fā)癥可能壽命7-8年，但是人不要悲觀，科學(xué)在進步，醫(yī)學(xué)在發(fā)展，現(xiàn)在丙肝已經(jīng)被攻破，所以不久的將來，肝硬化影響壽命的問題也能解決。肝臟的作用：1、分泌膽汁：而膽汁對脂肪吸收與消化有重要的作用，簡單來說肝不好的人容易胖！2、儲藏糖原：肝糖原分解的產(chǎn)物是葡萄糖，可以直接補充血糖，簡稱“能量”！3、調(diào)節(jié)新陳代謝：新陳代謝影響人的體質(zhì)、壽命，慢了不行，快了也不好，全靠肝調(diào)節(jié)。4、解毒：肝臟分解由腸道吸收或身體其他部分制造的有毒物質(zhì)，然后以無害物質(zhì)的形式分泌到膽汁或血液繼而排出體外。5、凝血：大家都知道傷口出血過一段時間后，血會自動凝固，這是因為一種叫“凝血因子”的物質(zhì)。而人體血液里有13種凝血作用的因子，其中12種因子主要通過肝臟制造；所以如果肝臟不好或受到損傷，就常常會引起皮下出血、鼻出血、消化道出血等癥狀。說了這么多，肝臟對于我們身體的重要性，您了解了嗎？既然肝那么重要，就要注意不要讓它生病了，那么一般有什么原因會造成肝不好呢？造成肝硬化的原因：病毒、酗酒、食物中的黃曲霉素污染等誘因，都會造成肝臟病變，導(dǎo)致纖維化、肝硬化，甚至肝癌！病毒主要靠預(yù)防，注意個人清潔衛(wèi)生，酗酒靠自律。而黃曲霉素要注意不要食用表面上有霉菌或破損、皺縮、變色、變質(zhì)的食物，特別是淀粉含量高的食物。例如不小心吃到發(fā)苦的紅薯、堅果類零食比如花生，感到味苦，一定要馬上吐掉并漱口。肝硬化怎么防治？首先，長期飲酒是肝硬化的常見誘因之一，因此建議少飲酒，最好徹底戒酒?；忌下愿尾〉娜巳?，如乙肝患者和丙肝患者，日常應(yīng)注重肝功能的檢查，一定要積極進行治療。早期肝硬化經(jīng)過積極防治，可以逆轉(zhuǎn)或不再進展，但晚期將嚴重影響患者生活質(zhì)量，甚至危及生命，因此肝硬化的防治非常重要。病因預(yù)防是首要因素，必須針對肝硬化發(fā)生的根本病因采取相對應(yīng)治療措施，才能有效預(yù)防肝硬化發(fā)展。另一個主要誘因是慢性乙肝和丙肝，因此必須積極治療慢性乙肝和丙肝。但由于目前無治療特效藥物，且并非所有的乙肝和丙肝都會導(dǎo)致肝硬化、肝癌，只有約2%的慢性乙肝感染會發(fā)生肝硬化，肝硬化病人中只有3%~10%會發(fā)生肝癌，而丙肝發(fā)展至肝硬化一般需要20年。由于大多數(shù)肝炎沒有明顯的臨床癥狀，必須通過檢查才能發(fā)現(xiàn)肝炎活動；反復(fù)肝炎活動、久治不愈的的病人還必須定期超聲波檢查或其他肝硬化指標(biāo)檢查，一旦發(fā)現(xiàn)肝硬化跡象，需進一步檢查，必要時肝活檢明確。肝活檢是什么？有替代方案嗎？對于預(yù)計抗病毒治療效果不佳的患者，有必要進一步評價肝硬化發(fā)展的危險性，目前可靠的評價措施是肝活檢。肝活檢：經(jīng)皮肝穿刺是根據(jù)負壓吸引的原理， 采用快速穿刺方法，從肝內(nèi)抽取少量的肝組織，直接在顯微鏡下觀察其組織形態(tài)的改變，再結(jié)合臨床資料，作出肝病的診斷。對肝活檢證實存在重度肝纖維化或FibroScan提示早期肝硬化的病人，不論抗病毒治療效果如何，必須堅持長期抗病毒治療，以期防止肝硬化發(fā)生或控制肝硬化發(fā)展。對于預(yù)計抗病毒治療效果較好的病人，應(yīng)積極采取抗病毒治療措施。