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王繼東主任醫(yī)師 山東省婦幼保健院 婦科腫瘤綜合診治中心 真實病例小李已經(jīng)7個月沒有月經(jīng)來潮了。就診時經(jīng)過詳細(xì)詢問病史得知，她在閉經(jīng)之前有過7次的人工流產(chǎn)手術(shù)史！接診的王繼東醫(yī)生結(jié)合患者病史及體格檢查，初步考慮患者為人流術(shù)后宮腔黏連導(dǎo)致月經(jīng)不來潮。入院后宮腔鏡檢查證實了術(shù)前判斷，患者子宮腔失去正常形態(tài)，宮腔呈窄桶狀，宮腔多處瘢痕樣粘連，左側(cè)輸卵管開口不可見（圖1）。術(shù)中給予宮腔黏連分離，術(shù)后配合雌激素藥物治療?；颊咴谛g(shù)后20天終于又恢復(fù)了月經(jīng)，經(jīng)量正常，無腹痛等不適。月經(jīng)干凈后復(fù)查宮腔鏡可見宮腔形態(tài)已經(jīng)恢復(fù)正常，原來的宮腔黏連已經(jīng)不見，雙側(cè)輸卵管開口清晰可見（圖2）。 宮腔黏連比流產(chǎn)不全更可怕宮腔粘連又稱Asheman綜合征，是由于妊娠或非妊娠子宮的創(chuàng)傷，導(dǎo)致子宮內(nèi)膜基底層受損，使宮腔部分或全部閉塞從而導(dǎo)致月經(jīng)異常、不孕或反復(fù)流產(chǎn)等。其本質(zhì)是內(nèi)膜纖維化。與人流次數(shù)成正相關(guān)性，次數(shù)越多，宮腔粘連發(fā)生概率越高。 人工流產(chǎn)除有早期并發(fā)癥（出血、子宮穿孔、人工流產(chǎn)綜合反應(yīng)、漏吸或空吸、吸宮不全、感染及羊水栓塞）外，最常見的晚期并發(fā)癥有宮頸粘連、宮腔粘連、慢性盆腔炎、月經(jīng)失調(diào)、繼發(fā)性不孕等。 醫(yī)學(xué)科普人流術(shù)后為什么會發(fā)生宮腔黏連？ 我們可以把子宮比喻成一個西瓜，紅色的瓜瓤相當(dāng)于子宮內(nèi)膜，白色的瓜皮相當(dāng)于子宮肌肉。子宮內(nèi)膜有什么作用呢？她相當(dāng)于肥沃的土壤，我們的寶寶就是孕育在這層土壤里才會茁壯成長的。每個月來月經(jīng)時，子宮內(nèi)膜層會隨著經(jīng)血脫落一次，在子宮內(nèi)膜與子宮肌層之間有一層生發(fā)組織，脫落的內(nèi)膜就是通過這層生發(fā)組織重新修復(fù)的。 現(xiàn)在問題來了。人流手術(shù)尤其是反復(fù)的宮腔手術(shù)，會對子宮內(nèi)膜生發(fā)層造成損傷，甚至是不可逆的。結(jié)局就是子宮內(nèi)膜再也無法修復(fù)。肥沃的土壤變成貧瘠的土地甚至是裸露的巖石，生命的種子再也無法生根發(fā)芽。沒有子宮內(nèi)膜層的阻隔，宮腔黏連就會發(fā)生。 文中的小李是幸運的，經(jīng)過治療月經(jīng)可以恢復(fù)正常；但臨床上很多宮腔黏連的患者即使通過手術(shù)也是無法恢復(fù)的。無論醫(yī)學(xué)如何發(fā)達(dá)，無論醫(yī)師醫(yī)術(shù)再高明，有些損傷卻是永久性不可逆的，為了自己身體健康，希望各位小姐妹們好好愛惜自己的子宮，盡早做好避孕措施，防止計劃外懷孕。2019年04月26日
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陽艷主任醫(yī)師 湖北省婦幼保健院 婦科 首先，我們要了解宮內(nèi)殘留的發(fā)生，為什么會發(fā)生殘留？通俗的說，就是人流或者清宮后，子宮腔內(nèi)仍然殘留有少許絨毛或者蛻膜組織。殘留的部位最常見于子宮角部、子宮底部、前后側(cè)壁。哪些患者容易宮內(nèi)殘留？多見于子宮位置極度異常如前傾前屈、后傾后屈、子宮呈S、C型、子宮畸形、子宮極軟、子宮角部狹長肌壁薄、多次人流導(dǎo)致子宮極薄的患者。雖然清宮在B超下引導(dǎo)，但是B超也只是二維圖像，只能起引導(dǎo)的作用，有的時候，手術(shù)的器械無法達(dá)到殘留部位，手術(shù)醫(yī)生在術(shù)中如果感覺手術(shù)極其困難，如果強行繼續(xù)清宮，可能會導(dǎo)致子宮穿孔危及患者生命時，可能停止操作。因為殘留相比子宮穿孔是人流的創(chuàng)傷比較小的并發(fā)癥，而穿孔嚴(yán)重可能會導(dǎo)致腸管的損傷，一般要盡可能避免。宮腔粘連也是人流術(shù)后比較常見的并發(fā)癥。清宮后，子宮內(nèi)膜基底層損傷后導(dǎo)致子宮前后壁部分或者全部粘連，多見于清宮術(shù)后特別是多次清宮、稽留流產(chǎn)、葡萄胎的患者。1、2、3次流產(chǎn)的宮腔粘連的機率為6.3%、14%、32%以上。2次及以上的稽留流產(chǎn)（胚胎停育）清宮術(shù)是宮腔粘連的高危因素。由于稽留流產(chǎn)內(nèi)胚胎或胎兒沒有及時排出體外，其胎盤組織容易出現(xiàn)一些炎性反應(yīng)導(dǎo)致其與子宮壁緊密相連、不易剝離、胚胎停育、死亡時間越長，清宮手術(shù)越困難，較正常的妊娠清宮更容易出現(xiàn)宮腔粘連。內(nèi)膜損傷后沒有藥物或者方法能夠修復(fù)內(nèi)膜。宮腔粘連需要手術(shù)治療，輕度的宮腔粘連可以用微型剪刀分離粘連，中度、重度的宮腔粘連需要電切。術(shù)后宮腔粘連的恢復(fù)主要依靠沒有損傷內(nèi)膜的再生情況，重度的宮腔粘連術(shù)后再孕率最高只有30%。所以，臨床醫(yī)生盡可能避免子宮穿孔、宮內(nèi)殘留、宮腔粘連，權(quán)衡利弊如果不可避免的情況下，為了避免子宮穿孔、宮腔粘連，清宮適可而止，避免過渡刮宮而損傷內(nèi)膜導(dǎo)致宮腔粘連。如果宮內(nèi)殘留，可以術(shù)后口服藥物輔助殘留組織排出，或者術(shù)后半月、一月行宮腔鏡下清除殘留物。而宮腔粘連后內(nèi)膜無法再生，相比宮內(nèi)殘留更難處理、棘手。臨床醫(yī)生行清宮術(shù)是寧愿殘留也盡可能保留內(nèi)膜避免宮腔粘連。如何避免宮腔粘連、最主要的是做好避孕，避免多次人流清宮。2018年09月12日7319
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葉青劍副主任醫(yī)師 中山三院 婦科 隨著B超的敏感，女性對自身的關(guān)愛，這些年宮腔粘連有增多的趨勢，今天我想和大家講一下宮腔粘連為什么會出現(xiàn)。經(jīng)常和學(xué)生講課，我說宮腔粘連一定是有誘因的，另外我會講一個故事，經(jīng)常在門診碰到要做人流的女性，我一般會和她強調(diào)的內(nèi)容是，以后一定要避好孕，了解好避孕的正確方式，但是對于稽留流產(chǎn)做清宮的，我強調(diào)的是，一定要回來復(fù)查。為什么同樣的手術(shù)，為什么會強調(diào)不一樣呢。1.正常的人流，胚胎具有活性，正常的子宮，其實手術(shù)難度很小，不干凈的風(fēng)險也是很小的，所以強調(diào)女性以后要避孕。2.稽留流產(chǎn)胚胎在宮內(nèi)停育，會和宮腔粘連，手術(shù)輕了，很容易不干凈，重了，就容易宮腔粘連。所以說宮腔粘連是有誘因的。宮腔粘連的誘因是什么呢，我經(jīng)常和學(xué)生講，它的誘因一般是固定的，最常見的就是稽留流產(chǎn)、藥流不全清宮，葡萄胎短期內(nèi)兩次清宮。為什么這些會出現(xiàn)宮腔粘連呢？正是因為這些組織沒什么活性，容易與子宮壁粘連，在清宮時候，醫(yī)師不知道殘留組織在哪個地方，使用要使用較大的負(fù)壓及子宮壁全部均吸一圈，才能把這些組織吸出來，這樣整個宮腔都有個創(chuàng)面，而且宮腔平時是前后壁是閉合的，術(shù)后的子宮壁正如兩面均是膠布一樣，會緊密粘連在一起，這樣非常容易引起宮腔鏡粘連，至于怎么避免宮腔粘連，我們下一期再講。那剛才說宮腔粘連必然有誘因，有沒有沒什么誘因也形成宮腔粘連的情況？當(dāng)然有，世上本無百分百的事情，如果這個女性沒有什么原因都出現(xiàn)了宮腔鏡粘連，那我們要注意一個很少見的宮腔結(jié)核。這個就是沒有什么誘因引起的宮腔粘連。2018年07月16日9711
