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安敬軍副主任醫(yī)師 鄭大一附院 感染性疾病科 在感染丙肝病毒后，患者一般感覺不到明顯的不適，許多年內(nèi)肝功能一般都正常或輕度異常，不容易被早期發(fā)現(xiàn)。往往在有明顯癥狀，如乏力、消瘦、腹脹、食欲下降、惡心、厭油、尿黃、肝區(qū)疼痛、嘔血或便血時才發(fā)現(xiàn)患了丙肝，這時可能已經(jīng)肝硬化，甚至肝癌了。丙肝一旦到肝硬化，尤其是肝硬化失代償、肝癌時才發(fā)現(xiàn)，就失去了最佳的治療時機(jī)，給患者的生活甚至生命帶來了非常不利的影響。鑒于丙肝不容易早期發(fā)現(xiàn)，往往在發(fā)展到比較嚴(yán)重的肝硬化、肝癌時才發(fā)現(xiàn)，因此丙肝有著“隱形殺手”、“隱匿殺手”的稱號。丙肝是在上世紀(jì)八十年代末期才被發(fā)現(xiàn)，因其發(fā)現(xiàn)時間較短，另外丙肝患者的數(shù)量也比乙肝要少很多，許多醫(yī)療單位在常規(guī)體檢中不把丙肝列為必查項(xiàng)目。有相當(dāng)一部分肝功能異常的患者只考慮了乙肝、脂肪肝、酒精肝、藥物肝等造成肝功能異常的原因，而忽視了篩查丙肝因素，造成漏檢。丙肝雖然肝功能持續(xù)正?；蜉p度異常，總呈隱匿性，但對人體造成的傷害卻不可小覷。成年人感染丙肝病毒后，55%-85%的感染者會發(fā)展為慢性丙肝病毒感染，如果不及時規(guī)范治療，有相當(dāng)一部分可逐漸發(fā)展為肝硬化、肝癌。人體內(nèi)的丙肝病毒是可以根除的，感染丙肝病毒后，早期及時、規(guī)范的治療可以治愈。如果在肝硬化失代償期或肝癌階段開始治療，其效果大打折扣，可能達(dá)不到預(yù)期的治療目標(biāo)。丙肝的早發(fā)現(xiàn)，早期及時、規(guī)范的治療對其預(yù)后顯得至關(guān)重要。那么我們怎樣才能早期發(fā)現(xiàn)丙肝呢？所有的體檢都應(yīng)該把抗-HCV檢測列為常規(guī)的必查項(xiàng)目，但結(jié)果應(yīng)該寄給患者本人而不是單位，以免產(chǎn)生歧視。所有肝功能異常的患者都應(yīng)篩查抗-HCV，以確定是否有丙肝病毒感染。也就是說只要肝功能異常，就要想到是否感染了丙肝病毒。丙肝病毒感染的高危人群為：1997年以前有償獻(xiàn)血者及接受過輸血或血液制品者；接受器官移植者；維持血液透析者；靜脈內(nèi)注射過毒品者；有不安全性行為者；在皮膚或黏膜破損時接觸過丙肝患者血液者；丙肝患者的配偶及子女；丙肝病毒感染的高危人群都應(yīng)做抗-HCV檢測，以判斷是否感染了丙肝病毒?？?HCV檢測分為定性檢測和定量檢測。定性檢測的結(jié)果為陽性或者陰性?？?HCV檢測結(jié)果為陽性只代表曾經(jīng)感染過丙肝病毒，并不意味著一定是丙肝患者，因?yàn)楸尾《厩宄螅?HCV可長期存在。定量檢測可以測得血清中抗-HCV的滴度，滴度越高，HCV RNA陽性的可能性越大，但是無論抗-HCV滴度多高，都替代不了HCV RNA的定量檢測。想要確定是否患了丙肝，除了檢測抗-HCV外，還要檢測HCV RNA，抗-HCV和HCV RNA同時為陽性者，可以確定為丙肝。但需要注意的是，對于丙肝病毒感染的高危人群，抗-HCV檢測陰性并不能完全排除感染丙肝病毒的可能。因?yàn)橐恍┟庖吖δ苋毕菡呋蚝喜IV感染者可出現(xiàn)假陰性，急性丙型肝炎患者可因?yàn)榭?HCV檢測處于窗口期出現(xiàn)抗-HCV陰性。研究顯示丙肝病毒感染3個月內(nèi)，抗-HCV陽性率為50%～70%，3個月后抗-HCV陽性率可達(dá)90%。在丙肝病毒感染1～3周，可以檢測到HCV RNA，而此期抗-HCV可能為陰性。因此，抗-HCV檢測必須結(jié)合HCV RNA的檢測才能準(zhǔn)確判斷是否感染了丙肝病毒。一旦丙肝診斷成立，可以通過影像學(xué)及AFP檢測來判斷是否有肝硬化、肝癌。影像學(xué)檢查手段包括：肝臟瞬時彈性成像（TE）腹部超聲（US，彩超）電子計(jì)算機(jī)斷層成像（CT）磁共振（MRI或MR）肝臟瞬時彈性成像是近年開始廣泛使用的一種新的影像學(xué)無創(chuàng)診斷方法，對肝纖維化分期的診斷較為可靠，對肝硬化的診斷更準(zhǔn)確。當(dāng)LSM≥17.5Kpa時，肝硬化診斷成立。腹部超聲檢查快捷、方便、廉價、對人體無害，廣泛應(yīng)用于肝病的臨床檢查，對肝硬化及肝癌有診斷價值，一般每3～6個月復(fù)查一次。電子計(jì)算機(jī)斷層成像（CT）檢查的分辨率以及可靠性都優(yōu)于超聲檢查。但是，CT對人體有輻射傷害，多次反復(fù)的CT檢查對人體的輻射傷害更大，一般在超聲檢查有病變跡象或AFP升高時才考慮使用。核磁共振（MRI）對人體沒有傷害，它的分辨率要優(yōu)于CT，但是費(fèi)用比較高，作為肝癌的普查受到一定的限制。但是一旦有超聲學(xué)肝臟占位的表現(xiàn)和AFP升高的情況下，還是要考慮進(jìn)行MRI檢查。AFP對于肝癌的篩查有很重要的臨床意義，一般每3～6個月復(fù)查一次。