-
牟方祥副主任醫(yī)師 重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院金山醫(yī)院 普通內科 “醫(yī)生，我胎停過后做過幾次手術，和老公一起積極備孕好久了，但都沒懷上，而且月經(jīng)量也變少了，我朋友說我可能是宮腔粘連，不曉得這個嚴重不？這種病能治嗎？我能再生小孩不哦？”在我的不良妊娠門診中，經(jīng)常遇到焦慮不安、急盼治愈的心情來求助的“宮腔粘連”患者。他們有的因為不孕不育、月經(jīng)量減少、閉經(jīng)等癥狀來診；有的是在外院已經(jīng)確診、甚至做了宮腔粘連分離手術，但月經(jīng)量并沒有改善，懷孕也屢試屢?。贿€有一些胎停過的患者已經(jīng)做了2次、3次甚至更多次手術......那今天我們就來認識一下宮腔粘連吧！01 What:宮腔粘連是什么?宮腔粘連是指某些因素造成子宮內膜基底層損傷后，導致宮腔部分或全部閉塞所引起的一系列綜合征。宮腔粘連是婦科常見、對生育功能有嚴重損害，且治療效果較差的一種宮腔疾病。出現(xiàn)宮腔粘連后，最直接的表現(xiàn)就是月經(jīng)量明顯減少，嚴重者可減少一半以上，甚至閉經(jīng)。由于宮腔的正常形態(tài)遭到破壞，子宮內膜受損，胚胎的著床和發(fā)育受到限制，容易出現(xiàn)反復自然流產(chǎn)、宮外孕、甚至不孕。尤其對于有反復自然流產(chǎn)史的婦女，宮腔粘連既是之前反復流產(chǎn)的后遺癥，又是影響日后再次妊娠的病因之一。如果你出現(xiàn)以下三種情況，就需考慮宮腔粘連的可能：既往月經(jīng)規(guī)律，人流后或藥物流產(chǎn)清宮術后月經(jīng)量減少、閉經(jīng)或有痛經(jīng)者。曾有宮腔手術史，目前出現(xiàn)不孕或反復胚停、反復種植失敗者。既往子宮內膜炎和盆腔結核病史，不明原因出現(xiàn)月經(jīng)量減少者。目前臨床上的檢查手段有：陰道二維超聲、子宮輸卵管碘油造影、三維超聲、宮腔鏡檢查、盆腔核磁共振等。如果陰道二維超聲發(fā)現(xiàn)子宮內膜線中斷、子宮輸卵管碘油造影或三維超聲發(fā)現(xiàn)宮腔粘連可能均應行進一步做宮腔鏡檢查，以便判斷宮腔的形態(tài)、粘連范圍及類型、內膜受損程度。02 Why:為什么會導致宮腔粘連?1.妊娠子宮腔的損傷：宮腔手術負壓吸宮、中孕鉗刮、中孕引產(chǎn)后出血刮宮術和妊娠殘留物等。2.非妊娠子宮內膜的損傷：子宮肌瘤剔除術（進入宮腔）、子宮黏膜下肌瘤經(jīng)宮腔摘除術、子宮縱膈切除術等。3.炎癥因素：宮內感染子宮結核、子宮內膜炎、宮腔操作術后激發(fā)感染、產(chǎn)褥期感染等。4.流產(chǎn)易感：如反復多次的刮宮，易損傷基底層，致?lián)p傷性粘連，為最多見，因此育齡婦女要落實好避孕措施，避免人流術，特別第一胎人流可能造成宮腔粘連以后繼發(fā)不孕。（有證據(jù)表明：多次人工流產(chǎn)、刮宮所致的宮腔粘連發(fā)生率可達25-30%。而且宮腔手術后繼發(fā)感染也會導致宮腔粘連。）03 How:宮腔粘連怎么辦？目前一般采取聯(lián)合療法，或稱“雞尾酒”療法。包括：宮腔鏡下粘連分離術（月經(jīng)干凈后進行）、手術中放節(jié)育環(huán)或球囊、手術后配合防粘連藥物、雌激素治療、以及中西醫(yī)結合治療等。對于輕、中度宮腔粘連有較好治療效果，但對于重度宮腔粘連目前尚無有效恢復月經(jīng)及生育功能的方法。值得一提的是，在宮腔粘連手術中，應該避免二次手術、三次手術的發(fā)生，操作次數(shù)越多，療效越差。資料顯示宮腔粘連分離術后再粘連發(fā)生率在輕、中度宮腔粘連為30％，重度則高達62.5％，所以宮腔粘連術后是需要做宮腔鏡復查的，尤其是對于重度宮腔粘連。如果宮腔鏡下粘連分離術后，再次宮腔鏡檢查子宮腔恢復良好，可以盡快試孕，但沒有時效限制的說法，如果試孕半年以上仍沒有懷孕，可以進行子宮輸卵管碘油造影了解宮腔形態(tài)及輸卵管通暢情況。END微信公眾號關注“牟方祥患友之家”，了解更多不孕不育相關知識的同時，對話框回復“進群”還可以知道“加掛號”秘籍哦！2019年05月05日
4239
2
3
-
王繼東主任醫(yī)師 山東省婦幼保健院 婦科腫瘤綜合診治中心 真實病例小李已經(jīng)7個月沒有月經(jīng)來潮了。就診時經(jīng)過詳細詢問病史得知，她在閉經(jīng)之前有過7次的人工流產(chǎn)手術史！接診的王繼東醫(yī)生結合患者病史及體格檢查，初步考慮患者為人流術后宮腔黏連導致月經(jīng)不來潮。入院后宮腔鏡檢查證實了術前判斷，患者子宮腔失去正常形態(tài)，宮腔呈窄桶狀，宮腔多處瘢痕樣粘連，左側輸卵管開口不可見（圖1）。術中給予宮腔黏連分離，術后配合雌激素藥物治療?；颊咴谛g后20天終于又恢復了月經(jīng)，經(jīng)量正常，無腹痛等不適。月經(jīng)干凈后復查宮腔鏡可見宮腔形態(tài)已經(jīng)恢復正常，原來的宮腔黏連已經(jīng)不見，雙側輸卵管開口清晰可見（圖2）。 宮腔黏連比流產(chǎn)不全更可怕宮腔粘連又稱Asheman綜合征，是由于妊娠或非妊娠子宮的創(chuàng)傷，導致子宮內膜基底層受損，使宮腔部分或全部閉塞從而導致月經(jīng)異常、不孕或反復流產(chǎn)等。其本質是內膜纖維化。與人流次數(shù)成正相關性，次數(shù)越多，宮腔粘連發(fā)生概率越高。 人工流產(chǎn)除有早期并發(fā)癥（出血、子宮穿孔、人工流產(chǎn)綜合反應、漏吸或空吸、吸宮不全、感染及羊水栓塞）外，最常見的晚期并發(fā)癥有宮頸粘連、宮腔粘連、慢性盆腔炎、月經(jīng)失調、繼發(fā)性不孕等。 醫(yī)學科普人流術后為什么會發(fā)生宮腔黏連？ 我們可以把子宮比喻成一個西瓜，紅色的瓜瓤相當于子宮內膜，白色的瓜皮相當于子宮肌肉。子宮內膜有什么作用呢？她相當于肥沃的土壤，我們的寶寶就是孕育在這層土壤里才會茁壯成長的。每個月來月經(jīng)時，子宮內膜層會隨著經(jīng)血脫落一次，在子宮內膜與子宮肌層之間有一層生發(fā)組織，脫落的內膜就是通過這層生發(fā)組織重新修復的。 現(xiàn)在問題來了。人流手術尤其是反復的宮腔手術，會對子宮內膜生發(fā)層造成損傷，甚至是不可逆的。結局就是子宮內膜再也無法修復。肥沃的土壤變成貧瘠的土地甚至是裸露的巖石，生命的種子再也無法生根發(fā)芽。沒有子宮內膜層的阻隔，宮腔黏連就會發(fā)生。 文中的小李是幸運的，經(jīng)過治療月經(jīng)可以恢復正常；但臨床上很多宮腔黏連的患者即使通過手術也是無法恢復的。無論醫(yī)學如何發(fā)達，無論醫(yī)師醫(yī)術再高明，有些損傷卻是永久性不可逆的，為了自己身體健康，希望各位小姐妹們好好愛惜自己的子宮，盡早做好避孕措施，防止計劃外懷孕。2019年04月26日4216
