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成九梅主任醫(yī)師 北京婦產醫(yī)院 婦科微創(chuàng)中心 在上一篇文章中，我們介紹了子宮、子宮腔與子宮內膜的形態(tài)特點和它們之間的關系。良好的子宮腔環(huán)境、正常的解剖學形態(tài)和完好的子宮內膜厚度，才能保障子宮發(fā)揮其生理與生育的功能。在組織學上，子宮內膜是由腺體、間質和血管組成的。新生的子宮內膜“貼附”到子宮腔肌肉上，就如同“花盆”（子宮）和里面的“土壤”（內膜）一樣。在懷孕期間，子宮內膜（土壤）與子宮肌肉（花盆）之間的“貼附”變得十分松軟，此時，接受與流產相關的刮宮手術，特別是反復刮宮/清宮，必然會使大面積子宮內膜遭到破壞，損傷的內膜被纖維結締組織“替代”形成瘢痕…，可想而知，此時子宮內膜的功能將會大大降低、甚至喪失。如何去發(fā)現和診斷這個“深藏”在子宮內部的病變呢？通常情況下，臨床醫(yī)生對宮腔粘連的診斷包括以下問診與檢查方法：1.詢問癥狀：月經量明顯減少、點滴狀甚至閉經，不孕，反復流產，胎停育等；2.詢問病史：以往懷孕史，刮宮（人流）手術史，刮宮次數，流產月份等；3.婦科檢查：確定子宮的位置、大小、活動度，以及盆腔周圍器官有無壓疼、反跳疼等；4.B超檢查：目前腹部B超或陰道B超是臨床應用最多的檢查手段，可以直接觀察子宮內膜的厚度、連續(xù)性、是否有中斷，以及宮腔液性暗區(qū)等反映子宮內膜損傷的影像學指標，與此同時，也可以客觀觀察子宮的形態(tài)、大小、肌層回聲以及是否存在占位病變等…。做了這些檢查是否就可以診斷宮腔粘連了呢？不是的。因為宮腔粘連主要破壞的是子宮腔形態(tài)和子宮內膜的完整性，B超檢查，包括子宮腔造影和CT/核磁共振在內的檢查方法，都屬于間接診斷，不能夠讓醫(yī)生判斷子宮腔破壞的范圍，例如子宮內膜損傷的程度和殘留內膜的多少、子宮角與輸卵管開口狀態(tài)是否完好等等，因此，僅僅通過上述檢查是不夠的。臨床檢查“金標準”——宮腔鏡：臨床上診斷宮腔粘連最可靠的方法是宮腔鏡檢查。宮腔鏡如同長桿狀的“望遠鏡”，它非常纖細，鏡體直徑只有4.5~5.5mm，可以無創(chuàng)傷通過陰道與子宮頸這個天然的“通道”，觀察子宮腔的形態(tài)結構與子宮內膜狀態(tài)。宮腔鏡的最大優(yōu)勢是直觀，可以全面觀察子宮腔的各個部位、子宮內膜的多少、分布、以及輸卵管是否開口，當然，也能夠在直視下判斷宮腔粘連的部位、程度、并對其進行量化評分等。不僅如此，現代宮腔鏡設備還能夠把子宮腔內的形態(tài)特征以“照片/視頻”形式保存，不僅幫助醫(yī)生做出正確診斷，同時也能讓患者看到自己子宮腔內的情況。2019年08月06日
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林鳳副主任醫(yī)師 溫州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院 婦科 要生育宮腔粘連如何在宮腔鏡下最大程度保護內膜 很多患者第一句話就是：醫(yī)生，我內膜不好，宮腔鏡會不會損害內膜？那么到底怎么回答這個問題呢。多次宮腔操作容易導致宮腔感染，可能引起內膜損傷，所以在宮腔鏡之前就必須做好第一關，評估宮腔環(huán)境。過來就診得患者不理解，為什么到了林醫(yī)生這里都要先做個三維超聲，下個月再做宮腔鏡。這個是有原因的。三維陰超目前在宮腔粘連的診斷上面可以達到90%以上，遠遠高于普通超聲，而且可以評估宮腔內膜情況，對患者預后做出輔助判斷，減少宮腔鏡次數。因此這個是第一步。第二步是什么呢？第二步就是如何采用有效的宮腔鏡器械進行宮腔鏡粘連分離術。當然宮腔鏡是必須的，而且林醫(yī)生更加建議冷刀而非電切的使用。第三步就是術后的用藥，每個患者有她的特殊所在，所以每個人的用藥方法就要根據不同的內膜和月經恢復情況進行更改，一般在月經的第五天根據不同情況進行相應調整。2019年08月01日2464
