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丁健主任醫(yī)師 李惠利醫(yī)院 免疫風(fēng)濕科 在風(fēng)濕性疾病中，干燥綜合征其實(shí)是一種很常見(jiàn)的系統(tǒng)性疾病。但由于其臨床表現(xiàn)個(gè)體差異較大，首發(fā)表現(xiàn)不一，大多數(shù)患者進(jìn)展較慢而被多數(shù)醫(yī)師和患者所忽略。我們?cè)\斷的干燥綜合征患者常常對(duì)這一名詞感覺(jué)陌生，詢問(wèn)其表現(xiàn)及預(yù)后等。我將這一疾病做一簡(jiǎn)單介紹。 干燥綜合征是一種以淚液、唾液分泌減少為特征的慢性自身免疫性疾病。多見(jiàn)與４５～５５歲的女性。它的發(fā)病原因尚不清除，原發(fā)性干燥綜合征可能與ＥＢ病毒感染以及遺傳因素有關(guān)，而繼發(fā)性干燥綜合征則常繼發(fā)與類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、硬皮病以及多發(fā)性肌炎等風(fēng)濕病。由于外分泌腺被淋巴細(xì)胞所破壞，腺體的分泌功能逐步喪失。淚液分泌減少使患者感到眼內(nèi)干燥，并有燒灼感，嚴(yán)重者出現(xiàn)眼結(jié)膜、角膜感染和潰瘍，并可導(dǎo)致葡萄膜炎、白內(nèi)障和青光眼。由于唾液分泌的減少，病人經(jīng)常感口干，舌質(zhì)干裂，咀嚼和吞咽困難。由于口腔內(nèi)細(xì)菌大量繁殖，可以出現(xiàn)口臭、齲齒，以及牙齦萎縮。早期患者皮膚可以正常，隨著疾病的進(jìn)展，可影響汗腺的分泌，出汗減少，甚至無(wú)汗。女性患者還可伴有陰道干燥，燒灼感，外陰萎縮。除腺體功能受影響外，部分病人還有輕度、自限性關(guān)節(jié)疼痛，以及血管炎、周圍神經(jīng)炎、肺纖維化等表現(xiàn)。兩側(cè)腮腺腫大是干燥綜合征的特征性表現(xiàn)之一。 根據(jù)患者典型的臨床癥狀，血液免疫學(xué)檢查ＳＳＡ、ＳＳＢ抗體陽(yáng)性，如果唇活檢發(fā)現(xiàn)有大量淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，在排除其他疾病后，一般可以明確診斷。 治療上關(guān)節(jié)癥狀明顯的患者可采用非甾體類解熱鎮(zhèn)痛藥治療，出現(xiàn)血管炎、肺纖維化、周圍神經(jīng)炎時(shí)可使用糖皮質(zhì)激素、環(huán)磷酰胺以及硫唑嘌呤治療。其他癥狀一般采用對(duì)癥治療?？刹捎眉谆w維素滴眼液、考的松滴眼液維持眼部的濕潤(rùn)?？谇桓稍锟山?jīng)常用麥冬，沙參等中藥泡茶飲用，漱口有助于保持口腔的清潔。出現(xiàn)口腔感染和齲齒時(shí)應(yīng)及時(shí)治療。另外應(yīng)該特別注意口腔衛(wèi)生，餐后及時(shí)刷牙，盡量少食甜食。繼發(fā)性干燥綜合征還應(yīng)該積極治療原發(fā)疾病。 該病是慢性良性疾病，多數(shù)愈合良好。個(gè)別患者可有嚴(yán)重肺間質(zhì)病變影響肺功能、中重度肺動(dòng)脈高壓影響心功能等而危及生命，需積極治療。2008年12月11日
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杜明瑞副主任醫(yī)師 河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 風(fēng)濕科 來(lái)源：中華醫(yī)學(xué)會(huì)風(fēng)濕病學(xué)會(huì) 【概述】 干燥綜合征(Sjogren’ssyndrome，SS)是一個(gè)主要累及外分泌腺體的慢性炎癥性自身免疫病。由于其免疫性炎癥反應(yīng)主要表現(xiàn)在外分泌腺體的上皮細(xì)胞，故又名自身免疫性外分泌腺體上皮細(xì)胞炎或自身免疫性外分泌病。