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劉沛副主任醫(yī)師 武漢市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 骨科 跟骨骨折 【概述】 跟骨骨折（fracture of calcaneus）為跗骨骨折中最常見者，約占全部跗骨骨折的60％。多由高處跌下，足部著地，足跟遭受垂直撞擊所致。傘兵著陸足跟遭受沖擊或海戰(zhàn)中水雷爆炸，艦艇受到?jīng)_擊由水面上浮時，甲板上作業(yè)人員足跟受到反沖擊力，亦可發(fā)生跟骨骨折。有時外力不一定很大，僅從椅子上跳到地面，也可能發(fā)生跟骨壓縮骨折。因此若患者有足跟著地的外傷史，并有足跟疼痛時，即應懷疑有跟骨骨折的可能。 跟骨為內(nèi)外弓的共同后臂，其形態(tài)和位置對足弓的形成和負重影響極大。跟腱附著于跟骨后結(jié)節(jié)，如結(jié)節(jié)因骨折而向上移位，可造成腓腸肌松弛，使踝關節(jié)發(fā)生過度背伸動作，從而妨礙足跟及足趾的正常功能。跟骨如骨痂形成增厚可引起站立時足跟底疼痛，足跟外翻畸形甚至可以引起痙攣性扁平足；跟距關節(jié)遭受破壞時亦可引起嚴重的后果。因此跟骨骨折必須做好早期治療，以免發(fā)生病廢。 跟骨骨折后，足跟可極度腫脹，踝后溝變淺，整個后足部腫脹壓痛，易被誤診為扭傷。X線檢查，除攝側(cè)位片外，應拍跟骨軸位像，以確定骨折類型及嚴重程度。此外，跟骨屬海綿質(zhì)骨，壓縮后常無清晰的骨折線，有時不易分辨，常須依據(jù)骨的外形改變、結(jié)節(jié)、關節(jié)角的測量，來分析和估價骨折的嚴重程度?！局委煾攀觥?（一）不波及跟距關節(jié)的跟骨骨折1．跟骨結(jié)節(jié)縱行骨折 多為高處跌下時，足跟外翻位結(jié)節(jié)底部著地，結(jié)節(jié)的內(nèi)側(cè)隆起部受剪切外力所致。很少移位，一般不需處理。 跟骨結(jié)節(jié)骨骺分離，系骨骺未閉合前遭受上述暴力所致，骨折片可有明顯的向上移位，如不整復則跟骨底不平，影響步行或站立?？稍谘橄拢リP節(jié)屈曲位用克氏針行跟骨結(jié)節(jié)牽引，助手固定足部，方向為先向后牽拉，使骨片分開再向下牽拉，使骨折復位。骨片復位后，用長腿石膏固定患足于跖屈，膝略屈位4周，必要時可將克氏針封在石膏內(nèi)，1周后拔去鋼針，改短腿石膏，再固定4周。 2．跟骨結(jié)節(jié)水平（鳥嘴形）骨折 為跟腱撕脫骨折的一種（圖22-117）。如撕脫骨塊小，不致影響跟腱功能。如骨折片超過結(jié)節(jié)的1/3，且有旋轉(zhuǎn)及嚴重傾斜，或向上牽拉嚴重者，可手術復位，螺絲釘固定。術時可行跟腱外側(cè)直切口，以避免手術瘢痕與鞋摩擦。術后用長腿石膏固定于屈膝30°跖屈位，使跟腱呈松弛狀態(tài)。圖22-117 跟骨結(jié)節(jié)水平骨折 3．跟骨載距突骨折 為足內(nèi)翻位時，載距突受到距骨內(nèi)下方?jīng)_擊而引起，極少見。一般移位不多，如有移位可用拇指將其推歸原位，用短腿石膏固定4～6周。 4．跟骨前端骨折 較少見。損傷機制為前足強烈內(nèi)收加上跖屈。其是分叉狀的跟舟跟骰韌帶，在跟骨前上突損傷中，可能起到撕脫骨折的作用。故足的跗中關節(jié)扭傷后出現(xiàn)位于跟骰區(qū)的疼痛應攝X線斜位片，以排除跟骨前上突撕裂骨折。