目前證實有效的抗病毒治療藥物包括a干擾素及核苷（酸）類似物，包括拉米夫定（賀普?。?、阿德福韋酯（賀維力、代丁、名正、久樂、阿甘定等）、恩替卡韋（博路定）、替比夫定（素比伏），這些藥物各有特點，病人使用需個體化。此外，已經(jīng)明確干擾素治療可以降低肝炎導(dǎo)致的肝癌發(fā)生率，核苷類藥物長期治療也可降低肝癌發(fā)生率。需要強調(diào)，核苷（酸）類藥物治療必須在專業(yè)醫(yī)師指導(dǎo)下進行，切不可自行服藥和自行停藥，否則可能造成嚴重后果。2020年05月21日2397
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張引強主任醫(yī)師 中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院 肝病科 還是通過網(wǎng)絡(luò)給大家做一些科普吧，嗯，今年的主題的活動的話，是參與愛肝行動，嗯，共創(chuàng)美好前程，所以說肝臟的話，對我們的身體是非常重要的，這個時候的話在特別是春天的話，咱們老百姓都知道春天是一個養(yǎng)肝的季節(jié)，所以這個時候的話，我們一定要注意好的作息，嗯，不要飲酒，不要過度那個很勞累，另外就是說不要進食太多油膩的食物，這是要注意的，嗯，明天的話我會專門講一期的話為什么春天要做養(yǎng)肝的一些行動的一些原因，嗯，今天的話還是和大家講到籠統(tǒng)一些就是說，嗯春天要養(yǎng)肝，然后呢，對于咱們慢性肝病的話來說的話，平時要注意基本上所有的肝病的話結(jié)局的話都是會有肝硬化，那個發(fā)展的，所以說咱們一般在慢性肝炎，嗯，肝纖維化，肝硬化的過程中的話還是建議大家要重視肝纖維化的治療，所。 所以我這邊還是要給大家說一說肝纖維化的一些話題肝纖維化的話，其實它是一個在肝炎和肝硬化中間的一個橋梁階段，在這個階段的話，如果我們控制得好的話，我們的疾病的話就不會向肝硬化發(fā)展，所以說這是一個很重要的前提，就是說如果已經(jīng)到了單一化的話，我們就有可能治療起來難度就大大加加大了然后呢，如果相應(yīng)化階段的話，我們能得到很好的控制的話，哎，那病情就會2020年03月18日1168
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張臨友主任醫(yī)師 哈醫(yī)大二院 胸外科 前白蛋白（PA） 是完全由肝臟合成的一種蛋白，其半衰期短，僅 1.9 d，當(dāng)肝臟發(fā)生疾病時，血清 PA 濃度會迅速下降，而且它的濃度受臨床治療藥物和方法的影響較小，所以它是反映肝臟合成功能的一個敏感和特異性指標(biāo)，而且是較 ALB、膽紅素及 r 球蛋白等更敏感和準(zhǔn)確的指標(biāo)。 血清 PA 是反映肝臟損害及儲備功能較理想的指標(biāo)。 研究顯示，各種類型肝病的 PA 都比正常水平低，而且越嚴重的肝病類型其血清 PA 的量越低。重型肝炎患者 PA 越低，病死率越高，且隨著病程進展，血清 PA 值明顯升高者預(yù)后好，血清 PA 值無升高或繼續(xù)下降者預(yù)后差。 PA 是加快肝細胞合成與分泌的加速運轉(zhuǎn)蛋白之一，而其主要功能是轉(zhuǎn)運甲狀腺素與維生素 A，并具備胸腺激素活性，能通過加快淋巴細胞成熟增強人體免疫力。當(dāng) PA2020年01月14日2067
