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何金鵬副主任醫(yī)師 武漢同濟醫(yī)院 小兒骨科 兒童肱骨髁上骨折如何治療兒童肱骨髁上骨折是兒童骨科醫(yī)生多年爭論的主題。過去該骨折的治療結果往往會并發(fā)諸如骨折畸形愈合等并發(fā)癥，導致肘關節(jié)局部變形和關節(jié)功能丟失。但隨著現(xiàn)代治療技術的發(fā)展，該骨折的治療結果已經(jīng)得到了改善，并發(fā)癥的發(fā)生率也急劇減少。一、流行病學特征在兒童，肱骨髁上骨折是最常見的肘關節(jié)骨折。兒童肘關節(jié)骨折的流行病學調查發(fā)現(xiàn)肱骨髁上骨折占了58%，常見于5-6歲的兒童，文獻報道男孩多見，在所有的研究中都發(fā)現(xiàn)左手或非優(yōu)勢手更容易發(fā)生骨折。二、解剖學特點兒童肘關節(jié)結構是四肢結構中最為復雜的，兒童肱骨遠端有外髁、內(nèi)髁、內(nèi)上髁、外上髁的二次骨化中心結構，在部分低年齡兒童中有些二次固化中心尚未出現(xiàn)。肘關節(jié)處有很復雜的韌帶結構和血管神經(jīng)。橈神經(jīng)走形于肱骨遠端前外側，正中神經(jīng)和肱動脈走形于前內(nèi)側，尺神經(jīng)走形于內(nèi)側。當肱骨髁上骨折移位時，容易在肘部損傷橈神經(jīng)，正中神經(jīng)和尺神經(jīng)以及肱動脈。這些重要結構的損傷可能造成嚴重后遺癥。三、受傷機制大多數(shù)兒童摔倒時肘關節(jié)處于過伸狀態(tài)，向上受力導致前方肌肉緊張，鷹嘴嵌于鷹嘴窩內(nèi)，彎曲力量使肱骨遠端在髁上最薄弱區(qū)發(fā)生骨折，完全骨折時，骨折近端向前向遠端移位，有可能損傷鄰近軟組織，比如肱肌、肱動脈、正中神經(jīng)。四、分型Wilkins總結31組4520例骨折發(fā)現(xiàn)：①97.7%的骨折是伸直型，而只有2.2%是屈曲型；②缺血性攣縮的發(fā)生率為0.5%，橈神經(jīng)、正中神經(jīng)和尺神經(jīng)受累之頻度依次遞減。Gartland提出一種有用的伸直型髁上骨折分類方法：I型：無移位；II型：有移位但后側骨皮質完好；III型：有移位且斷端骨皮質無接觸。改良的Gartland分型引入了一個新的各向不穩(wěn)定型，該型往往術中才能診斷發(fā)現(xiàn)。除此之外，I型中有一種叫做隱匿性肱骨髁上骨折，影像上可僅表現(xiàn)為肘后脂肪墊影。五、治療I型肱骨髁上骨折一般首選原位石膏固定；II型和III型肱骨髁上骨折一般首選閉合復位經(jīng)皮穿針固定術，基本上能夠接近百分百實現(xiàn)微創(chuàng)手術治療；屈曲型肱骨髁上骨折的閉合復位成功率較低，但我們也基本大多數(shù)能夠微創(chuàng)手術治療。II型肱骨髁上骨折的閉合復位難度較低，III型和屈曲型閉合復位難度系數(shù)較大，需要有經(jīng)驗的兒童骨科醫(yī)師。有條件的情況下可以不采用連續(xù)性透視技術，可以依靠經(jīng)驗復位和置針，也可以參考超聲影像。牽引治療方法一般不常規(guī)使用。治療的最優(yōu)目標是解剖復位，但如果達到了功能復位也可以恢復良好。復位標準如下：在肘關節(jié)正位X線片上，Baumann角（鮑曼角）平均72°、在64-81°之間；在肘關節(jié)側位X線片上，肱骨前邊緣延長線應通過肱骨小頭中1/3。六、并發(fā)癥的處理1、血管損傷：10~20%的III型肱骨髁上骨折患者有無脈的情況。當肘關節(jié)屈曲超過120°，橈動脈搏動一般會觸摸不到。2、骨筋膜室綜合癥：骨筋膜室綜合癥的發(fā)生率在肱骨髁上骨折的病人中占0.1%~0.3%。Blakemore等報道在肱骨髁上骨折同時有同側橈骨骨折的病人中，前臂骨筋膜室綜合癥的發(fā)生率為9%。