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顧文奇副主任醫(yī)師 上海市第六人民醫(yī)院 骨科 近日從微博得知相聲演員張?jiān)评紫壬樌邮芰艘淮巫沲撞渴中g(shù)，雖然沒有具體消息報(bào)道何種手術(shù)，但是從之前的曬出的內(nèi)固定照片看（如下圖），應(yīng)該還是和跟骨粉碎性骨折有關(guān)。那么跟骨骨折到底有多么棘手呢？今天，我將會(huì)給大家做一個(gè)簡(jiǎn)單介紹。 從2012年正式從事骨科工作以來，粗略統(tǒng)計(jì)一下，本人完成的跟骨骨折手術(shù)量已超過100臺(tái)，在上個(gè)月1個(gè)月內(nèi)，就完成了10側(cè)跟骨骨折的手術(shù)治療。回顧所有的手術(shù)患者，除了1例出現(xiàn)了軟組織深部并發(fā)癥，1例軟組織淺部并發(fā)癥，1例輕度創(chuàng)傷后關(guān)節(jié)炎和1例輕度內(nèi)翻外，其余患者手術(shù)效果均很好。但是，這并不代表跟骨骨折手術(shù)簡(jiǎn)單且效果確切，恰恰相反，跟骨骨折一直以來都是足踝創(chuàng)傷中的一大難題。 跟骨是人體最遠(yuǎn)端的承重骨，與上方的距骨及前方的骰骨相關(guān)節(jié)（如下圖），分別形成距跟關(guān)節(jié)（即距下關(guān)節(jié)）和跟骰關(guān)節(jié)。由于跟骨位于肢體的最遠(yuǎn)端，因此，其幾乎承受了人體所有的重力，其重要性不言而喻。 跟骨骨折多為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，其主要損傷機(jī)制為高處墜落傷，距骨撞擊跟骨的后關(guān)節(jié)面，導(dǎo)致跟骨關(guān)節(jié)面塌陷及粉碎，此外，還可造成嚴(yán)重的關(guān)節(jié)軟骨損傷。因此，對(duì)于移位的跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，顧醫(yī)生還是主張進(jìn)行手術(shù)治療，其目的在于解剖重建跟骨力線、形態(tài)及關(guān)節(jié)面，盡可能減少遠(yuǎn)期并發(fā)癥率。但需要指出的是，嚴(yán)重?fù)p傷的關(guān)節(jié)軟骨往往無法修復(fù)再生，因此，即使獲得正確的治療，也可能無法避免遠(yuǎn)期并發(fā)癥，尤其是創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。從媒體所述的張?jiān)评紫壬伴L(zhǎng)期站立導(dǎo)致腳部長(zhǎng)小骨頭，需要開刀磨除且需要與腳部其他四塊骨頭用鋼釘固定在一起”來看，其應(yīng)該已經(jīng)出現(xiàn)了較明顯的創(chuàng)傷后關(guān)節(jié)炎而需要作關(guān)節(jié)融合。 除了創(chuàng)傷后關(guān)節(jié)炎外，跟骨骨折早期最容易出現(xiàn)的并發(fā)癥是傷口軟組織并發(fā)癥（如下圖），其原因主要和高能量暴力導(dǎo)致軟組織嚴(yán)重?fù)p傷有關(guān)，其次，手術(shù)時(shí)機(jī)不當(dāng)、手術(shù)切口不當(dāng)、術(shù)后引流不暢或傷口未定期換藥等也是造成術(shù)后傷口問題的幾大因素。跟骨骨折手術(shù)，尤其是外側(cè)擴(kuò)大切口術(shù)后的軟組織并發(fā)癥發(fā)生率相對(duì)較高，且預(yù)后往往欠佳，有些患者可能需要反復(fù)清創(chuàng)及軟組織覆蓋治愈，更有甚者最終只能通過截肢挽救。因此，掌握合適的手術(shù)時(shí)機(jī)是避免此類并發(fā)癥的有效手段。一般，傷后需積極消腫，一般待軟組織腫脹消退、皮膚皺紋征出現(xiàn)后方可手術(shù)；其次，手術(shù)醫(yī)生應(yīng)注意切口位置，并按照“不接觸技術(shù)”分離皮瓣組織，術(shù)中盡量輕柔操作，定期用生理鹽水濕潤(rùn)皮瓣；術(shù)后保證通暢引流，尤其是前三天保證每日傷口換藥，以最大程度避免軟組織并發(fā)癥。而目前，隨著微創(chuàng)小切口及關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的發(fā)展及普及，通過微創(chuàng)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)亦可在一定程度上避免術(shù)后軟組織并發(fā)癥。 跟骨骨折術(shù)后第三大常見并發(fā)癥是畸形愈合，尤其是內(nèi)翻畸形愈合（如下圖），同樣與多種因素有關(guān)。術(shù)者一定要注意跟骨高度、寬度、長(zhǎng)度，尤其是縱向軸線的恢復(fù)，重視術(shù)中軸位片透視，并盡可能解剖復(fù)位關(guān)節(jié)面，通過鎖定鋼板堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定，以減少畸形愈合的發(fā)生。2020年01月18日
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