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王繼東主任醫(yī)師 山東省婦幼保健院 婦科腫瘤綜合診治中心 真實病例小李已經(jīng)7個月沒有月經(jīng)來潮了。就診時經(jīng)過詳細詢問病史得知，她在閉經(jīng)之前有過7次的人工流產(chǎn)手術史！接診的王繼東醫(yī)生結(jié)合患者病史及體格檢查，初步考慮患者為人流術后宮腔黏連導致月經(jīng)不來潮。入院后宮腔鏡檢查證實了術前判斷，患者子宮腔失去正常形態(tài)，宮腔呈窄桶狀，宮腔多處瘢痕樣粘連，左側(cè)輸卵管開口不可見（圖1）。術中給予宮腔黏連分離，術后配合雌激素藥物治療?；颊咴谛g后20天終于又恢復了月經(jīng)，經(jīng)量正常，無腹痛等不適。月經(jīng)干凈后復查宮腔鏡可見宮腔形態(tài)已經(jīng)恢復正常，原來的宮腔黏連已經(jīng)不見，雙側(cè)輸卵管開口清晰可見（圖2）。 宮腔黏連比流產(chǎn)不全更可怕宮腔粘連又稱Asheman綜合征，是由于妊娠或非妊娠子宮的創(chuàng)傷，導致子宮內(nèi)膜基底層受損，使宮腔部分或全部閉塞從而導致月經(jīng)異常、不孕或反復流產(chǎn)等。其本質(zhì)是內(nèi)膜纖維化。與人流次數(shù)成正相關性，次數(shù)越多，宮腔粘連發(fā)生概率越高。 人工流產(chǎn)除有早期并發(fā)癥（出血、子宮穿孔、人工流產(chǎn)綜合反應、漏吸或空吸、吸宮不全、感染及羊水栓塞）外，最常見的晚期并發(fā)癥有宮頸粘連、宮腔粘連、慢性盆腔炎、月經(jīng)失調(diào)、繼發(fā)性不孕等。 醫(yī)學科普人流術后為什么會發(fā)生宮腔黏連？ 我們可以把子宮比喻成一個西瓜，紅色的瓜瓤相當于子宮內(nèi)膜，白色的瓜皮相當于子宮肌肉。子宮內(nèi)膜有什么作用呢？她相當于肥沃的土壤，我們的寶寶就是孕育在這層土壤里才會茁壯成長的。每個月來月經(jīng)時，子宮內(nèi)膜層會隨著經(jīng)血脫落一次，在子宮內(nèi)膜與子宮肌層之間有一層生發(fā)組織，脫落的內(nèi)膜就是通過這層生發(fā)組織重新修復的。 現(xiàn)在問題來了。人流手術尤其是反復的宮腔手術，會對子宮內(nèi)膜生發(fā)層造成損傷，甚至是不可逆的。結(jié)局就是子宮內(nèi)膜再也無法修復。肥沃的土壤變成貧瘠的土地甚至是裸露的巖石，生命的種子再也無法生根發(fā)芽。沒有子宮內(nèi)膜層的阻隔，宮腔黏連就會發(fā)生。 文中的小李是幸運的，經(jīng)過治療月經(jīng)可以恢復正常；但臨床上很多宮腔黏連的患者即使通過手術也是無法恢復的。無論醫(yī)學如何發(fā)達，無論醫(yī)師醫(yī)術再高明，有些損傷卻是永久性不可逆的，為了自己身體健康，希望各位小姐妹們好好愛惜自己的子宮，盡早做好避孕措施，防止計劃外懷孕。2019年04月26日
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王悅主任醫(yī)師 浙江大學醫(yī)學院附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院 婦科 昨天，S姑娘又發(fā)消息來說，宮腔粘連手術后第一個月月經(jīng)量還好好的，怎么到了第二個月就明顯減少了，是不是粘連又復發(fā)啦？我想，這樣的困惑應該不在少數(shù)。那么我們該怎樣看待宮腔粘連患者的月經(jīng)量呢？月經(jīng)量減少是否意味著宮腔粘連？反之呢？ 很多宮腔占粘連的病人有月經(jīng)量減少的表現(xiàn)，尤其是經(jīng)過刮宮等手術以后，月經(jīng)量會較之前減少1/3-3/4，讓人不免產(chǎn)生憂慮。宮腔是否發(fā)生了粘連呢？為了解答這個疑惑，我們常常會選擇B超檢查，但如果內(nèi)膜太薄了，B超對比度變差，就很難區(qū)別了。這個時候，就需要子宮輸卵管造影出馬了，它可以清楚地顯示出宮腔和輸卵管的形態(tài)，對處理宮腔后的生育決策也有幫助。但是如果宮腔是完全封閉的，那造影也無能為力了。 相反的情況，即宮腔粘連是不是就會月經(jīng)量少呢？我們說，大多數(shù)情況下是這樣的。因為宮腔粘連是內(nèi)膜損傷造成的疾病，而內(nèi)膜損傷必然伴隨著內(nèi)膜的破壞，月經(jīng)量會隨之減少。但是，如果粘連的程度輕范圍小，或內(nèi)膜破壞的同時伴有內(nèi)膜的炎癥充血以及全身性的其他障礙，如凝血功能異常，甲狀腺功能異常，都反映在月經(jīng)量上。這時候的月經(jīng)量并不見得會減少，有時候反而增多呢！月經(jīng)量增多是不是意味著粘連已治愈？減少的話就復發(fā)了呢？ 一般來說，經(jīng)過一次宮腔鏡手術，加上術后用藥，大多數(shù)病人術后的月經(jīng)量是有所改善的，尤其是術后1-2個月的時候。但這其中很大一部分是炎癥反應和藥物作用的結(jié)果，并不是病情的改善。我們做宮腔鏡手術的主要作用是打開了封閉的部分或全部宮腔，將其間被“困”的內(nèi)膜釋放出來，讓內(nèi)膜細胞得以在“新”的宮腔內(nèi)壁生長，所以內(nèi)膜的生長和功能恢復是相當關鍵的。