AFP升高，尤其是持續(xù)進(jìn)行性的升高，有可能發(fā)生了肝癌。雖然現(xiàn)在已經(jīng)有了治療丙肝的特效藥物，絕大部分患者在規(guī)范的治療后都可以獲得治愈，但這只是針對丙肝肝炎階段的患者而言。如果到肝硬化失代償期甚至肝癌時期才發(fā)現(xiàn)患有丙肝，治療效果就有可能不盡如人意。無論對于一般人群還是感染丙肝病毒的高危人群，如果在體檢中發(fā)現(xiàn)肝功能異常，都需要進(jìn)行抗-HCV檢測，必要時進(jìn)行HCV RNA檢測，以避免丙型肝炎的漏診、誤診。對于已經(jīng)確診為丙肝的患者，無論肝功能正常與否，只要抗-HCV陽性、HCV RNA陽性，就應(yīng)該及時啟動抗病毒治療。對于丙肝無論肝功能正常與否，都應(yīng)定期檢測AFP，定期進(jìn)行彩超檢查，必要時進(jìn)行CT或MRI檢查，以早期發(fā)現(xiàn)肝硬化、肝癌。本文著作權(quán)歸作者所有。商業(yè)轉(zhuǎn)載請聯(lián)系作者獲得授權(quán)，非商業(yè)轉(zhuǎn)載請注明出處。本文系安敬軍醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2018年05月11日
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朱中飛副主任醫(yī)師 上海長海醫(yī)院 肝膽胰腺外科 體檢時常常發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)氨酶升高，患者常常比較著急，急切想知道什么導(dǎo)致的酶升高，是不是肝臟出問題了，下面就轉(zhuǎn)氨酶升高做簡單分析。轉(zhuǎn)氨酶分2種，ALT和AST，其范圍是ALT 5-40U/L，AST 8-40U/L,速率法；一般情況，肝功能出現(xiàn)異常時常常表現(xiàn)為酶的升高，但此2種酶并不完全由肝臟分泌，骨骼肌、腎臟、心臟等均可以分泌，ALT主要見于肝臟，而AST則主要由心臟分泌，故常見的轉(zhuǎn)氨酶升高為ALT升高，其原因如下：非病理性因素：勞累、休息不好、飲酒、劇烈運(yùn)動、進(jìn)食油膩食物等均可導(dǎo)致；此類患者調(diào)整后1周復(fù)查一次，如轉(zhuǎn)氨酶恢復(fù)正常，則不需要進(jìn)一步處理，如進(jìn)一步升高，則需查看是否有病理性升高。病理性因素：乙型肝炎，急性或慢性等均可升高，最高可達(dá)到正常值20-40倍，嚴(yán)重可達(dá)到100倍，患者常常有肝炎的表現(xiàn)及癥狀，查乙肝2對半即可，需?？七M(jìn)一步治療；酒精性肝病，藥物性肝炎，脂肪肝，肝硬化，肝癌等非病毒性肝病，轉(zhuǎn)氨酶可輕度升高，根據(jù)既往是否有口服藥物病史及腹部超聲科進(jìn)一步明確；肝內(nèi)外膽汁淤積，患者可有黃疸表現(xiàn)，皮膚鞏膜出現(xiàn)黃染，結(jié)合臨床可進(jìn)一步明確診斷；骨骼肌疾病，如皮肌炎，進(jìn)行性肌萎縮等，脾梗死，腎梗死等可引起。治療：一般情況下轉(zhuǎn)氨酶輕度升高，無需特別處理，復(fù)查后常可恢復(fù)正常，如未查明其他原因，轉(zhuǎn)氨酶持續(xù)升高，可暫時口服護(hù)肝藥物治療，定期復(fù)查即可；如明確為急性肝炎，慢性肝炎或肝硬化等，轉(zhuǎn)氨酶升高，常需要治療原發(fā)疾病，如乙肝等，需要到傳染科進(jìn)一步治療。肝膽胰腺外科門診處理為外科門診，需要手術(shù)病人，如肝惡性腫瘤、肝硬化門脈高壓導(dǎo)致消化道出血等則可至我科就診，如單純體檢發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)氨酶升高，一般至消化內(nèi)科門診就診。本文系朱中飛醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2017年08月19日6933
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龍振晝副主任醫(yī)師 閩東醫(yī)院 感染性疾病科 楊先生今年45歲，上大學(xué)體檢時查出乙肝“大三陽”，此后不定期復(fù)查肝功能，偶有轉(zhuǎn)氨酶升高，經(jīng)保肝治療后均能恢復(fù)正常。 工作后，楊先生因生活不規(guī)律、飲酒應(yīng)酬等諸多因素，導(dǎo)致肝炎反復(fù)發(fā)作，但一直不愿抗病毒治療。直到40歲時，才在醫(yī)生的建議下，接受抗病毒治療。服藥后，楊先生的病情很快得到好轉(zhuǎn)。獲得滿意的療效兩年后，楊先生開始不規(guī)律復(fù)查，最后只檢查肝功能一項(xiàng)。 最近，楊先生感肝區(qū)疼痛，查了一個腹部彩超，沒有發(fā)現(xiàn)明顯異常。家屬不放心，帶著他來找到我，看了近幾年的檢查單，我發(fā)現(xiàn)，除甲胎蛋白外，其他項(xiàng)目都檢查過。于是，我建議楊先生查一下甲胎蛋白。