-
何菁主任醫(yī)師 北京大學人民醫(yī)院 風濕免疫科 干燥綜合征可以分為原發(fā)和繼發(fā)兩種。 當只發(fā)生干燥綜合征而不存在其他自身免疫性疾病的時候稱為原發(fā)干燥綜合征。而如果干燥綜合征與其他結(jié)締組織病同時存在時，稱為繼發(fā)干燥綜合征。發(fā)生率根據(jù)文獻報道，繼發(fā)性干燥綜合征的發(fā)生率在4%-31%，這種差異基于使用的診斷標準不同。而在不同結(jié)締組織病中，繼發(fā)干燥綜合征的發(fā)生率也各不相同。在類風濕關(guān)節(jié)炎中發(fā)生率為4%～31%，在系統(tǒng)性紅斑狼瘡的患者為8%～19%，而在系統(tǒng)性硬化病中的發(fā)生率14%~29%。 與原發(fā)性干燥綜合征的區(qū)別?盡管繼發(fā)干燥綜合征很常見，但有關(guān)這種疾病的研究并不多。此外，關(guān)于繼發(fā)干燥綜合征是否為潛在疾病的表現(xiàn)還是原發(fā)干燥綜合征和其他疾病的重疊，目前尚無定論。但有些研究發(fā)現(xiàn)，與原發(fā)干燥綜合征相比，繼發(fā)于系統(tǒng)性紅斑狼瘡的干燥綜合征患者年齡更小，但在臨床癥狀，血清學特點及腺體病理活檢方面相似，唯一不同唾液腺活檢所見的血管周圍淋巴細胞浸潤的程度。還有研究顯示，原發(fā)與繼發(fā)于系統(tǒng)性硬化病的干燥綜合征患者均可出現(xiàn)眼干、口干癥狀，自身抗體的陽性率及組織病理學檢查也相似，進一步提示了二者共同的發(fā)病機制。但是繼發(fā)于類風濕關(guān)節(jié)炎的干燥綜合征患者其臨床癥狀不典型，而且唾液腺腫脹的發(fā)生率更低。最近的研究，繼發(fā)干燥綜合征雖然也可出現(xiàn)口干、眼干的癥狀及相關(guān)抗體，但原發(fā)干燥綜合征其臨床癥狀的發(fā)生率及抗Ｒｏ抗體的陽性率更高。唇腺活檢提示原發(fā)干燥綜合征淋巴細胞浸潤以B細胞為主。2012年07月06日
7966
0
0
-
嚴匡華主任醫(yī)師 醫(yī)生集團-河南 線上診療科 病例摘要：患者，女，38歲，小學教師，主因“發(fā)熱、血小板減少三天”入院。患者三天前無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，體溫38.5℃，有畏寒，無寒戰(zhàn)，伴咽痛，無咳嗽咳痰。發(fā)熱時感全身酸痛，無明顯關(guān)節(jié)痛。稍有惡心，無嘔吐。在當?shù)蒯t(yī)院予“撲熱息痛”及“清開靈”口服退熱，效果欠佳，查血常規(guī)示血小板54×109/L。后來我院急診予“頭孢西丁抗感染，阿沙吉爾退熱”，患者體溫恢復正常，復查血常規(guī)白細胞3.3×109/L，血小板60×109/L。今為求進一步診治收住入院。病程中患者無胸悶氣急，無腹痛腹瀉，食納尚可，平素偶有牙齦出血，無鼻衄，無皮膚瘀點瘀斑。既往患者有反復發(fā)作的腮腺炎史（當時以為是牙痛），有口干兩年，頻繁飲水，未予重視，無明顯眼干癥狀，無夜尿增多，曾查血糖正常。否認其它疾病史。體格檢查：T 37℃ P 76次/分 R 18次/分 BP 140/80mmHg。發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神清語明，步入病房，查體合作。全身皮膚粘膜無黃染，無肝掌，無蜘蛛痣，無貧血貌；淺表淋巴結(jié)無腫大，鞏膜無黃染，口唇紅潤；咽紅，扁桃體無腫大；頸軟，頸靜脈無怒張，肝頸靜脈回流征未做，雙側(cè)甲狀腺無腫大；雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音；心率76次/分，心律齊，無病理性雜音；腹壁柔軟，無壓痛及反跳痛，肝肋下未觸及，脾肋下2cm，質(zhì)地中等；未觸及腹部包塊，無肝、腎區(qū)叩擊痛；四肢活動自如，無雙下肢浮腫；生理反射存在，病理反射未引出。實驗室檢查：患者于入院后完善相關(guān)輔助檢查，血常規(guī)：白細胞總數(shù) 2.51×109/L、淋巴細胞比率46.5 % 、紅細胞計數(shù)4.24×1012/L、血紅蛋白116.0g/L、血小板計數(shù) 53×109/L、血沉14 mm/h 。尿糞常規(guī)正常。肝功能：總膽紅素11.7 μmol/L、直接膽紅素2.1 μmol/L、白蛋白 37.4 g/L、谷丙轉(zhuǎn)氨酶232 U/L↑、谷草轉(zhuǎn)氨酶259 U/L↑。腎功能、血糖、電解質(zhì)及血脂基本正常。免疫球蛋白G 16.30 g/L↑、免疫球蛋白M 2.38 g/L↑、類風濕因子2450.0 IU/ml↑、補體C3 0.56 g/L↓。骨穿提示血小板減少，排除免疫性血小板減少癥?？贵w譜：抗核抗體陽性，抗SS-A52抗體陽性。眼科檢查示眼科檢查：濾紙試驗（均<5mm）、角膜染色（+）、淚膜破裂試驗（+）。胸部CT：1.兩肺未見明顯活動性病變；2.左側(cè)甲狀腺鈣化；3.附見脾臟明顯腫大。上腹部MRI：1.脾腫大；2.肝臟多發(fā)小囊腫；3.膽囊壁增厚。唇粘膜活檢示：浸潤灶導管周圍淋巴細胞數(shù)大于50。予以保肝，抗感染，升血小板及白細胞，調(diào)節(jié)免疫等對癥支持治療后，復查肝功能：總膽紅素13.5μmol/L、直接膽紅素4.6 μmol/L、白蛋白31.8 g/L↓、谷丙轉(zhuǎn)氨酶83 U/L↑、谷草轉(zhuǎn)氨酶52U/L↑。血常規(guī)：白細胞總數(shù)4.60×109/L、中性粒細胞比率68.2 %、血紅蛋白107.0 g/L↓、血小板計數(shù)78×109/L↓。給予強的松、羥氯喹，抗炎、保肝治療，患者病情好轉(zhuǎn)，出院服藥強的松片4片，每日一次；羥氯喹片，每次1片，每日二次。出院時：體溫降至正常，復查血常規(guī)血小板升到正常，肝功能較入院時明顯好轉(zhuǎn)，該患者一直隨訪中?！癯醪皆\斷血小板減少原因待查，免疫性血小板減少癥？上呼吸道感染討論：1.下一步應(yīng)該做什么檢查？2.患者最終診斷可能是什么？3.肝酶升高的原因？●臨床討論紫月去楓：符合肝纖維化體征，建議做乙肝DNA、肝纖五項，肝臟彩超，蛋白測定是否倒置？以及大便潛血實驗等。angel0513：不知道病號有沒有蜱蟲叮咬史？前一陣子衛(wèi)生部下發(fā)病例就是蜱蟲叮咬引起死亡的，當時患者的主要癥狀就是發(fā)熱、血小板減少，同時伴有白細胞減少，樓主詢問患者有無蜱蟲接觸史，明確診斷？公孫少秋：大體印象為，畏寒發(fā)熱、咽紅咽痛、血小板減少白細胞減低、貧血、脾大、肝功能受損、RF陽性，進一步檢查風濕全套、尤其是抗核抗體譜以排除SLE、寄生蟲感染等。