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王小飛副主任醫(yī)師 醫(yī)生集團-四川 生殖醫(yī)學(xué)科 宮腔粘連(intrauterine adhesions,IUA)是婦科常見、對生育功能嚴(yán)重危害并且治療效果較差的宮腔疾病,嚴(yán)重影響女性生殖生理及身心健康。繼1894年首次發(fā)表IUA的文獻(xiàn)報道之后,1948年,Asherman詳細(xì)描述了29例流產(chǎn)或產(chǎn)后刮宮所致IUA病例,并將其定義為“損傷性閉經(jīng)(traumatical amenorrhea)”,又稱為Asherman綜合征。目前,IUA在我國的發(fā)病率居高不下,并且隨著宮腔手術(shù)的增加呈逐年增長趨勢。文獻(xiàn)報道,多次人工流產(chǎn)、刮宮所致的IUA發(fā)生率高達(dá)25%~30%[1],已經(jīng)成為月經(jīng)量減少、繼發(fā)不孕的主要原因。目前,針對重度IUA尚無有效恢復(fù)生育功能和月經(jīng)生理的治療方法;宮腔鏡宮腔粘連分離術(shù)(transcervical resection of adhesion,TCRA)后再粘連率高達(dá)62.5%[2],妊娠成功率僅22.5%~33.3%[3-4]。由于國內(nèi)對IUA研究的資料有限,缺乏大樣本量隨機對照試驗的研究證據(jù),本共識參考2010年美國婦科腹腔鏡醫(yī)師協(xié)會(American Association of Gynecological Laparoscopists,AAGL)發(fā)布的關(guān)于IUA的臨床指南[5],結(jié)合我國的具體臨床實踐,參照加拿大預(yù)防保健服務(wù)專責(zé)小組(Canadian Task Force on Preventive Health Care)[6]及美國預(yù)防保健工作組(US Preventive Services Task Force)[7]制定的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)等級,對目前學(xué)術(shù)界公認(rèn)的治療方法進(jìn)行歸納總結(jié)。隨著臨床診療方法的提高和循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的完善,本共識也將不斷修訂更新。>>>>本共識中標(biāo)出的證據(jù)等級及推薦等級如下:(1)證據(jù)等級:I:證據(jù)至少來自1個高質(zhì)量的隨機對照研究或薈萃分析;IIa:證據(jù)至少來自1個設(shè)計嚴(yán)謹(jǐn)?shù)姆请S機對照研究;IIb:證據(jù)至少來自1個設(shè)計良好的隊列研究(前瞻性或回顧性)或病例對照研究,并且是1個以上研究中心的數(shù)據(jù);IIc:證據(jù)至少來自1個設(shè)計良好的非試驗性描述研究,如相關(guān)性分析研究、比較性分析研究或病例報告;III:基于專家委員會的報告或權(quán)威專家的經(jīng)驗。(2)推薦等級:A:有良好和連貫的科學(xué)證據(jù)支持;B:有限的或不連貫的證據(jù)支持;C:主要根據(jù)專家共識?！簟簟粢?、IUA的發(fā)病機制及相關(guān)因素1問題1:IUA的病因機制?【專家觀點或推薦】IUA的確切發(fā)病機制尚不清楚。IUA發(fā)生于子宮內(nèi)膜基底層損傷后子宮肌壁間的相互黏附;其修復(fù)過程包括炎癥期、組織形成期、組織重建期3個短暫重疊的時期;由于子宮內(nèi)膜的修復(fù)多為不完全再生,其功能受損,最終形成瘢痕。目前,有關(guān)IUA的病因機制主要有纖維細(xì)胞增生活躍學(xué)說及神經(jīng)反射學(xué)說。1.纖維細(xì)胞增生活躍學(xué)說:任何原因使子宮內(nèi)膜基底層損傷造成的上皮細(xì)胞及間質(zhì)細(xì)胞再生障礙、新生血管形成受阻、成纖維細(xì)胞增生以及細(xì)胞外基質(zhì)過度沉積等,均可導(dǎo)致纖維結(jié)締組織增生,瘢痕形成[8]。2.神經(jīng)反射學(xué)說:認(rèn)為子宮頸內(nèi)口是一特殊的神經(jīng)分布區(qū)域,宮腔手術(shù)或搔刮所引起的反射性神經(jīng)痙攣并且呈持續(xù)痙攣狀態(tài),可能引起宮腔積血、閉經(jīng)、月經(jīng)過少等臨床癥狀;同時,還可能使子宮內(nèi)膜失去對卵巢激素的反應(yīng)[9]。3.其他與發(fā)病相關(guān)的因素包括:(1)ER表達(dá)異常;(2)子宮內(nèi)膜干細(xì)胞增殖分化異常;(3)宮腔微環(huán)境改變與纖維化微環(huán)境增強;(4)信號通路調(diào)節(jié)異常;(5)其他,如粘連性纖維母細(xì)胞誘發(fā)的炎癥反應(yīng)。IUA病因機制研究的目的是基于精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)理念以達(dá)到對IUA人群的預(yù)警及個體化治療,避免盲目治療、過度治療及無效治療?！簟簟舳UA的診斷2問題2:IUA的診斷方法?【專家觀點或推薦】(1)宮腔鏡檢查能全面評估宮腔形態(tài)、子宮內(nèi)膜分布及損傷程度,是診斷IUA的準(zhǔn)確方法,有條件應(yīng)作為首選方法(推薦等級A)。(2)子宮輸卵管造影和宮腔聲學(xué)造影檢查,可在無宮腔鏡檢查條件時選擇(推薦等級B)。(3)超聲及MRI檢查的益處尚不明顯(推薦等級B)。1.宮腔鏡檢查:能在直視下觀察宮腔形態(tài)特征,了解粘連的性質(zhì)、部位、程度和范圍并進(jìn)行粘連評分,為預(yù)后評估提供參考依據(jù)。2.子宮輸卵管造影:可同時了解宮腔形態(tài)及輸卵管通暢情況,與宮腔鏡診斷相比,其陽性預(yù)測值僅約50%[10]。由于子宮腔內(nèi)的氣泡、黏液及子宮內(nèi)膜碎片等均可造成影像學(xué)報告上充盈缺損的假陽性征象,因此,對于子宮腔內(nèi)病變?nèi)鏘UA、子宮內(nèi)膜息肉、黏膜下肌瘤及子宮畸形等診斷的假陽性率高達(dá)74.4%[11]。3.經(jīng)陰道超聲檢查:簡單、無創(chuàng)傷、可多次重復(fù)實施。與宮腔鏡檢查相比,其對無積血形成的周邊型粘連(not complete IUA)診斷的敏感度僅為52%[12]。