急性骨筋膜室綜合癥，密閉的筋膜室壓力增高引起肌肉缺血猥瑣，肌肉缺血如未經(jīng)治療，則肌肉睡著，進一步增加壓力，血流減少，導致肌肉壞死、纖維化，并且壞死范圍進一步增加。骨筋膜室綜合癥有經(jīng)典的5“P”癥狀---疼痛（Pain）、蒼白（Pallor）、無脈（Pulselessness）、感覺異常（Paresthesias）和麻痹（Paralysis）。3、神經(jīng)損傷：神經(jīng)損傷在肱骨髁上骨折中經(jīng)常有報道，大約會有49%的患者有神經(jīng)損傷。對于閉合骨折的神經(jīng)損傷來說，不一定需要開放復位、神經(jīng)探查。不管哪根神經(jīng)損傷，神經(jīng)都可能會在2~3個月恢復，有的會到6個月。通過觀察可以了解恢復的進程。4、肘關節(jié)僵直：較少見。主要見于后方入路的開放復位手術治療后。骨折復位不良帶來的遠端骨折向后方成角會持續(xù)存在，很難通過自身生長糾正。5、針道感染：針道感染發(fā)生率約為0~21%。針道感染一般通過克氏針去除和使用抗生素就可以解決。6、骨化性肌炎：是很少發(fā)生的并發(fā)癥，往往發(fā)生在開放性復位后，過度的術后操作和功能鍛煉理療等也是相關因素。7、骨折不愈合和骨壞死：相對少見。8、復位丟失：約2.9%的患者術后固定松動。9、肘內(nèi)翻畸形：是兒童肱骨髁上骨折治療不及時不恰當最容易出現(xiàn)的并發(fā)癥，可以采取二期矯形手術治療。七：典型案例嚴重錯位的GartlandIII型肱骨髁上骨折閉合復位經(jīng)皮穿針固定術，微創(chuàng)手術，無刀疤，恢復快。我院基本實現(xiàn)全部微創(chuàng)手術治療，并發(fā)展出了獨特的復位和穿針。我院治療效果優(yōu)秀，鮮有并發(fā)癥出現(xiàn)。同時還成功救治了開放性肱骨髁上骨折合并肱動脈血管斷裂的患兒，成功挽救肢體，肢體功能完全恢復。八、參考文獻1、洛克伍德-威爾金斯·兒童骨折，JamesH.Beaty等著，黃耀添譯，第7版。2、坎貝爾骨科手術學，S.TerryCanale等著，王巖等譯，第11版。2023年04月27日
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何金鵬副主任醫(yī)師 武漢同濟醫(yī)院 小兒骨科 兒童肱骨髁上骨折是兒童上肢骨折中最為常見的，也是小兒骨科醫(yī)生遇到最多的骨折，處理方法五花八門，可以說是各顯神通。包括經(jīng)典的經(jīng)皮閉合復位穿針固定加石膏外固定，切開復位穿針固定加石膏外固定，閉合或者切開復位外固定架固定，閉合復位或者切開復位TEN內(nèi)固定，以及國內(nèi)獨特的中醫(yī)手法正骨小夾板固定和石膏固定。那具體到一個患兒最佳的治療應該是那種？要想選擇合適的，就要先做評估，不僅僅是骨折類型，還有軟組織條件，神經(jīng)血管損傷情況，都要考慮進來。最常見的就是單純的伸直型肱骨髁上骨折，約占所有患兒的95%以上，針對這類骨折可以依據(jù)Gartland分型選擇最佳治療方法，簡單點說就是，有移位或者成角的首推閉合復位經(jīng)皮穿針固定術，這種方法最微創(chuàng)，也不需要再次手術取出內(nèi)固定，優(yōu)勢明顯，缺點就是手術操作難度大，對術者的技術有較高的要求，技術越高，成功率越高。閉合復位不成功就只有切開復位，一般來說，專業(yè)的資深小兒骨科醫(yī)生基本上都能成功閉合復位微創(chuàng)手術。更有經(jīng)驗的甚至可以快速復位穿針，減少輻射和創(chuàng)傷，當然這些都是經(jīng)驗的積累。這一類骨折我們專業(yè)小兒骨科醫(yī)生基本上都是閉合復位微創(chuàng)手術，幾乎已經(jīng)不需要切開復位了。無移位的骨折也就是1型的可以保守治療，保守治療不是不治療，也是需要嚴格定期復查x線的，否則部分1型保守過程中變成2型等等的是需要早發(fā)現(xiàn)早治療，這樣才能最微創(chuàng)。