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尹有寬主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院 感染病科 原創(chuàng)：2019-12-24 南方醫(yī)院駱抗先工作室 肝膽相照 肝臟是“沉默的器官”，代償能力強大，極大部分肝臟病變者不自知，不少人是在就職或婚前檢查，乙肝表面抗原陽性、丙肝抗體陽性或者轉(zhuǎn)氨酶升高而確診肝??；不少人有疲勞、食欲不振等非特異的肝病癥狀已多時，檢查才知是慢性肝炎，甚至可能一檢查就是“肝硬化”…… 在我國，絕大部分的肝硬化還是由慢性乙肝肝炎、慢性丙型肝炎、酒精性肝病等發(fā)展而來，很多病人聽到肝硬化的診斷，會覺得擔(dān)心害怕，覺得無藥可治，其實現(xiàn)在的治療藥物已經(jīng)可以延緩肝硬化的進展，而且肝硬化本身并不致命，引起危險的是肝硬化的并發(fā)癥，其中“上消化道出血”是老百姓常說的“嘔血、便血”，只要出血量超過5ml，就會出現(xiàn)大便隱血檢查陽性；出血量達50-100ml，就會出現(xiàn)黑便；胃內(nèi)積血超過250ml，可引起嘔血；如果短時間內(nèi)大量出血，會引起肝昏迷、肝衰竭、腎衰竭、外周循環(huán)衰竭等，危及生命。 那么如何預(yù)防肝硬化消化道出血這個并發(fā)癥呢？ 肝硬化患者因為門靜脈血流量增加，導(dǎo)致門靜脈高壓，進一步形成側(cè)枝循環(huán)來緩解門脈高壓；在這些側(cè)枝循環(huán)中最常見的就是食管下段和胃底靜脈曲張，如果同時合并胃底黏膜血管擴張充血、黏膜水腫糜爛，引起門脈高壓性胃病，都有可能引起上消化道出血。 常常有肝硬化患者說，我胃沒問題啊，就不用做胃鏡了吧。但其實，針對肝硬化患者，進行胃鏡檢查，是為了明確有無合并門脈高壓、有無食管胃底靜脈曲張。胃鏡檢查可直接觀察并確定食管及胃底有無靜脈曲張，了解曲張程度和范圍，并可確定有無門脈高壓性胃病，如果有中度以上的靜脈曲張，我們可以提前使用藥物降低門脈壓力，預(yù)防首次出血，因為肝硬化患者第一次上消化道出血后，1年內(nèi)再出血的發(fā)生率約70%，死亡率約30%-50%。胃鏡也是消化道出血診斷的首選方法，可在直視下觀察食管、胃、十二指腸球部到降部，從而判斷出血的病因和位置，并根據(jù)病變特征判別是否繼續(xù)出血或者再出血的危險性，行內(nèi)鏡下止血治療。 綜上所述，肝硬化患者應(yīng)遵醫(yī)囑，完善胃鏡檢查，判斷肝硬化的病變程度和有無合并癥?？赐赀@篇文章，您是否對胃鏡檢查有了新的認識呢？ 本文轉(zhuǎn)自“南方醫(yī)院駱抗先工作室”，由南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院肝病中心 劉志華教授 審核。 轉(zhuǎn)載僅作觀點分享。2020年01月13日2181
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尹有寬主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院 感染病科 原創(chuàng)： 肝膽相照一家人 2019-12-27 以下文章來源于愛肝聯(lián)盟 ，作者愛肝聯(lián)盟 肝硬化是消化內(nèi)科的常見病，是很多慢性肝臟疾病發(fā)展到晚期的共同結(jié)局。