與之相比,經(jīng)陰道三維超聲檢查則可以顯示子宮腔整體形態(tài)及子宮內(nèi)膜連續(xù)性,能夠測量子宮內(nèi)膜厚度及內(nèi)膜下血流。有研究認(rèn)為,三維超聲診斷IUA的敏感度可達(dá)100%[13]。4.宮腔聲學(xué)造影:較單純超聲對宮腔形態(tài)學(xué)異常診斷的敏感度及特異度均提高,但與宮腔鏡檢查相比,其診斷IUA的敏感度為75.0%,特異度為93.4%,陽性預(yù)測值為42.9%[10]。該法在宮腔完全閉鎖或子宮頸粘連時應(yīng)用受限。5.MRI檢查:可分層評估子宮頸粘連時的宮腔上部情況,粘連部位在T2加權(quán)像上表現(xiàn)為低信號。但由于其價格昂貴,應(yīng)用于IUA診斷的報道甚少,尚不能評價其應(yīng)用價值(證據(jù)等級IIb或IIc)。3問題3:如何對IUA進(jìn)行分類?【專家觀點或推薦】(1)重度IUA嚴(yán)重影響患者的月經(jīng)生理與生殖預(yù)后,對其進(jìn)行分級評分有必要性(推薦等級B)。(2)由于現(xiàn)有的文獻(xiàn)報道采用多種分級評分標(biāo)準(zhǔn),使得不同研究之間診斷標(biāo)準(zhǔn)不盡統(tǒng)一,缺乏可比性。目前尚無任何1種分級評分標(biāo)準(zhǔn)得到國際范圍內(nèi)的采納,反映出每種評分標(biāo)準(zhǔn)均存在自身缺陷(推薦等級B)。(3)參照美國生育學(xué)會(AFS)與歐洲婦科內(nèi)鏡學(xué)會(ESGE)提出的評分量表,結(jié)合IUA治療效果及影響因素,同時,納入與治療結(jié)局密切相關(guān)的臨床指標(biāo),提出中國IUA分級評分標(biāo)準(zhǔn)(推薦等級C),見表1?！簟簟羧?、IUA的治療4問題4:IUA的治療選擇?【專家觀點或推薦】(1)無臨床癥狀且無生育要求的IUA患者不需要手術(shù)治療(推薦等級C)。(2)雖有月經(jīng)過少,但無生育要求,且無痛經(jīng)或?qū)m腔積血表現(xiàn)的患者,也不需要手術(shù)治療(推薦等級C)。有效保護(hù)殘留子宮內(nèi)膜是IUA分離手術(shù)中須薦等級C)。(3)對于不孕、反復(fù)流產(chǎn)、月經(jīng)過少且有生育要求的患者,宮腔粘連分離手術(shù)可作為首選治療手段(推求的IUA患者不需要手術(shù)治療(推薦等級C)。IUA治療目的：恢復(fù)宮腔解剖學(xué)形態(tài)及宮腔容積,治療相關(guān)癥狀(不孕、疼痛等),預(yù)防再粘連形成,促進(jìn)子宮內(nèi)膜再生修復(fù),恢復(fù)生育能力(證據(jù)等級III)。5問題5:TCRA的原則與技巧?【專家觀點或推薦】TCRA是治療IUA的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式,不主張盲視下實施分離操作(推薦等級C)。傳統(tǒng)方法使用擴張棒、探針、活檢鉗等器械進(jìn)行IUA的分離,由于盲視操作,易發(fā)生子宮穿孔、子宮肌壁損傷及宮腔“假道形成”等。宮腔鏡直視下施術(shù)能夠明確粘連部位、范圍、性質(zhì)以及子宮角與輸卵管開口狀態(tài),避免手術(shù)操作的盲目性,減小損傷風(fēng)險,提高治療效果及手術(shù)安全性(證據(jù)等級III)。TCRA的原則是分離、切除瘢痕組織,恢復(fù)宮腔解剖學(xué)形態(tài),有效保護(hù)殘留子宮內(nèi)膜。有效保護(hù)殘留子宮內(nèi)膜是IUA分離手術(shù)中須臾不可忽視的環(huán)節(jié),殘留子宮內(nèi)膜的面積(取決于粘連的范圍、程度,即粘連分級評分)直接影響手術(shù)效果。6問題6:TCRA能量器械的選擇?【專家觀點或推薦】TCRA各種能量器械的選擇以減少子宮內(nèi)膜損傷為前提(推薦等級C)。1.機械分離法:是在宮腔鏡直視下通過非能量器械如微型剪刀、擴張棒進(jìn)行的粘連分離操作。優(yōu)點是可以避免能量器械對瘢痕周圍正常子宮內(nèi)膜的電熱效應(yīng)及損傷、減少創(chuàng)面滲出、降低術(shù)后再粘連形成。但是,由于宮腔的特殊解剖學(xué)形態(tài)和粘連的類型均可能制約上述器械的使用,特別是對于肌性周邊型粘連的分離,不僅操作困難,并且不易創(chuàng)[14]面止血。此法不適用于中、重度IUA手術(shù)(證據(jù)等級III)。2.能量介入分離法:宮腔鏡手術(shù)目前使用的主要能源形式是高頻電,分為單極和雙極電路循環(huán),能源的作用及其組織效應(yīng)分別通過宮腔鏡中環(huán)形電極、針狀電極和球形電極等釋放及發(fā)揮。通過能量介入的作用電極(針狀、環(huán)形)進(jìn)行粘連瘢痕組織的分離、切除,簡單易行,止血效果確切,是中、重度IUA治療,特別是周邊型肌性粘連的分離不可或缺的治療選擇。當(dāng)然,能量介入在分離、切除粘連瘢痕組織的同時,其組織熱效應(yīng)也不可避免地對周圍的正常或殘留子宮內(nèi)膜造成損傷及破壞,甚至還有可能大片破壞殘留內(nèi)膜,進(jìn)一步減少宮腔內(nèi)膜的余量;不僅如此,重度IUA時大面積手術(shù)創(chuàng)面還有可能增加炎性因子及粘連相關(guān)因子的滲出,增加術(shù)后再粘連及瘢痕形成風(fēng)險[15-16](證據(jù)等級IIb或IIc)。目前尚無研究提示TCRA中究竟單極電路循環(huán)還是雙極電路循環(huán)手術(shù)療效更好。理論上講,雙極電路循環(huán)可能對組織產(chǎn)生的電熱效應(yīng)更小(證據(jù)等級IIc)。問題7:提高IUA手術(shù)安全性的措施?7-11.避免子宮穿孔:【專家觀點或推薦】與其他宮腔手術(shù)一樣,沒有證據(jù)表明超聲監(jiān)護(hù)或聯(lián)合腹腔鏡手術(shù)能夠防止子宮穿孔的發(fā)生。但是,聯(lián)合超聲和(或)腹腔鏡手術(shù)時能顯著降低子宮穿孔的發(fā)生率(推薦等級B)。重度IUA時宮腔解剖學(xué)形態(tài)遭到嚴(yán)重破壞,大部分子宮內(nèi)膜缺失使其失去“內(nèi)膜與結(jié)構(gòu)”的引導(dǎo),實施粘連瘢痕組織分離、切割時,極易損傷肌層組織,造成子宮穿孔甚至盆腹腔臟器損傷等。因此，[18]術(shù)中應(yīng)酌情選擇B超或腹腔鏡聯(lián)合監(jiān)護(hù)手術(shù)(證據(jù)等級III)。選擇經(jīng)腹部超聲監(jiān)護(hù)簡單易行、無創(chuàng)傷,借助宮腔鏡灌流介質(zhì)與膀胱內(nèi)液體形成的雙向透聲,可以觀察子宮肌層厚度及宮腔的輪廓特征,能夠及時發(fā)現(xiàn)子宮穿孔。但是,一旦子宮穿孔,超聲聲像圖上難以提示穿孔部位的出血情況及周圍器官損傷與否,不能及時處理穿孔。并且,即使是超聲監(jiān)護(hù)仍有5%的概率發(fā)生子宮穿孔[19]。聯(lián)合腹腔鏡監(jiān)護(hù)可在直視下觀察子宮的輪廓特征及漿膜層的變化,及時發(fā)現(xiàn)子宮表面局部蒼白、水腫、漿膜下水泡等子宮穿孔的先兆表現(xiàn);一旦發(fā)生穿孔也可以及時進(jìn)行穿孔部位的修補,及時發(fā)現(xiàn)并處理子宮以外臟器的損傷(證據(jù)等級IIc)。7-22.