轉(zhuǎn)氨酶升高，考慮是病人既往有小三陽型慢性乙型肝炎，依據(jù)是ALT升高明顯，白球比倒置，這些都提示有慢性活動性肝炎，再者乙肝病毒陽性。Qiangfuyong：該患者有乙肝小三陽，現(xiàn)在有轉(zhuǎn)氨酶升高，血小板、白細胞減少，發(fā)熱咽痛，考慮是否有肝癌或肝硬化合并脾亢并感染，建議查AFP、CEA等腫瘤指標，如果條件允許建議肝活檢。余建議同樓上，查免疫全套排除結(jié)締組織病，查肝抗原譜排除自免肝。Qinghua2008：患者職業(yè)為小學教師，有口干史，剛開始以為講課多了引起的，并未引起重視。當患者反復查血小板減少，要排除藥物過敏、腫瘤、免疫性疾病等引起的免疫性血小板減少癥（ITP），女性患者特別要除外風濕性疾病?；颊哂小鞍l(fā)熱、咽痛”上感的癥狀，查白細胞和血小板減少時，容易想到血液病和感染，多見于ITP，而入院時骨穿提示未有成熟障礙，巨核細胞正常，且外周血未找到幼稚細胞，查體無胸骨壓痛， 皮膚粘膜無出血，脾臟未有腫大，故排除ITP和白血病引起的血液系統(tǒng)變化，在此提一點：感染與ITP的關(guān)系也備受關(guān)注：ITP與EBV、HIV、HP感染均有相關(guān)性，血小板減少的一個免疫原因是由于血小板抗體的交叉反應(yīng)造成血小板破壞過多。然而最近的體外研究證實：HP誘導的血小板聚集提示血小板減少的機制更為復雜，在ITP中血小板破壞也可能由于T細胞直接介導的細胞溶解，而不是血小板自身抗體的原因?；颊呷朐汉笥指喂δ墚惓＃?jīng)抗感染、保肝治療后肝功能明顯好轉(zhuǎn)，考慮患者肝功能異常與感染關(guān)系密切。診斷 ITP，必須排除繼發(fā)原因如藥物、感染、過敏、腫瘤、免疫性疾病等引起的血小板減少性紫癜，女性患者特別要除外風濕免疫性疾病。SS臨床表現(xiàn)多樣，部分病例以血小板減少就診，要注意采集完整的病史，不能遺漏口、眼的檢查，應(yīng)完善免疫相關(guān)檢查，這樣才能避免SS誤診。臨床診斷干燥綜合征總結(jié)原發(fā)性干燥綜合征（primary Sjogren's syndrome，PSS）是一種慢性炎癥性自身免疫性疾病，除侵犯外分泌腺淚腺和唾液腺外，還可累及多系統(tǒng)、多器官，部分并發(fā)血小板減少。血液系統(tǒng)是PSS累及外分泌腺的表現(xiàn)之一，其中血細胞減少最常見。以特殊血液病為首發(fā)表現(xiàn)的干燥綜合征國外曾有文獻報道。而免疫性血細胞減少亦可出現(xiàn)在干燥綜合征的血液系統(tǒng)損害中。白細胞減少和血小板減少癥起病的患者極易被忽視，兩個系統(tǒng)同時降低者較少見。Schattner等報道3例出現(xiàn)血液系統(tǒng)表現(xiàn)的干燥綜合征，分別為溶血性貧血、粒細胞缺乏癥和由于免疫性血小板減少癥引起的牙齦出血。Brito Zeron等通過對300例PSS征進行為期18年的隨訪，發(fā)現(xiàn)33%的患者有中性粒細胞減少，2%的患者有粒細胞缺乏，主要和腫瘤形成有關(guān)。本患者以發(fā)熱、血小板減少起病，行骨髓穿刺排除免疫性血小板減少癥，最終診斷為：干燥綜合征、上呼吸道感染、肝功能損害、肝囊腫、脾臟腫大。給予抗感染升血小板、保肝治療，強的松、羥氯喹治療干燥綜合征，復查血常規(guī)血小板升到正常，肝功能較入院時有好轉(zhuǎn)，患者肝功能異?？紤]與感染有關(guān)。但血小板減少與感染、脾腫大均與PSS有關(guān)。針對該患者原發(fā)病診斷明確，一般首選羥氯喹控制病情，評價系統(tǒng)性損害，患者有血液系統(tǒng)累及，故加用激素改善病情。PSS伴血小板減少者抗SSB陽性可能，是導致PSS出現(xiàn)血小板減少的原因之一。有文獻報道抗SSA、抗SSB抗體的出現(xiàn)與PSS的系統(tǒng)性損害密切相關(guān)?？筍SB抗體作用的靶抗原屬細胞核小分子核糖核蛋白顆粒，其作用的抗原表位主要是在分子量為48kDa的磷蛋白上，抗SSB抗體陽性與血小板減少確切的機制尚不明確。關(guān)于PSS并發(fā)血小板減少的治療，主要參考系統(tǒng)性紅斑狼瘡并血小板減少性紫癜的治療。主要藥物包括甲潑尼龍、靜脈用丙種免疫球蛋白和免疫抑制劑，絕大多數(shù)患者治療效果較好，但停藥后易復發(fā)?？傊?，PSS一般預后良好，但因PSS首發(fā)口、眼干燥主觀癥狀少見且隱匿常常被誤診。在臨床工作的一線醫(yī)生，當患者有血小板減少（包括免疫性和非免疫性）和外周白細胞減少（升白細胞藥療效欠佳）時，注意查免疫球蛋白、C3、C4，同時查ANA、ENA譜、ANA滴度，進一步排查，避免誤診的發(fā)生。2012年02月25日6914
1
0
-
靳啟國主任醫(yī)師 山東省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 風濕免疫科 干燥綜合癥的癥狀： 1、原發(fā)性患者多以口、眼干燥為早期癥狀。2、繼發(fā)性患者局部癥狀輕，系統(tǒng)癥狀多伴隨其并存的自身免疫病。3、局部癥狀表現(xiàn)有口干、唾液少，齲齒，舌干、皸裂、舌乳頭萎縮，口腔潰瘍，眼干燥，異物感，嚴重者哭時無淚。常有單側(cè)或雙側(cè)腮腺與頜下腺腫大;。皮膚干燥、瘙癢、脫屑，陰道干燥、瘙癢，性交困難和灼痛;鼻咽干燥或慢性咳嗽。4、系統(tǒng)癥狀有關(guān)節(jié)疼痛，肌痛，皮疹、結(jié)節(jié)性紅斑、紫癜。神經(jīng)系統(tǒng)可出現(xiàn)精神神經(jīng)癥狀，癲痛樣發(fā)作，偏癱偏盲，共濟失調(diào)等;腎臟病變以腎小管酸中毒和腎性尿崩癥為突出，可出現(xiàn)低鉀性麻痹;由于咽和食道干燥，可引起吞咽困難，胃鏡檢查有萎縮性胃炎，肝脾腫大和血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶升高也不少見，偶有慢性胰腺炎;淋巴組織增生一般為良性，可擴展至腺外組織，如網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)、腎臟、肌肉、肺部，惡性淋巴瘤的發(fā)生率明顯增高。實驗室檢查 1、常見正細胞正色素性貧血，少數(shù)患者白細胞減少，輕度嗜酸細胞增多，90%患者血沉增快。半數(shù)病人有高丙種球蛋白血癥，免疫球蛋白皆增高，以IgG增高為主。血清中可檢測到多種自身抗體，包括類風濕因子、抗核抗體、抗SS-A抗體、抗SS-B抗體、抗RNP抗體，但以抗SS-A和抗SS-B抗體最為重要。唾液中IgM、IgG水平增高，唾液b2微球蛋白濃度較血清中高。一般補體水平正常，合并血管炎時補體可明顯降低。診斷和分類標準1、有3 個月以上的眼干澀感;反復出現(xiàn)眼沙粒感;每天3次以上的使用淚液代用品。2、有3個月以上的口干癥;反復持久的涎腺腫大;吞咽干性食物需頻繁飲用液體。3、濾紙試驗5mm/5分。4、下唇粘膜活檢的單核細胞浸潤灶。5、腮腺造影：唾液腺同位素掃描;唾液流率。6、血清抗SS-A、抗SS-B抗體陽性。 凡具備上述6項中至少4項，并除外另一結(jié)締組織病、淋巴瘤、艾滋病、結(jié)節(jié)病、移植物抗宿主病則確診為原發(fā)性干燥綜合征。已有某一肯定結(jié)締組織病同時有上述1或2項另又有3、4、6中的兩項陽性可作為繼發(fā)性干燥綜合征的診斷標準。2012年02月14日4290
