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陳善聞副主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院 泌尿外科 如果你男性不育，當(dāng)心是催乳素“搗鬼”。 提到高催乳素血癥(hyperprolactinemia，HPRL)這個(gè)疾病，很多人就會(huì)聯(lián)想到女性的月經(jīng)不調(diào)以及溢乳問(wèn)題，而很少人知道，其實(shí)男性也是會(huì)患上這個(gè)疾病的，高泌乳素血癥可能導(dǎo)致男性生育力下降和不育，在男性不育診療中易被忽略。據(jù)報(bào)道其發(fā)病率36/10萬(wàn)，僅為女性的1/10左右。在男性不育患者中HPRL的發(fā)生率約為4%，其中僅有部分表現(xiàn)精液質(zhì)量異常。有報(bào)道垂體微腺瘤所致的男性HPRL中僅有1.4%發(fā)生不育，且多數(shù)PRL增高的男性不育患者激素水平為輕度增加。盡管不是所有HPRL都有明顯的臨床表現(xiàn)，認(rèn)識(shí)HPRL，仍有助于生殖醫(yī)學(xué)和男科學(xué)的醫(yī)務(wù)人員發(fā)現(xiàn)導(dǎo)致男性生育力低下的病因。 一.HPRL 的病因 其實(shí)無(wú)論男人女人的腦垂體都可以分泌六種激素，黃體生成素（LH）、促卵泡生成素（FSH）、促甲狀腺激素（TSH）、促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）、生長(zhǎng)激素（GH）和泌乳素（PRL)。男性垂體只分泌少量PRL，血PRL保持在15～20 ng/ml之間，甚至兒童和成人之間的差別也不大。PRL分泌具有一定節(jié)律性。既然存在，必有緣由。泌乳素在男人也有重要作用，只是我們知道得太少。一般認(rèn)為，PRL促進(jìn)睪丸中LH的作用，增強(qiáng)雄激素合成。PRL能增強(qiáng)前列腺中吸收雄激素；促進(jìn)精囊腺中雄激素的作用。最近研究表明，PRL受體存在于睪丸生精細(xì)胞，可促進(jìn)精子發(fā)生。所以，男人PRL病理性升高，往往引起生育力損傷、雄激素不足。任何減少下丘腦 DA 合成、阻礙向垂體輸送 DA 以及干擾 DA 與其受體作用的因素均可減弱抑制性調(diào)節(jié)，引起 PRL 升高。常見(jiàn)的 HPRL 病因可以歸納為生理性、病理性、藥理性和特發(fā)性四類，其中病理性和藥理性是主要病因。1.生理性因素 泌乳素是應(yīng)激激素，呈脈沖式分泌，夜間分泌高于白天。在應(yīng)激狀況下泌乳素分泌顯著增加，受到外界較大的應(yīng)激，比如剛接受手術(shù)治療、低血糖、暈厥、創(chuàng)傷等、高蛋白飲食、運(yùn)動(dòng)(尤其是剛較劇烈的運(yùn)動(dòng)后馬上采血檢測(cè)泌乳素)、進(jìn)食、緊張、睡眠障礙等均可導(dǎo)致血清泌乳素水平升高。2.病理性因素 病理性 HPRL 主要見(jiàn)于下丘腦 － 垂體疾病、系統(tǒng)性疾病、神經(jīng)源性和異位 PRL 生成等原因。2． 