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余剛副主任醫(yī)師 宜興市人民醫(yī)院 婦科 患者血清泌乳素>1.4nmol/ L (25pg/ L，約 500mU/L）可確診為高泌乳素血癥。 當(dāng)血清泌乳素>4.55nmol/ L (100pg/ L ，約2000mU/L）時,應(yīng)進行垂體磁共振檢查,明確是否存在垂體微腺瘤。這些人往往有乳房脹痛,溢乳,月經(jīng)稀少甚則閉經(jīng)的表現(xiàn)。因此有時也稱之為閉經(jīng)——溢乳綜合征。在高泌乳素血癥患者中,約1／4是由垂體腫瘤引起的,使血清雌激素水平低下,從而引起卵巢功能紊亂,排卵減少,或無排卵溢乳,甚則閉經(jīng),影響受孕。 治療： 生理性高泌乳素血癥僅需消除該因素后復(fù)查;藥理性高泌乳素血癥,需在醫(yī)生指導(dǎo)下更換藥物或停藥,3天后復(fù)查;若疾病引起的高泌乳素血癥應(yīng)明確病因,并轉(zhuǎn)相關(guān)學(xué)科處理;血催乳素小于100ng/ ml (即4.55 nmol / L )、泌乳量少、有規(guī)律排卵月經(jīng),無生育要求,可定期隨診觀察;凡有閉經(jīng)、低雌激素狀態(tài)、不育及垂體微腺瘤，或伴頭痛等，則應(yīng)首選藥物治療。對垂體大腺瘤引起壓迫癥狀出現(xiàn)視野缺損、頭痛嘔吐或藥物治療效果不佳或不能耐受藥物治療者，可考慮采用手術(shù)治療；不適于手術(shù)者采用放療。 溴隱亭目前仍是臨床上治療高泌乳素血癥最有效的藥物。偶見頭暈、頭痛、鼻塞、便秘、體位性低血壓。因其經(jīng)膽汁排泄，故用藥前應(yīng)注意檢查肝膽功能。 療程一般用藥4周血泌乳素下降明顯，治療7～8周（平均5～7周）70%～90%的患者可恢復(fù)排卵性月經(jīng)和泌乳停止。通常用藥3個月為1療程。 垂體瘤的治療對于垂體大腺瘤，一般每日較大劑量溴隱亭可使腫瘤迅速縮小，但個別患者需要長期大劑量，若劑量增至10mg/d不能使腫瘤縮?。ㄖ委?個月后），尤其影響視力者，宜考慮手術(shù)治療。治療初3個月大腺瘤縮小，而血清泌乳素升高≥45.5nmol/L以上，應(yīng)想到腫瘤的局部浸潤，即使手術(shù)治療也仍需溴隱亭的長期應(yīng)用。 備孕患者，使用溴隱亭小劑量直至妊娠而停止，或僅在卵泡期用藥，待排卵后（B超監(jiān)測）停藥，以防妊娠早期用藥過量。 停藥時機注意避免戒斷現(xiàn)象致病情反復(fù)，一般應(yīng)將藥物以最低劑量維持，如果血清泌乳素水平正常且患者無癥狀2年以上，可嘗試停藥，停藥后3、6、12月或者每6個月檢測血泌乳素值，患者需注意癥狀再發(fā)時及時就診。2021年01月18日
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任衛(wèi)東主任醫(yī)師 河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院 內(nèi)分泌科 1、高泌乳素血癥患者容易發(fā)生流產(chǎn)嗎?高PRL血癥不僅對下丘腦GnRH及垂體FSH、LH的脈沖式分泌有抑制作用，而且可直接抑制卵巢合成黃體酮及雌溦素，導(dǎo)致卵泡發(fā)育及排卵障礙，臨床上表現(xiàn)為月經(jīng)紊亂或閉經(jīng)。因為高PRL血癥可以導(dǎo)致黃體功能不足，故也是復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的常見原因之一，對于高PRL血癥有先兆流產(chǎn)癥狀、黃體功能不足的或者既往流產(chǎn)病史的，早孕期需要補充黃體酮治療。