0
0
-
黃建林主任醫(yī)師 中山六院 風濕免疫科 本文來自《家庭醫(yī)生》2012年1月上半月版。（版權(quán)歸《家庭醫(yī)生》所有，未經(jīng)同意，嚴禁轉(zhuǎn)載。）健康話題大威退賽，天氣惹的禍？ 那令人煩惱的“干燥”●黃建林（中山大學附屬第三醫(yī)院風濕科主任醫(yī)師）每逢美國網(wǎng)球公開賽大滿貫賽事，美國網(wǎng)球名將大威廉姆斯總會成為媒體關(guān)注的焦點。以“時尚先鋒”自詡的她，往往能帶給人們視覺上的震撼?？上У氖牵衲昝谰W(wǎng)，人們還沒來得及品味大威的“蕾絲后背網(wǎng)球裙”，她就“不玩”了。大威宣稱，退賽是因備受口眼干燥綜合征的折磨。秋冬季節(jié)，出現(xiàn)口、眼干燥是再正常不過的事了，不少人在深感遺憾之余也不禁納悶，難道是干燥的天氣把這位名將給打敗了？與天氣無關(guān)其實，大威所患的干燥綜合征與天氣無關(guān)，它實際上是一種主要累及外分泌腺體的慢性炎癥性自身免疫疾病。除了皮膚這道第一防線外，我們還有免疫系統(tǒng)這第二道防線。自身免疫有其兩面性。適當?shù)淖陨砻庖撸梢郧謇硪恍┮呀?jīng)出現(xiàn)損傷和向腫瘤方向發(fā)展的細胞，有利于維持自身環(huán)境的穩(wěn)定和干凈。但有時候，免疫細胞（T、B淋巴細胞等）和免疫分子（免疫球蛋白、補體等）會錯誤地攻擊人體正常的細胞，從而引起自身免疫疾病。干燥綜合征病人機體內(nèi)的情況就是這樣，免疫細胞和免疫分子如同處于失控狀態(tài)下的“武裝軍警”殺向手無寸鐵的“平民”，并造成無辜傷亡一樣，攻擊外分泌腺體如唾液腺、人體生殖道（陰道）和消化道等腺體的上皮細胞，最終致病。干燥綜合征屬全球性疾病，病人發(fā)病年齡多在40～50 歲，且此病“重女輕男”,男女患病比可達1∶20。內(nèi)臟也可受損干燥綜合征病人因涎腺、淚腺受損和功能下降，往往最先出現(xiàn)口、眼干燥癥狀。口干嚴重者因唾液嚴重減少導致口腔黏膜、牙齒和舌發(fā)粘，需經(jīng)常喝水。約50 %的患者出現(xiàn)多個難以控制發(fā)展的齲齒,表現(xiàn)為牙齒逐漸變黑,繼而小片脫落,最終只留殘根，這是本病最具特征的改變。因淚腺分泌的粘蛋白減少，病人可能出現(xiàn)眼干澀、異物感、淚少，常有砂子進眼的感覺。嚴重的病人可出現(xiàn)“痛哭無淚”的現(xiàn)象。鼻、氣管及其分支、消化道黏膜、陰道黏膜的外分泌腺體均可受累,腺體分泌減少時出現(xiàn)相應(yīng)癥狀。有些青年女性因陰道干燥甚至不能進行性生活。需要注意的是，免疫細胞和免疫分子還可攻擊身體的其他部位，出現(xiàn)相應(yīng)部位或器官受損的表現(xiàn)，如骨關(guān)節(jié)疼痛、腎臟受損引起低血鉀性肌肉麻痹等。肺臟受累且嚴重時可出現(xiàn)彌漫性肺間質(zhì)纖維化。胃腸道受累時可因其黏膜層的外分泌腺體病變而出現(xiàn)萎縮性胃炎、胃酸減少、消化不良等,病人往往有便秘苦衷。打好治療持久戰(zhàn)本病預后較好，但與其他自身免疫性疾病一樣，絕大部分干燥綜合征病人只能控制癥狀，而不能治愈此病。那是不是以后都不能品味大威的“蕾絲后背網(wǎng)球裙”？并非如此，若措施得當，一般能有效控制病情。病人主要是采取措施改善癥狀，平時要保持口腔清潔，勤漱口，減少齲齒和口腔繼發(fā)感染的可能。有煙酒嗜好者，應(yīng)停止吸煙、飲酒。在眼的保護方面，干燥性角結(jié)膜炎應(yīng)按醫(yī)囑定時滴人工淚液或玻璃酸鈉滴眼液,以減輕眼干癥狀并預防角膜損傷。 有關(guān)節(jié)痛、低鉀血癥及系統(tǒng)損害者，應(yīng)在風濕科?？漆t(yī)生的指導下,根據(jù)受損器官及嚴重度，有針對性地選用藥物進行治療。輕者服用白芍總苷膠囊或羥氯喹即可，重者可能需要環(huán)磷酰胺等藥治療。盡管使用的藥物可能潛在的毒副作用，但是為了避免因免疫反應(yīng)而引起的組織器官損害的進展，冒一定的風險也是值得的。有內(nèi)臟損害的病人經(jīng)恰當治療后大多可以控制病情，但停止治療又可復發(fā)，所以治療上要有打持久戰(zhàn)的準備，病人定期到風濕科復診和調(diào)整治療方案才是上策。（編輯：林榮青 E-mail:linrongqing@163.com）2012年02月06日3871
2
3
-
劉湘源主任醫(yī)師 無錫中和綜合門診部 風濕免疫科 干燥綜合征眼干是因淚液分泌不足引起角膜細胞間聯(lián)結(jié)破壞，嚴重者出現(xiàn)點狀潰瘍，角膜上皮失去屏障作用致通透性增加，使角膜呈脫水狀態(tài)，表現(xiàn)為眼干澀感、異物感、燒灼感、癢感、視物模糊和眼紅等癥狀。其治療目標是穩(wěn)定淚膜（由3層組成：最外層為蠟質(zhì)和膽固醇酯構(gòu)成的脂質(zhì)層；第二層為較厚的淚液層，含無機鹽、葡萄糖、尿素、酶類、蛋白質(zhì)、糖蛋白和使淚液有緩沖作用的碳酸氫鹽離子；第三層為粘蛋白層），保持潤滑，減少磨擦，增加水液生成和瞼板腺分泌，減輕炎癥反應(yīng)，為角膜上皮愈合創(chuàng)造正常的淚液環(huán)境，恢復視功能。主要治療方法如下： 1.病因治療：針對干燥綜合征進行治療如使用口服和（或）外用激素和免疫抑制劑等。這些藥物通過抑制免疫效應(yīng)細胞的產(chǎn)生，減少免疫因子對眼表組織和淚膜的破壞。 （1）糖皮質(zhì)激素 臨床證據(jù)表明，用激素抗炎治療可抑制炎性介質(zhì), 減輕眼干的癥狀和體征。局部用激素作用迅速, 能顯著改善嚴重干眼的癥狀和體征，但使用時間不宜過長，以減少其副作用。 （2）環(huán)孢素A或FK506 通過阻滯細胞內(nèi)的信號傳導，抑制T細胞激活，阻止其釋放細胞因子( 主要是IL-6)而發(fā)揮作用。適合于其它藥物治療無效的嚴重眼干。岳軍用0.5%環(huán)孢霉素A 滴眼液聯(lián)合雷公藤多甙治療干眼癥58 例，結(jié)果表明，所有患者的眼干、異物感等自覺癥狀均有所好轉(zhuǎn)，未觀察到不良反應(yīng)，沒有發(fā)生與環(huán)孢素A相關(guān)的眼部感染, 并且血液中也未檢測出環(huán)孢素A。 （3）羥氯喹：羥氯喹可抑制T淋巴細胞活性，抑制和調(diào)節(jié)免疫反應(yīng)，穩(wěn)定溶酶體酶，減少白細胞趨化性，發(fā)揮抗炎作用。史群等用羥氯喹400mg/d(30例3個月，25例6個月，15例9 個，3例12個月)，可部分改善眼干，降低血沉、免疫球蛋白和類風濕因子。但長期服用仍有發(fā)生眼底病變可能，建議服藥期間每間隔6個月進行眼科檢查。 （4）非甾體抗炎藥(NSAIDs) 局部非甾體抗炎藥治療干眼引起的絲狀角膜炎, 已獲得成功。用0. 1%普拉洛芬眼液, 一天4次, 持續(xù)2周。用藥2周后角膜上的絲狀物完全消失, 無刺激、眼紅等副作用。 2．避免使眼干加重的因素：避免長期在空調(diào)環(huán)境內(nèi)工作、少用電腦或少夜間駕車，防止因瞼裂暴露面積增大、瞬目頻率減少, 淚液蒸發(fā)增加使癥狀加重。不吸煙、少游泳，不要長期使用多種眼藥，不用鎮(zhèn)靜劑、解痙藥和減充血劑等。停止在瞼緣附近使用化妝品，避免白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)（使淚膜穩(wěn)定性下降）。 3.淚液成分的替代治療 （1）使用人工淚液、潤滑劑和修復劑：是最基本的治療措施。人工淚液由各種多聚物制成，能較長較多地粘附在角膜上皮表面，如同天然粘蛋白一樣產(chǎn)生親水性膜, 以穩(wěn)定淚膜，同時補充水分，濕潤眼表面，改善癥狀。應(yīng)選擇合適的人工淚液，即使人感到舒服和療效維持時間長的人工淚液，這種人工淚液應(yīng)具備：①成份、形狀和功能真正接近自然淚液；②最大限度降低附加成份如防腐劑，尤其是苯扎氯銨（可破壞角膜上皮細胞間的緊密聯(lián)結(jié)帶，使角膜通透性增加，還可與角膜上皮細胞膜的脂質(zhì)膜結(jié)合，使細胞膜對水和各種離子的通透性增加）。多數(shù)人認為，防腐劑三氯叔丁醇對角膜上皮的通透性無不良影響。③選擇良好的緩沖系統(tǒng)：NaHCO3緩沖液（組成成分及pH 值接近天然淚液）明顯好于硼酸鈉緩沖劑。目前，比較理想的人工淚液有：①聚乙烯吡咯烷酮(polyvinyl pyrrolidone)人工淚液： 20g/L聚乙烯吡咯烷酮人工淚液能潤滑眼球，并可彌補細胞間聯(lián)結(jié)遭到破壞導致的角膜通透性增加，恢復上皮屏障作用。采用不加防腐劑的20g/L聚乙烯吡咯烷酮人工淚液治療6周后，患者角膜上皮通透性可降低63%。②淚然(tears natural)滴眼液 由愛爾康(Alcon)眼藥廠研制，含3g/L羥丙甲基纖維素和1g/L右旋糖酐70，根據(jù)所含防腐劑成分的不同分為淚然I(含苯扎氯銨，可破壞角膜上皮細胞間的緊密聯(lián)接帶，引起角膜上皮損傷)和淚然Ⅱ(含Alcon公司的專利防腐劑Polyquaternium-1)，淚然Ⅱ?qū)τ诮悄ど掀び懈玫男迯妥饔茫苁菇悄ど掀せ净謴驼?。③透明質(zhì)酸(hyaluroinic acid)人工淚液：透明質(zhì)酸能促進細胞遷移從而使角膜上皮得以修復。1995年日本參天制藥株式會社上市了含1g/L透明質(zhì)酸而無防腐劑的人工淚液（愛麗眼液）白天每2小時用1次(每天5次)，2周后角膜上皮通透性有明顯降低，但繼續(xù)用藥至4周時，通透性不再進一步降低。④維生素A人工淚液：含1×106IU/L的維生素A人工淚液（瑞士諾華眼科公司研制的優(yōu)樂沛）每天4次，連續(xù)使用4周，用于一般人工淚液治療無效的患者，能使角膜的角質(zhì)化細胞數(shù)明顯減少，杯狀細胞明顯增多，改善干眼癥狀，但中斷使用則可能引發(fā)角膜潰瘍和角膜杯狀細胞分化異常和減少。另外，鑒于維生素A 對于正常角結(jié)膜上皮的生長分化十分重要，維生素A 缺乏最常見的眼部表現(xiàn)是眼干燥癥，故結(jié)合全身補充維生素A可能更為有效。⑤卡波姆凝膠(carbomer gel)：由愛爾康(Alcon)眼藥廠研制，含3g/L的卡波姆凝膠940和0.08g/L的苯扎氯銨作為防腐劑，商品名為“立寶舒“?？ú肥且环N水溶性的凝膠，能顯著延長粘滯時間，并可促進角膜上皮愈合，降低通透性，治療中型眼干10天比對照組有明顯改善，重型干眼病患者42天顯著改善癥狀和體征(不適感、異物感、燒灼感、視覺模糊、淚膜破裂時間等)，極少數(shù)有過敏反應(yīng)。 ⑥聚乙烯醇(PVA)人工淚液：由美國眼力健(Allergan)公司開發(fā)生產(chǎn)的利奎芬，含14g/L聚乙烯醇，能明顯改善和緩解干眼病患者的癥狀和體癥，并不伴有粘眼和視力模糊和燒灼感等，較易被患者接受。 ⑦ 殼聚糖(chitosan)人工淚液：殼聚糖是甲殼素脫乙?；漠a(chǎn)物，具有良好的生物相容性，止血、消炎和抗菌，能促進血管內(nèi)皮生長，無毒無刺激性，可被人體完全吸收，制成5g/L濃度的人工淚液，每日滴3次，用藥后眼球濕潤、充血、干澀等明顯減輕或緩解，轉(zhuǎn)動靈活，有效率100%。⑧生長因子滴眼液：重組人表皮生長因子衍生物滴眼液（商品名：金因舒）可用于干燥綜合征引起的淺層點狀角膜病變，可促進角膜上皮細胞的再生，從而縮短受損角膜的愈合時間。重組牛堿性成纖維細胞生長因子滴眼液（商品名：貝復舒，還含聚乙烯醇）對角膜上皮的再生、角膜基質(zhì)層和內(nèi)皮層的修復均有促進作用，用于干燥綜合征引起的角膜上皮缺損和點狀角膜病變，促進角膜愈合。⑨小牛血去蛋白提取物眼用凝膠（商品名：速高捷）：含20%的小牛血去蛋白提取物（多種游離氨基酸、低分子肽和寡糖），可修復角膜及營養(yǎng)眼表，用于干燥綜合征引起的角膜潰瘍和損傷變性等。⑩還原型谷胱甘肽滴眼液（商品名：天億）：有快速修復受損角膜和全面營養(yǎng)眼部組織作用，治療干燥綜合征引起的角膜潰瘍、角膜上皮剝離和角膜炎等。 總之，對于輕癥者, 可選擇黏稠度較小的人工淚液，不引起一過性視物模糊。而中重度患者可選擇黏稠度較大的人工淚液，使其在眼表面停留時間延長，減少用藥次數(shù)。對于眼表面炎性反應(yīng)較重、淚液動力學異?；蛑|(zhì)層異?；颊咭诉x用不含防腐劑的人工淚液, 以減小防腐劑對眼表面上皮細胞的影響。