1
3
-
陽艷主任醫(yī)師 湖北省婦幼保健院 婦科 首先，我們要了解宮內殘留的發(fā)生，為什么會發(fā)生殘留？通俗的說，就是人流或者清宮后，子宮腔內仍然殘留有少許絨毛或者蛻膜組織。殘留的部位最常見于子宮角部、子宮底部、前后側壁。哪些患者容易宮內殘留？多見于子宮位置極度異常如前傾前屈、后傾后屈、子宮呈S、C型、子宮畸形、子宮極軟、子宮角部狹長肌壁薄、多次人流導致子宮極薄的患者。雖然清宮在B超下引導，但是B超也只是二維圖像，只能起引導的作用，有的時候，手術的器械無法達到殘留部位，手術醫(yī)生在術中如果感覺手術極其困難，如果強行繼續(xù)清宮，可能會導致子宮穿孔危及患者生命時，可能停止操作。因為殘留相比子宮穿孔是人流的創(chuàng)傷比較小的并發(fā)癥，而穿孔嚴重可能會導致腸管的損傷，一般要盡可能避免。宮腔粘連也是人流術后比較常見的并發(fā)癥。清宮后，子宮內膜基底層損傷后導致子宮前后壁部分或者全部粘連，多見于清宮術后特別是多次清宮、稽留流產(chǎn)、葡萄胎的患者。1、2、3次流產(chǎn)的宮腔粘連的機率為6.3%、14%、32%以上。2次及以上的稽留流產(chǎn)（胚胎停育）清宮術是宮腔粘連的高危因素。由于稽留流產(chǎn)內胚胎或胎兒沒有及時排出體外，其胎盤組織容易出現(xiàn)一些炎性反應導致其與子宮壁緊密相連、不易剝離、胚胎停育、死亡時間越長，清宮手術越困難，較正常的妊娠清宮更容易出現(xiàn)宮腔粘連。內膜損傷后沒有藥物或者方法能夠修復內膜。宮腔粘連需要手術治療，輕度的宮腔粘連可以用微型剪刀分離粘連，中度、重度的宮腔粘連需要電切。術后宮腔粘連的恢復主要依靠沒有損傷內膜的再生情況，重度的宮腔粘連術后再孕率最高只有30%。所以，臨床醫(yī)生盡可能避免子宮穿孔、宮內殘留、宮腔粘連，權衡利弊如果不可避免的情況下，為了避免子宮穿孔、宮腔粘連，清宮適可而止，避免過渡刮宮而損傷內膜導致宮腔粘連。如果宮內殘留，可以術后口服藥物輔助殘留組織排出，或者術后半月、一月行宮腔鏡下清除殘留物。而宮腔粘連后內膜無法再生，相比宮內殘留更難處理、棘手。臨床醫(yī)生行清宮術是寧愿殘留也盡可能保留內膜避免宮腔粘連。如何避免宮腔粘連、最主要的是做好避孕，避免多次人流清宮。2018年09月12日7334
2
3
-
葉青劍副主任醫(yī)師 中山三院 婦科 隨著B超的敏感，女性對自身的關愛，這些年宮腔粘連有增多的趨勢，今天我想和大家講一下宮腔粘連為什么會出現(xiàn)。經(jīng)常和學生講課，我說宮腔粘連一定是有誘因的，另外我會講一個故事，經(jīng)常在門診碰到要做人流的女性，我一般會和她強調的內容是，以后一定要避好孕，了解好避孕的正確方式，但是對于稽留流產(chǎn)做清宮的，我強調的是，一定要回來復查。為什么同樣的手術，為什么會強調不一樣呢。1.正常的人流，胚胎具有活性，正常的子宮，其實手術難度很小，不干凈的風險也是很小的，所以強調女性以后要避孕。2.稽留流產(chǎn)胚胎在宮內停育，會和宮腔粘連，手術輕了，很容易不干凈，重了，就容易宮腔粘連。所以說宮腔粘連是有誘因的。宮腔粘連的誘因是什么呢，我經(jīng)常和學生講，它的誘因一般是固定的，最常見的就是稽留流產(chǎn)、藥流不全清宮，葡萄胎短期內兩次清宮。為什么這些會出現(xiàn)宮腔粘連呢？正是因為這些組織沒什么活性，容易與子宮壁粘連，在清宮時候，醫(yī)師不知道殘留組織在哪個地方，使用要使用較大的負壓及子宮壁全部均吸一圈，才能把這些組織吸出來，這樣整個宮腔都有個創(chuàng)面，而且宮腔平時是前后壁是閉合的，術后的子宮壁正如兩面均是膠布一樣，會緊密粘連在一起，這樣非常容易引起宮腔鏡粘連，至于怎么避免宮腔粘連，我們下一期再講。那剛才說宮腔粘連必然有誘因，有沒有沒什么誘因也形成宮腔粘連的情況？當然有，世上本無百分百的事情，如果這個女性沒有什么原因都出現(xiàn)了宮腔鏡粘連，那我們要注意一個很少見的宮腔結核。這個就是沒有什么誘因引起的宮腔粘連。2018年07月16日9728
6
13
-
王小飛副主任醫(yī)師 醫(yī)生集團-四川 生殖醫(yī)學科 宮腔粘連(intrauterine adhesions,IUA)是婦科常見、對生育功能嚴重危害并且治療效果較差的宮腔疾病,嚴重影響女性生殖生理及身心健康。繼1894年首次發(fā)表IUA的文獻報道之后,1948年,Asherman詳細描述了29例流產(chǎn)或產(chǎn)后刮宮所致IUA病例,并將其定義為“損傷性閉經(jīng)(traumatical amenorrhea)”,又稱為Asherman綜合征。目前,IUA在我國的發(fā)病率居高不下,并且隨著宮腔手術的增加呈逐年增長趨勢。文獻報道,多次人工流產(chǎn)、刮宮所致的IUA發(fā)生率高達25%~30%[1],已經(jīng)成為月經(jīng)量減少、繼發(fā)不孕的主要原因。目前,針對重度IUA尚無有效恢復生育功能和月經(jīng)生理的治療方法;宮腔鏡宮腔粘連分離術(transcervical resection of adhesion,TCRA)后再粘連率高達62.5%[2],妊娠成功率僅22.5%~33.3%[3-4]。由于國內對IUA研究的資料有限,缺乏大樣本量隨機對照試驗的研究證據(jù),本共識參考2010年美國婦科腹腔鏡醫(yī)師協(xié)會(American Association of Gynecological Laparoscopists,AAGL)發(fā)布的關于IUA的臨床指南[5],結合我國的具體臨床實踐,參照加拿大預防保健服務專責小組(Canadian Task Force on Preventive Health Care)[6]及美國預防保健工作組(US Preventive Services Task Force)[7]制定的循證醫(yī)學證據(jù)等級,對目前學術界公認的治療方法進行歸納總結。