有的高泌乳素血癥患者是由于甲狀腺功能低下導(dǎo)致，要監(jiān)測甲狀腺功能，如有異常，需要給與相應(yīng)的治療。2.服用溴隱亭( bromocriptine)或卡麥角林( cabergoline)藥物治療的高泌乳素血癥患者，懷孕后需要停藥嗎?基本的原則是將胎兒對藥物的暴露限制在盡可能少的時間內(nèi)。在妊娠前有微腺瘤(＜10mm)的患者應(yīng)在明確妊娠后建議停用溴隱亭或卡麥角林，因為腫瘤在妊娠期增大的風(fēng)險較小。但是研究報道表明:妊娠早期的溴隱亭或卡麥角林藥物暴露，并沒有增加胎兒畸形和流產(chǎn)等不良圍產(chǎn)兒預(yù)后的發(fā)生率，因此，即使沒有停藥，也不要過于緊張和焦慮。停藥后應(yīng)定期測定血PRL水平和視野檢查。正常人懷孕后PRL水平可以升高10倍左右，懷孕后的PRL水平無法用來判定高泌乳素血癥患者的病情和埀體瘤增大的程度，因此，孕期監(jiān)測PRL水平對判定高泌乳素血癥無明顯臨床意義。沒有臨床癥狀也沒有必要孕期進行MRl監(jiān)測垂體瘤大小。但是一旦發(fā)現(xiàn)視野缺損或海綿缐合征(頭痛、視神經(jīng)及顱神經(jīng)壓迫癥狀等)的情況下，考慮垂體瘤增大引起，應(yīng)立即加用溴隱亭可望在1周內(nèi)改善緩解，并進行視野檢查及頭部核磁共振(MR)檢查，對溴隱亭沒有反應(yīng)及視力視野進行性惡化時應(yīng)該經(jīng)蝶鞍手術(shù)治療并盡早終止妊娠。對于有生育要求的大腺瘤(>10mm)婦女，需在溴隱亭或卡麥角林縮小后方可允許妊娠;對于藥物治療無效的，建議手術(shù)后再妊娠。由于手術(shù)后可能有導(dǎo)致垂體功能減退可能，導(dǎo)致受孕困難，需要應(yīng)用激素替代治療并促排卵受孕。對于垂體內(nèi)大腺瘤孕婦，建議孕期持續(xù)用藥直至分娩。藥物對母親和胎兒的影向可能比手術(shù)小(目前沒有醫(yī)學(xué)證據(jù)表明服用溴隱亭或卡麥角林會增加起胎兒發(fā)育畸形的風(fēng)險)。對溴隱亭沒有反應(yīng)及視力視野進行性惡化時應(yīng)該經(jīng)蝶鞍手術(shù)治療并盡早終止妊娠。未治療者，PRL微腺瘤患者懷孕后約5％的患者會發(fā)生視交又壓迫，而大腺瘤患者懷孕后出現(xiàn)這種危險的可能性達25％以上。因此需要嚴密監(jiān)測，必要時給予藥物治療。高PRL血癥、垂體PRL腺瘤婦女應(yīng)用溴隱亭治療，懷孕后自發(fā)流產(chǎn)、胎死官內(nèi)、胎兒畸形等發(fā)生率在14％左右，與正常婦女妊娠的產(chǎn)科異常相近。3、高泌乳素血癥患者可以母乳喂養(yǎng)嗎?沒有證據(jù)支持哺乳會刺激胂瘤生長，對于垂體微腺瘤的患者，對于有哺乳意愿的婦女，可以進行母乳喂養(yǎng)1年，之后根據(jù)停母乳后的微腺瘤大小、癥狀和泌乳素水平繼續(xù)溴隱亭，但在母乳喂養(yǎng)期間要定期進行視野檢查和癥狀監(jiān)測。對于大腺瘤婦女母親，建議母乳3-6個月后停止母乳喂養(yǎng)，繼續(xù)服用溴隱亭，防止瘤體進一步增大。另溴隱亭有抑制母乳分泌作用，服用后乳汁會自然減少或停止。服用溴隱亭期間，不建議母乳。4、微腺瘤患者妊娠前有必要進行放療?盡管妊娠前的放療(隨后用溴隱亭)將中瘤增大的危險降到只有4.5％，但放療艮少能夠治。放療還可以導(dǎo)致長期的垂體功能低下，所以這種治療方法的可接受性較小，不建議使用。2020年09月26日1881
