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王繼東主任醫(yī)師 山東省婦幼保健院 婦科腫瘤綜合診治中心 真實(shí)病例小李已經(jīng)7個(gè)月沒(méi)有月經(jīng)來(lái)潮了。就診時(shí)經(jīng)過(guò)詳細(xì)詢問(wèn)病史得知，她在閉經(jīng)之前有過(guò)7次的人工流產(chǎn)手術(shù)史！接診的王繼東醫(yī)生結(jié)合患者病史及體格檢查，初步考慮患者為人流術(shù)后宮腔黏連導(dǎo)致月經(jīng)不來(lái)潮。入院后宮腔鏡檢查證實(shí)了術(shù)前判斷，患者子宮腔失去正常形態(tài)，宮腔呈窄桶狀，宮腔多處瘢痕樣粘連，左側(cè)輸卵管開口不可見(jiàn)（圖1）。術(shù)中給予宮腔黏連分離，術(shù)后配合雌激素藥物治療?；颊咴谛g(shù)后20天終于又恢復(fù)了月經(jīng)，經(jīng)量正常，無(wú)腹痛等不適。月經(jīng)干凈后復(fù)查宮腔鏡可見(jiàn)宮腔形態(tài)已經(jīng)恢復(fù)正常，原來(lái)的宮腔黏連已經(jīng)不見(jiàn)，雙側(cè)輸卵管開口清晰可見(jiàn)（圖2）。 宮腔黏連比流產(chǎn)不全更可怕宮腔粘連又稱Asheman綜合征，是由于妊娠或非妊娠子宮的創(chuàng)傷，導(dǎo)致子宮內(nèi)膜基底層受損，使宮腔部分或全部閉塞從而導(dǎo)致月經(jīng)異常、不孕或反復(fù)流產(chǎn)等。其本質(zhì)是內(nèi)膜纖維化。與人流次數(shù)成正相關(guān)性，次數(shù)越多，宮腔粘連發(fā)生概率越高。 人工流產(chǎn)除有早期并發(fā)癥（出血、子宮穿孔、人工流產(chǎn)綜合反應(yīng)、漏吸或空吸、吸宮不全、感染及羊水栓塞）外，最常見(jiàn)的晚期并發(fā)癥有宮頸粘連、宮腔粘連、慢性盆腔炎、月經(jīng)失調(diào)、繼發(fā)性不孕等。 醫(yī)學(xué)科普人流術(shù)后為什么會(huì)發(fā)生宮腔黏連？ 我們可以把子宮比喻成一個(gè)西瓜，紅色的瓜瓤相當(dāng)于子宮內(nèi)膜，白色的瓜皮相當(dāng)于子宮肌肉。子宮內(nèi)膜有什么作用呢？她相當(dāng)于肥沃的土壤，我們的寶寶就是孕育在這層土壤里才會(huì)茁壯成長(zhǎng)的。每個(gè)月來(lái)月經(jīng)時(shí)，子宮內(nèi)膜層會(huì)隨著經(jīng)血脫落一次，在子宮內(nèi)膜與子宮肌層之間有一層生發(fā)組織，脫落的內(nèi)膜就是通過(guò)這層生發(fā)組織重新修復(fù)的。 現(xiàn)在問(wèn)題來(lái)了。人流手術(shù)尤其是反復(fù)的宮腔手術(shù)，會(huì)對(duì)子宮內(nèi)膜生發(fā)層造成損傷，甚至是不可逆的。結(jié)局就是子宮內(nèi)膜再也無(wú)法修復(fù)。肥沃的土壤變成貧瘠的土地甚至是裸露的巖石，生命的種子再也無(wú)法生根發(fā)芽。沒(méi)有子宮內(nèi)膜層的阻隔，宮腔黏連就會(huì)發(fā)生。 文中的小李是幸運(yùn)的，經(jīng)過(guò)治療月經(jīng)可以恢復(fù)正常；但臨床上很多宮腔黏連的患者即使通過(guò)手術(shù)也是無(wú)法恢復(fù)的。無(wú)論醫(yī)學(xué)如何發(fā)達(dá)，無(wú)論醫(yī)師醫(yī)術(shù)再高明，有些損傷卻是永久性不可逆的，為了自己身體健康，希望各位小姐妹們好好愛(ài)惜自己的子宮，盡早做好避孕措施，防止計(jì)劃外懷孕。2019年04月26日
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王悅主任醫(yī)師 浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院 婦科 昨天，S姑娘又發(fā)消息來(lái)說(shuō)，宮腔粘連手術(shù)后第一個(gè)月月經(jīng)量還好好的，怎么到了第二個(gè)月就明顯減少了，是不是粘連又復(fù)發(fā)啦？我想，這樣的困惑應(yīng)該不在少數(shù)。那么我們?cè)撛鯓涌创龑m腔粘連患者的月經(jīng)量呢？月經(jīng)量減少是否意味著宮腔粘連？反之呢？ 很多宮腔占粘連的病人有月經(jīng)量減少的表現(xiàn)，尤其是經(jīng)過(guò)刮宮等手術(shù)以后，月經(jīng)量會(huì)較之前減少1/3-3/4，讓人不免產(chǎn)生憂慮。宮腔是否發(fā)生了粘連呢？為了解答這個(gè)疑惑，我們常常會(huì)選擇B超檢查，但如果內(nèi)膜太薄了，B超對(duì)比度變差，就很難區(qū)別了。這個(gè)時(shí)候，就需要子宮輸卵管造影出馬了，它可以清楚地顯示出宮腔和輸卵管的形態(tài)，對(duì)處理宮腔后的生育決策也有幫助。但是如果宮腔是完全封閉的，那造影也無(wú)能為力了。 相反的情況，即宮腔粘連是不是就會(huì)月經(jīng)量少呢？我們說(shuō)，大多數(shù)情況下是這樣的。因?yàn)閷m腔粘連是內(nèi)膜損傷造成的疾病，而內(nèi)膜損傷必然伴隨著內(nèi)膜的破壞，月經(jīng)量會(huì)隨之減少。但是，如果粘連的程度輕范圍小，或內(nèi)膜破壞的同時(shí)伴有內(nèi)膜的炎癥充血以及全身性的其他障礙，如凝血功能異常，甲狀腺功能異常，都反映在月經(jīng)量上。這時(shí)候的月經(jīng)量并不見(jiàn)得會(huì)減少，有時(shí)候反而增多呢！月經(jīng)量增多是不是意味著粘連已治愈？減少的話就復(fù)發(fā)了呢？ 一般來(lái)說(shuō)，經(jīng)過(guò)一次宮腔鏡手術(shù)，加上術(shù)后用藥，大多數(shù)病人術(shù)后的月經(jīng)量是有所改善的，尤其是術(shù)后1-2個(gè)月的時(shí)候。但這其中很大一部分是炎癥反應(yīng)和藥物作用的結(jié)果，并不是病情的改善。我們做宮腔鏡手術(shù)的主要作用是打開了封閉的部分或全部宮腔，將其間被“困”的內(nèi)膜釋放出來(lái)，讓內(nèi)膜細(xì)胞得以在“新”的宮腔內(nèi)壁生長(zhǎng)，所以內(nèi)膜的生長(zhǎng)和功能恢復(fù)是相當(dāng)關(guān)鍵的。這樣的修復(fù)期因疾病的嚴(yán)重程度而已，大概需要1-3個(gè)月的時(shí)間。這段時(shí)間內(nèi)需要藥物和手術(shù)的支持，來(lái)促進(jìn)細(xì)胞快速生長(zhǎng)和分離新生成的粘連，這也是宮腔粘連需要多次手術(shù)的原因。