這樣的修復期因疾病的嚴重程度而已，大概需要1-3個月的時間。這段時間內(nèi)需要藥物和手術的支持，來促進細胞快速生長和分離新生成的粘連，這也是宮腔粘連需要多次手術的原因。由于手術后的創(chuàng)面暴露，加上激素刺激，加上宮腔內(nèi)隔離裝置，術后短時間內(nèi)月經(jīng)量改善是常見的。 經(jīng)過幾個月后月經(jīng)量又發(fā)生了減少，可能是創(chuàng)面的修復，炎癥的改善，當然也可能是重新形成了粘連，尤其是子宮下段和宮頸管的粘連，會引起月經(jīng)量突發(fā)的減少，并伴隨腹痛的產(chǎn)生。這中間還有一種比較獨特的現(xiàn)象，即“子宮內(nèi)膜硬化癥”，雖然沒有明顯的產(chǎn)生，但內(nèi)膜失去了對激素的反應和著床受孕的功能，也可以表現(xiàn)為月經(jīng)量的明顯減少。怎樣正確的看待月經(jīng)量，并采取對策呢？ 臨床上，如果最后一次手術宮腔形態(tài)基本恢復，創(chuàng)面上內(nèi)膜基本覆蓋，那么我們默認術后三個月內(nèi)發(fā)生大面積的粘連的可能性很小，對懷孕的影響也很小，是可以試孕的。也因此，但看到手術后的三維B超提示，宮腔內(nèi)部分內(nèi)膜回聲缺失我們并不太在意，這些區(qū)域可能是尚未被功能性內(nèi)膜覆蓋的部分，并不意味著粘連已經(jīng)復發(fā)。當然，如果出現(xiàn)了術后突發(fā)的月經(jīng)量減少，尤其是伴有腹痛的，還是及時就診，排除宮頸管的粘連，這種情況需要及時疏通排除宮腔內(nèi)的積血。如果排除了梗阻的情況，那么月經(jīng)量減少又同時伴有子宮內(nèi)膜薄的情況，則要采取措施增加子宮血供，用藥物促進內(nèi)膜短時間內(nèi)生長，在嚴密監(jiān)護下盡快完成生育。之后，我們就無需跟“作死的”月經(jīng)量較勁了。2019年03月12日4762
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許彬主治醫(yī)師 湘雅醫(yī)院 生殖醫(yī)學中心 什么叫宮腔粘連？宮腔粘連是由于創(chuàng)傷，感染，結(jié)核等因素導致的子宮內(nèi)膜形成疤痕性粘連。打個比方，就像皮膚受傷后會形成疤痕。 宮腔粘連的原因？大多數(shù)宮腔粘連是由于人工流產(chǎn)、稽留流產(chǎn)和妊娠物殘留清宮等手術操作、結(jié)核、感染等因素引起。 什么情況需要懷疑或者排除宮腔粘連？第一，最主要的表現(xiàn)，月經(jīng)量減少，特別是人流或者清宮術后經(jīng)量減少，需高度懷疑。嚴重的可能導致不來月經(jīng)，或者該來的月經(jīng)沒來，但是會肚子痛，這種情況可能宮頸口粘連堵住了，月經(jīng)出不來。 第二，也會導致不孕或者流產(chǎn)。宮腔的子宮內(nèi)膜好比土壤，子宮內(nèi)膜損傷后宮腔粘連，胚胎就無法種植，或者種植后由于血運不好導致流產(chǎn)。 第三，反復子宮內(nèi)膜薄，特別是對于做試管的時候，如果在自然周期排卵時，或者人工周期用了大量和長時間的雌激素如補佳樂，或鮮胚HCG日，內(nèi)膜薄，長不起來，這時候需要考慮宮腔粘連。 第四，反復宮腔積液，總是宮腔積液，沒法胚胎移植，抽完又有，同時合并內(nèi)膜厚度不均，再排除其他因素外，也要考慮宮腔粘連。 如何確定有不有宮腔粘連呢？最簡單的辦法就是陰道黑白B超，在排卵的時候內(nèi)膜比較薄，小于7毫米。但是需提醒的是，必須是排卵前后，因為內(nèi)膜從月經(jīng)干凈開始長，隨著卵泡不斷長大，體內(nèi)雌激素水平不斷增加，內(nèi)膜不斷增厚，直到排卵。如果你是多囊，或者你沒有排卵，這時內(nèi)膜薄是正常的，或者月經(jīng)剛干凈，內(nèi)膜還沒開始長，這時候內(nèi)膜肯定是薄的！所以測量內(nèi)膜的厚度，是有時間標準的。 還有種可靠的方法就是三維或者四維B超，能夠顯示整個內(nèi)膜的形態(tài)，更好看到內(nèi)膜的情況。 金標準方法-宮腔鏡 宮腔鏡能夠直接看到宮腔內(nèi)的情況，能診斷粘連的嚴重程度，因此高度懷疑宮腔粘連的，宮腔鏡技術好，可直接宮腔鏡檢明確診斷！ 宮腔鏡是一個有創(chuàng)的檢查，如果具備三維B超的條件，可以考慮先B超篩查，再行宮腔鏡！一般，醫(yī)生會根據(jù)宮腔鏡檢查的情況決定是否需要手術治療！ 治療：宮腔粘連了怎么辦？首先，如果不需要生育，只要有點月經(jīng)，沒有周期性腹痛等情況，宮腔粘連不需要治療。 對于有生育要求的女性，需要進行宮腔鏡下宮腔粘連分離手術！宮腔粘連不治療，即使做試管也不行。 宮腔粘連是沒辦法治好的，就像手上有一塊疤痕，即使你把疤痕切掉也會有新的疤痕。但是子宮腔內(nèi)相當于皮膚的子宮內(nèi)膜具有較強的增生能力，手術把宮腔的形態(tài)分好了，只要內(nèi)膜能長起來，懷孕就有希望。反之，即使宮腔粘連分開了，內(nèi)膜長不起來，那也是沒有辦法的。很容易再次發(fā)生粘連。因此內(nèi)膜修復的好壞，決定宮腔粘連是否復發(fā)。實際上宮腔粘連復發(fā)率高的原因主要是內(nèi)膜修復不好。創(chuàng)面與創(chuàng)面再接觸，發(fā)生再粘連！ 