對于有角膜潰瘍損傷的患者，選擇一些能促進角膜修復的制劑；對于有絲狀角膜炎的患者，為防止粘液絲黏附外部灰塵和細菌, 導致視物困難、異物感和疼痛，用鑷子去掉后，滴入黏液溶解藥5%乙酰半胱氨酸及促進角膜修復的貝復舒, 有助于溶解這些細絲, 恢復角膜, 緩解癥狀。人工淚液的用藥次數(shù)最好不要超過每日6次，過頻的滴用眼藥會將正常的淚膜完全沖走，加快淚液蒸發(fā)。 （2）應(yīng)用自體血清：血清中含與淚液中相同的生長因子，如上皮生長因子(促進角膜上皮增殖)和轉(zhuǎn)化生長因子（控制上皮增殖和維持細胞未分化狀態(tài)）， 且血清中包含IgG、溶菌酶和補體，可提供額外的抗感染作用。同時, 自體血清無排斥、過敏反應(yīng)及毒副作用，成分與正常淚液最接近，是最好的淚液替代品。Noble等用500 g /L的自體血清治療3個月，療效優(yōu)于對照組傳統(tǒng)藥。常規(guī)的人工淚液無效的重癥眼干者，自體血清是較好的治療效果，需抽取患者的血液作相應(yīng)處理，且血清只能在冰箱中短時間貯存。 4.減少淚液丟失：應(yīng)用硅膠眼罩及濕房鏡, 提供一密閉環(huán)境, 減少眼表面的空氣流動, 減少眼表面淚液的蒸發(fā)以達到保存淚液的目的。戴角膜接觸鏡配合人工淚液可收到良好的療效,尤其伴有絲狀角膜炎的患者, 使用時需保持軟鏡的使用狀態(tài)。但重癥干眼不宜配戴。鑒于價格昂貴，國內(nèi)較少用。局部行淚小點栓子可臨時性阻塞淚小點使淚液的排除減慢, 從而起到保護淚液的作用。對重癥干眼使用淚小點栓子，無淚溢后可考慮行永久性淚小點封閉術(shù)（電灼烙或氬激光）。 5．促進淚液分泌藥 有許多藥物能刺激淚腺分泌淚液，口服匹羅卡品5 mg，每天兩次, 可促進淚液的分泌, 改善干眼病人的癥狀。匹羅卡品和西維美林已被FDA 批準用于治療原發(fā)性干燥綜合征的口干癥狀，也可刺激淚液分泌，但不如對口干癥狀改善明顯。必嗽平和溴己新(溴芐環(huán)己胺) 在臨床試驗中亦取得了類似的效果。 6. 性激素治療 研究發(fā)現(xiàn)，性激素水平的變化及紊亂可能引起絕經(jīng)期女性干燥綜合征眼干癥狀加重的原因之一。雄激素受體存在于人的淚腺、瞼板腺、角膜、球結(jié)膜、穹隆部結(jié)膜、晶狀體上皮細胞及視網(wǎng)膜色素上皮細胞中。雄激素能促進淚腺的代謝活性和淚液的分泌, 也可以調(diào)節(jié)瞼板腺的功能和淚液中脂質(zhì)的分泌。雄激素水平降低可導致瞼板腺功能障礙, 使瞼板腺脂質(zhì)的分泌量減少, 淚液蒸發(fā)增強, 淚膜破裂時間縮短, 加重角膜和結(jié)膜的損害。婦女絕經(jīng)后體內(nèi)血液循環(huán)內(nèi)的雌激素和雄激素均下降，而這些血清內(nèi)的激素是局部分泌組織敏感性激素的前體。因此，已有研究通過補充雄激素來治療眼干的報道，局部應(yīng)用雌激素和雄激素改善淚腺和瞼板腺的分泌功能。 7.中醫(yī)治療 臨床以滋陰生津，清肝明目為治則，治療本病療效滿意。高衛(wèi)萍等將56例干眼癥（112 只眼）分為A、B 兩組。A 組32 例（64 只眼）采用中醫(yī)辨證治療；B 組24 例（48 只眼）給予外用人工淚液治療。結(jié)果發(fā)現(xiàn)A 組有效率為78．13％；B 組有效率為58．33％，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0．05）。在淚膜破裂時間、眼部癥狀積分方面，明顯優(yōu)于B 組（P＜0．01）。2012年02月04日8488
0
2
-
徐長松主任醫(yī)師 南京市中醫(yī)院 風濕免疫科 什么是干燥綜合征?干燥綜合征（Sjogren Syndrome 簡稱SS）是一種全身外分泌腺（如淚腺、唾液腺等）受累的慢性炎癥性自身免疫病，常見癥狀有眼干、口干、關(guān)節(jié)痛等，也可以累及全身多個系統(tǒng)。SS是常見病嗎？在我國人群的患病率為0.3%~0.7%，在老年人中發(fā)病率為3%~4%。92年北京協(xié)和醫(yī)院在我國北方對SS進行流行病學調(diào)查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)SS在我國也是一種常見病，其患病率在我國高于類風濕性關(guān)節(jié)炎（RA）。本病女性多見，男女比例為1：9~1：20，發(fā)病年齡約90%見于30~50歲。哪些原因可引起干燥綜合征呢？遺傳因素：遺傳僅為病因之一，尚需其他因素參與方能造成發(fā)病 ；感染因素：可能和病毒感染有關(guān)，如EB病毒、皰疹病毒等；性激素：干燥綜合征發(fā)病和體內(nèi)雌激素水平有關(guān)。SS臨床表現(xiàn)1、眼睛：干澀、異物感、燒灼感、分泌物、怕光，視物模糊。2、口腔：① 口干，進食固體食物時需用水送下，頻頻喝水。② 猖獗齲：牙齒呈粉末狀或小塊破碎，發(fā)黑，最終只留下殘根稱猖獗齲，是口干燥癥的特點之一。③ 舌：舌面干、舌質(zhì)紅，牛肉舌。④ 唾液腺炎：腮腺、頜下腺反復腫大，伴痛、壓痛、發(fā)熱，最后50％最后遺留有腺體永久性腫大。3、肌肉關(guān)節(jié)：可以有肌肉疼痛、關(guān)節(jié)疼痛，也有的可以出現(xiàn)周期性麻痹。78％患者訴關(guān)節(jié)痛，少數(shù)出現(xiàn)關(guān)節(jié)腫脹，但很少出現(xiàn)關(guān)節(jié)畸形，此時需與類風濕性關(guān)節(jié)炎相鑒別。4、皮膚黏膜及淋巴：干燥如魚鱗病樣，有結(jié)節(jié)性紅斑、紫癜、雷諾現(xiàn)象、皮膚潰瘍、陰道干燥萎縮、淋巴結(jié)腫大等。5、內(nèi)臟外損害：①呼吸系統(tǒng)：60％～70％有肺功能異常。40％患者X線有肺間質(zhì)病變，但是大部分患者即使有呼吸道損害，但是卻無臨床癥狀而僅表現(xiàn)為肺功能和X線的異常，可有氣管炎、間質(zhì)性肺炎、肺不張等。②肝膽：25％患者有肝損害，表現(xiàn)為肝大，少數(shù)脾也大， GPT（丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶）升高。③胰腺:胰腺外分泌功能低下。④消化道：胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)63％～70％患者有萎縮性胃炎。36％患者胃酸低下，14％無胃酸。吞咽困難，胃腺萎縮，也可以有胰腺炎及肝脾腫大。