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何菁主任醫(yī)師 北京大學(xué)人民醫(yī)院 風(fēng)濕免疫科 如前所述，原發(fā)性干燥綜合征是一種以口眼干燥為主要臨床表現(xiàn)的系統(tǒng)性自身免疫病，肝臟亦為其主要的受累臟器之一。文獻(xiàn)報(bào)道該病導(dǎo)致肝臟損傷的發(fā)生率為5-35%不等。目前，pSS所致的肝損傷逐漸受到重視。 肝損傷的診斷標(biāo)準(zhǔn)：①丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（ALT）>40U/L；②天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶（AST）>40U/L；③總膽紅素（TBIL）>18.8mol/L、直接膽紅素（DBIL）>5.9mol/L；④堿性磷酸酶（AKP）>90U/L；⑤轉(zhuǎn)肽酶（r-GT）>40U/L。以上五項(xiàng)中至少兩項(xiàng)異常，并除外藥物、感染、溶血、肌炎或肝膽腫瘤等因素。SS患者肝臟受累的發(fā)病機(jī)制尚不清楚，普遍認(rèn)為是由淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞對肝匯管區(qū)的浸潤，引起體液免疫和細(xì)胞免疫的異常，釋放各種炎性介質(zhì)造成組織炎癥和破壞，可能與遺傳、性別、病程、自身抗體、T細(xì)胞的功能和調(diào)節(jié)有關(guān)。自身免疫性肝損傷和干燥綜合征的病理過程相似，分別是肝臟的導(dǎo)管上皮和唾液腺導(dǎo)管上皮的免疫炎癥和淋巴細(xì)胞浸潤。Abraham等的研究顯示，兩種疾病的起源均是于導(dǎo)管和上皮細(xì)胞不適當(dāng)?shù)谋磉_(dá)II型HLA分子。而浸潤肝臟導(dǎo)管和唾液腺上皮的淋巴均為CD4陽性T細(xì)胞。pSS患者過強(qiáng)的免疫炎癥隨著病程的延長逐漸導(dǎo)致肝臟的損傷。我總結(jié)了2004年1月-2008年2月我院明確診斷pSS的144例住院病例，分析其肝損傷的臨床和實(shí)驗(yàn)室特點(diǎn)。149例pSS患者中17例患者出現(xiàn)肝臟損傷，占11.4%。肝損傷患者均為女性，平均年齡為54.9±13.5歲，平均病程為13.7±10.5年，其中10例診斷為自身免疫性肝炎，7例診斷為原發(fā)性膽汁淤積性肝硬化。SS患者的臨床表現(xiàn)各異，17例肝臟受累患者中8例以肝臟相關(guān)疾患首診，可表現(xiàn)為黃疸、惡心納差、腹脹、肝區(qū)不適、腹水、上消化道出血、肝脾大等非特異癥狀，而口眼干燥和腮腺腫大表現(xiàn)不明顯，也極少同時(shí)伴有關(guān)節(jié)炎、雙下肢紫癜等癥狀。干燥綜合征很可能通過某種機(jī)制如M2型線粒體抗體等，造成肝臟的特異性損傷。臨床研究顯示，14-18%PBC和AIH患者合并類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎及干燥綜合征等自身免疫病，本研究中17例肝損傷患者中在診斷之前均出現(xiàn)了肝臟酶學(xué)的改變，臨床應(yīng)重視原因不明的轉(zhuǎn)氨酶升高患者，進(jìn)行免疫性疾病和免疫性肝病的診斷和鑒別。 排除了藥物、肝炎病毒和普通感染的影響后研究發(fā)現(xiàn)，患者病程越長，并發(fā)肝損傷的幾率越大，血清高球蛋白水平也是肝臟自身免疫性損傷的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。因此，及時(shí)的對pSS進(jìn)行早期診斷和早期治療，應(yīng)用免疫抑制劑改善患者過高的免疫球蛋白，糾正B細(xì)胞的亢進(jìn)可能對預(yù)防肝損傷有一定的指導(dǎo)意義。 此外，我們比較了合并肝損傷和無肝損傷患者血清異常情況，顯示M2型線粒體抗體IgG、高球蛋白血癥及IgG、IgM的升高在有肝損傷患者明顯高于無肝損傷患者，這種免疫異常與肝損傷似乎是平行的，提示了免疫干預(yù)治療對于減少肝臟并發(fā)癥的意義。M2型線粒體抗體在有肝臟損傷的患者也明顯增多，顯示該抗體不僅是血清標(biāo)志性抗體，而且對疾病的進(jìn)展有一定的預(yù)測功能。國外對于M2型線粒體抗體陽性患者的5年的隨訪研究顯示，M2線粒體抗體陽性的患者會(huì)逐步出現(xiàn)自身免疫性肝損傷，但是否為其致病因素之一尚需進(jìn)一步研究。 熊去氧膽酸通過刺激受損的肝細(xì)胞分泌膽汁酸和競爭性抑制回腸對內(nèi)源性疏水性膽汁酸鹽的吸收，從而使熊去氧膽酸成為血清和膽汁中的主要膽汁酸，通過競爭性取代細(xì)胞膜和細(xì)胞器上的毒性膽汁酸分子，阻止毒性膽汁酸對肝細(xì)胞和膽管細(xì)胞的直接損害，并通過與膜非極性結(jié)構(gòu)域結(jié)合，維持膜極性的穩(wěn)定和組織疏水性膽汁酸對膜的損害。盡管熊去氧膽酸是目前治療PBC的首選藥，但大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為其對早期PBC療效好，對晚期療效差。當(dāng)TBIL大于34.2mol/L時(shí)，可選用糖皮質(zhì)激素和/或免疫抑制劑改善病情。我科對16例干燥綜合征合并肝損的患者維持應(yīng)用熊去氧膽酸，已應(yīng)用1-4年，肝臟的酶學(xué)異?；镜靡约m正，臨床癥狀也得到很大的改善。因此熊去氧膽酸對自身免疫性肝病的治療是有效的，該藥還需繼續(xù)擴(kuò)大臨床應(yīng)用和隨訪患者以明確。2011年12月21日
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何菁主任醫(yī)師 北京大學(xué)人民醫(yī)院 風(fēng)濕免疫科 干燥綜合征腎臟受累的常見表現(xiàn)是什么？ 干燥綜合征患者出現(xiàn)腎臟病變的首發(fā)癥狀常常為夜尿增多：夜尿次數(shù)增加至3-4次以上，或者夜尿量超過白天尿量；尿比重降低等，往往發(fā)生隱匿，患者很少自覺發(fā)現(xiàn)。低鉀血癥引起的軟癱可以是患者的首發(fā)癥狀。其他不典型的表現(xiàn)有腰痛、尿色、尿量改變等。需要注意什么？ 首先，盡量避免使用腎毒性藥物；其次若是腎臟的活動(dòng)性病變，加用激素和適當(dāng)?shù)拿庖咭种苿┲委?；如果患者的腎小管酸中毒已呈慢性病程，除需要進(jìn)行補(bǔ)鉀等補(bǔ)充治療外，要視病情而定是否使用激素。2011年12月21日7479