因此，宮腔粘連的治療可能需要兩三次手術或者復查，手術后一般要上環(huán)預防粘連，1到3個月后復查，如果內(nèi)膜長好了，就可以取環(huán)，然后就可以懷孕了！ 但是，有一句話一定得重視，如果你得了宮腔粘連，一定要到技術好的醫(yī)院，特別是宮腔鏡特別是宮腔粘連治療技術好的醫(yī)院手術。提醒一句，不是醫(yī)院越好，宮腔鏡就做得好！如果做不好，另可不要動它！沒做好，再返工，治療起來就很困難了！切記！ 宮腔粘連手術后如何懷孕？自然懷孕的，建議取環(huán)后第二個月就開始積極備孕，有困難，建議到生殖中心助孕。因為手術后時間久了，又可能復發(fā)。所以盡早懷孕。 對于做試管的，建議取環(huán)后下一個周期內(nèi)膜長起來了，就進行胚胎移植。 總的來說，宮腔粘連的治療處理好了，恢復好了，懷孕和試管的結(jié)局還是很好的。但是有人做了10多次手術，最后也只能放棄的。 結(jié)語宮腔粘連的治療是目前世界上的最棘手難題之一。 宮腔粘連的治療是一種補救措施，不想成為受害者，關鍵在于預防。不要輕易做人流，沖動是魔鬼，年輕人需要避好孕。輕輕松松三分鐘，可能痛苦一輩子。另外清宮等宮腔操作時，需要積極預防宮腔粘連，不是刮得越干凈，越好，特別是高危人群，謹記預防宮腔粘連！ 新年新開始，愿宮腔粘連患者新年好孕氣！ 中南大學湘雅醫(yī)院生殖醫(yī)學中心 許彬 寫于2018年元旦2018年01月01日3976
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張浩副主任醫(yī)師 廣州市第一人民醫(yī)院 婦產(chǎn)科 宮腔粘連，如何在就診前作自我評估。 宮腔粘連的發(fā)生有幾個必要條件，最重要的是:有宮腔操作史，最常見的是人工流產(chǎn)，其次有自然流產(chǎn)，藥物流產(chǎn)不全清宮，宮外孕，順產(chǎn)，上環(huán)取環(huán)，產(chǎn)后胎盤殘留清宮這些都是宮腔手術操作過程。其他條件:沒有宮腔操作，但有結(jié)核病史，或者因其他原因曾接受過子宮動脈栓塞，某些特殊藥物服用（曾見過一患者服用民間土中藥閉經(jīng)13年），免疫系統(tǒng)疾病接受激素治療或者化療病史。 從癥狀及者表現(xiàn)上來說，有幾下幾點也是可疑存在宮腔粘連的。第一:月經(jīng)少，特別是在有過宮腔操作后開始減少。第二:閉經(jīng)，同時伴有周期性下腹痛，這類屬于下段粘連或者宮頸粘連，比較常見于人流后。第三:宮腔操作史之后反復胎停和流產(chǎn)。第四:繼發(fā)性的不孕。 如果有以上情況，那么就要提高警惕了，需要盡早就醫(yī)確診。2017年12月30日12485
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宋冬梅主任醫(yī)師 首都醫(yī)科大學附屬復興醫(yī)院 宮腔鏡診治中心 子宮是女性重要的生殖器官，對于有生育要求的女性保護她的正常功能尤為重要。宮腔粘連的主要原因是宮腔操作引起，常見原因包括人工流產(chǎn)（特別是無痛人工流產(chǎn)）、胚胎停育清宮術（特別是反復清宮）、胎盤殘留清宮術、以及宮腔鏡手術（子宮畸形矯治術、粘膜下子宮肌瘤切除術、子宮內(nèi)膜息肉切除術等）操作，也有因子宮動脈栓塞導致子宮內(nèi)膜感染以及子宮內(nèi)膜血運的影響或特殊感染如子宮內(nèi)膜結(jié)核導致宮腔粘連。有以下表現(xiàn)需要宮腔鏡檢查明確有無宮腔粘連：1、宮腔操作（上述操作）后出現(xiàn)月經(jīng)量減少或閉經(jīng)，伴或不伴有周期性腹痛（可輕可重）2、有過宮腔操作史，出現(xiàn)不孕或反復的胚胎停育。3、婦科超聲提示子宮內(nèi)膜薄或無內(nèi)膜回聲、薄厚不均、連續(xù)性中斷、回聲缺損、子宮內(nèi)膜無周期性改變（即月經(jīng)干凈到即將月經(jīng)來潮子宮內(nèi)膜無明顯增厚），阻塞性宮腔粘連可顯示宮腔積液；HSG（子宮輸卵管造影）提示子宮腔狹小，部分宮腔不顯影。宮腔鏡檢查時機及禁忌：非正常經(jīng)期除外妊娠；除外合并生殖道感染；無其它合并癥能夠耐受宮腔鏡檢查的女性。成功的宮腔鏡下宮腔粘連分離術以及良好的預后：1、恢復宮腔正常結(jié)構(gòu)：術中視野清晰、判斷準確（超聲或腹腔鏡引導）、操作仔細，注意保護正常子宮內(nèi)膜組織。2、去除宮腔瘢痕組織：瘢痕組織存在內(nèi)膜很難完全修復。3. 術后宮腔放置屏障物：根據(jù)宮腔粘連程度以及需要術后宮腔放置屏障物，如Foley球囊，Cook球囊，羊膜等預防宮腔粘連。放置宮腔球囊期間建議應用廣譜預防性抗生素。4、術后雌激素的應用：有效劑量的雌激素有利于術后子宮內(nèi)膜的恢復，患者年齡不同、粘連程度不同、內(nèi)膜保有量不同、卵巢功能不同、內(nèi)膜對藥物的反應不同，所以術后用藥應個體化施治，按醫(yī)生的建議服用。5、宮腔鏡二探的重要性：宮腔粘連分離術后的宮腔鏡復查不僅是評估術后宮腔形態(tài)以及子宮內(nèi)膜的恢復情況，對于膜樣粘連也可同時分離術，減少新鮮粘連因長時間存在形成致密粘連需要再次手術的風險。宮腔粘連程度的不同，術后復查時間會有不同，復查時機及頻率要聽手術醫(yī)生建議。6、初次手術的重要性：初次發(fā)現(xiàn)宮腔粘連，有效的手術達到良好的預后幾率較大，反復手術子宮內(nèi)膜破壞嚴重，預后差。7、術后妊娠時機的選擇：術后復查宮腔恢復，內(nèi)膜恢復建議可試孕，宮腔粘連特別是重度宮腔粘連患者不是術后時間越長宮腔修復越好，長時間的等待未必達到期望的結(jié)果，而且增加再次粘連風險，聽手術醫(yī)生建議適時試孕。希望每一位宮腔粘連的女性得到恰當?shù)闹委?，最好的預后！2017年03月28日20620