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韓凌斐主任醫(yī)師 上海市第十人民醫(yī)院 婦科 宮腔粘連是指某些因素造成子宮內膜基底層損傷后，導致宮腔部分或全部閉塞所引起的一系列綜合征，最常見的原因就是人工流產以及反復自然流產，發(fā)生率可達25-30%，還有其他一系列的宮腔操作（稽留流產，剖宮產，中期孕引產，胎盤殘留，或者葡萄胎的清宮），盆腔結核病史也可能引起嚴重的宮腔黏連。 宮腔粘連最直接的表現就是月經量明顯減少，嚴重者可減少一半以上，甚至閉經。由于宮腔的正常形態(tài)遭到破壞，子宮內膜受損，容易出現反復自然流產、宮外孕、甚至不孕。 目前臨床上的檢查手段有：宮腔鏡檢查、陰道二維超聲、子宮輸卵管碘油造影、三維超聲、盆腔核磁共振等。而宮腔鏡檢查是金標準，如果有不明原因的月經量減少、不孕、試管嬰兒失敗，推薦宮腔鏡檢查，如果術中發(fā)現宮腔黏連或其他宮腔問題，診斷加治療可同步完成。 宮腔粘連的治療采用宮腔鏡下微型剪刀粘連分離術（月經干凈后一周內進行）、手術中放節(jié)育環(huán)、術后配合激素治療、以及中西醫(yī)結合治療等。對于輕、中度宮腔粘連有較好治療效果，但對于重度宮腔粘連往往效果不理想。宮腔粘連分離術后再粘連發(fā)生率在輕、中度宮腔粘連為30％，重度則高達60％，所以宮腔粘連術后是需要做宮腔鏡復查的，如果恢復良好則取環(huán)，如果有復黏，則需要分解黏連后再放環(huán)，下次再宮腔鏡檢查。一般輕、中度宮腔粘連2-3次宮腔鏡可完成治療，而重度宮腔粘連可能需要3-4次宮腔鏡才能完成，如果還是復黏嚴重，目前也就沒有好的辦法了。 宮腔鏡手術后的注意事項：手術后禁止盆浴、游泳、房事半個月，一般口服抗生素預防感染，注意休息衛(wèi)生，避免劇烈活動，飲食上因為陰道出血，期間不要吃活血冰冷的食物。按醫(yī)生的醫(yī)囑，按時服藥。 宮腔鏡下粘連分離術后，子宮腔恢復良好的，可以盡快試孕，如果試孕半年以上仍沒有懷孕，排除復黏后，可以考慮輔助生殖。如果是沒有生育要求的，或者是圍絕經期的女性，宮腔粘連是可以不處理的，有的人會說，月經量少了或者沒了，就不能排毒了，這種民間的說法也是毫無科學依據的。 另外有一點要強調的是，宮腔粘連的嚴重程度是一個發(fā)展的過程，由輕到重，輕度黏連沒有發(fā)現，沒有及時治療，就會慢慢發(fā)展成中度、重度，因此有相關病史的，特別是流產后的，月經量減少了，都應該及時就診，盡早發(fā)現問題，盡早治療，才能取得好的治療效果。2019年07月09日9499
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牟方祥副主任醫(yī)師 重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院金山醫(yī)院 普通內科 “醫(yī)生，我胎停過后做過幾次手術，和老公一起積極備孕好久了，但都沒懷上，而且月經量也變少了，我朋友說我可能是宮腔粘連，不曉得這個嚴重不？這種病能治嗎？我能再生小孩不哦？”在我的不良妊娠門診中，經常遇到焦慮不安、急盼治愈的心情來求助的“宮腔粘連”患者。他們有的因為不孕不育、月經量減少、閉經等癥狀來診；有的是在外院已經確診、甚至做了宮腔粘連分離手術，但月經量并沒有改善，懷孕也屢試屢?。贿€有一些胎停過的患者已經做了2次、3次甚至更多次手術......那今天我們就來認識一下宮腔粘連吧！01 What:宮腔粘連是什么?宮腔粘連是指某些因素造成子宮內膜基底層損傷后，導致宮腔部分或全部閉塞所引起的一系列綜合征。宮腔粘連是婦科常見、對生育功能有嚴重損害，且治療效果較差的一種宮腔疾病。出現宮腔粘連后，最直接的表現就是月經量明顯減少，嚴重者可減少一半以上，甚至閉經。由于宮腔的正常形態(tài)遭到破壞，子宮內膜受損，胚胎的著床和發(fā)育受到限制，容易出現反復自然流產、宮外孕、甚至不孕。尤其對于有反復自然流產史的婦女，宮腔粘連既是之前反復流產的后遺癥，又是影響日后再次妊娠的病因之一。如果你出現以下三種情況，就需考慮宮腔粘連的可能：既往月經規(guī)律，人流后或藥物流產清宮術后月經量減少、閉經或有痛經者。曾有宮腔手術史，目前出現不孕或反復胚停、反復種植失敗者。既往子宮內膜炎和盆腔結核病史，不明原因出現月經量減少者。目前臨床上的檢查手段有：陰道二維超聲、子宮輸卵管碘油造影、三維超聲、宮腔鏡檢查、盆腔核磁共振等。如果陰道二維超聲發(fā)現子宮內膜線中斷、子宮輸卵管碘油造影或三維超聲發(fā)現宮腔粘連可能均應行進一步做宮腔鏡檢查，以便判斷宮腔的形態(tài)、粘連范圍及類型、內膜受損程度。02 Why:為什么會導致宮腔粘連?1.