臨床除有唾液腺和淚腺受損功能下降而出現(xiàn)口干、眼干外，尚有其他外分泌腺及腺體外其他器官的受累而出現(xiàn)多系統(tǒng)損害的癥狀。其血清中則有多種自身抗體和高免疫球蛋白血癥。本病分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩類，前者指不具另一診斷明確的結(jié)締組織?。–TD）的干燥綜合征。后者是指發(fā)生于另一診斷明確的CTD如系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等的干燥綜合征。本指南主要敘述原發(fā)性干燥綜合征。 原發(fā)性干燥綜合征屬全球性疾病，在我國(guó)人群的患病率為0.3%~0.7%，在老年人群中患病率為3%~4%。本病女性多見(jiàn)，男女比為1：9~20。發(fā)病年齡多在40歲～50歲。也見(jiàn)于兒童。 【臨床表現(xiàn)】 本病起病多隱匿，大多數(shù)患者很難說(shuō)出明確起病時(shí)間。臨床表現(xiàn)多樣。病情輕重差異較大。 1．局部表現(xiàn) （1）口干燥癥：因唾液腺病變，使唾液粘蛋白缺少而引起下述常見(jiàn)癥狀：①有70％～80％患者訴有口干，但不一定都是首癥或主訴，嚴(yán)重者因口腔粘膜、牙齒和舌發(fā)粘以致在講話時(shí)需頻頻飲水，進(jìn)固體食物時(shí)必需伴水或流食送下，有時(shí)夜間需起床飲水等。②猖獗性齲齒是本病的特征之一。約50％的患者出現(xiàn)多個(gè)難以控制發(fā)展的齲齒，表現(xiàn)為牙齒逐漸變黑，繼而小片脫落，最終只留殘根。③成人腮腺炎，50％患者表現(xiàn)有間歇性交替性腮腺腫痛，累及單側(cè)或雙側(cè)。大部分在10天左右可以自行消退，但有時(shí)持續(xù)性腫大。少數(shù)有頜下腺腫大，舌下腺腫大較少。有的伴有發(fā)熱。對(duì)部分有腮腺持續(xù)性腫大者應(yīng)警惕有惡性淋巴瘤的可能。④舌部表現(xiàn)為舌痛、舌面干、裂、舌乳頭萎縮而光滑。⑤口腔粘膜出現(xiàn)潰瘍或繼發(fā)感染。 （2）干燥性角結(jié)膜炎 此因淚腺分泌的粘蛋白減少而出現(xiàn)眼干澀、異物感、淚少等癥狀，嚴(yán)重者痛哭無(wú)淚。部分患者有眼瞼緣反復(fù)化膿性感染、結(jié)膜炎、角膜炎等。 （3）其他淺表部位如鼻、硬腭、氣管及其分支、消化道粘膜、陰道粘膜的外分泌腺體均可受累，使其分泌較少而出現(xiàn)相應(yīng)癥狀。 2、系統(tǒng)表現(xiàn)除口眼干燥表現(xiàn)外患者還可出現(xiàn)全身癥狀如乏力、低熱等。約有2/3患者出現(xiàn)系統(tǒng)損害。 （1）皮膚 皮膚病變的病理基礎(chǔ)為局部血管炎。有下列表現(xiàn)①過(guò)敏性紫癜樣皮疹：多見(jiàn)于下肢，為米粒大小邊界清楚的紅丘疹，壓之不褪色，分批出現(xiàn)。每批持續(xù)時(shí)間約為10天，可自行消退而遺有褐色色素沉著。②結(jié)節(jié)紅斑較為少見(jiàn)。③雷諾現(xiàn)象多不嚴(yán)重，不引起指端潰瘍或相應(yīng)組織萎縮。 （2）骨骼肌肉 關(guān)節(jié)痛較為常見(jiàn)。僅小部分表現(xiàn)有關(guān)節(jié)腫脹但多不嚴(yán)重且呈一過(guò)性。關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)的破壞非本病的特點(diǎn)。肌炎見(jiàn)于約5％的患者。 （3）腎 國(guó)內(nèi)報(bào)道約有30％～50％患者有腎損害，主要累及遠(yuǎn)端腎小管，表現(xiàn)為因I型腎小管酸中毒而引起的低血鉀性肌肉麻痹，嚴(yán)重者出現(xiàn)腎鈣化、腎結(jié)石及軟骨病。表現(xiàn)為多飲、多尿的腎性尿崩亦常出現(xiàn)于腎小管酸中毒患者。