由于手術(shù)后的創(chuàng)面暴露，加上激素刺激，加上宮腔內(nèi)隔離裝置，術(shù)后短時(shí)間內(nèi)月經(jīng)量改善是常見(jiàn)的。 經(jīng)過(guò)幾個(gè)月后月經(jīng)量又發(fā)生了減少，可能是創(chuàng)面的修復(fù)，炎癥的改善，當(dāng)然也可能是重新形成了粘連，尤其是子宮下段和宮頸管的粘連，會(huì)引起月經(jīng)量突發(fā)的減少，并伴隨腹痛的產(chǎn)生。這中間還有一種比較獨(dú)特的現(xiàn)象，即“子宮內(nèi)膜硬化癥”，雖然沒(méi)有明顯的產(chǎn)生，但內(nèi)膜失去了對(duì)激素的反應(yīng)和著床受孕的功能，也可以表現(xiàn)為月經(jīng)量的明顯減少。怎樣正確的看待月經(jīng)量，并采取對(duì)策呢？ 臨床上，如果最后一次手術(shù)宮腔形態(tài)基本恢復(fù)，創(chuàng)面上內(nèi)膜基本覆蓋，那么我們默認(rèn)術(shù)后三個(gè)月內(nèi)發(fā)生大面積的粘連的可能性很小，對(duì)懷孕的影響也很小，是可以試孕的。也因此，但看到手術(shù)后的三維B超提示，宮腔內(nèi)部分內(nèi)膜回聲缺失我們并不太在意，這些區(qū)域可能是尚未被功能性內(nèi)膜覆蓋的部分，并不意味著粘連已經(jīng)復(fù)發(fā)。當(dāng)然，如果出現(xiàn)了術(shù)后突發(fā)的月經(jīng)量減少，尤其是伴有腹痛的，還是及時(shí)就診，排除宮頸管的粘連，這種情況需要及時(shí)疏通排除宮腔內(nèi)的積血。如果排除了梗阻的情況，那么月經(jīng)量減少又同時(shí)伴有子宮內(nèi)膜薄的情況，則要采取措施增加子宮血供，用藥物促進(jìn)內(nèi)膜短時(shí)間內(nèi)生長(zhǎng)，在嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下盡快完成生育。之后，我們就無(wú)需跟“作死的”月經(jīng)量較勁了。2019年03月12日4770
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許彬主治醫(yī)師 湘雅醫(yī)院 生殖醫(yī)學(xué)中心 什么叫宮腔粘連？宮腔粘連是由于創(chuàng)傷，感染，結(jié)核等因素導(dǎo)致的子宮內(nèi)膜形成疤痕性粘連。打個(gè)比方，就像皮膚受傷后會(huì)形成疤痕。 宮腔粘連的原因？大多數(shù)宮腔粘連是由于人工流產(chǎn)、稽留流產(chǎn)和妊娠物殘留清宮等手術(shù)操作、結(jié)核、感染等因素引起。 什么情況需要懷疑或者排除宮腔粘連？第一，最主要的表現(xiàn)，月經(jīng)量減少，特別是人流或者清宮術(shù)后經(jīng)量減少，需高度懷疑。嚴(yán)重的可能導(dǎo)致不來(lái)月經(jīng)，或者該來(lái)的月經(jīng)沒(méi)來(lái)，但是會(huì)肚子痛，這種情況可能宮頸口粘連堵住了，月經(jīng)出不來(lái)。 第二，也會(huì)導(dǎo)致不孕或者流產(chǎn)。宮腔的子宮內(nèi)膜好比土壤，子宮內(nèi)膜損傷后宮腔粘連，胚胎就無(wú)法種植，或者種植后由于血運(yùn)不好導(dǎo)致流產(chǎn)。 第三，反復(fù)子宮內(nèi)膜薄，特別是對(duì)于做試管的時(shí)候，如果在自然周期排卵時(shí)，或者人工周期用了大量和長(zhǎng)時(shí)間的雌激素如補(bǔ)佳樂(lè)，或鮮胚HCG日，內(nèi)膜薄，長(zhǎng)不起來(lái)，這時(shí)候需要考慮宮腔粘連。 第四，反復(fù)宮腔積液，總是宮腔積液，沒(méi)法胚胎移植，抽完又有，同時(shí)合并內(nèi)膜厚度不均，再排除其他因素外，也要考慮宮腔粘連。 如何確定有不有宮腔粘連呢？最簡(jiǎn)單的辦法就是陰道黑白B超，在排卵的時(shí)候內(nèi)膜比較薄，小于7毫米。但是需提醒的是，必須是排卵前后，因?yàn)閮?nèi)膜從月經(jīng)干凈開始長(zhǎng)，隨著卵泡不斷長(zhǎng)大，體內(nèi)雌激素水平不斷增加，內(nèi)膜不斷增厚，直到排卵。如果你是多囊，或者你沒(méi)有排卵，這時(shí)內(nèi)膜薄是正常的，或者月經(jīng)剛干凈，內(nèi)膜還沒(méi)開始長(zhǎng)，這時(shí)候內(nèi)膜肯定是薄的！所以測(cè)量?jī)?nèi)膜的厚度，是有時(shí)間標(biāo)準(zhǔn)的。 還有種可靠的方法就是三維或者四維B超，能夠顯示整個(gè)內(nèi)膜的形態(tài)，更好看到內(nèi)膜的情況。 金標(biāo)準(zhǔn)方法-宮腔鏡 宮腔鏡能夠直接看到宮腔內(nèi)的情況，能診斷粘連的嚴(yán)重程度，因此高度懷疑宮腔粘連的，宮腔鏡技術(shù)好，可直接宮腔鏡檢明確診斷！ 宮腔鏡是一個(gè)有創(chuàng)的檢查，如果具備三維B超的條件，可以考慮先B超篩查，再行宮腔鏡！一般，醫(yī)生會(huì)根據(jù)宮腔鏡檢查的情況決定是否需要手術(shù)治療！ 治療：宮腔粘連了怎么辦？首先，如果不需要生育，只要有點(diǎn)月經(jīng)，沒(méi)有周期性腹痛等情況，宮腔粘連不需要治療。 對(duì)于有生育要求的女性，需要進(jìn)行宮腔鏡下宮腔粘連分離手術(shù)！宮腔粘連不治療，即使做試管也不行。 宮腔粘連是沒(méi)辦法治好的，就像手上有一塊疤痕，即使你把疤痕切掉也會(huì)有新的疤痕。但是子宮腔內(nèi)相當(dāng)于皮膚的子宮內(nèi)膜具有較強(qiáng)的增生能力，手術(shù)把宮腔的形態(tài)分好了，只要內(nèi)膜能長(zhǎng)起來(lái)，懷孕就有希望。反之，即使宮腔粘連分開了，內(nèi)膜長(zhǎng)不起來(lái)，那也是沒(méi)有辦法的。很容易再次發(fā)生粘連。因此內(nèi)膜修復(fù)的好壞，決定宮腔粘連是否復(fù)發(fā)。實(shí)際上宮腔粘連復(fù)發(fā)率高的原因主要是內(nèi)膜修復(fù)不好。創(chuàng)面與創(chuàng)面再接觸，發(fā)生再粘連！ 因此，宮腔粘連的治療可能需要兩三次手術(shù)或者復(fù)查，手術(shù)后一般要上環(huán)預(yù)防粘連，1到3個(gè)月后復(fù)查，如果內(nèi)膜長(zhǎng)好了，就可以取環(huán)，然后就可以懷孕了！ 