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史蓓蓓主治醫(yī)師 溫州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院 婦科 ☆人流后出血月經(jīng)量少，一定要排除宮腔粘連。多次人工流產(chǎn)、刮宮所致的宮腔粘連發(fā)生率高達25%~30%，已經(jīng)成為月經(jīng)量減少、繼發(fā)不孕的主要原因?！?宮腔粘連的診斷方法： (1)宮腔鏡檢查能全面評估宮腔形態(tài)、子宮內(nèi)膜分布及損傷程度，是診斷宮腔粘連的準確方法，有條件應作為首選方法。 (2)子宮輸卵管造影和宮腔聲學造影檢查，可在無宮腔鏡檢查條件時選擇。 (3)經(jīng)陰道三維超聲檢查可以顯示宮腔整體形態(tài)及子宮內(nèi)膜連續(xù)性，能夠測量子宮內(nèi)膜厚度及內(nèi)膜下血流，對診斷宮腔粘連的敏感度可達100%。 ☆宮腔粘連的治療選擇： (1)無臨床癥狀且無生育要求的宮腔粘連患者不需要手術治療。 (2)雖有月經(jīng)過少，但無生育要求，且無痛經(jīng)或?qū)m腔積血表現(xiàn)的患者，也不需要手術治療。 (3)對于不孕、反復流產(chǎn)、月經(jīng)過少且有生育要求的患者，宮腔粘連分離手術可作為首選治療手段。 宮腔粘連治療目的：恢復宮腔解剖學形態(tài)及宮腔容積，治療相關癥狀(不孕、疼痛等)，預防再粘連形成，促進子宮內(nèi)膜再生修復，恢復生育能力。宮腔粘連術后可以可以應用雌激素及其他輔助措施改善月經(jīng)量。2016年08月16日4057
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李荔主任醫(yī)師 廣東省婦幼保健院 婦科 ---別讓“無痛”人流傷害你在上門診時，經(jīng)常會遇到患者說月經(jīng)特別少。經(jīng)詳細問過病史后發(fā)現(xiàn)她們都有一個共同特點——反復人工流產(chǎn)。張女士， 28歲，反復人工流產(chǎn)6次，近半年月經(jīng)量減少伴痛經(jīng)，在當?shù)蒯t(yī)院運用了3個周期的激素治療后癥狀仍無明顯改善，而即將面對的生育問題更讓她頭痛，到我們醫(yī)院時，病人心情十分沮喪。為了解患者宮腔的情況，我們進行了宮腔鏡檢查術。圖1是張女士的宮腔鏡圖片，圖2是正常的宮腔鏡圖片?？梢钥吹綇埮繉m腔失去原來的形態(tài)，子宮內(nèi)膜已經(jīng)受到損傷而形成了灰白色的粘連帶。正常子宮四周是較厚的肌肉，中間有腔隙，腔隙表面被覆的組織即為子宮內(nèi)膜。當子宮內(nèi)膜受到機械性的損傷或感染等病理因素的破壞，造成子宮內(nèi)膜局部缺失或者纖維化，導致子宮腔前后壁發(fā)生粘連，宮腔失去了正常形態(tài)，即為“宮腔粘連”。醫(yī)學上將這種人流之后發(fā)生的宮腔和/或?qū)m頸的粘連稱為Asherman綜合征。 圖1 宮腔粘連 圖2 正常宮腔那為什么Asherman綜合征發(fā)生后月經(jīng)量會變少呢？宮腔正常生理狀態(tài)下是前后壁接觸合攏，即使在月經(jīng)期子宮內(nèi)膜剝脫時也不會出現(xiàn)粘連，這是因為子宮內(nèi)膜基底層的完整和功能正常。子宮內(nèi)膜分為基底層和功能層，其中功能層又包括致密層和海綿層。在正常月經(jīng)周期過程中，功能層剝脫形成月經(jīng)，這些剝脫的功能層會隨著月經(jīng)一起流出宮腔，在下一個周期中基底層中的儲備細胞又開始形成功能層，為下一次月經(jīng)做準備。當子宮內(nèi)膜的基底層受損時，功能層形成受阻，從而影響到月經(jīng)，而這些受損的子宮內(nèi)膜也會被粘連帶所取代，子宮內(nèi)膜腺體變得非常稀少或無活性，大部分內(nèi)膜組織缺乏血管而呈疤痕化，對激素的刺激無反應。這就是為什么人流之后患者發(fā)現(xiàn)自己月經(jīng)量變少了的原因。在進行人工流產(chǎn)手術之前，醫(yī)生總是會不厭其煩的告訴患者人工流產(chǎn)術可能導致子宮內(nèi)膜的受損、可能影響月經(jīng)、可能導致不孕等等風險。那人工流產(chǎn)術是如何導致Asherman綜合征，如何導致不孕的呢？子宮內(nèi)膜是受精卵扎根的“土壤”，肥沃的“土壤”才能保證受精卵生根發(fā)芽，茁壯成長。而在進行人工流產(chǎn)術操作時需要使用到吸管、刮匙等硬性器械，由于胚胎種植在內(nèi)膜上，當刮匙、吸管將胚胎吸出的同時必然損傷到內(nèi)膜。當這些刺激因素損傷到子宮內(nèi)膜基底層時（也就是我們剛剛提及的每個月形成月經(jīng)的后備力量），使得基底層向功能層形成受阻。