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2019年06月29日
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鐘海軍主治醫(yī)師 復旦大學附屬兒科醫(yī)院 泌尿外科 在成人上腹部疼痛，我們的醫(yī)生很容易想到要做個心電圖，以明確是否存在心肌梗塞的情況。可是，在小兒的下腹部疼痛或者是臍周疼痛，我們的醫(yī)生和家屬首先想到是什么？是不是闌尾炎呀？或者是腸套疊呀？或者是胃腸道紊亂或腸炎拉?對的，醫(yī)生和家屬都是這么想的！可是有種和心肌梗塞一樣不能干等的疾病，那就是睪丸扭轉！心肌梗塞有個黃金6小時，而睪丸扭轉也同樣有個黃金6小時，都是超過發(fā)病6小時就有可能產生不良預后。在成人，心肌梗死會引起腹痛！在小兒，睪丸扭轉也會引起腹痛！這兩者引起的腹痛當時都是比較劇烈，都是牽涉痛！"城門失火殃及池魚"就是對他們最好的解說，肚子就是那個"池魚"。對于陰囊出現(xiàn)紅腫痛的典型癥狀患兒，我們首先就能想到是不是睪丸扭轉，并做超聲來明確?？墒遣灰躁幠壹t腫痛來就診的睪丸扭轉，我們該腫么辦?就和不以心痛來就診是心肌梗塞一樣，我們該怎么辦？知己知彼，方能百戰(zhàn)百勝！要想對不典型睪丸扭轉做出快速診斷，那么我們需要對它進行了解。睪丸扭轉不典型的癥狀可以有：1、惡心2、嘔吐3、腹痛（下腹痛，或臍周痛）4、彎腰、下蹲或蹲踞5、什么癥狀都沒有，家屬就是感覺小孩不對勁，比如厭食、躁動不安。（小孩疼痛不敏感，除了蹲踞下蹲，小小孩總是要求爸媽抱著，不抱著就不明原因的哭鬧，或者是睡的不踏實，或者喜歡撅著屁股，這樣彎腰的狀態(tài)有利于緩解不適。），這是最難診斷的情況。也是任何文獻中看不到情況，只能來源于生活！來源于與家屬的深度交流！6、陰囊或腹股溝局部紅腫痛（這是陰囊急癥/睪丸扭轉的典型表現(xiàn)。）以上癥狀早期可以單一出現(xiàn)、序慣出現(xiàn)或聯(lián)合出現(xiàn)。對于陰囊或腹股溝紅腫痛，我們在急診都能想到看急診外科做超聲明確。可是對于惡心、嘔吐、腹痛、蹲踞、喜抱、撅屁股這些不典型癥狀睪丸扭轉病人，我們應該怎么樣區(qū)別開來，不漏掉?只有一條——不管內科醫(yī)生還是外科醫(yī)生，在看小孩肚子/腹部問題的時候，一定要讓別人脫褲子到膝蓋！不要覺得脫褲子這件事情有辱斯文！都讓別人衣服撩起來袒胸露乳了，還差脫褲子為人民服務?這樣可以在摸肚子/腹部的時候，順帶扯扯蛋（摸摸睪丸），還可以看看腹股溝。這樣不但不會漏掉睪丸扭轉，還能排除斜疝嵌頓（斜疝嵌頓因為嘔吐腹痛而延誤診斷的，每年也有不少）。如果在陰囊沒有摸到睪丸，那就更有問題了，那就是存在隱睪伴睪丸扭轉。睪丸有可能在腹股溝，或者是下腹部盆腔。這種情況就不可能出現(xiàn)陰囊紅腫痛的典型表現(xiàn)。這更加需要超聲明確睪丸位置情況及血運情況，并盡早手術探查?；蛘呙讲G丸，但是陰囊局部無紅腫怎么辦？1、睪丸存在壓痛、小孩會哭鬧或抗拒，如果疼痛不敏感，小孩也會屁股往后撅，而不是平時那種整個身子后退的抗拒。2、睪丸位置存在改變：可以雙側睪丸均觸診，扭轉一側的睪丸會比較高，位于陰囊上部，且不可下拉。扭轉睪丸的體位可能是橫位或斜位，而正常的睪丸是長軸豎立縱位。3、但觸摸腹股溝時，發(fā)現(xiàn)精索增粗，伴有壓痛，小孩抗拒的時候，也要當心是睪丸扭轉的情況。不管什么情況，只要體檢發(fā)現(xiàn)睪丸不對勁，那就趕緊做個超聲（超聲檢查項目：陰囊、附睪、睪丸、腹股溝）肯定沒錯！但前提是要讓患兒脫褲子，給他扯扯蛋！如果實在沒有超聲，臨床上高度懷疑睪丸扭轉，也可以建議手術探查明確診斷并治療！所以，我們不能只關注自己專業(yè)的那一畝三分地，還需要略微關心一下與自身專業(yè)密切相關同行專業(yè)，并叮囑門診病人，有任何不適或者是就診后癥狀不緩解，需要及時再次就診?；蛘咦约河X得不放心的病人，讓相關科室醫(yī)生再看看。睪丸扭轉的最佳診斷和治療時間在發(fā)病后6小時，超過24小時，扭蛋/睪丸扭轉就只能說句遺憾了！