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何菁主任醫(yī)師 北京大學(xué)人民醫(yī)院 風(fēng)濕免疫科 尊敬的干燥綜合征患者朋友：首先特別感謝您長期在我們的門診隨診。通常我們都認(rèn)為在整個(gè)風(fēng)濕免疫性疾病中，干燥綜合征是最不需要治療的。因?yàn)樗M(jìn)展很緩慢，大多數(shù)患者在病情初期僅有輕微的不適，比如口眼干燥，關(guān)節(jié)疼，腮腺腫大，牙齒壞的比較多，而不會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重的不適。但是干燥綜合征也會(huì)慢慢進(jìn)展，出現(xiàn)多種并發(fā)癥，這些我們在前幾個(gè)月都跟大家講過了，這里就不贅述了。在這里，我給大家介紹一種國外最常用的干燥綜合征評價(jià)病情活動(dòng)度表，患者朋友們，我們來給自己對號入位，跟自己的大夫和家人一起來正確的認(rèn)識自己的病情并進(jìn)行得當(dāng)?shù)闹委煛Ｄ屈N，我們都來給自己打個(gè)分，下次來就診時(shí)告我你的主治大夫，探討一下自己的疾病在什么程度，需要什么強(qiáng)度的治療，好嗎？歐洲干燥綜合征疾病活動(dòng)度表全身癥狀[3]注意除外與疾病無關(guān)的系統(tǒng)癥狀：如原發(fā)感染性發(fā)熱，減肥所致體重下降。不活動(dòng)無以下任何癥狀低活動(dòng)度輕微或間斷發(fā)熱(37.5°-38.5°C)或夜間盜汗體重下降5%到10%中活動(dòng)度高熱(>38.5°C)或夜間盜汗體重下降大于10%淋巴結(jié)病變[4]不活動(dòng)無以下任何癥狀低活動(dòng)度-任意部位淋巴結(jié)≥1cm 或腹股溝區(qū)淋巴結(jié)≥2cm中活動(dòng)度-任意部位淋巴結(jié)≥2cm 或腹股溝區(qū)淋巴結(jié)≥3cm- 和/或脾臟腫大(臨床可觸及或影像學(xué)發(fā)現(xiàn)腫大)高活動(dòng)度-存在惡性B細(xì)胞增殖腺體病變[2]注意除外與疾病無關(guān)的腺體腫脹,如結(jié)石,感染不活動(dòng)無腺體腫大低活動(dòng)度輕度腺體腫大:- 腮腺腫大(≤ 3cm), - 或局限性下頜下腺或淚腺腫大1中活動(dòng)度重度腺體腫大:- 腮腺腫大(>3cm )- 或廣泛下頜下腺或淚腺腫大1關(guān)節(jié)病變[2]注意除外與疾病無關(guān)的關(guān)節(jié)受累,如骨關(guān)節(jié)炎不活動(dòng)目前沒有活動(dòng)性關(guān)節(jié)受累低活動(dòng)度手,腕,踝及足關(guān)節(jié)疼痛伴晨僵(>30 min)中活動(dòng)度28個(gè)關(guān)節(jié)中有1 到5 個(gè)滑膜炎高活動(dòng)度28個(gè)關(guān)節(jié)中≥ 6 個(gè)滑膜炎粘膜病變[3]注意：與損傷相關(guān)的粘膜病變歸為不活動(dòng),排除與疾病活動(dòng)度無關(guān)的粘膜病變不活動(dòng)目前無活動(dòng)性粘膜受累低活動(dòng)度多形紅斑中活動(dòng)度局限性皮膚血管炎,包括蕁麻疹性血管炎2,或足及踝部紫癜, 或亞急性皮膚狼瘡高活動(dòng)度彌漫性皮膚血管炎,包括蕁麻疹性血管炎2,或彌漫性紫癜或與血管炎相關(guān)的潰瘍肺部病變[5]注意：損作所致的肺部病變歸為不活動(dòng)性病變，除外與呼吸系統(tǒng)受累無關(guān)的病變(如吸煙)不活動(dòng)目前無活動(dòng)性肺部病變低活動(dòng)度持續(xù)咳嗽或支氣管受累,但X線無異常表現(xiàn)或放射學(xué)或HRCT診斷的肺間質(zhì)病變3: · 無呼吸困難· 肺功能正常中活動(dòng)度中度活動(dòng)性肺部病變, 如HRCT診斷的肺間質(zhì)病變:· 活動(dòng)后氣短(NHYA II) · 肺功能異常:- 40%≤ DLCO＜70%和/或60% ≤ FVC ＜80%高活動(dòng)度高度活動(dòng)性肺間質(zhì)病變,如HRCT診斷的肺間質(zhì)病變:· 休息時(shí)氣短(NHYA III, IV)· 或肺功能異常:- DLCO< 40% 和/或FVC < 60%腎臟疾病[5]注意: 與損傷相關(guān)的穩(wěn)定的病變歸為不活動(dòng)性病變，并排除與腎臟疾病無關(guān)的病變?nèi)缬心I活檢結(jié)果,則首先按照組織特點(diǎn)確定疾病活動(dòng)性.不活動(dòng)目前無活動(dòng)性腎臟病變:- 蛋白尿< 0.5g/d, 無血尿,無白細(xì)胞尿,無酸中毒.- 或由于損傷所致的持續(xù)穩(wěn)定的蛋白尿.低活動(dòng)度腎臟活動(dòng)性病變, 包括:腎小管酸中毒不伴腎功能損害(GFR4≥60ml/min)腎小球病變:- 蛋白尿 (0.5g/d 到 1 g/d) - 無血尿及腎功能衰竭 (GFR4 ≥60ml/min)中活動(dòng)度中度腎臟活動(dòng)性病變,如：腎小管酸中毒伴腎功能衰竭(GFR4< 60 ml/min)腎小球病變：- 蛋白尿1g/d 到 1.5g/d- 無蛋白尿及腎功能衰竭 (GFR4 ≥ 60ml/min)組織學(xué)證據(jù)：- 外膜性腎小球腎炎- 嚴(yán)重的間質(zhì)淋巴細(xì)胞浸潤高活動(dòng)度高度活動(dòng)性腎臟病變,如:腎小球病變：- 蛋白尿大于 1.5 g/d- 或血尿- 或腎功能衰竭(GFR4< 60 ml/min)或組織學(xué)證據(jù)：- 增生性腎小球腎炎- 冷球蛋白相關(guān)的腎功能病變肌肉病變[6]注意排除與疾病無關(guān)的肌肉受累,如糖皮質(zhì)激素引起的肌無力不活動(dòng)目前無活動(dòng)性肌肉病變低活動(dòng)度肌電圖或肌肉活檢診斷的活動(dòng)性肌炎:- 無肌無力- 肌酸肌酶 (N < CK ≤ 2N)中活動(dòng)度經(jīng)EMG或肌肉活檢證實(shí)的中度活動(dòng)性肌炎：- 肌無力(肌力大于等于4級)- 或肌酸肌酶升高(2N < CK ≤ 4N)高活動(dòng)度經(jīng)EMG或肌肉活檢證實(shí)的高度活動(dòng)性肌炎:- 肌無力(肌力≤ 3/5)- 或肌酸肌酶升高 (> 4N)外周神經(jīng)病變[5]注意：與損傷相關(guān)的穩(wěn)定的病變歸為不活動(dòng)性病變，并排除與疾病無關(guān)的PNS病變不活動(dòng)目前無活動(dòng)性外周神經(jīng)病變低活動(dòng)度活動(dòng)性外周神經(jīng)病變,如:- - NCS證實(shí)的單純感覺軸索神經(jīng)病變- - 