1 下丘腦病變 凡阻斷 DA 經(jīng)垂體柄進(jìn)入垂體前葉細(xì)胞的各種原因，均可導(dǎo)致抑制 PRL 合成與釋放的 DA 不能進(jìn)入門脈系統(tǒng)而使 PRL 升高，如顱咽管瘤、神經(jīng)膠質(zhì)瘤、結(jié)節(jié)病、結(jié)核等可扭曲壓迫垂體柄，使傳送至垂體的 DA 下降; 顱腦放射治療后下丘 腦功能受損，可影響 DA 合成。 2． 2 垂體疾病 垂體腫瘤是引起 HPRL 最常見(jiàn)的原因，以 PRL 腺瘤最為常見(jiàn)。生長(zhǎng)激素瘤、促腎上腺皮質(zhì)激素瘤可引起 TRH 升高，刺激 PRL 分泌增加。空蝶鞍綜合征、結(jié)節(jié)病、肉芽腫病、炎性病變等均可使正常垂體受擠壓，影響門脈血流而降低垂體前葉 DA 濃度，引起 PRL 升高。 2． 3 系統(tǒng)性疾病 原發(fā)性甲狀腺功能減退患者外周血 T3、T4 水平降低，導(dǎo)致下丘腦 TRH 分泌增多， 刺激垂體合成分泌 PRL 增加; TRH 還可能通過(guò)抑制DA 分泌而使 PRL 升高。慢性腎衰竭者 PRL 升高， 與 PRL 腎臟代謝清除率下降及 PRL 產(chǎn)生過(guò)多相關(guān); 同時(shí)腎衰竭時(shí)不能正常代謝和滅活激素，高氮質(zhì)血癥也改變了垂體 PRL 細(xì)胞對(duì) DA 的敏感性，使 PRL 分泌受抑制程度減少。嚴(yán)重肝病、肝硬化等亦可影 響 DA 的代謝引起 PRL 升高; 肝性腦病時(shí)假神經(jīng)遞質(zhì)形成增多，PIF 作用減弱可導(dǎo)致 PRL 升高。 2． 4 神經(jīng)源性 胸壁病變、胸壁創(chuàng)傷、帶狀皰疹神經(jīng)炎等通過(guò)自主神經(jīng)刺激、干擾中樞神經(jīng)通路促進(jìn) PRL 分泌。 2． 5 異位分泌 某些腫瘤，如支氣管癌、腎上腺瘤 和腎癌等，突變的腫瘤細(xì)胞可引起 PRL 基因轉(zhuǎn)錄啟動(dòng)，分泌大量的 PRL。 3．藥理性因素 凡是干擾多巴胺合成、代謝、重吸收或阻斷多巴胺與受體結(jié)合的藥物，均可引起高泌乳素血癥，但一般低于4.55nmol/L。3． 1 促進(jìn) PRL 合成與釋放 雌激素長(zhǎng)期使用，可直接作用于垂體 PRL 細(xì)胞，促進(jìn) PRL 合成與釋放。 3． 2 DA 受體或 H2 受體阻斷劑 抗精神病藥物、胃動(dòng)力藥嗎叮啉、甲氧氯普胺與西咪替丁等 H2 受體阻斷劑能阻斷垂體 PRL 細(xì)胞的 DAR，導(dǎo)致 DA 對(duì) PRL 釋放的抑制作用減弱。 3． 3 中樞神經(jīng)系統(tǒng) DA 消耗劑 鎮(zhèn)靜劑、抗高血壓藥利血平、α － 甲基多巴、單胺氧化酶抑制劑等可使中樞神經(jīng)系統(tǒng) DA 含量下降，導(dǎo)致 HPRL。 3． 4 抑制 DA 代謝 阿片類制劑刺激下丘腦阿片受體抑制 DA 代謝，從而促進(jìn) PRL 分泌。 4．特發(fā)性 HPRL 臨床上 8.5% ～ 40% 的 HPRL 病因不明，稱為特發(fā)性 HPRL，但不能排除有磁共振( MRI) 查不出的很小的微腺瘤存在，因?yàn)榕及l(fā)性無(wú)功能性垂體微腺瘤也有一定的患病率。此外，巨分子 HPRL 也屬于特發(fā)性 HPRL。二．HPRL導(dǎo)致男性不育病因及機(jī)制1. 