隨著臨床診療方法的提高和循證醫(yī)學證據(jù)的完善,本共識也將不斷修訂更新。>>>>本共識中標出的證據(jù)等級及推薦等級如下:(1)證據(jù)等級:I:證據(jù)至少來自1個高質量的隨機對照研究或薈萃分析;IIa:證據(jù)至少來自1個設計嚴謹?shù)姆请S機對照研究;IIb:證據(jù)至少來自1個設計良好的隊列研究(前瞻性或回顧性)或病例對照研究,并且是1個以上研究中心的數(shù)據(jù);IIc:證據(jù)至少來自1個設計良好的非試驗性描述研究,如相關性分析研究、比較性分析研究或病例報告;III:基于專家委員會的報告或權威專家的經(jīng)驗。(2)推薦等級:A:有良好和連貫的科學證據(jù)支持;B:有限的或不連貫的證據(jù)支持;C:主要根據(jù)專家共識?！簟簟粢弧UA的發(fā)病機制及相關因素1問題1:IUA的病因機制?【專家觀點或推薦】IUA的確切發(fā)病機制尚不清楚。IUA發(fā)生于子宮內膜基底層損傷后子宮肌壁間的相互黏附;其修復過程包括炎癥期、組織形成期、組織重建期3個短暫重疊的時期;由于子宮內膜的修復多為不完全再生,其功能受損,最終形成瘢痕。目前,有關IUA的病因機制主要有纖維細胞增生活躍學說及神經(jīng)反射學說。1.纖維細胞增生活躍學說:任何原因使子宮內膜基底層損傷造成的上皮細胞及間質細胞再生障礙、新生血管形成受阻、成纖維細胞增生以及細胞外基質過度沉積等,均可導致纖維結締組織增生,瘢痕形成[8]。2.神經(jīng)反射學說:認為子宮頸內口是一特殊的神經(jīng)分布區(qū)域,宮腔手術或搔刮所引起的反射性神經(jīng)痙攣并且呈持續(xù)痙攣狀態(tài),可能引起宮腔積血、閉經(jīng)、月經(jīng)過少等臨床癥狀;同時,還可能使子宮內膜失去對卵巢激素的反應[9]。3.其他與發(fā)病相關的因素包括:(1)ER表達異常;(2)子宮內膜干細胞增殖分化異常;(3)宮腔微環(huán)境改變與纖維化微環(huán)境增強;(4)信號通路調節(jié)異常;(5)其他,如粘連性纖維母細胞誘發(fā)的炎癥反應。IUA病因機制研究的目的是基于精準醫(yī)學理念以達到對IUA人群的預警及個體化治療,避免盲目治療、過度治療及無效治療?！簟簟舳?、IUA的診斷2問題2:IUA的診斷方法?【專家觀點或推薦】(1)宮腔鏡檢查能全面評估宮腔形態(tài)、子宮內膜分布及損傷程度,是診斷IUA的準確方法,有條件應作為首選方法(推薦等級A)。(2)子宮輸卵管造影和宮腔聲學造影檢查,可在無宮腔鏡檢查條件時選擇(推薦等級B)。(3)超聲及MRI檢查的益處尚不明顯(推薦等級B)。1.宮腔鏡檢查:能在直視下觀察宮腔形態(tài)特征,了解粘連的性質、部位、程度和范圍并進行粘連評分,為預后評估提供參考依據(jù)。2.子宮輸卵管造影:可同時了解宮腔形態(tài)及輸卵管通暢情況,與宮腔鏡診斷相比,其陽性預測值僅約50%[10]。由于子宮腔內的氣泡、黏液及子宮內膜碎片等均可造成影像學報告上充盈缺損的假陽性征象,因此,對于子宮腔內病變如IUA、子宮內膜息肉、黏膜下肌瘤及子宮畸形等診斷的假陽性率高達74.4%[11]。3.經(jīng)陰道超聲檢查:簡單、無創(chuàng)傷、可多次重復實施。與宮腔鏡檢查相比,其對無積血形成的周邊型粘連(not complete IUA)診斷的敏感度僅為52%[12]。與之相比,經(jīng)陰道三維超聲檢查則可以顯示子宮腔整體形態(tài)及子宮內膜連續(xù)性,能夠測量子宮內膜厚度及內膜下血流。有研究認為,三維超聲診斷IUA的敏感度可達100%[13]。4.宮腔聲學造影:較單純超聲對宮腔形態(tài)學異常診斷的敏感度及特異度均提高,但與宮腔鏡檢查相比,其診斷IUA的敏感度為75.0%,特異度為93.4%,陽性預測值為42.9%[10]。該法在宮腔完全閉鎖或子宮頸粘連時應用受限。5.MRI檢查:可分層評估子宮頸粘連時的宮腔上部情況,粘連部位在T2加權像上表現(xiàn)為低信號。但由于其價格昂貴,應用于IUA診斷的報道甚少,尚不能評價其應用價值(證據(jù)等級IIb或IIc)。3問題3:如何對IUA進行分類?【專家觀點或推薦】(1)重度IUA嚴重影響患者的月經(jīng)生理與生殖預后,對其進行分級評分有必要性(推薦等級B)。(2)由于現(xiàn)有的文獻報道采用多種分級評分標準,使得不同研究之間診斷標準不盡統(tǒng)一,缺乏可比性。目前尚無任何1種分級評分標準得到國際范圍內的采納,反映出每種評分標準均存在自身缺陷(推薦等級B)。(3)參照美國生育學會(AFS)與歐洲婦科內鏡學會(ESGE)提出的評分量表,結合IUA治療效果及影響因素,同時,納入與治療結局密切相關的臨床指標,提出中國IUA分級評分標準(推薦等級C),見表1?！簟簟羧UA的治療4問題4:IUA的治療選擇?【專家觀點或推薦】(1)無臨床癥狀且無生育要求的IUA患者不需要手術治療(推薦等級C)。(2)雖有月經(jīng)過少,但無生育要求,且無痛經(jīng)或宮腔積血表現(xiàn)的患者,也不需要手術治療(推薦等級C)。有效保護殘留子宮內膜是IUA分離手術中須薦等級C)。(3)對于不孕、反復流產(chǎn)、月經(jīng)過少且有生育要求的患者,宮腔粘連分離手術可作為首選治療手段(推求的IUA患者不需要手術治療(推薦等級C)。IUA治療目的：恢復宮腔解剖學形態(tài)及宮腔容積,治療相關癥狀(不孕、疼痛等),預防再粘連形成,促進子宮內膜再生修復,恢復生育能力(證據(jù)等級III)。5問題5:TCRA的原則與技巧?【專家觀點或推薦】TCRA是治療IUA的標準術式,不主張盲視下實施分離操作(推薦等級C)。傳統(tǒng)方法使用擴張棒、探針、活檢鉗等器械進行IUA的分離,由于盲視操作,易發(fā)生子宮穿孔、子宮肌壁損傷及宮腔“假道形成”等。宮腔鏡直視下施術能夠明確粘連部位、范圍、性質以及子宮角與輸卵管開口狀態(tài),避免手術操作的盲目性,減小損傷風險,提高治療效果及手術安全性(證據(jù)等級III)。TCRA的原則是分離、切除瘢痕組織,恢復宮腔解剖學形態(tài),有效保護殘留子宮內膜。