警惕灌流液過量吸收-體液超負(fù)荷-低鈉血癥:【專家觀點或推薦】IUA分離手術(shù)時難免損傷子宮肌層血管使之破裂、開放,由于膨?qū)m壓力的作用,可能加速灌流介質(zhì)通過開放的血管進(jìn)入體循環(huán),短時間內(nèi)大量灌流介質(zhì)的吸收可能出現(xiàn)體液超負(fù)荷、左心功能衰竭、肺水腫等。當(dāng)灌流介質(zhì)為非電解質(zhì)介質(zhì)液體時,大量吸收進(jìn)入體循環(huán)可能導(dǎo)致電解質(zhì)平衡紊亂、稀釋性低鈉血癥、腦水腫甚至抽[18]搐、死亡(證據(jù)等級III)。術(shù)中應(yīng)重視生命體征和電解質(zhì)等生化指標(biāo)的監(jiān)測,高度關(guān)注灌流液入量、出量及差值,一旦出現(xiàn)體液超負(fù)荷或電解質(zhì)平衡紊亂癥狀,應(yīng)按照急救流程與處理原則[18]展開救治。7-33.其他影響IUA分離手術(shù)安全的因素:【專家觀點或推薦】凡是影響宮腔手術(shù)安全性的因素均應(yīng)給予重視,并在施術(shù)前制定防治預(yù)案(推薦等級C)。8問題8:IUA手術(shù)中的其他相關(guān)問題?【專家觀點或推薦】(1)強調(diào)初次TCRA應(yīng)遵循的原則:重建并恢復(fù)子宮腔解剖學(xué)形態(tài),去除粘連瘢痕組織,保護(hù)殘留子宮內(nèi)膜。中、重度IUA的TCRA手術(shù)建議在三級及以上醫(yī)院實施,并由至少1名經(jīng)驗豐富的醫(yī)師施術(shù),重復(fù)手術(shù)可能加重子宮內(nèi)膜損傷(推薦等級C)。(2)重視手術(shù)前評估,特別是宮腔鏡檢查與“IUA診斷分級評分標(biāo)準(zhǔn)”的應(yīng)用,明確粘連范圍、性質(zhì)及殘留內(nèi)膜分布,制定手術(shù)方案及術(shù)后綜合管理措施(推薦等級C)?！簟簟羲?、IUA的手術(shù)后管理9問題9:IUA分離手術(shù)后預(yù)防再粘連的措施?【專家觀點或推薦】目前IUA分離手術(shù)后宮腔再粘連的預(yù)防措施較多,但多為單中心、小樣本量報道,缺乏大樣本量、隨機對照研究的結(jié)果。對于中、重度IUA分離手術(shù)后建議酌情選擇聯(lián)合預(yù)防措施(推薦等級C)。9-11.使用宮內(nèi)節(jié)育器的利與弊?【專家觀點或推薦】(1)目前對于宮內(nèi)節(jié)育器(intrauterine device,IUD)在預(yù)防宮腔再粘連形成中的價值,觀點尚不一致。(2)釋放孕激素的IUD可能對子宮內(nèi)膜產(chǎn)生抑制作用,不推薦其作為IUA分離手術(shù)后宮腔的“隔離裝置”(推薦等級C)。支持使用IUD的觀點認(rèn)為:IUD可在一定程度上阻隔宮腔創(chuàng)面貼附,減少再粘連形成。隨機對照研究發(fā)現(xiàn),使用IUD可使IUA分離手術(shù)后的整體自然妊娠率和活產(chǎn)率達(dá)到47.2%和28.0%(證據(jù)等級I);中、重度IUA術(shù)后放置IUD可將再粘連形成率降到35%(證據(jù)等級I)。來自系統(tǒng)評價的研究結(jié)果提示,盡管IUA分離手術(shù)后IUD可減少宮腔再粘連形成,但月經(jīng)改善率為28.5%~100.0%,不同研究之間差異很大,一方面是由于粘連分型不同、使用的IUD形狀不同,另一方面,同時聯(lián)合其他[24]預(yù)防措施也是造成結(jié)局不同的原因(證據(jù)等級I)。不主張使用IUD的研究認(rèn)為:放置的IUD是宮腔異物,不僅可能引起過度的炎癥反應(yīng)[25],還有發(fā)生異常出血、宮腔感染、嵌頓及子宮穿孔等的風(fēng)[25-26]險(證據(jù)等級IIc)。1項對TCRA術(shù)后隨訪4年的研究發(fā)現(xiàn),放置IUD的患者總體月經(jīng)改善率為62.7%,但總體妊娠率僅22.5%,并且術(shù)后重復(fù)治療率也明顯升高(證據(jù)等級IIa)。9-22.宮腔支撐球囊的應(yīng)用及療效:【專家觀點或推薦】(1)宮腔支撐球囊通過屏障效應(yīng)阻隔創(chuàng)面之間的相互貼附,能夠降低IUA分離手術(shù)后再粘連的形成(推薦等級B)。(2)推薦放置宮腔支撐球囊預(yù)防再粘連形成,通常球囊內(nèi)注液或注氣量≤5 ml,留置時間5~7 d(推薦等級C)。支撐球囊置入宮腔后不僅能夠阻隔創(chuàng)面和子宮肌壁之間相互貼附,同時,可以引流宮腔內(nèi)出血、炎性滲出液,減少感染機會,進(jìn)而降低再粘連形成率。研究發(fā)現(xiàn),TCRA術(shù)后使用宮腔支撐球囊可使月經(jīng)改善率達(dá)到81.4%~95.0%[27-28];并且與放置IUD相比,宮腔支撐球囊可明顯降低治療后的IUA評分,減少再粘連形成[28]。盡管臨床對支撐球囊的療效多有肯定,但是,目前臨床所用球囊的形態(tài)與宮腔并不適宜,很難達(dá)到完全阻隔創(chuàng)面的效果,仍需研發(fā)適合宮腔形態(tài)的球囊;另外,若對球囊內(nèi)注液或注氣量掌握不當(dāng),還有可能造成宮腔內(nèi)壓力過高,過度壓迫子宮內(nèi)膜,造成內(nèi)膜缺血壞死,影響內(nèi)膜再生修復(fù);并且,由于球囊放置的原因還將增加住院時間等。9-33.生物膠類材料的作用及療效:【專家觀點或推薦】生物膠類材料對預(yù)防再粘連形成有一定作用,但其對妊娠率的影響尚不清楚(推薦級別B)。臨床常用的生物材料如透明質(zhì)酸及羧甲基殼聚糖等,一方面,通過抑制炎性細(xì)胞的激活和聚集,減少創(chuàng)面滲出,達(dá)到局部止血作用;另一方面,能夠抑制成纖維細(xì)胞生成,減少膠原纖維的增生,減少瘢痕形成。盡管多數(shù)臨床研究報道,生物膠類材料應(yīng)用于宮腔手術(shù)后,對于降低IUA發(fā)生率及再粘連嚴(yán)重程度均有積極作用(證據(jù)等級Ib)。但是,薈萃分析的結(jié)果在肯定其療效的同時,卻認(rèn)為納入的相關(guān)研究的證據(jù)級別較低,有待進(jìn)一步高質(zhì)量研究的證實[31](證據(jù)等級I)。問題10:促進(jìn)子宮內(nèi)膜再生修復(fù)的措施?10-11.雌激素的作用及用法:【專家觀點或推薦】(1)雌激素能夠促進(jìn)子宮內(nèi)膜生長與再生,有助于創(chuàng)面修復(fù)。IUA分離手術(shù)后使用雌激素,加或不加孕激素均有助于減少再粘連形成,降低復(fù)發(fā)概率(推薦等級A)。(2)臨床上雌激素的使用劑量尚不統(tǒng)一。常用的雌激素劑量為戊酸雌二醇2~4 mg/d或等效激素,可同時聯(lián)合其他輔助治療措施(推薦等級C)。方案選擇:(1)雌-孕激素序貫療法,雌激素連續(xù)用藥、后半周期加用孕激素,目前多數(shù)研究傾向于此種治療方案[3,22,32]。(2)單用雌激素療法,小劑量雌激素連續(xù)用藥,不加用孕激素[4,33]。劑量與時限:激素治療時限通常為2~3個周期。薈萃分析表明,目前臨床常用的雌激素劑量是戊酸雌二醇4 mg/d或等效激素,連續(xù)使用21 d,后7~10 d加用孕激素周期用藥[34];AAGL指南推薦,IUA手術(shù)后使用結(jié)合雌激素2.5 mg/d(相當(dāng)于戊酸雌二醇8 mg/d)2~3個周期用于預(yù)防再粘連形成[5](推薦等級B)?？