這類骨折極少移位，短腿石膏固定1～6周即可。 5．接近跟距關節(jié)的骨折 為跟骨體的骨折，損傷機制亦為高處跌下跟骨著地，或足跟受到從下面向上的反沖擊力量而引起。骨折線為斜行。X線片正面看，骨折線由內(nèi)后斜向前外，但不通過跟距關節(jié)面。因跟骨為骨松質(zhì)，因此軸線位觀，跟骨體兩側(cè)增寬；側(cè)位像，跟骨體后一半連同跟骨結(jié)節(jié)向后上移位，使跟骨腹面向足心凸出成搖椅狀。跟骨結(jié)節(jié)向上移位，減弱了腓腸肌的張力，直接影響跟腱的作用，跟骨結(jié)節(jié)關節(jié)角可以變小，消失或成負角（圖1）。圖1 跟骨體骨折，骨折線未進入跟距關節(jié) A.側(cè)位；B.跟骨縱軸位治療：可在硬膜外麻醉下整復，用雙手掌魚際部扣擠跟骨兩側(cè)，糾正跟骨體向兩側(cè)的增寬，同時在跖屈位，用力向下牽拉跟骨結(jié)節(jié)，以恢復結(jié)節(jié)關節(jié)角。復位后可用小腿石膏固定4～6周。 單純手法整復不滿意時，可行牽引復位?；贾肂ohler復位架上，透視下跟骨結(jié)節(jié)部橫行穿過斯氏釘，先沿跟骨縱軸牽引，待骨折線分離后再向下牽引，待Bohler角恢復后，用跟骨夾擠壓跟骨兩側(cè)，以恢復跟骨的正常寬度。但不少學者認為，Bohler架牽引復位雖然Bohler角及寬度恢復較好，只是暴力較大，術后常遺留跟骨痛。因此，主張采用手法整復，早期功能運動，骨折整復雖較差，但功能恢復較強力復位效果好。（二）波及跟距關節(jié)的跟骨骨折1．外側(cè)跟距關節(jié)塌陷骨折 多為高處跌下，跟骨著地所致（圖2）。骨折線自后內(nèi)側(cè)斜向前外側(cè)，進入距下關節(jié)。由于重力壓縮，常伴有外側(cè)斷端變位，帶有大塊距下關節(jié)面。跟骨中央的骨質(zhì)亦被壓縮，易發(fā)生嚴重創(chuàng)傷性關節(jié)炎。圖2 外側(cè)跟距關節(jié)塌陷骨折2．全部跟距關節(jié)塌陷骨折 是常見的跟骨骨折（圖3）。跟骨體因受擠壓完全粉碎下陷，嚴重者可累及跟骰關節(jié)。必然產(chǎn)生創(chuàng)傷性關節(jié)炎。治療困難，可遺留一定程度病廢。對波及距下關節(jié)的跟骨壓縮粉碎性骨折，治療意見分歧，歸納可有四種方法。（1）非手術療法：又稱不做整復的運動療法。用彈力繃帶包扎傷足，抬高患肢。鼓勵早期開始患肢功能運動及架拐負重。不少人認為這種方法較固定療法功能恢復快，效果好。一般病人在半年內(nèi)可恢復正?；顒樱s有3／4的病人可恢復正常工作，不波及跟距關節(jié)的跟骨壓縮骨折，尤為適用。圖3 全部跟距關節(jié)塌陷骨折（2）骨牽引治療：跟骨結(jié)節(jié)持續(xù)牽引下，按早期活動原則進行治療，可減少病廢。（3）開放復位：適用于青年人，距下面外側(cè)塌陷骨折?？上瘸C正距骨結(jié)節(jié)關節(jié)角，及跟骨體的寬度，再手術矯正關節(jié)面。做跟骨外側(cè)切口，將塌陷的關節(jié)面撬起，至正常位置后，用骨松質(zhì)充填空腔保持復位。術后用管型石膏固定8周。有人認為術時行內(nèi)固定，不做石膏外固定，療效更滿意。（4）早期關節(jié)固定術：累及關節(jié)的粉碎性骨折，必將引起不可恢復的損害，如于傷后2～3周內(nèi)手術，行三關節(jié)或跟距關節(jié)固定術，療效較晚期手術好。 （三）跟骨骨折后遺癥 跟骨骨折主要后遺癥為畸形愈合及行走痛，因此不少人主張負重時間至少在8～12周以后。