泌乳素又叫催乳激素(PRL) ，是由垂體前葉細(xì)胞分泌的一種由199個(gè)氨基酸(23kD)組成的球狀蛋白質(zhì)。PRL 為應(yīng)激性激素，呈脈沖式分泌并有晝夜節(jié) 律性。隨著年齡的增長(zhǎng)血清 PRL 下降，老年男性平 均 PRL 水平比年輕人下降 50% 左右。PRL 的分 泌主要受下丘腦傳入的抑制與刺激信號(hào)之間的平衡 和外周血激素的調(diào)控。PRL可以影響下丘腦垂體性腺軸和生育能力。循環(huán)中85%的PRL為單體形式存在，也有以共價(jià)鍵結(jié)合的雙分子和更大的多分子。PRL受體在男性生殖系統(tǒng)分布于生精小管表層上皮、Leydig細(xì)胞和前列腺，提示PRL可能對(duì)生精過(guò)程和睪酮生成存在調(diào)節(jié)作用。在垂體水平，PRL與促性腺激素產(chǎn)生協(xié)同作用對(duì)下丘腦促性腺激素釋放激素進(jìn)行調(diào)節(jié)；在性腺水平PRL可增強(qiáng)Leydig細(xì)胞LH受體的濃度維持睪丸合成睪酮，在睪酮存在下可促進(jìn)前列腺及精囊生長(zhǎng)和正常功能；PRL對(duì)維持正常性欲可能是重要的。2. HPRL通過(guò)破壞促性腺激素脈沖釋放，干擾促性腺激素釋放激素的作用，可導(dǎo)致性腺功能低下，出現(xiàn)性功能低下、睪丸組織學(xué)變化和精子生成降低，從而影響男性生育力。低PRL水平不一定具有病理意義。在人類尚未發(fā)現(xiàn)PRL基因或其受體的基因突變。此外，垂體前葉細(xì)胞分泌促腎上腺皮質(zhì)激素(ACTH)、生長(zhǎng)激素(GH)和促甲狀腺激素(TSH)等其他糖蛋白激素，當(dāng)導(dǎo)致HPRL的垂體病變影響到分泌這些激素的細(xì)胞，也會(huì)對(duì)男性生殖功能產(chǎn)生不良影響。有觀察顯示HPRL的男性不育患者，無(wú)精癥和少精癥之間FSH和LH與生精功能關(guān)系密切而PRL水平并無(wú)差別，說(shuō)明HPRL通過(guò)垂體性腺軸對(duì)睪丸產(chǎn)生影響似乎大于直接的作用。3. 引起男性HPRL有多種原因應(yīng)激誘發(fā)的HPRL：由生理或心理的“應(yīng)激狀態(tài)”可能引起PRL的輕微增加。干擾多巴胺合成的藥物或多巴胺受體阻斷劑等藥物可引起HPRL，常見(jiàn)有抗精神病藥物如吩噻嗪類、三環(huán)抗抑郁藥和單胺氧化酶抑制劑；胃腸道藥物如甲氧氯普胺、多潘立酮等；抗高血壓藥物如維拉帕米、利血平；也有報(bào)道血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑，如恩納普利可能促進(jìn)PRL釋放。病理性HPRL中泌乳素瘤是最常見(jiàn)的原因，泌乳素瘤多為散發(fā)的良性腫瘤，也有家族發(fā)病的報(bào)道，惡性泌乳素瘤相當(dāng)罕見(jiàn)。直徑＜小于10mm的為微腺瘤，直徑≥10mm的為大腺瘤，直徑＞40mm的為巨腺瘤。大腺瘤和巨腺瘤生長(zhǎng)迅速，體積較大，可以對(duì)周圍組織(如視神經(jīng))造成侵蝕破壞，甚至可以破壞垂體的促性腺激素細(xì)胞導(dǎo)致FSH和LH的降低。其它病理性原因有下丘腦障礙、垂體或異位泌乳素瘤、垂體分泌其他激素的腫瘤、原發(fā)性甲狀腺機(jī)能減退、肝腎功能障礙等。