其次比較少見的是屈曲型髁上骨折，不到5%，這一類骨折僅有極少部分經(jīng)驗超級豐富的小兒骨科醫(yī)生能夠做到閉合復位經(jīng)皮穿針固定，手術難度顯著升級。而我們有自己的一套獨特閉合復位手法，可以極大的提高成功率，減少輻射時間，結合我自己的經(jīng)驗，基本上都可以閉合復位微創(chuàng)手術。最后是一些合并開放性外傷的，更為少見，不到1%，包括開放性外傷，血管斷裂，神經(jīng)損傷的，那我們最近就成功急診手術接通了血管，接好了肱骨骨折和橈骨骨折，保住了患兒缺血的肢體，成功挽救了一只胳膊，而且還只是做了一次手術，一次成功，骨折愈合很好，非常贊的手術，幸之所甚！那么前面說的各種固定裝置其實各有優(yōu)缺點。為什么我會首選克氏針這樣的固定方法呢？因為相比較而言，TEN需要近段有個切口，增加了創(chuàng)傷，而且還需要二次手術取，此外穩(wěn)定性稍顯不足，不首選。外固定架的優(yōu)點是降低了術者的難度，方便復位，但是需要反復持續(xù)接受輻射，需要較粗的釘眼，需要二次手術取出。單純的石膏或者小夾板最大的缺點是不夠穩(wěn)定，即便通過冒著發(fā)生骨筋膜室綜合癥的風險極度屈曲肘關節(jié)來增加穩(wěn)定性，也收效甚微。而閉合復位經(jīng)皮穿針固定則是吸取了傳統(tǒng)的中醫(yī)手法正骨技巧之精華，聯(lián)合了經(jīng)皮穿針固定之穩(wěn)定特長，用小小的針眼解決問題，又可以避免單純石膏固定不穩(wěn)定帶來的問題，同時還不需要二次手術取出內(nèi)固定，直接門診換藥拔出即可回家鍛煉，是一種毫無疑問的最佳方案，缺點就是基本上需要有經(jīng)驗的小兒骨科醫(yī)生診治。另外治療要及時，時間太長的骨折閉合復位成功率會顯著下降，早期及時尋求小兒骨科醫(yī)生幫助非常重要。我非常有幸參加了首屆全國“金匠杯”兒童肱骨髁上骨折微創(chuàng)手術比賽，并榮獲全國二等獎，我所采用的方案正是非連續(xù)術中透視下的閉合復位經(jīng)皮穿針固定術，我們在追求微創(chuàng)手術治療兒童骨折方面持續(xù)發(fā)力，發(fā)展了我們自己獨特的閉合復位技巧，積累了非常豐富的兒童骨折微創(chuàng)手術經(jīng)驗，只為減輕骨折患兒的傷痛！我們的口號是：專業(yè)，認真，用心做好兒童骨折微創(chuàng)手術！2023年02月05日146
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苗武勝主任醫(yī)師 西安醫(yī)學院第三附屬醫(yī)院 小兒骨科 肱骨髁上骨折是兒童最常見的肘部損傷，根據(jù)受傷機制分為伸直型（90%以上）和屈曲型（2%-10%）。根據(jù)骨折移位程度，Gartland將伸直型的肱骨髁上骨折分為4型。I型損傷通常是無移位的橫行骨折，不會出現(xiàn)神經(jīng)、血管損傷的表現(xiàn)。II型為輕度移位，通常需要進行復位。III型通常為斜行骨折合并嚴重的移位和旋轉。IV型骨折：IV型骨折由于骨膜廣泛撕裂，失去支撐，在屈曲和伸直狀態(tài)下均不穩(wěn)定。(1) I型骨折I型骨折使用肘托將肘關節(jié)固定于屈曲60到90度的位置即可。不應將肘關節(jié)屈曲大于90度。MAPES和HENNRIKUS等使用超聲檢查肱骨髁上骨折患兒的肱動脈，發(fā)現(xiàn)隨著前臂旋后和屈曲增大，肱動脈的血流逐漸減少。在進行肘托固定前，需要檢查橈動脈波動情況，確保毛細血管充盈良好。固定3到7天后，拍攝X線片，觀察骨折情況，并與骨折復位前的X線片進行對比。主要觀察:1.AHL線與肱骨小頭的相對位置；2.BAUMANN角度大于10度或者與對側相等；3.鷹嘴窩完整。如果出現(xiàn)移位加重，骨折遠端伸直增加，AHL線位于肱骨小頭前方，此時可能需要進行閉合復位+經(jīng)皮克氏針固定。