表現(xiàn)為硬化的肝臟內(nèi)肝細胞廣泛變性、壞死、萎縮，代之以增生的纖維組織，正常肝小葉結(jié)構(gòu)被破壞，使肝臟逐漸硬化和縮小。 乙肝病毒感染、丙肝病毒感染、長期過量飲酒、肥胖癥、糖尿病都是導(dǎo)致肝硬化的常見病因和危險因素。 肝臟是人體的一個重要器官，它不僅參與蛋白質(zhì)、凝血因子等重要物質(zhì)的合成，同時還是人體的“解毒工廠”。發(fā)生了肝硬化，就意味著有廣泛的肝細胞受到破壞，必然會使肝臟的生理功能大打折扣，而且隨著病情的加重，這種“折扣”也越打越大。 在肝硬化早期，即肝功能代償期，患者的癥狀和體征往往較輕，肝功能檢查時，盡管可有肝酶增高，但是通常并無膽紅素增高、凝血酶原時間延長、白蛋白下降。 肝硬化發(fā)展到一定程度之后，則進入肝功能失代償期，患者會出現(xiàn)食欲下降、消瘦、乏力、腹脹、腹痛、腹瀉、牙齦出血、鼻出血、低熱、黃疸、靜脈曲張、腹水、雙下肢水腫等征象。 此時抽血化驗可發(fā)現(xiàn)血小板和白細胞計數(shù)顯著減少、白蛋白下降、球蛋白增高、膽紅素升高、凝血酶原時間延長等異常改變，并可以出現(xiàn)上消化道大出血、肝癌、自發(fā)性細菌性腹膜炎、門靜脈血栓形成、肝性腦病、肝腎綜合征、肝肺綜合征以及肝功能衰竭等嚴重并發(fā)癥。 肝硬化的治療原則主要包括：去除病因、誘因及危險因素，保肝抗炎、抗纖維化，降低門脈壓力及防治各種并發(fā)癥，必要時甚至需要肝臟移植治療。及時戒酒、減肥，應(yīng)用恩替卡韋或替諾福韋抑制乙肝病毒復(fù)制，口服直接抗病毒藥物（DAA）清除丙肝病毒，對于控制肝炎活動、阻止肝病進展、降低或延緩肝硬化并發(fā)癥的發(fā)生都是至關(guān)重要的治療措施。 低鹽、低脂肪、適量蛋白質(zhì)的軟食，避免勞累，保證睡眠和大小便通暢，有效控制血糖并避免肥胖和肌少癥，有助于疾病康復(fù)和防治并發(fā)癥。 對于有肝酶增高的活動性肝硬化患者，通常還需根據(jù)病因口服“水飛薊素、多烯磷酯酰膽堿、熊去氧膽酸”等藥物來保護肝細胞；對于食管胃靜脈曲張患者，常需要長期服用普奈洛爾降低門脈壓力，以減少消化道出血風(fēng)險，甚至需加用螺內(nèi)酯協(xié)助降低門脈壓力，并通過利尿來防治腹水；亦有專家主張加用中成藥促進肝硬化逆轉(zhuǎn)或延緩肝硬化進展，從而減少肝病相關(guān)殘疾和死亡。 然而，現(xiàn)有的這些治療措施并不總能有效控制肝臟炎癥及促進肝纖維化逆轉(zhuǎn)。為此，所有肝硬化患者不管其病因和肝炎活動是否控制，都需要定期去醫(yī)院抽血檢查肝功能和甲胎蛋白，腹部超聲檢查肝臟、膽囊、胰腺、脾臟、腎臟及腹水，胃鏡檢查有無食管胃靜脈曲張，F(xiàn)IBROSCAN等肝臟彈性檢查判斷肝纖維化的動態(tài)變化，并需要在醫(yī)生指導(dǎo)下長期應(yīng)用相關(guān)藥物治療，切忌自行停服恩替卡韋等藥物。 當(dāng)然，用藥太多、服用保健品，可能會增加肝硬化患者的肝腎負擔(dān)。服藥太多的患者需在醫(yī)生的指導(dǎo)下做減法，以減少藥物不良反應(yīng)的發(fā)生。2020年12月30日2107
