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馮長征主任醫(yī)師 廣東省婦幼保健院 放射介入科 正常妊娠時，受精卵著床于子宮體腔內(nèi)膜。當受精卵于子宮體腔以外著床，稱異位妊娠，習慣稱宮外孕。宮外孕是婦產(chǎn)科常見的急腹癥之一，若不及時診斷和積極搶救、可危及生命。我國宮外孕的發(fā)生率約在1%-5%，宮外孕的發(fā)生率近年上升趨勢明顯。輸卵管妊娠占宮外孕的95%左右，其中以輸卵管壺腹部妊娠最多見，約占78%，其次為輸卵管峽部、輸卵管傘部，輸卵管間質(zhì)部妊娠較少見。 一、宮外孕的病因 輸卵管妊娠發(fā)病原因眾多、復雜，多以一種因素為主、多種因素混合所致。輸卵管有豐富的彈性組織，血管、淋巴管、交感神經(jīng)、副交感神經(jīng)豐富；其肌層和粘膜細胞形態(tài)、活動狀態(tài)和生理特點的周期性變化受多種性激素、其他激素、因子、神經(jīng)的調(diào)節(jié)，是雌激素和孕激素的靶器官。因此任何一個環(huán)節(jié)出現(xiàn)異常都可以導致輸卵管妊娠； 1、輸卵管炎癥 輸卵管炎癥可分為輸卵管粘膜炎和輸卵管周圍炎，兩者均為輸卵管妊娠的常見病因。 2、輸卵管周圍粘連 產(chǎn)后感染、流產(chǎn)后、闌尾炎、腹膜炎、盆腔子宮內(nèi)膜異位癥、性傳播疾病等引起的盆腔病變常導致輸卵管周圍粘連或纖維化，可使輸卵管機械性扭曲或壓迫管腔，影響輸卵管的正常蠕動，使孕卵運行緩慢，滯留于輸卵管；2018年02月27日
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陳蔚琳副主任醫(yī)師 北京協(xié)和醫(yī)院 計劃生育 剛剛看到一位患者的感謝信，她是個宮外孕史的患者，再次妊娠后發(fā)現(xiàn)輕微的肚子疼，于是既往宮外孕的噩夢再次回來，她去了急診。因為懷孕天數(shù)少，所以超聲并不能準確提示妊娠位置，反而是附件區(qū)的包塊讓她更加坐立不安。我根據(jù)種種數(shù)據(jù)分析認為她這次宮內(nèi)孕的可能性大。所以讓她忽略腹痛，安靜等待，最終時間證實這次妊娠是宮內(nèi)孕，但是不幸的是本次懷孕期間她無意中吃了很多的藥物，導致孩子停止發(fā)育流產(chǎn)了。一場有驚無險的妊娠。 得了宮外孕是不幸的，雖說只有千分之一的概率，但一旦得過了就終身難忘，更何況多數(shù)患者還有再生育的要求。門診中不乏這樣憂心忡忡的患者，她們最擔心的是下次妊娠會不會再宮外孕，如何避免，如何早發(fā)現(xiàn)，如何進行再次宮外孕的治療選擇。我想也許這些問題是我的那位患者和其它得過宮外孕而又希望懷孕的患者所關(guān)心的。 說起來得過一次宮外孕，下次妊娠宮外孕的風險是增加10倍，什么意思呢？假如第一次你是1000人中的倒霉蛋，那么第二次懷孕你的倒霉機會是100分之一。多數(shù)患者覺得我可真倒霉，而我會告訴她：其實絕大多數(shù)的再次妊娠的可能性是宮內(nèi)孕，難道不是嗎，100次妊娠99次都會在宮內(nèi)。所以千萬不要過度焦慮，因為緊張本身就會增加宮外孕的風險，所以放松備孕是非常關(guān)鍵的。 那么有辦法可以避免下次妊娠再次宮外孕的發(fā)生嗎？答案是：沒有。難道試管嬰兒也不能預(yù)防嗎？把受精卵放到宮腔內(nèi)，但是受精卵會游走，所以試管嬰兒并不能預(yù)防宮外孕，甚至會增加宮外孕的風險。當然有一種情況例外，就是雙側(cè)卵管切除了的患者，她們進行試管嬰兒時發(fā)生宮外孕的機會非常小。 更有種種民間的傳說，比如超聲監(jiān)測排卵，如果排卵卵巢不是既往宮外孕側(cè)，那么就同房。