三叉神經(jīng)(V)痛中活動(dòng)度NCS證實(shí)的中度活動(dòng)性外周神經(jīng)病變，如：- 軸索感覺-運(yùn)動(dòng)神經(jīng)病變伴運(yùn)動(dòng)功能缺失≤4/5- 單純感覺神經(jīng)病變伴冷球蛋白血癥型血管炎- 神經(jīng)節(jié)病變5所致的輕/中度運(yùn)動(dòng)失調(diào)- 炎癥性脫髓鞘性多發(fā)神經(jīng)病變6 (CIDP)伴輕度功能障礙 (運(yùn)動(dòng)功能缺失最多為4/5或輕度運(yùn)動(dòng)失調(diào))或腦神經(jīng)的外周病變 (三叉神經(jīng)(V)痛除外)高活動(dòng)度- NCS證實(shí)的高度活動(dòng)性外周神經(jīng)病變，如：- 軸索感覺-運(yùn)動(dòng)神經(jīng)病變伴運(yùn)動(dòng)功能缺失≤ 3/5- 血管炎導(dǎo)致的外周神經(jīng)病變(復(fù)合性單神經(jīng)炎等)- 神經(jīng)節(jié)病變導(dǎo)致的重度共濟(jì)性運(yùn)動(dòng)失調(diào)5- 炎癥性脫髓鞘性多發(fā)神經(jīng)病變6 (CIDP)伴重度功能障礙：運(yùn)動(dòng)功能缺失≤ 3/5或重度運(yùn)動(dòng)失調(diào)NCS: 神經(jīng)傳導(dǎo)檢查.5單純感覺障礙伴運(yùn)動(dòng)失調(diào)和彌散性功能障礙或感覺缺失6多神經(jīng)根病變存在以下４種臨床癥狀(四肢感覺運(yùn)動(dòng)缺失，近端運(yùn)動(dòng)障礙, 廣義的無反射，上肢感覺異常和/或相關(guān)的顱神經(jīng)病變), 蛋白水平升高和/或NCS異常 (遠(yuǎn)端運(yùn)動(dòng)電位潛伏期延長, 神經(jīng)傳導(dǎo)速度下降,F波潛伏期延長, 傳導(dǎo)阻滯和/或時(shí)間上的離散)中樞神經(jīng)病變[5]注意：與損傷相關(guān)的穩(wěn)定的病變歸為不活動(dòng)性病變，并排除與疾病無關(guān)的CNS病變不活動(dòng)目前無活動(dòng)性CNS病變中活動(dòng)度中度活動(dòng)性CNS病變，如：-顱神經(jīng)的中樞病變-視神經(jīng)炎-多發(fā)性硬化樣綜合征出現(xiàn)單純感覺障礙或知覺障礙高活動(dòng)度高度活動(dòng)性CNS病變，如：- 腦血管炎伴意外或短暫失血發(fā)作- 失神小發(fā)作- 橫貫性脊髓炎- 淋巴細(xì)胞性腦膜炎-多發(fā)性硬化樣綜合征出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)功能缺失血液系統(tǒng)[2]注意：- 僅包括自身免疫性貧血7,血小板減少8 和中性粒細(xì)胞減少癥9- 排除與疾病無關(guān)的血細(xì)胞減少癥 ( 如維生素或鐵缺乏引起的血細(xì)胞減少或藥物性血細(xì)胞減少,如環(huán)磷酰胺引起的淋巴細(xì)胞減少)不活動(dòng)無自身免疫性血細(xì)胞減少低活動(dòng)度自身免疫性血細(xì)胞減少：-中性粒細(xì)胞減少癥 (10002011年12月21日8155
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何菁主任醫(yī)師 北京大學(xué)人民醫(yī)院 風(fēng)濕免疫科 原發(fā)性干燥綜合征是以外分泌腺受累為主要表現(xiàn)的系統(tǒng)性自身免疫疾病，盡管外分泌腺受累為主要的標(biāo)志，腺體外的全身系統(tǒng)性受累可見于2/3的患者，肺臟因其富含血管及結(jié)締組織而成為最常見的受累靶器官之一，其發(fā)生率因診斷手段的不同波動(dòng)于9-75%。在已發(fā)表的人群最大的原發(fā)性干燥綜合征患者（1,010）研究中發(fā)現(xiàn)，初次診斷干燥綜合征時(shí)有肺臟受累表現(xiàn)的患者達(dá)11%，隨訪10年后肺臟受累比例上升至19%。然而，對無呼吸系統(tǒng)癥狀的pSS患者進(jìn)行篩查發(fā)現(xiàn)，55%患者的肺泡灌洗液提示肺泡炎，肺功能異?？筛哌_(dá)80%。這提示亞臨床肺臟受累在pSS患者中非常常見。 盡管肺臟受累在大部分pSS患者中比較溫和穩(wěn)定，但亦會(huì)出現(xiàn)病情急劇惡化。在一項(xiàng)對30名pSS患者肺功能隨訪的研究中發(fā)現(xiàn)肺臟受累逐年增加，并且TLCO等肺功能逐步惡化。最終22人隨訪至第10年，其中1名患者死于肺部并發(fā)癥。另一項(xiàng)生存分析發(fā)現(xiàn)肺臟受累嚴(yán)重影響著患者的預(yù)后，5年生存率已降至84%，隨訪至15年時(shí)生存率不到20%?？梢姺闻K受累是pSS患者的常見并且嚴(yán)重的合并癥。 干燥綜合征患者肺臟受累類型繁多，并可在一名患者身上出現(xiàn)多種類型肺臟受累表現(xiàn)，部位以下葉受累為多。肺臟受累類型以線樣影、磨玻璃影、網(wǎng)格樣影及胸膜受累等為主。肺臟病理為診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，但鑒于其為有創(chuàng)檢查，多數(shù)人難以接受，臨床應(yīng)用不多。既往干燥綜合征肺臟受累的診斷多依賴于胸片，但其敏感性較低，會(huì)耽誤部分病人的早期診斷及早期干預(yù)。HRCT及肺功能為更敏感的診斷手段，我們認(rèn)為該兩個(gè)檢查應(yīng)做為干燥綜合征患者的常規(guī)篩查手段，并可作為肺臟受累患者的病情監(jiān)測和療效評價(jià)的監(jiān)測指標(biāo)。 目前針對干燥綜合征的治療側(cè)重于使用局部用藥改善口眼干癥狀，局部用藥（人工淚液、人工唾液及催涎劑等）已被證明安全有效。使用激素及改善病情的抗風(fēng)濕藥物（DMARDs）治療腺體外損害，目前研究顯示糖皮質(zhì)激素、環(huán)磷酰胺、羥氯喹等對改善肺臟受累情況有效，但應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測肝腎功能、血象、眼底及血糖等藥物不良反應(yīng)等，調(diào)整藥物治療方案。利妥昔單抗等生物制劑可做為難治性患者的挽救性治療。 鑒于每名患者對每種DMARDs藥物的反應(yīng)均不相同，應(yīng)個(gè)體化用藥，并且嚴(yán)密監(jiān)測患者的病情變化和藥物不良反應(yīng)。歡迎并鼓勵(lì)大家定期就診于正規(guī)的風(fēng)濕免疫科，讓風(fēng)濕免疫科臨床醫(yī)生共同為您的健康護(hù)航。2011年12月21日4189