梢?在雌激素劑量選擇上并未達(dá)成一致。重度IUA子宮內(nèi)膜大面積損傷,大劑量雌激素治療的益處和風(fēng)險還不得而知。動物試驗表明,高雌激素環(huán)境可以加速子宮內(nèi)膜纖維化過程,促進(jìn)再粘連形成;生理劑量雌激素更有利于子宮內(nèi)膜損傷后的修復(fù)[35]。由于雌激素發(fā)揮作用必須在有足夠殘留子宮內(nèi)膜的基礎(chǔ)上,因此,對于子宮內(nèi)膜破壞嚴(yán)重、宮腔內(nèi)幾乎無正常內(nèi)膜殘存的患者,使用高劑量雌激素和過高的雌激素環(huán)境都是無益的。給藥途徑:激素治療可以口服、經(jīng)陰道給藥或經(jīng)皮給藥。治療效果:目前對于雌激素的治療效果整體是樂觀的,但是,相關(guān)研究對其提高妊娠率和活產(chǎn)率的結(jié)果差異大。薈萃分析發(fā)現(xiàn)，IUA分離手術(shù)后不使用雌激素的重度IUA患者月經(jīng)改善率僅4.3%,單獨使用雌激素可使月經(jīng)改善率達(dá)到22.5%~100.0%,同時使用雌激素和其他輔助措施時月經(jīng)改[34]善率則為63.8%~100.0%(證據(jù)等級I)。10-22.羊膜及其作用:【專家觀點或推薦】新鮮羊膜或凍干羊膜對于IUA分離手術(shù)后促進(jìn)創(chuàng)面修復(fù)和子宮內(nèi)膜再生的證據(jù),尚不足以說明其使用價值(推薦等級B)。羊膜由滋養(yǎng)細(xì)胞分化而來,光滑半透明,有韌性和彈性,已作為生物材料在臨床廣泛應(yīng)用。一方面,羊膜基底膜能夠調(diào)控細(xì)胞的分化、形態(tài)、運動及功能,同時還具有:(1)分泌多種生物活性因子,促進(jìn)細(xì)胞的生長并改善微環(huán)境;(2)抑制炎癥反應(yīng),抗基質(zhì)纖維化,減少瘢痕形成;(3)含有干細(xì)胞樣細(xì)胞并且免疫源性低等生物學(xué)特性[36]。盡管目前已有研究提示,新鮮羊膜與凍干羊膜在重度IUA治療中[37]能夠減少再粘連形成、改善月經(jīng)量(證據(jù)等級I),但由于這些研究報道非常有限,且多為單中心、小樣本量嘗試性研究,加之新鮮羊膜取材、儲運和存在的交叉感染等風(fēng)險,也造成了其在臨床的使用受限。10-33.干細(xì)胞研究及存在的問題:【專家觀點或推薦】干細(xì)胞能否成為子宮內(nèi)膜再生修復(fù)的“捷徑”,目前的研究證據(jù)仍不足以說明(推薦等級C)。子宮內(nèi)膜的修復(fù)能力與干細(xì)胞相關(guān)。目前對子宮內(nèi)膜干細(xì)胞的來源尚不清楚。動物研究表明，骨髓干細(xì)胞或胚胎干細(xì)胞來源的子宮內(nèi)膜干細(xì)胞可促進(jìn)損傷子宮內(nèi)膜間質(zhì)和上皮的再生[38-40];并且有個案報道了重度IUA原發(fā)不孕患者,移植自體骨髓干細(xì)胞至宮腔使子宮內(nèi)膜由3.2 mm增至6.9 mm,[41]通過體外受精-胚胎移植(IVF-ET)實現(xiàn)妊娠(證據(jù)等級IIc)。但是,迄今為止,不論何種來源的干細(xì)胞所轉(zhuǎn)化的子宮內(nèi)膜細(xì)胞,均無法達(dá)到對雌、孕激素的反應(yīng)性和實現(xiàn)子宮內(nèi)膜的周期性生理變化。10-44.其他促進(jìn)子宮內(nèi)膜再生的方法:【專家觀點或推薦】藥物和局部物理治療能否改善IUA分離手術(shù)后子宮內(nèi)膜的再生有待進(jìn)一步研究的證實(推薦等級C)。藥物:有研究應(yīng)用擴張血管藥物如阿司匹林、硝酸甘油和枸櫞酸西地那非等,認(rèn)為其可改善子宮內(nèi)膜血流、增加子宮內(nèi)膜厚度等,有助于提高妊娠率[42-43],但是僅為個案及小樣本量報道,尚不能說明其理論依據(jù)及臨床效果(證據(jù)等級IIb或IIc)。仿生物電刺激療法:又稱神經(jīng)肌肉電刺激聯(lián)合生物反饋治療(neuromuscular electrical stimulation and biofeedback therapy)。該法通過刺激血管平滑肌的收縮和松弛,加速血液流動,增加盆底、陰道、子宮內(nèi)膜和子宮肌肉的血液循環(huán),進(jìn)而改善子宮內(nèi)膜血流灌注,起到促進(jìn)子宮內(nèi)膜修復(fù)和增加內(nèi)膜厚度的作用。目前的臨床報道僅應(yīng)用于非創(chuàng)傷性的薄型子宮內(nèi)膜[44],對于創(chuàng)傷、粘連瘢痕所致的薄型子宮內(nèi)膜的治療作用尚不得而知。11問題11:抗生素在預(yù)防再粘連形成中的作用?【專家觀點或推薦】目前尚無證據(jù)支持或反駁IUA分離手術(shù)抗生素治療的益處與弊端(推薦等級C)。美國婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會(ACOG)不推薦診斷性或治療性宮腔鏡手術(shù)輔助使用抗生素治療[45]。但是,宮腔手術(shù)是有感染風(fēng)險的操作,宮腔創(chuàng)面的炎性滲出和感染被認(rèn)為是形成粘連的重要風(fēng)險因素。因此,術(shù)前應(yīng)排查是否合并生殖道感染并及時治療,合并生殖道感染時是不適合進(jìn)行TCRA的。12問題12:IUA手術(shù)后的隨訪形式及時間?【專家觀點或推薦】IUA分離手術(shù)后應(yīng)進(jìn)行宮腔鏡二次探查術(shù),明確宮腔形態(tài)、子宮內(nèi)膜狀態(tài)并排除影響妊娠的因素(推薦等級C)。IUA分離手術(shù)后宮腔再粘連的現(xiàn)實一直是臨床面臨的難題。大量文獻(xiàn)報道,TCRA術(shù)后再粘連率在輕、中度IUA為30%,重度則高達(dá)62.5%[2,46]。目前,有關(guān)術(shù)后隨訪的時間沒有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn),間隔差異較大。文獻(xiàn)報道較多的是,每月1次隨訪直至3個月,其后每6個月1次至1年,有條件可增加隨訪次數(shù),應(yīng)觀察臨床妊娠情況、妊娠結(jié)局和并發(fā)癥。IUA分離手術(shù)后對子宮內(nèi)膜修復(fù)及宮腔形態(tài)進(jìn)行二次評估,是指導(dǎo)受孕及輔助治療的重要依據(jù)。目前,對于TCRA術(shù)后進(jìn)行宮腔鏡二次探查術(shù)已達(dá)成共識,AAGL推薦,術(shù)后2~3個月進(jìn)行宮腔形態(tài)的再次評估[5],也有術(shù)后1周或1個月進(jìn)行宮腔鏡二次探查的報道[21,47-48]。評估內(nèi)容還應(yīng)包括月經(jīng)周期及經(jīng)期,月經(jīng)量的評估參考月經(jīng)失血圖(pictorial blood loss assessment chart,PBAC)進(jìn)行隨訪評估[49]?！簟簟粑?、IUA手術(shù)后與生育的銜接13問題13:IUA手術(shù)后如何選擇受孕方式?【專家觀點或推薦】(1)輕度IUA,未合并子宮腔以外的原因和男方因素時,可嘗試自然受孕或人工授精;伴有子宮腔以外因素時應(yīng)及早行輔助生殖技術(shù)治療(推薦等級C)。