肱骨髁上骨折的支具固定時間為3到4周。去掉支具后無需進行理療，患兒逐步進行功能鍛煉，一般去掉支具后4到6周，肘關節(jié)活動范圍和力量逐漸恢復。(2)II型骨折II型骨折的主要特點為后方皮質連續(xù)性尚可，骨折遠端以后方皮質連接為鉸鏈進行活動。因此，此類骨折的穩(wěn)定性好，可以考慮閉合復位。但在此類骨折中，需要重點注意軟組織的損傷，軟組織的損傷對于治療方案的選擇十分重要。進行克氏針固定的指征包括：嚴重腫脹，屈曲后脈搏減弱，無神經(jīng)血管損傷，成角過大，同側肢體合并損傷。對于II型肱骨髁上骨折的治療，其治療方法是與兒童年齡相關的，而不是一成不變的。肱骨遠端生長占肱骨總長的20%。在1歲時，肱骨增長10CM;2歲長6CM;3歲長5CM;4歲長3.5CM;5歲長5CM。對于學齡前兒童(小于3歲)，如果非手術治療后，AHL線沒有通過肱骨小頭，該結果也是可以接受的。但是對于一個8歲的兒童，則需要較為嚴格的復位和固定，以避免畸形愈合。(3)III型骨折此型骨折中，骨折后方皮質斷裂，完全移位。如果患兒上肢處于極度屈曲或者伸直位，可以輕柔地將患肢置于屈曲30度位置，以減輕血管損傷和筋膜間室壓力。此類骨折中，肱骨骨膜一般部分撕裂，骨折塊之間無皮質骨連接，軟組織損傷嚴重，因此術前需要仔細評估血管神經(jīng)狀態(tài)。如果遠端血供不好或者筋膜間室壓力增大，則需要急診進行復位和固定處理。目前，對于III型骨折的共識是采用開放復位+克氏針固定。不建議采用石膏固定，因為III型骨折，軟組織腫脹嚴重，容易誘發(fā)骨筋膜室綜合征。在III型骨折中，存在一種特殊的骨折類型，即內(nèi)側柱塌陷。在內(nèi)側柱塌陷時，骨折塊遠端無明顯移位，但是需要進行開放復位內(nèi)固定。因為內(nèi)側柱塌陷會導致遠期出現(xiàn)肘內(nèi)翻畸形。(4)IV型骨折在IV型骨折中，骨膜廣泛撕裂，遠端極其不穩(wěn)定，需要進行開放復位+克氏針固定。LEITCH推薦的手術方法為：1.在骨折遠端打入兩枚克氏針;2.手法復位，透視正位確定復位;3.保持復位，旋轉透視機至側位;4.在冠狀面上復位骨折;5.固定骨折近端。術后管理1、監(jiān)測生命體征：術后予心電監(jiān)護監(jiān)測脈搏、呼吸、血壓、血氧、必要時給予氧氣低流量吸入，注意觀察術后體溫變化情況。2、傷口護理：術后嚴密觀察傷口敷料有無滲出，保持敷料清潔干燥，適當應用抗生素補液抗炎治療。3、病情觀察：嚴密觀察患肢末梢血運循環(huán)情況及手的感覺運動功能、橈動脈搏動情況，如出現(xiàn)異常應立即做相應處理。4、疼痛護理：疼痛常由骨骼損傷、軟組織腫脹、外固定物過緊、感染等引起，嚴重的疼痛還應考慮骨筋膜室綜合征所致。在臨床護理中應注意觀察患肢腫脹、皮膚溫度、肢端血液循環(huán)、患肢遠端活動情況，注意外固定效果及肢體擺放位置等，如有異常及時糾正。要注意石膏松緊度是否合適。對于一切引起疼痛的治療，動作應輕柔，盡量避免給患兒造成痛苦。必要時可以使用水楊酸類和NSAID類的鎮(zhèn)痛藥物進行治療，使疼痛減低。5、患肢護理：抬高患肢以利于靜脈血液回流，減輕腫脹，注意石膏托的松緊度是否合適。過緊就有壓迫性疼痛、麻木、遠端手指發(fā)生腫脹、青紫；過松則達不到固定目的。夏天注意通風及室溫調節(jié)，防止出汗過多引起皮膚發(fā)炎。并注意防止蚊蟲鉆入，天冷時注意患肢保暖。保持石膏清潔，不要碰壞和污染石膏。觀察和檢查石膏邊緣及未包石膏的骨突部位有無紅腫、摩擦傷等早期壓瘡癥狀。6、功能鍛煉：首先要向患兒及家長講明功能鍛煉的重要性，使患兒和家長對功能鍛煉有正確的認識，從而能夠更好地配合。（1）術后當日麻醉醒后即可做握拳、手指屈伸活動的練習，每天堅持練習握拳活動；第二天增加腕關節(jié)屈伸活動，患肢給予三角巾懸吊于胸前，做肩前后、左右擺動練習；1周后逐漸增加肩部的主動練習，包括肩部的屈伸、內(nèi)收、外展和聳肩活動，并逐步增加運動幅度；3周后去除外固定后，練習肘關節(jié)屈伸活動和旋前、旋后練習，均以患兒不感到疼痛為宜。