但是，有一句話一定得重視，如果你得了宮腔粘連，一定要到技術(shù)好的醫(yī)院，特別是宮腔鏡特別是宮腔粘連治療技術(shù)好的醫(yī)院手術(shù)。提醒一句，不是醫(yī)院越好，宮腔鏡就做得好！如果做不好，另可不要?jiǎng)铀](méi)做好，再返工，治療起來(lái)就很困難了！切記！ 宮腔粘連手術(shù)后如何懷孕？自然懷孕的，建議取環(huán)后第二個(gè)月就開始積極備孕，有困難，建議到生殖中心助孕。因?yàn)槭中g(shù)后時(shí)間久了，又可能復(fù)發(fā)。所以盡早懷孕。 對(duì)于做試管的，建議取環(huán)后下一個(gè)周期內(nèi)膜長(zhǎng)起來(lái)了，就進(jìn)行胚胎移植。 總的來(lái)說(shuō)，宮腔粘連的治療處理好了，恢復(fù)好了，懷孕和試管的結(jié)局還是很好的。但是有人做了10多次手術(shù)，最后也只能放棄的。 結(jié)語(yǔ)宮腔粘連的治療是目前世界上的最棘手難題之一。 宮腔粘連的治療是一種補(bǔ)救措施，不想成為受害者，關(guān)鍵在于預(yù)防。不要輕易做人流，沖動(dòng)是魔鬼，年輕人需要避好孕。輕輕松松三分鐘，可能痛苦一輩子。另外清宮等宮腔操作時(shí)，需要積極預(yù)防宮腔粘連，不是刮得越干凈，越好，特別是高危人群，謹(jǐn)記預(yù)防宮腔粘連！ 新年新開始，愿宮腔粘連患者新年好孕氣！ 中南大學(xué)湘雅醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)中心 許彬 寫于2018年元旦2018年01月01日3992
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張浩副主任醫(yī)師 廣州市第一人民醫(yī)院 婦產(chǎn)科 宮腔粘連，如何在就診前作自我評(píng)估。 宮腔粘連的發(fā)生有幾個(gè)必要條件，最重要的是:有宮腔操作史，最常見(jiàn)的是人工流產(chǎn)，其次有自然流產(chǎn)，藥物流產(chǎn)不全清宮，宮外孕，順產(chǎn)，上環(huán)取環(huán)，產(chǎn)后胎盤殘留清宮這些都是宮腔手術(shù)操作過(guò)程。其他條件:沒(méi)有宮腔操作，但有結(jié)核病史，或者因其他原因曾接受過(guò)子宮動(dòng)脈栓塞，某些特殊藥物服用（曾見(jiàn)過(guò)一患者服用民間土中藥閉經(jīng)13年），免疫系統(tǒng)疾病接受激素治療或者化療病史。 從癥狀及者表現(xiàn)上來(lái)說(shuō)，有幾下幾點(diǎn)也是可疑存在宮腔粘連的。第一:月經(jīng)少，特別是在有過(guò)宮腔操作后開始減少。第二:閉經(jīng)，同時(shí)伴有周期性下腹痛，這類屬于下段粘連或者宮頸粘連，比較常見(jiàn)于人流后。第三:宮腔操作史之后反復(fù)胎停和流產(chǎn)。第四:繼發(fā)性的不孕。 如果有以上情況，那么就要提高警惕了，需要盡早就醫(yī)確診。2017年12月30日12492
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宋冬梅主任醫(yī)師 首都醫(yī)科大學(xué)附屬?gòu)?fù)興醫(yī)院 宮腔鏡診治中心 子宮是女性重要的生殖器官，對(duì)于有生育要求的女性保護(hù)她的正常功能尤為重要。宮腔粘連的主要原因是宮腔操作引起，常見(jiàn)原因包括人工流產(chǎn)（特別是無(wú)痛人工流產(chǎn)）、胚胎停育清宮術(shù)（特別是反復(fù)清宮）、胎盤殘留清宮術(shù)、以及宮腔鏡手術(shù)（子宮畸形矯治術(shù)、粘膜下子宮肌瘤切除術(shù)、子宮內(nèi)膜息肉切除術(shù)等）操作，也有因子宮動(dòng)脈栓塞導(dǎo)致子宮內(nèi)膜感染以及子宮內(nèi)膜血運(yùn)的影響或特殊感染如子宮內(nèi)膜結(jié)核導(dǎo)致宮腔粘連。有以下表現(xiàn)需要宮腔鏡檢查明確有無(wú)宮腔粘連：1、宮腔操作（上述操作）后出現(xiàn)月經(jīng)量減少或閉經(jīng)，伴或不伴有周期性腹痛（可輕可重）2、有過(guò)宮腔操作史，出現(xiàn)不孕或反復(fù)的胚胎停育。3、婦科超聲提示子宮內(nèi)膜薄或無(wú)內(nèi)膜回聲、薄厚不均、連續(xù)性中斷、回聲缺損、子宮內(nèi)膜無(wú)周期性改變（即月經(jīng)干凈到即將月經(jīng)來(lái)潮子宮內(nèi)膜無(wú)明顯增厚），阻塞性宮腔粘連可顯示宮腔積液；HSG（子宮輸卵管造影）提示子宮腔狹小，部分宮腔不顯影。宮腔鏡檢查時(shí)機(jī)及禁忌：非正常經(jīng)期除外妊娠；除外合并生殖道感染；無(wú)其它合并癥能夠耐受宮腔鏡檢查的女性。成功的宮腔鏡下宮腔粘連分離術(shù)以及良好的預(yù)后：1、恢復(fù)宮腔正常結(jié)構(gòu)：術(shù)中視野清晰、判斷準(zhǔn)確（超聲或腹腔鏡引導(dǎo)）、操作仔細(xì)，注意保護(hù)正常子宮內(nèi)膜組織。2、去除宮腔瘢痕組織：瘢痕組織存在內(nèi)膜很難完全修復(fù)。3. 術(shù)后宮腔放置屏障物：根據(jù)宮腔粘連程度以及需要術(shù)后宮腔放置屏障物，如Foley球囊，Cook球囊，羊膜等預(yù)防宮腔粘連。放置宮腔球囊期間建議應(yīng)用廣譜預(yù)防性抗生素。4、術(shù)后雌激素的應(yīng)用：有效劑量的雌激素有利于術(shù)后子宮內(nèi)膜的恢復(fù)，患者年齡不同、粘連程度不同、內(nèi)膜保有量不同、卵巢功能不同、內(nèi)膜對(duì)藥物的反應(yīng)不同，所以術(shù)后用藥應(yīng)個(gè)體化施治，按醫(yī)生的建議服用。5、宮腔鏡二探的重要性：宮腔粘連分離術(shù)后的宮腔鏡復(fù)查不僅是評(píng)估術(shù)后宮腔形態(tài)以及子宮內(nèi)膜的恢復(fù)情況，對(duì)于膜樣粘連也可同時(shí)分離術(shù)，減少新鮮粘連因長(zhǎng)時(shí)間存在形成致密粘連需要再次手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)。宮腔粘連程度的不同，術(shù)后復(fù)查時(shí)間會(huì)有不同，復(fù)查時(shí)機(jī)及頻率要聽手術(shù)醫(yī)生建議。6、初次手術(shù)的重要性：初次發(fā)現(xiàn)宮腔粘連，有效的手術(shù)達(dá)到良好的預(yù)后幾率較大，反復(fù)手術(shù)子宮內(nèi)膜破壞嚴(yán)重，預(yù)后差。7、術(shù)后妊娠時(shí)機(jī)的選擇：術(shù)后復(fù)查宮腔恢復(fù)，內(nèi)膜恢復(fù)建議可試孕，宮腔粘連特別是重度宮腔粘連患者不是術(shù)后時(shí)間越長(zhǎng)宮腔修復(fù)越好，長(zhǎng)時(shí)間的等待未必達(dá)到期望的結(jié)果，而且增加再次粘連風(fēng)險(xiǎn)，聽手術(shù)醫(yī)生建議適時(shí)試孕。希望每一位宮腔粘連的女性得到恰當(dāng)?shù)闹委煟詈玫念A(yù)后！2017年03月28日20688