Lindsay及Dewar認為至少須18個月，癥狀始能穩(wěn)定，有的患者恢復原工作4～6個月后仍有殘余癥狀，有的病人隨訪10年，其癥狀仍在逐步改善。因此對殘留癥狀的治療，應在自覺癥狀不再改善后才可考慮。對殘余痛應從骨折類型以及是否波及跟距關節(jié)進行分析，考慮原因有以下幾種：1．距下關節(jié)痛 瘢痕及損傷性關節(jié)炎可以造成距下關節(jié)運動限制，波及關節(jié)面骨移位者尤為多見。如癥狀嚴重診斷明確者，單純行跟距關節(jié)固定術即可得到治療，但如跟骰關節(jié)亦受侵犯，則可行三關節(jié)固定術。2．腓骨長肌腱鞘炎 跟骨骨折增寬時，可使腓骨受壓，肌腱移位，如骨折未復位，肌腱可持續(xù)遭受刺激而發(fā)生癥狀，必要時可手術切除多余骨質(zhì)，使肌腱恢復原位。3．骨刺 足跟骨刺為疼痛的第三個原因，骨刺的形成多為骨折畸形愈合或跟部脂肪墊破裂，失去對足跟的保護功能，骨質(zhì)直接負重引起，骨突部分骨折在任何部位均可形成痛性骨痂，如用鞋墊保護無治療效果時，亦可手術切除骨刺。4．跟骰關節(jié)炎 外傷時韌帶斷裂可以造成距舟或跟骰關節(jié)半脫位，由此形成創(chuàng)傷性關節(jié)炎?？傻乃删址饪梢跃徑獍Y狀，如癥狀嚴重，可行三關節(jié)固定術。 5．神經(jīng)卡壓 較少見，脛后神經(jīng)之跖內(nèi)或外側(cè)支以及腓腸神經(jīng)外側(cè)支，可受骨折部之軟組織瘢痕卡壓發(fā)生癥狀。必要時應手術松解。 （四）波及跟距關節(jié)骨折1．分類（1）Essex-Lopresti分類 將骨折分為舌狀骨折和關節(jié)壓縮性骨折。（2）Sanders分類 其分型基于冠狀面CT掃描。在冠狀面上選擇跟骨后距關節(jié)面的最寬處，從外向內(nèi)將其分為三部分A、B、C，分別代表骨折線位置。這樣，就可能有四部分骨折塊，三部分關節(jié)面骨折塊和兩部分載距突骨折塊（圖4）。 Ⅰ型：所有無移位骨折； Ⅱ型：兩部分骨折，根據(jù)骨折位置在A、B或C又分為ⅡA、ⅡB、ⅡC骨折； Ⅲ型：三部分骨折，同樣根據(jù)骨折位置在A、B或C又分為ⅢＡ、ⅢB、ⅢC骨折。典型骨折有一中央壓縮骨折線； Ⅳ型：骨折含有所有骨折線，ⅣABC圖4 Sanders CT分類2．手術治療（1）適應證 ①后關節(jié)面移位骨折，一般認為Sanders分類中2部分及3部分移位骨折，Essex-lopneti分類的B型及C型。總之后關節(jié)面骨折移位超過3mm者。 ②跟距角＜10°或完全消失者。 ③跟骨嚴重畸形，跟骨增寬，短縮及內(nèi)翻畸形的骨折，后關節(jié)面高度比正常少10％以上，或軸位片患者跟骨最寬度比正常側(cè)增加10％宜手術。 ④嚴重粉碎骨折。 （2）手術時機 切開復位手術可在病人傷后12～24h內(nèi)施行，如腫脹嚴重手術推遲10～14d，待腫脹消退到皮膚出現(xiàn)皺紋，3周后切開復位會比較困難。 （3）目的 切開復位內(nèi)固定目的恢復跟骨高度、長度、寬度，也就是重建距下后關節(jié)面的外形，恢復跟距角及跟骨寬度，以利于早期活動關節(jié)。 （4）切開復位內(nèi)固定方法 ①外側(cè)入路，適用各種類型骨折，因能廣泛顯露跟骨外側(cè)部，距下關節(jié)，跟骰關節(jié)，可植骨及內(nèi)固定，整復隆起外側(cè)壁等比較常用（圖5）。 a．