結(jié)果，數(shù)值超過500ng/ml。 接下來，楊先生分別做了肝臟硬度、增強(qiáng)CT和MRI（磁共振）等檢查，發(fā)現(xiàn)小肝癌。最終，聯(lián)系多學(xué)科會診，采取手術(shù)治療，術(shù)后效果良好，繼續(xù)抗病毒治療，監(jiān)測甲胎蛋白逐漸正常。 從這個病例中，我發(fā)現(xiàn)很多乙肝患者在所謂的“定期復(fù)查”中，只關(guān)注“轉(zhuǎn)氨酶”這樣的指標(biāo)，忽略了肝病隱藏的“危機(jī)”。很多患者，在聽到要求他們查的項(xiàng)目時，會問我：“甲胎蛋白是什么？監(jiān)測甲胎蛋白有什么意義？” 今天，讓我們先來認(rèn)識一下它吧！ 甲胎蛋白是一種腫瘤相關(guān)蛋白，主要存在于胎兒體內(nèi)，正常情況下，成年人血液中僅有微量存在。甲胎蛋白屬于白蛋白家庭的成員，1956年由瑞典學(xué)者在胚胎中發(fā)現(xiàn)。1963年，其他學(xué)者相繼發(fā)現(xiàn)，肝癌患者體內(nèi)甲胎蛋白大量升高，不久，甲胎蛋白成為首個被認(rèn)定的腫瘤生物標(biāo)志物。 目前已經(jīng)證實(shí)，在胎兒期，甲胎蛋白由孕婦的卵黃囊和胎兒的肝臟產(chǎn)生。甲胎蛋白是胎兒體內(nèi)的重要蛋白之一， 13周時達(dá)體內(nèi)血漿蛋白總量的1/3。由于甲胎蛋白可經(jīng)不同的途徑進(jìn)入母體血液循環(huán)，故孕婦體內(nèi)甲胎蛋白會自然增高。嬰兒出生后，甲胎蛋白約每5天下降一半，2~3月后逐漸降到微量，到成年時，平均水平約5-7ng/ml。 典型的乙肝患者，在沒有治療的情況下，其自然病程可呈現(xiàn)“三步曲”，即“活動性肝炎－肝硬化－肝癌”的變化過程。那么，在乙肝的疾病狀態(tài)下，監(jiān)測甲胎蛋白有什么意義呢？ 一、肝炎活動期 成年急、慢性乙肝患者，炎癥活動導(dǎo)致肝細(xì)胞壞死，肝臟在修復(fù)炎癥的同時，也有新生的肝細(xì)胞出現(xiàn)，這些細(xì)胞具有產(chǎn)生甲胎蛋白的能力。所以，在肝炎活動時，甲胎蛋白可以升高。不過，肝炎活動時，一般只是低水平的升高，這種升高有時是判斷肝功能是否有恢復(fù)趨向的標(biāo)志。 二、肝纖維化或肝硬化 研究表明，肝發(fā)生纖維化時，很多患者會出現(xiàn)高于20ng/ml的升高，其水平與纖維化的程度密切相關(guān)。在失代償期肝硬化患者，甲胎蛋白可以升高至超過1000ng/ml以上。其主要的原因是，隨著肝纖維化的加重，肝臟將營養(yǎng)物質(zhì)轉(zhuǎn)化為能量的功能降低，機(jī)體需要大量的新生肝細(xì)胞來產(chǎn)生能量，而這些新生的肝細(xì)胞同時也產(chǎn)生大量的甲胎蛋白。所以，從某種意義上說，甲胎蛋白可以警示乙肝患者是否有肝硬化的傾向。 三、肝癌 甲胎蛋白監(jiān)測最重要的目的是早發(fā)現(xiàn)肝癌。甲胎蛋白是一種胚胎蛋白，在肝癌發(fā)生時，由于肝癌細(xì)胞比胎兒肝細(xì)胞具有更快的分裂能力，故可更迅速的產(chǎn)生大量的甲胎蛋白。在這里要注意，直徑小于2cm的“小肝癌”，由于惡性程度低，生長緩慢，產(chǎn)生的甲胎蛋白可能較少，常表現(xiàn)為持續(xù)低水平的升高；而逐漸增大的肝癌，惡性程度大，能產(chǎn)生大量的甲胎蛋白，可以在短時間內(nèi)急劇升高。 四、乙肝治療過程中監(jiān)測的意義 乙肝患者中，伴有中度以上肝纖維化的肝炎，或肝硬化炎癥活動時，服用抗病毒藥1~2個月后，隨著病毒裁量（HBV DNA）和轉(zhuǎn)氨酶的下降，甲胎蛋白逐漸降低，這時，往往預(yù)示病情的好轉(zhuǎn)，同時也提示肝癌的可能性低。如果在服用抗病毒藥后，甲胎蛋白不降反升，則需進(jìn)一步行肝臟增強(qiáng)CT或MRI檢查，并定期復(fù)查，以及時排除或早期診斷肝癌，贏得最好的治療時機(jī)。 肝癌患者的治療過程中，甲胎蛋白水平的變化，也有重要的意義。如在手術(shù)或射頻消融術(shù)后，療效好的肝癌患者，其甲胎蛋白水平會在術(shù)后1~2月逐漸恢復(fù)正常；而甲胎蛋白持續(xù)不降低，往往提示治療不徹底；甲胎蛋白降低后又增高，提示肝癌復(fù)發(fā)的可能。 總之，不論是否正在接受抗病毒治療，乙肝患者除了要定期做肝功能、HBV DNA、彩超、“兩對半”等檢查，還需定期監(jiān)測甲胎蛋白這個重要的血清學(xué)指標(biāo)，以早發(fā)現(xiàn)、早診斷和早治療肝硬化和肝癌，最大程度地改善生活質(zhì)量，延長壽命。2017年04月04日9590