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史蓓蓓主治醫(yī)師 溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 婦科 ☆人流后出血月經(jīng)量少，一定要排除宮腔粘連。多次人工流產(chǎn)、刮宮所致的宮腔粘連發(fā)生率高達(dá)25%~30%，已經(jīng)成為月經(jīng)量減少、繼發(fā)不孕的主要原因?！?宮腔粘連的診斷方法： (1)宮腔鏡檢查能全面評(píng)估宮腔形態(tài)、子宮內(nèi)膜分布及損傷程度，是診斷宮腔粘連的準(zhǔn)確方法，有條件應(yīng)作為首選方法。 (2)子宮輸卵管造影和宮腔聲學(xué)造影檢查，可在無(wú)宮腔鏡檢查條件時(shí)選擇。 (3)經(jīng)陰道三維超聲檢查可以顯示宮腔整體形態(tài)及子宮內(nèi)膜連續(xù)性，能夠測(cè)量子宮內(nèi)膜厚度及內(nèi)膜下血流，對(duì)診斷宮腔粘連的敏感度可達(dá)100%。 ☆宮腔粘連的治療選擇： (1)無(wú)臨床癥狀且無(wú)生育要求的宮腔粘連患者不需要手術(shù)治療。 (2)雖有月經(jīng)過(guò)少，但無(wú)生育要求，且無(wú)痛經(jīng)或?qū)m腔積血表現(xiàn)的患者，也不需要手術(shù)治療。 (3)對(duì)于不孕、反復(fù)流產(chǎn)、月經(jīng)過(guò)少且有生育要求的患者，宮腔粘連分離手術(shù)可作為首選治療手段。 宮腔粘連治療目的：恢復(fù)宮腔解剖學(xué)形態(tài)及宮腔容積，治療相關(guān)癥狀(不孕、疼痛等)，預(yù)防再粘連形成，促進(jìn)子宮內(nèi)膜再生修復(fù)，恢復(fù)生育能力。宮腔粘連術(shù)后可以可以應(yīng)用雌激素及其他輔助措施改善月經(jīng)量。2016年08月16日4059
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李荔主任醫(yī)師 廣東省婦幼保健院 婦科 ---別讓“無(wú)痛”人流傷害你在上門診時(shí)，經(jīng)常會(huì)遇到患者說(shuō)月經(jīng)特別少。經(jīng)詳細(xì)問(wèn)過(guò)病史后發(fā)現(xiàn)她們都有一個(gè)共同特點(diǎn)——反復(fù)人工流產(chǎn)。張女士， 28歲，反復(fù)人工流產(chǎn)6次，近半年月經(jīng)量減少伴痛經(jīng)，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院運(yùn)用了3個(gè)周期的激素治療后癥狀仍無(wú)明顯改善，而即將面對(duì)的生育問(wèn)題更讓她頭痛，到我們醫(yī)院時(shí)，病人心情十分沮喪。為了解患者宮腔的情況，我們進(jìn)行了宮腔鏡檢查術(shù)。圖1是張女士的宮腔鏡圖片，圖2是正常的宮腔鏡圖片。可以看到張女士宮腔失去原來(lái)的形態(tài)，子宮內(nèi)膜已經(jīng)受到損傷而形成了灰白色的粘連帶。正常子宮四周是較厚的肌肉，中間有腔隙，腔隙表面被覆的組織即為子宮內(nèi)膜。當(dāng)子宮內(nèi)膜受到機(jī)械性的損傷或感染等病理因素的破壞，造成子宮內(nèi)膜局部缺失或者纖維化，導(dǎo)致子宮腔前后壁發(fā)生粘連，宮腔失去了正常形態(tài)，即為“宮腔粘連”。醫(yī)學(xué)上將這種人流之后發(fā)生的宮腔和/或?qū)m頸的粘連稱為Asherman綜合征。 圖1 宮腔粘連 圖2 正常宮腔那為什么Asherman綜合征發(fā)生后月經(jīng)量會(huì)變少呢？宮腔正常生理狀態(tài)下是前后壁接觸合攏，即使在月經(jīng)期子宮內(nèi)膜剝脫時(shí)也不會(huì)出現(xiàn)粘連，這是因?yàn)樽訉m內(nèi)膜基底層的完整和功能正常。子宮內(nèi)膜分為基底層和功能層，其中功能層又包括致密層和海綿層。在正常月經(jīng)周期過(guò)程中，功能層剝脫形成月經(jīng)，這些剝脫的功能層會(huì)隨著月經(jīng)一起流出宮腔，在下一個(gè)周期中基底層中的儲(chǔ)備細(xì)胞又開始形成功能層，為下一次月經(jīng)做準(zhǔn)備。當(dāng)子宮內(nèi)膜的基底層受損時(shí)，功能層形成受阻，從而影響到月經(jīng)，而這些受損的子宮內(nèi)膜也會(huì)被粘連帶所取代，子宮內(nèi)膜腺體變得非常稀少或無(wú)活性，大部分內(nèi)膜組織缺乏血管而呈疤痕化，對(duì)激素的刺激無(wú)反應(yīng)。這就是為什么人流之后患者發(fā)現(xiàn)自己月經(jīng)量變少了的原因。在進(jìn)行人工流產(chǎn)手術(shù)之前，醫(yī)生總是會(huì)不厭其煩的告訴患者人工流產(chǎn)術(shù)可能導(dǎo)致子宮內(nèi)膜的受損、可能影響月經(jīng)、可能導(dǎo)致不孕等等風(fēng)險(xiǎn)。那人工流產(chǎn)術(shù)是如何導(dǎo)致Asherman綜合征，如何導(dǎo)致不孕的呢？子宮內(nèi)膜是受精卵扎根的“土壤”，肥沃的“土壤”才能保證受精卵生根發(fā)芽，茁壯成長(zhǎng)。而在進(jìn)行人工流產(chǎn)術(shù)操作時(shí)需要使用到吸管、刮匙等硬性器械，由于胚胎種植在內(nèi)膜上，當(dāng)刮匙、吸管將胚胎吸出的同時(shí)必然損傷到內(nèi)膜。當(dāng)這些刺激因素?fù)p傷到子宮內(nèi)膜基底層時(shí)（也就是我們剛剛提及的每個(gè)月形成月經(jīng)的后備力量），使得基底層向功能層形成受阻。使得子宮內(nèi)膜不能規(guī)律的生長(zhǎng)脫落，而且這些刺激會(huì)引起基底層的病理反應(yīng)，導(dǎo)致子宮間質(zhì)中的纖維蛋白原滲出、沉積，造成宮腔粘連。在這病理基礎(chǔ)上Asherman綜合征就發(fā)生了。子宮內(nèi)膜是胚胎發(fā)育的土壤，粘連帶的形成會(huì)使得土壤變得貧瘠，影響受精卵的“安家落戶”，導(dǎo)致不孕；即使在殘留的內(nèi)膜上著床，缺乏血供及激素支持的內(nèi)膜也無(wú)法為胚胎提供足夠的養(yǎng)分，導(dǎo)致自然流產(chǎn)、胚胎停育等等不良妊娠結(jié)局。