使得子宮內(nèi)膜不能規(guī)律的生長脫落，而且這些刺激會引起基底層的病理反應，導致子宮間質(zhì)中的纖維蛋白原滲出、沉積，造成宮腔粘連。在這病理基礎上Asherman綜合征就發(fā)生了。子宮內(nèi)膜是胚胎發(fā)育的土壤，粘連帶的形成會使得土壤變得貧瘠，影響受精卵的“安家落戶”，導致不孕；即使在殘留的內(nèi)膜上著床，缺乏血供及激素支持的內(nèi)膜也無法為胚胎提供足夠的養(yǎng)分，導致自然流產(chǎn)、胚胎停育等等不良妊娠結(jié)局。說到這里，Asherman綜合征是如何導致不孕就非常好理解了。導致宮腔粘連的原因主要是損傷，如人工流產(chǎn)的反復宮腔搔刮，胚胎停止發(fā)育或引產(chǎn)術后的清宮等，其次是感染如宮腔結(jié)核等。文獻報道，多次反復人工流產(chǎn)、刮宮所導致的宮腔粘連的發(fā)生率高達25-30%，已經(jīng)成為月經(jīng)量減少、繼發(fā)不孕的主要原因。 反復人流之后，那出現(xiàn)什么癥狀需要警惕Asherman綜合征的發(fā)生呢？(1)月經(jīng)過少甚者閉經(jīng) 宮腔部分粘連及/或內(nèi)膜部分破壞者，則表現(xiàn)為月經(jīng)過少，但月經(jīng)周期正常。宮腔完全粘連者，可出現(xiàn)閉經(jīng)，閉經(jīng)時間可很長，且用雌激素、孕激素治療不引起撤退性出血。(2)周期性腹痛 患者會出現(xiàn)突發(fā)性下腹痙攣性疼痛，疼痛一般持續(xù)3-7天后逐漸減輕、消失，間隔一個月左右，再次發(fā)生周期性腹痛，且漸進性加重。(3)不孕及反復流產(chǎn) 子宮腔粘連后易發(fā)生繼發(fā)性不孕，即使懷孕也容易發(fā)生反復流產(chǎn)及早產(chǎn)。由于子宮腔粘連，內(nèi)膜損壞，子宮容積減小，影響胚胎正常著床。并影響胎兒在宮腔內(nèi)存活至足月。當這些癥狀出現(xiàn)時，這也就意味著該患者可能出現(xiàn)Asherman綜合征。說了這些大家最關心的應該是Asherman綜合征臨床上該怎么處理呢？宮腔粘連的治療到目前為止都是醫(yī)生心痛及頭痛的病?！靶耐础钡氖沁@種病對患者月經(jīng)、生育的影響，“頭痛”的是目前沒有較好的處理辦法。所以沒有打算要BB女性朋友，一定要做好避孕、做好避孕、做好避孕！重要的事情說三遍！根據(jù)粘連的性質(zhì)有膜性粘連、肌性粘連以及結(jié)締組織性粘連；按粘連的程度又可以分輕度、中度、重度粘連，當然不同性質(zhì)不同嚴重程度的粘連，醫(yī)生的處理都是不同的，但總的說來就是盡可能做到宮腔鏡下子宮恢復正?；虼笾抡＃M一步恢復月經(jīng)，防止再粘連，促進內(nèi)膜修復和增生以及提高妊娠率。對于那些出現(xiàn)癥狀（如腹痛、月經(jīng)異常等）或是有生育相關問題的患者，都應進行治療。但由于每個病人程度、目的等不同，因此也會有不同的治療方案。當治療是以恢復子宮內(nèi)膜的生理功能，恢復月經(jīng)為目的時，輕中度宮腔粘連的患者選用在宮腔鏡下行機械性粘連分離或選用電切鏡下行粘連切開。對于重度宮腔粘連的患者，子宮內(nèi)膜已經(jīng)遭到嚴重破壞，殘存的宮內(nèi)膜極少，據(jù)報道，重度宮腔粘連患者治療之后容易再次粘連，其宮腔鏡下粘連分離術后再次粘連的發(fā)生率高達6.5%。換言之，重度宮腔粘連的患者即使多次手術，其子宮解剖結(jié)構(gòu)得以重建之后，也不能保證正常的孕育功能，就好比沙漠化的土壤，寸草難生。無論如何治療Asherman綜合征對患者的傷害也是不可挽回的。國外學者對那些發(fā)生Asherman綜合征的患者進行調(diào)查研究，他們認為盡管目前有先進的宮腔鏡手術,但治療中度到重度的Asherman綜合癥仍然具有非常大的挑戰(zhàn)。此外,即使治療后能夠懷孕，仍可能存在高危并發(fā)癥包括流產(chǎn)、早產(chǎn)、宮內(nèi)生長受限、胎盤粘連,甚至子宮破裂。說了這么多，避免人工流產(chǎn)，特別是重復人工流產(chǎn)是防止宮腔粘連、防止Asherman綜合征發(fā)生最好、最有效的方式。別讓“無痛”人流傷害你！2016年08月11日33084
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梅泉副主任醫(yī)師 宜昌市第二人民醫(yī)院 婦科 常常有女性朋友反映，人流后月經(jīng)越來越少，甚至人流后幾個月月經(jīng)不來，嚴重者甚至閉經(jīng)。最常見的原因要考慮——宮腔粘連(intrauterineadhesion，IUA)，又稱阿謝曼綜合征(Ashermansyndrome)，由Asherman1948年首次報道，此綜合征繼發(fā)于宮腔內(nèi)創(chuàng)傷性手術，也是人工流產(chǎn)(人流)術后的一種常見并發(fā)癥。人流后宮腔粘連的診斷臨床表現(xiàn)：(1)病史:人流、人流或藥流不全清宮手術均可引起宮腔粘連，特別是過度搔刮宮腔、吸宮時負壓過高、吸刮時間過長、吸頭或刮匙反復進出宮頸管、以及用不光滑的器械擴宮、手術器械消毒不嚴或子宮陰道存在炎癥、術后并發(fā)宮腔感染等更易發(fā)生。(2)癥狀:由于子宮內(nèi)粘連的部位和程度不同，臨床癥狀不同。