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雙劍博副主任醫(yī)師 西京醫(yī)院 肝膽胰脾外科 食管、胃靜脈曲張破裂出血是肝硬化患者的嚴(yán)重并發(fā)癥。約50%的肝硬化病人會出現(xiàn)食管靜脈曲張，5–33%的肝硬化門脈高壓病人有胃靜脈曲張。 每年約5–8%肝硬化病人新發(fā)食管靜脈曲張，雖然僅有1-2%的病人有出血風(fēng)險,但是,一旦發(fā)生出血，患者6周死亡率高達(dá)20%。因此,合理管理肝硬化食管、胃靜脈曲張患者,降低出血發(fā)生率及出血相關(guān)死亡率十分重要。 1.肝硬化患者需要做胃鏡檢查 肝硬化患者一旦確診，病情基本上屬于失代償期（也可以稱作中晚期），臨床表現(xiàn)可以是多種多樣，但幾乎每個病人都有門靜脈壓力增高，表現(xiàn)為食管、胃靜脈曲張。曲張程度輕重不同。輕度的靜脈曲張可以逐漸發(fā)展為嚴(yán)重的靜脈曲張，此時的病人食管、胃內(nèi)就好比有一個定時炸彈，一旦爆炸就表現(xiàn)為兇險、致命的消化道大出血。因此肝硬化患者確診后應(yīng)做胃鏡檢查，了解靜脈曲張的程度，為隨后的相關(guān)治療提供依據(jù)。 但在實(shí)際臨床工作中，許多肝硬化病人對胃鏡檢查存在害怕、恐懼心理。隨著消化內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，由胃鏡檢查帶來的不適感越來越輕。根據(jù)病人的具體情況，可以選擇在鎮(zhèn)靜、無痛狀態(tài)下做胃鏡檢查。如果發(fā)現(xiàn)有嚴(yán)重的靜脈曲張或有破裂先兆，則要及時內(nèi)鏡下處理以預(yù)防首次出血。 根據(jù)有關(guān)資料，總結(jié)如下：1 胃鏡篩查：一旦確診肝硬化即胃鏡篩查食管胃靜脈曲張；2 根據(jù)肝硬化的程度及曲張靜脈有無、大小進(jìn)行監(jiān)測，肝硬化代償期（早期）無靜脈曲張，每2-3年胃鏡檢查一次，小靜脈曲張1-2年胃鏡檢查一次。肝硬化失代償期（中晚期）每年胃鏡檢查一次。 胃鏡下如何判斷曲張靜脈的程度，有多種方法。推薦兩種分類方法。一是兩級分類法即大小靜脈曲張，前者指靜脈直徑大于5 mm，后者小于5 mm。二是三級分類法；輕度靜脈曲張是指食管黏膜表面輕微抬高，可見藍(lán)色靜脈，中度靜脈曲張指扭曲靜脈占食管腔1/3以下，重度靜脈曲張指扭曲靜脈占食管腔1/3以上。 2 肝硬化患者消化道出血有哪些后果？ 消化道出血導(dǎo)致的后果主要表現(xiàn)在以下幾個方面：第一，大出血直接導(dǎo)致死亡或經(jīng)過各種治療措施仍無效無法挽救生命。第二，出血經(jīng)過治療雖然停止，但緊隨其后會發(fā)生腹水、黃疸、肝性腦病、肝功能減退，使肝臟病情進(jìn)一步加重。同時增加病人的痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。第三，出血后一年之內(nèi)約有30%的病人會再次出血。兩到三年之內(nèi)再出血的發(fā)生率更高。因此預(yù)防出血非常重要。 3.肝硬化患者消化道大出血，預(yù)防比治療更重要 首先個人從飲食、休息、生活起居做起。忌煙酒、忌辛辣刺激、粗糙食物，避免疲勞、受涼等等。 醫(yī)學(xué)方面預(yù)防重點(diǎn)在出血前干預(yù)。根據(jù)有關(guān)指南，對具有出血風(fēng)險的食管小曲張靜脈應(yīng)使用非選擇性β受體阻滯劑（NSBBs）進(jìn)行一級預(yù)防。NSBBs是一種廉價且有效的預(yù)防手段，不僅能預(yù)防門脈高壓性胃病的出血，還可降低門脈阻力，降低曲張靜脈出血風(fēng)險，長期服用可使患者明顯受益。 當(dāng)然，對于不愿服用NSBBs或有服用禁忌的患者，內(nèi)鏡下皮圈套扎治療則是另一種有效預(yù)防出血的選擇。有關(guān)胃靜脈曲張的一級預(yù)防,指南尚未提出明確方案?？紤]NSBBs能降低血管壁壓力，也應(yīng)將其用于胃靜脈曲張的一級預(yù)防。組織膠注射用于一級預(yù)防雖然優(yōu)于NBBSs，但其并發(fā)癥相對較高，不推薦使用一級預(yù)防。 對于已發(fā)生過嚴(yán)重出血的患者，在出血停止后應(yīng)盡快開始二級預(yù)防（預(yù)防第二次出現(xiàn)）。指南推薦意見為NBBSs聯(lián)合多次內(nèi)鏡套扎治療，直至曲張靜脈消失。胃靜脈曲張則多用組織膠注射治療進(jìn)行二級預(yù)防，一般在初次出血停止后，每隔2-4周重復(fù)一次組織膠注射，直至曲張靜脈消失。內(nèi)鏡下治療具有耗時短，創(chuàng)傷小，費(fèi)用低，病人恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，是目前食管、胃靜脈曲張的一線治療手段。2017年01月16日8105
