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曾俐琴主任醫(yī)師 中山大學(xué)附屬第八醫(yī)院 婦科 宮外孕，對(duì)于所有的婦女同胞來說這個(gè)名詞一定不會(huì)陌生，在近年來，隨著醫(yī)學(xué)診斷水平的提高和盆腔感染的增加，宮外孕的發(fā)生率也呈上升趨勢(shì)，由于宮外孕導(dǎo)致腹腔內(nèi)大出血最終休克死亡的病例也時(shí)有發(fā)生。廣東省婦幼保健院婦科曾俐琴副主任舉出這樣一則數(shù)據(jù)：“宮外孕最大的危害就是大家聽過的腹腔內(nèi)大出血導(dǎo)致死亡，在國(guó)外的報(bào)道數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)中發(fā)現(xiàn)，宮外孕導(dǎo)致的死亡占早孕婦女死亡的70%以上?！陛斅压懿∽兪菍?dǎo)致宮外孕發(fā)生的高危因素宮外孕是一種常見的婦科急癥，什么情況下容易發(fā)生宮外孕呢？即使無醫(yī)學(xué)背景知識(shí)的人對(duì)“宮外孕”這個(gè)疾病名稱也不陌生，但對(duì)其病因卻不一定了解。導(dǎo)致宮外孕發(fā)生最常見的原因是輸卵管病變，包括輸卵管炎、既往輸卵管手術(shù)史（結(jié)扎、因不孕癥曾行輸卵管粘連分離、再通、傘端造口手術(shù)）、既往宮外孕手術(shù)史，這些人群是宮外孕高發(fā)人群，當(dāng)然除了這些高危因素外，還有一些低危因素：不潔性生活、多個(gè)性伴侶、吸煙等。對(duì)于曾經(jīng)多次人流、藥流后長(zhǎng)時(shí)間不孕病史這部分人群一旦受孕也要高度警惕宮外孕，另外現(xiàn)在輔助生殖技術(shù)（如試管嬰兒）應(yīng)用日漸增多，這部分人群宮外孕的發(fā)生率也較普通人群顯著升高。宮外孕可以在癥狀出現(xiàn)之前就得到及時(shí)診斷治療剛剛說到，其實(shí)能引起宮外孕的原因很多，為什么獨(dú)獨(dú)輸卵管病變占到了絕大多數(shù)呢？宮外孕實(shí)際上是通俗的說法，嚴(yán)格來說，醫(yī)學(xué)稱之為“異位妊娠”， 顧名思義，異位妊娠是指受精卵著床于正常子宮體腔以外的任何部位，其中以輸卵管妊娠最為常見，占95%以上。正常受精部位是在輸卵管，如果輸卵管異常（慢性炎癥、疤痕狹窄等）均可影響受精卵的運(yùn)行，延遲或阻止受精卵進(jìn)入宮腔，從而著床在輸卵管而發(fā)生輸卵管妊娠。宮外孕的危害很大，早期發(fā)現(xiàn)宮外孕就顯得尤為重要，對(duì)于患者來說有沒有一些好的辦法及時(shí)發(fā)現(xiàn)？宮外孕一直被視為具有高度危險(xiǎn)的妊娠早期并發(fā)癥，通常宮外孕的典型癥狀有停經(jīng)，（月經(jīng)停止來潮）、下腹痛、陰道少量流血，如果合并腹腔內(nèi)出血，則可能出現(xiàn)休克、暈厥。然而，現(xiàn)在臨床上這些晚期病例估計(jì)僅占20%左右，臨床更常見的是早期未破裂型宮外孕，單靠臨床檢查很難確定，一般認(rèn)為，單靠臨床檢查診斷異位妊娠的準(zhǔn)確性只有大約50%，對(duì)有腹痛或/和陰道出血的早孕婦女常規(guī)進(jìn)行B超檢查及血HCG測(cè)定，可以早期確定妊娠部位。所以對(duì)于早孕婦女，尤其是有宮外孕高危因素的人群，應(yīng)該進(jìn)行輔助檢查確定妊娠部位，80%的宮外孕可以在未破裂前得到診斷。宮外孕的結(jié)局不一定是都是腹腔內(nèi)大出血一提到宮外孕大家都有可能會(huì)想到腹腔內(nèi)大出血導(dǎo)致死亡，那是不是所有宮外孕都會(huì)導(dǎo)致這么嚴(yán)重的危害？宮外孕的結(jié)局有多種，其中宮外孕破裂導(dǎo)致短期內(nèi)腹腔內(nèi)大量出血是最嚴(yán)重的一種，除此之外還有其他妊娠結(jié)局，包括輸卵管妊娠流產(chǎn)、陳舊性宮外孕、繼發(fā)性腹腔妊娠等。不同的妊娠結(jié)局其病情的輕重緩急程度也不一樣。輸卵管妊娠破裂腹腔內(nèi)大量出血，若不及時(shí)診斷和積極搶救，可危及生命，慶幸的是，大部分宮外孕還是能得到及時(shí)的診斷和處理，直接導(dǎo)致休克死亡的病例還是極少數(shù)，但和其他醫(yī)療條件相對(duì)較好的國(guó)家相比，我國(guó)因?qū)m外孕破裂死亡的病例數(shù)又是觸目驚心的。