①閉經(jīng)(或月經(jīng)過少):宮頸管或?qū)m腔完全粘連者可出現(xiàn)閉經(jīng)，約占60%～90%，時間可很長，且用雌激素、孕激素治療不引起撤退性出血;宮腔部分粘連者則表現(xiàn)為月經(jīng)過少，但月經(jīng)周期正常。②周期性腹痛:一般發(fā)生于人流吸宮術或刮宮術后1個月左右，出現(xiàn)突發(fā)性下腹痙攣性疼痛，占70%，其中一半以上伴有肛門墜脹感，重者坐立不安，行動困難，還會出現(xiàn)里急后重的感覺，疼痛一般持續(xù)3～7d后逐漸減輕至消失，并有周期性發(fā)作漸進加重。③繼發(fā)不孕與反復流產(chǎn)、早產(chǎn):由于宮腔粘連子宮內(nèi)膜受破壞，子宮容積減小，可影響胚胎正常著床而致不孕;即使受孕也可影響著床后的胚胎、胎兒生長發(fā)育，以致流產(chǎn)與早產(chǎn)。(3)體征:完全宮頸管閉鎖伴有經(jīng)血潴留的患者有下列體征，下腹部有壓痛，嚴重時出現(xiàn)反跳痛，甚至拒按。盆腔婦科檢查，子宮脹大并有明顯壓痛、宮頸舉痛、附件增厚有壓痛，有時骶子宮韌帶及宮旁組織亦有壓痛。少數(shù)重者后穹窿穿刺可抽出暗紅色不凝血。如果患者無經(jīng)血潴留，則往往無體征。輔助診斷：(1)內(nèi)分泌檢查:基礎體溫、血清性激素測定、超聲均證實卵巢功能正常并有排卵及周期性改變，但行雌、孕激素人工周期則無撤退性出血，證實閉經(jīng)、月經(jīng)過少為子宮原因所致。(2)經(jīng)血潴留檢查:超聲檢查發(fā)現(xiàn)宮腔線分離，宮腔內(nèi)有不規(guī)則的液性暗區(qū)；探針檢查是最簡單、也是最常采用的方法，探針檢查可發(fā)現(xiàn)子宮頸內(nèi)口有阻力或?qū)m腔有狹窄不對稱感，不易探入或達不到宮底，如是宮頸內(nèi)口粘連，探針插入宮腔后即有暗紅色不凝血流出。(3)子宮內(nèi)膜受損檢查:①超聲檢查發(fā)現(xiàn)，部分宮腔粘連時，子宮內(nèi)膜厚薄不均，宮腔粘連處宮腔線消失，內(nèi)膜菲薄，粘連處以外內(nèi)膜回聲正常;宮腔廣泛粘連時，宮腔內(nèi)膜薄，呈細線狀，內(nèi)膜線中斷，無周期性改變，或為不規(guī)則強回聲。②子宮碘油造影，宮腔見有狹窄環(huán)、邊緣不整齊的充盈缺損、宮腔變形不規(guī)則或根本不顯影，碘油造影不但可確診是否存在宮腔粘連，還可同時確定粘連部位或粘連范圍。③宮腔鏡檢查，不僅能對粘連的部位、范圍作出診斷，而且還能對粘連的組織類型和程度作出診斷，是優(yōu)于其他的更準確可靠的檢查方法，已成為近年來診斷宮腔粘連的主要手段。宮腔粘連在宮腔鏡下所見:宮腔前后壁粘連在一起，一般在宮腔的中央或邊緣部較多?？煞謨?nèi)膜性粘連、纖維肌性粘連和結(jié)締組織性粘連3種。內(nèi)膜性粘連的表面與周圍的子宮內(nèi)膜外觀相似，多為白色、柔軟的帶狀物與子宮前后壁相連，粘連廣泛時可呈“豎琴”或“布簾”樣形態(tài)，粘連帶一般質(zhì)脆柔軟，易于分離，斷裂的膜狀粘連帶殘端一般無活動性出血。纖維肌性粘連呈淡紅色或黃白色，有子宮內(nèi)膜覆蓋，因此表面光滑，質(zhì)地堅韌，呈柱狀，質(zhì)韌而有彈性，不易分離，離斷后的斷端粗糙、紅色，可見血液滲出或有活動性出血。結(jié)締組織性粘連是一種瘢痕組織，表面呈灰白色，無子宮內(nèi)膜覆蓋，較粗糙，質(zhì)韌而硬，多粗大呈不規(guī)則形狀，分離后的斷端色蒼白無出血。人流后宮腔粘連的治療宮腔粘連的處理原則:主要有手術分離粘連，促進子宮內(nèi)膜生長，防止再粘連等。手術分離粘連：宮腔鏡下宮腔粘連分離術(TCRA)是直視下有針對性地分離或切除宮腔內(nèi)粘連，使患者術后恢復正常月經(jīng)，改善妊娠及分娩結(jié)局的標準方法。主要有機械性手術和能源器械性手術，其手術目的為恢復宮腔正常形態(tài)，暴露兩側(cè)宮角與輸卵管開口，減少對殘留內(nèi)膜的損害。(1)宮腔鏡剪刀分離法:用可彎曲的半硬剪或硬剪，自宮腔中央分離粘連，使宮腔擴大。當宮腔全部閉鎖時，應自宮頸內(nèi)口處進行分離，直至打開一個新的宮腔，游離出宮角部。若存在廣泛粘連，要警惕子宮穿孔。宮腔鏡剪刀切除法的優(yōu)點在于:①機械分離粘連，可提供良好的標志，特別對于接近肌層的粘連，切割至肌層時可觀察到出血，提醒術者停止切割，避免子宮穿孔。②廣泛粘連時，正常健康子宮內(nèi)膜較少，保留正常子宮內(nèi)膜很重要，剪刀切除法沒有電能或激光切除所致的瘢痕形成和破壞正常子宮內(nèi)膜。缺點為有時使用半硬剪時操作困難，特別當切割后壁粘連時，剪刀咬合不好時，切割粘連不夠鋒利。(2)宮腔電切鏡切除法:通過使用針狀、環(huán)狀電極進行IUA分離術，由于嚴重粘連所致的宮腔狹窄、閉鎖，宮腔膨?qū)m術野小，電切手術操作非常困難，稍有不慎易并發(fā)子宮穿孔與鄰近臟器損傷。用前傾式環(huán)形電極直接分離或切除粘連，術時難以確定粘連從何處開始，粘連與子宮肌肉之間的分界標志可能消失，切割較深時，部分子宮內(nèi)膜在分離粘連時被刮除，故需注意電能引起的瘢痕和對臨近正常子宮內(nèi)膜的損傷。宮腔的粘連帶一般無血管，而切達子宮肌層時會出現(xiàn)小血管出血，可電凝止血，同時提醒術者停止切割。