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何菁主任醫(yī)師 北京大學(xué)人民醫(yī)院 風(fēng)濕免疫科 尊敬的干燥綜合征患者朋友： 首先特別感謝您長期在我們的干燥綜合征門診隨診，您的這種做法是非常的有必要的。我剛剛收入院了一名中年女性干燥綜合征患者，患者2007年在我院明確診斷，入院檢查發(fā)現(xiàn)干燥綜合征損害腎臟導(dǎo)致腎小管酸中毒、低鉀血癥，經(jīng)過激素和羥氯喹的治療后，口干明顯改善，治療大概兩年癥狀完全緩解，于是停用全部藥物，也未到?？崎T診繼續(xù)定期復(fù)查。2周前患者全身肌肉關(guān)節(jié)疼痛，為進(jìn)一步診治收入院。這位患者朋友當(dāng)年診斷和治療的非常及時(shí)，那么病情為什么會(huì)復(fù)發(fā)呢？她究竟對干燥綜合征的認(rèn)識有哪些誤區(qū)呢？患者特別真誠的和我講：“古語說‘是藥三分毒’，我不想老吃藥，我覺得病好了就停藥了。” 下面我們先簡單的了解一下干燥綜合征這個(gè)疾病，正如您已經(jīng)了解到的，干燥綜合征是慢性疾病，主要侵犯淚腺、唾液腺等外分泌腺體，導(dǎo)致出現(xiàn)口干、眼干等癥狀。此外，更重要的是部分干燥綜合征侵犯肺部、肝臟、血液系統(tǒng)、腎臟等多個(gè)內(nèi)臟器官，導(dǎo)致系統(tǒng)性損害?；颊叽嬖谥陨砻庖弋惓?，個(gè)體差異非常大。對于輕型的患者我們往往給予眼藥、刺激唾液分泌的藥物等一些對癥治療措施。另對于已經(jīng)損害到肺部、肝臟、腎臟等內(nèi)臟器官的病情較重的患者我們往往會(huì)給予糖皮質(zhì)激素及免疫抑制劑的治療。目前為止，干燥綜合征的患者還無法根治，但是經(jīng)過正規(guī)、個(gè)體化的治療部分患者可以病情得到控制并長期完全緩解。 在治療的過程中，要求患者定期隨診復(fù)查，一方面了解血液中自身免疫異常的程度及治療過程中的變化，一方面了解有無發(fā)生內(nèi)臟器官的損害，內(nèi)臟損害有無改善或者加重。需要根據(jù)化驗(yàn)檢查的情況調(diào)整治療藥物劑量。如果有的患者藥物的控制下病情長期穩(wěn)定，可以將藥物以“下樓梯的模式”逐漸減量，甚至有部分患者可以停藥，停藥后依然有患者可以長期維持穩(wěn)定。要強(qiáng)調(diào)的是即便在停藥長期穩(wěn)定的患者更要定期隨診復(fù)查，了解病情變化，及時(shí)的調(diào)整治療。 親愛的患者朋友，請您相信沒有人比醫(yī)生更了解疾病的發(fā)展，也沒有人比醫(yī)生更清楚藥物的不良反應(yīng)，請讓我們陪伴在您的身旁，給您專業(yè)的指導(dǎo)、治療，共同戰(zhàn)勝疾病，迎接健康、美好的每一天。2011年12月21日18467
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何菁主任醫(yī)師 北京大學(xué)人民醫(yī)院 風(fēng)濕免疫科 干燥綜合癥的口腔損害的特點(diǎn)是什么?干燥綜合征所至的猖獗齲，其發(fā)病情況可以認(rèn)為：在長期缺乏唾液的基礎(chǔ)上，改變了牙齒的生理環(huán)境，細(xì)菌滋生，破壞牙釉質(zhì)和牙骨質(zhì)，而這種破壞蔓延整個(gè)口腔，不象一般齲病僅造成的單個(gè)或數(shù)個(gè)牙的破壞;猖獗齲是整個(gè)口腔牙齒幾乎同時(shí)發(fā)病，相繼齲壞。猖獗齲往往是和光紅無苔舌同時(shí)出現(xiàn)。舌體和牙齒的正常生理、形態(tài)狀況對唾液滋潤作用的依賴關(guān)系很大，這一點(diǎn)在人體正常生理狀況下并不被人注意，但在干燥綜合征患者長期缺乏唾液分泌的情況下表現(xiàn)尤為突出。當(dāng)涎腺由于大量炎細(xì)胞浸潤，腺體結(jié)構(gòu)與功能遭到破壞的時(shí)候，唾液分泌大量減少，舌體與牙齒失去唾液的滋潤，改變了長期適應(yīng)的環(huán)境，造成舌乳頭萎縮，再加食物等摩擦，使舌乳頭消失而呈光滑一片，平如鏡面，望之發(fā)光，捫之干燥無津。由于舌背粘膜萎縮，舌乳頭之間產(chǎn)生裂紋。由于舌乳頭消失，故不再產(chǎn)生舌苔。同時(shí)由于長期缺乏唾液，牙齒脫鈣，牙骨質(zhì)遭到破壞，成塊脫落，最后只留殘根。如何應(yīng)對？干燥綜合征患者唾液分泌減少，易發(fā)生齲齒、化膿性腮腺炎、口腔潰瘍、舌皸裂等口腔問題，因此注意口腔衛(wèi)生，做好口腔護(hù)理十分必要。用液體濕潤口腔是緩解口腔干燥的簡便方法，早晚刷牙（宜選用軟毛牙刷），飯后漱口清除食物殘?jiān)?，并定期作口腔檢查，這樣作有助于預(yù)防口腔感染及齲齒的發(fā)生。發(fā)生口腔潰瘍、口腔繼發(fā)感染及唾液引流不暢引發(fā)的化膿性腮腺炎時(shí)應(yīng)及早到醫(yī)院就診。2011年12月21日6797
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何菁主任醫(yī)師 北京大學(xué)人民醫(yī)院 風(fēng)濕免疫科 干燥綜合征（Sjogren’s syndrome，SS）是一種侵犯分泌腺體尤其是淚腺、唾液腺為主的全身性自身免疫性疾病。由于該病的免疫性炎癥反應(yīng)主要表現(xiàn)在外分泌腺體的上皮細(xì)胞，故又名自身免疫性外分泌腺體上皮細(xì)胞炎或自身免疫性外分泌病。本病分為原發(fā)性（pSS）和繼發(fā)性（sSS）兩類，前者指不具另一診斷明確的結(jié)締組織?。–TD）的SS。后者是指發(fā)生于另一診斷明確的CTD，如：系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（RA）等的SS。干燥綜合征在我國的患病率用為0.29%~0.77%，在老年人群中患病率為3%~4%，全球有近千萬患者。本病女性多見，男女比為1:9~1:20。發(fā)病年齡多在40歲~50歲，也見于兒童。臨床除有唾液腺和淚腺受損功能下降而出現(xiàn)口干、眼干外，尚有其他外分泌腺及腺體外其他器官受累而出現(xiàn)多系統(tǒng)損害的癥狀，如并發(fā)肺纖維化，肝硬化，腎小管酸中毒等，發(fā)生淋巴瘤的可能性較正常人群高44倍。通過對我院長期門診隨診的患者進(jìn)行觀察，我們發(fā)現(xiàn)約有63.8%的患者未被及時(shí)診斷，主要是因?yàn)榛颊呶从柚匾曇约霸摬≡谌巳荷踔玲t(yī)務(wù)工作者中的認(rèn)識率并不高造成。臨床特點(diǎn)本病起病多隱匿，大多數(shù)患者很難說出明確起病時(shí)間，臨床表現(xiàn)多樣，病情輕重差異較大。1. 