部分患者未能發(fā)現(xiàn)明確的原因被歸類為特發(fā)性。三．臨床表現(xiàn)高泌乳素血癥( HPRL)以血清泌乳素( PRL) 持續(xù)升高，進(jìn)而導(dǎo)致下丘腦 － 垂體 － 性腺軸功能紊亂的綜合征。1. 性功能障礙：PRL 升高表現(xiàn) PRL 升高可干擾 GnRH 釋放及垂體對(duì) GnRH 的反應(yīng)，使卵泡刺激素( FSH) 和 LH 分泌減少，睪酮合成分泌減少; 過(guò)高的 PRL 還可破壞 PRL 與 FSH、LH 的協(xié)同作用，直接影響性腺與附屬腺對(duì) FSH、LH 的反應(yīng)能力，導(dǎo)致性腺功能低下，出現(xiàn)性欲減退、勃起功能障礙。2.男性不育：睪丸生精障礙，生精細(xì)胞阻滯在初級(jí)精母細(xì)胞和精子細(xì)胞階段，不能發(fā)育為成熟精子，導(dǎo)致精子數(shù)量下降及射精量減少，可表現(xiàn)為男性不育。甚至出現(xiàn)輕度的睪丸萎縮，睪丸質(zhì)地變軟較體積變小更為明顯。睪丸活檢在不同的患者可以表現(xiàn)生精小管管壁正常、增厚甚至纖維化；生精功能表現(xiàn)正常、或減退、或阻滯；伴有性腺功能低下的患者其睪丸可呈現(xiàn)青春期前的組織形態(tài)，喪失生精功能。3. 男性第二性征減退:胡須生長(zhǎng)速度變慢、陰毛稀疏、睪丸變軟、肌肉松弛等; 雄激素水平減低還會(huì)造成骨質(zhì) 疏松; 因雌激素過(guò)多、雄激素相對(duì)不足，導(dǎo)致男性乳腺內(nèi)正 常 腺 上 皮“殘 基”增 生，出 現(xiàn) 男 性 乳 房 發(fā)育; 男性泌乳癥狀少見(jiàn)。4.神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征：男性 PRL 腺瘤者常因癥狀輕而未能及時(shí)就診，直至出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)壓迫癥狀時(shí)才確診，患者可有劇烈頭痛、視覺(jué)障礙、神經(jīng)系統(tǒng)疾患、垂體功能減退和腦溢血等癥狀。蝶鞍區(qū)的腫瘤依原發(fā)病灶位置和大小可引起不同程度的頭痛或視野缺失。5.其他垂體或顱內(nèi)腫瘤性高泌乳素血癥者還可有視力模糊或視野缺失、失明、復(fù)視、垂體功能低下；生長(zhǎng)激素腺瘤所致者還可出現(xiàn)巨人癥、肢端肥大癥；促腎上腺皮質(zhì)激素腺瘤所致者還可出現(xiàn)Cushing??；促甲狀腺素瘤所致者還可出現(xiàn)甲亢以及無(wú)功能性瘤等。四． 診斷患者常因性欲減退、性功能障礙、不育或因較大 PRL 瘤引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)壓迫癥狀而就診，通過(guò)病史詢問(wèn)、體檢和血清激素檢測(cè)可作出診斷，影像學(xué)檢查可發(fā)現(xiàn)是否存在中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變。1. 血清PRL水平靜息狀態(tài)下血清泌乳素測(cè)定①泌乳素正常范圍及高泌乳素血癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)正常泌乳素水平≤1.14nmol/L（25μg/L，1μg=21.2mU/L），如超過(guò)1.14nmol/L為高泌乳素血癥。