有效保護殘留子宮內膜是IUA分離手術中須臾不可忽視的環(huán)節(jié),殘留子宮內膜的面積(取決于粘連的范圍、程度,即粘連分級評分)直接影響手術效果。6問題6:TCRA能量器械的選擇?【專家觀點或推薦】TCRA各種能量器械的選擇以減少子宮內膜損傷為前提(推薦等級C)。1.機械分離法:是在宮腔鏡直視下通過非能量器械如微型剪刀、擴張棒進行的粘連分離操作。優(yōu)點是可以避免能量器械對瘢痕周圍正常子宮內膜的電熱效應及損傷、減少創(chuàng)面滲出、降低術后再粘連形成。但是,由于宮腔的特殊解剖學形態(tài)和粘連的類型均可能制約上述器械的使用,特別是對于肌性周邊型粘連的分離,不僅操作困難,并且不易創(chuàng)[14]面止血。此法不適用于中、重度IUA手術(證據(jù)等級III)。2.能量介入分離法:宮腔鏡手術目前使用的主要能源形式是高頻電,分為單極和雙極電路循環(huán),能源的作用及其組織效應分別通過宮腔鏡中環(huán)形電極、針狀電極和球形電極等釋放及發(fā)揮。通過能量介入的作用電極(針狀、環(huán)形)進行粘連瘢痕組織的分離、切除,簡單易行,止血效果確切,是中、重度IUA治療,特別是周邊型肌性粘連的分離不可或缺的治療選擇。當然,能量介入在分離、切除粘連瘢痕組織的同時,其組織熱效應也不可避免地對周圍的正?；驓埩糇訉m內膜造成損傷及破壞,甚至還有可能大片破壞殘留內膜,進一步減少宮腔內膜的余量;不僅如此,重度IUA時大面積手術創(chuàng)面還有可能增加炎性因子及粘連相關因子的滲出,增加術后再粘連及瘢痕形成風險[15-16](證據(jù)等級IIb或IIc)。目前尚無研究提示TCRA中究竟單極電路循環(huán)還是雙極電路循環(huán)手術療效更好。理論上講,雙極電路循環(huán)可能對組織產(chǎn)生的電熱效應更小(證據(jù)等級IIc)。問題7:提高IUA手術安全性的措施?7-11.避免子宮穿孔:【專家觀點或推薦】與其他宮腔手術一樣,沒有證據(jù)表明超聲監(jiān)護或聯(lián)合腹腔鏡手術能夠防止子宮穿孔的發(fā)生。但是,聯(lián)合超聲和(或)腹腔鏡手術時能顯著降低子宮穿孔的發(fā)生率(推薦等級B)。重度IUA時宮腔解剖學形態(tài)遭到嚴重破壞,大部分子宮內膜缺失使其失去“內膜與結構”的引導,實施粘連瘢痕組織分離、切割時,極易損傷肌層組織,造成子宮穿孔甚至盆腹腔臟器損傷等。因此，[18]術中應酌情選擇B超或腹腔鏡聯(lián)合監(jiān)護手術(證據(jù)等級III)。選擇經(jīng)腹部超聲監(jiān)護簡單易行、無創(chuàng)傷,借助宮腔鏡灌流介質與膀胱內液體形成的雙向透聲,可以觀察子宮肌層厚度及宮腔的輪廓特征,能夠及時發(fā)現(xiàn)子宮穿孔。但是,一旦子宮穿孔,超聲聲像圖上難以提示穿孔部位的出血情況及周圍器官損傷與否,不能及時處理穿孔。并且,即使是超聲監(jiān)護仍有5%的概率發(fā)生子宮穿孔[19]。聯(lián)合腹腔鏡監(jiān)護可在直視下觀察子宮的輪廓特征及漿膜層的變化,及時發(fā)現(xiàn)子宮表面局部蒼白、水腫、漿膜下水泡等子宮穿孔的先兆表現(xiàn);一旦發(fā)生穿孔也可以及時進行穿孔部位的修補,及時發(fā)現(xiàn)并處理子宮以外臟器的損傷(證據(jù)等級IIc)。7-22.警惕灌流液過量吸收-體液超負荷-低鈉血癥:【專家觀點或推薦】IUA分離手術時難免損傷子宮肌層血管使之破裂、開放,由于膨宮壓力的作用,可能加速灌流介質通過開放的血管進入體循環(huán),短時間內大量灌流介質的吸收可能出現(xiàn)體液超負荷、左心功能衰竭、肺水腫等。當灌流介質為非電解質介質液體時,大量吸收進入體循環(huán)可能導致電解質平衡紊亂、稀釋性低鈉血癥、腦水腫甚至抽[18]搐、死亡(證據(jù)等級III)。術中應重視生命體征和電解質等生化指標的監(jiān)測,高度關注灌流液入量、出量及差值,一旦出現(xiàn)體液超負荷或電解質平衡紊亂癥狀,應按照急救流程與處理原則[18]展開救治。7-33.其他影響IUA分離手術安全的因素:【專家觀點或推薦】凡是影響宮腔手術安全性的因素均應給予重視,并在施術前制定防治預案(推薦等級C)。8問題8:IUA手術中的其他相關問題?【專家觀點或推薦】(1)強調初次TCRA應遵循的原則:重建并恢復子宮腔解剖學形態(tài),去除粘連瘢痕組織,保護殘留子宮內膜。中、重度IUA的TCRA手術建議在三級及以上醫(yī)院實施,并由至少1名經(jīng)驗豐富的醫(yī)師施術,重復手術可能加重子宮內膜損傷(推薦等級C)。(2)重視手術前評估,特別是宮腔鏡檢查與“IUA診斷分級評分標準”的應用,明確粘連范圍、性質及殘留內膜分布,制定手術方案及術后綜合管理措施(推薦等級C)?！簟簟羲?、IUA的手術后管理9問題9:IUA分離手術后預防再粘連的措施?【專家觀點或推薦】目前IUA分離手術后宮腔再粘連的預防措施較多,但多為單中心、小樣本量報道,缺乏大樣本量、隨機對照研究的結果。對于中、重度IUA分離手術后建議酌情選擇聯(lián)合預防措施(推薦等級C)。9-11.使用宮內節(jié)育器的利與弊?【專家觀點或推薦】(1)目前對于宮內節(jié)育器(intrauterine device,IUD)在預防宮腔再粘連形成中的價值,觀點尚不一致。(2)釋放孕激素的IUD可能對子宮內膜產(chǎn)生抑制作用,不推薦其作為IUA分離手術后宮腔的“隔離裝置”(推薦等級C)。支持使用IUD的觀點認為:IUD可在一定程度上阻隔宮腔創(chuàng)面貼附,減少再粘連形成。隨機對照研究發(fā)現(xiàn),使用IUD可使IUA分離手術后的整體自然妊娠率和活產(chǎn)率達到47.2%和28.0%(證據(jù)等級I);中、重度IUA術后放置IUD可將再粘連形成率降到35%(證據(jù)等級I)。來自系統(tǒng)評價的研究結果提示,盡管IUA分離手術后IUD可減少宮腔再粘連形成,但月經(jīng)改善率為28.5%~100.0%,不同研究之間差異很大,一方面是由于粘連分型不同、使用的IUD形狀不同,另一方面,同時聯(lián)合其他[24]預防措施也是造成結局不同的原因(證據(jù)等級I)。不主張使用IUD的研究認為:放置的IUD是宮腔異物,不僅可能引起過度的炎癥反應[25],還有發(fā)生異常出血、宮腔感染、嵌頓及子宮穿孔等的風[25-26]險(證據(jù)等級IIc)。