針狀電極作子宮腔切開術，適用于宮腔粘連致密瘢痕化，使宮腔狹小。無月經(jīng)者，用針狀電極沿子宮長軸劃開4～5條，使宮腔擴大，在術后激素治療下，恢復月經(jīng)周期。子宮粘連使子宮腔變形、狹窄，宮腔閉鎖者尤甚，手術操作難度大，容易發(fā)生子宮穿孔。因此，術中最好應用腹腔鏡和超聲聯(lián)合監(jiān)護。術后再粘連的預防預防復發(fā)的措施包括:(1)放置宮內(nèi)節(jié)育器:術后常規(guī)置放宮內(nèi)節(jié)育器(IUD)一直是廣泛使用并認為有效的預防術后粘連的方法，一般至少放置3個月。(2)放置球囊導尿管:術后宮腔內(nèi)持續(xù)放置Foley球囊導尿管10d，認為Foley尿管是一種更安全、更有效的預防術后再粘連的方法。因為充水球囊在宮腔內(nèi)起屏障作用，有效分離子宮前后、上下、左右側(cè)壁，同時還起到支架作用，使子宮內(nèi)膜沿球囊表面修復及增殖;而導尿管則可充分引流宮腔內(nèi)液體，有利于子宮內(nèi)膜的修復，有效防止宮腔再粘連。(3)透明質(zhì)酸鈉或醫(yī)用幾丁糖:透明質(zhì)酸鈉在組織液和結(jié)締組織內(nèi)大量存在，能夠?qū)⑹軅驼５慕M織分隔開來，具有機械屏障作用，其潤滑特性能夠避免創(chuàng)傷愈合過程中的摩擦。它可抑制成纖維細胞的移動和增生，抑制出血和滲出，減少形成永久性粘連骨架的血塊數(shù)量，抑制血纖維蛋白的沉積，促進傷口愈合和組織再生，防止術后組織粘連的發(fā)生。用透明質(zhì)酸鈉凝膠聯(lián)合明膠海綿條延長透明質(zhì)酸鈉宮內(nèi)停留時間達7～10d。(4)羊膜:分別于術后2周用球囊導尿管、新鮮羊膜移植片、干羊膜移植片預防術后再粘連，術后2～4個月再行宮腔鏡檢查，觀察結(jié)果顯示用羊膜組粘連復發(fā)明顯改善，新鮮羊膜組比干羊膜組改善更明顯。促進子宮內(nèi)膜生長措施（1）雌孕激素周期治療:采用雌孕激素周期療法能促使子宮內(nèi)膜再生并使術后創(chuàng)面重新上皮化，通常雌孕激素周期治療時間為2～3個月。大部分主張雌孕激素序貫治療，即最后5～10d加用孕激素；一部分主張只給予雌激素。宮腔粘連術后雌激素用量及時間也是值得探討的問題。目前報道，戊酸雌二醇(補佳樂)每日4～9mg不等或結(jié)合雌激素(倍美力)2.5mg，或連續(xù)3個月后加孕激素效果較好。(2)血管擴張劑:內(nèi)膜血流灌注的缺乏可導致內(nèi)膜對雌激素刺激無反應，因此，多數(shù)學者認為改善內(nèi)膜血供可促進內(nèi)膜生長，如用小劑量阿司匹林或硝酸甘油、磷酸二酯酶抑制劑等血管擴張劑可以增加NO的擴血管效應，增加內(nèi)膜血供，促進內(nèi)膜再生。文獻報道2例Asherman綜合征患者經(jīng)陰道用枸櫞酸西地那非(萬艾可)25mg，4/d，共6～14d，內(nèi)膜厚度明顯改善，成功妊娠。(3)生長激素:生長激素用于難治性內(nèi)膜反應不良已有報道。術后與生育的銜接IUA手術后的隨訪形式及時間：IUA分離手術后應進行宮腔鏡二次探查術,明確宮腔形態(tài)、子宮內(nèi)膜狀態(tài)并排除影響妊娠的因素，IUA分離手術后宮腔再粘連的現(xiàn)實一直是臨床面臨的難題。目前,有關術后隨訪的時間沒有統(tǒng)一標準,間隔差異較大。文獻報道較多的是,每月1次隨訪直至3個月,其后每6個月1次至1年,有條件可增加隨訪次數(shù),應觀察臨床妊娠情況、妊娠結(jié)局和并發(fā)癥。IUA分離手術后對子宮內(nèi)膜修復及宮腔形態(tài)進行二次評估,是指導受孕及輔助治療的重要依據(jù)。目前對于TCRA術后進行宮腔鏡二次探查術已達成共識，術后2-3個月進行宮腔形態(tài)的再次評估，也有術后1周或1個月進行宮腔鏡二次探查的報道。評估內(nèi)容還應包括月經(jīng)周期及經(jīng)期。生育策略：(1)輕度IUA，未合并子宮腔以外的原因和男方因素時，可嘗試自然受孕或人工授精；伴有子宮腔以外因素時應及早行輔助生殖技術治療；(2)中、重度IUA，治療后子宮內(nèi)膜厚度(增殖晚期)達到7mm以上時，可考慮輔助生殖技術治療；子宮內(nèi)膜厚度是影響子宮內(nèi)膜容受性的主要因素，IVF過程中,子宮內(nèi)膜厚度>9mm時臨床妊娠率明顯增加。盡管研究認為子宮內(nèi)膜厚度在增殖晚期達到7mm是實施輔助生殖技術的基本條件，但是臨床實際中，子宮內(nèi)膜厚度≥6mm時,IVF的妊娠率可達67.7%，而內(nèi)膜厚度<6mm時,妊娠率僅為28.6%。由于中、重度IUA患者TCRA術后子宮內(nèi)膜厚度很難達到7mm,即使宮腔形態(tài)恢復正常,已經(jīng)損傷或破壞的子宮內(nèi)膜也難以完全修復,鑒于目前研究報道中最薄的妊娠子宮內(nèi)膜厚度是3.7mm，因此，依據(jù)子宮內(nèi)膜厚度實施輔助生殖技術時不能一概而論,應遵循個體化原則。中、重度IUA患者IUA分離手術后，雖然子宮內(nèi)膜狀態(tài)較術前有明顯改善,但仍易出現(xiàn)由于反復種植失敗或胎盤血液供應異常引起的妊娠期相關并發(fā)癥。因此,加強孕期監(jiān)護,動態(tài)觀察胚胎的生長、發(fā)育，及時處理相應的產(chǎn)科并發(fā)癥尤為重要。2016年01月10日38542
