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李春深副主任醫(yī)師 天津中醫(yī)藥大學(xué)附屬?？滇t(yī)院 中醫(yī)科 肝硬化是一種常見的慢性進行性肝病。早期（代償期）可無明顯癥狀，或可表現(xiàn)為蛛痣、肝掌、肝區(qū)痛、食欲差、腹脹、便溏、乏力等。晚期（失代償期）則以肝功能損害及門靜脈高壓為主要表現(xiàn)，如脾臟明顯增大、腹水、食管下端及胃底靜脈曲張等，并常出現(xiàn)上消化道出血、肝性腦病等嚴重并發(fā)癥。本病屬于中醫(yī)學(xué)“積證”“鼓脹”等范疇。肝硬化伴腹水是棘手難癥之一。西醫(yī)學(xué)認為主要因素包括門脈高壓，低蛋白血癥等。中醫(yī)藥治療肝硬化副作用較少，在改善臨床癥狀，提高患者的生存質(zhì)量等方面有一定優(yōu)勢。患者男，六旬，頑固性腹水約半年，曾診斷肝硬化，肝癌?；颊咝误w消瘦，腹部膨隆、脹滿，雙下肢明顯浮腫，多次抽放腹水等治療，大便秘結(jié)，小便量少，舌質(zhì)黯紅，舌苔厚膩，脈弦細。辨證屬中陽不足，脾失運化，氣滯血瘀。治當(dāng)益氣健脾，溫陽利水，活血化瘀。治療方藥主要包括，黃芪、丹參、炙鱉甲、桃仁、白術(shù)、虎杖、茯苓、澤瀉、豬苓、懷山藥、車前子、白花蛇舌草、半枝蓮、柴胡等。用中藥以來10余日，未再進行抽放腹水。繼續(xù)以上藥加減1周劑后，腹水基本消失。繼續(xù)服用上方中藥治療，隨訪半年余，未再抽放過腹水。本例患者主要是濕熱蘊結(jié)，使肝脾腎功能失調(diào)。治療上當(dāng)以扶正主，逐水為輔，攻補兼施為原則，補氣溫陽，健脾利水，活血祛瘀。中醫(yī)則從整體觀出發(fā)，通過辨證論治，達到標(biāo)本兼治的目的。本病由于病因較多，辯證還可包括，陰虛水停，脾虛濕阻論治,治以滋陰清熱，健脾利濕，用藥主要有蘆根、白茅根、白術(shù)、澤瀉、枳實、厚樸、生地黃、玄參、土茯苓，葶藶子等；肝郁氣滯，濕熱內(nèi)蘊，治以疏肝解郁，行氣利水，用逍遙散合茵陳五苓散加減，主要包括柴胡、當(dāng)歸、白芍、虎杖、茵陳、茯苓、豬苓、澤瀉等；肝腎陰虛，瘀血內(nèi)阻，治以滋腎養(yǎng)陰，活血柔肝，可用茵陳蒿湯合逍遙散、二至丸加減，主要包括茵陳、大黃、梔子、柴胡、黃芩、當(dāng)歸、白芍、女貞子、墨旱蓮等。2024年11月07日
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盧煥元主任醫(yī)師 湘雅三醫(yī)院 肝脾門脈高壓癥門診 乙型肝炎肝硬化使用干擾素主要有以下幾個原因：?一、抗病毒作用?1.直接抗病毒：干擾素可以與細胞表面受體結(jié)合，誘導(dǎo)細胞產(chǎn)生多種抗病毒蛋白，抑制乙肝病毒的復(fù)制，從而減少病毒對肝臟細胞的損害。2.增強免疫應(yīng)答：通過調(diào)節(jié)機體的免疫功能，促進免疫系統(tǒng)對乙肝病毒的識別和攻擊，增強自然殺傷細胞、T淋巴細胞等免疫細胞的活性，提高機體清除病毒的能力。?二、抗纖維化作用?1.抑制肝星狀細胞活化：肝星狀細胞的活化是肝纖維化形成的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，干擾素可以抑制肝星狀細胞的活化，減少膠原蛋白等細胞外基質(zhì)的合成，從而延緩肝纖維化的進展。2.調(diào)節(jié)細胞因子：干擾素可以調(diào)節(jié)多種細胞因子的產(chǎn)生，如轉(zhuǎn)化生長因子-β（TGF-β）等，這些細胞因子在肝纖維化的發(fā)生發(fā)展中起著重要作用。通過調(diào)節(jié)細胞因子的平衡，可以減輕肝纖維化程度。?需要注意的是，并非所有乙型肝炎肝硬化患者都適合使用干擾素，使用干擾素前需要綜合評估患者的病情、肝功能、病毒載量、年齡、合并癥等因素。同時，干擾素治療也可能會帶來一些不良反應(yīng)，如發(fā)熱、乏力、肌肉酸痛、白細胞減少等，在治療過程中需要密切監(jiān)測。2024年09月12日160