②注意事項(xiàng)測(cè)定血清泌乳素時(shí)需考慮其脈沖式釋放和食物（特別是高蛋白質(zhì)飲食）增加其分泌的特性。每次檢查當(dāng)日應(yīng)空腹，當(dāng)日晨禁性交；來(lái)院后休息1小時(shí)，在9～11am左右采血；可連續(xù)3天采血或同1天連續(xù)3次采血，以除外脈沖峰值，有利于高泌乳素分泌的判斷。對(duì)有藥物應(yīng)用病史的患者，在不影響疾病治療的前提下，可以停用藥物48～72小時(shí)采血。如單純藥物引起的高泌乳素血癥停藥后泌乳素值會(huì)下降。③病因分析泌乳素升高但不超過(guò)4.55nmol/L（約2000mU/L），可能是藥物引起、雌激素作用或特發(fā)性高泌乳素；超過(guò)6.83nmol/L（約3000mU/L，高于正常值5倍）時(shí)可能有泌乳素腺瘤；典型泌乳素大腺瘤泌乳素超過(guò)11.38nmol/L（約5000mU/L），但泌乳素腺瘤可以發(fā)生在各種泌乳素水平；非泌乳素型垂體大腺瘤僅引起泌乳素水平輕度升高。2. 垂體功能評(píng)估應(yīng)當(dāng)測(cè)定基礎(chǔ)激素水平(包括LH、FSH、TSH、ACTH、GH、甲狀腺素、皮質(zhì)醇、IGF-1等)。泌乳素高于2.28nmol/L需檢查甲狀腺功能。興奮泌乳素分泌的藥物（如促甲狀腺素釋放激素、甲氧氯普胺、西咪替?。┗蛞种泼谌樗胤置诘乃幬铮ㄗ笮喟停┛蛇x擇性地用于觀察泌乳素動(dòng)態(tài)變化。除溴隱亭抑制試驗(yàn)外，垂體泌乳素腺瘤一般對(duì)興奮劑與抑制劑實(shí)驗(yàn)泌乳素分泌無(wú)明顯變化，有助于鑒別特發(fā)性高泌乳素血癥與垂體腺瘤。促甲狀腺素釋放激素、促甲狀腺激素和泌乳素升高，提示原發(fā)性甲狀腺功能低下；腎上腺功能低下時(shí)泌乳素也可升高；血生長(zhǎng)激素、促腎上腺皮質(zhì)激素測(cè)定可提示生長(zhǎng)激素腺瘤和促腎上腺皮質(zhì)激素腺瘤等。3. 影像學(xué)檢查有助于明確垂體及鞍區(qū)占位性病變，主要方法為頭顱/蝶鞍的影像學(xué)檢查（MRI或CT）。一般建議對(duì)于泌乳素>4.55nmol/L且無(wú)明確病因者應(yīng)完善上述檢查；如血清泌乳素水平持續(xù)升高>9.1nmol/L則垂體泌乳素瘤可能性大。動(dòng)態(tài)增強(qiáng)的垂體及鞍區(qū)MRI對(duì)具有分辨率高、多方位成像、無(wú)放射線損傷、可多次重復(fù)進(jìn)行的優(yōu)點(diǎn)，能確診3mm以上甚至更小的微小腺瘤；對(duì)于較大病灶、病變區(qū)域鈣化和骨質(zhì)結(jié)構(gòu)的改變較MRI更敏感，有助于與顱咽管瘤相鑒別及手術(shù)入路的選擇。 男性 PRL 腺瘤有以下特征: ①大腺瘤占 71． 4% ，遠(yuǎn)高于 女性( 15% ) ; ②血清 PRL 達(dá) 2 705． 22 ± 3. 85ng /ml， 明顯高于女性患者，PRL 水平與腫瘤大小明顯相關(guān); ③腫瘤呈侵襲性生長(zhǎng)，或向鞍上、鞍旁不規(guī)則生長(zhǎng)。 