妊娠子宮腔的損傷：宮腔手術負壓吸宮、中孕鉗刮、中孕引產后出血刮宮術和妊娠殘留物等。2.非妊娠子宮內膜的損傷：子宮肌瘤剔除術（進入宮腔）、子宮黏膜下肌瘤經宮腔摘除術、子宮縱膈切除術等。3.炎癥因素：宮內感染子宮結核、子宮內膜炎、宮腔操作術后激發(fā)感染、產褥期感染等。4.流產易感：如反復多次的刮宮，易損傷基底層，致損傷性粘連，為最多見，因此育齡婦女要落實好避孕措施，避免人流術，特別第一胎人流可能造成宮腔粘連以后繼發(fā)不孕。（有證據表明：多次人工流產、刮宮所致的宮腔粘連發(fā)生率可達25-30%。而且宮腔手術后繼發(fā)感染也會導致宮腔粘連。）03 How:宮腔粘連怎么辦？目前一般采取聯合療法，或稱“雞尾酒”療法。包括：宮腔鏡下粘連分離術（月經干凈后進行）、手術中放節(jié)育環(huán)或球囊、手術后配合防粘連藥物、雌激素治療、以及中西醫(yī)結合治療等。對于輕、中度宮腔粘連有較好治療效果，但對于重度宮腔粘連目前尚無有效恢復月經及生育功能的方法。值得一提的是，在宮腔粘連手術中，應該避免二次手術、三次手術的發(fā)生，操作次數越多，療效越差。資料顯示宮腔粘連分離術后再粘連發(fā)生率在輕、中度宮腔粘連為30％，重度則高達62.5％，所以宮腔粘連術后是需要做宮腔鏡復查的，尤其是對于重度宮腔粘連。如果宮腔鏡下粘連分離術后，再次宮腔鏡檢查子宮腔恢復良好，可以盡快試孕，但沒有時效限制的說法，如果試孕半年以上仍沒有懷孕，可以進行子宮輸卵管碘油造影了解宮腔形態(tài)及輸卵管通暢情況。END微信公眾號關注“牟方祥患友之家”，了解更多不孕不育相關知識的同時，對話框回復“進群”還可以知道“加掛號”秘籍哦！2019年05月05日4246
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張浩主任醫(yī)師 廣州市第一人民醫(yī)院 婦產科 宮腔粘連的診斷，需要宮腔鏡檢查來確診，宮腔粘連的治療需要宮腔鏡手術來完成。 那么檢查和手術可否一步到位？這樣豈不是更快，更方便，成本更低？ 老張在和宮腔粘連較勁的這么些年里，遇到不少患者提出這樣的問題，經驗和無數實際案例告訴我，宮腔粘連的處置不可一步到位。 宮腔鏡檢查，完全不需要麻醉，是一個門診就可以完成的檢查診斷過程。 宮腔鏡手術，電切或者冷刀，基本都需要麻醉過程，疼痛和刺激的程度是患者在清醒狀態(tài)下無法接受的強度。 那么為何不能在一次麻醉的過程中完成宮腔鏡檢查和手術，豈不是更快？更方便？ no…no…no… 原因有三 1.一部分患者不需要手術。 懷疑粘宮腔粘連的患者，檢查后發(fā)現不是粘連，或者只是輕度粘連，無需手術，提前就進行麻醉和住院，檢查等處置，是一種過度治療和浪費，是不可取的，這種患者的比例不是少數。 2.檢查中發(fā)現的情況比較復雜，不適宜馬上手術。 重度粘連的患者，或者內膜缺失很厲害的患者，或者粘連很復雜的患者，可能檢查后還需要先使用促內膜生長的藥物才適合手術，或者需要在月經周期的某一個時間段手術，或者需要進一步完善其他檢查來明確診斷的時候。一步到位的手術肯能不在一個最佳的手術時機，會對手術的安全性和預后帶來不良風險。 3.給患者選擇和決定的機會。 檢查中發(fā)現的情況，可能超出患者的預期，或者有意想不到的情況，應該把檢查的情況和患者充分告知，說明手術的目的和預后情況，讓患者有充分的知情權利和過程，這個過程不能跳躍和省略。是為了醫(yī)療的安全也是為了尊重患者的選擇權利。畢竟醫(yī)生不能完全代替患者選擇自己的人生和道路。 兩步走也許損失的是效率，但是換來的是安全和更合理的治療過程，一步到位的過程看上去很好，隱患不少。2019年04月06日7641
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許彬主治醫(yī)師 湘雅醫(yī)院 生殖醫(yī)學中心 什么叫宮腔粘連？宮腔粘連是由于創(chuàng)傷，感染，結核等因素導致的子宮內膜形成疤痕性粘連。打個比方，就像皮膚受傷后會形成疤痕。 宮腔粘連的原因？大多數宮腔粘連是由于人工流產、稽留流產和妊娠物殘留清宮等手術操作、結核、感染等因素引起。 什么情況需要懷疑或者排除宮腔粘連？第一，最主要的表現，月經量減少，特別是人流或者清宮術后經量減少，需高度懷疑。嚴重的可能導致不來月經，或者該來的月經沒來，但是會肚子痛，這種情況可能宮頸口粘連堵住了，月經出不來。 第二，也會導致不孕或者流產。