（2）伸展型骨折著重恢復屈曲活動度，屈曲型骨折則增加伸展活動度，禁忌反復粗暴做屈伸肘關節(jié)。（3）適當?shù)墓δ苠憻捒梢愿纳蒲貉h(huán)、促進腫脹消退、刺激骨痂生長、防止肌肉萎縮和關節(jié)僵直。所以在整個治療過程中，要正確指導患兒進行適當?shù)腻憻?。功能鍛煉應該遵循循序漸進的原則。當然也要監(jiān)督并限制患兒不利于骨折愈合的活動，注意護理，以免發(fā)生意外事故。7、飲食護理：對于骨折患兒的飲食安排應保證高蛋白質、少脂肪、維生素充足、鈣質豐富、清淡易消化的飲食。每天蛋白質的攝入量應較健康兒童有所增加，尤其是傷情較重、出血量比較多、身體較為虛弱的患兒，更要充足些。骨折需要臥床休息，故要適當吃些富含纖維素的蔬菜和水果，以防止便秘。不要因活動不便怕增加尿量而有意限制飲水。8、出院指導：定期門診復查，堅持功能鍛煉。不要劇烈運動，避免碰觸再次受傷。平時要保持正確體位，才能保證骨折順利愈合；解除外固定后，鼓勵患兒自主活動肘關節(jié)，但切忌家長用手給其強力扳拉活動，以防再損傷，使關節(jié)活動恢復不佳。出院后的注意事項：1. 出院后如果手臂腫脹，則需繼續(xù)抬高患肢，一般讓“手超過肘、肘超過心臟”，這樣的體位有利于受傷胳膊的消腫。同時，指導孩子做握拳-松開的動作，目的也是促進消腫。握拳活動可以每天4次，每次10分鐘。飲食清淡點好，孩子骨折愈合比較快，不需要特意吃“加速骨折愈合”的食物或藥物。2. 根據(jù)手指活動情況判斷是否發(fā)生了神經(jīng)損傷以及什么神經(jīng)損傷。但是，兒童骨骼有一個優(yōu)點就是骨膜厚，多數(shù)骨折伴發(fā)的神經(jīng)損傷是由于機械牽拉導致，真正被骨折端刺傷的可能性小。如果一旦發(fā)生了神經(jīng)損傷，多數(shù)不需要特意手術切開探查，可以給予神經(jīng)營養(yǎng)藥物促進恢復?？梢杂^察3~4月，神經(jīng)損傷如果還是沒有恢復，可行肌電圖檢查，若證實為神經(jīng)損傷，則需做手術探查松解神經(jīng)。3. 在手術后大約3周，如果拍片顯示骨折愈合理想就可以拆除石膏托?？梢宰尯⒆訋е撫樅唵巫鲋怅P節(jié)屈伸活動。術后4周拔除鋼針后可以開始在門診康復師指導下讓孩子進行肘關節(jié)的主動活動鍛煉。讓孩子利用重量適當?shù)膯♀忂M行活動是個很好的辦法。一般來說，對小年齡孩子，像這樣的主動鍛煉就可以。但是對大孩子可能需要在康復師的專業(yè)指導下進行鍛煉恢復。需要注意的是，應該避免用粗暴的被動手法鍛煉，否則可能出現(xiàn)“骨化性肌炎”等并發(fā)癥。4. 術后畸形的發(fā)生，兒童肱骨髁上骨折閉合復位穿針固定手術之后發(fā)生肘內(nèi)翻的幾率大約是3%。如果和健側相比，兩側不對稱角度超過15°可能需要手術矯正。在骨折完全愈合、肘關節(jié)鍛煉結束后，一般在傷后半年左右就可以考慮矯形。2021年06月03日1197
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潘源城主治醫(yī)師 福州市第二總醫(yī)院 小兒骨科 摘要：患者蘇小華，性別男，年齡9歲，診斷：左肱骨髁上骨折。治療醫(yī)院：福州市第二醫(yī)院（三甲）。治療方案：手術治療（閉合復位經(jīng)皮穿針固定）。治療效果：術后X線顯示骨折對位對線良好，予石膏固定治療；術后4周隨訪，X線顯示骨折愈合良好，門診給予拆除克氏針、石膏，逐步開始功能鍛煉；術后1年隨訪，X線顯示骨折愈合良好，未見明顯并發(fā)癥，雙上肢等長，正常體育活動鍛煉。廈門大學附屬福州第二醫(yī)院小兒骨科潘源城一、初識病人患兒因“跑步摔倒致左肘部疼痛、活動受限3小時”急診就診我院，急診檢查發(fā)現(xiàn)，患兒神清，心率120次/分，兩肺未聞及干濕羅音，腹軟，無壓痛反跳痛。