雖說沒有什么數(shù)據(jù)的支持或反對，但是因為受精卵有游走性，左側(cè)排卵而發(fā)生右側(cè)輸卵管妊娠的病歷屢見不鮮，所以超聲監(jiān)排也是個傳說。其它千奇百怪的方法就更沒有什么科學性了，比方說同房后卵管健側(cè)側(cè)臥睡，多吃花生米之類的無稽之談就當笑談了。 那么有些患者會問，醫(yī)生推薦宮外孕后計劃妊娠前進行輸卵管通液或是造影檢查能不能預(yù)測或是預(yù)防宮外孕呢？答案是：不可以。這些檢查的目的是評估卵管在治療后的通暢性。如果不通暢可能會建議患者再次手術(shù)治療或是行試管嬰兒。所以僅僅是評估的作用而不是治療作用。 以上種種明白人可以得到這么一個訊息：宮外孕史者再次妊娠發(fā)生宮外孕風險增加，但絕大多數(shù)妊娠仍是宮內(nèi)孕。沒有方法可以預(yù)測或是預(yù)防再次妊娠宮外孕的發(fā)生。所以放松備孕，孕早期嚴密監(jiān)測，早期發(fā)現(xiàn)宮外孕跡象。 本文系陳蔚琳醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2016年02月27日9562
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孔美榮副主任醫(yī)師 濟南市婦幼保健院 青春期保健/少兒女科 患者提問： 疾病: 23歲宮外孕兩次 病情描述: 未婚，兩次宮外孕如何預(yù)防再次發(fā)生 希望提供的幫助:我想要孩子在明年有影響嗎 所就診醫(yī)院科室:深圳人民醫(yī)院 婦科 用藥情況:腹腔鏡兩次宮外孕手術(shù)濟南市婦幼保健院青春期保健少兒女科孔美榮回復：對于已經(jīng)發(fā)生過宮外孕的患者，目前沒有預(yù)防再次宮外孕的方法，除非切除雙側(cè)輸卵管，下次試管嬰兒，但是對于單次的宮外孕，沒必要采用這樣的激進的治療方式。健康的女性，注意性生活的衛(wèi)生，減少外來感染的機會，減少盆腔炎的機會，相對來說，也可能會避免或減少發(fā)生。附件轉(zhuǎn)載有關(guān)宮外孕的科普龔曉明醫(yī)生春節(jié)后上班后的第一天就遭遇了宮外孕，做了新年以來的第一個手術(shù)。作為婦科最為常見的一個婦科急癥，應(yīng)該給大家做些科普。一、什么是宮外孕？正常情況下，受精卵是在母體的輸卵管內(nèi)完成受精，然后隨著輸卵管內(nèi)纖毛的擺動，將受精卵傳輸?shù)阶訉m腔內(nèi)，在子宮內(nèi)種植下來，才會繼續(xù)發(fā)育下去。而這個過程一旦收到了些影響，或者是受精卵無法被轉(zhuǎn)運到子宮內(nèi)，或者是在非輸卵管的地方受孕，那么就有可能出現(xiàn)異常部位的懷孕，在醫(yī)學術(shù)語上稱之為“異位妊娠”，俗稱宮外孕。最為常見的宮外孕的部位是輸卵管，占了90%以上，其它比較少見的部位還有腹腔、卵巢、宮頸，宮角也是一個比較特殊的部位。二、誰容易得宮外孕？如前所述，受精卵從輸卵管向子宮的轉(zhuǎn)運過程受到了外界的干擾了以后，容易發(fā)生宮外孕，最為常見的一種情況是得了盆腔炎，因為感染，導致了輸卵管內(nèi)負責轉(zhuǎn)運的纖毛的功能受到了破壞，受精卵就無法被轉(zhuǎn)運到子宮內(nèi)，因此就在輸卵管內(nèi)種植下來了導致宮外孕。相對而言，得過盆腔炎癥的人，容易發(fā)生宮外孕的情況，但是，很多患者出現(xiàn)宮外孕，可能之前沒有任何的疾病病史，也就是說任何一個人都可能會成為宮外孕的患者。三、什么表現(xiàn)？通常情況下，輸卵管是無法承受日漸長大的胚胎的，到了一定的時候，就可能會導致輸卵管的增粗，繼續(xù)生長，可能會流產(chǎn)或者嚴重一點會導致輸卵管的破裂，導致內(nèi)出血。