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2024年09月07日80
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2024年07月21日78
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李文東主任醫(yī)師 北京地壇醫(yī)院 腫瘤內(nèi)科 肝硬化患者出現(xiàn)頑固性腹水，可以考慮腹腔穿刺大量放腹水，每日1000-2000ml以上，甚至5000ml以上；但需注意丟失白蛋白進一步加重低白蛋白血癥，可能出現(xiàn)低血容量、低血壓、急性腎功能損傷（AKI）、穿刺術(shù)后循環(huán)功能障礙（PPCD）等并發(fā)癥。因此，推薦每放1000ml腹水，補充4-8g白蛋白，可以防治大量放腹水上述并發(fā)癥的發(fā)生，提高生存率。另外，大量放腹水還可能出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂、肝性腦病等，也需要注意預(yù)防。具體需要進一步咨詢專業(yè)醫(yī)生或住院治療。2024年05月14日568
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孫平副主任醫(yī)師 武漢協(xié)和醫(yī)院 肝膽外科 總有病友問這個問題：用了抗病毒和軟肝的藥物，為何脾臟還是越來越大？脾功能亢進越來越嚴重？白細胞和血小板越來越低？還是有可能消化道出血？...應(yīng)該說后面這些問題都屬于肝硬化晚期的并發(fā)癥，如果不用藥，肝硬化會越來越嚴重，這些并發(fā)癥會進展更快。用抗病毒等治療病因的藥以后，肝硬化會不再惡化或進展緩慢，肝硬化的并發(fā)癥也會發(fā)展的更緩慢。就像某個地方被水淹了會導(dǎo)致農(nóng)作物受災(zāi)，建筑破壞（類似肝硬化的并發(fā)癥），如果水不退（類似肝硬化持續(xù)存在），被淹的地方還是會越來越糟糕。這個時候大壩還是得加固（類似抗病毒），不然大壩垮了水淹更嚴重（類似肝硬化進展），水淹的后果也會更糟糕（類似并發(fā)癥快速惡化）。類似衰老的過程，肝硬化就像肝臟變得七老八十，目前沒有有效的藥物能夠逆轉(zhuǎn)肝硬化，許多軟肝的藥物對早期的肝纖維化還有些效果，對于晚期肝硬化基本無效，指南也不推薦。最根本的辦法是及時發(fā)現(xiàn)病因并治療病因。對于肝硬化的并發(fā)癥，主要是門靜脈高壓導(dǎo)致的，可以加用降低門靜脈壓力的藥物比如普萘洛爾或者卡維地洛，但血壓太低或者心率太慢需要慎用，可以延緩脾大脾亢和預(yù)防消化道出血，國內(nèi)外指南均推薦使用。每個患者均有特殊性，具體病因、治療指征和方式請咨詢?？漆t(yī)生。歡迎轉(zhuǎn)發(fā)給有需要的親人朋友。2024年02月21日235
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王華副主任醫(yī)師 上海市同濟醫(yī)院 肝膽外科中心 肝硬化失代償期最常見的并發(fā)癥是門靜脈高壓，會導(dǎo)致食管、胃底靜脈曲張破裂大出血、頑固性胸腹水、肝性腦病等，嚴重危及患者生命。其中，食管、胃底靜脈曲張破裂大出血為肝硬化患者的常見死亡原因之一，未能控制出血或早期再出血，死亡率為35%-55%，約10%-15%的患者經(jīng)歷治療失敗，需要反復(fù)內(nèi)鏡干預(yù)，死亡率高達80%。我科近日便收治了一位這樣高風(fēng)險的肝硬化、門脈高壓、食管胃底靜脈曲張大出血患者。患者男性，68歲，長期酗酒，肝硬化多年。