左肘關節(jié)腫脹畸形，局部無明顯瘀斑，左上肢較對側短縮約1cm，肘關節(jié)壓痛，左上肢縱向扣擊痛陽性，肢端血運可，皮膚感覺正常，肘關節(jié)活動受限。余肢體活動、感覺、血運正常。脊柱生理彎曲存在，無畸形，棘突無壓痛、叩擊痛，運動自如。急診行拍片檢查，如下圖?？紤]診斷：左肱骨髁上骨折。二、治療過程肱骨髁上骨折在兒童骨折中發(fā)病率較高，容易畸形愈合，常合并血管神經(jīng)損傷。各種治療方法包括保守治療的選擇上，不僅要考慮患兒身體和精神上的負擔，還要考慮到父母的負擔。治療上必須盡可能獲得解剖復位以預防肘內(nèi)翻、肘外翻或屈伸活動喪失。依據(jù)骨折類型，有4種基本的治療方法：上臂側方皮膚牽引；過頭位骨牽引；閉合復位和經(jīng)皮穿針固定；切開復位和內(nèi)固定。Gartland分類法對決定肱骨髁上骨折采用何種治療方法非常實用：I型無移位；Ⅱ型有移位但后側皮質完整；Ⅲ型有移位且無骨皮質接觸。此分類法還描述了骨折移位是向后內(nèi)側移位或向后外側移位。無移位的Ⅰ型骨折閉合復位、管型石膏外固定治療獲得滿意的結果。Ⅱ型有移位的骨折，通過復位和外固定維持復位后的位置很困難。Ⅲ型有移位的骨折，向后內(nèi)側或者后外側移位，均無骨皮質接觸，骨膜也可能剝離，復位相當困難。目前對于Ⅱ型、Ⅲ型肱骨髁上骨折的治療選擇，閉合復位經(jīng)皮穿針固定是首選治療方法，我們也是選擇該方法治療蘇小華患兒。三、治療的注意事項常見并發(fā)癥及應對措施1、血管損傷血管損傷為緊急問題。如果初診時即發(fā)現(xiàn)血管損傷應將患肢置于屈肘30自然位。計劃早期麻醉下復位，并行切開復位的準備。橈動脈搏動消失而毛細血管充盈良好時，無探查動脈的手術指征。如果在手術室中復位后血運仍不能恢復，應行肱動脈探查。切忌延誤，并告知血管外科醫(yī)生以應對意外情況。直接手術探査，不必行動脈造影。常見骨折端壓迫動脈，一旦解除，循環(huán)即恢復。偶爾需要動脈修補或移植。2、神經(jīng)損傷幾乎所有的神經(jīng)損傷可在傷后2周到4個月內(nèi)自然恢復。傷后6個月以內(nèi)不必探查神經(jīng)，但要經(jīng)常復查患兒，因為在等待恢復期間家屬需要不斷地得到安慰。肌電圖和神經(jīng)傳導等檢查并非必需。3、過伸畸形此畸形可隨時間逐漸改善。注意比較對側，此畸形多見于關節(jié)松弛兒童。單純過伸畸形無需手術矯正。但此畸形合并肘內(nèi)翻，可在截骨矯正時一并矯正。4、肘內(nèi)翻畸形 在保守治療中的常見，而行穿針固定的則少見。正常攜物角為外翻5～10，肘內(nèi)翻影響外觀并造成一些功能障礙，多為畸形愈合所致但精心治療可以避免。傷后肘關節(jié)一旦可以完全伸直，畸形便明顯。極少可經(jīng)骨塑形矯正，往往需行截骨手術矯正。四、治療效果1、術后X線顯示骨折對位對線良好，予石膏固定治療，X線如下圖。2、術后4周隨訪，X線顯示骨折愈合良好，門診給予拆除克氏針、石膏，逐步開始肘關節(jié)功能鍛煉，X線如下圖。3、術后1年隨訪，X線顯示骨折愈合良好，未見明顯并發(fā)癥，雙上肢等長，正常體育活動鍛煉，X線如下圖。五、生活的注意事項術后管理：術后左上肢石膏托固定3～4周。麻醉失效后，仔細檢查尺神經(jīng)、橈神經(jīng)和正中神經(jīng)功能。術后3～4周門診拆除克氏針、石膏，進行間歇性的肘關節(jié)主動伸展活動訓練。由醫(yī)生教會患兒和家長，如何在家中進行主動功能活動。但應避免被動活動和強力手法活動肘關節(jié)。否則，會使兒童產(chǎn)生恐懼，并減少肘關節(jié)活動范圍。六、感悟肱骨髁上骨折是兒童最常見的肘部損傷，血管神經(jīng)損傷和殘留的肘內(nèi)翻畸形是常見的并發(fā)癥，該損傷的治療在兒童骨折治療中具有挑戰(zhàn)性。對于無移位的Ⅰ型骨折閉合復位、管型石膏外固定治療獲得滿意的結果，然而Ⅱ型、Ⅲ型的骨折的治療首選方法是閉合復位經(jīng)皮穿針固定。術后上肢石膏托固定3～4周，骨折愈合后可予門診拆除克氏針、石膏，進行間歇性的肘關節(jié)主動伸展活動訓練。2021年04月18日1351
