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2022年07月03日
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方有生主任醫(yī)師 復旦大學附屬華山醫(yī)院 手外科 一個月前肱骨骨折，一周前橈舌經(jīng)松解手術(shù)后多明顯抬起來了，后面又有點不好了，神經(jīng)完整多久能恢復啊，這樣子就是啊，我不知道你今天第一天來聽我的課啊，來來不是可聽課，是來參加我的直播啊，還是以前參加過啊，對于神經(jīng)損傷呢，我們有一個時間的期限，叫三個月啊，啊，那么你現(xiàn)在呢，這個一周前啊，手縮松緊，那么現(xiàn)在一開始又有點好，后來又不好了啊，這是什么原因呢？啊，這個這個這個就涉及到我們神對神經(jīng)的理解問題和治療問題啊，我們對任何疾病的治療呢，不等于手術(shù)，手術(shù)這是一次性咔一刀就結(jié)束了，錯了啊，今天晚上你們有很多人，他朋友他就認識到這一點，比方講神經(jīng)損傷接手術(shù)一做接他就好了嗎？ 沒有，后面還有很長的過程啊，這這個過程有時候比手術(shù)更重要啊，要做正規(guī)的治療才會好啊，所以我講了這么這么一堆廢話的目的就是要回答你這個問題啊，因為你寫的很清楚啊，你腦子很清楚，一個星期前做的神經(jīng)松緊，一開始有點好，后來又不好，我們經(jīng)常碰到這個問題啊，這叫什么？這叫創(chuàng)傷反應，手術(shù)也是一種損傷，說我們的人體損傷以后，它會有反應的，反應的原理是什么？因為我們?nèi)颂焐杏系哪芰?，但是它不能自已愈合啊，啊，比方講我手劃一刀，劃下去它會腫，2022年06月11日274
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鄭炳鑫主治醫(yī)師 青島大學附屬醫(yī)院 骨腫瘤科 病例簡介患者全某，女，35歲。主訴:右肱骨病理性骨折1周余。現(xiàn)病史:患者于1周前因輕微外力導致右肱骨病理性骨折，伴疼痛不適，伴上肢活動功能受限，行右上臂(肱骨)MR平掃：右側(cè)肱骨下段轉(zhuǎn)移瘤并病理性骨折可能性大，周圍軟組織腫脹，轉(zhuǎn)移瘤可能性大，為求進一步治療就診于我院，門診以“骨繼發(fā)惡性腫瘤”收治入院。既往史：4年前乳腺癌手術(shù)目前診斷:骨繼發(fā)惡性腫瘤（右肱骨）病理性骨折（右肱骨）?乳腺癌。術(shù)前討論:患者肱骨遠段骨轉(zhuǎn)移癌，發(fā)生病理性骨折，與普通的骨折不同的是一：骨轉(zhuǎn)移破壞范圍大，局部骨質(zhì)條件差，難以提供堅強的螺釘固定，二：腫瘤侵蝕骨質(zhì)，單純刮除骨折難以愈合。因此決定行肱骨骨折瘤段切除+腫瘤型肘關(guān)節(jié)假體置換重建術(shù)。術(shù)前檢查肱骨CT及X線片：右側(cè)肱骨下段骨皮質(zhì)不連續(xù)，斷端錯位，局部見軟組織影，周圍軟組織增厚。肱骨MRI：右側(cè)肱骨下段骨質(zhì)不連續(xù)，斷端錯位、成角，斷端骨質(zhì)信號不均勻，斷端區(qū)域及周圍軟組織腫脹，內(nèi)見混雜長T1長T2/FS信號影，邊界不清。假體設(shè)計腫瘤切除術(shù)后照片病例總結(jié)????腫瘤型肘關(guān)節(jié)假體是治療包括病理性骨折在內(nèi)的肱骨遠段惡性腫瘤的有效術(shù)式之一。腫瘤型肘關(guān)節(jié)假體可以在保證肱骨惡性腫瘤外科切除邊界的前提下保留患者的肢體功能，目前已成為一線主流手術(shù)方式，其優(yōu)點包括：???