在臨床上，通常用“停經(jīng)、腹痛、陰道出血”來描述典型的宮外孕臨床表現(xiàn)，但是實際上，宮外孕的臨床表現(xiàn)千變?nèi)f化。很多患者誤將異常的陰道出血當做月經(jīng)，有些人對疼痛不敏感，甚至可能沒有太明顯的腹痛癥狀，也有一來就以休克為表現(xiàn)的。不管如何，醫(yī)生需要綜合多方面的信息來進行診斷。查清楚有沒有懷孕的情況，對醫(yī)生來說非常有助于鑒別診斷。此外，就醫(yī)的時候一定不能向醫(yī)生隱瞞病史，包括對別人來說性生活的情況，以前也曾經(jīng)遇到過有患者堅決否認性生活歷史的，但是后來卻是宮外孕的診斷，這樣的隱瞞無助于醫(yī)生的快速診斷。醫(yī)生通常情況下需要通過婦科檢查、血βhCG、超聲、穿刺等方法來進行綜合判斷和診斷。四、會有危險嗎？一般情況下，宮外孕沒有生命危險，但是有個別的宮外孕，非常危險，主要原因是不斷膨脹的胚胎，導致輸卵管或者妊娠部位的大出血，甚至有可能是特別兇險的出血。行醫(yī)14年過程中，見過兩例宮外孕特別危險，一次是送到急診室的時候血壓幾乎測不到了，快速到手術(shù)室進行手術(shù)，發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)有3000多毫升的出血了，有輸卵管的血管局部在洶涌滲血，快速止血了以后，挽救了一條生命。另外一次是宮角妊娠在外院手術(shù)的病人，因為出血太多，送到協(xié)和的時候已經(jīng)瞳孔擴大，無法挽救了。因此，宮外孕類似于一個定時炸彈，大部分定時炸彈沒爆炸，有的炸彈小爆一下，有的炸彈卻會要了命。宮外孕也是婦科急癥中有可能會有導致生命危險的一種疾病。五、怎么治療？治療方案要因人而異，大體上可以分為保守性觀察、藥物治療和手術(shù)治療幾種。保守性治療就是等待，在生命體征平穩(wěn)，包塊不太大，而且βhCG持續(xù)下降的情況下，是可以選擇保守觀察的，但是如果隨診不方便，保守就不合適。藥物治療目前主要用的是用化療藥物氨甲喋呤治療，用藥物殺死懷孕部位的胚胎和絨毛，選擇用藥物治療需要一定的標準，必須包塊不太大，βhCG不太高，生命體征平穩(wěn)，對藥物也不能有過敏的情況。如果可以采用藥物治療，那么相對于手術(shù)治療而言，不僅費用低，而且可以有更好的預(yù)后。保守和藥物治療不合適的，都是可以適用于手術(shù)治療，手術(shù)目前一般都是可以通過腹腔鏡微創(chuàng)進行，不僅有診斷的作用，而且可以治療。手術(shù)中可以根據(jù)生育的情況選擇保守性的輸卵管開窗或者妊娠病灶清楚，或者是做輸卵管切除術(shù)。輸卵管因為有兩側(cè)，即使切除了一側(cè)輸卵管仍然是有可能以后懷孕的。無論是哪種治療方法，都要進行隨診，藥物治療或者手術(shù)治療了以后，都需要進行每周βhCG的監(jiān)測。有的時候即便是進行了手術(shù)以后，有些體內(nèi)遺留的絨毛在身體里面再植，造成手術(shù)以后的再次出血，因此必須要隨訪到βhCG下降到5miu/ml以下，才能放心。六、以后還有機會要小孩嗎？當然，只要有一側(cè)輸卵管在，以后就可以妊娠要小孩。根據(jù)以往的病例統(tǒng)計資料，一次宮外孕以后，再次發(fā)生宮外孕的機會在10%左右，是要較正常人要高的，但是90%仍然是正常的宮內(nèi)懷孕。如果有多次宮外孕的情況，另外一個選擇就是采取切除雙側(cè)輸卵管，然后以后再考慮試管嬰兒的方法。當然，因為宮外孕往往是和盆腔的炎癥有關(guān)，這些人群發(fā)生不育的比例相對來說也就比較高，這和宮外孕的治療無關(guān)，和本身的基本病相關(guān)。七、有什么預(yù)防方法？健康的女性，注意性生活的健康，減少外來感染的機會，減少盆腔炎的機會，相對來說，也可能會少些。對于已經(jīng)發(fā)生過宮外孕的患者，目前沒有預(yù)防再次宮外孕的方法，除非切除雙側(cè)輸卵管，下次試管嬰兒，但是對于單次的宮外孕，沒必要采用這樣的激進的治療方式。看過之后歡迎轉(zhuǎn)發(fā)分享給你更多的朋友。2014年04月22日36712