在看病這件事上，煩請患者不要嫌來回跑麻煩，煩請醫(yī)生也不要嫌覺得病人來回跑麻煩。辣么！確診睪丸扭轉后怎么辦呢？1、手法復位：有些人說，既然是蛋蛋的精索血管扭了，可不可以保守治療，或者是你手法將扭轉的睪丸給捏回來？我只能說你很有創(chuàng)造性思維，你蛋蛋扭一個，我來復位看看！不但疼死你，甚至有可能把你的蛋蛋直接就手捏下來了。醫(yī)生哪知道你的蛋蛋是往哪個方向扭轉的，讓他手法復位，萬一扭反精縮血管斷了了，豈不是進一步加重，就像強行扭瓜一樣將你的蛋蛋給扭下來了！所以，對于兒童來說，這是最不可取的！當然，對于青春期及以后的成人，手法復位還是可以嘗試的，這是由他們能忍，能配合決定的。2、手術探查，睪丸扭轉復位，及對側睪丸固定。這是首選的治療方式，也是其他陰囊急診對于睪丸血供有疑問的治療方式。術中睪丸扭轉復位觀察后仍然沒有血供怎么辦？一般建議切除，因為壞死的睪丸容易感染，最終也是留不住，還增加術后治療病程。當然，如果家屬愿意承擔風險，也有保留壞死睪丸的，有最終感染或者液化、睪丸沒有的；也有少部分還能夠存活一點睪丸組織的。本文系鐘海軍醫(yī)生授權好大夫在線（wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權請勿轉載。2018年09月25日4551
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齊進春主任醫(yī)師 河北醫(yī)科大學第二醫(yī)院 泌尿外科 今天上夜班，正在慶幸自己還算幸運，只看了7個病號，沒有需要手術的，睡了大概2個小時，看來后半夜可以再睡會啦，突然急診手機響了，齊大夫，快來看看吧，一個小朋友的睪丸腫了好幾天了。以我職業(yè)的敏感性判斷，這個小家伙很可能是睪丸扭轉，迅速披上大衣，飛奔到急診，見父母帶著一個大約4歲左右男孩，一臉焦急：大夫，快給我們看看吧，孩子右邊蛋蛋都腫了有4天了，在老家一直輸消炎藥也不見好，可急死我們啦。我簡單查體，初步判斷孩子睪丸扭轉的可能性大，急診彩超做回來，右側睪丸完全沒有血流了，交代病情，急診手術，由于扭轉時間太長了，睪丸沒有保住，切除了。睪丸扭轉多發(fā)于青少年男孩，一旦發(fā)生必須爭分奪秒予以扭轉復位，耽誤時間長了導致睪丸壞死就只能切除了，每每看到因延誤診治而導致睪丸壞死切除的患兒，我都感到十分痛心疾首，我都會責問家長，為什么不早點送過來呢，也許早一點孩子的睪丸還有救，所以說到這里，社會責任感非常強的齊大夫認為非常有必要科普一下什么是睪丸扭轉。首先什么叫睪丸扭轉呢？睪丸通過睪丸系膜與陰囊相連，由睪丸系膜將睪丸固定于陰囊。有的胎兒在發(fā)育時會產生一側或兩側睪丸系膜過長，出生后，睪丸與精索的活動度就很大，如果突然遇上用力或猛烈震蕩等情況，睪丸與精索就會發(fā)生一定程度的扭轉，也叫精索扭轉。男寶家長：什么什么嗎，完全聽不懂，簡單點。齊大夫：呵呵，簡單說就好比睪丸是長在藤蔓上的葫蘆，因為外力或者刮風啥的，葫蘆沿著同一個方向轉了好幾圈，導致藤蔓上的養(yǎng)分不能輸送到葫蘆上，那葫蘆就慢慢干枯壞掉了。男寶家長：哇，好怕人啊，那睪丸扭轉有啥癥狀呢？齊大夫：嗯，問到點上了，睪丸扭轉發(fā)病急驟，多于睡眠中或受到外傷時發(fā)病，患兒一側睪丸和陰囊會劇烈疼痛。扭轉初起時疼痛還局限在陰囊部位，以后會向下腹和會陰部發(fā)展，同時還會伴有嘔吐、惡心或發(fā)熱，陰部出現(xiàn)紅腫、壓痛。如果發(fā)生在小兒身上，往往更不容易診斷，小兒會有不明原因的厭食、躁動不安，病情一般發(fā)展較快。男寶家長：能再具體點么？齊大夫：好的，其實就4個字，痛、吐、腫、高，具體說就是：痛——睪丸及腹部突然出現(xiàn)劇痛；吐——患兒可能會出現(xiàn)惡心、嘔吐；高——發(fā)生扭轉的睪丸在陰囊內的位置顯得較正常睪丸高一些；腫——癥狀出現(xiàn)數(shù)小時后，陰囊會紅腫、觸痛。其中最主要的臨床表現(xiàn)是痛、腫。男寶家長：哦，懂了，一旦孩子小蛋蛋出現(xiàn)痛、腫就趕緊就醫(yī)是吧。