①假體的高強度和穩(wěn)定性可以保證患者術(shù)后早期的功能鍛煉，盡早恢復患肢正常的功能狀態(tài)；???②假體長度可以根據(jù)術(shù)前影像學資料設(shè)計調(diào)節(jié)，截骨平面能夠準確達到需要切除的邊界，尤其對于骨轉(zhuǎn)移癌，將以往的“腫瘤局部刮除”轉(zhuǎn)變?yōu)椤澳[瘤整塊切除”，實現(xiàn)理想的外科邊界，降低局部復發(fā)率；???③在骨轉(zhuǎn)移癌切除重建的手術(shù)中，瘤段截除+假體置換的手術(shù)時間相較于傳統(tǒng)的腫瘤刮除+骨水泥填充+鋼板固定的手術(shù)時間更短，出血更少，創(chuàng)傷小。???目前青大附院骨腫瘤科已常規(guī)開展各類腫瘤型關(guān)節(jié)假體置換手術(shù)，涵蓋髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)、肩關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)等惡性骨腫瘤常見發(fā)病位置。術(shù)前完整評估患者腫瘤截骨范圍，聯(lián)合應用3D打印技術(shù)，實現(xiàn)術(shù)中精準化截骨，個體化適配假體，在保證腫瘤切除邊界的前提下盡可能保留患肢功能。極大改善了患者的生存質(zhì)量，延長了患者的生存期，患者手術(shù)療效滿意，已成為我科特色醫(yī)療技術(shù)之一。2022年06月07日359
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孫勝副主任醫(yī)師 北京朝陽醫(yī)院石景山院區(qū) 骨科 關(guān)于肱骨大結(jié)節(jié)骨折的治療大結(jié)節(jié)的骨片可以因為岡上肌的牽引而向上移位，也可以因為岡下肌和小圓肌的牽引向后內(nèi)側(cè)移位。向上的移位，在正位片上很容易發(fā)現(xiàn)。向后、向內(nèi)的移位則在腋路位上容易發(fā)現(xiàn)，有必要的時候，還可以做CT進一步檢查。大結(jié)節(jié)骨折移位超過1cm的患者，都留下了永久性的殘疾，而移位在0.5cm或更少的患者，預后則較好。但現(xiàn)在觀念認為對于年輕患者若移位>0.5cm，需行手術(shù)復位。目前認為大結(jié)節(jié)復位位置的好壞會直接影響后期的外展肌力和肩峰下撞擊癥的發(fā)生概率。早期積極修復遠比不愈合后再進行手術(shù)治療的效果要來得好。對于大結(jié)節(jié)骨折伴隨有脫位的患者，我們常常把著重點放在盂肱關(guān)節(jié)的脫位上，有時會忽略大結(jié)節(jié)的骨折。有作者進行過統(tǒng)計，在盂肱關(guān)節(jié)脫位的患者中，有7%～15%伴有大結(jié)節(jié)骨折。大結(jié)節(jié)手術(shù)的方法有多種多樣，可以使用克氏針、螺釘、鋼絲、鋼纜等。目前，有報道采用關(guān)節(jié)鏡引導的經(jīng)皮復位技術(shù)取得了早期良好的隨訪結(jié)果。也有作者報道采用關(guān)節(jié)鏡技術(shù)治療急性創(chuàng)傷性盂肱關(guān)節(jié)脫位合并大結(jié)節(jié)骨折的病例【縫合橋式固定】。雖然，關(guān)節(jié)鏡技術(shù)已經(jīng)今非昔比了。然而，許多作者認為對于骨折塊比較小，有明顯的移位，以及骨塊有回縮的病例，還是需要進行切開復位手術(shù)的。