⑤腎臟表現(xiàn)：腎損害占30-50％，Ⅰ型的腎小管性酸中毒常見。⑥神經(jīng)系統(tǒng)：中樞神經(jīng)受累者占到5%，周圍神經(jīng)占10-43%，表現(xiàn)有精神障礙、抽搐、偏盲、失語、偏癱、截癱、共濟失調(diào)等。⑦血液系統(tǒng)：白細胞、血小板下降。SS要做哪些化驗檢查？臨床實驗室檢查：可見血沉增高，C反應(yīng)蛋白增高，γ球蛋白增高，抗核抗體多為陽性， 抗SSA抗體和抗SSB抗體對干燥綜合征有重要意義，前者陽性率75％，后者陽性率52％，是診斷本病的重要指標SS的治療干燥綜合征的治療目前尚無根治方法，主要是替代和對癥治療。1、一般治療：注意口腔、眼睛的衛(wèi)生，避免感染，預防感冒及其他病毒感染，注意休息，不要疲勞，精神舒暢，樹立信心，不吃刺激性及“上火”的食物。2、SS的藥物治療：眼干的治療給與人工淚液如淚然、玻璃酸鈉滴眼液等。對有內(nèi)臟損害，如肺、腎、神經(jīng)系統(tǒng)、血管炎等，應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素和免疫抑制劑治療，常用的藥物有：糖皮質(zhì)激素、羥氯喹、來氟米特、帕夫林等。冬季對干燥綜合征的影響冬天氣候寒冷、干燥，寒冷可加重肌肉關(guān)節(jié)癥狀及雷諾現(xiàn)象，干燥可加重口干、眼干、皮膚干的癥狀。寒冷季節(jié)，抗病能力降低，易誘發(fā)上呼吸道感染，肺部感染等疾病，加重病情。冬季如何防護？1、注意保暖。有關(guān)節(jié)腫痛的患者，注意避免受風受寒，不要下冷水，中醫(yī)認為：關(guān)節(jié)腫痛和風、寒、濕邪侵襲有關(guān)。另外適當活動，避免疲勞，保持樂觀的心態(tài)。2、飲食調(diào)養(yǎng)。俗話說“三分治療，七分調(diào)養(yǎng)”，合理的飲食對防病治病有著重要的輔助作用，中醫(yī)云：“毒藥攻邪，五谷為養(yǎng)，五果為助，五畜為益……以補精益氣”。 飲食調(diào)養(yǎng)應(yīng)遵循中醫(yī)原則，三因原則，一般以甘涼濡潤、養(yǎng)陰生津為原則，忌辛燥上火之品，如偏氣虛的可予山藥、薏仁、蓮子、紅棗、糯米等，偏陰虛的可予皮肚、銀耳、藕、馬蘭頭、燕窩，偏有瘀滯特點的可予山楂、桃仁、海蜇、荸薺、白蘿卜。常用飲食調(diào)養(yǎng)配方有：蓮芯茶：麥冬12，蓮芯3，綠茶3。楓斗茶：楓斗10，沸水沖泡，加蓋悶15分鐘，或水煮至沸，頻飲代茶。烏梅甘草湯：烏梅30，甘草5，代茶頻飲。黃芪荷葉粥：黃芪15-30，粳米150.鮮荷葉適量。黑豆紅花煎：黑豆30，紅花5，紅糖15。3、中醫(yī)治療。SS是一個難治性的慢性疾病，目前尚無根治方法，西醫(yī)治療也只是在一定程度上使病情緩解，不同的患者對藥物的反應(yīng)性不一樣，西藥尚有一定的毒副作用，中醫(yī)治療是一個重要補充，中藥能緩解癥狀，減輕西藥的毒副作用，增強抗病能力。中醫(yī)治療有口服及外治等方法的不同。中藥口服針對全身性的系統(tǒng)治療，主要方法有補氣、養(yǎng)陰、活血、解毒、祛風、通絡(luò)等。中藥外治：有針對局部癥狀如關(guān)節(jié)痛中藥塌漬外敷；有針對反復口腔潰瘍，齒齦腫痛的中藥煎劑含漱等。4、冬令膏方調(diào)養(yǎng)。膏劑是中藥制劑中最古老劑型之一，也是中華民族優(yōu)秀文化的燦爛結(jié)晶。其特色是天人合一、整體協(xié)調(diào)、辨證論治，是天然藥物通過君、臣、佐、使等配伍和四氣五味的藥性理論形成的復雜藥理作用，達到整體的綜合效應(yīng)。中醫(yī)膏方作為傳統(tǒng)的劑型。已在防病、保健養(yǎng)生等方面發(fā)揮著不可替代的作用。膏方進補起源于宋代，盛行于明代，發(fā)展于清代流行于現(xiàn)代。傳統(tǒng)觀念認為膏方僅用于滋補強身，但它作為一種劑型，不僅能夠調(diào)補、預防，也能治療疾病。膏方服用時間，一年四季均可，但冬令時節(jié)進補，更適合于人體的生長規(guī)律。古人云“萬物皆生于春，長于夏，收于秋，藏于冬，人亦應(yīng)之”。 膏方適合人群一般為病情相比較穩(wěn)定，需要一定時間服藥，而處方也基本固定的患者。2012年01月12日6034
1
2
-
何菁主任醫(yī)師 北京大學人民醫(yī)院 風濕免疫科 在干燥綜合征患者中，神經(jīng)系統(tǒng)受累并不少見，國際上有關(guān)神經(jīng)系統(tǒng)病變發(fā)生率的報道不一，干燥綜合征患者合并外周神經(jīng)系統(tǒng)病變的發(fā)生率約為10%到60%，合并中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變相對較少，其發(fā)生率在2%-25%之間，發(fā)生率差異如此之大其原因可能是：目前國際上尚未統(tǒng)一干燥綜合征合并神經(jīng)系統(tǒng)病變的診斷標準，此外不同人群的患病率也存在較大差異，但總體來說神經(jīng)系統(tǒng)受累在干燥綜合征中并不少見。 神經(jīng)系統(tǒng)病變分為外周神經(jīng)系統(tǒng)病變和中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變，其臨床表現(xiàn)多樣，我們將從這兩個方面加以說明：外周神經(jīng)系統(tǒng)病變 主要包括（1）感覺神經(jīng)病變，如手足燒灼感、肢端疼痛等；（2）感覺運動性神經(jīng)病變；（3）多發(fā)單神經(jīng)病變；（4）自主神經(jīng)病變：泌尿系統(tǒng)自主神經(jīng)病變可出現(xiàn)夜尿增多，白天尿頻、尿急，尿失禁、排尿費力、尿不盡等（但還需除外腎小管酸中毒、泌尿系感染及前列腺增生等），此外還可有腸道功能紊亂，如腹瀉、便秘，或腹瀉與便秘交替；（5）末梢神經(jīng)病變，這在外周神經(jīng)系統(tǒng)病變中較為常見，患者可有手足麻木等不適，但仍需除外糖尿病及頸椎病壓迫神經(jīng)根所致神經(jīng)病變；（6）顱神經(jīng)病變方面，可累及嗅神經(jīng)、視神經(jīng)、面神經(jīng)、聽神經(jīng)等而出現(xiàn)相應(yīng)的癥狀，但最常見的還是三叉神經(jīng)痛。在外周神經(jīng)系統(tǒng)病變中，各個類型的病變可以獨立出現(xiàn)，但大多情況下會重疊出現(xiàn)，如果您出現(xiàn)四肢感覺異常，尤其是雙手雙足麻木，您就要警惕是不是合并外周神經(jīng)系統(tǒng)病變了，需要及時到?？