通過(guò)氯化銨負(fù)荷試驗(yàn)可以看到約50％患者有亞臨床型腎小管酸中毒。近端腎小管損害較少見(jiàn)。小部分患者出現(xiàn)較明顯的腎小球損害，臨床表現(xiàn)為大量蛋白尿、低白蛋白血癥甚至腎功能不全。 （4）肺 大部分患者無(wú)呼吸道癥狀。輕度受累者出現(xiàn)干咳，重者出現(xiàn)氣短。肺部的主要病理為間質(zhì)性病變，部分出現(xiàn)彌漫性肺間質(zhì)纖維化，少數(shù)人可因此而呼吸功能衰竭而死亡。早期肺間質(zhì)病變?cè)诜蝀片上并不明顯只有高分辨肺CT方能發(fā)現(xiàn)。另有小部分患者出現(xiàn)肺動(dòng)脈高壓。有肺纖維化及重度肺動(dòng)脈高壓者預(yù)后不佳。 （5）消化系統(tǒng) 胃腸道可以因其粘膜層的外分泌腺體病變而出現(xiàn)萎縮性胃炎、胃酸減少、消化不良等非特異性癥狀。約20%患者有肝臟損害，臨床譜從黃疸至無(wú)臨床癥狀而有肝功能損害不等。肝臟病理呈多樣，以肝內(nèi)小膽管壁及其周圍淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，界板破壞等改變?yōu)橥怀?。慢性胰腺炎亦非罕?jiàn)。 （6）神經(jīng)累及神經(jīng)系統(tǒng)的發(fā)生率約為5％。以周圍神經(jīng)損害為多見(jiàn)，不論是中樞或周圍神經(jīng)損害均與血管炎有關(guān)。 （7）血液系統(tǒng) 本病可出現(xiàn)白細(xì)胞減少或/和血小板減少，血小板低下嚴(yán)重者可出現(xiàn)出血現(xiàn)象。本病淋巴腫瘤的發(fā)生率約為正常人群的44倍。國(guó)內(nèi)已有原發(fā)性干燥綜合征患者出現(xiàn)血管免疫母細(xì)胞性淋巴結(jié)?。ò榫耷虻鞍籽Y）、非何杰金淋巴瘤、多發(fā)性骨髓瘤等報(bào)道。 【診斷要點(diǎn)】 1．癥狀及體征 （1）口腔癥狀 ①持續(xù)3月以上每日感到口干，需頻頻飲水，半夜起床飲水等； ②成人期后有腮腺反復(fù)或持續(xù)性腫大； ③吞咽干性食物有困難，必須用水輔助； ④有猖獗性齲齒，舌干裂，口腔往往繼發(fā)有霉菌感染； （2）眼部癥狀 ①持續(xù)3月以上的每日不能忍受的眼干； ②感到反復(fù)的“砂子”吹進(jìn)眼內(nèi)的感覺(jué)或磨砂感； ③每日需用人工淚液3次或3次以上； (3）其它有陰道干澀、皮膚干癢、臨床或亞臨床型腎小管酸中毒或上述其他系統(tǒng)癥狀。 2．輔助檢查 （1）眼部 ①Schirmer（濾紙）試驗(yàn)（＋），即≤5mm/5分（正常人為>5mm/5分）； ②角膜染色（＋），雙眼各自的染點(diǎn)>10個(gè)； ③淚膜破碎時(shí)間（＋），即≤10秒（正常人>10秒）； （2）口腔 ①唾液流率（＋），即15分鐘內(nèi)只收集到自然流出唾液≤1.5ml（正常人>1.5ml）； ②腮腺造影（＋），即可見(jiàn)末端腺體造影劑外溢呈點(diǎn)狀、球狀的陰影； ④唾液腺核素檢查（＋），即唾腺吸收、濃聚、排出核素功能差； ⑤唇腺活檢組織學(xué)檢查（＋），即在4mm2組織內(nèi)有50個(gè)淋巴細(xì)胞聚集則稱為一個(gè)灶，凡示有淋巴細(xì)胞灶≥1者為（＋）。 （3）尿PH多次>6則有必要進(jìn)一步檢查腎小管酸中毒相關(guān)指標(biāo)。 （4）周圍血檢測(cè)可以發(fā)現(xiàn)血小板低下，或偶有的溶血性貧血 （5）血清免疫學(xué)檢查 ①抗SSA抗體是本病中最常見(jiàn)的自身抗體，見(jiàn)于70％的患者； ②抗SSB抗體有稱是本病的標(biāo)記抗體，見(jiàn)于45％的患者； ③高免疫球蛋白血癥，均為多克隆性，見(jiàn)于90％患者。 （6）其他如肺影像學(xué)，肝腎功能測(cè)定則可以發(fā)現(xiàn)有相應(yīng)系統(tǒng)損害的患者。 