當結(jié)節(jié)較粉碎或存在較小的撕脫骨折，螺釘固定相當困難時，可以使用8字縫合技術(shù)。報道認為，大結(jié)節(jié)的骨塊越小，所取得的治療結(jié)果就越差。大結(jié)節(jié)骨折可以被看作是骨性肩袖的撕脫，采用一般的肩袖修補入口就可以。當帶有骨干部分的骨折，就需要采用三角肌、胸大肌間隙的入口?？祻停捍蠼Y(jié)節(jié)骨折術(shù)后，如果穩(wěn)定性良好，則可以立即進行被動的前屈、鐘擺樣運動以及外旋訓練。但是，主動的運動需要等到6周后或影像學上出現(xiàn)早期愈合的表現(xiàn)。2022年03月14日543
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付朝杰副主任醫(yī)師 棗莊市婦幼保健院 新生兒科 肱骨骨折十分少見，危險因素包括：肩難產(chǎn)、巨大兒、剖宮產(chǎn)、臀位分娩和低出生體重。臨床表現(xiàn)包括：患肢運動減少、擁抱反射減弱、局部腫脹和骨擦音，以及觸診和移動上肢時疼痛加劇。應仔細檢查是否存在臂叢神經(jīng)損傷，因為這是肱骨骨折患兒的常見伴隨表現(xiàn)。 常通過上肢的X線平片來診斷。肱骨極近端或極遠端骨折(即，靠近骨骺)很少見，因為骨骺尚未骨化，X線平片不太可靠。 肱骨骨折的治療需固定患肢，并使肘關(guān)節(jié)屈曲90°，以防止旋轉(zhuǎn)畸形。可以用彈力繃帶或長袖衫將肱骨固定于胸前。治療結(jié)局極佳，常常7-10日就可在放射影像學檢查上觀察到骨痂形成。上肢恢復自主運動的情況與骨折愈合的情況一致。傷后3-4周就可通過X線攝影確認愈合情況。應告訴患兒父母，即使成角也將隨著嬰兒的成長而重新塑形。2021年10月09日605
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董良超副主任醫(yī)師 上海市兒童醫(yī)院 骨科 兒童肱骨髁上骨折是兒童肘關(guān)節(jié)最容易發(fā)生的骨折，約占60%，若處理不當，容易發(fā)生缺血性肌攣縮和肘內(nèi)翻畸形，對孩子造成更大的傷害。 肱骨髁上骨折分型根據(jù)受傷機制分為伸直型和屈曲型，前者占95%；肱骨髁上骨折分型根據(jù)移位嚴重程度分為Gartland I、II、III型（分別對應下圖A、B、C），一般來說分型越高，傷情越嚴重，現(xiàn)在還有Gartland IV型（不穩(wěn)定型）和尺側(cè)塌陷型等補充分型。 基于Gartland分型的肱骨髁上骨折，現(xiàn)在的專家共識是Gartland I型選擇石膏固定的保守治療，對于Gartland II、III、IV型以及尺側(cè)塌陷型來說，閉合復位經(jīng)皮克氏針固定已經(jīng)成為金標準治療手段。只有反復閉合復位失敗或者合并有血管損傷或者是開放性骨折才會選擇切開復位。如果合并神經(jīng)損傷，一般是正中神經(jīng)和橈神經(jīng)損傷比較多見，那么我們是建議觀察3個月，有2/3以上的患者會自行恢復，只有無恢復跡象再選擇II期神經(jīng)探查。 對肱骨髁上骨折的預后來說，較為滿意的骨折復位質(zhì)量是良好預后的前提，比如尺側(cè)偏移、尺側(cè)塌陷和旋轉(zhuǎn)能夠比較好的糾正，那么可以大大降低術(shù)后遠期肘內(nèi)翻的發(fā)生率；如果注意前傾角的糾正，那么術(shù)后的屈肘功能也會有一個滿意的恢復。2021年09月30日952
