高磷血癥是慢性腎臟?。╟hronic kidney disease，CKD），尤其是終末期腎臟病( end stage renal disease，ESRD) 患者的常見并發(fā)癥，可見于 80%的透析患者。資料顯示當(dāng)腎小球濾過率從60 mL/min/1.73 m2下降到20mL/min/1.73 m2時，高磷血癥則由 1 %增加到30% 。高磷血癥刺激甲狀旁腺分泌大量的甲狀旁腺激素，是引起繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)、鈣磷乘積變化、維生素D 代謝障礙、腎性骨病的重要因素。高磷血癥與冠脈病變、心瓣膜鈣化等嚴(yán)重心血管并發(fā)癥亦密切相關(guān)，現(xiàn)在普遍認(rèn)識到調(diào)節(jié)合理的磷代謝是減少心血管并發(fā)癥、提高透析患者生活質(zhì)量、降低病殘率和死亡率的關(guān)鍵。 治療目標(biāo) 對于 CKD 3-5期患者，建議將血清磷水平維持在正常范圍（2C）。在 CKD 5D期患者。建議盡量將升高的血磷水平降低，使之接近正常范圍（2C）。對于 CKD 3-5期患者，建議將血清鈣水平維持在正常范圍（2D）。目前沒有前瞻性的研究針對不同血清磷水平對于患者臨床終點的獲益。但流行病學(xué)數(shù)據(jù)表明高于正常范圍的血清磷可增加死亡率。有研究表明，即使血清磷在正常范圍內(nèi)，在CKD患者其水平升高，與死亡率和心血管事件相關(guān)。但并不似所有研究都能得到此結(jié)論。對于透析患者而言，不同的研究均得到了相似的結(jié)論，磷水平的升高與死亡率相關(guān)，且呈劑量依賴性。缺少RCT 研究，僅僅是可能相關(guān)而不是因果關(guān)系，且對于某些患者來講降低磷水平到正常范圍不太可能，而且可能會帶來更多的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、副作用，因此我們提倡個體化治療。 高磷血癥的治療包括飲食控制、降磷藥物、調(diào)整透析方案等。很多患者僅僅通過飲食控制無法使血磷達(dá)標(biāo)，需要使用磷結(jié)合劑，理想的磷酸鹽結(jié)合劑應(yīng)具備下列優(yōu)點：可與飲食中磷酸鹽很好地結(jié)合，全身吸收的量極少，副作用少，藥片負(fù)荷小，而且價格便宜。一、傳統(tǒng)的磷結(jié)合劑 1 、含鋁的磷結(jié)合劑 鋁劑曾被認(rèn)為是高效的磷結(jié)合劑而廣泛被應(yīng)用于臨床，含 1000mg 元素鋁的混懸液可結(jié)合200mg 食物中的磷，但部分鋁劑可被胃腸道吸收入血沉積于骨骼、神經(jīng)系統(tǒng)，引起慢性鋁中毒，故目前已少用。由于目前尚無鋁結(jié)合劑的安全劑量的研究，且多種新型非鋁結(jié)合劑的出現(xiàn)，2009年kidogo指南推薦為了避免鋁中毒，應(yīng)該避免在CKD 3-5期患者中長免在 CKD 5期患者中使用混雜有鋁劑的透析液（1C）。發(fā)達(dá)國家已基本被摒棄；發(fā)展中國家仍在應(yīng)用，其不良反應(yīng)可通過減少劑量來預(yù)防，且所報道的不良反應(yīng)主要因為透析液被鋁劑污染及長期應(yīng)用鋁結(jié)合劑所致；糖尿病、繼發(fā)性甲旁亢、大量VC攝入可增加胃腸道鋁的吸收。使用2g/d 可能毒性較低，且可使治療費用降低。