崎T診（風濕免疫科及神經(jīng)內(nèi)科）就診了。中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變 病變可累及腦、脊髓。腦部病變主要包括局灶性和彌漫性病變，局灶性病變主要表現(xiàn)為失語、癲癇發(fā)作、構(gòu)音障礙、視覺減退、局部感覺和運動異常；彌漫性病變主要表現(xiàn)為亞急性或急性腦病、無菌性腦膜腦炎、心理和認知障礙。中暑神經(jīng)系統(tǒng)病變多起病隱匿，少數(shù)患者呈急性或亞急性起病。Lafitte等研究發(fā)現(xiàn)認知功能障礙是最常見的臨床表現(xiàn)，患者認知功能受損一般較輕，主要是額葉執(zhí)行功能異常及記憶受損。此外中樞神經(jīng)系統(tǒng)還可累及脊髓，多表現(xiàn)為急性橫斷性脊髓炎、 慢性進行性脊髓病和神經(jīng)源性膀胱，急性橫斷性脊髓炎有時可為干燥綜合征及其他免疫病，如紅斑狼瘡的首發(fā)表現(xiàn)。電生理及影像學檢查肌電圖及神經(jīng)傳導速度對于診斷外周神經(jīng)系統(tǒng)病變有極其重要的意義，動作電位時限延長、神經(jīng)傳導速度減慢、波幅降低等均提示神經(jīng)源性損害。頭顱MRI診斷干燥綜合征合并中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變的敏感性較高， 約80%的患者表現(xiàn)為進展性局灶神經(jīng)功能異常，患者頭顱MRI可見主要位于皮層下和腦室旁白質(zhì)的多發(fā)小灶性T2信號增高影， 小部分患者可見皮層、小腦萎縮或腦室擴張。但MRI在診斷彌漫性中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變中的意義尚不確切。在無中樞神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)的患者中頭顱MRI異常的概率很低。神經(jīng)系統(tǒng)病變的病理機制目前的發(fā)病機制尚不清楚，有研究認為感覺運動性神經(jīng)病變、自主神經(jīng)病變及三叉神經(jīng)痛是和神經(jīng)節(jié)炎相關(guān)的。一些病理活檢結(jié)果表明其病理機制可能是血管炎，主要累及小血管，以中小靜脈為主，也可累及小動脈。此外，體液免疫在神經(jīng)病變中發(fā)揮重要作用，有研究表明抗DRG抗體只出現(xiàn)在原發(fā)性干燥綜合征合并神經(jīng)病變的患者中，還有學者認為抗毒蕈堿受體3型抗體抑制膽堿能的神經(jīng)傳導，從而在腸道、膀胱的神經(jīng)病變中起重要作用。神經(jīng)系統(tǒng)病變的治療原發(fā)性干燥綜合征合并神經(jīng)系統(tǒng)病變的治療在很大程度上是經(jīng)驗性治療，至今沒有大規(guī)模的臨床試驗證實激素和免疫抑制劑的治療作用。文獻報道多采用糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑，一些研究結(jié)果表明，在應(yīng)用激素的基礎(chǔ)上加用免疫抑制劑，大部分患者的病情可以得到穩(wěn)定和緩解。當病情活動和進展時，可以給予激素治療，對于激素不敏感者，可加用免疫抑制劑，其中環(huán)磷酰胺最常用，對于環(huán)磷酰胺不敏感或者不能耐受的患者， 可以應(yīng)用其他免疫抑制劑 （包括硫唑嘌呤和甲氨蝶呤等）。對于難治性反復發(fā)生的患者，研究表明血漿置換和大劑量丙種球蛋白有效。 總之，干燥綜合征患者合并神經(jīng)系統(tǒng)病變并不少見，需要引起臨床大夫及病人的注意，更好地控制病情，提高生活質(zhì)量。2011年12月21日6278
0
0
-
何菁主任醫(yī)師 北京大學人民醫(yī)院 風濕免疫科 文獻報道約有30%的干燥綜合征患者會因妊娠而加重本身病情的發(fā)生，主要表現(xiàn)為低熱、乏力、蛋白尿、水腫及早產(chǎn)等。干燥綜合征患者選擇妊娠時機應(yīng)該至少包括以下方面：a、患者應(yīng)該選擇病情在未服用藥物或者服用最小劑量藥物（對胎兒無致畸作用的藥物）的病情穩(wěn)定期妊娠。b、如患者既往實驗室檢查有多項抗體陽性，應(yīng)該選擇抗體轉(zhuǎn)為陰性或滴度最低時選擇妊娠。c、如患者曾使用過環(huán)磷酰胺（CTX）、來氟米特（LEF）等致畸性藥物，應(yīng)在上述藥物停用至少半年后妊娠。2011年12月21日3030
0
0
-
何菁主任醫(yī)師 北京大學人民醫(yī)院 風濕免疫科 最近在干燥門診和病房工作中，不斷地有病人問起我這樣兩個問題。年紀大一點的干燥綜合征患者朋友常問及：“這個病會不會遺傳給我的小孩”；年輕的患者常問我們風濕科大夫“我們能像正常人一樣懷孕生小孩嗎？”突然被問起的時候，我也不知如何做答，但是我想我們還是應(yīng)該比較客觀的來從各個方面來看待這件事情比較好，這樣我們就可以懷著一種平常心來面對這件事情，從容而正確的做出應(yīng)對。 國內(nèi)外對干燥綜合征等免疫病的遺傳或基因研究是目前的熱點。研究發(fā)現(xiàn)與年齡、性別相匹配的正常人群相比，干燥綜合征病人的家庭成員患干燥綜合征及血清學自身免疫異常的發(fā)生率較高。文獻報道干燥綜合征與HLA－B8 ，－DR3 ，－DW52相關(guān)，但這種相關(guān)性可因種族不同而異。用序列特異性寡核苷酸探針檢測及序列分析，顯示大部分以色列和希臘病人具有DRB1*1101或DRB1*1104，它們與DRB1*0301、DQA1*0501呈連鎖不平衡。美國的病人，不論是白人和黑人DRB1*0201、DQA1*0501的頻率都增高。因此不分種族，大部分病人都攜帶DQA1*0501等位基因，提示在某些人的原發(fā)性干燥綜合征中它可能是一個決定促發(fā)因素。近5年來，隨著基因芯片等新技術(shù)的出現(xiàn)，使此方面的研究不斷得以深入。美國Cobb教授等13個研究中心對576例SS患者采用基因芯片技術(shù)、進行了288個候選基因單核苷酸多態(tài)性(SNP)的檢測，發(fā)現(xiàn)HLA—DPBl與SS顯著相關(guān)、而與SLE無關(guān)；而BLK基因多態(tài)性則與二者同時相關(guān)。法國Richard等研究報告了干擾素調(diào)節(jié)因子5(IRF．5)與SS的易感性相關(guān)，進一步證實IRF．