宮腔的子宮內膜好比土壤，子宮內膜損傷后宮腔粘連，胚胎就無法種植，或者種植后由于血運不好導致流產。 第三，反復子宮內膜薄，特別是對于做試管的時候，如果在自然周期排卵時，或者人工周期用了大量和長時間的雌激素如補佳樂，或鮮胚HCG日，內膜薄，長不起來，這時候需要考慮宮腔粘連。 第四，反復宮腔積液，總是宮腔積液，沒法胚胎移植，抽完又有，同時合并內膜厚度不均，再排除其他因素外，也要考慮宮腔粘連。 如何確定有不有宮腔粘連呢？最簡單的辦法就是陰道黑白B超，在排卵的時候內膜比較薄，小于7毫米。但是需提醒的是，必須是排卵前后，因為內膜從月經干凈開始長，隨著卵泡不斷長大，體內雌激素水平不斷增加，內膜不斷增厚，直到排卵。如果你是多囊，或者你沒有排卵，這時內膜薄是正常的，或者月經剛干凈，內膜還沒開始長，這時候內膜肯定是薄的！所以測量內膜的厚度，是有時間標準的。 還有種可靠的方法就是三維或者四維B超，能夠顯示整個內膜的形態(tài)，更好看到內膜的情況。 金標準方法-宮腔鏡 宮腔鏡能夠直接看到宮腔內的情況，能診斷粘連的嚴重程度，因此高度懷疑宮腔粘連的，宮腔鏡技術好，可直接宮腔鏡檢明確診斷！ 宮腔鏡是一個有創(chuàng)的檢查，如果具備三維B超的條件，可以考慮先B超篩查，再行宮腔鏡！一般，醫(yī)生會根據宮腔鏡檢查的情況決定是否需要手術治療！ 治療：宮腔粘連了怎么辦？首先，如果不需要生育，只要有點月經，沒有周期性腹痛等情況，宮腔粘連不需要治療。 對于有生育要求的女性，需要進行宮腔鏡下宮腔粘連分離手術！宮腔粘連不治療，即使做試管也不行。 宮腔粘連是沒辦法治好的，就像手上有一塊疤痕，即使你把疤痕切掉也會有新的疤痕。但是子宮腔內相當于皮膚的子宮內膜具有較強的增生能力，手術把宮腔的形態(tài)分好了，只要內膜能長起來，懷孕就有希望。反之，即使宮腔粘連分開了，內膜長不起來，那也是沒有辦法的。很容易再次發(fā)生粘連。因此內膜修復的好壞，決定宮腔粘連是否復發(fā)。實際上宮腔粘連復發(fā)率高的原因主要是內膜修復不好。創(chuàng)面與創(chuàng)面再接觸，發(fā)生再粘連！ 因此，宮腔粘連的治療可能需要兩三次手術或者復查，手術后一般要上環(huán)預防粘連，1到3個月后復查，如果內膜長好了，就可以取環(huán)，然后就可以懷孕了！ 但是，有一句話一定得重視，如果你得了宮腔粘連，一定要到技術好的醫(yī)院，特別是宮腔鏡特別是宮腔粘連治療技術好的醫(yī)院手術。提醒一句，不是醫(yī)院越好，宮腔鏡就做得好！如果做不好，另可不要動它！沒做好，再返工，治療起來就很困難了！切記！ 宮腔粘連手術后如何懷孕？自然懷孕的，建議取環(huán)后第二個月就開始積極備孕，有困難，建議到生殖中心助孕。因為手術后時間久了，又可能復發(fā)。所以盡早懷孕。 對于做試管的，建議取環(huán)后下一個周期內膜長起來了，就進行胚胎移植。 總的來說，宮腔粘連的治療處理好了，恢復好了，懷孕和試管的結局還是很好的。但是有人做了10多次手術，最后也只能放棄的。 結語宮腔粘連的治療是目前世界上的最棘手難題之一。 宮腔粘連的治療是一種補救措施，不想成為受害者，關鍵在于預防。不要輕易做人流，沖動是魔鬼，年輕人需要避好孕。輕輕松松三分鐘，可能痛苦一輩子。另外清宮等宮腔操作時，需要積極預防宮腔粘連，不是刮得越干凈，越好，特別是高危人群，謹記預防宮腔粘連！ 新年新開始，愿宮腔粘連患者新年好孕氣！ 中南大學湘雅醫(yī)院生殖醫(yī)學中心 許彬 寫于2018年元旦2018年01月01日4000
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黃豪光副主任醫(yī)師 上海計生所醫(yī)院 超聲科 什么是宮腔粘連？ 由于損傷或感染等原因破壞子宮內膜基底層，使內膜不能自行修復，引起纖維結締組織增生，造成宮腔各壁相互粘連、宮腔縮窄甚至閉塞。 造成宮腔粘連的原因是什么？ 頭號殺手就是宮腔操作，特別是人流或清宮手術。近年來隨著無痛人流的普及，宮腔粘連的發(fā)生率也在增加，主要原因就是麻醉狀態(tài)下，子宮肌肉松弛，子宮變軟，同時操作醫(yī)生的手感減弱，還有麻醉狀態(tài)下患者無法做出反饋供醫(yī)生調整操作力度，使得子宮內膜損傷的幾率增加。此外還有感染、結核等疾病也會引起宮腔粘連。 宮腔粘連有哪些危害？ 主要就是不孕不育。