說(shuō)到這里，Asherman綜合征是如何導(dǎo)致不孕就非常好理解了。導(dǎo)致宮腔粘連的原因主要是損傷，如人工流產(chǎn)的反復(fù)宮腔搔刮，胚胎停止發(fā)育或引產(chǎn)術(shù)后的清宮等，其次是感染如宮腔結(jié)核等。文獻(xiàn)報(bào)道，多次反復(fù)人工流產(chǎn)、刮宮所導(dǎo)致的宮腔粘連的發(fā)生率高達(dá)25-30%，已經(jīng)成為月經(jīng)量減少、繼發(fā)不孕的主要原因。 反復(fù)人流之后，那出現(xiàn)什么癥狀需要警惕Asherman綜合征的發(fā)生呢？(1)月經(jīng)過(guò)少甚者閉經(jīng) 宮腔部分粘連及/或內(nèi)膜部分破壞者，則表現(xiàn)為月經(jīng)過(guò)少，但月經(jīng)周期正常。宮腔完全粘連者，可出現(xiàn)閉經(jīng)，閉經(jīng)時(shí)間可很長(zhǎng)，且用雌激素、孕激素治療不引起撤退性出血。(2)周期性腹痛 患者會(huì)出現(xiàn)突發(fā)性下腹痙攣性疼痛，疼痛一般持續(xù)3-7天后逐漸減輕、消失，間隔一個(gè)月左右，再次發(fā)生周期性腹痛，且漸進(jìn)性加重。(3)不孕及反復(fù)流產(chǎn) 子宮腔粘連后易發(fā)生繼發(fā)性不孕，即使懷孕也容易發(fā)生反復(fù)流產(chǎn)及早產(chǎn)。由于子宮腔粘連，內(nèi)膜損壞，子宮容積減小，影響胚胎正常著床。并影響胎兒在宮腔內(nèi)存活至足月。當(dāng)這些癥狀出現(xiàn)時(shí)，這也就意味著該患者可能出現(xiàn)Asherman綜合征。說(shuō)了這些大家最關(guān)心的應(yīng)該是Asherman綜合征臨床上該怎么處理呢？宮腔粘連的治療到目前為止都是醫(yī)生心痛及頭痛的病?！靶耐础钡氖沁@種病對(duì)患者月經(jīng)、生育的影響，“頭痛”的是目前沒(méi)有較好的處理辦法。所以沒(méi)有打算要BB女性朋友，一定要做好避孕、做好避孕、做好避孕！重要的事情說(shuō)三遍！根據(jù)粘連的性質(zhì)有膜性粘連、肌性粘連以及結(jié)締組織性粘連；按粘連的程度又可以分輕度、中度、重度粘連，當(dāng)然不同性質(zhì)不同嚴(yán)重程度的粘連，醫(yī)生的處理都是不同的，但總的說(shuō)來(lái)就是盡可能做到宮腔鏡下子宮恢復(fù)正?；虼笾抡?，進(jìn)一步恢復(fù)月經(jīng)，防止再粘連，促進(jìn)內(nèi)膜修復(fù)和增生以及提高妊娠率。對(duì)于那些出現(xiàn)癥狀（如腹痛、月經(jīng)異常等）或是有生育相關(guān)問(wèn)題的患者，都應(yīng)進(jìn)行治療。但由于每個(gè)病人程度、目的等不同，因此也會(huì)有不同的治療方案。當(dāng)治療是以恢復(fù)子宮內(nèi)膜的生理功能，恢復(fù)月經(jīng)為目的時(shí)，輕中度宮腔粘連的患者選用在宮腔鏡下行機(jī)械性粘連分離或選用電切鏡下行粘連切開。對(duì)于重度宮腔粘連的患者，子宮內(nèi)膜已經(jīng)遭到嚴(yán)重破壞，殘存的宮內(nèi)膜極少，據(jù)報(bào)道，重度宮腔粘連患者治療之后容易再次粘連，其宮腔鏡下粘連分離術(shù)后再次粘連的發(fā)生率高達(dá)6.5%。換言之，重度宮腔粘連的患者即使多次手術(shù)，其子宮解剖結(jié)構(gòu)得以重建之后，也不能保證正常的孕育功能，就好比沙漠化的土壤，寸草難生。無(wú)論如何治療Asherman綜合征對(duì)患者的傷害也是不可挽回的。國(guó)外學(xué)者對(duì)那些發(fā)生Asherman綜合征的患者進(jìn)行調(diào)查研究，他們認(rèn)為盡管目前有先進(jìn)的宮腔鏡手術(shù),但治療中度到重度的Asherman綜合癥仍然具有非常大的挑戰(zhàn)。此外,即使治療后能夠懷孕，仍可能存在高危并發(fā)癥包括流產(chǎn)、早產(chǎn)、宮內(nèi)生長(zhǎng)受限、胎盤粘連,甚至子宮破裂。說(shuō)了這么多，避免人工流產(chǎn)，特別是重復(fù)人工流產(chǎn)是防止宮腔粘連、防止Asherman綜合征發(fā)生最好、最有效的方式。別讓“無(wú)痛”人流傷害你！2016年08月11日33301
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梅泉副主任醫(yī)師 宜昌市第二人民醫(yī)院 婦科 常常有女性朋友反映，人流后月經(jīng)越來(lái)越少，甚至人流后幾個(gè)月月經(jīng)不來(lái)，嚴(yán)重者甚至閉經(jīng)。最常見(jiàn)的原因要考慮——宮腔粘連(intrauterineadhesion，IUA)，又稱阿謝曼綜合征(Ashermansyndrome)，由Asherman1948年首次報(bào)道，此綜合征繼發(fā)于宮腔內(nèi)創(chuàng)傷性手術(shù)，也是人工流產(chǎn)(人流)術(shù)后的一種常見(jiàn)并發(fā)癥。人流后宮腔粘連的診斷臨床表現(xiàn)：(1)病史:人流、人流或藥流不全清宮手術(shù)均可引起宮腔粘連，特別是過(guò)度搔刮宮腔、吸宮時(shí)負(fù)壓過(guò)高、吸刮時(shí)間過(guò)長(zhǎng)、吸頭或刮匙反復(fù)進(jìn)出宮頸管、以及用不光滑的器械擴(kuò)宮、手術(shù)器械消毒不嚴(yán)或子宮陰道存在炎癥、術(shù)后并發(fā)宮腔感染等更易發(fā)生。(2)癥狀:由于子宮內(nèi)粘連的部位和程度不同，臨床癥狀不同。①閉經(jīng)(或月經(jīng)過(guò)少):宮頸管或?qū)m腔完全粘連者可出現(xiàn)閉經(jīng)，約占60%～90%，時(shí)間可很長(zhǎng)，且用雌激素、孕激素治療不引起撤退性出血;宮腔部分粘連者則表現(xiàn)為月經(jīng)過(guò)少，但月經(jīng)周期正常。②周期性腹痛:一般發(fā)生于人流吸宮術(shù)或刮宮術(shù)后1個(gè)月左右，出現(xiàn)突發(fā)性下腹痙攣性疼痛，占70%，其中一半以上伴有肛門墜脹感，重者坐立不安，行動(dòng)困難，還會(huì)出現(xiàn)里急后重的感覺(jué)，疼痛一般持續(xù)3～7d后逐漸減輕至消失，并有周期性發(fā)作漸進(jìn)加重。