結(jié)合血清 PRL 的水平和頭顱 MRI、CT 的檢查結(jié)果， PRL ＞ 100ng /ml 多為 PRL 瘤，PRL ＞ 500 ～ 1 000ng / ml 多為 PRL 巨腺瘤，PRL ＜ 50 ～ 100ng /ml 多為垂體 或垂體旁其他腫瘤，而非 PRL 腺瘤。尤其是伴有視野檢查缺失的患者，需要警惕PRL巨腺瘤的存在。蝶鞍部位高分辨率的CT掃描或MRI可以鑒別腺瘤的大小。單純以放射性檢查分類腺瘤可能導(dǎo)致誤差。部分垂體腺瘤可在腦部CT或MRI檢查中偶然發(fā)現(xiàn)，或出現(xiàn)腫瘤壓迫癥狀如視力障礙或頭痛時(shí)檢查被發(fā)現(xiàn)。4.神經(jīng)眼科學(xué)檢查對(duì)疑為鞍區(qū)腫瘤（如垂體瘤、顱咽管瘤等引起者）特別是較大病變者，應(yīng)重點(diǎn)查視力、視野和眼底情況，評(píng)估腫瘤的大小和擴(kuò)展方向，了解視神經(jīng)、視交叉受影響程度。而對(duì)于1cm以內(nèi)的垂體微腺瘤一般無(wú)需進(jìn)行視野檢查。五．治療 HPRL的治療目標(biāo)是控制HPRL、恢復(fù)男性性功能、生育功能及改善其他癥狀（如頭痛和視功能障礙等）。在確定HPRL后，首先要決定是否需要治療。重建下丘腦 － 垂體 － 性腺軸的平衡，以癥狀改善為主，不強(qiáng)調(diào)單個(gè)指標(biāo)的變化。由腫瘤所致中樞神經(jīng)系統(tǒng)壓迫或其他癥狀者，應(yīng)手術(shù)減輕壓迫癥狀，并配合 DAR 激動(dòng)劑口服; 由藥物引起的應(yīng)權(quán)衡利弊決定是否停藥; 伴有甲狀腺功能減退癥者可口服甲狀腺素等。1.對(duì)應(yīng)激誘發(fā)的HPRL沒(méi)有必要治療。無(wú)癥狀的HPRL患者可以密切觀察，不必急于用藥，定期復(fù)查血液激素水平。有服用增加PRL藥物的應(yīng)該停止用藥。1/3的特發(fā)性HPRL患者可以無(wú)需治療獲得緩解，血PRL水平越低自行緩解的可能性越大，＜1.820nmol/L緩解比例為2/3。對(duì)有癥狀患者，可選擇服用降PRL的藥物。2.降低HPRL的藥物。催乳素由垂體前葉的催乳素細(xì)胞合成和分泌，受下丘腦多巴胺能途徑的調(diào)節(jié)，多巴胺作用于催乳素細(xì)胞表面的多巴胺D2受體，抑制催乳素的生成與分泌。任何減少多巴胺對(duì)催乳素細(xì)胞表面多巴胺D2受體作用的生理性及病理性過(guò)程，都會(huì)導(dǎo)致血清催乳素水平升高。HPRL時(shí)，多巴胺受體激動(dòng)劑會(huì)逆轉(zhuǎn)這一過(guò)程。高泌乳素血癥的藥物治療主要包括麥角堿衍生物，最常用者是多巴胺受體激動(dòng)劑。原則是從小劑量開(kāi)始，逐漸遞增，以口服為主。用藥治療者應(yīng)密切監(jiān)測(cè)與隨訪。（1）溴隱亭(bromocriptine)是首選藥物，且經(jīng)歷了較長(zhǎng)時(shí)間的臨床應(yīng)用。溴隱亭是一種半合成的麥角生物堿，屬?gòu)?qiáng)力的多巴胺D2樣受體激動(dòng)劑、部分性多巴胺D1樣受體激動(dòng)劑，抑制PRL的分泌，對(duì)垂體其它激素?zé)o影響。溴隱亭治療可以使70%～90%的患者獲得較好療效，表現(xiàn)為血清催乳素水平降至正常、泌乳現(xiàn)象消失或減少、垂體腺瘤縮小，在男性也可恢復(fù)性欲和生精能力并糾正男性不育。