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彭澎副主任醫(yī)師 北京協(xié)和醫(yī)院 婦科腫瘤中心 有的患者在經(jīng)過子宮腔手術以后，比如清宮術、人流術、診斷性刮宮術等，莫名其妙地出現(xiàn)月經(jīng)量減少甚至消失，這是為什么？原來是一種叫做“宮腔粘連”的疾病在作怪。什么是宮腔粘連？正常的子宮腔有一定的空間，大約可以注入5ml左右的液體。宮腔內(nèi)覆蓋著子宮內(nèi)膜。如果因為疾病（比如子宮內(nèi)膜結(jié)核、子宮內(nèi)膜炎），或者宮腔的手術（比如清宮術、人流術等）對子宮內(nèi)膜造成損傷，那么本來存在空間的子宮腔就會發(fā)生粘連。輕的粘連會在宮腔里形成一些膜狀或者一縷一縷的物質(zhì)，對月經(jīng)的影響不大，甚至無法察覺；重的粘連會引起宮腔內(nèi)膜完全破壞，造成月經(jīng)極度減少甚至閉經(jīng)。宮腔粘連為什么會影響月經(jīng)？月經(jīng)本質(zhì)上是子宮內(nèi)膜定期的脫落，所以，正常的子宮內(nèi)膜是月經(jīng)正常的前提。宮腔粘連發(fā)生時，內(nèi)膜遭到破壞而被一些瘢痕組織或者無活性的纖維組織替代。正常的內(nèi)膜組織減少甚至破壞殆盡，自然月經(jīng)量就會發(fā)生變化。宮腔粘連如何診斷和治療？如果出現(xiàn)月經(jīng)減少甚至閉經(jīng)，又排除了性激素分泌的問題，那么就要考慮宮腔粘連的問題了。有過子宮內(nèi)膜結(jié)核病史或者宮腔手術史的患者，更要首先考慮宮腔粘連。宮腔鏡是確診宮腔粘連的最好和最準確手段。宮腔鏡既能診斷宮腔粘連，也能治療宮腔粘連。在宮腔鏡直視下，醫(yī)生可以用器械將粘連分離和打開，盡量恢復正常的宮腔結(jié)構(gòu)。手術后為了防止粘連重新發(fā)生，可能需要在宮腔里放一個節(jié)育環(huán)，或者使用大劑量的雌激素促進子宮內(nèi)膜的修復和生長。宮腔粘連如何預防？粘連一旦發(fā)生，尤其是廣泛而嚴重的粘連，治療起來難度較大，并且有可能復發(fā)。粘連除了影響月經(jīng)，還可能造成不孕。所以預防宮腔粘連的發(fā)生顯得尤為重要。子宮內(nèi)膜結(jié)核等疾病相對少見，如果患者發(fā)生肺結(jié)核等其他部位的結(jié)核要積極治療，防止結(jié)核播散到子宮內(nèi)膜。更重要且多見的是，要盡量減少子宮腔手術的機會。例如認真做好避孕措施，盡量減少手術流產(chǎn)的可能，到正規(guī)醫(yī)院找有經(jīng)驗的醫(yī)生做手術，都是有效預防宮腔粘連的手段。2015年09月27日40778
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胡春秀主任醫(yī)師 武警特色醫(yī)學中心 生殖醫(yī)學科 這是從外省過來的患者。以前月經(jīng)很正常，還順產(chǎn)過兩個孩子。但自從第二個孩子出生后，就再也沒有月經(jīng)，只有周期性下腹痛。 在第二次生孩子時，由于胎盤殘留，陰道大出血，兩次清宮。此后就只剩每隔一月左右的下腹痛了，多次到當?shù)蒯t(yī)院就診，吃藥沒有用，一個月還是會疼一次。忍了3年后，實在忍不住了，去當?shù)蒯t(yī)院做宮腔鏡檢查，提示宮腔粘連，放了一個宮內(nèi)節(jié)育器。但沒有解決根本問題。最后經(jīng)過多方打聽，來到我的診室。 實際上，這位患者的診斷不復雜，就是一個宮腔手術后的粘連。由于卵巢功能正常，宮腔還有部分正常子宮內(nèi)膜，還會有周期性的出血，但是宮腔下段或者宮頸有粘連，月經(jīng)血排不出來，反流入腹腔，可以引起月經(jīng)疼痛，也可以引起嚴重的子宮內(nèi)膜異位癥。子宮內(nèi)膜異位癥會加重每月的疼痛，不及時治療，患者會非常痛苦。 正如我們所預料的，患者的子宮下段粘連，在宮腔上部也有比較嚴重的粘連。這些粘連，在嚴密監(jiān)護下，我們都經(jīng)過了充分的分離，恢復了子宮腔的形態(tài)。同時為了預防再次宮腔粘連，我們在手術中也做了特殊處理。 在腹腔鏡下，患者的病變也不輕。成串的子宮內(nèi)膜異位病灶圍繞在右側(cè)輸卵管及卵巢周圍，子宮表面布滿了水泡樣的病灶。腹腔鏡下的病變在我們的意料之中，是來源于宮腔里的粘連和經(jīng)血的逆流。 這樣的宮腔粘連，可以更早一些發(fā)現(xiàn)，更早一些治療，也不至于患者每月疼痛一次，連續(xù)疼痛四年，而且一年比一年加重。這就是醫(yī)學的發(fā)展，我們對患者能有的幫助。當然，患者后續(xù)還需要隨訪和指導。避免再次粘連，避免腹腔里的子宮內(nèi)膜異位癥復發(fā)。 我是胡春秀，來自武警醫(yī)學院附屬醫(yī)院，這篇科普是我的原創(chuàng)，若需轉(zhuǎn)載請注明出處。用微創(chuàng)理念治療婦科疾病，微創(chuàng)助孕治療女性不孕，是我的努力方向。2015年07月18日45920
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