2、鈣鹽磷結(jié)合劑 碳酸鈣與醋酸鈣是常用的鈣鹽結(jié)合劑，含1000mg 鈣元素的碳酸鈣可結(jié)合110mg 磷，而醋酸鈣可結(jié)合170mg ，但鈣劑可被吸收入血形成高鈣血癥，對于出現(xiàn)高磷血癥的CKD 3-5 期患者，如果高鈣血癥持續(xù)存在或反復(fù)發(fā)作，則推薦對含鈣的磷結(jié)合劑和或骨化三醇或維生素 D類似物的使用加以限制（1B）。在出現(xiàn)高磷血癥的 CKD 3-5 期患者中，應(yīng)在以下情況中限制含鈣的磷結(jié)合劑的使用，包括：出現(xiàn)動脈鈣化（2C）和（或）無動力性骨病（2C）和（或）血清 PTH水平持續(xù)過低（2C）。 3 、含鐵鎂的磷結(jié)合劑 為了減少不良反應(yīng),一些不含鋁和鈣的磷酸鹽結(jié)合劑也相繼應(yīng)用于臨床。鎂鹽結(jié)合磷的效果較弱,且有很強(qiáng)的致瀉作用,患者通常不能耐受,治療中可誘發(fā)高鎂血癥,因而目前主要應(yīng)用于伴有便秘的患者;含鐵復(fù)合物可以促進(jìn)消化道排磷、降低血磷和控制 SHPT 而不增加血鈣和鈣磷乘積,同時可以糾正缺鐵性貧血,但多數(shù)鐵劑的磷結(jié)合效力較低,部分鐵劑只有在很低的酸性條件下才能發(fā)揮作用,所以迄今未能在臨床推廣應(yīng)用。 二、新型的磷結(jié)合劑 1 、含鑭的磷結(jié)合劑 鑭是一種對氧供體原子有強(qiáng)親和力的稀有元素，與鈣離子有一定的相似性。與碳氧化合物及磷酸鹽類化合物結(jié)合產(chǎn)生水溶性小、不易透過生物膜的磷酸鑭分子。作為一種非鈣、非鋁的磷酸結(jié)合劑，碳酸鑭具有與傳統(tǒng)結(jié)合劑同樣降低病人血清中的磷酸鹽水平的作用，而且不會導(dǎo)致血清鈣的升高和產(chǎn)生嚴(yán)重副作用，耐受性也較好，具有更多的優(yōu)勢，是治療高磷血癥的新藥。目前鑭制劑主要包括：氯化鑭氫氧化鑭、碳酸鑭、以及聚苯乙烯磺酸鑭，在臨床應(yīng)用較多的是碳酸鑭。碳酸鑭于2005年獲FDA 批準(zhǔn)上市。 2、不含金屬離子的磷結(jié)合劑 鹽酸司維拉姆：1998年獲美國FDA批準(zhǔn)上市，是一種陽離子聚合物,它所攜帶的多個胺基可在小腸內(nèi)質(zhì)子化而帶正電荷，通過離子交換和氫鍵與小腸中的磷根結(jié)合。在 pH7.0 時，與磷酸根的結(jié)合作用最佳，在體外每克可結(jié)合2.6 mmol磷酸根。當(dāng)小腸內(nèi) pH大于7 時，因為質(zhì)子化的鹽酸司維拉姆轉(zhuǎn)化成了不帶電荷的原形，與磷酸鹽的結(jié)合能力明顯下降。研究發(fā)現(xiàn)，健康受試者連續(xù)口服本品5d 后血清磷水平和尿中磷排泄顯著減少，提示可與食物中的磷結(jié)合后從糞便排出。鹽酸司維拉姆降低血清磷濃度的同時，還可使血清鈣濃度、總膽固醇濃度和低密度脂蛋白膽固醇濃度顯著降低，而甘油三酯、高密度脂蛋白和血白蛋白則沒有改變。對膽固醇的作用是其與膽汁酸結(jié)合的結(jié)果。同位素標(biāo)記本品后的健康受試者試驗表明，本品口服后不吸收，幾乎 100 %以糞便排泄。鹽酸司維拉姆是新穎的磷酸根結(jié)合劑，不含鈣和鋁是其突出的優(yōu)點，可有效地使沒有透析的慢性腎衰患者血清磷酸水平降低。它可作為鈣鹽的合理替代品，用于腎功能衰竭晚期患者高磷血癥的治療。也可利用其與骨化三醇結(jié)合的特點，控制患者體內(nèi)的甲狀旁腺素水平和代謝性骨病，而不會引起高鈣血癥或鋁中毒。 目前新型磷結(jié)合劑還包括MCI196、SBR759、煙酰胺、Fermagate、含殼聚糖的唾液磷結(jié)合劑等，但這些藥物均缺乏大型臨床資料評價與臨床預(yù)后的關(guān)系。