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壽佳俊主治醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院 神經(jīng)外科 再講一下關(guān)于高泌乳素血癥，或者是有的垂體微腺瘤泌乳素型的垂體微腺瘤的藥物治療，建議大家不要在這個特殊情況下，由于藥物無法去醫(yī)院配套而中斷了藥物的使用，因為這兩種疾病都需要保持藥物，長期的規(guī)律的服用以控制泌乳素的劇烈波動，把泌乳素控制在一個比較正常的范圍之內(nèi)，對病情會比較有利，當(dāng)你發(fā)現(xiàn)藥物余量已經(jīng)不足或者即將中斷時，請?zhí)崆霸诰W(wǎng)上或者咨詢自己的主診醫(yī)生進行購藥，保持溴隱亭等藥物的規(guī)律使用，以免泌乳素出現(xiàn)劇烈的波動，甚至于個別情況導(dǎo)致腫瘤的繼續(xù)生長。2020年02月06日4395
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葉小珍副主任醫(yī)師 東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 內(nèi)分泌科 1、妊娠期催乳素可以升高10倍！分娩時更可高達150～300μg/L。而且，雌激素刺激催乳素細胞增生，垂體體積也可增大1倍以上。但并非所有患者的血清催乳素在妊娠期間升高。妊娠過程本身也可以改善高催乳素血癥，產(chǎn)后血清催乳素水平可能低于受孕之前。更有部分患者高催乳素血癥可以在產(chǎn)后自愈。2、孕期泌乳素水平的升高與垂體瘤的大小不平行，并不能反映腫瘤的生長情況，因此整個孕期均無癥狀的女性除孕早期外無需測定泌乳素水平。3、孕早期泌乳素水平很關(guān)鍵?。?！過高過低均不利于妊娠，可造成不良后果！泌乳素是卵泡發(fā)育成熟、黃體發(fā)育的必要激素，對子宮內(nèi)膜具有高親和力，對胚胎著床的調(diào)節(jié)機制是使子宮內(nèi)膜細胞衍化成前蛻膜細胞，協(xié)助胚泡與子宮內(nèi)膜發(fā)生粘附并使內(nèi)膜局部對胚泡產(chǎn)生免疫耐受，使胚胎免收母體排斥，為胚胎著床創(chuàng)造良好的微環(huán)境。小量的PRL對卵巢激素與孕激素的合成起允許作用，而大量的PBL則有抑制作用。PRL與黃體生成素的配合，能促進黃體形成并維持分泌孕激素，但大劑量的PRL又能使黃體溶解，所以PRL是孕酮及黃體功能健全的必要物質(zhì)。過高或過低均不利于胚胎著床，易出現(xiàn)反復(fù)自然流產(chǎn)！正常妊娠期，泌乳素逐漸升高，一般于妊娠第3周即開始上升，孕早期3個月，血PRL＜80ng/ml，孕中期3個月，血PRL＜160ng/ml，孕后期3個月，血PRL＜400ng/ml，亦有研究顯示正常早孕婦女在孕10周時泌乳素水平即達峰值（100-250ng/ml）。4、溴隱亭可以通過胎盤。盡管有提示早孕時胎兒暴露于溴隱亭或卡麥角林不會對胎兒造成不利影響。但催乳素瘤女性患者發(fā)現(xiàn)妊娠后應(yīng)盡快停用多巴胺激動劑。如果孕前泌乳素不是太高（＜50ng/ml或1060mIU/L），尤其是經(jīng)過較長時間比如半年以上口服溴隱亭治療，泌乳素已降到正常且穩(wěn)定有一段時間之后懷孕的，一旦確定懷孕，可以立即停用溴隱亭。如果孕前泌乳素雖然不是太高，但是沒有經(jīng)過一段時間的嚴格治療，或者不能忍受溴隱亭的副作用未規(guī)律服藥，或者對溴隱亭耐藥治療效果不好，泌乳素在孕前仍較高，因為高泌乳素可導(dǎo)致黃體功能不足，有流產(chǎn)的風(fēng)險，最好在孕早期3個月繼續(xù)服用溴隱亭，尤其是對以前有過高泌乳素血癥早孕自然流產(chǎn)病史的孕婦，更建議繼續(xù)口服溴隱亭，以防止流產(chǎn)發(fā)生。但在孕期可減少服藥劑量，比如減半，保持孕期血泌乳素在孕期相應(yīng)正常水平或稍高，即最低有效劑量連續(xù)服用。直至妊娠后觀察到原始胎血管波動后，開始逐漸減量，以7-15天減1/3劑量為宜，孕12周后可停藥。5、溴隱亭在妊娠期應(yīng)用是相對安全的。