(2)中、重度IUA治療后子宮內(nèi)膜厚度(增殖晚期)達(dá)到7 mm以上時,可考慮輔助生殖技術(shù)治療(推薦等級C)。子宮內(nèi)膜厚度是影響子宮內(nèi)膜容受性的主要因素。IVF過程中,子宮內(nèi)膜厚度>9 mm時臨床妊娠率明顯增加。研究認(rèn)為,子宮內(nèi)膜厚度在增殖晚期達(dá)到7 mm是實施輔助生殖技術(shù)的基本條件[50](證據(jù)等級I)。但是,臨床實際中,子宮內(nèi)膜厚度≥6 mm時,IVF的妊娠率可達(dá)67.7%;而內(nèi)膜[51-52]厚度<6 mm時,妊娠率僅為28.6%(證據(jù)等級IIc)。由于中、重度IUA患者TCRA術(shù)后子宮內(nèi)膜厚度很難達(dá)到7 mm,即使宮腔形態(tài)恢復(fù)正常,已經(jīng)損傷或破壞的子宮內(nèi)膜也難以完全修復(fù),鑒于目前研究報道中最薄的妊娠子宮內(nèi)膜厚度是3.7 mm[53],因此,依據(jù)子宮內(nèi)膜厚度實施輔助生殖技術(shù)時不能一概而論,應(yīng)遵循個體化原則。中、重度IUA患者IUA分離手術(shù)后,雖然子宮內(nèi)膜狀態(tài)較術(shù)前有明顯改善,但仍易出現(xiàn)由于反復(fù)種植失敗或胎盤血液供應(yīng)異常引起的妊娠期相關(guān)并發(fā)癥。因此,加強孕期監(jiān)護(hù),動態(tài)觀察胚胎的生長、發(fā)育,及時處理相應(yīng)的產(chǎn)科并發(fā)癥尤為重要。參與討論“宮腔粘連臨床診療中國專家共識”的專家組成員:段華(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院)夏恩蘭(首都醫(yī)科大學(xué)附屬復(fù)興醫(yī)院)王素敏(南京市婦幼保健院)何援利(南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院)袁瑞(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院)孟躍進(jìn)(鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院)朱蘭(中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院)田秦杰(中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院)劉嘉茵(南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院)楊冬梓(中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院)王燕(湖北省婦幼保健院)薛翔(西安交通大學(xué)附屬第二醫(yī)院)羅喜平(廣東省婦幼保健院)白文佩(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀(jì)壇醫(yī)院)楊曉葵(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院)王穎(北京大學(xué)第三醫(yī)院)韓璐(大連市婦產(chǎn)醫(yī)院)張松英(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院)林元(福建省婦幼保健院)郁琦(中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院);專家組秘書:甘露(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院)執(zhí)筆專家:段華、夏恩蘭感謝大家的支持！希望在助孕的道路上我們風(fēng)雨同舟，一路同行！期待您與我在好大夫在線平臺上進(jìn)行交流！我會盡我所能及時回復(fù)您的問題，醫(yī)患同心，幫您排憂解難！祝您好夢成真！建議如果您有不孕、月經(jīng)紊亂、多囊卵巢綜合癥、子宮內(nèi)膜異位癥、試管嬰兒，人工授精等相關(guān)問題不清楚，也可以通過申請電話咨詢服務(wù)與我進(jìn)行一對一的咨詢，我可以通過電話溝通方式給您具體的指導(dǎo)。祝您好孕！好運！王小飛醫(yī)生致！2018年05月11日4741
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許彬主治醫(yī)師 湘雅醫(yī)院 生殖醫(yī)學(xué)中心 什么叫宮腔粘連？宮腔粘連是由于創(chuàng)傷，感染，結(jié)核等因素導(dǎo)致的子宮內(nèi)膜形成疤痕性粘連。打個比方，就像皮膚受傷后會形成疤痕。 宮腔粘連的原因？大多數(shù)宮腔粘連是由于人工流產(chǎn)、稽留流產(chǎn)和妊娠物殘留清宮等手術(shù)操作、結(jié)核、感染等因素引起。 什么情況需要懷疑或者排除宮腔粘連？第一，最主要的表現(xiàn)，月經(jīng)量減少，特別是人流或者清宮術(shù)后經(jīng)量減少，需高度懷疑。嚴(yán)重的可能導(dǎo)致不來月經(jīng)，或者該來的月經(jīng)沒來，但是會肚子痛，這種情況可能宮頸口粘連堵住了，月經(jīng)出不來。 第二，也會導(dǎo)致不孕或者流產(chǎn)。宮腔的子宮內(nèi)膜好比土壤，子宮內(nèi)膜損傷后宮腔粘連，胚胎就無法種植，或者種植后由于血運不好導(dǎo)致流產(chǎn)。 第三，反復(fù)子宮內(nèi)膜薄，特別是對于做試管的時候，如果在自然周期排卵時，或者人工周期用了大量和長時間的雌激素如補佳樂，或鮮胚HCG日，內(nèi)膜薄，長不起來，這時候需要考慮宮腔粘連。 第四，反復(fù)宮腔積液，總是宮腔積液，沒法胚胎移植，抽完又有，同時合并內(nèi)膜厚度不均，再排除其他因素外，也要考慮宮腔粘連。 如何確定有不有宮腔粘連呢？最簡單的辦法就是陰道黑白B超，在排卵的時候內(nèi)膜比較薄，小于7毫米。但是需提醒的是，必須是排卵前后，因為內(nèi)膜從月經(jīng)干凈開始長，隨著卵泡不斷長大，體內(nèi)雌激素水平不斷增加，內(nèi)膜不斷增厚，直到排卵。如果你是多囊，或者你沒有排卵，這時內(nèi)膜薄是正常的，或者月經(jīng)剛干凈，內(nèi)膜還沒開始長，這時候內(nèi)膜肯定是薄的！所以測量內(nèi)膜的厚度，是有時間標(biāo)準(zhǔn)的。 還有種可靠的方法就是三維或者四維B超，能夠顯示整個內(nèi)膜的形態(tài)，更好看到內(nèi)膜的情況。 金標(biāo)準(zhǔn)方法-宮腔鏡 宮腔鏡能夠直接看到宮腔內(nèi)的情況，能診斷粘連的嚴(yán)重程度，因此高度懷疑宮腔粘連的，宮腔鏡技術(shù)好，可直接宮腔鏡檢明確診斷！ 宮腔鏡是一個有創(chuàng)的檢查，如果具備三維B超的條件，可以考慮先B超篩查，再行宮腔鏡！一般，醫(yī)生會根據(jù)宮腔鏡檢查的情況決定是否需要手術(shù)治療！ 治療：宮腔粘連了怎么辦？首先，如果不需要生育，只要有點月經(jīng)，沒有周期性腹痛等情況，宮腔粘連不需要治療。 對于有生育要求的女性，需要進(jìn)行宮腔鏡下宮腔粘連分離手術(shù)！