在生殖醫(yī)學中有“種子”和“土壤”的形象說法，“種子”就是受精卵，“土壤”就是子宮內膜。宮腔粘連時，子宮內膜變薄，部分區(qū)域可能根本就沒有內膜，“土地”很貧瘠啊，可憐的受精卵很難找到適合著床的地方，嚴重的宮腔粘連引起宮角或宮頸閉塞及輸卵管阻塞，精子和卵子就像牛郎織女一樣無法相會，怎么可能懷孕？同時宮腔粘連可能會造成子宮的不規(guī)則收縮，引起流產。 宮腔粘連的分型及其意義？ 根據粘連的面積和部位分為輕、中、重度粘連；根據粘連的病理分為膜性、纖維性、肌性粘連；根據粘連的位置分為中央性、周圍性、混合性粘連（既有中央性，也有周圍性）。不是所有的宮腔粘連都會引起不孕不育，這和粘連嚴重程度有關。輕度粘連一般問題不大，中重度粘連是不孕不育的重要原因。后兩種分型對宮腔粘連的診斷有重要意義。 什么情況下懷疑自己有宮腔粘連，需要去檢查？ 有流產或清宮病史，流產后月經量減少。 如何診斷或排除宮腔粘連？ 一是宮腔鏡。沒說的，金標準，除了診斷還可以同時治療，只是缺點嗎，花錢、麻醉、進手術室，呵呵，多的就不用說了。 二是造影。有放射碘油造影和超聲造影兩種。放射造影診斷宮腔粘連是一種間接的方法，而且對診斷子宮前后壁的周圍性粘連無能為力，診斷價值有限。超聲造影在生理鹽水膨宮時對各類粘連都可以清晰顯示，診斷價值較大，不過也是一種宮腔操作，費用也較高，部分患者不愿接受。 三是常規(guī)陰超子宮檢查。常規(guī)常規(guī)陰超對中央性粘連有很高的敏感性，超聲表現為內膜回聲中斷或不連續(xù)，內膜變薄或厚薄不均勻，宮腔積液等。對于周圍性粘連常規(guī)陰超就有點困難，特別是對宮底部和側壁的周圍性粘連敏感性更低，容易漏診，準確性約30%左右。 還有就是三維超聲子宮檢查。三維子宮超聲也是陰超，一般是在常規(guī)陰超檢查的基礎上加做，通俗地講，就是立體的超聲，相比常規(guī)陰超，三維超聲可以全方位、多切面，多角度來觀察子宮內膜及宮腔環(huán)境，可以提供更多的診斷信息。其中最有價值的切面就是冠狀切面，即與腹壁平行的切面。由于子宮大部分不是前位（子宮體部向前傾斜），就是后位（子宮體部向后傾斜），所以常規(guī)陰超很難顯示冠狀切面。在冠狀切面，可以清晰顯示宮腔及內膜的整體形態(tài)，正常情況下是倒三角形，左右對稱，雙側宮角銳利，內膜與肌層分界清晰規(guī)整，內膜回聲均勻。當發(fā)生宮腔粘連時，中央性粘連表現為內膜的缺損、回聲不均勻等，周圍性粘連則可能表現為倒三角形結構的破壞、宮底部或雙側壁的不對稱、宮角圓頓、宮腔縮窄、內膜與肌層分界不清晰、不規(guī)整等等。三維超聲結合常規(guī)陰超診斷中重度宮腔粘連的準確性可達90%以上。 三維超聲檢查和常規(guī)陰超對患者來說，看病的流程是一樣的，檢查時間也相差無幾，只是價格稍貴了一點點，很容易接受。但對于醫(yī)院和醫(yī)生來說要求就高了，不但需要更高端、功能更強大、更專業(yè)的超聲設備，還需要超聲醫(yī)師更高的技術水平和更嚴謹認真的工作態(tài)度。2017年05月20日19919
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宋冬梅主任醫(yī)師 首都醫(yī)科大學附屬復興醫(yī)院 宮腔鏡診治中心 子宮是女性重要的生殖器官，對于有生育要求的女性保護她的正常功能尤為重要。宮腔粘連的主要原因是宮腔操作引起，常見原因包括人工流產（特別是無痛人工流產）、胚胎停育清宮術（特別是反復清宮）、胎盤殘留清宮術、以及宮腔鏡手術（子宮畸形矯治術、粘膜下子宮肌瘤切除術、子宮內膜息肉切除術等）操作，也有因子宮動脈栓塞導致子宮內膜感染以及子宮內膜血運的影響或特殊感染如子宮內膜結核導致宮腔粘連。有以下表現需要宮腔鏡檢查明確有無宮腔粘連：1、宮腔操作（上述操作）后出現月經量減少或閉經，伴或不伴有周期性腹痛（可輕可重）2、有過宮腔操作史，出現不孕或反復的胚胎停育。3、婦科超聲提示子宮內膜薄或無內膜回聲、薄厚不均、連續(xù)性中斷、回聲缺損、子宮內膜無周期性改變（即月經干凈到即將月經來潮子宮內膜無明顯增厚），阻塞性宮腔粘連可顯示宮腔積液；HSG（子宮輸卵管造影）提示子宮腔狹小，部分宮腔不顯影。宮腔鏡檢查時機及禁忌：非正常經期除外妊娠；除外合并生殖道感染；無其它合并癥能夠耐受宮腔鏡檢查的女性。成功的宮腔鏡下宮腔粘連分離術以及良好的預后：1、恢復宮腔正常結構：術中視野清晰、判斷準確（超聲或腹腔鏡引導）、操作仔細，注意保護正常子宮內膜組織。