2年前開始反復(fù)嘔血、便血，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷酒精性肝硬化、門脈高壓并食管胃底靜脈曲張破裂出血，使用藥物治療、胃鏡下曲張靜脈套扎治療。仍反復(fù)出血，1年前于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)（TIPS）治療，可是1個月不到，再次出血，檢查發(fā)現(xiàn)TIPS支架堵塞，見圖1，經(jīng)多次介入嘗試開通支架，未能成功。后患者反復(fù)嘔血、便血，多次行內(nèi)鏡下食管、胃底靜脈曲張彈簧圈栓塞+硬化劑、組織膠三明治注射術(shù)，及重度靜脈曲張鈦夾、套扎等治療?？墒切Ч患?，患者仍然多次大出血，甚至出現(xiàn)休克，此次入住我科時，血色素一度低至40g/L。入院后予以積極搶救，可是危急關(guān)頭，患者并發(fā)心律失常，重度心動過緩。最后在臨時起搏器的支持下推進了復(fù)合手術(shù)室。術(shù)中造影見原TIPS支架完全堵塞，支架肝靜脈端堵塞硬如磐石，導(dǎo)絲、穿刺針均無法穿過，由于裸支架的干擾，也無法開通平行通道，見圖2。在這緊急關(guān)頭手術(shù)醫(yī)生決定從腹側(cè)入路，經(jīng)腹部小切口，腸系膜上靜脈遠端穿刺置入導(dǎo)管、導(dǎo)絲嘗試開通肝內(nèi)支架。經(jīng)腸系膜上靜脈造影見門靜脈擴張、胃冠狀靜脈迂曲擴張，肝內(nèi)支架閉塞，見圖3、4。導(dǎo)管、導(dǎo)絲配合，經(jīng)過多次超選未能進入閉塞的肝內(nèi)支架。后選擇長鞘管支撐，微導(dǎo)絲反復(fù)碾磨、鉆探才進入肝內(nèi)支架內(nèi)，微導(dǎo)絲艱難行走至支架肝靜脈端時再度被阻擋，無法突破，最后使用穿刺針突破進入腔靜脈，見圖5、6、7。肝內(nèi)支架開通后，沿導(dǎo)絲行原支架球囊擴張，選擇合適的位置植入新的覆膜支架。同時行擴張的胃冠狀靜脈栓塞。再次造影，肝內(nèi)支架血流通暢，冠狀靜脈閉塞，見圖8。經(jīng)過6小時的奮戰(zhàn)，終于達到預(yù)期目標(biāo)，為患者打通了“生命之橋”。TIPS手術(shù)是于肝內(nèi)在門靜脈與肝靜脈之間植入支架進行血管搭橋，建立通道，即刻降低門靜脈壓力，有效控制食管胃底靜脈曲張出血，挽救生命，所以我們稱TIPS支架為“生命之橋”。對于食管胃底靜脈曲張出血，TIPS止血效果可達95%，TIPS對復(fù)發(fā)性活動性靜脈曲張出血的止血效果達70%-90%。TIPS手術(shù)是目前介入治療中技術(shù)含量最高、手術(shù)難度最大的手術(shù)之一，TIPS術(shù)后肝內(nèi)支架閉塞的再開通更時難中之難。我院肝膽外科中心擁有雄厚的技術(shù)力量，為肝硬化、門脈高壓并發(fā)食管胃底靜脈曲張出血患者的救治提供有力的保障。2024年02月18日248
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張引強主任醫(yī)師 中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院 肝病科 2022年3月的一天，一位40出頭的男士一臉凝重來到了肝病科門診，將手里厚厚的報告單和住院病歷擺上了我的診桌：“大夫，我這個年紀就出現(xiàn)了消化道出血和腹水，還有希望能正常生活下去嗎？”聽到他的這句話，他的病情應(yīng)該是到了肝硬化失代償期了。我安慰他不要著急，并開始仔細翻閱病歷，厚厚的一摞病例說明病情肯定不輕?？赐晁械牟v資料，我詢問起他的病情，患者也趕忙開始敘述起來：“我兩年前因為胃不舒服體檢，預(yù)約胃鏡查感染疾病篩查提示乙肝“小三陽”，胃鏡發(fā)現(xiàn)胃底食管靜脈曲張（輕度），近一步完善檢查腹部超聲提示肝硬化。由于是初次發(fā)現(xiàn)肝硬化，沒有消化道出血和腹水，大夫告訴我病情屬于乙肝肝硬化，還是在代償期。