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劉勇副主任醫(yī)師 江陰市人民醫(yī)院 骨關節(jié)中心 兒童嚴重肱骨髁上骨折常常合并骨折明顯移位，甚至骨塊翻轉斷裂，治療起來有很大難度。傳統(tǒng)的方法都是在骨折端切開皮膚和肌肉組織，完全暴露骨折端，進行復位固定。該方法創(chuàng)傷大，暴露范圍廣，出血多，對關節(jié)內(nèi)組織形成二次損傷。術后容易感染，腫脹，關節(jié)僵硬，軟組織骨化，導致嚴重的功能障礙。 我們采用全閉合復位固定的“微微創(chuàng)”的方法，又稱為零切開法，是在中醫(yī)正骨的基礎上改良和優(yōu)化，即保留了傳統(tǒng)醫(yī)學的精粹又吸收了西方醫(yī)學的先進理念，將二者有機結合，發(fā)揮1+1＞2的效應，為兒童嚴重肱骨髁上骨折提供更好的方法，保護祖國未來之星茁壯成長！ “微微創(chuàng)”治療嚴重兒童肱骨髁上骨折2020年12月04日1320
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吳劍平主治醫(yī)師 廣州市婦女兒童醫(yī)療中心 骨科 生活中，多數(shù)小朋友改不了愛玩、愛跑、愛鬧的習慣，加上風險防范意識薄弱，容易發(fā)生意外損傷導致肱骨髁上骨折。兒童肱骨髁上骨折分為兩大類，98%為伸直型，2%為屈曲型。屈曲型復位困難且穩(wěn)定性差，現(xiàn)就分享我科最近處理的兩例屈曲型肱骨髁上骨折：典型病例一：小妤，女，5歲。因“摔傷致右肘部疼痛、活動受限3小時”入住我科（圖1）。圖1A1、B1和A2、B2分別為閉合復位前后肘關節(jié)正側位片。典型病例二：小一，男，6歲。因“摔傷致右肘部疼痛、活動受限5小時”入住我科（圖2）。圖2A1、B1和A2、B2分別為閉合復位前后肘關節(jié)正側位片?？破招≈R：1)兒童不是縮小的成人，切忌以成人骨折的治療理念治療兒童骨折！2)兒童骨折建議選擇兒童骨科?？漆t(yī)師。手術建議由兩名經(jīng)驗豐富的兒童骨科?？漆t(yī)師進行，其一負責復位并維持位置，其二負責置釘，從而減少手術時間及創(chuàng)傷！3)預防遠比治療重要，對孩子多一份關注，讓孩子少一份傷害！2020年09月24日1790
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吳劍平主治醫(yī)師 廣州市婦女兒童醫(yī)療中心 骨科 1)術后抬高患肢1周，加強手指活動，促進消腫，期間如有手指發(fā)紫、發(fā)黑、疼痛持續(xù)不能緩解、滲液流膿等，及時就診。2)術后3~4周視骨折愈合情況拔除克氏針，針眼2~3天后可愈合結痂，注意保持傷口干燥，預防感染。3)功能鍛煉要點：切忌暴力訓練，家長幫忙固定患兒肘部等，慢慢伸直，如患兒疼痛，維持目前的伸直狀態(tài)暫停幾秒鐘，如患兒疼痛緩解，繼續(xù)伸直，慢慢即可完全伸直，屈曲亦是如此，一天3組，一組30次，反復訓練3~5天即可恢復正?；顒臃秶?)“傷筋動骨一百天”：術后3月內(nèi)避免患肢持重和體育活動，注意預防摔跤。5)兒童骨折愈合快，無需輔助外用藥物。6)西醫(yī)來說，飲食無禁忌。7)患兒如存在神經(jīng)損傷，一般觀察1~3月，輔助營養(yǎng)神經(jīng)藥物治療，多數(shù)可好轉，如無好轉則行神經(jīng)探查手術。8)拆除石膏、拔除克氏針、功能恢復滿意后并不意味著治療結束，仍需定期復查至骨折重塑結束后，至少是術后1~2年。部分患兒如治療不當殘留畸形者，隨訪時間需進一步延長。2020年04月30日4065