2、去除宮腔瘢痕組織：瘢痕組織存在內膜很難完全修復。3. 術后宮腔放置屏障物：根據宮腔粘連程度以及需要術后宮腔放置屏障物，如Foley球囊，Cook球囊，羊膜等預防宮腔粘連。放置宮腔球囊期間建議應用廣譜預防性抗生素。4、術后雌激素的應用：有效劑量的雌激素有利于術后子宮內膜的恢復，患者年齡不同、粘連程度不同、內膜保有量不同、卵巢功能不同、內膜對藥物的反應不同，所以術后用藥應個體化施治，按醫(yī)生的建議服用。5、宮腔鏡二探的重要性：宮腔粘連分離術后的宮腔鏡復查不僅是評估術后宮腔形態(tài)以及子宮內膜的恢復情況，對于膜樣粘連也可同時分離術，減少新鮮粘連因長時間存在形成致密粘連需要再次手術的風險。宮腔粘連程度的不同，術后復查時間會有不同，復查時機及頻率要聽手術醫(yī)生建議。6、初次手術的重要性：初次發(fā)現宮腔粘連，有效的手術達到良好的預后幾率較大，反復手術子宮內膜破壞嚴重，預后差。7、術后妊娠時機的選擇：術后復查宮腔恢復，內膜恢復建議可試孕，宮腔粘連特別是重度宮腔粘連患者不是術后時間越長宮腔修復越好，長時間的等待未必達到期望的結果，而且增加再次粘連風險，聽手術醫(yī)生建議適時試孕。希望每一位宮腔粘連的女性得到恰當的治療，最好的預后！2017年03月28日20729
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史蓓蓓主治醫(yī)師 溫州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院 婦科 ☆人流后出血月經量少，一定要排除宮腔粘連。多次人工流產、刮宮所致的宮腔粘連發(fā)生率高達25%~30%，已經成為月經量減少、繼發(fā)不孕的主要原因?！?宮腔粘連的診斷方法： (1)宮腔鏡檢查能全面評估宮腔形態(tài)、子宮內膜分布及損傷程度，是診斷宮腔粘連的準確方法，有條件應作為首選方法。 (2)子宮輸卵管造影和宮腔聲學造影檢查，可在無宮腔鏡檢查條件時選擇。 (3)經陰道三維超聲檢查可以顯示宮腔整體形態(tài)及子宮內膜連續(xù)性，能夠測量子宮內膜厚度及內膜下血流，對診斷宮腔粘連的敏感度可達100%。 ☆宮腔粘連的治療選擇： (1)無臨床癥狀且無生育要求的宮腔粘連患者不需要手術治療。 (2)雖有月經過少，但無生育要求，且無痛經或宮腔積血表現的患者，也不需要手術治療。 (3)對于不孕、反復流產、月經過少且有生育要求的患者，宮腔粘連分離手術可作為首選治療手段。 宮腔粘連治療目的：恢復宮腔解剖學形態(tài)及宮腔容積，治療相關癥狀(不孕、疼痛等)，預防再粘連形成，促進子宮內膜再生修復，恢復生育能力。宮腔粘連術后可以可以應用雌激素及其他輔助措施改善月經量。2016年08月16日4062
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梅泉副主任醫(yī)師 宜昌市第二人民醫(yī)院 婦科 常常有女性朋友反映，人流后月經越來越少，甚至人流后幾個月月經不來，嚴重者甚至閉經。最常見的原因要考慮——宮腔粘連(intrauterineadhesion，IUA)，又稱阿謝曼綜合征(Ashermansyndrome)，由Asherman1948年首次報道，此綜合征繼發(fā)于宮腔內創(chuàng)傷性手術，也是人工流產(人流)術后的一種常見并發(fā)癥。人流后宮腔粘連的診斷臨床表現：(1)病史:人流、人流或藥流不全清宮手術均可引起宮腔粘連，特別是過度搔刮宮腔、吸宮時負壓過高、吸刮時間過長、吸頭或刮匙反復進出宮頸管、以及用不光滑的器械擴宮、手術器械消毒不嚴或子宮陰道存在炎癥、術后并發(fā)宮腔感染等更易發(fā)生。(2)癥狀:由于子宮內粘連的部位和程度不同，臨床癥狀不同。①閉經(或月經過少):宮頸管或宮腔完全粘連者可出現閉經，約占60%～90%，時間可很長，且用雌激素、孕激素治療不引起撤退性出血;宮腔部分粘連者則表現為月經過少，但月經周期正常。②周期性腹痛:一般發(fā)生于人流吸宮術或刮宮術后1個月左右，出現突發(fā)性下腹痙攣性疼痛，占70%，其中一半以上伴有肛門墜脹感，重者坐立不安，行動困難，還會出現里急后重的感覺，疼痛一般持續(xù)3～7d后逐漸減輕至消失，并有周期性發(fā)作漸進加重。