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陳海鷗主任醫(yī)師 湖南省人民醫(yī)院 感染科 肝硬化是消化內(nèi)科的常見病，是很多慢性肝臟疾病發(fā)展到晚期的共同結(jié)局。表現(xiàn)為硬化的肝臟內(nèi)肝細胞廣泛變性、壞死、萎縮，代之以增生的纖維組織，正常肝小葉結(jié)構(gòu)被破壞，使肝臟逐漸硬化和縮小。乙肝病毒感染、丙肝病毒感染、長期過量飲酒、肥胖癥、糖尿病是導(dǎo)致肝硬化的常見病因和危險因素。 肝臟是人體的一個重要器官，它不僅參與蛋白質(zhì)、凝血因子等重要物質(zhì)的合成，同時還是人體的“解毒工廠”。發(fā)生了肝硬化，意味著有廣泛的肝細胞受到破壞，必然會使肝臟的生理功能大打折扣，而且隨著病情的加重，這種“折扣”也越打越大。 在肝硬化早期，即肝功能代償期，患者的癥狀和體征往往較輕，肝功能檢查盡管可有肝酶增高但是通常并無膽紅素增高、凝血酶原時間延長、白蛋白下降。肝硬化發(fā)展到一定程度之后，則進入肝功能失代償期，患者會出現(xiàn)食欲下降、消瘦乏力、腹脹、腹痛、腹瀉、牙齦出血、鼻出血、低熱、黃疸、靜脈曲張、腹水、雙下肢水腫等征象。此時抽血化驗可發(fā)現(xiàn)血小板和白細胞計數(shù)顯著減少、白蛋白下降、球蛋白增高、膽紅素升高、凝血酶原時間延長等異常改變，并可以出現(xiàn)上消化道大出血、肝癌、自發(fā)性細菌性腹膜炎、門靜脈血栓形成、肝性腦病、肝腎綜合征、肝肺綜合征以及肝功能衰竭等嚴重并發(fā)癥。 肝硬化的治療原則主要包括去除病因、誘因及危險因素，保肝抗炎抗纖維化、降低門脈壓力及防治各種并發(fā)癥，必要時甚至需要肝臟移植治療。及時戒酒、減肥，應(yīng)用恩替卡韋或替諾福韋抑制乙肝病毒復(fù)制，口服直接抗病毒藥物（DAA）清除丙肝病毒，對于控制肝炎活動、阻止肝病進展、降低或延緩肝硬化并發(fā)癥的發(fā)生都是至關(guān)重要的治療措施。 低鹽、低脂肪、適量蛋白質(zhì)的軟食，避免勞累，保證睡眠和大小便通暢，有效控制血糖并避免肥胖和肌少癥，有助于疾病康復(fù)和防治并發(fā)癥。對于有肝酶增高的活動性肝硬化患者通常還需根據(jù)病因口服“水飛薊素、多烯磷酯酰膽堿、熊去氧膽酸”等一種藥物來保護肝細胞；對于食管胃靜脈曲張患者常需要長期服用普奈洛爾（心得安）降低門脈壓力以減少消化道出血風(fēng)險，甚至需加用螺內(nèi)酯（安體舒通）協(xié)助降低門脈壓力，并通過利尿來防治腹水；亦有專家主張加用扶正化淤膠囊等一種中成藥促進肝硬化逆轉(zhuǎn)或延緩肝硬化進展，從而減少肝病相關(guān)殘疾和死亡。 然而，現(xiàn)有的這些治療措施并不總能有效控制肝臟炎癥及促進肝纖維化逆轉(zhuǎn)。為此，所有肝硬化患者不管其病因和肝炎活動是否控制，都需要定期去醫(yī)院抽血檢查肝功能和甲胎蛋白，腹部超聲檢查肝臟、膽囊、胰腺、脾臟、腎臟及腹水，胃鏡檢查有無食管胃靜脈曲張，F(xiàn)IBROSCAN等肝臟彈性檢查判斷肝纖維化的動態(tài)變化，并需要在醫(yī)生指導(dǎo)下長期應(yīng)用相關(guān)藥物治療，切忌自行停服恩替卡韋等藥物。當(dāng)然，用藥太多、服用保健品，可能會增加肝硬化患者的肝腎負擔(dān)。服藥太多的患者需在醫(yī)生的指導(dǎo)下做減法，以減少藥物不良反應(yīng)的發(fā)生（來源：愛肝聯(lián)盟）2019年12月27日1772
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2019年12月23日16436
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