1項對TCRA術后隨訪4年的研究發(fā)現(xiàn),放置IUD的患者總體月經(jīng)改善率為62.7%,但總體妊娠率僅22.5%,并且術后重復治療率也明顯升高(證據(jù)等級IIa)。9-22.宮腔支撐球囊的應用及療效:【專家觀點或推薦】(1)宮腔支撐球囊通過屏障效應阻隔創(chuàng)面之間的相互貼附,能夠降低IUA分離手術后再粘連的形成(推薦等級B)。(2)推薦放置宮腔支撐球囊預防再粘連形成,通常球囊內注液或注氣量≤5 ml,留置時間5~7 d(推薦等級C)。支撐球囊置入宮腔后不僅能夠阻隔創(chuàng)面和子宮肌壁之間相互貼附,同時,可以引流宮腔內出血、炎性滲出液,減少感染機會,進而降低再粘連形成率。研究發(fā)現(xiàn),TCRA術后使用宮腔支撐球囊可使月經(jīng)改善率達到81.4%~95.0%[27-28];并且與放置IUD相比,宮腔支撐球囊可明顯降低治療后的IUA評分,減少再粘連形成[28]。盡管臨床對支撐球囊的療效多有肯定,但是,目前臨床所用球囊的形態(tài)與宮腔并不適宜,很難達到完全阻隔創(chuàng)面的效果,仍需研發(fā)適合宮腔形態(tài)的球囊;另外,若對球囊內注液或注氣量掌握不當,還有可能造成宮腔內壓力過高,過度壓迫子宮內膜,造成內膜缺血壞死,影響內膜再生修復;并且,由于球囊放置的原因還將增加住院時間等。9-33.生物膠類材料的作用及療效:【專家觀點或推薦】生物膠類材料對預防再粘連形成有一定作用,但其對妊娠率的影響尚不清楚(推薦級別B)。臨床常用的生物材料如透明質酸及羧甲基殼聚糖等,一方面,通過抑制炎性細胞的激活和聚集,減少創(chuàng)面滲出,達到局部止血作用;另一方面,能夠抑制成纖維細胞生成,減少膠原纖維的增生,減少瘢痕形成。盡管多數(shù)臨床研究報道,生物膠類材料應用于宮腔手術后,對于降低IUA發(fā)生率及再粘連嚴重程度均有積極作用(證據(jù)等級Ib)。但是,薈萃分析的結果在肯定其療效的同時,卻認為納入的相關研究的證據(jù)級別較低,有待進一步高質量研究的證實[31](證據(jù)等級I)。問題10:促進子宮內膜再生修復的措施?10-11.雌激素的作用及用法:【專家觀點或推薦】(1)雌激素能夠促進子宮內膜生長與再生,有助于創(chuàng)面修復。IUA分離手術后使用雌激素,加或不加孕激素均有助于減少再粘連形成,降低復發(fā)概率(推薦等級A)。(2)臨床上雌激素的使用劑量尚不統(tǒng)一。常用的雌激素劑量為戊酸雌二醇2~4 mg/d或等效激素,可同時聯(lián)合其他輔助治療措施(推薦等級C)。方案選擇:(1)雌-孕激素序貫療法,雌激素連續(xù)用藥、后半周期加用孕激素,目前多數(shù)研究傾向于此種治療方案[3,22,32]。(2)單用雌激素療法,小劑量雌激素連續(xù)用藥,不加用孕激素[4,33]。劑量與時限:激素治療時限通常為2~3個周期。薈萃分析表明,目前臨床常用的雌激素劑量是戊酸雌二醇4 mg/d或等效激素,連續(xù)使用21 d,后7~10 d加用孕激素周期用藥[34];AAGL指南推薦,IUA手術后使用結合雌激素2.5 mg/d(相當于戊酸雌二醇8 mg/d)2~3個周期用于預防再粘連形成[5](推薦等級B)?？梢?在雌激素劑量選擇上并未達成一致。重度IUA子宮內膜大面積損傷,大劑量雌激素治療的益處和風險還不得而知。動物試驗表明,高雌激素環(huán)境可以加速子宮內膜纖維化過程,促進再粘連形成;生理劑量雌激素更有利于子宮內膜損傷后的修復[35]。由于雌激素發(fā)揮作用必須在有足夠殘留子宮內膜的基礎上,因此,對于子宮內膜破壞嚴重、宮腔內幾乎無正常內膜殘存的患者,使用高劑量雌激素和過高的雌激素環(huán)境都是無益的。給藥途徑:激素治療可以口服、經(jīng)陰道給藥或經(jīng)皮給藥。治療效果:目前對于雌激素的治療效果整體是樂觀的,但是,相關研究對其提高妊娠率和活產(chǎn)率的結果差異大。薈萃分析發(fā)現(xiàn)，IUA分離手術后不使用雌激素的重度IUA患者月經(jīng)改善率僅4.3%,單獨使用雌激素可使月經(jīng)改善率達到22.5%~100.0%,同時使用雌激素和其他輔助措施時月經(jīng)改[34]善率則為63.8%~100.0%(證據(jù)等級I)。10-22.羊膜及其作用:【專家觀點或推薦】新鮮羊膜或凍干羊膜對于IUA分離手術后促進創(chuàng)面修復和子宮內膜再生的證據(jù),尚不足以說明其使用價值(推薦等級B)。羊膜由滋養(yǎng)細胞分化而來,光滑半透明,有韌性和彈性,已作為生物材料在臨床廣泛應用。一方面,羊膜基底膜能夠調控細胞的分化、形態(tài)、運動及功能,同時還具有:(1)分泌多種生物活性因子,促進細胞的生長并改善微環(huán)境;(2)抑制炎癥反應,抗基質纖維化,減少瘢痕形成;(3)含有干細胞樣細胞并且免疫源性低等生物學特性[36]。盡管目前已有研究提示,新鮮羊膜與凍干羊膜在重度IUA治療中[37]能夠減少再粘連形成、改善月經(jīng)量(證據(jù)等級I),但由于這些研究報道非常有限,且多為單中心、小樣本量嘗試性研究,加之新鮮羊膜取材、儲運和存在的交叉感染等風險,也造成了其在臨床的使用受限。10-33.干細胞研究及存在的問題:【專家觀點或推薦】干細胞能否成為子宮內膜再生修復的“捷徑”,目前的研究證據(jù)仍不足以說明(推薦等級C)。子宮內膜的修復能力與干細胞相關。目前對子宮內膜干細胞的來源尚不清楚。動物研究表明，骨髓干細胞或胚胎干細胞來源的子宮內膜干細胞可促進損傷子宮內膜間質和上皮的再生[38-40];并且有個案報道了重度IUA原發(fā)不孕患者,移植自體骨髓干細胞至宮腔使子宮內膜由3.2 mm增至6.9 mm,[41]通過體外受精-胚胎移植(IVF-ET)實現(xiàn)妊娠(證據(jù)等級IIc)。但是,迄今為止,不論何種來源的干細胞所轉化的子宮內膜細胞,均無法達到對雌、孕激素的反應性和實現(xiàn)子宮內膜的周期性生理變化。10-44.其他促進子宮內膜再生的方法:【專家觀點或推薦】藥物和局部物理治療能否改善IUA分離手術后子宮內膜的再生有待進一步研究的證實(推薦等級C)。