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孫永建主任醫(yī)師 南醫(yī)三院 兒童骨科 上周末，一個五歲孩子在家里玩耍打鬧時，因為沒站穩(wěn)從桌子上摔下來，摔下時本能地用手撐了一下地面。被媽媽抱起來后一直大聲哭鬧喊手疼，孩子媽媽一看孩子左手手肘上面腫了很大一塊，于是趕緊帶孩子來到門診看病。經(jīng)過檢查，孩子是肱骨髁上骨折。肱骨髁上骨折肱骨髁上骨折是兒童常見的骨折類型，指肱骨遠端干部與肱骨內(nèi)外髁之間發(fā)生的骨折。多發(fā)于3-12歲的孩子。肱骨髁是肱骨皮質(zhì)骨與松質(zhì)骨的交界處，此處骨骼結(jié)構(gòu)前后扁平內(nèi)外側(cè)寬，因此當肘部收到外部強力沖擊時此處容易發(fā)生骨折。大部分肱骨髁上骨折病例是由于從高處摔落時用手肘撐地導致的。肱骨髁上骨折多表現(xiàn)為患側(cè)肘關(guān)節(jié)腫脹疼痛、壓痛明顯，患側(cè)關(guān)節(jié)活動受限有功能障礙。骨折處會有骨摩擦音和出現(xiàn)異常活動。 肱骨髁有豐富的血管神經(jīng)，比如肱動脈、正中神經(jīng)和尺神經(jīng)等，如果治療不及時或處理不當，會引起前臂肌肉缺血性壞死、神經(jīng)損傷、肘內(nèi)外翻畸形等并發(fā)癥。圖一 上肢骨及肱骨髁上骨折發(fā)生部位肱骨髁上骨折分型肱骨髁上骨折一般分為伸直型和屈曲型，大多數(shù)是伸直型。伸直型根據(jù)骨折骨塊移位的方向又分為伸直尺偏型（肱骨遠端向尺側(cè)移位）和伸直橈偏型（肱骨遠端向橈側(cè)移位）。2021年04月20日2356
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潘源城主治醫(yī)師 福州市第二總醫(yī)院 小兒骨科 摘要：患者蘇小華，性別男，年齡9歲，診斷：左肱骨髁上骨折。治療醫(yī)院：福州市第二醫(yī)院（三甲）。治療方案：手術(shù)治療（閉合復位經(jīng)皮穿針固定）。治療效果：術(shù)后X線顯示骨折對位對線良好，予石膏固定治療；術(shù)后4周隨訪，X線顯示骨折愈合良好，門診給予拆除克氏針、石膏，逐步開始功能鍛煉；術(shù)后1年隨訪，X線顯示骨折愈合良好，未見明顯并發(fā)癥，雙上肢等長，正常體育活動鍛煉。廈門大學附屬福州第二醫(yī)院小兒骨科潘源城一、初識病人患兒因“跑步摔倒致左肘部疼痛、活動受限3小時”急診就診我院，急診檢查發(fā)現(xiàn)，患兒神清，心率120次/分，兩肺未聞及干濕羅音，腹軟，無壓痛反跳痛。左肘關(guān)節(jié)腫脹畸形，局部無明顯瘀斑，左上肢較對側(cè)短縮約1cm，肘關(guān)節(jié)壓痛，左上肢縱向扣擊痛陽性，肢端血運可，皮膚感覺正常，肘關(guān)節(jié)活動受限。余肢體活動、感覺、血運正常。脊柱生理彎曲存在，無畸形，棘突無壓痛、叩擊痛，運動自如。急診行拍片檢查，如下圖?？紤]診斷：左肱骨髁上骨折。二、治療過程肱骨髁上骨折在兒童骨折中發(fā)病率較高，容易畸形愈合，常合并血管神經(jīng)損傷。各種治療方法包括保守治療的選擇上，不僅要考慮患兒身體和精神上的負擔，還要考慮到父母的負擔。治療上必須盡可能獲得解剖復位以預防肘內(nèi)翻、肘外翻或屈伸活動喪失。依據(jù)骨折類型，有4種基本的治療方法：上臂側(cè)方皮膚牽引；過頭位骨牽引；閉合復位和經(jīng)皮穿針固定；切開復位和內(nèi)固定。Gartland分類法對決定肱骨髁上骨折采用何種治療方法非常實用：I型無移位；Ⅱ型有移位但后側(cè)皮質(zhì)完整；Ⅲ型有移位且無骨皮質(zhì)接觸。