除了胃不舒服，也只是覺得體力不太好，偶爾肝區(qū)有些脹痛，沒有其他明顯的癥狀。一年前因為聚會飲酒，又吃了炸花生米導(dǎo)致食管靜脈破裂，發(fā)生了出血。后期還算平穩(wěn)。一直到今年3月復(fù)查發(fā)現(xiàn)有腹水。醫(yī)生給開了西藥利尿藥治療，雖然當(dāng)時吃藥很管用，但過了一兩個月腹水就又有了反復(fù)，到現(xiàn)在已經(jīng)半年了。網(wǎng)上都說出現(xiàn)了這種肝硬化的并發(fā)癥就是失代償期，是肝臟功能已經(jīng)快崩潰了，真是這樣的嗎？大夫，還有回旋的余地嗎？”他說話的時候能感覺到他對于疾病的恐懼，聲音有些發(fā)抖。問診中我發(fā)現(xiàn)，患者在查出乙肝肝硬化前常常熬夜應(yīng)酬，喝酒吃肉，知道有乙肝偶爾吃著抗病毒藥，抗病毒治療不規(guī)范（恩替卡韋、阿德福韋、替諾福韋隨意切換），服藥不規(guī)律，對服藥的注意事項也總是敷衍，直到腹水反復(fù)才對自己服藥和飲食作息加以重視。最近的檢查報告顯示肝硬化、脾大、門靜脈高壓、中量腹水，血液化驗血脂、尿酸增高；血小板、白蛋白的降低。結(jié)合他的的病史，這個情況可以明確他所處階段是典型肝硬化失代償期。我耐心跟他解釋：“肝硬化失代償期相對而言是比較嚴重的階段了，一定要重視起來，您需要樹立信心，失代償不是失去希望，我們的治療目標(biāo)是‘再代償’，恢復(fù)肝臟的原有功能，甚至達到“逆轉(zhuǎn)肝硬化”的目標(biāo)，這需要需要醫(yī)生和患者的共同努力才能實現(xiàn)?！苯?jīng)過仔細聞診、查體和完善各項檢查，排除其他高危因素，我們?yōu)榛颊咧贫嗽敿毜闹形麽t(yī)結(jié)合治療方案。在介紹治療方案前，我們先和大家一起來了解一下肝硬化再代償這一概念。肝硬化再代償是2021年在全球權(quán)威的BavenoVII國際共識聲明中新提出的肝硬化治療目標(biāo)，是指肝硬化患者出現(xiàn)失代償后，由于病因有效控制、并發(fā)癥有效治療或預(yù)防等，可在較長時間內(nèi)（至少１年）停用利尿劑、乳果糖、利福昔明后，不再出現(xiàn)肝硬化失代償事件（腹水、復(fù)發(fā)性消化道出血、肝性腦病等），肝功能檢查穩(wěn)定改善，就被認為“再代償”。比如說，失代償期乙肝或丙肝病毒相關(guān)的肝硬化患者，經(jīng)過有效“雙抗”（抗病毒、抗纖維化）治療可顯著改善肝臟生理功能，促進肝臟恢復(fù)代償，減少門靜脈高壓相關(guān)并發(fā)癥，以達到“再代償”，一旦達到再代償，肝硬化病情可以在相當(dāng)一段時間內(nèi)保持穩(wěn)定并提高生存率，甚至做到肝硬化的“逆轉(zhuǎn)”，實現(xiàn)健康生活的目標(biāo)。1.抗病因治療病因治療是實現(xiàn)肝硬化再代償?shù)年P(guān)鍵，只要存在能夠治療的原發(fā)病因，都應(yīng)盡快開始病因治療。比如上面所講的乙肝肝硬化患者，盡快進行長期、規(guī)律的抗病毒治療；對于酒精性肝硬化患者，需要盡早戒酒；原發(fā)性膽汁性肝硬化患者應(yīng)當(dāng)服用熊去氧膽酸等，只有控制住病因，才能在根源上阻斷病情進展的趨勢。此外，根據(jù)患者的病情，還應(yīng)使用抗炎、抗氧化、保肝護肝的藥物來減輕肝臟組織的炎性損傷。2.抗纖維化、抗硬化治療對于已經(jīng)出現(xiàn)肝硬化、肝纖維化的失代償期患者，單純的病因治療往往不能恢復(fù)肝臟功能，如何遏制肝硬化發(fā)展趨勢、抑制和逆轉(zhuǎn)肝臟實質(zhì)病變是當(dāng)前亟待解決的醫(yī)學(xué)難題。目前，治療肝實質(zhì)病變尚無具有明確效果的西藥，而中醫(yī)藥抗肝纖維化、肝硬化方面具有重要地位，大量臨床和實驗研究都表明，中醫(yī)藥在軟肝降纖、抗纖維化乃至逆轉(zhuǎn)肝硬化方面具有療效明確，安全可靠的優(yōu)勢。