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王春喜主治醫(yī)師 上饒市第二人民醫(yī)院 門診部 鄭大姐2004年發(fā)生過重型肝炎，當(dāng)時花費(fèi)了五萬多元才逐漸恢復(fù)。以后定期復(fù)查，發(fā)現(xiàn)肝功能都很正常，也就慢慢放松了警惕。2012年經(jīng)人介紹到我們醫(yī)院門診檢查，彩超提示肝硬化，脾臟腫大，HBVDNA 定量三次方拷貝，肝功能和甲胎蛋白完全正常。我建議她必須及時做一次胃鏡檢查，鄭大姐害怕做胃鏡拒絕了。鄭大姐當(dāng)時的門靜脈寬度是1.7厘米，（正常人一般不超過1.2厘米），脾臟長度是20厘米（正常人不超過11厘米），脾臟厚度是7厘米（正常人不超過4厘米），鄭大姐已經(jīng)有非常嚴(yán)重的門靜脈高壓表現(xiàn)了，這種情況隨時可能發(fā)生兇險的食管胃底靜脈曲張破裂導(dǎo)致的大出血！肝硬化已經(jīng)如此嚴(yán)重了，但是鄭大姐的肝功能始終是正常的。我建議鄭大姐立即開始服用國產(chǎn)恩替卡韋抗病毒治療，同時服用心得安預(yù)防胃出血。建議她到上級醫(yī)院做切脾加斷流的手術(shù)。（現(xiàn)在有更好的方法降低門靜脈壓力：內(nèi)支架介入分流。）鄭大姐不愿意做手術(shù)，也不想吃心得安，只是開始堅(jiān)持服用恩替卡韋治療。2015年12月，鄭大姐死于食管胃底靜脈曲張破裂引起的大出血，按照她兒子的說法是：我媽媽一直吐血，鮮紅的血液一直往外噴，吐了兩臉盆的血出來......慢性乙肝患者千萬不要只滿足于肝功能檢查正常，慢性乙肝的康復(fù)是全面的恢復(fù)，不但肝功能檢查正常，而且HBVDNA長期低于檢測下限（這一點(diǎn)至關(guān)重要?。珹FP正常、彩超正常，肝臟硬度值逐漸降低，有條件的還要有肝臟組織學(xué)檢查結(jié)果的改善。一張貌似正常的肝功能檢查報告單，背后可能隱藏著慢性肝炎、肝硬化甚至肝癌，千萬不要因?yàn)楦喂δ苷＞屯露ㄕ摚耗愕母闻K是正常的。肝功能檢查只是肝臟檢查的一部分，并不能真實(shí)、可靠地反應(yīng)肝臟的全貌，慢性乙肝患者要切記：肝功能正常不等于肝臟正常。本文系王春喜醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2016年06月18日8453
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楊華升主任醫(yī)師 北京佑安醫(yī)院 中西醫(yī)肝病科 我國肝硬化病人數(shù)量巨大，肝硬化患者的常見并發(fā)癥有腹水、上消化道出血、肝性腦病、感染、癌變等。其中上消化道出血是最兇險的并發(fā)癥，每一次發(fā)生上消化道出血都有可能導(dǎo)致死亡。肝硬化患者上消化道出血表現(xiàn)為嘔血或黑便。如果出血量少，往往只表現(xiàn)為黑便——大便發(fā)黑，呈柏油狀。如果出血量大，可能先有黑便后有嘔血。也可能出血量大而且急，則先出現(xiàn)大口嘔血，后出現(xiàn)黑便。上消化道出血之所以兇險，是因?yàn)槿绻鲅看?，可以在短時間內(nèi)出現(xiàn)休克、導(dǎo)致死亡。而目前我國很多農(nóng)村或基層的肝硬化患者，由于經(jīng)濟(jì)條件和醫(yī)療條件差，往往在肝硬化早期得不得有效的診斷和治療，很多是以上消化道出血為首發(fā)癥狀。而這些人又往往就醫(yī)不方便，因此，目前上消化道出血的風(fēng)險仍很高，發(fā)生率也很高。如何預(yù)防上消化道出血，已經(jīng)發(fā)生上消化道出血的患者如何預(yù)防再出血，根據(jù)本人的經(jīng)驗(yàn)：對于肝硬化或肝癌患者，胃鏡檢查必不可少。對于已經(jīng)確診肝硬化或肝癌的患者，胃鏡檢查是非常重要的檢查。這是很多肝病患者所不理解的，不理解為什么肝病患者為什么要查胃鏡。因?yàn)楦伟┑幕颊咭话愣加懈斡不?，而肝硬化的一個基本病理改變是門靜脈高壓。預(yù)防上消化道出血的最有效方法是定期胃鏡檢查是否存在食管胃底靜脈曲張并評估出血的風(fēng)險。需要提示：胃鏡檢查最好到肝病?？漆t(yī)院，因?yàn)榉菍？漆t(yī)院的胃鏡檢查往往僅重視是否有胃炎或潰瘍，而對食管、胃底靜脈曲張的早期發(fā)現(xiàn)重視不夠。另外，很多肝硬化患者由于存在嚴(yán)重的食管胃底靜脈曲張，胃鏡檢查存在一定的風(fēng)險，如果對肝硬化患者的胃鏡操作經(jīng)驗(yàn)不足可能會增加風(fēng)險。而且，專科醫(yī)院更加重視器械的消毒和預(yù)防醫(yī)源性感染，操作更加安全。胃鏡檢查雖然會承受一定的痛苦，但并不像很多人想象的那樣難受。特別是隨著新設(shè)備的改進(jìn)，鏡子越來越細(xì)，在有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師操作下，完全可以接受。對于實(shí)在不能接受的患者，還可以選擇無痛胃鏡或膠囊胃鏡等更舒適的操作。通過胃鏡檢查，不僅能夠判斷是否存在食管胃底靜脈曲張，還能間接判斷肝硬化的嚴(yán)重程度。對于門脈高壓，可以通過胃鏡進(jìn)行風(fēng)險評估和分級，預(yù)測出血的危險程度，從而采取相應(yīng)的治療措施。定期胃鏡檢查，防患于未然，是預(yù)防出血的上策，千萬不能因?yàn)槊つ康目謶侄芙^胃鏡檢查。2016年04月13日7038