切口及顯露：切口自外踝后一橫指，向遠側(cè)延伸，如需顯露跟骰關節(jié)時切口可延至第五跖骨基底，銳性切開皮膚、皮下，直達跟骨外側(cè)壁，腓腸神經(jīng)可能同時在切口的近及遠端跨過，應仔細地將神經(jīng)牽開。注意切開腓骨肌腱的上、下支持帶及跟腓韌帶的跟骨附著點及跖短伸肌部分起點，沿外側(cè)壁做骨膜下剝離，將腓骨肌腱及連同皮瓣整個掀起，至跟骨后關節(jié)面上方，穿入兩枚克氏針于距骨中擋住皮瓣，減少對皮瓣牽拉，影響血運，以避免切口皮膚壞死。至此跟骨后關節(jié)面及跟骨外側(cè)壁可完全顯露。Bernischke報道為減少切口并發(fā)癥，沿腓骨動脈及脛后動脈的血液供應分布區(qū)之間做跟骨外側(cè)延長切口。起自外踝后上方，至足跟后外角，在足跟跖側(cè)皮膚與跟骨外側(cè)皮膚之間橫行切開，并向遠側(cè)延伸。 b．骨折復位：首先從跟骨結(jié)節(jié)處將斯氏針呈軸向穿入跟骨后關節(jié)面骨折的下方，并將其向下牽引，然后將斯氏針打入跟骨骨折遠端固定，糾正跟內(nèi)翻、外移及恢復跟距角，跟骨高度。再從外側(cè)壁骨折間隙進入，用小型骨膜起子穿至后關節(jié)面塌陷骨折片的外下方，撬起塌陷骨折，并使后關節(jié)面內(nèi)側(cè)及載距突的折片，后關節(jié)面外側(cè)及前方折片復位，恢復后關節(jié)面，可暫時用2枚克氏針由外向內(nèi)穿過后關節(jié)面軟骨下骨質(zhì)，至載距突固定并保持復位的寬度。再仔細查看跟骨內(nèi)緣，后關節(jié)面和跟距角整復是否滿意，如整復滿意，用3.5mm皮質(zhì)骨螺絲釘2枚代替克氏針固定。 后關節(jié)面復位后，其下方常殘留較大的跟骨缺損，用自體髂骨，剪成多枚小塊充填。最后手法整復碎裂和隆起的外側(cè)壁，恢復跟骨的寬度，防止腓骨肌腱受壓。 c．骨折固定：后關節(jié)面骨折無嚴重粉碎和移位時，用2～3枚螺絲釘固定，能使骨折固定。嚴重粉碎及移位骨折可再用接骨板固定，應用接骨板目的增加側(cè)向加壓內(nèi)固定力量，保持骨折復位和糾正跟骨增寬，使骨折穩(wěn)定和早期活動。目前多使用重建鋼板，Y形鋼板，先將鋼板塑形，以適應跟骨形態(tài)，使其鋼板前端至前突部外側(cè)下方，后端在結(jié)節(jié)部上面。如有可能鋼板上螺絲釘打入載距突骨折塊內(nèi)，以獲得最大穩(wěn)定性，最前螺絲釘擰入支持跟骰關節(jié)軟骨面下，最后方螺絲釘擰入跟骨結(jié)節(jié)增厚皮質(zhì)（圖6）。d．術后處理：術后短腿石膏固定，2周去除外固定，開始踝及距下關節(jié)的主動活動范圍鍛煉，12周內(nèi)禁止負重，12周后部分負重。 圖5 手術步驟 A.切口；B.骨折復位；C.復位關節(jié)面；D.骨折固定；E.骨折固定側(cè)位觀 圖6 跟骨骨折固定 A.術前；B.術后 ②內(nèi)側(cè)入路：多用于載距突及跟骨內(nèi)側(cè)骨折，其缺點，跟骨外側(cè)顯露受限，整復距下關節(jié)困難，內(nèi)固定操作受顯露范圍限制，植骨困難。此手術入路系在內(nèi)踝與足底內(nèi)側(cè)之間，與足底平行做8～10cm切口。游離保護經(jīng)過切口的感覺神經(jīng)，游離和牽開神經(jīng)血管束，顯露載距突骨折片和結(jié)節(jié)骨折片，用U形釘或螺絲釘內(nèi)固定。③內(nèi)外側(cè)入路：內(nèi)外側(cè)入路做切開復位內(nèi)固定，能克服僅用內(nèi)、外側(cè)入路的缺點，改善跟骨與距下關節(jié)的正確復位和提高療效。用內(nèi)外入路時，一般先做外側(cè)入路，后做內(nèi)側(cè)入路或者必要時加內(nèi)側(cè)入路。2011年06月06日