3.對并發(fā)癥的治療對于肝硬化失代償期患者存在的并發(fā)癥，應(yīng)當(dāng)及時對癥治療，如腹水、食管胃靜脈曲張破裂出血、肝性腦病、肝腎綜合征等。中醫(yī)藥在治療頑固性腹水、殘留黃疸及減輕肝性腦病發(fā)作方面具有顯著優(yōu)勢。?這位患者有乙肝家族史，但一直沒有重視，沒有進行規(guī)范抗病毒治療，屬于疾病進展的高危人群。加之平時作息不規(guī)律，工作原因時常熬夜，應(yīng)酬多飲酒，體重超標(biāo)，腹部膨隆，腰圍較粗，對自身健康重視不夠。直到最近隨著失代償癥狀的出現(xiàn)和加重，方才意識到健康的寶貴。患者性情急躁，體力不足，乏力困倦，面色黃暗，口干口苦，刷牙時牙齦出血，眼角分泌物增多，肝掌陽性，頸前可見多個蜘蛛痣，小便黃赤，大便黏膩，舌質(zhì)紅，舌苔黃厚，舌下絡(luò)脈增粗，脈象弦數(shù)，辨證屬肝膽濕熱、氣滯血瘀證。完善肝臟硬度（肝臟彈性）檢測值為17.8Kpa。結(jié)合各項輔助檢查及患者病史，乙肝肝硬化失代償期診斷明確。治療采用中西醫(yī)結(jié)合方案，西藥以恩替卡韋膠囊、水飛薊素膠囊來進行抗病毒、保肝護肝治療，配合呋塞米、螺內(nèi)酯利尿，中藥湯劑以清利肝膽、行氣活血利水立法，進行中醫(yī)辨證論治，并囑咐患者保持樂觀情緒，規(guī)律飲食作息，配合肝病科“魚湯利水方”藥膳，囑患者適當(dāng)運動，按時規(guī)律服藥。患者半月余復(fù)查肝功能恢復(fù)正常，腹水2cm(少量)，效不更方。一個月后復(fù)診，體力較前改善明顯，體重減輕3公斤，牙齦不再出血，口干口苦消失，腹部彩超未見腹腔積液，提示腹水消退，患者十分滿意，要求繼續(xù)中西醫(yī)結(jié)合治療。此后患者堅持服用中藥湯劑三個月，以行氣活血，軟堅散結(jié)抗纖維化為主要治療方向，兼顧調(diào)理其他不適癥狀，并在飲食、運動、用藥方面提供生活指導(dǎo)。2022年12月初復(fù)查肝彈性值為9.8Kpa，腹部超聲提示肝臟彌漫性病變（肝硬化結(jié)合臨床）、脾稍大（脾厚3.9cm），門靜脈不寬；提示肝硬化程度降低，肝臟病變的進程發(fā)生逆轉(zhuǎn)，且再未出現(xiàn)肝硬化失代償?shù)母黝惒l(fā)癥的復(fù)發(fā)，這給他樹立了信心，其后患者積極配合中西醫(yī)結(jié)合治療，近期隨訪一年未再有腹水、消化道出血、肝性腦病等復(fù)發(fā)，腹部彩超等各項檢查也提示疾病有明顯好轉(zhuǎn)，能夠被認為初步實現(xiàn)了“再代償”，更超額完成了“逆轉(zhuǎn)硬化”的治療目標(biāo)。?西苑醫(yī)院肝病科歷經(jīng)數(shù)代傳承，對于各類肝病進展導(dǎo)致的肝纖維化、肝硬化的中西醫(yī)結(jié)合治療具備豐富的經(jīng)驗，形成了較為完善的路徑。對于肝硬化腹水、脾大、門脈高壓等存在并發(fā)癥的肝硬化失代償期患者，既采用西醫(yī)對癥治療的方法以改善癥狀，降低肝臟和人體負擔(dān)，減緩病情進展，又采用中醫(yī)藥治療手段來扶助正氣，利水消脹，在顯著促進腹水消退的同時也能夠避免并發(fā)癥的出現(xiàn)和復(fù)發(fā)。對于肝硬化患者，采用“雙抗”方案，即“抗病因”+“抗硬化（纖維化）”，中西醫(yī)協(xié)同并進，病因治療以西醫(yī)手段為主，抗硬化治療以中醫(yī)藥為主，以分階段活血化瘀為主要思想，采用中藥湯劑為主，綜合治療為輔的方法，因人施策，一人一方，采用個體化的治療方案，達到“維持--控制--逆轉(zhuǎn)”的治療目標(biāo)，最大程度提高治療效果，改善肝硬化的預(yù)后，使患者不再“談硬色變”。對于不便服用中藥湯劑的患者，辨證采用中成藥亦較大限度發(fā)揮“軟肝抗硬化”的作用。?2024年02月06日876
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