③繼發(fā)不孕與反復(fù)流產(chǎn)、早產(chǎn):由于宮腔粘連子宮內(nèi)膜受破壞，子宮容積減小，可影響胚胎正常著床而致不孕;即使受孕也可影響著床后的胚胎、胎兒生長(zhǎng)發(fā)育，以致流產(chǎn)與早產(chǎn)。(3)體征:完全宮頸管閉鎖伴有經(jīng)血潴留的患者有下列體征，下腹部有壓痛，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)反跳痛，甚至拒按。盆腔婦科檢查，子宮脹大并有明顯壓痛、宮頸舉痛、附件增厚有壓痛，有時(shí)骶子宮韌帶及宮旁組織亦有壓痛。少數(shù)重者后穹窿穿刺可抽出暗紅色不凝血。如果患者無(wú)經(jīng)血潴留，則往往無(wú)體征。輔助診斷：(1)內(nèi)分泌檢查:基礎(chǔ)體溫、血清性激素測(cè)定、超聲均證實(shí)卵巢功能正常并有排卵及周期性改變，但行雌、孕激素人工周期則無(wú)撤退性出血，證實(shí)閉經(jīng)、月經(jīng)過(guò)少為子宮原因所致。(2)經(jīng)血潴留檢查:超聲檢查發(fā)現(xiàn)宮腔線分離，宮腔內(nèi)有不規(guī)則的液性暗區(qū)；探針檢查是最簡(jiǎn)單、也是最常采用的方法，探針檢查可發(fā)現(xiàn)子宮頸內(nèi)口有阻力或?qū)m腔有狹窄不對(duì)稱感，不易探入或達(dá)不到宮底，如是宮頸內(nèi)口粘連，探針插入宮腔后即有暗紅色不凝血流出。(3)子宮內(nèi)膜受損檢查:①超聲檢查發(fā)現(xiàn)，部分宮腔粘連時(shí)，子宮內(nèi)膜厚薄不均，宮腔粘連處宮腔線消失，內(nèi)膜菲薄，粘連處以外內(nèi)膜回聲正常;宮腔廣泛粘連時(shí)，宮腔內(nèi)膜薄，呈細(xì)線狀，內(nèi)膜線中斷，無(wú)周期性改變，或?yàn)椴灰?guī)則強(qiáng)回聲。②子宮碘油造影，宮腔見(jiàn)有狹窄環(huán)、邊緣不整齊的充盈缺損、宮腔變形不規(guī)則或根本不顯影，碘油造影不但可確診是否存在宮腔粘連，還可同時(shí)確定粘連部位或粘連范圍。③宮腔鏡檢查，不僅能對(duì)粘連的部位、范圍作出診斷，而且還能對(duì)粘連的組織類型和程度作出診斷，是優(yōu)于其他的更準(zhǔn)確可靠的檢查方法，已成為近年來(lái)診斷宮腔粘連的主要手段。宮腔粘連在宮腔鏡下所見(jiàn):宮腔前后壁粘連在一起，一般在宮腔的中央或邊緣部較多?？煞謨?nèi)膜性粘連、纖維肌性粘連和結(jié)締組織性粘連3種。內(nèi)膜性粘連的表面與周圍的子宮內(nèi)膜外觀相似，多為白色、柔軟的帶狀物與子宮前后壁相連，粘連廣泛時(shí)可呈“豎琴”或“布簾”樣形態(tài)，粘連帶一般質(zhì)脆柔軟，易于分離，斷裂的膜狀粘連帶殘端一般無(wú)活動(dòng)性出血。纖維肌性粘連呈淡紅色或黃白色，有子宮內(nèi)膜覆蓋，因此表面光滑，質(zhì)地堅(jiān)韌，呈柱狀，質(zhì)韌而有彈性，不易分離，離斷后的斷端粗糙、紅色，可見(jiàn)血液滲出或有活動(dòng)性出血。結(jié)締組織性粘連是一種瘢痕組織，表面呈灰白色，無(wú)子宮內(nèi)膜覆蓋，較粗糙，質(zhì)韌而硬，多粗大呈不規(guī)則形狀，分離后的斷端色蒼白無(wú)出血。人流后宮腔粘連的治療宮腔粘連的處理原則:主要有手術(shù)分離粘連，促進(jìn)子宮內(nèi)膜生長(zhǎng)，防止再粘連等。手術(shù)分離粘連：宮腔鏡下宮腔粘連分離術(shù)(TCRA)是直視下有針對(duì)性地分離或切除宮腔內(nèi)粘連，使患者術(shù)后恢復(fù)正常月經(jīng)，改善妊娠及分娩結(jié)局的標(biāo)準(zhǔn)方法。主要有機(jī)械性手術(shù)和能源器械性手術(shù)，其手術(shù)目的為恢復(fù)宮腔正常形態(tài)，暴露兩側(cè)宮角與輸卵管開口，減少對(duì)殘留內(nèi)膜的損害。(1)宮腔鏡剪刀分離法:用可彎曲的半硬剪或硬剪，自宮腔中央分離粘連，使宮腔擴(kuò)大。當(dāng)宮腔全部閉鎖時(shí)，應(yīng)自宮頸內(nèi)口處進(jìn)行分離，直至打開一個(gè)新的宮腔，游離出宮角部。若存在廣泛粘連，要警惕子宮穿孔。宮腔鏡剪刀切除法的優(yōu)點(diǎn)在于:①機(jī)械分離粘連，可提供良好的標(biāo)志，特別對(duì)于接近肌層的粘連，切割至肌層時(shí)可觀察到出血，提醒術(shù)者停止切割，避免子宮穿孔。②廣泛粘連時(shí)，正常健康子宮內(nèi)膜較少，保留正常子宮內(nèi)膜很重要，剪刀切除法沒(méi)有電能或激光切除所致的瘢痕形成和破壞正常子宮內(nèi)膜。缺點(diǎn)為有時(shí)使用半硬剪時(shí)操作困難，特別當(dāng)切割后壁粘連時(shí)，剪刀咬合不好時(shí)，切割粘連不夠鋒利。(2)宮腔電切鏡切除法:通過(guò)使用針狀、環(huán)狀電極進(jìn)行IUA分離術(shù)，由于嚴(yán)重粘連所致的宮腔狹窄、閉鎖，宮腔膨?qū)m術(shù)野小，電切手術(shù)操作非常困難，稍有不慎易并發(fā)子宮穿孔與鄰近臟器損傷。用前傾式環(huán)形電極直接分離或切除粘連，術(shù)時(shí)難以確定粘連從何處開始，粘連與子宮肌肉之間的分界標(biāo)志可能消失，切割較深時(shí)，部分子宮內(nèi)膜在分離粘連時(shí)被刮除，故需注意電能引起的瘢痕和對(duì)臨近正常子宮內(nèi)膜的損傷。宮腔的粘連帶一般無(wú)血管，而切達(dá)子宮肌層時(shí)會(huì)出現(xiàn)小血管出血，可電凝止血，同時(shí)提醒術(shù)者停止切割。針狀電極作子宮腔切開術(shù)，適用于宮腔粘連致密瘢痕化，使宮腔狹小。無(wú)月經(jīng)者，用針狀電極沿子宮長(zhǎng)軸劃開4～5條，使宮腔擴(kuò)大，在術(shù)后激素治療下，恢復(fù)月經(jīng)周期。子宮粘連使子宮腔變形、狹窄，宮腔閉鎖者尤甚，手術(shù)操作難度大，容易發(fā)生子宮穿孔。因此，術(shù)中最好應(yīng)用腹腔鏡和超聲聯(lián)合監(jiān)護(hù)。術(shù)后再粘連的預(yù)防預(yù)防復(fù)發(fā)的措施包括:(1)放置宮內(nèi)節(jié)育器:術(shù)后常規(guī)置放宮內(nèi)節(jié)育器(IUD)一直是廣泛使用并認(rèn)為有效的預(yù)防術(shù)后粘連的方法，一般至少放置3個(gè)月。(2)放置球囊導(dǎo)尿管:術(shù)后宮腔內(nèi)持續(xù)放置Foley球囊導(dǎo)尿管10d，認(rèn)為Foley尿管是一種更安全、更有效的預(yù)防術(shù)后再粘連的方法。