局部表現(xiàn)(1)口干燥癥：因唾液腺病變，使唾液粘蛋白缺少而引起下述常見癥狀：①有70％~80％患者訴有口干，但不一定都是首癥或主訴，嚴(yán)重者因口腔黏膜、牙齒和舌發(fā)粘以致在講話時(shí)需頻頻飲水，進(jìn)固體食物時(shí)必需伴水或流食送下，有時(shí)夜間需起床飲水等。②猖獗性齲齒是本病的特征之一。約50％的患者出現(xiàn)多個(gè)難以控制發(fā)展的齲齒，表現(xiàn)為牙齒逐漸變黑，繼而小片脫落，最終只留殘根。③腮腺炎，50％患者表現(xiàn)有間歇性交替性腮腺腫痛，累及單側(cè)或雙側(cè)。大部分在10天左右可以自行消退，但有時(shí)持續(xù)性腫大。少數(shù)有頜下腺腫大，舌下腺腫大較少。有的伴有發(fā)熱。對部分有腮腺持續(xù)性腫大者應(yīng)警惕有惡性淋巴瘤的可能。④舌部表現(xiàn)為舌痛、舌面干、裂、舌乳頭萎縮而光滑。⑤口腔黏膜出現(xiàn)潰瘍或繼發(fā)感染。(2)干燥性角結(jié)膜炎：此因淚腺分泌的粘蛋白減少而出現(xiàn)眼干澀、異物感、淚少等癥狀，嚴(yán)重者痛哭無淚。部分患者有眼瞼緣反復(fù)化膿性感染、結(jié)膜炎、角膜炎等。(3)其他淺表部位如鼻、硬腭、氣管及其分支、消化道黏膜、陰道黏膜的外分泌腺體均可受累，使其分泌較少而出現(xiàn)相應(yīng)癥狀。2. 系統(tǒng)表現(xiàn) 除口眼干燥表現(xiàn)外患者還可出現(xiàn)全身癥狀如乏力、發(fā)熱等。約有2/3患者出現(xiàn)系統(tǒng)損害。(1)皮膚：皮膚病變的病理基礎(chǔ)為局部血管炎。有下列表現(xiàn)①過敏性紫癜樣皮疹：多見于下肢，為米粒大小邊界清楚的紅丘疹，壓之不褪色，分批出現(xiàn)。每批持續(xù)時(shí)間約為10天，可自行消退而遺有褐色色素沉著。②結(jié)節(jié)紅斑較為少見。③雷諾現(xiàn)象：多不嚴(yán)重，不引起指端潰瘍或相應(yīng)組織萎縮。(2)骨骼肌肉：關(guān)節(jié)痛較為常見。僅小部分表現(xiàn)有關(guān)節(jié)腫脹，但多不嚴(yán)重，且呈一過性。關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)的破壞非本病的特點(diǎn)。肌炎見于約5％的患者。(3)腎：國內(nèi)報(bào)道約有30％~50％患者有腎損害，主要累及遠(yuǎn)端腎小管，表現(xiàn)為因I型腎小管酸中毒而引起的低血鉀性肌肉麻痹，嚴(yán)重者出現(xiàn)腎鈣化、腎結(jié)石及軟骨病。表現(xiàn)為多飲、多尿的腎性尿崩亦常出現(xiàn)于腎小管酸中毒患者。通過氯化銨負(fù)荷試驗(yàn)可以看到約50％患者有亞臨床型腎小管酸中毒。近端腎小管損害較少見。小部分患者出現(xiàn)較明顯的腎小球損害，臨床表現(xiàn)為大量蛋白尿、低白蛋白血癥甚至腎功能不全。(4)肺：大部分患者無呼吸道癥狀。輕度受累者出現(xiàn)干咳，重者出現(xiàn)氣短。肺部的主要病理為間質(zhì)性病變，部分出現(xiàn)彌漫性肺間質(zhì)纖維化，少數(shù)人可因此而呼吸功能衰竭而死亡。早期肺間質(zhì)病變在肺X片上并不明顯，只有高分辨肺CT方能發(fā)現(xiàn)。另有小部分患者出現(xiàn)肺動(dòng)脈高壓。有肺纖維化及重度肺動(dòng)脈高壓者預(yù)后不佳。(5)消化系統(tǒng)：胃腸道可以因其黏膜層的外分泌腺體病變而出現(xiàn)萎縮性胃炎、胃酸減少、消化不良等非特異性癥狀。約20%患者有肝臟損害，特別是部分患者合并自身免疫性肝炎或原發(fā)性膽汁性肝硬化。慢性胰腺炎亦非罕見。(6)神經(jīng)：累及神經(jīng)系統(tǒng)的發(fā)生率約為5％。以周圍神經(jīng)損害為多見，不論是中樞或周圍神經(jīng)損害均與血管炎有關(guān)。(7)血液系統(tǒng)：本病可出現(xiàn)白細(xì)胞減少或/和血小板減少，血小板低下嚴(yán)重者可伴出血現(xiàn)象。本病淋巴腫瘤的發(fā)生率約為正常人群的44倍。國內(nèi)已有pSS患者出現(xiàn)血管免疫母細(xì)胞性淋巴結(jié)?。ò榫耷虻鞍籽Y）、非何杰金淋巴瘤、多發(fā)性骨髓瘤等報(bào)道。臨床輔助檢查(1)眼部檢查：1)Schirmer（濾紙）試驗(yàn)(+)，即≤5mm/5min（正常人為>5mm/5min）；2)角膜染色(+)，雙眼各自的染點(diǎn)>10個(gè)；3)淚膜破碎時(shí)間(+)，即≤10秒（正常人>10秒）；(2)口腔科檢查：1)唾液流率(+)，即15分鐘內(nèi)只收集到自然流出唾液≤1.5ml（正常人>1.5ml）；2)腮腺造影(+)，即可見末端腺體造影劑外溢呈點(diǎn)狀、球狀的陰影；3)唾液腺核素檢查(+)，即唾腺吸收、濃聚、排出核素功能差；4)唇腺活檢組織學(xué)檢查(+)，即在4mm2組織內(nèi)有50個(gè)淋巴細(xì)胞聚集則稱為一個(gè)灶，凡示有淋巴細(xì)胞灶≥1者為(+)。(3)實(shí)驗(yàn)室檢查：有助于診斷，評價(jià)疾病的活動(dòng)性及預(yù)后。血清中可以檢測到多種自身抗體。1)抗SSA抗體：是本病中最常見的自身抗體，見于70％的患者；2)抗SSB抗體：有稱是本病的標(biāo)記抗體，見于45％的患者；3)線粒體抗體：對于肝損傷有意義。其中M2亞型的IgG抗體最有意義，大多抗體陽性的患者并發(fā)膽汁淤積性肝硬化。4)其他： SS患者血清中ANA和RF抗體的陽性率為30-70%。2005年，F(xiàn)ox在lancet發(fā)表文章指出SS具診斷意義的抗體包括抗SSA，抗SSB，RF和ANA（見表1）。治療方法目前對pSS的治療目的主要是緩解患者癥狀、阻止疾病的發(fā)展和延長患者的生存期，尚無可以根治疾病的方法。對pSS的理想治療不但是要緩解患者口、眼干燥的癥狀，更重要的是終止或抑制患者體內(nèi)發(fā)生的異常免疫反應(yīng)，保護(hù)患者臟器功能，并減少淋巴瘤的發(fā)生。pSS的治療包括三個(gè)層次①唾液和淚液的替代治療以改善癥狀；②增強(qiáng)pSS外分泌腺的殘余功能，刺激唾液和淚液分泌；③系統(tǒng)用藥改變pSS的免疫病理過程，最終保護(hù)患者的外分泌腺體和臟器功能。主要治療包括：（1）對輕癥患者，即口眼干燥的癥狀輕微，無腺體外器官受累，血清抗體及免疫球蛋白正?；騼H輕度升高者，可選用羥氯喹、白芍總苷及其他溫和的植物藥治療。（2）對于有臟器受累等系統(tǒng)損傷的中重度患者應(yīng)給予硫唑嘌呤，環(huán)孢素，來氟密特等，嚴(yán)重內(nèi)臟受累者可考慮使用環(huán)磷酰胺，以及早期控制患者的B細(xì)胞功能亢進(jìn)狀態(tài)。