3．診斷標(biāo)準(zhǔn) 2002年干燥綜合征國(guó)際分類（診斷）標(biāo)準(zhǔn)如下： 表1干燥綜合征分類標(biāo)準(zhǔn)的項(xiàng)目 I、口腔癥狀：3項(xiàng)中有1項(xiàng)或1項(xiàng)以上 1、每日感口干持續(xù)3個(gè)月以上； 2、成年后腮腺反復(fù)或持續(xù)腫大； 3、吞咽干性食物時(shí)需用水幫助。 II、眼部癥狀：3項(xiàng)中有1項(xiàng)或1項(xiàng)以上 1、每日感到不能忍受的眼干持續(xù)3個(gè)月以上； 2、有反復(fù)的砂子進(jìn)眼或砂磨感覺(jué)； 3、每日需用人工淚液3次或3次以上。 III、眼部體征：下述檢查任1項(xiàng)或1項(xiàng)以上陽(yáng)性 1、SchirmerI試驗(yàn)（＋）（?5mm/5分）； 2、角膜染色（＋）（?4vanBijsterveld計(jì)分法）。 IV、組織學(xué)檢查：下唇腺病理示淋巴細(xì)胞灶?1（指4mm2組織內(nèi)至少有50個(gè)淋巴細(xì)胞聚集于唇腺間質(zhì)者為一灶）。 V、唾液腺受損：下述檢查任1項(xiàng)或1項(xiàng)以上陽(yáng)性； 1、唾液流率（＋）（?1.5ml/15分）； 2、腮腺造影（＋）； 3、唾液腺同位素檢查（＋） VI、自身抗體：抗SSA或抗SSB（＋）（雙擴(kuò)散法） 表2上述項(xiàng)目的具體分類 1、原發(fā)性干燥綜合征：無(wú)任何潛在疾病的情況下，有下述2條則可診斷： a.符合表1中4條或4條以上，但必須含有條目IV（組織學(xué)檢查）和/或條目VI（自身抗體）； b.條目III、IV、V、VI4條中任3條陽(yáng)性。 2、繼發(fā)性干燥綜合征：患者有潛在的疾?。ㄈ缛我唤Y(jié)締組織?。媳?的I和II中任1條，同時(shí)符合條目III、IV、V中任2條。 3、必須除外：頸頭面部放療史，丙肝病毒感染，AIDS，淋巴瘤，結(jié)節(jié)病，GVH病，抗乙酰膽堿藥的應(yīng)用（如阿托品、莨菪堿、溴丙胺太林、顛茄等）。 4．本病需與以下疾病鑒別 （1）系統(tǒng)性紅斑狼瘡 干燥綜合征多見(jiàn)于中老年婦女，發(fā)熱，尤其是高熱的不多見(jiàn)，無(wú)顴部皮疹，口眼干明顯，腎小管酸中毒為其常見(jiàn)而主要的腎損，高球蛋白血癥明顯，低補(bǔ)體血癥少見(jiàn)，預(yù)后良好。 （2）類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎 干燥綜合征的關(guān)節(jié)炎癥癥狀遠(yuǎn)不如類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎明顯和嚴(yán)重，極少有關(guān)節(jié)骨破壞、畸形和功能受限。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎者很少出現(xiàn)抗SSA和抗SSB抗體。 （3）非自身免疫病的口干，如老年性外分泌腺體功能下降、糖尿病性或藥物性口干則有賴于病史及各個(gè)病的自身特點(diǎn)以鑒別。 【治療方案與原則】 本病目前尚無(wú)根治方法。主要是采取措施改善癥狀，控制和延緩因免疫反應(yīng)而引起的組織器官損害的進(jìn)展以及繼發(fā)性感染。 1．改善癥狀 （1） 減輕口干較為困難，應(yīng)停止吸煙、飲酒及避免服用引起口干的藥物如阿托品等。保持口腔清潔，勤漱口，減少齲齒和口腔繼發(fā)感染的可能。國(guó)外有服用副交感乙酰膽堿刺激劑如匹羅卡品片及其同類產(chǎn)品以刺激唾液腺中尚未破壞的腺體分泌，改善口干癥狀。它們有一定療效但亦較多不良反應(yīng)如出汗及尿頻。 （2） 干燥性角結(jié)膜炎可給以人工淚液滴眼以減輕眼干癥狀并預(yù)防角膜損傷。有些眼膏也可用于保護(hù)角膜。國(guó)外有人以自體的血清經(jīng)處理后滴眼。 （3）肌肉、關(guān)節(jié)痛者可用非甾類抗炎藥以及羥氯喹。 低鉀血癥：糾正低鉀血癥的麻痹發(fā)作可采用靜脈補(bǔ)鉀（氯化鉀），待病情平穩(wěn)后改口服鉀鹽液或片，有的患者需終身服用，以防低血鉀再次發(fā)生。多數(shù)患者低血鉀糾正后尚可正常生活和工作。 系統(tǒng)損害者應(yīng)以受損器官及嚴(yán)重度而進(jìn)行相應(yīng)治療。對(duì)合并有神經(jīng)系統(tǒng)、腎小球腎炎、肺間質(zhì)性病變、肝臟損害、血細(xì)胞低下尤其是血小板低的、肌炎等則要給予腎上腺皮質(zhì)激素，劑量與其他結(jié)締組織病治療用法相同。對(duì)于病情進(jìn)展迅速者可合用免疫抑制劑如環(huán)磷酰胺、硫唑嘌呤等。出現(xiàn)有惡性淋巴瘤者宜積極、及時(shí)地進(jìn)行聯(lián)合化療。 【預(yù)后】 本病預(yù)后較好，有內(nèi)臟損害者經(jīng)恰當(dāng)治療后大多可以控制病情達(dá)到緩解，但停止治療又可復(fù)發(fā)。內(nèi)臟損害中出現(xiàn)進(jìn)行性肺纖維化、中樞神經(jīng)病變、腎小球受損伴腎功能不全、惡性淋巴瘤者預(yù)后較差，其余系統(tǒng)損害者經(jīng)恰當(dāng)治療大多病情緩解，甚至恢復(fù)日常生活和工作。2008年11月24日11243
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孫國(guó)民主任醫(yī)師 常州市第二人民醫(yī)院 風(fēng)濕免疫科 干燥綜合征〖概述〗 干燥綜合征(Sjogrens syndrome，SS)是一個(gè)主要累及外分泌腺體的慢性炎癥性自身免疫病。由于其免疫性炎癥反應(yīng)主要表現(xiàn)在外分泌腺體的上皮細(xì)胞，故又名自身免疫性外分泌腺體上皮細(xì)胞炎或自身免疫性外分泌病。臨床除有唾液腺和淚腺受損功能下降而出現(xiàn)口干、眼干外，尚有腺體外其他器官的受累而出現(xiàn)多系統(tǒng)損害的癥狀。其血清則有多種自身抗體和高免疫球蛋白血癥。 本病分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩類，前者指不具另一診斷明確的結(jié)締組織?。–TD）的干燥綜合征。后者是指發(fā)生于另一診斷明確的CTD如系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等的干燥綜合征。本指南主要敘述原發(fā)性干燥綜合征。 原發(fā)性干燥綜合征屬全球性疾病，在我國(guó)人群的患病率為0.3%~0.7%，在老年人群中患病率為3%~4%。本病女性多見(jiàn)，男女比為1：9~20。發(fā)病年齡多在40歲～50歲。也見(jiàn)于兒童?！寂R床表現(xiàn)〗 本病起病多隱匿，大多數(shù)病人很難說(shuō)出明確起病時(shí)間。臨床表現(xiàn)多樣。病情輕重差異較大。1． 局部表現(xiàn)（1） 口干燥癥：因唾腺病變，使唾液粘蛋白缺少而引起的下述常見(jiàn)癥狀：①有70％～80％病人訴有口干，但不一定都是首癥或主訴，嚴(yán)重者因口腔粘膜、牙齒和舌發(fā)粘以致在講話時(shí)需頻頻飲水，進(jìn)固體食物時(shí)必需伴水或流食送下，有時(shí)夜間需起床飲水等。②猖獗性齲齒，約50％的病人出現(xiàn)多個(gè)難以控制發(fā)展的齲齒，表現(xiàn)為牙齒逐漸變黑，繼而小片脫落，最終只留殘根。是本病的特征之一。③成人腮腺炎，50％病人表現(xiàn)有間歇性交替性腮腺腫痛，累及單側(cè)或雙側(cè)。大部分在10天左右可以自行消退，但有時(shí)持續(xù)性腫大。