如果來到醫(yī)院進(jìn)行治療的話，一般對(duì)于宮外孕我們采取怎樣的治療方式？不同的異位妊娠部位、不同的病情有不同的治療方法，要個(gè)體化確定治療方案，目前由于B超的廣泛應(yīng)用、血HCG測(cè)定及腹腔鏡診斷推廣應(yīng)用，80%的異位妊娠可以在未破裂前得到診斷。異位妊娠的治療包括期待療法（隨訪觀察）、藥物治療和手術(shù)治療，藥物治療和腹腔鏡微創(chuàng)技術(shù)已成為異位妊娠治療的主流。近年來，由于人們對(duì)異位妊娠警惕性的提高和腹腔鏡手術(shù)的廣泛應(yīng)用，許多早期異位妊娠得到及時(shí)診斷，異位妊娠的早期診斷給保守治療創(chuàng)造了條件，因此處理更多地趨向于保守性治療。對(duì)于生命體征平穩(wěn)、無明顯腹腔內(nèi)出血、輸卵管妊娠包塊≤3-125px、未見胎心搏動(dòng)、血HCG水平呈上升趨勢(shì)的患者可考慮藥物治療。并不是所有的宮外孕都需要手術(shù)或藥物治療，對(duì)于這樣一些病例或以采用期待療法：病情穩(wěn)定、無明顯癥狀、異位妊娠包塊直徑小于3 cm、無胎心搏動(dòng)、無或少量腹腔內(nèi)出血、血HCG<1000mIU/ml且呈下降趨勢(shì)者，成功率約70%。大部分輸卵管妊娠的病例還是需要進(jìn)行手術(shù)治療的，腹腔鏡手術(shù)已成為治療輸卵管妊娠的首選手術(shù)方法，相對(duì)于剖腹手術(shù)，其優(yōu)點(diǎn)有術(shù)后恢復(fù)快、損傷小、盆腔粘連少，愈來愈被患者肯定、被婦科醫(yī)師接受。緊急避孕藥是否能引發(fā)宮外孕？現(xiàn)在大家討論的比較激烈的就是緊急避孕藥是否能夠?qū)е聦m外孕，對(duì)此曾主任您怎么看？緊急避孕藥由于其副作用少，效果較好，服用方便等優(yōu)點(diǎn)應(yīng)用廣泛，有關(guān)其是否會(huì)導(dǎo)致宮外孕發(fā)生有些爭(zhēng)議，從2002年開始也陸續(xù)有報(bào)道，應(yīng)用緊急避孕藥而避孕失敗的這部分人群宮外孕發(fā)生率有所增加。因?yàn)榫o急避孕藥的成分為孕激素，服用以后導(dǎo)致體內(nèi)雌激素、孕激素水平的改變以及其比例的失調(diào)，引起輸卵管功能障礙，可能導(dǎo)致宮外孕的發(fā)生。盡管現(xiàn)在臨床報(bào)道此類病例越來越多，但是現(xiàn)在也很難界定宮外孕的發(fā)生，到底是因?yàn)榉昧司o急避孕藥，還是由于其本身就存在的高危因素所導(dǎo)致？通常認(rèn)為，只有排除了宮外孕發(fā)生的高危因素之后，才能確定其是由于服用緊急避孕藥而致。宮外孕術(shù)后能否再次正常懷孕？有患者擔(dān)心有過宮外孕后還能不能再次懷孕？再次懷孕后又是宮外孕的幾率大不大？這種可能性確實(shí)是客觀存在的，宮外孕后約20%~60% 患者發(fā)生不孕，具體到每一個(gè)體不孕發(fā)生的機(jī)率存在差異，取決于其對(duì)側(cè)輸卵管是否正常，患側(cè)輸卵管的破壞程度等等，當(dāng)然其生育力主要和年齡、不孕史及輸卵管疾病史有關(guān)，如果對(duì)側(cè)輸卵管正常，那么日后正常妊娠的機(jī)會(huì)還是很大的。而對(duì)于曾經(jīng)有過宮外孕病史的人，尤其是做過宮外孕保守性手術(shù)（即保留患側(cè)輸卵管），再次宮外孕的發(fā)生率是明顯增加的。對(duì)于做過輸卵管手術(shù)后的患者，如果想再次懷孕，需要做哪些準(zhǔn)備，或多注意些什么？首先當(dāng)然是盡量去除宮外孕發(fā)生的高危因素，比如養(yǎng)成良好衛(wèi)生習(xí)慣、單一固定性伴侶、預(yù)防生殖道炎癥。計(jì)劃妊娠時(shí)可以考慮B超監(jiān)測(cè)卵泡發(fā)育，指導(dǎo)同房，盡量利用手術(shù)對(duì)側(cè)輸卵管拾卵受精，降低再次宮外孕發(fā)生的機(jī)率。而且，一旦有妊娠征象，應(yīng)該及時(shí)就醫(yī)明確是否妊娠及妊娠部位，以免未能發(fā)現(xiàn)再次宮外孕的發(fā)生。本文系曾俐琴醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2016年08月12日
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