（3）強(qiáng)調(diào)激素正規(guī)應(yīng)用：對癥狀明顯的患者可給予小劑量激素，及時(shí)減量則不會(huì)帶來明顯不良反應(yīng)。需要強(qiáng)調(diào)的是在應(yīng)用激素的患者應(yīng)加用適量的免疫抑制劑，盲目認(rèn)為一律不用激素反而會(huì)延誤病情。（4）對癥及其他治療：應(yīng)強(qiáng)調(diào)針對干燥綜合征患者口干、眼干的局部治療，這些措施對緩解癥狀，減少并發(fā)癥有重要意義。對血清中有廣譜或高滴度自身抗體且對內(nèi)科治療反應(yīng)不佳者，可考慮行免疫吸附機(jī)血漿置換治療，但必須嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，避免該方法的濫用。另外，生物制劑如Rituximab（美羅華、抗CD20單克隆抗體）和Epratuzumab (人源化抗CD22單克隆抗體)可以清楚SS患者體內(nèi)活躍的自身反應(yīng)性B細(xì)胞，證明不僅可以改善患者的癥狀，而且可以糾正免疫學(xué)異常，有很好的治療前景。部分中草藥對本病可能有一定的緩解口眼干燥或關(guān)節(jié)疼痛等癥狀的作用，但免疫抑制作用不明確，盲目使用有害無益。而且，中草藥也有一定的副作用，應(yīng)用過程中應(yīng)注意監(jiān)測有無肝臟、腎臟及性腺的損傷。2011年12月21日5463
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何菁主任醫(yī)師 北京大學(xué)人民醫(yī)院 風(fēng)濕免疫科 目前，國內(nèi)外醫(yī)師對干燥綜合征是否需要治療以及如何治療認(rèn)識不一。治療上的誤區(qū)主要是認(rèn)為該病無法治療或無需治療。由于長期坐待病情的變化，致使不少患者的病情日趨嚴(yán)重，最終出現(xiàn)肺間質(zhì)纖維化、高球蛋白血癥、全血細(xì)胞減低，以及肝、腎功能受損等。由于干燥綜合征系統(tǒng)受累的病變，病理基礎(chǔ)是B細(xì)胞功能亢進(jìn)及由此而致的抗體產(chǎn)生過多等免疫異常，進(jìn)而引起淋巴細(xì)胞浸潤分泌腺體，肺臟和肝臟的損傷，甚至發(fā)生淋巴瘤。因此，在治療上除對癥治療外，重癥患者及有臟器受損的患者的治療的關(guān)鍵在于抑制過度異常的免疫反應(yīng)，并應(yīng)遵循個(gè)體化用藥原則。患者應(yīng)該在醫(yī)生的指導(dǎo)下，根據(jù)自己的病情選擇免疫抑制劑進(jìn)行“治本”治療。在干燥綜合征的長期慢性治療中，首先需要針對口眼干燥對癥治療，如玻璃酸鈉眼液滴眼治療，不僅能緩解眼部的不適，同時(shí)預(yù)防了干燥性角結(jié)膜炎等危害。值得注意的是，多數(shù)干燥綜合征的患者不一定需要應(yīng)用激素治療，但是應(yīng)該根據(jù)不同患者的病情進(jìn)行治療和干預(yù)。主要治療包括：（1）對輕癥患者，即口眼干燥的癥狀輕微，無腺體外器官受累，血清抗體及免疫球蛋白正?；騼H輕度升高者，可選用羥氯喹、白芍總苷及其他溫和的植物藥治療。（2）對于有臟器受累等系統(tǒng)損傷的中重度患者應(yīng)給予硫唑嘌呤，環(huán)孢素，來氟密特等，嚴(yán)重內(nèi)臟受累者可考慮使用環(huán)磷酰胺，以及早期控制患者的B細(xì)胞功能亢進(jìn)狀態(tài)。（3）強(qiáng)調(diào)激素正規(guī)應(yīng)用：對癥狀明顯的患者可給予小劑量激素，及時(shí)減量則不會(huì)帶來明顯不良反應(yīng)。需要強(qiáng)調(diào)的是在應(yīng)用激素的患者應(yīng)加用適量的免疫抑制劑，盲目認(rèn)為一律不用激素反而會(huì)延誤病情。（4）對癥及其他治療：應(yīng)強(qiáng)調(diào)針對干燥綜合征患者應(yīng)強(qiáng)調(diào)針對干燥綜合征患者口干、眼干的局部治療，這些措施對緩解癥狀，減少并發(fā)癥有重要意義。對血清中有廣譜或高滴度自身抗體且對內(nèi)科治療反應(yīng)不佳者，可考慮行免疫吸附機(jī)血漿置換治療，但必須嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，避免該方法的濫用。部分中草藥對本病可能有一定的緩解口眼干燥或關(guān)節(jié)疼痛等癥狀的作用，但免疫抑制作用不明確，盲目使用有害無益。而且，中草藥也有一定的副作用，應(yīng)用過程中應(yīng)注意監(jiān)測有無肝臟、腎臟及性腺的損傷。綜上所述，干燥綜合征不是不能治，通過科學(xué)的方法進(jìn)行治療可以達(dá)到長期緩解，預(yù)防或減少肝臟、肺臟及腎臟受累，阻止腺外臟器等并發(fā)癥的發(fā)生。本文系何菁醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2011年12月21日8273
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王海蛟主任醫(yī)師 漯河市中心醫(yī)院 脊柱外科 【概述】干燥綜合征(Sjogren’s syndrome，SS)是一個(gè)主要累及外分泌腺體的慢性炎癥性自身免疫病。由于其免疫性炎癥反應(yīng)主要表現(xiàn)在外分泌腺體的上皮細(xì)胞，故又名自身免疫性外分泌腺體上皮細(xì)胞炎或自身免疫性外分泌病。臨床除有唾液腺和淚腺受損功能下降而出現(xiàn)口干、眼干外，尚有其他外分泌腺及腺體外其他器官的受累而出現(xiàn)多系統(tǒng)損害的癥狀。其血清中則有多種自身抗體和高免疫球蛋白血癥。本病分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩類，前者指不具另一診斷明確的結(jié)締組織病（CTD）的干燥綜合征。后者是指發(fā)生于另一診斷明確的CTD如系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等的干燥綜合征。本指南主要敘述原發(fā)性干燥綜合征。原發(fā)性干燥綜合征屬全球性疾病，在我國人群的患病率為0.3%~0.7%，在老年人群中患病率為3%~4%。本病女性多見，男女比為1：9~20。發(fā)病年齡多在40歲～50歲。也見于兒童?！九R床表現(xiàn)】本病起病多隱匿，大多數(shù)患者很難說出明確起病時(shí)間。臨床表現(xiàn)多樣。病情輕重差異較大。1． 局部表現(xiàn)（1） 口干燥癥：因唾液腺病變，使唾液粘蛋白缺少而引起下述常見癥狀：①有70％～80％患者訴有口干，但不一定都是首癥或主訴，嚴(yán)重者因口腔粘膜、牙齒和舌發(fā)粘以致在講話時(shí)需頻頻飲水，進(jìn)固體食物時(shí)必需伴水或流食送下，有時(shí)夜間需起床飲水等。