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吳劍平主治醫(yī)師 廣州市婦女兒童醫(yī)療中心 骨科 生活中，多數(shù)小朋友改不了愛玩、愛跑、愛鬧的習慣，加上風險防范意識薄弱，容易發(fā)生意外損傷導致肱骨髁上骨折。一旦發(fā)生了，家長內(nèi)心便無比著急，不知道該怎么辦，容易出現(xiàn)急病亂投醫(yī)，致使骨折處理不及時、不恰當，從而致畸、致殘，嚴重影響兒童身心健康與生長發(fā)育。為了增進各位家長對肱骨髁上骨折的認識，“好大夫”吳醫(yī)生總結如下：肱骨髁上骨折是兒童最常見的肘關節(jié)損傷，高發(fā)于3~10歲兒童，男孩多見，秋季最高發(fā)，伸直型肱骨髁上骨折最為常見，多數(shù)為肘關節(jié)半屈曲位或伸直位狀態(tài)下跌倒所致，主要表現(xiàn)為肘關節(jié)腫脹、疼痛、活動受限，并發(fā)神經(jīng)血管損傷者，伴有手指血運、感覺及運動障礙，X線檢查即可明確，伸直型肱骨髁上骨折根據(jù)肘關節(jié)正側位片骨折移位情況分為Gartland I型、IIa型、IIb型、III型。對于青枝骨折、無移位（I型）或者輕度移位骨折（IIa型）（圖1），予長臂（掌指關節(jié)-腋下）石膏或支具固定3~4周。圖1A1、B1所示為肱骨髁上青枝骨折、無移位（I型）肘關節(jié)正側位；A2、B2為輕度移位骨折（IIa型）肘關節(jié)正側位，紅色箭頭所指為骨折位置；A3、B3分別為石膏和支具固定的大體外觀。對于移位明顯骨折，在全麻下閉合復位石膏固定不穩(wěn)定者，在C臂透視下行經(jīng)皮2~3枚克氏針交叉固定、石膏外固定3~4周（圖2、3、4）。圖2A1、B1和A2、B2分別為IIa型肱骨髁上骨折閉合復位交叉克氏針內(nèi)固定術前和術后肘關節(jié)正側位。圖3A1、B1和A2、B2分別為IIb型肱骨髁上骨折閉合復位交叉克氏針內(nèi)固定術前和術后肘關節(jié)正側位。圖4A1、B1和A2、B2分別為III型肱骨髁上骨折閉合復位交叉克氏針內(nèi)固定術前和術后肘關節(jié)正側位。術后3~4周門診拆除石膏、拔除克氏針，開始功能鍛煉，術后3月視復查情況可逐漸開始各種體育活動和患肢持重，并每6月門診復查，隨訪至術后1~2年。注意事項：1) 術后抬高患肢1周，加強手指活動，促進消腫，期間如有手指發(fā)紫、發(fā)黑、疼痛持續(xù)不能緩解、滲液流膿等，及時就診。2) 拔除克氏針后，針眼2~3天后可愈合結痂，注意保持傷口干燥，預防感染。3) 功能鍛煉要點：切忌暴力訓練，家長幫忙固定患兒肘部，慢慢伸直，如患兒疼痛，維持目前的伸直狀態(tài)暫停幾秒鐘，如患兒疼痛緩解，繼續(xù)伸直，慢慢即可完全伸直，屈曲亦是如此，反復訓練3~5天即可恢復正?；顒臃秶?。4) 術后3月內(nèi)避免患肢持重和體育活動，注意預防摔跤。5) 兒童骨折愈合快，無需輔助外用藥物。6) 西醫(yī)來說，飲食無禁忌。7) 患兒如存在神經(jīng)損傷，一般觀察1~3月，輔助營養(yǎng)神經(jīng)藥物治療，多數(shù)可好轉，如無好轉則行神經(jīng)探查手術。治療誤區(qū)：1) 兒童不是縮小的成人，切忌以成人骨折的治療理念治療兒童骨折。2) 不要盲目迷信所謂的民間秘方、中草藥外敷等，獲得良好的復位固定才是療效滿意的關鍵。否則，可能適得其反，造成骨化性肌炎等嚴重并發(fā)癥。同時，建議至有專門兒童骨科的醫(yī)院就診。3) 拆除石膏、拔除克氏針、功能恢復滿意后并不意味著治療結束，仍需定期復查至骨折重塑結束后，一般是術后1~2年。部分患兒如治療不當殘留畸形者，隨訪時間需進一步延長。2020年03月28日3895
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2020年12月29日3381
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