宮腔粘連不治療，即使做試管也不行。 宮腔粘連是沒辦法治好的，就像手上有一塊疤痕，即使你把疤痕切掉也會有新的疤痕。但是子宮腔內(nèi)相當(dāng)于皮膚的子宮內(nèi)膜具有較強的增生能力，手術(shù)把宮腔的形態(tài)分好了，只要內(nèi)膜能長起來，懷孕就有希望。反之，即使宮腔粘連分開了，內(nèi)膜長不起來，那也是沒有辦法的。很容易再次發(fā)生粘連。因此內(nèi)膜修復(fù)的好壞，決定宮腔粘連是否復(fù)發(fā)。實際上宮腔粘連復(fù)發(fā)率高的原因主要是內(nèi)膜修復(fù)不好。創(chuàng)面與創(chuàng)面再接觸，發(fā)生再粘連！ 因此，宮腔粘連的治療可能需要兩三次手術(shù)或者復(fù)查，手術(shù)后一般要上環(huán)預(yù)防粘連，1到3個月后復(fù)查，如果內(nèi)膜長好了，就可以取環(huán)，然后就可以懷孕了！ 但是，有一句話一定得重視，如果你得了宮腔粘連，一定要到技術(shù)好的醫(yī)院，特別是宮腔鏡特別是宮腔粘連治療技術(shù)好的醫(yī)院手術(shù)。提醒一句，不是醫(yī)院越好，宮腔鏡就做得好！如果做不好，另可不要動它！沒做好，再返工，治療起來就很困難了！切記！ 宮腔粘連手術(shù)后如何懷孕？自然懷孕的，建議取環(huán)后第二個月就開始積極備孕，有困難，建議到生殖中心助孕。因為手術(shù)后時間久了，又可能復(fù)發(fā)。所以盡早懷孕。 對于做試管的，建議取環(huán)后下一個周期內(nèi)膜長起來了，就進(jìn)行胚胎移植。 總的來說，宮腔粘連的治療處理好了，恢復(fù)好了，懷孕和試管的結(jié)局還是很好的。但是有人做了10多次手術(shù)，最后也只能放棄的。 結(jié)語宮腔粘連的治療是目前世界上的最棘手難題之一。 宮腔粘連的治療是一種補救措施，不想成為受害者，關(guān)鍵在于預(yù)防。不要輕易做人流，沖動是魔鬼，年輕人需要避好孕。輕輕松松三分鐘，可能痛苦一輩子。另外清宮等宮腔操作時，需要積極預(yù)防宮腔粘連，不是刮得越干凈，越好，特別是高危人群，謹(jǐn)記預(yù)防宮腔粘連！ 新年新開始，愿宮腔粘連患者新年好孕氣！ 中南大學(xué)湘雅醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)中心 許彬 寫于2018年元旦2018年01月01日3976
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張浩副主任醫(yī)師 廣州市第一人民醫(yī)院 婦產(chǎn)科 宮腔粘連，如何在就診前作自我評估。 宮腔粘連的發(fā)生有幾個必要條件，最重要的是:有宮腔操作史，最常見的是人工流產(chǎn)，其次有自然流產(chǎn)，藥物流產(chǎn)不全清宮，宮外孕，順產(chǎn)，上環(huán)取環(huán)，產(chǎn)后胎盤殘留清宮這些都是宮腔手術(shù)操作過程。其他條件:沒有宮腔操作，但有結(jié)核病史，或者因其他原因曾接受過子宮動脈栓塞，某些特殊藥物服用（曾見過一患者服用民間土中藥閉經(jīng)13年），免疫系統(tǒng)疾病接受激素治療或者化療病史。 從癥狀及者表現(xiàn)上來說，有幾下幾點也是可疑存在宮腔粘連的。第一:月經(jīng)少，特別是在有過宮腔操作后開始減少。第二:閉經(jīng)，同時伴有周期性下腹痛，這類屬于下段粘連或者宮頸粘連，比較常見于人流后。第三:宮腔操作史之后反復(fù)胎停和流產(chǎn)。第四:繼發(fā)性的不孕。 如果有以上情況，那么就要提高警惕了，需要盡早就醫(yī)確診。2017年12月30日12485
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黃豪光副主任醫(yī)師 上海計生所醫(yī)院 超聲科 什么是宮腔粘連？ 由于損傷或感染等原因破壞子宮內(nèi)膜基底層，使內(nèi)膜不能自行修復(fù)，引起纖維結(jié)締組織增生，造成宮腔各壁相互粘連、宮腔縮窄甚至閉塞。 造成宮腔粘連的原因是什么？ 頭號殺手就是宮腔操作，特別是人流或清宮手術(shù)。近年來隨著無痛人流的普及，宮腔粘連的發(fā)生率也在增加，主要原因就是麻醉狀態(tài)下，子宮肌肉松弛，子宮變軟，同時操作醫(yī)生的手感減弱，還有麻醉狀態(tài)下患者無法做出反饋供醫(yī)生調(diào)整操作力度，使得子宮內(nèi)膜損傷的幾率增加。此外還有感染、結(jié)核等疾病也會引起宮腔粘連。 宮腔粘連有哪些危害？ 主要就是不孕不育。在生殖醫(yī)學(xué)中有“種子”和“土壤”的形象說法，“種子”就是受精卵，“土壤”就是子宮內(nèi)膜。宮腔粘連時，子宮內(nèi)膜變薄，部分區(qū)域可能根本就沒有內(nèi)膜，“土地”很貧瘠啊，可憐的受精卵很難找到適合著床的地方，嚴(yán)重的宮腔粘連引起宮角或?qū)m頸閉塞及輸卵管阻塞，精子和卵子就像牛郎織女一樣無法相會，怎么可能懷孕？同時宮腔粘連可能會造成子宮的不規(guī)則收縮，引起流產(chǎn)。 宮腔粘連的分型及其意義？ 根據(jù)粘連的面積和部位分為輕、中、重度粘連；根據(jù)粘連的病理分為膜性、纖維性、肌性粘連；根據(jù)粘連的位置分為中央性、周圍性、混合性粘連（既有中央性，也有周圍性）。不是所有的宮腔粘連都會引起不孕不育，這和粘連嚴(yán)重程度有關(guān)。輕度粘連一般問題不大，中重度粘連是不孕不育的重要原因。后兩種分型對宮腔粘連的診斷有重要意義。 什么情況下懷疑自己有宮腔粘連，需要去檢查？ 有流產(chǎn)或清宮病史，流產(chǎn)后月經(jīng)量減少。 如何診斷或排除宮腔粘連？ 一是宮腔鏡。沒說的，金標(biāo)準(zhǔn)，除了診斷還可以同時治療，只是缺點嗎，花錢、麻醉、進(jìn)手術(shù)室，呵呵，多的就不用說了。 二是造影。有放射碘油造影和超聲造影兩種。放射造影診斷宮腔粘連是一種間接的方法，而且對診斷子宮前后壁的周圍性粘連無能為力，診斷價值有限。超聲造影在生理鹽水膨?qū)m時對各類粘連都可以清晰顯示，診斷價值較大，不過也是一種宮腔操作，費用也較高，部分患者不愿接受。 三是常規(guī)陰超子宮檢查。常規(guī)常規(guī)陰超對中央性粘連有很高的敏感性，超聲表現(xiàn)為內(nèi)膜回聲中斷或不連續(xù)，內(nèi)膜變薄或厚薄不均勻，宮腔積液等。對于周圍性粘連常規(guī)陰超就有點困難，特別是對宮底部和側(cè)壁的周圍性粘連敏感性更低，容易漏診，準(zhǔn)確性約30%左右。 還有就是三維超聲子宮檢查。三維子宮超聲也是陰超，一般是在常規(guī)陰超檢查的基礎(chǔ)上加做，通俗地講，就是立體的超聲，相比常規(guī)陰超，三維超聲可以全方位、多切面，多角度來觀察子宮內(nèi)膜及宮腔環(huán)境，可以提供更多的診斷信息。其中最有價值的切面就是冠狀切面，即與腹壁平行的切面。由于子宮大部分不是前位（子宮體部向前傾斜），就是后位（子宮體部向后傾斜），所以常規(guī)陰超很難顯示冠狀切面。在冠狀切面，可以清晰顯示宮腔及內(nèi)膜的整體形態(tài)，正常情況下是倒三角形，左右對稱，雙側(cè)宮角銳利，內(nèi)膜與肌層分界清晰規(guī)整，內(nèi)膜回聲均勻。當(dāng)發(fā)生宮腔粘連時，中央性粘連表現(xiàn)為內(nèi)膜的缺損、回聲不均勻等，周圍性粘連則可能表現(xiàn)為倒三角形結(jié)構(gòu)的破壞、宮底部或雙側(cè)壁的不對稱、宮角圓頓、宮腔縮窄、內(nèi)膜與肌層分界不清晰、不規(guī)整等等。三維超聲結(jié)合常規(guī)陰超診斷中重度宮腔粘連的準(zhǔn)確性可達(dá)90%以上。 三維超聲檢查和常規(guī)陰超對患者來說，看病的流程是一樣的，檢查時間也相差無幾，只是價格稍貴了一點點，很容易接受。但對于醫(yī)院和醫(yī)生來說要求就高了，不但需要更高端、功能更強大、更專業(yè)的超聲設(shè)備，還需要超聲醫(yī)師更高的技術(shù)水平和更嚴(yán)謹(jǐn)認(rèn)真的工作態(tài)度。2017年05月20日19870