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王春喜主治醫(yī)師 上饒市第二人民醫(yī)院 門診部 一、肝臟很好，可以繼續(xù)喝酒......-----成功運(yùn)用肝臟纖維化掃描的案例 劉總是一家醫(yī)藥公司的老板，兩年前（2014年3月）經(jīng)人介紹找我看乙肝。我陪他到彩超室做檢查，當(dāng)時是彩超室主任給他做的檢查，彩超提示肝臟形態(tài)大小正常 ，回聲偏強(qiáng)，光點(diǎn)較密，門靜脈1.0厘米 脾臟厚度2.7厘米，最后的結(jié)論是肝臟、膽囊、胰腺和脾臟未見明顯異常。檢查完后，彩超室主任問劉總：“平時喝酒嗎？”劉總呵呵笑答：“我狐朋狗友比較多，應(yīng)酬多，經(jīng)常會喝點(diǎn)酒，我知道自己有乙肝不能喝酒，一般不會過量。”彩超室主任半開玩笑地對他說：“目前你肝臟彩超檢查結(jié)果很好，可以繼續(xù)喝酒。”劉總聽了很開心，我馬上嚴(yán)肅地對他說：“主任是和你開玩笑，不是真的建議你繼續(xù)喝酒，乙肝患者必須絕對戒酒，這是底線。不怕死的，不要命的，可以繼續(xù)喝酒！” 劉總的肝功能檢查結(jié)果也基本正常，只有谷丙轉(zhuǎn)氨酶和堿性磷酸酶偏高，ALT 48和ALP134。乙肝表面抗原 大于250 IU/ml,乙肝E抗原2.34S/co,HBVDNA定量 2.550 E+06拷貝。我替劉總仔細(xì)分析了以下肝臟疾病進(jìn)展的危險因素：劉總當(dāng)時是38歲，男性，目前的谷丙轉(zhuǎn)氨酶和堿性磷酸酶偏高；三年前劉總因?yàn)檗D(zhuǎn)氨酶明顯升高，曾經(jīng)注射普通干擾素治療三個月；經(jīng)常少量飲酒；HBVDNA定量六次方拷貝，本來相應(yīng)的E抗原至少在400以上，劉總的乙肝E抗原只有2.34，說明體內(nèi)的乙肝病毒絕大多數(shù)已經(jīng)發(fā)生了變異，應(yīng)該按照小三陽肝炎來治療。所以我建議劉總最好能夠做一次肝臟病理學(xué)檢查（肝穿刺），準(zhǔn)確了解肝臟的炎癥和纖維化狀態(tài)。劉總不愿意做肝穿刺檢查，我安排他做了一次肝臟纖維化掃描，結(jié)果出來是18.4 KPa,診斷為肝硬化。劉總從此開始堅(jiān)決戒酒，每天晚上睡前堅(jiān)持服用國產(chǎn)恩替卡韋治療。一年后劉總的肝臟硬度值下降至14.4 KPa,服用恩替卡韋治療兩年后肝臟硬度值下降至10.6 KPa。 劉總來就診的時候是“大三陽”，“大三陽”肝炎一般要求谷丙轉(zhuǎn)氨酶超過兩倍參考高值，一般是要達(dá)到80以上，才考慮啟動抗病毒治療。劉總當(dāng)時的谷丙轉(zhuǎn)氨酶只有48，如果扣除飲酒的影響，應(yīng)該還會更低些，彩超檢查完全“正?！?，劉總不愿意做肝臟穿刺檢查。劉總的肝硬化能夠得到及時診斷，獲得及時有效地治療，主要是得益于肝臟纖維化掃描的檢查。二、肝臟硬度值已經(jīng)20 KPa了，我肝硬化了嗎？ 小姜今年25歲，發(fā)現(xiàn)“大三陽”攜帶十多年了，因?yàn)槿俗晕腋杏X良好，而且每半年復(fù)查肝功能持續(xù)正常，醫(yī)生建議不需要使用藥物治療，定期復(fù)查就行。去年2月份，小姜感覺人特別疲倦、厭油膩，拉尿也越來越黃。到醫(yī)院抽血一檢查，發(fā)現(xiàn)谷丙轉(zhuǎn)氨酶飆升至800多，總膽紅素 100多，醫(yī)生建議他住院治療。小姜住院兩個月后，轉(zhuǎn)氨酶和黃疸基本恢復(fù)正常了，醫(yī)生安排他做了一次肝臟纖維化掃描，結(jié)果提示肝硬度值是20.8 KPa，診斷肝硬化。對于這一結(jié)果，小姜感覺猶如晴天霹靂，一下子懵了。小姜經(jīng)人介紹來咨詢我，我建議他堅(jiān)持服用恩替卡韋治療，半年后再復(fù)查肝臟硬度值。小姜半年后的肝臟硬度值是8.6 KPa,半年時間前后變化怎么那么大呢？ 男性陰莖充血勃起的時候，陰莖的長度和硬度都明顯增加，此時的硬度不能反應(yīng)陰莖平時的狀態(tài)。同樣的道理，有明顯的脂肪肝、轉(zhuǎn)氨酶和膽紅素明顯升高的時候，肝臟也如同陰莖勃起時的狀態(tài)，肝臟明顯充血腫脹，此時測量出來的硬度值不是肝臟真正的硬度值，要等到轉(zhuǎn)氨酶和黃疸恢復(fù)正常以后六個月，此時的肝臟硬度值測定比較客觀、準(zhǔn)確。我國的著名乙肝專家駱抗先教授曾經(jīng)在博文中明確指出：“肝臟發(fā)炎，轉(zhuǎn)氨酶立即升高；但轉(zhuǎn)氨酶降低后肝臟仍可保持炎癥，需要幾個月才能逐漸消退。這很容易讓患者誤認(rèn)為是肝硬化，雖經(jīng)解釋，有人還是睡不好、吃不下。所以近年來我只對轉(zhuǎn)氨酶降到正常3到6個月后的患者才做掃描。”三、肝臟纖維化掃描很正常，肝臟就沒事了嗎？ 一般來說，肝臟硬度測定值小于6.0KPa，可以排除進(jìn)展性肝臟纖維化，是否就意味著不需要抗病毒治療呢？ 患者，男性，42歲，一直是乙肝小三陽，肝功能持續(xù)正常，HBVDNA 國產(chǎn)試劑一般是十的三次方拷貝，進(jìn)口試劑為四次方拷貝，肝臟硬度值 是4.5 Kpa ,肝臟磁共振增強(qiáng)掃描 正常，很多肝病專家都認(rèn)為其不需要治療，定期復(fù)查就行。該患者做事比較認(rèn)真，自己學(xué)習(xí)駱抗先新浪博客和2014年科普版乙肝指南后決定做肝活檢，肝活檢提示肝細(xì)胞明顯腫脹，中度炎癥，輕度纖維化，從此開始服用國產(chǎn)恩替卡韋抗病毒治療。 