少數(shù)有頜下腺腫大，舌下腺腫大較少。有的伴有發(fā)熱。對(duì)部分有腮腺持續(xù)性腫大者應(yīng)警惕有惡性淋巴瘤的可能。④舌部表現(xiàn)為舌痛、舌面干、裂、舌乳頭萎縮而光滑。⑤口腔粘膜出現(xiàn)潰瘍或繼發(fā)感染。（2） 干燥性角結(jié)膜炎 此因淚腺分泌的粘蛋白減少而出現(xiàn)眼干澀、異物感、淚少等癥狀，嚴(yán)重者哭時(shí)無(wú)淚。部分病人有眼瞼緣反復(fù)化膿性感染、結(jié)膜炎、角膜炎等。（3） 其他淺表部位如鼻、硬腭、氣管及其分支、消化道粘膜、陰道粘膜的外分泌腺體均可受累，使其分泌較少而出現(xiàn)相應(yīng)癥狀。2、 系統(tǒng)表現(xiàn) 除口眼干燥表現(xiàn)外病人還可出現(xiàn)全身癥狀如乏力、低熱等。約有2/3病人出現(xiàn)系統(tǒng)損害。（1） 皮膚 皮膚病變的病理基礎(chǔ)為局部血管炎。有下列表現(xiàn)①過(guò)敏性紫癜樣皮疹：多見(jiàn)于下肢，為米粒大小邊界清楚的紅丘疹，壓之不褪色，分批出現(xiàn)。每批持續(xù)時(shí)間約為10天，可自行消退而遺有褐色色素沉著。②結(jié)節(jié)紅斑較為少見(jiàn)。③雷諾現(xiàn)象 多不嚴(yán)重，不引起指端潰瘍或相應(yīng)組織萎縮。（2） 骨骼肌肉 關(guān)節(jié)痛較為常見(jiàn)。僅小部分表現(xiàn)有關(guān)節(jié)腫脹但多不嚴(yán)重且呈一過(guò)性。關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)的破壞非本病的特點(diǎn)。肌炎見(jiàn)于約5％的病人。（3） 腎 國(guó)內(nèi)報(bào)道約有30％～50％病人有腎損害，主要累及遠(yuǎn)端腎小管，表現(xiàn)為因I型腎小管酸中毒而引起的低血鉀性肌肉麻痹，嚴(yán)重者出現(xiàn)腎鈣化、腎結(jié)石及軟骨病。表現(xiàn)為多飲、多尿的腎性尿崩亦常出現(xiàn)于腎小管酸中毒病人。通過(guò)氯化銨負(fù)荷試驗(yàn)可以看到約50％病人有亞臨床型腎小管酸中毒。近端腎小管損害較少見(jiàn)。小部分病人出現(xiàn)較明顯的腎小球損害，臨床表現(xiàn)為大量蛋白尿、低白蛋白血癥甚至腎功能不全。（4） 肺 大部分病人無(wú)呼吸道癥狀。輕度受累者出現(xiàn)干咳，重者出現(xiàn)氣短。肺部的主要病理為間質(zhì)性病變，部分出現(xiàn)彌漫性肺間質(zhì)纖維化，少數(shù)人可因此而呼吸功能衰竭而死亡。早期肺間質(zhì)病變?cè)诜蝀片上并不明顯只有高分辨肺CT方能發(fā)現(xiàn)。另有小部分病人出現(xiàn)肺動(dòng)脈高壓。有肺纖維化及重度肺動(dòng)脈高壓者預(yù)后不佳。（5） 消化系統(tǒng) 胃腸道可以因其粘膜層的外分泌腺體病變而出現(xiàn)萎縮性胃炎、胃酸減少、消化不良等非特異性癥狀。肝臟損害見(jiàn)約20％的病人，臨床譜從黃疸至無(wú)臨床癥狀而有肝功能損害不等。肝臟病理呈多樣，以肝內(nèi)小膽管壁及其周圍淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，界板破壞等改變?yōu)橥怀?。慢性胰腺炎亦非罕?jiàn)。（6） 神經(jīng) 累及神經(jīng)系統(tǒng)的發(fā)生率約為5％。以周圍神經(jīng)損害為多見(jiàn)，不論是中樞或周圍神經(jīng)損害均與血管炎有關(guān)。（7） 血液系統(tǒng) 本病可出現(xiàn)白細(xì)胞減少或/和血小板減少，血小板低下嚴(yán)重者可出現(xiàn)出血現(xiàn)象。本病出現(xiàn)淋巴腫瘤，國(guó)外報(bào)道中約44倍高于正常人群。國(guó)內(nèi)的原發(fā)性干燥綜合征病人有出現(xiàn)血管免疫母淋巴結(jié)?。