齊大夫：是的，雖然普通的睪丸炎癥也可以出現(xiàn)痛、腫，但是家長朋友們不能想當然的就認為孩子小蛋蛋腫就是炎癥，輸輸液就好了，一定要來正規(guī)醫(yī)院診治，我們醫(yī)院里有一個神奇的檢查叫做彩色B超，對就跟媳婦懷孕時做的B超是一回事啦，B超一超就知道啦，你這個睪丸里還有沒有血流，從而幫助我們判斷是扭轉還是炎癥，即使初次B超睪丸是有血流的，我們也會在24小時內再復查B超，我們有句口號就是：蛋蛋的事無小事。男寶家長：那萬一真的扭轉了咋辦??？齊大夫：嗯，我們發(fā)現(xiàn)扭轉一定要爭分奪秒進行急癥手術，爭取在癥狀出現(xiàn)6小時內將扭轉的睪丸復位。超過6小時我們會將睪丸復位看血流恢復情況，決定保留睪丸還是切除睪丸，如果睪丸都已經(jīng)扭轉3、4天了，術中發(fā)現(xiàn)睪丸血循環(huán)極差，復位后仍不能恢復，那只有切除睪丸了。男寶家長：那會影響生育功能嗎？齊大夫：如果及時復位，基本對生育功能沒什么影響，但是如果切掉了睪丸，那孩子將來的生育能力會下降一半，但是只要保護好另外一個睪丸，那么正常生育應該是沒問題的。精液質量檢查能夠初步判斷術后孩子的生育能力。男寶家長：嗯，懂了，謝謝齊大夫啦。齊大夫鄭重再次提醒大家，日常生活中，不少患兒家屬對對睪丸扭轉麻痹大意，疼痛時一忍再忍，以為是普通的炎癥簡單輸液治療，從而延誤了早期診治，個別人因此喪失生育能力，釀成終生不幸。因此，青春期及其前后的患兒如突然出現(xiàn)陰囊腫脹、疼痛，尤其是青少年，應考慮到睪丸扭轉的可能，要及時去醫(yī)院泌尿外科檢查診治，記住了啊，是去泌尿外科啊。齊大夫簡介：河北醫(yī)科大學第二醫(yī)院泌尿外科副主任醫(yī)師，中國婦幼保健協(xié)會婦幼微創(chuàng)專業(yè)委員會兒科學組委員，河北省醫(yī)學會男科學分會青年委員，亞洲男科學會青年委員，擅長小兒泌尿系疾病的診治。在小兒腎積水、尿道下裂、隱匿陰莖、隱睪、鞘膜積液、包莖等疾病診斷及手術治療方面積累了豐富經(jīng)驗。本文系齊進春醫(yī)生授權好大夫在線（wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權請勿轉載。2017年04月30日13287
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李驥主任醫(yī)師 鄭大一附院 小兒外科 患者：病情描述（發(fā)病時間、主要癥狀、就診醫(yī)院等）：11月25日左側睪丸有點痛，11月26晚到11月27日上午痛得比較利害，連走路也會痛，27日下午看泌尿外科。醫(yī)生診斷為：附睪炎。口服抗生素希刻勞每日三次，每次2包。當天晚上服藥后第二天疼痛明顯減輕，連服六天后疼痛癥狀消失，按壓出不痛。繼續(xù)服用三天停藥。大約過了半個月，一天早上小便時手按睪丸有輕并疼痛，到醫(yī)院檢查血常規(guī)、尿常規(guī)、CRP均正常，彩超血正常，右側睪丸23X17X13毫米、左側20X14X11毫米，醫(yī)生考慮不是炎癥不用藥，左側睪丸比右側小，考慮會不會是半個月前睪丸疼痛會不會有睪丸扭轉，導致血流減少睪丸偏小，建議觀察。曾就診醫(yī)院為廈門二院請問1、半個月前左側睪丸疼痛是不是有扭轉2、彩超結果兩側睪丸大小是否屬于正常3、如果不正常應如何就診謝謝！鄭大一附院小兒外科李驥：是不是有扭轉現(xiàn)在看已經(jīng)晚了，想要真正鑒別的話，應該做陰囊彩超和睪丸核素檢查，這樣才可以判定睪丸是否有扭轉壞死，事實上，當你的小兒睪丸疼痛的前幾個小時，就應該行陰囊探查術，不必做這樣或那樣的檢查以鑒別，即使是附睪炎和睪丸附件扭轉，手術開創(chuàng)減壓也是很有用的，可以明顯緩解小兒的癥狀，不至于當時疼痛的那樣厲害，況且，你的小兒馬上要到青春期，這個時期是睪丸扭轉的高發(fā)年齡，如果檢查的結果已經(jīng)壞死，建議馬上切除壞死的睪丸，不然，產生的抗精子抗體會導致小兒不育，遺憾終生!2011年12月23日10132
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