5的啟動子中CGGGG插入／刪除的基因多態(tài)性與SS的發(fā)生密切相關(guān)。澳大利亞Lester等發(fā)現(xiàn)SS無HLA．DR3易感J基因的患者中，存在離子通道受體P2x7 A1405G SNP，且對Ro／La的自身免疫反應(yīng)增強?？傊?，SS與SLE、RA等其他自身免疫性疾病一樣，均存在多基因易感性的特點。臨床還發(fā)現(xiàn)某些HLA基因與干燥綜合征自身抗體的產(chǎn)生和病情嚴重程度有相關(guān)性。如具有HLA-DQ抗原？的干燥綜合征患者多具有高滴度的抗SSA、抗SSB抗體，且臨床相對癥狀較重。但是國內(nèi)對干燥綜合征的遺傳研究相對較少，可能因為我們的醫(yī)療體制相對不完善，不能正確的納入所有干燥綜合征人群及其家屬的全部資料并進行隨診，所以缺少有效的研究樣本。但是我們也發(fā)現(xiàn)個別患者家庭成員中有患有系統(tǒng)性紅斑狼瘡或類風濕關(guān)節(jié)炎的，但是相對較少，國內(nèi)也僅有一例病例報道稱三姐妹同患干燥綜合征。 至于干燥綜合征會不會遺傳給下一代，目前還沒有肯定的依據(jù)來進行篩選，但是和許多資深免疫病一樣，多數(shù)學者認為干燥綜合征是由遺傳基因、環(huán)境因素、性激素等多種因素共同導致的，這些因素相互作用，最終導致該病的發(fā)生。 對于年輕的干燥綜合征患者，如何正確面對妊娠呢？我們風濕科大夫普遍認為女性原發(fā)性干燥綜合征患者的生育能力與正常女性基本相同。但是妊娠患者的胎盤可作為靶器官而受到免疫損害，造成胎盤功能障礙，從而對妊娠產(chǎn)生影響。另外，干燥綜合征患者伴有系統(tǒng)性紅斑狼瘡時，若無正規(guī)的治療和檢測，其自然流產(chǎn)率和早產(chǎn)率顯著增加。 由于干燥綜合征患者體內(nèi)多有各種自身抗體，如抗干燥綜合征-A 和(或) 抗干燥綜合征-B 抗體，這兩種抗體被證明是先天性心臟傳導阻滯、新生兒狼瘡綜合征、新生兒血色病的致病因素。而抗干燥綜合征-A 和(或) 抗干燥綜合征-B 抗體陽性患者妊娠易導致房室傳導阻滯。因此，應(yīng)在疾病穩(wěn)定期，免疫球蛋白不高，且自身抗體較低滴度時進行妊娠，在妊娠過程還要密切監(jiān)測各種指標、胎兒的生長情況和胎心的正常波動。若在妊娠中監(jiān)測發(fā)現(xiàn)胎兒出現(xiàn)心率減慢，在除外胎兒缺氧等產(chǎn)科情況后提示可能出現(xiàn)房室傳導阻滯，千萬不要慌張，應(yīng)盡快到醫(yī)院，在風濕科和婦產(chǎn)科大夫的共同護理下，使用地塞米松治療。 總之，只要通過正規(guī)的治療，這些不良的預后都是可以避免的。2011年12月21日5986
1
0
-
何菁主任醫(yī)師 北京大學人民醫(yī)院 風濕免疫科 成人的血液系統(tǒng)包括了骨髓、淋巴結(jié)、脾臟等器管，以及隨血液分布到全身的血細胞，主要為白細胞、紅細胞和血小板。正常情況下，骨髓制造充足的白細胞、紅細胞和血小板，各自發(fā)揮抗感染、運送氧和止血等重要的生理功能。靜脈血中白細胞的正常值為（4-10）×109/L；紅細胞中血色素的正常值男性為120-160g/L，女性為110-150g/L；血小板的正常值為（100-300）×109/L。 干燥綜合征患者可以出現(xiàn)白細胞減少、貧血、血小板減少等各種血液系統(tǒng)損害的表現(xiàn)，多數(shù)患者為輕癥且可能沒有任何癥狀，但偶爾有嚴重血小板減少導致出血的病例。因此，干燥綜合征患者應(yīng)定期監(jiān)測血常規(guī)，以及時發(fā)現(xiàn)問題并及時治療。白細胞減少癥 文獻報道，10-30%的干燥綜合征患者可以出現(xiàn)白細胞減少。有研究顯示，伴白細胞減少，特別是CD4+ T淋巴細胞減少的原發(fā)性干燥綜合征患者抗SSA和抗SSB抗體陽性率高于白細胞正常患者，提示上述抗體可能與干燥綜合征白細胞減少有關(guān)，具體機制可能與這些自身抗體和白細胞表面結(jié)合，導致白細胞的破壞有關(guān)。貧血 約四分之一的干燥綜合征患者存在慢性貧血，且多為輕度，大部分患者為正細胞正色素性貧血。除疾病本身所致貧血外，少數(shù)干燥綜合征患者還可合并自身免疫性溶血性貧血、再障、惡性貧血、骨髓增生異常綜合征等，也是引起貧血的原因。血小板減少癥 國內(nèi)外報道干燥綜合征合并血小板減少者約為6-13%，大部分為輕度，但少數(shù)患者可以出現(xiàn)嚴重的血小板減少導致出血表現(xiàn)。有文獻顯示，與血小板正常的患者相比，伴血小板減少的干燥綜合征患者更易出現(xiàn)皮疹，抗SSB抗體、抗核抗體和類風濕因子等抗體的滴度和陽性率更高。患者血小板減少主要B細胞活躍產(chǎn)生大量抗血小板抗體有關(guān)，此外，部分合并自身免疫性肝硬化脾大脾功能亢進患者也可出現(xiàn)血小板的消耗性減少。淋巴增殖性疾病 干燥綜合征患者需要警惕的還有發(fā)生淋巴瘤的可能性。研究報道，干燥綜合征合并淋巴瘤的比例高于普通人群。但國內(nèi)的觀察表明，我國干燥綜合征患者合并淋巴瘤的發(fā)病率低于國外。當患者出現(xiàn)腮腺、脾臟、淋巴結(jié)的持續(xù)腫大或肺部浸潤表現(xiàn)，并且化驗檢查出現(xiàn)單克隆免疫球蛋白、冷球蛋白、新發(fā)白細胞減少和貧血或原有的抗SSA、抗SSB等特異性抗體轉(zhuǎn)陰時，須警惕淋巴瘤的出現(xiàn)。 針對干燥綜合征血液系統(tǒng)損害的治療，輕癥者首先可考慮對癥治療，如口服利可君、升白胺、氨肽素等。重癥患者需給予激素及免疫抑制劑。對于重度血小板減少者可予激素沖擊及大劑量免疫球蛋白靜點。環(huán)孢素等免疫抑制劑對于減少激素總用量，避免復發(fā)具有重要意義，但應(yīng)定期監(jiān)測血象、肝腎功能等藥物不良反應(yīng)，門診隨診調(diào)整治療方案。利妥昔單抗等生物制劑可做為重度血小板減少的挽救性治療。 總之，血液系統(tǒng)受累在干燥綜合征患者中并不少見，門診的定期監(jiān)測對于早期發(fā)現(xiàn)和早期治療十分重要。2011年12月21日6108
0
1
干燥綜合征相關(guān)科普號
董振華醫(yī)生的科普號
董振華 主任醫(yī)師
中國醫(yī)學科學院北京協(xié)和醫(yī)院
中醫(yī)科
8257粉絲32.6萬閱讀
徐長松醫(yī)生的科普號
徐長松 主任醫(yī)師
南京市中醫(yī)院
風濕免疫科
188粉絲19萬閱讀
朱寧醫(yī)生科普號
朱寧 醫(yī)師
鄞州中和風濕免疫?？崎T診部
風濕免疫科
108粉絲4.5萬閱讀