FDA（美國食品藥品管理局）藥物妊娠分級中溴隱亭是B級，即研究中未見到對胎兒的不良影響，這也為大量臨床觀察所證實，所以懷孕期間應(yīng)用溴隱亭對胚胎沒有不利影響或不會引起胎兒畸形，對小兒的生長及智商的發(fā)于均無影響。但也要注意藥物副作用與早孕反應(yīng)不好區(qū)分，如惡心、嗜睡等，反應(yīng)特別重的也可以先停藥觀察。6、一般垂體微腺瘤（直徑＜1cm）在妊娠期不會出現(xiàn)垂體瘤病情加重的情況，微腺瘤僅2.6%的患者出現(xiàn)垂體瘤增大的癥狀，微腺瘤患者僅需在妊娠期間每3個月作一次體檢。7、大腺瘤（直徑＞1cm）在孕期病情加重的危險很高，妊娠前未做手術(shù)或放射治療的大腺瘤患者，垂體瘤增長而出現(xiàn)癥狀的風(fēng)險高達31%。所以大腺瘤的患者孕前應(yīng)積極治療明顯好轉(zhuǎn)，腺瘤縮小后方可允許妊娠！妊娠前接受過垂體減壓手術(shù)或垂體放射治療的患者，妊娠期間出現(xiàn)垂體瘤增長癥狀的僅占2.8%，與微腺瘤患者的風(fēng)險無差異。大腺瘤患者在孕期需每個月作一次體檢。8、妊娠前未做手術(shù)或放射治療的大腺瘤患者，在妊娠期如果發(fā)生頭痛或頭痛癥狀加重、視野改變，應(yīng)立即作正規(guī)的視野檢查和垂體磁共振(避免用釓?fù)凰?，以避免永久性視神經(jīng)損傷。一旦發(fā)現(xiàn)視野缺損或海綿竇綜合征，立即加用溴隱亭可望在1周內(nèi)改善緩解。9、正在使用多巴胺激動劑治療的大腺瘤患者，之前未做手術(shù)或放射治療，如果發(fā)現(xiàn)妊娠，可以在接下來的妊娠期間，仍然謹慎地使用多巴胺激動劑。10、無論是微腺瘤或治療后的大腺瘤，懷孕后都應(yīng)自我檢測垂體瘤的自覺癥狀，如頭痛、視力變化等神經(jīng)癥狀，出現(xiàn)這些癥狀時，建議檢查頭顱MRI，明確腫瘤有無增大。即使沒有出現(xiàn)癥狀，在妊娠早中晚三個階段都要進行視野、視力檢查。如出現(xiàn)神經(jīng)癥狀，或者發(fā)現(xiàn)垂體瘤體積明顯增大，或者泌乳素比正常妊娠期迅速升高，應(yīng)立即開始口服溴隱亭治療。11、雖然有內(nèi)分泌?？漆t(yī)師推薦所有催乳素大腺瘤患者在妊娠之前作手術(shù)治療，但手術(shù)可能造成垂體功能減退使得受孕困難增加，從而需要接受促性腺激素促排卵等治療，或終生的激素替代治療。12、垂體瘤在妊娠期間增長而出現(xiàn)占位癥狀時，治療措施包括多巴胺激動劑和垂體瘤手術(shù)。指南更推薦多巴胺激動劑治療是因為妊娠期間手術(shù)風(fēng)險可能高于藥物對胎兒的影響。13、如果重新服用多巴胺激動劑仍無法控制垂體瘤增長的癥狀，則有手術(shù)治療的指征。一般選擇妊娠中期手術(shù)，如果胎兒已臨近足月，應(yīng)在手術(shù)治療之前考慮引產(chǎn)。14、關(guān)于產(chǎn)后哺乳：哺乳可刺激垂體PRL分泌和釋放，但尚無證據(jù)證明哺乳與泌乳素瘤體積增大相關(guān)。因此哺乳并非泌乳素瘤的禁忌。產(chǎn)后患者高泌乳素血癥的復(fù)發(fā)率為17-37%，產(chǎn)后2月或停止哺乳后應(yīng)復(fù)查泌乳素水平，若此時泌乳素水平接近治療前水平，應(yīng)立即開始溴隱亭治療。由于溴隱亭抑制哺乳，計劃產(chǎn)后哺乳的女性應(yīng)在產(chǎn)后4-6周內(nèi)復(fù)查磁共振評估腫瘤情況，以權(quán)衡是應(yīng)哺乳還是開始溴隱亭治療。另外，服用溴隱亭不影響哺乳，溴隱亭對胎兒都沒有不良影響，對嬰兒同樣是安全的，所以服藥的產(chǎn)婦也可以哺乳。2018年11月26日3907
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