藥物:有研究應用擴張血管藥物如阿司匹林、硝酸甘油和枸櫞酸西地那非等,認為其可改善子宮內膜血流、增加子宮內膜厚度等,有助于提高妊娠率[42-43],但是僅為個案及小樣本量報道,尚不能說明其理論依據(jù)及臨床效果(證據(jù)等級IIb或IIc)。仿生物電刺激療法:又稱神經(jīng)肌肉電刺激聯(lián)合生物反饋治療(neuromuscular electrical stimulation and biofeedback therapy)。該法通過刺激血管平滑肌的收縮和松弛,加速血液流動,增加盆底、陰道、子宮內膜和子宮肌肉的血液循環(huán),進而改善子宮內膜血流灌注,起到促進子宮內膜修復和增加內膜厚度的作用。目前的臨床報道僅應用于非創(chuàng)傷性的薄型子宮內膜[44],對于創(chuàng)傷、粘連瘢痕所致的薄型子宮內膜的治療作用尚不得而知。11問題11:抗生素在預防再粘連形成中的作用?【專家觀點或推薦】目前尚無證據(jù)支持或反駁IUA分離手術抗生素治療的益處與弊端(推薦等級C)。美國婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會(ACOG)不推薦診斷性或治療性宮腔鏡手術輔助使用抗生素治療[45]。但是,宮腔手術是有感染風險的操作,宮腔創(chuàng)面的炎性滲出和感染被認為是形成粘連的重要風險因素。因此,術前應排查是否合并生殖道感染并及時治療,合并生殖道感染時是不適合進行TCRA的。12問題12:IUA手術后的隨訪形式及時間?【專家觀點或推薦】IUA分離手術后應進行宮腔鏡二次探查術,明確宮腔形態(tài)、子宮內膜狀態(tài)并排除影響妊娠的因素(推薦等級C)。IUA分離手術后宮腔再粘連的現(xiàn)實一直是臨床面臨的難題。大量文獻報道,TCRA術后再粘連率在輕、中度IUA為30%,重度則高達62.5%[2,46]。目前,有關術后隨訪的時間沒有統(tǒng)一標準,間隔差異較大。文獻報道較多的是,每月1次隨訪直至3個月,其后每6個月1次至1年,有條件可增加隨訪次數(shù),應觀察臨床妊娠情況、妊娠結局和并發(fā)癥。IUA分離手術后對子宮內膜修復及宮腔形態(tài)進行二次評估,是指導受孕及輔助治療的重要依據(jù)。目前,對于TCRA術后進行宮腔鏡二次探查術已達成共識,AAGL推薦,術后2~3個月進行宮腔形態(tài)的再次評估[5],也有術后1周或1個月進行宮腔鏡二次探查的報道[21,47-48]。評估內容還應包括月經(jīng)周期及經(jīng)期,月經(jīng)量的評估參考月經(jīng)失血圖(pictorial blood loss assessment chart,PBAC)進行隨訪評估[49]。◆◆◆五、IUA手術后與生育的銜接13問題13:IUA手術后如何選擇受孕方式?【專家觀點或推薦】(1)輕度IUA,未合并子宮腔以外的原因和男方因素時,可嘗試自然受孕或人工授精;伴有子宮腔以外因素時應及早行輔助生殖技術治療(推薦等級C)。(2)中、重度IUA治療后子宮內膜厚度(增殖晚期)達到7 mm以上時,可考慮輔助生殖技術治療(推薦等級C)。子宮內膜厚度是影響子宮內膜容受性的主要因素。IVF過程中,子宮內膜厚度>9 mm時臨床妊娠率明顯增加。研究認為,子宮內膜厚度在增殖晚期達到7 mm是實施輔助生殖技術的基本條件[50](證據(jù)等級I)。但是,臨床實際中,子宮內膜厚度≥6 mm時,IVF的妊娠率可達67.7%;而內膜[51-52]厚度<6 mm時,妊娠率僅為28.6%(證據(jù)等級IIc)。由于中、重度IUA患者TCRA術后子宮內膜厚度很難達到7 mm,即使宮腔形態(tài)恢復正常,已經(jīng)損傷或破壞的子宮內膜也難以完全修復,鑒于目前研究報道中最薄的妊娠子宮內膜厚度是3.7 mm[53],因此,依據(jù)子宮內膜厚度實施輔助生殖技術時不能一概而論,應遵循個體化原則。中、重度IUA患者IUA分離手術后,雖然子宮內膜狀態(tài)較術前有明顯改善,但仍易出現(xiàn)由于反復種植失敗或胎盤血液供應異常引起的妊娠期相關并發(fā)癥。因此,加強孕期監(jiān)護,動態(tài)觀察胚胎的生長、發(fā)育,及時處理相應的產(chǎn)科并發(fā)癥尤為重要。參與討論“宮腔粘連臨床診療中國專家共識”的專家組成員:段華(首都醫(yī)科大學附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院)夏恩蘭(首都醫(yī)科大學附屬復興醫(yī)院)王素敏(南京市婦幼保健院)何援利(南方醫(yī)科大學珠江醫(yī)院)袁瑞(重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院)孟躍進(鄭州大學第二附屬醫(yī)院)朱蘭(中國醫(yī)學科學院北京協(xié)和醫(yī)院)田秦杰(中國醫(yī)學科學院北京協(xié)和醫(yī)院)劉嘉茵(南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院)楊冬梓(中山大學孫逸仙紀念醫(yī)院)王燕(湖北省婦幼保健院)薛翔(西安交通大學附屬第二醫(yī)院)羅喜平(廣東省婦幼保健院)白文佩(首都醫(yī)科大學附屬北京世紀壇醫(yī)院)楊曉葵(首都醫(yī)科大學附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院)王穎(北京大學第三醫(yī)院)韓璐(大連市婦產(chǎn)醫(yī)院)張松英(浙江大學醫(yī)學院附屬邵逸夫醫(yī)院)林元(福建省婦幼保健院)郁琦(中國醫(yī)學科學院北京協(xié)和醫(yī)院);專家組秘書:甘露(首都醫(yī)科大學附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院)執(zhí)筆專家:段華、夏恩蘭感謝大家的支持！希望在助孕的道路上我們風雨同舟，一路同行！期待您與我在好大夫在線平臺上進行交流！我會盡我所能及時回復您的問題，醫(yī)患同心，幫您排憂解難！祝您好夢成真！建議如果您有不孕、月經(jīng)紊亂、多囊卵巢綜合癥、子宮內膜異位癥、試管嬰兒，人工授精等相關問題不清楚，也可以通過申請電話咨詢服務與我進行一對一的咨詢，我可以通過電話溝通方式給您具體的指導。祝您好孕！好運！王小飛醫(yī)生致！2018年05月11日4756