②猖獗性齲齒，約50％的患者出現(xiàn)多個(gè)難以控制發(fā)展的齲齒，表現(xiàn)為牙齒逐漸變黑，繼而小片脫落，最終只留殘根。是本病的特征之一。③成人腮腺炎，50％患者表現(xiàn)有間歇性交替性腮腺腫痛，累及單側(cè)或雙側(cè)。大部分在10天左右可以自行消退，但有時(shí)持續(xù)性腫大。少數(shù)有頜下腺腫大，舌下腺腫大較少。有的伴有發(fā)熱。對部分有腮腺持續(xù)性腫大者應(yīng)警惕有惡性淋巴瘤的可能。④舌部表現(xiàn)為舌痛、舌面干、裂、舌乳頭萎縮而光滑。⑤口腔粘膜出現(xiàn)潰瘍或繼發(fā)感染。（2） 干燥性角結(jié)膜炎 此因淚腺分泌的粘蛋白減少而出現(xiàn)眼干澀、異物感、淚少等癥狀，嚴(yán)重者痛哭無淚。部分患者有眼瞼緣反復(fù)化膿性感染、結(jié)膜炎、角膜炎等。（3） 其他淺表部位如鼻、硬腭、氣管及其分支、消化道粘膜、陰道粘膜的外分泌腺體均可受累，使其分泌較少而出現(xiàn)相應(yīng)癥狀。2、 系統(tǒng)表現(xiàn) 除口眼干燥表現(xiàn)外患者還可出現(xiàn)全身癥狀如乏力、低熱等。約有2/3患者出現(xiàn)系統(tǒng)損害。（1） 皮膚 皮膚病變的病理基礎(chǔ)為局部血管炎。有下列表現(xiàn)①過敏性紫癜樣皮疹：多見于下肢，為米粒大小邊界清楚的紅丘疹，壓之不褪色，分批出現(xiàn)。每批持續(xù)時(shí)間約為10天，可自行消退而遺有褐色色素沉著。②結(jié)節(jié)紅斑較為少見。③雷諾現(xiàn)象 多不嚴(yán)重，不引起指端潰瘍或相應(yīng)組織萎縮。（2） 骨骼肌肉 關(guān)節(jié)痛較為常見。僅小部分表現(xiàn)有關(guān)節(jié)腫脹但多不嚴(yán)重且呈一過性。關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)的破壞非本病的特點(diǎn)。肌炎見于約5％的患者。（3） 腎 國內(nèi)報(bào)道約有30％～50％患者有腎損害，主要累及遠(yuǎn)端腎小管，表現(xiàn)為因I型腎小管酸中毒而引起的低血鉀性肌肉麻痹，嚴(yán)重者出現(xiàn)腎鈣化、腎結(jié)石及軟骨病。表現(xiàn)為多飲、多尿的腎性尿崩亦常出現(xiàn)于腎小管酸中毒患者。通過氯化銨負(fù)荷試驗(yàn)可以看到約50％患者有亞臨床型腎小管酸中毒。近端腎小管損害較少見。小部分患者出現(xiàn)較明顯的腎小球損害，臨床表現(xiàn)為大量蛋白尿、低白蛋白血癥甚至腎功能不全。（4） 肺 大部分患者無呼吸道癥狀。輕度受累者出現(xiàn)干咳，重者出現(xiàn)氣短。肺部的主要病理為間質(zhì)性病變，部分出現(xiàn)彌漫性肺間質(zhì)纖維化，少數(shù)人可因此而呼吸功能衰竭而死亡。早期肺間質(zhì)病變在肺X片上并不明顯只有高分辨肺CT方能發(fā)現(xiàn)。另有小部分患者出現(xiàn)肺動(dòng)脈高壓。有肺纖維化及重度肺動(dòng)脈高壓者預(yù)后不佳。（5） 消化系統(tǒng) 胃腸道可以因其粘膜層的外分泌腺體病變而出現(xiàn)萎縮性胃炎、胃酸減少、消化不良等非特異性癥狀。肝臟損害見約20％的患者，臨床譜從黃疸至無臨床癥狀而有肝功能損害不等。肝臟病理呈多樣，以肝內(nèi)小膽管壁及其周圍淋巴細(xì)胞浸潤，界板破壞等改變?yōu)橥怀?。慢性胰腺炎亦非罕見。?） 神經(jīng) 累及神經(jīng)系統(tǒng)的發(fā)生率約為5％。以周圍神經(jīng)損害為多見，不論是中樞或周圍神經(jīng)損害均與血管炎有關(guān)。（7） 血液系統(tǒng) 本病可出現(xiàn)白細(xì)胞減少或/和血小板減少，血小板低下嚴(yán)重者可出現(xiàn)出血現(xiàn)象。本病淋巴腫瘤的發(fā)生率約為正常人群的44倍。國內(nèi)已有原發(fā)性干燥綜合征患者出現(xiàn)血管免疫母細(xì)胞性淋巴結(jié)病（伴巨球蛋白血癥）、非何杰金淋巴瘤、多發(fā)性骨髓瘤等報(bào)道?！驹\斷要點(diǎn)】1． 癥狀及體征（1） 口腔癥狀① 持續(xù)3月以上每日感到口干，需頻頻飲水，半夜起床飲水等；② 成人期后有腮腺反復(fù)或持續(xù)性腫大；③ 吞咽干性食物有困難，必須用水輔助；④ 有猖獗性齲齒，舌干裂，口腔往往繼發(fā)有霉菌感染；（2） 眼部癥狀① 持續(xù)3月以上的每日不能忍受的眼干；② 感到反復(fù)的“砂子”吹進(jìn)眼內(nèi)的感覺或磨砂感；③ 每日需用人工淚液3次或3次以上；（3） 其它有陰道干澀、皮膚干癢、臨床或亞臨床型腎小管酸中毒或上述其他系統(tǒng)癥狀。2． 輔助檢查（1） 眼部① Schirmer（濾紙）試驗(yàn)（＋），即≤5mm/5分（正常人為>5mm/5分）；② 角膜染色（＋），雙眼各自的染點(diǎn)>10個(gè)；③ 淚膜破碎時(shí)間（＋），即≤10秒（正常人>10秒）；（2） 口腔① 唾液流率（＋），即15分鐘內(nèi)只收集到自然流出唾液≤1.5ml（正常人>1.5ml）；②腮腺造影（＋），即可見末端腺體造影劑外溢呈點(diǎn)狀、球狀的陰影；④ 唾液腺核素檢查（＋），即唾腺吸收、濃聚、排出核素功能差；⑤ 唇腺活檢組織學(xué)檢查（＋），即在4mm2組織內(nèi)有50個(gè)淋巴細(xì)胞聚集則稱為一個(gè)灶，凡示有淋巴細(xì)胞灶≥1者為（＋）。（3） 尿PH多次>6則有必要進(jìn)一步檢查腎小管酸中毒相關(guān)指標(biāo)。（4） 周圍血檢測可以發(fā)現(xiàn)血小板低下，或偶有的溶血性貧血（5） 血清免疫學(xué)檢查① 抗SSA抗體 是本病中最常見的自身抗體，見于70％的患者；② 抗SSB抗體 有稱是本病的標(biāo)記抗體，見于45％的患者；③ 高免疫球蛋白血癥，均為多克隆性，見于90％患者。（6） 其他如肺影像學(xué)，肝腎功能測定則可以發(fā)現(xiàn)有相應(yīng)系統(tǒng)損害的患者。3． 診斷標(biāo)準(zhǔn)2002年干燥綜合征國際分類（診斷）標(biāo)準(zhǔn)如下：表1 干燥綜合征分類標(biāo)準(zhǔn)的項(xiàng)目I、口腔癥狀：3項(xiàng)中有1項(xiàng)或1項(xiàng)以上 1、每日感口干持續(xù)3個(gè)月以上； 2、成年后腮腺反復(fù)或持續(xù)腫大； 3、吞咽干性食物時(shí)需用水幫助。