1）副作用副反應(yīng)常見(jiàn)，但一般以惡心、幻覺(jué)、頭暈、頭痛、鼻塞、便秘等為主，嚴(yán)重副作用為體位性低血壓。因其經(jīng)膽汁排泄，故用藥前應(yīng)注意檢查肝膽功能。2）劑型和用法：目前已有長(zhǎng)效型肌內(nèi)注射制劑及口服緩釋劑。注射用者可每月1次，起效快，可用于治療大腺瘤。由于溴隱亭具有低血壓副反應(yīng)，所以應(yīng)從小劑量(1.25mg/d)用藥，在晚上睡前給藥開(kāi)始，逐漸增加劑量，以后一天中分配在早、中和晚，增量直至血清PRL水平正常穩(wěn)定。最大劑量至20～30mg/d。在達(dá)到最大療效后，溴隱亭的劑量可逐漸減小，至最小有效劑量后可長(zhǎng)期維持。PRL水平下降將伴隨泌乳素瘤縮小。3）療程一般用藥4周血泌乳素下降明顯，治療7～8周（平均5～7周）70%～90%的患者可恢復(fù)。通常用藥3個(gè)月為1療程。4）垂體瘤的治療對(duì)于垂體大腺瘤，一般每日較大劑量溴隱亭可使腫瘤迅速縮小，但個(gè)別患者需要長(zhǎng)期大劑量，若劑量增至10mg/d不能使腫瘤縮小（治療3個(gè)月后），尤其影響視力者，宜考慮手術(shù)治療。治療初3個(gè)月大腺瘤縮小，而血清泌乳素升高≥45.5nmol/L以上，應(yīng)想到腫瘤的局部浸潤(rùn)，即使手術(shù)治療也仍需溴隱亭的長(zhǎng)期應(yīng)用。5）停藥時(shí)機(jī)注意避免戒斷現(xiàn)象致病情反復(fù)，一般應(yīng)將藥物以最低劑量維持，如果血清泌乳素水平正常且患者無(wú)癥狀2年以上，可嘗試停藥或間斷用多巴胺激動(dòng)劑治療，停藥后3、6、12月或者每6個(gè)月檢測(cè)血泌乳素值，患者需注意癥狀再發(fā)時(shí)及時(shí)就診。（2）卡麥角林是近年新合成的一種特異性多巴胺D2受體激動(dòng)劑，口服給藥，半衰期長(zhǎng)，每周服1～2次即可，療效更強(qiáng)、胃腸反應(yīng)輕，耐受性更好。治療從0.25～0.5mg、每周1次或2次開(kāi)始，并逐月增加，直至PRL水平正常。療程一般應(yīng)持續(xù)12～24個(gè)月。口服1～2mg/w與溴隱亭5～10mg/d的療效相當(dāng)，且前者停藥后泌乳素能較長(zhǎng)時(shí)間地穩(wěn)定在正常范圍。對(duì)備孕需求，需要控制垂體催乳素瘤復(fù)發(fā)或垂體大腺瘤的患者，出于胚胎安全性考慮， 用溴隱亭安全性更好。（3）喹高利特是一種非麥角堿多巴胺受體激動(dòng)劑，每天1次，睡前服用，主要用于對(duì)麥角堿類藥物過(guò)敏以及對(duì)溴隱亭耐藥者。3.男性性功能障礙的治療男性 HPRL 患者性功能障礙是由于 HPRL 在某種程度上作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)，使性欲和勃起功能受抑制，PRL 下降后性功能可得到改善。對(duì)于因 PRL 瘤壓迫導(dǎo)致促性腺激素細(xì)胞功能障礙，PRL 水平下降后睪酮水平仍不能恢復(fù)正常者，可補(bǔ)充雄激素以恢復(fù)和保持男性第二性征。癥狀嚴(yán)重的性功能障礙，特別是患病時(shí)間長(zhǎng)，伴焦慮、抑郁等行為模式改變者，有必要進(jìn)行性咨詢和性治療，按照性功能障礙治療的策略進(jìn)行性康復(fù)，并可適當(dāng)使用治療勃起功能障礙的藥物。 