4
7
-
許彬主治醫(yī)師 湘雅醫(yī)院 生殖醫(yī)學中心 什么叫宮腔粘連？宮腔粘連是由于創(chuàng)傷，感染，結核等因素導致的子宮內膜形成疤痕性粘連。打個比方，就像皮膚受傷后會形成疤痕。 宮腔粘連的原因？大多數(shù)宮腔粘連是由于人工流產(chǎn)、稽留流產(chǎn)和妊娠物殘留清宮等手術操作、結核、感染等因素引起。 什么情況需要懷疑或者排除宮腔粘連？第一，最主要的表現(xiàn)，月經(jīng)量減少，特別是人流或者清宮術后經(jīng)量減少，需高度懷疑。嚴重的可能導致不來月經(jīng)，或者該來的月經(jīng)沒來，但是會肚子痛，這種情況可能宮頸口粘連堵住了，月經(jīng)出不來。 第二，也會導致不孕或者流產(chǎn)。宮腔的子宮內膜好比土壤，子宮內膜損傷后宮腔粘連，胚胎就無法種植，或者種植后由于血運不好導致流產(chǎn)。 第三，反復子宮內膜薄，特別是對于做試管的時候，如果在自然周期排卵時，或者人工周期用了大量和長時間的雌激素如補佳樂，或鮮胚HCG日，內膜薄，長不起來，這時候需要考慮宮腔粘連。 第四，反復宮腔積液，總是宮腔積液，沒法胚胎移植，抽完又有，同時合并內膜厚度不均，再排除其他因素外，也要考慮宮腔粘連。 如何確定有不有宮腔粘連呢？最簡單的辦法就是陰道黑白B超，在排卵的時候內膜比較薄，小于7毫米。但是需提醒的是，必須是排卵前后，因為內膜從月經(jīng)干凈開始長，隨著卵泡不斷長大，體內雌激素水平不斷增加，內膜不斷增厚，直到排卵。如果你是多囊，或者你沒有排卵，這時內膜薄是正常的，或者月經(jīng)剛干凈，內膜還沒開始長，這時候內膜肯定是薄的！所以測量內膜的厚度，是有時間標準的。 還有種可靠的方法就是三維或者四維B超，能夠顯示整個內膜的形態(tài)，更好看到內膜的情況。 金標準方法-宮腔鏡 宮腔鏡能夠直接看到宮腔內的情況，能診斷粘連的嚴重程度，因此高度懷疑宮腔粘連的，宮腔鏡技術好，可直接宮腔鏡檢明確診斷！ 宮腔鏡是一個有創(chuàng)的檢查，如果具備三維B超的條件，可以考慮先B超篩查，再行宮腔鏡！一般，醫(yī)生會根據(jù)宮腔鏡檢查的情況決定是否需要手術治療！ 治療：宮腔粘連了怎么辦？首先，如果不需要生育，只要有點月經(jīng)，沒有周期性腹痛等情況，宮腔粘連不需要治療。 對于有生育要求的女性，需要進行宮腔鏡下宮腔粘連分離手術！宮腔粘連不治療，即使做試管也不行。 宮腔粘連是沒辦法治好的，就像手上有一塊疤痕，即使你把疤痕切掉也會有新的疤痕。但是子宮腔內相當于皮膚的子宮內膜具有較強的增生能力，手術把宮腔的形態(tài)分好了，只要內膜能長起來，懷孕就有希望。反之，即使宮腔粘連分開了，內膜長不起來，那也是沒有辦法的。很容易再次發(fā)生粘連。因此內膜修復的好壞，決定宮腔粘連是否復發(fā)。實際上宮腔粘連復發(fā)率高的原因主要是內膜修復不好。創(chuàng)面與創(chuàng)面再接觸，發(fā)生再粘連！ 因此，宮腔粘連的治療可能需要兩三次手術或者復查，手術后一般要上環(huán)預防粘連，1到3個月后復查，如果內膜長好了，就可以取環(huán)，然后就可以懷孕了！ 但是，有一句話一定得重視，如果你得了宮腔粘連，一定要到技術好的醫(yī)院，特別是宮腔鏡特別是宮腔粘連治療技術好的醫(yī)院手術。提醒一句，不是醫(yī)院越好，宮腔鏡就做得好！如果做不好，另可不要動它！沒做好，再返工，治療起來就很困難了！切記！ 宮腔粘連手術后如何懷孕？自然懷孕的，建議取環(huán)后第二個月就開始積極備孕，有困難，建議到生殖中心助孕。因為手術后時間久了，又可能復發(fā)。所以盡早懷孕。 對于做試管的，建議取環(huán)后下一個周期內膜長起來了，就進行胚胎移植。 總的來說，宮腔粘連的治療處理好了，恢復好了，懷孕和試管的結局還是很好的。但是有人做了10多次手術，最后也只能放棄的。 結語宮腔粘連的治療是目前世界上的最棘手難題之一。 宮腔粘連的治療是一種補救措施，不想成為受害者，關鍵在于預防。不要輕易做人流，沖動是魔鬼，年輕人需要避好孕。輕輕松松三分鐘，可能痛苦一輩子。另外清宮等宮腔操作時，需要積極預防宮腔粘連，不是刮得越干凈，越好，特別是高危人群，謹記預防宮腔粘連！ 新年新開始，愿宮腔粘連患者新年好孕氣！ 中南大學湘雅醫(yī)院生殖醫(yī)學中心 許彬 寫于2018年元旦2018年01月01日3992
5
9
-
張浩副主任醫(yī)師 廣州市第一人民醫(yī)院 婦產(chǎn)科 宮腔粘連，如何在就診前作自我評估。 宮腔粘連的發(fā)生有幾個必要條件，最重要的是:有宮腔操作史，最常見的是人工流產(chǎn)，其次有自然流產(chǎn)，藥物流產(chǎn)不全清宮，宮外孕，順產(chǎn)，上環(huán)取環(huán)，產(chǎn)后胎盤殘留清宮這些都是宮腔手術操作過程。其他條件:沒有宮腔操作，但有結核病史，或者因其他原因曾接受過子宮動脈栓塞，某些特殊藥物服用（曾見過一患者服用民間土中藥閉經(jīng)13年），免疫系統(tǒng)疾病接受激素治療或者化療病史。 從癥狀及者表現(xiàn)上來說，有幾下幾點也是可疑存在宮腔粘連的。第一:月經(jīng)少，特別是在有過宮腔操作后開始減少。第二:閉經(jīng)，同時伴有周期性下腹痛，這類屬于下段粘連或者宮頸粘連，比較常見于人流后。第三:宮腔操作史之后反復胎停和流產(chǎn)。第四:繼發(fā)性的不孕。 如果有以上情況，那么就要提高警惕了，需要盡早就醫(yī)確診。2017年12月30日12492
1
3
-