患者，男性 ，55歲，肝功能檢查持續(xù)正常，HBVDNA定量波動在四次方至五次方拷貝，彩超提示正常。該患者做過兩次肝臟纖維化掃描，第一次肝臟硬度值是7.7 KPa,第二次硬度值是5.1KPa。肝臟穿刺病理檢查結(jié)果提示G2--3 S2，提示中度慢性乙肝 ，立即開始服用國產(chǎn)恩替卡韋抗病毒治療。 從以上兩個病例我們不難看出，“小三陽”感染者，如果年齡超過35歲，即使肝功能正常，即使磁共振增強(qiáng)掃描正常，即使肝臟硬度值不超過6.0 KPa,如果反復(fù)多次檢測發(fā)現(xiàn)HBVDNA定量達(dá)到四次方拷貝，仍然可能存在明顯的肝臟炎癥活動?。∷?、全面 、動態(tài)分析肝臟硬度值 全球第一臺肝臟纖維化掃描儀是2001年在法國投入臨床使用的，亞洲是韓國最早開始用于臨床，我國最早使用肝臟纖維化掃描儀的醫(yī)院是北京解放軍302醫(yī)院，我們醫(yī)院（上饒市第二人民醫(yī)院）是江西上饒地區(qū)最早引進(jìn)該設(shè)備的。 大家熟知的乙肝三部曲是肝炎---肝硬化--肝癌，其實(shí)應(yīng)該是乙肝發(fā)展四部曲：肝炎---肝纖維化----肝硬化----肝癌，肝纖維化環(huán)節(jié)是肝炎向肝硬化發(fā)展的必經(jīng)之路，如果能夠控制或者逆轉(zhuǎn)肝臟纖維化，肝炎就不會發(fā)展成肝硬化。這就需要臨床醫(yī)生及時發(fā)現(xiàn)肝臟纖維化，準(zhǔn)確評估肝臟纖維化的程度，2015年美國乙肝指南推薦了兩種檢查肝臟纖維化的方法：肝臟病理活檢（肝臟穿刺檢查）和肝臟纖維化掃描（肝臟彈性B超或者肝臟硬度檢測）。由于我國大多數(shù)乙肝病人懼怕肝活檢，安全、無創(chuàng)、準(zhǔn)確性較高的肝臟纖維化掃描就成了判斷乙肝肝纖維化程度的首選。 肝臟纖維化掃描的數(shù)值受很多因素的影響，如肥胖、肋間隙大小、肝臟炎癥程度、膽汁淤積的程度、操作者的經(jīng)驗(yàn)等，除了考慮這些影響因素以外，還要結(jié)合病人的家族史、既往乙肝發(fā)病史、既往用藥治療史、飲酒或者吸毒或者合并丙肝感染等損傷肝臟的因素、血小板數(shù)值、膽紅素數(shù)值、AST/ALT比值、GGT數(shù)值、肝臟和脾臟的影像學(xué)檢查結(jié)果等進(jìn)行綜合分析，這樣才能更準(zhǔn)確、客觀地判斷乙肝病人的肝臟纖維化程度。本文系王春喜醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2016年04月03日16861
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駱抗先主任醫(yī)師 南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院 感染內(nèi)科 慢性肝病患者檢出甲胎蛋白(AFP)是肝癌的診斷標(biāo)志，有些乙肝科普知識的網(wǎng)友對其十分警惕。這位先生過了2年才來問我有沒有肝癌的可能性？他的醫(yī)生說沒事,出現(xiàn)這樣重要的血清標(biāo)志怎么可能“沒事”?!當(dāng)然時隔2年，肝癌的可能性很小，但當(dāng)初也只做過B超就能否定肝癌嗎？僥幸現(xiàn)在知道不是肝癌，但還可有其它較重要的肝病呢！用戶2727079693的跟帖：我乙肝“兩對半”2和5兩項(xiàng)陽性。甲胎蛋白40、正常在6iu/ml左右(博主問：單位一般是ng/ml，是否有錯？)，已經(jīng)偏高2年都維持在30～40左右，肝功能正常，彩超正常，醫(yī)生說沒事，定時隨訪。有沒有肝癌的可能性？還得做什么檢查？(2016-03-22)博主回復(fù)：寫的太簡單，性別和年齡也“節(jié)約”了！有無酗酒？超重？脂肪肝？血糖？血脂？轉(zhuǎn)肽酶？肝硬度？CT平掃？脾大？用戶補(bǔ)充：男性28歲，有過一段酗酒史，煙齡近10年。沒有超重，沒有脂肪肝、血糖、血脂、轉(zhuǎn)肽酶都正常，脾臟不大，就只有慢性膽囊炎。因?yàn)锽超正常，去了幾家醫(yī)院的醫(yī)生都說沒必要做CT檢查，定期隨訪就可以，甚至看了一位三甲醫(yī)院主任讓我一年復(fù)查一次就可以。我現(xiàn)在十分迷茫。(2016-03-25)博主的觀點(diǎn)：患者看過的醫(yī)生都說無須其它檢查，我很孤立，所以僅供網(wǎng)友們參考?？赡苡捎谟龅竭^的“個別事件”不少，尤其近幾年有一些被漏診的患者來我門診看病，我似乎越來越“膽小”。我也確有一些“清規(guī)戒律”，如反復(fù)停/服替比夫定、累計(jì)不能超過9個月，其實(shí)每年的耐藥率只有10%，極大多數(shù)醫(yī)生仍在長期用替比夫定單藥，似乎也無問題，而我門診卻屢見替比夫定耐藥的患者。又如我要求年齡較大的“小三陽”肝炎患者，都須每6個月檢查B超和甲胎蛋白，其實(shí)只有很少數(shù)發(fā)現(xiàn)小肝癌獲得了根治，對絕大多數(shù)沒有發(fā)生肝癌的患者是浪費(fèi)，但我還在頑固堅(jiān)持。