ò榫耷虻鞍籽Y）、非何杰金淋巴瘤、多發(fā)性骨髓瘤。〖診斷要點(diǎn)〗1．癥狀及體征（1）口腔癥狀① 持續(xù)3月以上每日感到口干，需頻頻飲水，半夜起床飲水等；② 成人期后有腮腺反復(fù)或持續(xù)性腫大；③ 吞咽干性食物有困難，必須用水輔助；④ 有猖獗性齲齒，舌干裂，口腔往往繼發(fā)有霉菌感染；（2）眼部癥狀① 持續(xù)3月以上的每日不能忍受的眼干；② 感到反復(fù)的“砂子”吹進(jìn)眼內(nèi)的感覺(jué)或磨砂感；③ 每日需用人工淚液3次或3次以上；（3）其它有陰道干澀、皮膚干癢、臨床或亞臨床型腎小管酸中毒或上述其他系統(tǒng)癥狀。2． 輔助檢查（1）眼部① Schirmer（濾紙）試驗(yàn)（＋），即5mm/5分（正常人為>5mm/5分）；② 角膜染色（＋），雙眼各自的染點(diǎn)>10個(gè)；③ 淚膜破碎時(shí)間（＋），即10秒（正常人>10秒）；（2）口腔① 唾液流率（＋），即15分鐘內(nèi)只收集到自然流出唾液1.5ml（正常人>1.5ml）；②腮腺造影（＋），即可見(jiàn)末端腺體造影劑外溢呈點(diǎn)狀、球狀的陰影；④ 唾液腺核素檢查（＋），即唾腺吸收、濃聚、排出核素功能差；⑤ 唇腺活檢組織學(xué)檢查（＋），即在4mm2組織內(nèi)有50個(gè)淋巴細(xì)胞聚集則稱為一個(gè)灶，凡示有淋巴細(xì)胞灶1者為（＋）。（3）尿PH多次>6則有必要進(jìn)一步檢查腎小管酸中毒。（4）周圍血檢測(cè)可以發(fā)現(xiàn)血小板低下，或偶有的溶血性貧血（5）血清免疫學(xué)檢查①抗SSA抗體 是本病中最常見(jiàn)的自身抗體，見(jiàn)于70％的病人；②抗SSB抗體 有稱是本病的標(biāo)記抗體，見(jiàn)于45％的病人；③高免疫球蛋白血癥，均為多克隆性，見(jiàn)于90％病人。（6）其他如肺影像學(xué)，肝腎功能測(cè)定則可以發(fā)現(xiàn)有相應(yīng)系統(tǒng)損害的病人。3． 診斷標(biāo)準(zhǔn)2002年干燥綜合征國(guó)際分類（診斷）標(biāo)準(zhǔn)如下：表1 干燥綜合征分類標(biāo)準(zhǔn)的項(xiàng)目I、口腔癥狀：3項(xiàng)中有1項(xiàng)或1項(xiàng)以上 1、每日感口干持續(xù)3個(gè)月以上； 2、成年后腮腺反復(fù)或持續(xù)腫大； 3、吞咽干性食物時(shí)需用水幫助。II、眼部癥狀：3項(xiàng)中有1項(xiàng)或1項(xiàng)以上 1、每日感到不能忍受的眼干持續(xù)3個(gè)月以上； 2、有反復(fù)的砂子進(jìn)眼或砂磨感覺(jué)； 3、每日需用人工淚液3次或3次以上。III、眼部體征：下述檢查任1項(xiàng)或1項(xiàng)以上陽(yáng)性 1、Schirmer I 試驗(yàn)（＋）（5mm/5分）； 2、角膜染色（＋）（4 van Bijsterveld計(jì)分法）。IV、組織學(xué)檢查：下唇腺病理示淋巴細(xì)胞灶1。（指4mm2組織內(nèi)至少有50個(gè)淋巴細(xì)胞聚集于唇腺間質(zhì)者為一灶）。V、 唾液腺受損：下述檢查任1項(xiàng)或1項(xiàng)以上陽(yáng)性； 1、唾液流率（＋）（1.5ml/15分）； 2、腮腺造影（＋）； 3、唾液腺同位素檢查（＋）VI、自身抗體：抗SSA或抗SSB（＋）（雙擴(kuò)散法）表2 上述項(xiàng)目的具體分類1、原發(fā)性干燥綜合征：無(wú)任何潛在疾病的情況下，有下述2條則可診斷：a. 符合表1中4條或4條以上，但必須含有條目IV（組織學(xué)檢查）和/或條目VI（自身 抗體）； b. 條目III、IV、V、VI 4條中任3條陽(yáng)性。2、繼發(fā)性干燥綜合征：患者有潛在的疾?。