黃豪光副主任醫(yī)師 上海計生所醫(yī)院 超聲科 什么是宮腔粘連？ 由于損傷或感染等原因破壞子宮內膜基底層，使內膜不能自行修復，引起纖維結締組織增生，造成宮腔各壁相互粘連、宮腔縮窄甚至閉塞。 造成宮腔粘連的原因是什么？ 頭號殺手就是宮腔操作，特別是人流或清宮手術。近年來隨著無痛人流的普及，宮腔粘連的發(fā)生率也在增加，主要原因就是麻醉狀態(tài)下，子宮肌肉松弛，子宮變軟，同時操作醫(yī)生的手感減弱，還有麻醉狀態(tài)下患者無法做出反饋供醫(yī)生調整操作力度，使得子宮內膜損傷的幾率增加。此外還有感染、結核等疾病也會引起宮腔粘連。 宮腔粘連有哪些危害？ 主要就是不孕不育。在生殖醫(yī)學中有“種子”和“土壤”的形象說法，“種子”就是受精卵，“土壤”就是子宮內膜。宮腔粘連時，子宮內膜變薄，部分區(qū)域可能根本就沒有內膜，“土地”很貧瘠啊，可憐的受精卵很難找到適合著床的地方，嚴重的宮腔粘連引起宮角或宮頸閉塞及輸卵管阻塞，精子和卵子就像牛郎織女一樣無法相會，怎么可能懷孕？同時宮腔粘連可能會造成子宮的不規(guī)則收縮，引起流產(chǎn)。 宮腔粘連的分型及其意義？ 根據(jù)粘連的面積和部位分為輕、中、重度粘連；根據(jù)粘連的病理分為膜性、纖維性、肌性粘連；根據(jù)粘連的位置分為中央性、周圍性、混合性粘連（既有中央性，也有周圍性）。不是所有的宮腔粘連都會引起不孕不育，這和粘連嚴重程度有關。輕度粘連一般問題不大，中重度粘連是不孕不育的重要原因。后兩種分型對宮腔粘連的診斷有重要意義。 什么情況下懷疑自己有宮腔粘連，需要去檢查？ 有流產(chǎn)或清宮病史，流產(chǎn)后月經(jīng)量減少。 如何診斷或排除宮腔粘連？ 一是宮腔鏡。沒說的，金標準，除了診斷還可以同時治療，只是缺點嗎，花錢、麻醉、進手術室，呵呵，多的就不用說了。 二是造影。有放射碘油造影和超聲造影兩種。放射造影診斷宮腔粘連是一種間接的方法，而且對診斷子宮前后壁的周圍性粘連無能為力，診斷價值有限。超聲造影在生理鹽水膨宮時對各類粘連都可以清晰顯示，診斷價值較大，不過也是一種宮腔操作，費用也較高，部分患者不愿接受。 三是常規(guī)陰超子宮檢查。常規(guī)常規(guī)陰超對中央性粘連有很高的敏感性，超聲表現(xiàn)為內膜回聲中斷或不連續(xù)，內膜變薄或厚薄不均勻，宮腔積液等。對于周圍性粘連常規(guī)陰超就有點困難，特別是對宮底部和側壁的周圍性粘連敏感性更低，容易漏診，準確性約30%左右。 還有就是三維超聲子宮檢查。三維子宮超聲也是陰超，一般是在常規(guī)陰超檢查的基礎上加做，通俗地講，就是立體的超聲，相比常規(guī)陰超，三維超聲可以全方位、多切面，多角度來觀察子宮內膜及宮腔環(huán)境，可以提供更多的診斷信息。其中最有價值的切面就是冠狀切面，即與腹壁平行的切面。由于子宮大部分不是前位（子宮體部向前傾斜），就是后位（子宮體部向后傾斜），所以常規(guī)陰超很難顯示冠狀切面。在冠狀切面，可以清晰顯示宮腔及內膜的整體形態(tài)，正常情況下是倒三角形，左右對稱，雙側宮角銳利，內膜與肌層分界清晰規(guī)整，內膜回聲均勻。當發(fā)生宮腔粘連時，中央性粘連表現(xiàn)為內膜的缺損、回聲不均勻等，周圍性粘連則可能表現(xiàn)為倒三角形結構的破壞、宮底部或雙側壁的不對稱、宮角圓頓、宮腔縮窄、內膜與肌層分界不清晰、不規(guī)整等等。三維超聲結合常規(guī)陰超診斷中重度宮腔粘連的準確性可達90%以上。 三維超聲檢查和常規(guī)陰超對患者來說，看病的流程是一樣的，檢查時間也相差無幾，只是價格稍貴了一點點，很容易接受。但對于醫(yī)院和醫(yī)生來說要求就高了，不但需要更高端、功能更強大、更專業(yè)的超聲設備，還需要超聲醫(yī)師更高的技術水平和更嚴謹認真的工作態(tài)度。2017年05月20日19895
22
53
-
陳志文副主任醫(yī)師 杭州市婦產(chǎn)科醫(yī)院 婦科 隨著無痛人流，藥流，婚前性行為的增多，門診因人流后月經(jīng)減少，閉經(jīng)的患者日益增多，緊接而來的不孕問題也成了這類患者最煩惱的事。在這里很有必要給大家科普下宮腔粘連這一疾病。 宮腔粘連就是好發(fā)于有多次宮腔操作史的患者，但也有藥流后的人出現(xiàn)，只要有過人流，刮宮，取環(huán)等宮腔操作手術史的人，術后出現(xiàn)月經(jīng)減少，或則不來，或周期性下腹痛就要警惕宮腔粘連了，需要及時就診，特別是有生育要求的患者更得引起重視！早日就診，預后相對就好很多。 宮腔粘連手術屬于宮腔鏡下相對較難，復雜性手術，對手術者要求較高，所以建議這類需要手術的患者一定要找相對年資高，有這方面豐富經(jīng)驗的宮腔鏡專業(yè)醫(yī)生來為你完成第一次宮腔鏡探查，制定個體化的治療方案。要理解你這手術一次宮腔鏡手術往往不夠的，手術中可能需要放置宮內節(jié)育器，子宮球囊等起到物理屏障防止再粘連的發(fā)生，術后一般都需要堅持服用2～3月雌激素促進內膜增生，所以術后請及時和你的手術醫(yī)生反饋你術后月經(jīng)情況，醫(yī)生好安排你再次宮腔鏡探查，及時處理，早日實現(xiàn)生育夢想。但也不是沒一個宮腔粘連的人都需要手術，比如你沒有生育要求，沒有下腹痛等不適，哪怕沒有月經(jīng)也是可以不治療的。 希望此文能幫助大家加深對宮腔粘連的認識，也友情提醒各位女性同胞，愛惜自己的身體，盡量杜絕人流，藥流的發(fā)生，特別是沒有生育過的，未婚年輕女性，一定要做好避孕措施，多年來門診遇到的這類患者最后為了生育問題到處求醫(yī)，吃盡苦頭，作為醫(yī)生我們也是為之惋惜，心痛。2016年03月21日27555
1
0
-
范保維主任醫(yī)師 廣東省婦幼保健院 婦科 如果你曾經(jīng)月經(jīng)正常，后來繼發(fā)月經(jīng)過少甚或閉經(jīng)，小心宮腔粘連。 目前，月經(jīng)減少的患者越來越多，月經(jīng)減少的原因有可能是內分泌失調，卵巢功能低下、生活壓力、子宮發(fā)育不育、子宮內膜受損至宮腔粘連。 宮腔粘連的病因： 宮腔粘連的病因是子宮內膜受損所至，如下因素可能損傷子宮內膜：人工流產(chǎn)、刮宮、清宮，胎盤粘連、胎盤植入、子宮內膜炎、子宮動脈栓塞介入治療后、子宮內膜結核等。 如果你曾經(jīng)過上述手術或病史，現(xiàn)有月經(jīng)減少甚或閉經(jīng)，建議盡快到醫(yī)院排除宮腔粘連可能。 宮腔粘連的診斷：…… 宮腔粘連的治療：…… 宮腔粘連的手術效果：…… 影響手術效果的因素：…… 防止再次粘連的措施：…… 修復內膜的方法：……2015年05月26日14650
7
3
宮腔粘連相關科普號
吳龍醫(yī)生的科普號
吳龍 主治醫(yī)師
首都醫(yī)科大學附屬北京朝陽醫(yī)院石景山院區(qū)
婦產(chǎn)科
9910粉絲1410萬閱讀
朱秀嫻醫(yī)生
朱秀嫻 主治醫(yī)師
上海市第一婦嬰保健院
輔助生殖醫(yī)學科
8479粉絲32.5萬閱讀
潘宏信醫(yī)生
潘宏信 副主任醫(yī)師
南方科技大學醫(yī)院
婦產(chǎn)科
311粉絲4.7萬閱讀