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胡勇主任醫(yī)師 山東大學第二醫(yī)院 手外科/足踝外科 跟骨骨折跟骨骨折的病因多樣，多為高處墜落傷，為足跟著地后遭受撞擊所致，其它還見于交通傷、擠壓傷、運動傷等。臨床表現(xiàn)主要是后跟疼痛、腫脹，活動受限，不能著地，著地時疼痛加劇。查體時可見足跟部腫，皮下瘀斑，足底扁平，足跟增寬，呈外翻畸形，跟骨壓痛，叩痛，足踝部主動活動受限。傷后可以做x線片、CT及三維重建以明確診斷。X線片常規(guī)拍攝跟骨前后位片、側(cè)位片和軸位片，CT及三維重建： CT掃描應包括水平位、矢狀位及冠狀位掃描，（這個檢查非常重要）觀察跟骨骨折的類型、骨折塊位置和數(shù)量、關節(jié)面的塌陷情況等，測量跟骨的高度、寬度、后跟內(nèi)外翻的角度、Bhler角和Gissane角等，對關節(jié)內(nèi)跟骨骨折，應拍攝雙側(cè)跟骨的Broden view位x線片，三維重建可為手術中骨折塊的撬撥提供指導。以CT為分類依據(jù)主要是Sanders分型方法，它根據(jù)冠狀位和軸位CT圖像中后關節(jié)面骨折的情況，將跟骨關節(jié)內(nèi)骨折劃分為四大類型和不同的亞型：I型：所有無移位的關節(jié)內(nèi)骨折，無論后關節(jié)面骨折線有多少；1I型：跟骨后關節(jié)面為兩部分骨折．移位≥2mm，根據(jù)原發(fā)骨折線的位置可分為ⅡA、ⅡB和11 C；Ⅲ型：跟骨后關節(jié)面有二條骨折線．為三部分移位骨折，又分為ⅢAB、ⅢBC及ⅢAC三個亞型，各亞型均有一中央凹陷骨折塊；IV型：跟骨后關節(jié)面為四部分及以上的移位骨折，包括嚴重的粉碎性骨折，這種分類方法主要反映了跟骨后關節(jié)面的損傷程度，對治療方法的選擇和預后判斷有重要意義。保守治療保守治療包括早期功能療法、閉合復位石膏、支具或其它外固定器固定等。由于保守治療多不能達到骨折準確復位和可靠固定，無法滿意地恢復跟骨的外形、后跟軸線及關節(jié)面的正常形態(tài)，常發(fā)生骨折畸形愈合，臨床效果不佳，后遺癥較多，所以在近年來，其應用逐漸減少。它主要適用于以下情況：部分關節(jié)外跟骨骨折；年邁不能行走或截癱患者，關節(jié)重建無必要或無意義；無移位的關節(jié)內(nèi)骨折；有手術禁忌證者如伴有嚴重復合傷、嚴重心血管病、糖尿病等；手術治療前的臨時處理。手術治療手術治療方法較多，主要是撬撥復位螺釘內(nèi)固定和切開復位鋼板螺釘內(nèi)固定手術。目前，手術治療已被越來越多的人接受，得到廣泛開展，特別是切開復位內(nèi)固定手術，已經(jīng)成為治療有移位跟骨骨折的最常用和有效的方法，既可達到骨折解剖復位，又能可靠地固定復位的骨折塊，允許早期功能鍛煉，可獲得顯著優(yōu)良的臨床療效。同時提醒大家的是跟骨骨折受傷后，手術醫(yī)生在術前早期的處理對足部消腫和術后治療康復非常重要。我院開展跟骨骨折手術多年，積累了較豐富的臨床經(jīng)驗，取得了滿意的效果，獲得同行及患者的好評。2011年04月21日15589
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