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陳志文副主任醫(yī)師 杭州市婦產(chǎn)科醫(yī)院 婦科 隨著無痛人流，藥流，婚前性行為的增多，門診因人流后月經(jīng)減少，閉經(jīng)的患者日益增多，緊接而來的不孕問題也成了這類患者最煩惱的事。在這里很有必要給大家科普下宮腔粘連這一疾病。 宮腔粘連就是好發(fā)于有多次宮腔操作史的患者，但也有藥流后的人出現(xiàn)，只要有過人流，刮宮，取環(huán)等宮腔操作手術(shù)史的人，術(shù)后出現(xiàn)月經(jīng)減少，或則不來，或周期性下腹痛就要警惕宮腔粘連了，需要及時就診，特別是有生育要求的患者更得引起重視！早日就診，預(yù)后相對就好很多。 宮腔粘連手術(shù)屬于宮腔鏡下相對較難，復(fù)雜性手術(shù)，對手術(shù)者要求較高，所以建議這類需要手術(shù)的患者一定要找相對年資高，有這方面豐富經(jīng)驗的宮腔鏡專業(yè)醫(yī)生來為你完成第一次宮腔鏡探查，制定個體化的治療方案。要理解你這手術(shù)一次宮腔鏡手術(shù)往往不夠的，手術(shù)中可能需要放置宮內(nèi)節(jié)育器，子宮球囊等起到物理屏障防止再粘連的發(fā)生，術(shù)后一般都需要堅持服用2～3月雌激素促進(jìn)內(nèi)膜增生，所以術(shù)后請及時和你的手術(shù)醫(yī)生反饋你術(shù)后月經(jīng)情況，醫(yī)生好安排你再次宮腔鏡探查，及時處理，早日實現(xiàn)生育夢想。但也不是沒一個宮腔粘連的人都需要手術(shù)，比如你沒有生育要求，沒有下腹痛等不適，哪怕沒有月經(jīng)也是可以不治療的。 希望此文能幫助大家加深對宮腔粘連的認(rèn)識，也友情提醒各位女性同胞，愛惜自己的身體，盡量杜絕人流，藥流的發(fā)生，特別是沒有生育過的，未婚年輕女性，一定要做好避孕措施，多年來門診遇到的這類患者最后為了生育問題到處求醫(yī)，吃盡苦頭，作為醫(yī)生我們也是為之惋惜，心痛。2016年03月21日27548
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范保維主任醫(yī)師 廣東省婦幼保健院 婦科 如果你曾經(jīng)月經(jīng)正常，后來繼發(fā)月經(jīng)過少甚或閉經(jīng)，小心宮腔粘連。 目前，月經(jīng)減少的患者越來越多，月經(jīng)減少的原因有可能是內(nèi)分泌失調(diào)，卵巢功能低下、生活壓力、子宮發(fā)育不育、子宮內(nèi)膜受損至宮腔粘連。 宮腔粘連的病因： 宮腔粘連的病因是子宮內(nèi)膜受損所至，如下因素可能損傷子宮內(nèi)膜：人工流產(chǎn)、刮宮、清宮，胎盤粘連、胎盤植入、子宮內(nèi)膜炎、子宮動脈栓塞介入治療后、子宮內(nèi)膜結(jié)核等。 如果你曾經(jīng)過上述手術(shù)或病史，現(xiàn)有月經(jīng)減少甚或閉經(jīng)，建議盡快到醫(yī)院排除宮腔粘連可能。 宮腔粘連的診斷：…… 宮腔粘連的治療：…… 宮腔粘連的手術(shù)效果：…… 影響手術(shù)效果的因素：…… 防止再次粘連的措施：…… 修復(fù)內(nèi)膜的方法：……2015年05月26日14646
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李詠主任醫(yī)師 常州市婦幼保健院 婦產(chǎn)科 今天上專家門診時，小美（化名）一見到我就非常興奮地說：“李主任，我今天來月經(jīng)了！量還挺多，色鮮紅！”我一聽也很高興：“太好了！很快就可以生寶寶了！”旁邊的護(hù)士可能會奇怪：“一個妙齡大姑娘來月經(jīng)有什么可高興的啊，很正常??！”殊不知，這個美女已經(jīng)很多年沒來過月經(jīng)了，去過很多醫(yī)院，做了很多檢查，吃了很多藥仍然無效。上個月我為她做了宮腔鏡手術(shù)治療重度宮腔粘連，術(shù)后不到一個月，月經(jīng)就正常了，3個月后就可以準(zhǔn)備懷孕了。她這么多年的身心痛苦終于化解了。一、發(fā)生宮腔粘連常見的原因有：1.宮腔操作史 如早孕負(fù)壓吸宮術(shù)、中孕鉗刮術(shù)、中孕引產(chǎn)刮宮術(shù)、產(chǎn)后出血刮宮術(shù)和自然流產(chǎn)刮宮術(shù)等。尤其是反復(fù)多次的刮宮，極易損傷基底層，由這種原因引起的宮腔粘連最多見。其次子宮肌瘤剜除術(shù)(進(jìn)入宮腔)、子宮黏膜下肌瘤經(jīng)宮腔摘除術(shù)、子宮縱膈切除術(shù)、雙子宮矯形術(shù)等破壞了內(nèi)膜的基底層，使子宮肌層暴露于宮腔內(nèi)，導(dǎo)致宮壁的前后粘連。2.炎癥因素子宮內(nèi)膜結(jié)核、絕經(jīng)后老年性子宮內(nèi)膜炎、宮腔操作術(shù)后繼發(fā)感染、產(chǎn)褥期感染、放置宮內(nèi)節(jié)育器術(shù)后引起繼發(fā)感染等。二、臨床表現(xiàn)：1、月經(jīng)過少、閉經(jīng)：輕度、中度子宮腔粘連可導(dǎo)致月經(jīng)過少，重度宮腔粘連可以發(fā)生閉經(jīng)，雌孕激素周期治療無效。2、周期性腹痛：月經(jīng)少、或者閉經(jīng)患者有輕度的周期性腹痛。說明仍然存在正常的子宮內(nèi)膜，宮腔鏡術(shù)的預(yù)后較好。3、不孕：繼發(fā)性不孕或反復(fù)流產(chǎn)、早產(chǎn)。由于宮腔粘連子宮內(nèi)膜受到破壞，子宮容積減少，影響胚胎正常著床而至不孕，即使受孕也影響著床后的胚胎滋養(yǎng)層生長發(fā)育，以至流產(chǎn)與早產(chǎn)。三、治療：目前宮腔鏡診斷和治療宮腔粘連的效果好，起效快。其中宮腔鏡下分離重度宮腔粘連為四級手術(shù)，難度較大，需要到專業(yè)醫(yī)院診治。四、預(yù)防：1、育齡婦女要落實好避孕措施，避免人流和引產(chǎn)手術(shù)，特別第一胎人流可能造成宮腔粘連、繼發(fā)不孕。2、婦科手術(shù)前應(yīng)積極治療陰道炎、慢性宮頸炎，子宮內(nèi)膜炎等，以防術(shù)后感染。3、婦科醫(yī)生在人流術(shù)中擴張宮頸時不可粗暴，用擴張器不可跳號，以免損傷宮頸管。吸引時負(fù)壓應(yīng)適當(dāng)，進(jìn)出宮頸要關(guān)閉負(fù)壓。刮宮時深淺要適度。2013年06月20日14176
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