因手術(shù)或放射治療后所致垂體功能全面喪失的患者，除了補(bǔ)充雄激素，甲狀腺激素和皮質(zhì)醇替代治療也有必要適當(dāng)進(jìn)行。4.男性不育的治療溴隱亭可明顯降低 PRL 水平，但精液參數(shù)及妊娠率無(wú)明顯改善。可配合使用促性腺激素治療，以恢復(fù)生育功能，或根據(jù)精液分析結(jié)果及配偶情況，采取適當(dāng)?shù)妮o助生殖技術(shù)解決患者的生育問(wèn)題。對(duì)于有生育需求的男性，治療中應(yīng)用外源性雄激素應(yīng)該謹(jǐn)慎，長(zhǎng)時(shí)間和大劑量使用外源性雄激素可能對(duì)睪丸的生精功能不利，最好使用HCG加FSH治療。低促性腺發(fā)育不良的患者單純使用溴隱亭并不能增加促性腺激素的釋放，而聯(lián)合使用溴隱亭和促性腺激素可能收到更好的反應(yīng)。5.手術(shù)和放射治療，只有當(dāng)巨腺瘤出現(xiàn)壓迫癥狀或者藥物治療無(wú)效時(shí)才選擇經(jīng)蝶竇泌乳素瘤切除，手術(shù)治療占大約不到10%的患者。手術(shù)適應(yīng)證，(1)藥物治療無(wú)效或效果欠佳者；(2)藥物治療反應(yīng)較大不能耐受者；(3)巨大垂體腺瘤伴有明顯視力、視野障礙，藥物治療一段時(shí)間后無(wú)明顯改善者；(4)侵襲性垂體腺瘤伴有腦脊液鼻漏者；(5)拒絕長(zhǎng)期服用藥物治療者。手術(shù)前后配合使用溴隱亭等藥物可提高療效。外科手術(shù)或神經(jīng)放射治療的主要適應(yīng)證也包括引起的HPRL的其他腫瘤。因藥物與手術(shù)治療的有效性和放射治療有垂體功能減退的副反應(yīng)，放射治療只作為男性 PRL 瘤輔助治療手段。手術(shù)療效差或術(shù)后殘留或復(fù)發(fā)性腫瘤可考慮放射治療，?？刹捎蒙畈縓線、60Co、α粒子和質(zhì)子射線照射。六．預(yù)后和隨訪術(shù)前 PRL 水平及年齡均是評(píng)價(jià)預(yù)后的良好指標(biāo)。術(shù)前 PRL ＜ 1 000μg /L 者療效顯著好于 PRL ＞ 1 000μg /L 者; 年齡 ＞ 30 歲者療效顯著好于≤30 歲者。男性 PRL 瘤的手術(shù)療效相對(duì)較差，術(shù)后 PRL水平恢復(fù)至正常的比例較低，采 用 手 術(shù)、藥 物 和( 或) 放療的綜合治療方式較好。DAR 激動(dòng)劑無(wú)論降低 PRL 水平還是縮小腫瘤體積都是可逆的，需長(zhǎng)期服藥維持治療。PRL 降至正常后應(yīng)繼續(xù)治療 3 ～ 6 個(gè)月，微腺瘤患者可以開(kāi)始減量，大腺瘤患者需根據(jù) MRI 復(fù)查結(jié)果，確認(rèn) PRL腫瘤已明顯縮小后開(kāi)始減量，以保持 PRL 正常的最小劑量作為維持量。HPRL 復(fù)發(fā)多發(fā)生在停藥早期，停藥后 3 個(gè)月內(nèi)應(yīng)每月復(fù)查 PRL，以后每半年復(fù)查一次 PRL。2021年05月27日
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