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張錦怡副主任醫(yī)師 近年來，育齡女性患宮外孕的比例已由20年前的約200：1飆升到約40：1，這主要與現(xiàn)代女性不節(jié)制地做人工流產(chǎn)有關(guān)。頻繁地做人流，會導致子宮內(nèi)創(chuàng)傷，胚胎不易在子宮內(nèi)著床，就會轉(zhuǎn)移到別的地方安家落戶。有過一次宮外孕，治療時保留輸卵管者，再發(fā)生宮外孕的比例較高，盡管如此，一些有生育要求的女性仍舊需要再次孕育，那么如何幫助這一群體的女性預(yù)防再次遭遇宮外孕呢? 除了必要的孕前檢查、對癥治療(比如消炎、輸卵管通水等)、支持療法(加強營養(yǎng)和鍛煉,提高抗病免疫力)，還可以利用超聲檢測卵泡的方法，進行選擇性的受孕，可很大程度地避免再次宮外孕。 此方法簡單、方便：按照常規(guī)檢測卵泡的日期(月經(jīng)周期28-30天左右者，從來月經(jīng)當天算至第九天檢測第一次)，如果在患過宮外孕的一側(cè)卵巢檢測到優(yōu)勢卵泡(直徑超過一厘米且有生長趨勢的卵泡)則本月放棄受孕，等待下一個月經(jīng)周期第九天再檢測第一次，直到未患過宮外孕的那側(cè)卵巢有優(yōu)勢卵泡后繼續(xù)定期檢測直至成熟，按照預(yù)測的排卵期擇時受孕，因為此時卵巢排出的卵子大多經(jīng)同側(cè)健康的輸卵管撿拾輸送，有效避免了途經(jīng)患側(cè)病灶再次宮外孕的危險地帶。此方法同樣適用于被切除了一側(cè)輸卵管受孕幾率因此減半的女性。2012年03月27日12025
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郁林主任醫(yī)師 揚州大學附屬醫(yī)院 產(chǎn)科 1、為什么會發(fā)生宮外孕?當受精卵在子宮體腔以外的部位著床發(fā)育時，稱為異位妊娠，俗稱宮外孕。但嚴格地講，二者是有區(qū)別的，宮外孕指的是受精卵在子宮以外的地方著床發(fā)育。最常見的宮外孕是輸卵管妊娠，約占異位妊娠的90%；其他部位的宮外孕還可見：腹腔妊娠、闊韌帶內(nèi)妊娠、卵巢妊娠等。發(fā)生宮外孕的常見原因是:(1)輸卵管炎癥：約60%的輸卵管妊娠病人有過輸卵管炎的病史。反復發(fā)作的慢性輸卵管炎使輸卵管粘膜皺襞粘連，管腔狹窄，纖毛受損，或輸卵管因炎癥與周圍組織粘連而扭曲，不能正常蠕動，這些都能妨礙受精卵的正常運行，使受精卵不能如期到達宮腔，而著床于輸卵管。(2)輸卵管發(fā)育異常或行輸卵管手術(shù)后：輸卵管過長、粘膜纖毛缺如，或輸卵管結(jié)扎術(shù)后再通、輸卵管成形術(shù)等，都有可能引起輸卵管妊娠。(3)孕卵游走：一側(cè)卵巢排卵，受精后卻經(jīng)過宮腔或腹腔移行到對側(cè)輸卵管，稱作孕卵的游走。由于在移行過程中孕卵逐漸長大，當不能通過輸卵管，即在輸卵管著床時，就發(fā)生了輸卵管妊娠。(4)患盆腔子宮內(nèi)膜異位癥或配帶宮內(nèi)節(jié)育器的婦女也有可能增加輸卵管妊娠的發(fā)生。2、宮外孕能不能預(yù)防呢？宮外孕能不能預(yù)防呢？要了解這個問題，就要認識一下宮外孕的發(fā)病因素。 