確有許多甲胎蛋白增高的患者不是肝癌。多年前為提高自己的診斷水平，我曾從我院的電腦病案記錄中搜查非肝癌的甲胎蛋白增高患者，經(jīng)肝穿刺或肝手術(shù)病理確定的700多人中，最輕的是肝炎中度肝纖維化，隨甲胎蛋白增高水平肝纖維化程度相應(yīng)加重，在失代償?shù)母斡不颊?，甲胎蛋白可以增高幾百上千單?這些患者的癌變率也增高)。為何如此？肝臟是將營養(yǎng)物質(zhì)代謝轉(zhuǎn)化為能量的臟器，肝纖維化程度與生活能量不足成比例，甲胎蛋白是新生肝細(xì)胞分泌的，其增高水平也是肝纖維化程度的反映。這位用戶先生怎么能沒事?!他補(bǔ)充提供的病史說：有過一段酗酒史，煙齡近10年，問題可能就在這里。他有慢性酒精性肝病，表現(xiàn)為相當(dāng)程度的肝纖維化，他年輕，禁酒后肝纖維化本來可能逐漸緩解，然而吸煙至今10年使他仍在肝纖維化的過程中。CT平掃和肝纖維化掃描可以除外明顯的肝硬化，肝穿刺對不均勻的肝纖維化也可能漏檢，其實(shí)煙酒病史和長期甲胎蛋白輕度增高已經(jīng)可以說明問題。他禁酒了、戒煙是最重要的，同時還須服用一些輔助的護(hù)肝藥。此外，必須堅(jiān)持每6個月檢查B超和甲胎蛋白。年輕人：健康不會從天上掉下來，是要自己愛惜爭取的。2016年03月28日14003
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傅品祥副主任醫(yī)師 上饒市第二人民醫(yī)院 結(jié)核科 別認(rèn)為谷丙轉(zhuǎn)氨酶正常就不會患上肝硬化！ 在臨床工作中，常常碰到有的患者一檢查就查出肝硬化，甚至晚期肝硬化(如上消化道出血、大量腹水)或肝癌。此時，患者和家屬常常甚為驚愕：我沒有得過肝炎，為什么會有肝硬化? “沒得過肝炎”有兩種情況： 1、一種是患者既往沒有出現(xiàn)自我覺察的乏力、食欲不振，甚至尿黃、眼黃的肝炎癥狀或體征，或沒有經(jīng)?；蚝苌贆z查肝功能; 2、另一種是從實(shí)驗(yàn)室結(jié)果考慮，多次查了肝功能，均是“正?！?。 我們知道，肝臟是個非?！俺聊钡钠鞴伲侨蝿谌卧沟摹澳赣H”，具有非常強(qiáng)大的代償功能，緩慢損害的特點(diǎn)。 即使肝臟喪失了60%，肝臟完全能夠承擔(dān)其生理功能而無明顯癥狀，以至患者自覺沒有得過肝炎。親體或活體肝移植(切除健康人一部分肝臟移植給嚴(yán)重肝病者)、一肝兩受(一個肝臟分給兩個患者使用)，都是基于肝臟強(qiáng)大的代償能力。 沒有肝炎癥狀，查肝功能也“正?！保瑸槭裁催€會得肝硬化? 1、所謂的肝功能正常，許多患者或非肝病專科醫(yī)師，只是指丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶( ALT)正常。 有研究結(jié)果顯示，即使ALT正常，仍有30%—40%的慢性乙肝病毒感染患者存在嚴(yán)重的肝功能損害，甚至肝硬化。因?yàn)锳LT不是肝損害的敏感指標(biāo)。 2、另一方面，一些慢性肝病有間斷發(fā)作的特點(diǎn)，偶爾或頻度較低的肝功能檢查，也不一定發(fā)現(xiàn)肝功能異常。 3、ALT僅僅是肝功能的一部分，其主要反映有沒有顯著肝細(xì)胞損害，不能反映有沒有膽管細(xì)胞損害，更不能反映肝損害的程度。 若按反映膽管細(xì)胞損害的谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶(GGT升高)，反映肝臟儲備功能或肝纖維化程度的白蛋白下降、外周血小板下降，即使ALT正常，也常表示存在肝病甚至嚴(yán)重肝病。 4、忽略ALT“輕度”升高的嚴(yán)重后果。 有些患者就診的不是?？漆t(yī)院、專科醫(yī)師，或雖是專科醫(yī)師，但經(jīng)驗(yàn)不足，把輕度異常當(dāng)成基本正常，忽略高水平正常與長期輕度異常的不良后果，忽略ALT以外的其他指標(biāo)，遺漏活動性、需要及時治療的肝病的診斷，導(dǎo)致嚴(yán)重肝病的發(fā)生。 綜上所述，肝硬化不是突然患上的，而是長期慢性肝病不斷發(fā)展、日積月累的結(jié)果。要及時發(fā)現(xiàn)并阻止肝病或潛在肝病向嚴(yán)重肝病如肝硬化或肝癌的發(fā)生，必須及時戒除不良生活習(xí)慣與嗜好，注意營養(yǎng)平衡，控制體重，控制飲酒，不隨便服藥，減少酒精與非酒精性肝病、藥物性肝病的發(fā)生。 同時，及時體檢，以了解自己是否存在慢性乙肝或丙肝病毒感染以及其它可能存在的慢性肝病(如自身免疫性肝病);若發(fā)現(xiàn)自己存在慢性肝病的高危因素如肥胖、飲酒、慢性乙肝或丙肝病毒感染等，則應(yīng)根據(jù)情況，在?？漆t(yī)師的指導(dǎo)下，反復(fù)多次檢查，以及時發(fā)現(xiàn)進(jìn)展性肝病，從而抓住機(jī)會及時治療，最大限度減少嚴(yán)重肝病的發(fā)生。2016年03月23日12163
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