③繼發(fā)不孕與反復流產、早產:由于宮腔粘連子宮內膜受破壞，子宮容積減小，可影響胚胎正常著床而致不孕;即使受孕也可影響著床后的胚胎、胎兒生長發(fā)育，以致流產與早產。(3)體征:完全宮頸管閉鎖伴有經血潴留的患者有下列體征，下腹部有壓痛，嚴重時出現反跳痛，甚至拒按。盆腔婦科檢查，子宮脹大并有明顯壓痛、宮頸舉痛、附件增厚有壓痛，有時骶子宮韌帶及宮旁組織亦有壓痛。少數重者后穹窿穿刺可抽出暗紅色不凝血。如果患者無經血潴留，則往往無體征。輔助診斷：(1)內分泌檢查:基礎體溫、血清性激素測定、超聲均證實卵巢功能正常并有排卵及周期性改變，但行雌、孕激素人工周期則無撤退性出血，證實閉經、月經過少為子宮原因所致。(2)經血潴留檢查:超聲檢查發(fā)現宮腔線分離，宮腔內有不規(guī)則的液性暗區(qū)；探針檢查是最簡單、也是最常采用的方法，探針檢查可發(fā)現子宮頸內口有阻力或宮腔有狹窄不對稱感，不易探入或達不到宮底，如是宮頸內口粘連，探針插入宮腔后即有暗紅色不凝血流出。(3)子宮內膜受損檢查:①超聲檢查發(fā)現，部分宮腔粘連時，子宮內膜厚薄不均，宮腔粘連處宮腔線消失，內膜菲薄，粘連處以外內膜回聲正常;宮腔廣泛粘連時，宮腔內膜薄，呈細線狀，內膜線中斷，無周期性改變，或為不規(guī)則強回聲。②子宮碘油造影，宮腔見有狹窄環(huán)、邊緣不整齊的充盈缺損、宮腔變形不規(guī)則或根本不顯影，碘油造影不但可確診是否存在宮腔粘連，還可同時確定粘連部位或粘連范圍。③宮腔鏡檢查，不僅能對粘連的部位、范圍作出診斷，而且還能對粘連的組織類型和程度作出診斷，是優(yōu)于其他的更準確可靠的檢查方法，已成為近年來診斷宮腔粘連的主要手段。宮腔粘連在宮腔鏡下所見:宮腔前后壁粘連在一起，一般在宮腔的中央或邊緣部較多。可分內膜性粘連、纖維肌性粘連和結締組織性粘連3種。內膜性粘連的表面與周圍的子宮內膜外觀相似，多為白色、柔軟的帶狀物與子宮前后壁相連，粘連廣泛時可呈“豎琴”或“布簾”樣形態(tài)，粘連帶一般質脆柔軟，易于分離，斷裂的膜狀粘連帶殘端一般無活動性出血。纖維肌性粘連呈淡紅色或黃白色，有子宮內膜覆蓋，因此表面光滑，質地堅韌，呈柱狀，質韌而有彈性，不易分離，離斷后的斷端粗糙、紅色，可見血液滲出或有活動性出血。結締組織性粘連是一種瘢痕組織，表面呈灰白色，無子宮內膜覆蓋，較粗糙，質韌而硬，多粗大呈不規(guī)則形狀，分離后的斷端色蒼白無出血。人流后宮腔粘連的治療宮腔粘連的處理原則:主要有手術分離粘連，促進子宮內膜生長，防止再粘連等。手術分離粘連：宮腔鏡下宮腔粘連分離術(TCRA)是直視下有針對性地分離或切除宮腔內粘連，使患者術后恢復正常月經，改善妊娠及分娩結局的標準方法。主要有機械性手術和能源器械性手術，其手術目的為恢復宮腔正常形態(tài)，暴露兩側宮角與輸卵管開口，減少對殘留內膜的損害。(1)宮腔鏡剪刀分離法:用可彎曲的半硬剪或硬剪，自宮腔中央分離粘連，使宮腔擴大。當宮腔全部閉鎖時，應自宮頸內口處進行分離，直至打開一個新的宮腔，游離出宮角部。若存在廣泛粘連，要警惕子宮穿孔。宮腔鏡剪刀切除法的優(yōu)點在于:①機械分離粘連，可提供良好的標志，特別對于接近肌層的粘連，切割至肌層時可觀察到出血，提醒術者停止切割，避免子宮穿孔。②廣泛粘連時，正常健康子宮內膜較少，保留正常子宮內膜很重要，剪刀切除法沒有電能或激光切除所致的瘢痕形成和破壞正常子宮內膜。缺點為有時使用半硬剪時操作困難，特別當切割后壁粘連時，剪刀咬合不好時，切割粘連不夠鋒利。(2)宮腔電切鏡切除法:通過使用針狀、環(huán)狀電極進行IUA分離術，由于嚴重粘連所致的宮腔狹窄、閉鎖，宮腔膨宮術野小，電切手術操作非常困難，稍有不慎易并發(fā)子宮穿孔與鄰近臟器損傷。用前傾式環(huán)形電極直接分離或切除粘連，術時難以確定粘連從何處開始，粘連與子宮肌肉之間的分界標志可能消失，切割較深時，部分子宮內膜在分離粘連時被刮除，故需注意電能引起的瘢痕和對臨近正常子宮內膜的損傷。宮腔的粘連帶一般無血管，而切達子宮肌層時會出現小血管出血，可電凝止血，同時提醒術者停止切割。針狀電極作子宮腔切開術，適用于宮腔粘連致密瘢痕化，使宮腔狹小。無月經者，用針狀電極沿子宮長軸劃開4～5條，使宮腔擴大，在術后激素治療下，恢復月經周期。子宮粘連使子宮腔變形、狹窄，宮腔閉鎖者尤甚，手術操作難度大，容易發(fā)生子宮穿孔。因此，術中最好應用腹腔鏡和超聲聯合監(jiān)護。