有人曾對已婚婦女中吸煙與不吸煙者宮外孕的發(fā)病率進行了回顧性調(diào)查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)吸煙者患宮外孕是非吸煙者的1.5～4.0倍，這是因為煙草中的尼古丁可改變輸卵管的纖毛運動，并引起體內(nèi)免疫功能低下，使輸卵管等盆腔器官容易發(fā)生感染。 據(jù)研究，長期喝酒或突然大量喝酒的婦女，其輸卵管腔容易發(fā)生狹窄，纖毛擺動功能低下，輸卵管壁的蠕動性也差，不利于受精卵到子宮去"安家落戶"。 患急性、慢性輸卵管炎的人，由于輸卵管粘膜充血、水腫，粘膜皺壁發(fā)生粘連，使管腔變窄、管壁平滑肌蠕動減弱，不利于孕卵運行，也可導致宮外孕。 因經(jīng)血倒流等各種原因引起的子宮內(nèi)膜異位癥，是發(fā)生宮外孕的高危因素。尤其是子宮內(nèi)膜異位在輸卵管間質(zhì)部時，受精卵很可能就在此"安營扎寨"。 子宮底部肌瘤或卵巢囊腫的婦女，由于腫物的擠壓和牽引，子宮和輸卵管發(fā)生移位，出現(xiàn)形態(tài)變化，阻礙受精卵的正常著床，也將引起宮外孕。 輸卵管發(fā)育不良或畸形發(fā)育，如輸卵管彎曲、螺旋狀、雙輸卵管口等，都會妨礙受精卵進軍子宮腔。此外，輸卵管結(jié)扎后再次接通的婦女，受精卵可能被阻止在再接通的狹窄處，形成宮外孕。明白了上述道理，便懂得宮外孕是可以預(yù)防的。不吸煙、不喝酒，注意孕前檢查，積極醫(yī)治婦科疾病，正確掌握受孕時機，是可以減少宮外孕發(fā)病率的。3、為什么宮外孕病人會有生命危險？ 輸卵管妊娠后，由于輸卵管管壁薄，內(nèi)壁的粘膜及粘膜下組織均很薄弱或不完整，孕卵發(fā)育到一定階段會引起輸卵管妊娠流產(chǎn)或輸卵管妊娠破裂而發(fā)生內(nèi)出血。輸卵管肌肉薄弱，不能像子宮一樣收縮壓迫血竇，有效地止血，如大量出血，可引起休克。約1／3的宮外孕病人在入院時處于休克前或休克狀態(tài)，其休克的嚴重程度取決于內(nèi)出血量的多少及失血速度，同陰道流血量不成正比。如為輸卵管間質(zhì)部（在子宮壁內(nèi)的一段輸卵管）妊娠，由于管腔周圍有子宮肌肉包繞，胎兒發(fā)育到3～4個月時才破裂。該處為子宮·血管與卵巢血管匯集部位，血管豐富，一旦破裂，在極短時間內(nèi)發(fā)生大量腹腔內(nèi)出血，不迅速搶救會有生命危險。4、宮外孕的自我防范近年來全球"宮外孕"發(fā)病率成倍增長已經(jīng)成為威脅女性健康的一大"殺手"。。由于許多未婚女青年或育齡婦女對醫(yī)學知識的匱乏，造成了令人扼腕的死亡悲劇。為避免悲劇的發(fā)生，醫(yī)學專家建議育齡女性凡出現(xiàn)下列癥狀，應(yīng)及時去婦產(chǎn)科診治：腹痛：多數(shù)表現(xiàn)有下腹疼痛，為撕裂樣痛，常突然發(fā)作，持續(xù)性或有間歇出現(xiàn) 陰道流血：在短期停經(jīng)或月經(jīng)延遲數(shù)天后，出現(xiàn)少量陰道不規(guī)則流血，但也有患者沒有明顯的停經(jīng)史。 暈厥及休克：由于腹腔內(nèi)急性出血及劇烈腹痛，患者可出現(xiàn)頭暈、眼花、出汗、暈厥，嚴重時出現(xiàn)休克。其他癥狀有上腹或胃部疼痛、惡心、嘔吐、腹瀉、排便感、腰痛、排尿不暢、肩痛等。宮外孕通過加強自我預(yù)防和早期診斷，是完全可以控制的。所有育齡女性都應(yīng)該減少生殖道感染的發(fā)生。注意自己的個人衛(wèi)生習慣，避免不潔性生活，控制性伴數(shù)量，減少人流等宮腔手術(shù)等以減少宮外孕的發(fā)病幾率。2011年08月09日107259
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