ㄈ缛我唤Y(jié)締組織病），而符合表1的I和II中任1條，同時(shí)符合條目III、IV、V中任2條。3、必須除外：頸頭面部放療史，丙肝病毒感染，AIDS，淋巴瘤，結(jié)節(jié)病，GVH病，抗乙酰膽堿藥的應(yīng)用（如阿托品、莨菪堿、溴丙胺太林、顛茄等）。4． 本病需與以下疾病鑒別（1）系統(tǒng)性紅斑狼瘡 鑒別要點(diǎn)是：本病多出現(xiàn)在中老年婦女，發(fā)熱，尤其是高熱的不多見(jiàn)，無(wú)蝶形頰疹，口眼干明顯，腎小管酸中毒為其常見(jiàn)而主要的腎損，高球蛋白血癥明顯，低補(bǔ)體血癥少見(jiàn)，預(yù)后良好。（2）類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎 鑒別要點(diǎn)是：本病的關(guān)節(jié)炎癥癥狀遠(yuǎn)不如類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎明顯和嚴(yán)重，極少有關(guān)節(jié)骨破壞、畸形和功能受限。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎者很少出現(xiàn)抗SSA和抗SSB抗體。（3）非自身免疫病的口干，如老年性腺體功能下降、糖尿病性或藥物性則有賴于病史及各個(gè)病的自身特點(diǎn)以鑒別?！贾委煼桨概c原則〗本病目前尚無(wú)根治方法。主要是采取措施改善癥狀，控制和延緩因免疫反應(yīng)而引起的組織器官損害的進(jìn)展，以及繼發(fā)性感染。1．改善癥狀（1）減輕口干較為困難，應(yīng)停止吸煙、飲酒及避免服用引起口干的藥物如阿托品等。保持口腔清潔，勤漱口，減少齲齒和口腔繼發(fā)感染的可能。國(guó)外有服用副交感乙酰膽堿刺激劑如匹羅卡品片及其同類產(chǎn)品以刺激唾液腺中尚未破壞的腺體分泌，改善口干癥狀。它們有一定療效但亦較多不良反應(yīng)如出汗及尿頻。（2）干燥性角結(jié)膜炎可給以人工淚液滴眼以減輕眼干癥狀并預(yù)防角膜損傷。有些眼膏也可用于保護(hù)角膜。國(guó)外有人以自體的血清經(jīng)處理后滴眼。（3）肌肉、關(guān)節(jié)痛者可用非甾體抗炎藥。（4）低血鉀癥：糾正低鉀血癥的麻痹發(fā)作可采用靜脈補(bǔ)鉀（氯化鉀），待病情平穩(wěn)后改口服鉀鹽液或片，有的病人需終身服用，以防低血鉀再次發(fā)生。多數(shù)病人低血鉀糾正后可較正常生活和工作。（5）系統(tǒng)損害者應(yīng)以受損器官及嚴(yán)重度而進(jìn)行治療。對(duì)合并有神經(jīng)系統(tǒng)、腎小球腎炎、肺間質(zhì)性病變、肝臟損害、血細(xì)胞低下尤其是血小板低的、肌炎等則要給予腎上腺皮質(zhì)激素，劑量與其他結(jié)締組織病治療用法相同。對(duì)于病情進(jìn)展迅速者可合用免疫抑制劑如環(huán)磷酰胺、硫唑嘌呤等。出現(xiàn)有惡性淋巴瘤者宜積極、及時(shí)地進(jìn)行聯(lián)合化療?！碱A(yù)后〗 本病預(yù)后較好，有內(nèi)臟損害者經(jīng)恰當(dāng)治療后大多可以控制病情達(dá)到緩解，但停止治療又可復(fù)發(fā)。內(nèi)臟損害中出現(xiàn)進(jìn)行性肺纖維化、中樞神經(jīng)病變、腎小球受損伴腎功能不全、惡性淋巴瘤者預(yù)后較差，其余有系統(tǒng)損害者經(jīng)恰當(dāng)治療大部分都能使病情緩解甚至康復(fù)到日常生活和工作。特別聲明：刊登內(nèi)容和有關(guān)咨詢答復(fù)不代表本人診斷和處方，內(nèi)容僅供參考?；颊呷缧璜@得診斷和處方，請(qǐng)及時(shí)到醫(yī)院就診。轉(zhuǎn)載于診治指南>2008年06月22日15106
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