II、眼部癥狀：3項(xiàng)中有1項(xiàng)或1項(xiàng)以上 1、每日感到不能忍受的眼干持續(xù)3個(gè)月以上； 2、有反復(fù)的砂子進(jìn)眼或砂磨感覺； 3、每日需用人工淚液3次或3次以上。III、眼部體征：下述檢查任1項(xiàng)或1項(xiàng)以上陽性 1、Schirmer I 試驗(yàn)（＋）（5mm/5分）； 2、角膜染色（＋）（4 van Bijsterveld計(jì)分法）。IV、組織學(xué)檢查：下唇腺病理示淋巴細(xì)胞灶1（指4mm2組織內(nèi)至少有50個(gè)淋巴細(xì)胞聚集于唇腺間質(zhì)者為一灶）。V、 唾液腺受損：下述檢查任1項(xiàng)或1項(xiàng)以上陽性； 1、唾液流率（＋）（1.5ml/15分）； 2、腮腺造影（＋）； 3、唾液腺同位素檢查（＋）VI、自身抗體：抗SSA或抗SSB（＋）（雙擴(kuò)散法）表2 上述項(xiàng)目的具體分類1、原發(fā)性干燥綜合征：無任何潛在疾病的情況下，有下述2條則可診斷：a. 符合表1中4條或4條以上，但必須含有條目IV（組織學(xué)檢查）和/或條目VI（自身抗體）；b. 條目III、IV、V、VI 4條中任3條陽性。2、繼發(fā)性干燥綜合征：患者有潛在的疾病（如任一結(jié)締組織?。媳?的I和II中任1條，同時(shí)符合條目III、IV、V中任2條。3、必須除外：頸頭面部放療史，丙肝病毒感染，AIDS，淋巴瘤，結(jié)節(jié)病，GVH病，抗乙酰膽堿藥的應(yīng)用（如阿托品、莨菪堿、溴丙胺太林、顛茄等）。4． 本病需與以下疾病鑒別（1） 系統(tǒng)性紅斑狼瘡 干燥綜合征多出現(xiàn)在中老年婦女，發(fā)熱，尤其是高熱的不多見，無蝶形頰疹，口眼干明顯，腎小管酸中毒為其常見而主要的腎損，高球蛋白血癥明顯，低補(bǔ)體血癥少見，預(yù)后良好。（2） 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎干燥綜合征的關(guān)節(jié)炎癥癥狀遠(yuǎn)不如類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎明顯和嚴(yán)重，極少有關(guān)節(jié)骨破壞、畸形和功能受限。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎者很少出現(xiàn)抗SSA和抗SSB抗體。（3） 非自身免疫病的口干，如老年性腺體功能下降、糖尿病性或藥物性則有賴于病史及各個(gè)病的自身特點(diǎn)以鑒別?！局委煼桨概c原則】本病目前尚無根治方法。主要是采取措施改善癥狀，控制和延緩因免疫反應(yīng)而引起的組織器官損害的進(jìn)展以及繼發(fā)性感染。1． 改善癥狀（1） 減輕口干較為困難，應(yīng)停止吸煙、飲酒及避免服用引起口干的藥物如阿托品等。保持口腔清潔，勤漱口，減少齲齒和口腔繼發(fā)感染的可能。國外有服用副交感乙酰膽堿刺激劑如匹羅卡品片及其同類產(chǎn)品以刺激唾液腺中尚未破壞的腺體分泌，改善口干癥狀。它們有一定療效但亦較多不良反應(yīng)如出汗及尿頻。（2） 干燥性角結(jié)膜炎可給以人工淚液滴眼以減輕眼干癥狀并預(yù)防角膜損傷。有些眼膏也可用于保護(hù)角膜。國外有人以自體的血清經(jīng)處理后滴眼。（3） 肌肉、關(guān)節(jié)痛者可用非甾類抗炎藥。（4） 低鉀血癥：糾正低鉀血癥的麻痹發(fā)作可采用靜脈補(bǔ)鉀（氯化鉀），待病情平穩(wěn)后改口服鉀鹽液或片，有的患者需終身服用，以防低血鉀再次發(fā)生。多數(shù)患者低血鉀糾正后尚可正常生活和工作。（5） 系統(tǒng)損害者應(yīng)以受損器官及嚴(yán)重度而進(jìn)行治療。對合并有神經(jīng)系統(tǒng)、腎小球腎炎、肺間質(zhì)性病變、肝臟損害、血細(xì)胞低下尤其是血小板低的、肌炎等則要給予腎上腺皮質(zhì)激素，劑量與其他結(jié)締組織病治療用法相同。對于病情進(jìn)展迅速者可合用免疫抑制劑如環(huán)磷酰胺、硫唑嘌呤等。出現(xiàn)有惡性淋巴瘤者宜積極、及時(shí)地進(jìn)行聯(lián)合化療?！绢A(yù)后】本病預(yù)后較好，有內(nèi)臟損害者經(jīng)恰當(dāng)治療后大多可以控制病情達(dá)到緩解，但停止治療又可復(fù)發(fā)。內(nèi)臟損害中出現(xiàn)進(jìn)行性肺纖維化、中樞神經(jīng)病變、腎小球受損伴腎功能不全、惡性淋巴瘤者預(yù)后較差，其余系統(tǒng)損害者經(jīng)恰當(dāng)治療大多病情緩解，甚至恢復(fù)日常生活和工作。2011年10月02日3137
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郭偉主任醫(yī)師 北京天壇醫(yī)院 急診科 干燥綜合征（Sjgren’s Syndrome）以口腔干燥，眼干燥和外分沁腺的淋巴細(xì)胞滲出為特征。干燥綜合征可以是原發(fā)的，也可以繼發(fā)于膠原血管病。至少10%的干燥綜合征患者有明顯的肺部并發(fā)癥，更多的是表現(xiàn)為無癥狀的肺部并發(fā)癥，原發(fā)性干燥綜合征經(jīng)常表現(xiàn)有彌漫性間質(zhì)性肺疾病改變（如非特異性間質(zhì)性肺炎、淋巴細(xì)胞性間質(zhì)性肺炎、BOOP 、普通型間質(zhì)性肺炎），其他肺部并發(fā)癥有假性淋巴瘤、淋巴細(xì)胞增殖性疾病(包括淋巴瘤)、肺血管炎、肺動(dòng)脈高壓、以及胸膜炎伴或不伴胸腔積液。診斷1. 呼吸系統(tǒng)癥狀和體征：常見的癥狀是活動(dòng)時(shí)呼吸困難和干咳。常見體征是兩肺基底部羅音或爆裂音。2. X線胸片/HRCT：異常改變有彌漫性網(wǎng)狀或網(wǎng)結(jié)節(jié)狀滲出影、斑片或片狀密度增高影、和磨玻璃樣變，主要分布在兩肺基底部。胸部HRCT較X線胸片敏感，可能早期發(fā)現(xiàn)X線胸片未顯示的異常改變。3. 肺功能：肺容量降低、彌散量降低和靜息或運(yùn)動(dòng)時(shí)的低氧血癥。4. BAL：顯示淋巴細(xì)胞或中性粒細(xì)胞增加或二者均增加。5. 干燥綜合癥的特征性表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查。治療對于有癥狀或進(jìn)行性加重的CILD，BOOP，或淋巴細(xì)胞性間質(zhì)性肺炎可以考慮使用糖皮質(zhì)激素，對于病情嚴(yán)重并對激素抵抗的患者可以使用免疫抑制劑治療，并強(qiáng)調(diào)治療個(gè)體化。2011年09月26日2391
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