此分類法還描述了骨折移位是向后內(nèi)側(cè)移位或向后外側(cè)移位。無移位的Ⅰ型骨折閉合復位、管型石膏外固定治療獲得滿意的結(jié)果。Ⅱ型有移位的骨折，通過復位和外固定維持復位后的位置很困難。Ⅲ型有移位的骨折，向后內(nèi)側(cè)或者后外側(cè)移位，均無骨皮質(zhì)接觸，骨膜也可能剝離，復位相當困難。目前對于Ⅱ型、Ⅲ型肱骨髁上骨折的治療選擇，閉合復位經(jīng)皮穿針固定是首選治療方法，我們也是選擇該方法治療蘇小華患兒。三、治療的注意事項常見并發(fā)癥及應對措施1、血管損傷血管損傷為緊急問題。如果初診時即發(fā)現(xiàn)血管損傷應將患肢置于屈肘30自然位。計劃早期麻醉下復位，并行切開復位的準備。橈動脈搏動消失而毛細血管充盈良好時，無探查動脈的手術(shù)指征。如果在手術(shù)室中復位后血運仍不能恢復，應行肱動脈探查。切忌延誤，并告知血管外科醫(yī)生以應對意外情況。直接手術(shù)探査，不必行動脈造影。常見骨折端壓迫動脈，一旦解除，循環(huán)即恢復。偶爾需要動脈修補或移植。2、神經(jīng)損傷幾乎所有的神經(jīng)損傷可在傷后2周到4個月內(nèi)自然恢復。傷后6個月以內(nèi)不必探查神經(jīng)，但要經(jīng)常復查患兒，因為在等待恢復期間家屬需要不斷地得到安慰。肌電圖和神經(jīng)傳導等檢查并非必需。3、過伸畸形此畸形可隨時間逐漸改善。注意比較對側(cè)，此畸形多見于關(guān)節(jié)松弛兒童。單純過伸畸形無需手術(shù)矯正。但此畸形合并肘內(nèi)翻，可在截骨矯正時一并矯正。4、肘內(nèi)翻畸形 在保守治療中的常見，而行穿針固定的則少見。正常攜物角為外翻5～10，肘內(nèi)翻影響外觀并造成一些功能障礙，多為畸形愈合所致但精心治療可以避免。傷后肘關(guān)節(jié)一旦可以完全伸直，畸形便明顯。極少可經(jīng)骨塑形矯正，往往需行截骨手術(shù)矯正。四、治療效果1、術(shù)后X線顯示骨折對位對線良好，予石膏固定治療，X線如下圖。2、術(shù)后4周隨訪，X線顯示骨折愈合良好，門診給予拆除克氏針、石膏，逐步開始肘關(guān)節(jié)功能鍛煉，X線如下圖。3、術(shù)后1年隨訪，X線顯示骨折愈合良好，未見明顯并發(fā)癥，雙上肢等長，正常體育活動鍛煉，X線如下圖。五、生活的注意事項術(shù)后管理：術(shù)后左上肢石膏托固定3～4周。麻醉失效后，仔細檢查尺神經(jīng)、橈神經(jīng)和正中神經(jīng)功能。術(shù)后3～4周門診拆除克氏針、石膏，進行間歇性的肘關(guān)節(jié)主動伸展活動訓練。由醫(yī)生教會患兒和家長，如何在家中進行主動功能活動。但應避免被動活動和強力手法活動肘關(guān)節(jié)。否則，會使兒童產(chǎn)生恐懼，并減少肘關(guān)節(jié)活動范圍。六、感悟肱骨髁上骨折是兒童最常見的肘部損傷，血管神經(jīng)損傷和殘留的肘內(nèi)翻畸形是常見的并發(fā)癥，該損傷的治療在兒童骨折治療中具有挑戰(zhàn)性。對于無移位的Ⅰ型骨折閉合復位、管型石膏外固定治療獲得滿意的結(jié)果，然而Ⅱ型、Ⅲ型的骨折的治療首選方法是閉合復位經(jīng)皮穿針固定。術(shù)后上肢石膏托固定3～4周，骨折愈合后可予門診拆除克氏針、石膏，進行間歇性的肘關(guān)節(jié)主動伸展活動訓練。2021年04月18日1351
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