因?yàn)槌渌蚰以趯m腔內(nèi)起屏障作用，有效分離子宮前后、上下、左右側(cè)壁，同時(shí)還起到支架作用，使子宮內(nèi)膜沿球囊表面修復(fù)及增殖;而導(dǎo)尿管則可充分引流宮腔內(nèi)液體，有利于子宮內(nèi)膜的修復(fù)，有效防止宮腔再粘連。(3)透明質(zhì)酸鈉或醫(yī)用幾丁糖:透明質(zhì)酸鈉在組織液和結(jié)締組織內(nèi)大量存在，能夠?qū)⑹軅驼５慕M織分隔開來(lái)，具有機(jī)械屏障作用，其潤(rùn)滑特性能夠避免創(chuàng)傷愈合過(guò)程中的摩擦。它可抑制成纖維細(xì)胞的移動(dòng)和增生，抑制出血和滲出，減少形成永久性粘連骨架的血塊數(shù)量，抑制血纖維蛋白的沉積，促進(jìn)傷口愈合和組織再生，防止術(shù)后組織粘連的發(fā)生。用透明質(zhì)酸鈉凝膠聯(lián)合明膠海綿條延長(zhǎng)透明質(zhì)酸鈉宮內(nèi)停留時(shí)間達(dá)7～10d。(4)羊膜:分別于術(shù)后2周用球囊導(dǎo)尿管、新鮮羊膜移植片、干羊膜移植片預(yù)防術(shù)后再粘連，術(shù)后2～4個(gè)月再行宮腔鏡檢查，觀察結(jié)果顯示用羊膜組粘連復(fù)發(fā)明顯改善，新鮮羊膜組比干羊膜組改善更明顯。促進(jìn)子宮內(nèi)膜生長(zhǎng)措施（1）雌孕激素周期治療:采用雌孕激素周期療法能促使子宮內(nèi)膜再生并使術(shù)后創(chuàng)面重新上皮化，通常雌孕激素周期治療時(shí)間為2～3個(gè)月。大部分主張雌孕激素序貫治療，即最后5～10d加用孕激素；一部分主張只給予雌激素。宮腔粘連術(shù)后雌激素用量及時(shí)間也是值得探討的問(wèn)題。目前報(bào)道，戊酸雌二醇(補(bǔ)佳樂(lè))每日4～9mg不等或結(jié)合雌激素(倍美力)2.5mg，或連續(xù)3個(gè)月后加孕激素效果較好。(2)血管擴(kuò)張劑:內(nèi)膜血流灌注的缺乏可導(dǎo)致內(nèi)膜對(duì)雌激素刺激無(wú)反應(yīng)，因此，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為改善內(nèi)膜血供可促進(jìn)內(nèi)膜生長(zhǎng)，如用小劑量阿司匹林或硝酸甘油、磷酸二酯酶抑制劑等血管擴(kuò)張劑可以增加NO的擴(kuò)血管效應(yīng)，增加內(nèi)膜血供，促進(jìn)內(nèi)膜再生。文獻(xiàn)報(bào)道2例Asherman綜合征患者經(jīng)陰道用枸櫞酸西地那非(萬(wàn)艾可)25mg，4/d，共6～14d，內(nèi)膜厚度明顯改善，成功妊娠。(3)生長(zhǎng)激素:生長(zhǎng)激素用于難治性內(nèi)膜反應(yīng)不良已有報(bào)道。術(shù)后與生育的銜接IUA手術(shù)后的隨訪形式及時(shí)間：IUA分離手術(shù)后應(yīng)進(jìn)行宮腔鏡二次探查術(shù),明確宮腔形態(tài)、子宮內(nèi)膜狀態(tài)并排除影響妊娠的因素，IUA分離手術(shù)后宮腔再粘連的現(xiàn)實(shí)一直是臨床面臨的難題。目前,有關(guān)術(shù)后隨訪的時(shí)間沒(méi)有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn),間隔差異較大。文獻(xiàn)報(bào)道較多的是,每月1次隨訪直至3個(gè)月,其后每6個(gè)月1次至1年,有條件可增加隨訪次數(shù),應(yīng)觀察臨床妊娠情況、妊娠結(jié)局和并發(fā)癥。IUA分離手術(shù)后對(duì)子宮內(nèi)膜修復(fù)及宮腔形態(tài)進(jìn)行二次評(píng)估,是指導(dǎo)受孕及輔助治療的重要依據(jù)。目前對(duì)于TCRA術(shù)后進(jìn)行宮腔鏡二次探查術(shù)已達(dá)成共識(shí)，術(shù)后2-3個(gè)月進(jìn)行宮腔形態(tài)的再次評(píng)估，也有術(shù)后1周或1個(gè)月進(jìn)行宮腔鏡二次探查的報(bào)道。評(píng)估內(nèi)容還應(yīng)包括月經(jīng)周期及經(jīng)期。生育策略：(1)輕度IUA，未合并子宮腔以外的原因和男方因素時(shí)，可嘗試自然受孕或人工授精；伴有子宮腔以外因素時(shí)應(yīng)及早行輔助生殖技術(shù)治療；(2)中、重度IUA，治療后子宮內(nèi)膜厚度(增殖晚期)達(dá)到7mm以上時(shí)，可考慮輔助生殖技術(shù)治療；子宮內(nèi)膜厚度是影響子宮內(nèi)膜容受性的主要因素，IVF過(guò)程中,子宮內(nèi)膜厚度>9mm時(shí)臨床妊娠率明顯增加。盡管研究認(rèn)為子宮內(nèi)膜厚度在增殖晚期達(dá)到7mm是實(shí)施輔助生殖技術(shù)的基本條件，但是臨床實(shí)際中，子宮內(nèi)膜厚度≥6mm時(shí),IVF的妊娠率可達(dá)67.7%，而內(nèi)膜厚度<6mm時(shí),妊娠率僅為28.6%。由于中、重度IUA患者TCRA術(shù)后子宮內(nèi)膜厚度很難達(dá)到7mm,即使宮腔形態(tài)恢復(fù)正常,已經(jīng)損傷或破壞的子宮內(nèi)膜也難以完全修復(fù),鑒于目前研究報(bào)道中最薄的妊娠子宮內(nèi)膜厚度是3.7mm，因此，依據(jù)子宮內(nèi)膜厚度實(shí)施輔助生殖技術(shù)時(shí)不能一概而論,應(yīng)遵循個(gè)體化原則。中、重度IUA患者IUA分離手術(shù)后，雖然子宮內(nèi)膜狀態(tài)較術(shù)前有明顯改善,但仍易出現(xiàn)由于反復(fù)種植失敗或胎盤血液供應(yīng)異常引起的妊娠期相關(guān)并發(fā)癥。因此,加強(qiáng)孕期監(jiān)護(hù),動(dòng)態(tài)觀察胚胎的生長(zhǎng)、發(fā)育，及時(shí)處理相應(yīng)的產(chǎn)科并發(fā)癥尤為重要。2016年01月10日38575