術后再粘連的預防預防復發(fā)的措施包括:(1)放置宮內節(jié)育器:術后常規(guī)置放宮內節(jié)育器(IUD)一直是廣泛使用并認為有效的預防術后粘連的方法，一般至少放置3個月。(2)放置球囊導尿管:術后宮腔內持續(xù)放置Foley球囊導尿管10d，認為Foley尿管是一種更安全、更有效的預防術后再粘連的方法。因為充水球囊在宮腔內起屏障作用，有效分離子宮前后、上下、左右側壁，同時還起到支架作用，使子宮內膜沿球囊表面修復及增殖;而導尿管則可充分引流宮腔內液體，有利于子宮內膜的修復，有效防止宮腔再粘連。(3)透明質酸鈉或醫(yī)用幾丁糖:透明質酸鈉在組織液和結締組織內大量存在，能夠將受傷和正常的組織分隔開來，具有機械屏障作用，其潤滑特性能夠避免創(chuàng)傷愈合過程中的摩擦。它可抑制成纖維細胞的移動和增生，抑制出血和滲出，減少形成永久性粘連骨架的血塊數量，抑制血纖維蛋白的沉積，促進傷口愈合和組織再生，防止術后組織粘連的發(fā)生。用透明質酸鈉凝膠聯合明膠海綿條延長透明質酸鈉宮內停留時間達7～10d。(4)羊膜:分別于術后2周用球囊導尿管、新鮮羊膜移植片、干羊膜移植片預防術后再粘連，術后2～4個月再行宮腔鏡檢查，觀察結果顯示用羊膜組粘連復發(fā)明顯改善，新鮮羊膜組比干羊膜組改善更明顯。促進子宮內膜生長措施（1）雌孕激素周期治療:采用雌孕激素周期療法能促使子宮內膜再生并使術后創(chuàng)面重新上皮化，通常雌孕激素周期治療時間為2～3個月。大部分主張雌孕激素序貫治療，即最后5～10d加用孕激素；一部分主張只給予雌激素。宮腔粘連術后雌激素用量及時間也是值得探討的問題。目前報道，戊酸雌二醇(補佳樂)每日4～9mg不等或結合雌激素(倍美力)2.5mg，或連續(xù)3個月后加孕激素效果較好。(2)血管擴張劑:內膜血流灌注的缺乏可導致內膜對雌激素刺激無反應，因此，多數學者認為改善內膜血供可促進內膜生長，如用小劑量阿司匹林或硝酸甘油、磷酸二酯酶抑制劑等血管擴張劑可以增加NO的擴血管效應，增加內膜血供，促進內膜再生。文獻報道2例Asherman綜合征患者經陰道用枸櫞酸西地那非(萬艾可)25mg，4/d，共6～14d，內膜厚度明顯改善，成功妊娠。(3)生長激素:生長激素用于難治性內膜反應不良已有報道。術后與生育的銜接IUA手術后的隨訪形式及時間：IUA分離手術后應進行宮腔鏡二次探查術,明確宮腔形態(tài)、子宮內膜狀態(tài)并排除影響妊娠的因素，IUA分離手術后宮腔再粘連的現實一直是臨床面臨的難題。目前,有關術后隨訪的時間沒有統(tǒng)一標準,間隔差異較大。文獻報道較多的是,每月1次隨訪直至3個月,其后每6個月1次至1年,有條件可增加隨訪次數,應觀察臨床妊娠情況、妊娠結局和并發(fā)癥。IUA分離手術后對子宮內膜修復及宮腔形態(tài)進行二次評估,是指導受孕及輔助治療的重要依據。目前對于TCRA術后進行宮腔鏡二次探查術已達成共識，術后2-3個月進行宮腔形態(tài)的再次評估，也有術后1周或1個月進行宮腔鏡二次探查的報道。評估內容還應包括月經周期及經期。生育策略：(1)輕度IUA，未合并子宮腔以外的原因和男方因素時，可嘗試自然受孕或人工授精；伴有子宮腔以外因素時應及早行輔助生殖技術治療；(2)中、重度IUA，治療后子宮內膜厚度(增殖晚期)達到7mm以上時，可考慮輔助生殖技術治療；子宮內膜厚度是影響子宮內膜容受性的主要因素，IVF過程中,子宮內膜厚度>9mm時臨床妊娠率明顯增加。盡管研究認為子宮內膜厚度在增殖晚期達到7mm是實施輔助生殖技術的基本條件，但是臨床實際中，子宮內膜厚度≥6mm時,IVF的妊娠率可達67.7%，而內膜厚度<6mm時,妊娠率僅為28.6%。由于中、重度IUA患者TCRA術后子宮內膜厚度很難達到7mm,即使宮腔形態(tài)恢復正常,已經損傷或破壞的子宮內膜也難以完全修復,鑒于目前研究報道中最薄的妊娠子宮內膜厚度是3.7mm，因此，依據子宮內膜厚度實施輔助生殖技術時不能一概而論,應遵循個體化原則。中、重度IUA患者IUA分離手術后，雖然子宮內膜狀態(tài)較術前有明顯改善,但仍易出現由于反復種植失敗或胎盤血液供應異常引起的妊娠期相關并發(fā)癥。因此,加強孕期監(jiān)護,動態(tài)觀察胚胎的生長、發(fā)育，及時處理相應的產科并發(fā)癥尤為重要。2016年01月10日38596
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