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彭澎副主任醫(yī)師 北京協(xié)和醫(yī)院 婦科腫瘤中心 有的患者在經(jīng)過(guò)子宮腔手術(shù)以后，比如清宮術(shù)、人流術(shù)、診斷性刮宮術(shù)等，莫名其妙地出現(xiàn)月經(jīng)量減少甚至消失，這是為什么？原來(lái)是一種叫做“宮腔粘連”的疾病在作怪。什么是宮腔粘連？正常的子宮腔有一定的空間，大約可以注入5ml左右的液體。宮腔內(nèi)覆蓋著子宮內(nèi)膜。如果因?yàn)榧膊。ū热缱訉m內(nèi)膜結(jié)核、子宮內(nèi)膜炎），或者宮腔的手術(shù)（比如清宮術(shù)、人流術(shù)等）對(duì)子宮內(nèi)膜造成損傷，那么本來(lái)存在空間的子宮腔就會(huì)發(fā)生粘連。輕的粘連會(huì)在宮腔里形成一些膜狀或者一縷一縷的物質(zhì)，對(duì)月經(jīng)的影響不大，甚至無(wú)法察覺(jué)；重的粘連會(huì)引起宮腔內(nèi)膜完全破壞，造成月經(jīng)極度減少甚至閉經(jīng)。宮腔粘連為什么會(huì)影響月經(jīng)？月經(jīng)本質(zhì)上是子宮內(nèi)膜定期的脫落，所以，正常的子宮內(nèi)膜是月經(jīng)正常的前提。宮腔粘連發(fā)生時(shí)，內(nèi)膜遭到破壞而被一些瘢痕組織或者無(wú)活性的纖維組織替代。正常的內(nèi)膜組織減少甚至破壞殆盡，自然月經(jīng)量就會(huì)發(fā)生變化。宮腔粘連如何診斷和治療？如果出現(xiàn)月經(jīng)減少甚至閉經(jīng)，又排除了性激素分泌的問(wèn)題，那么就要考慮宮腔粘連的問(wèn)題了。有過(guò)子宮內(nèi)膜結(jié)核病史或者宮腔手術(shù)史的患者，更要首先考慮宮腔粘連。宮腔鏡是確診宮腔粘連的最好和最準(zhǔn)確手段。宮腔鏡既能診斷宮腔粘連，也能治療宮腔粘連。在宮腔鏡直視下，醫(yī)生可以用器械將粘連分離和打開，盡量恢復(fù)正常的宮腔結(jié)構(gòu)。手術(shù)后為了防止粘連重新發(fā)生，可能需要在宮腔里放一個(gè)節(jié)育環(huán)，或者使用大劑量的雌激素促進(jìn)子宮內(nèi)膜的修復(fù)和生長(zhǎng)。宮腔粘連如何預(yù)防？粘連一旦發(fā)生，尤其是廣泛而嚴(yán)重的粘連，治療起來(lái)難度較大，并且有可能復(fù)發(fā)。粘連除了影響月經(jīng)，還可能造成不孕。所以預(yù)防宮腔粘連的發(fā)生顯得尤為重要。子宮內(nèi)膜結(jié)核等疾病相對(duì)少見(jiàn)，如果患者發(fā)生肺結(jié)核等其他部位的結(jié)核要積極治療，防止結(jié)核播散到子宮內(nèi)膜。更重要且多見(jiàn)的是，要盡量減少子宮腔手術(shù)的機(jī)會(huì)。例如認(rèn)真做好避孕措施，盡量減少手術(shù)流產(chǎn)的可能，到正規(guī)醫(yī)院找有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生做手術(shù)，都是有效預(yù)防宮腔粘連的手段。2015年09月27日40815
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胡春秀主任醫(yī)師 武警特色醫(yī)學(xué)中心 生殖醫(yī)學(xué)科 這是從外省過(guò)來(lái)的患者。以前月經(jīng)很正常，還順產(chǎn)過(guò)兩個(gè)孩子。但自從第二個(gè)孩子出生后，就再也沒(méi)有月經(jīng)，只有周期性下腹痛。 在第二次生孩子時(shí)，由于胎盤殘留，陰道大出血，兩次清宮。此后就只剩每隔一月左右的下腹痛了，多次到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，吃藥沒(méi)有用，一個(gè)月還是會(huì)疼一次。忍了3年后，實(shí)在忍不住了，去當(dāng)?shù)蒯t(yī)院做宮腔鏡檢查，提示宮腔粘連，放了一個(gè)宮內(nèi)節(jié)育器。但沒(méi)有解決根本問(wèn)題。最后經(jīng)過(guò)多方打聽，來(lái)到我的診室。 實(shí)際上，這位患者的診斷不復(fù)雜，就是一個(gè)宮腔手術(shù)后的粘連。由于卵巢功能正常，宮腔還有部分正常子宮內(nèi)膜，還會(huì)有周期性的出血，但是宮腔下段或者宮頸有粘連，月經(jīng)血排不出來(lái)，反流入腹腔，可以引起月經(jīng)疼痛，也可以引起嚴(yán)重的子宮內(nèi)膜異位癥。子宮內(nèi)膜異位癥會(huì)加重每月的疼痛，不及時(shí)治療，患者會(huì)非常痛苦。 正如我們所預(yù)料的，患者的子宮下段粘連，在宮腔上部也有比較嚴(yán)重的粘連。這些粘連，在嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下，我們都經(jīng)過(guò)了充分的分離，恢復(fù)了子宮腔的形態(tài)。同時(shí)為了預(yù)防再次宮腔粘連，我們?cè)谑中g(shù)中也做了特殊處理。 在腹腔鏡下，患者的病變也不輕。成串的子宮內(nèi)膜異位病灶圍繞在右側(cè)輸卵管及卵巢周圍，子宮表面布滿了水泡樣的病灶。腹腔鏡下的病變?cè)谖覀兊囊饬现?，是?lái)源于宮腔里的粘連和經(jīng)血的逆流。 這樣的宮腔粘連，可以更早一些發(fā)現(xiàn)，更早一些治療，也不至于患者每月疼痛一次，連續(xù)疼痛四年，而且一年比一年加重。這就是醫(yī)學(xué)的發(fā)展，我們對(duì)患者能有的幫助。當(dāng)然，患者后續(xù)還需要隨訪和指導(dǎo)。避免再次粘連，避免腹腔里的子宮內(nèi)膜異位癥復(fù)發(fā)。 我是胡春秀，來(lái)自武警醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，這篇科普是我的原創(chuàng)，若需轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明出處。用微創(chuàng)理念治療婦科疾病，微創(chuàng)助孕治療女性不孕，是我的努力方向。2015年07月18日45923
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宮腔粘連相關(guān)科普號(hào)
李萌醫(yī)生的科普號(hào)
李萌 主治醫(yī)師
濰坊市人民醫(yī)院
產(chǎn)科
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張玉雪醫(yī)生的科普號(hào)
張玉雪 主管護(hù)師
鄭州大學(xué)第五附屬醫(yī)院
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白茜醫(yī)生的科普號(hào)
白茜 主治醫(yī)師
重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院
生殖中心
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