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高強(qiáng)醫(yī)師 上海長(zhǎng)征醫(yī)院 全科 根據(jù)癥狀、體征、甲狀腺功能檢驗(yàn)、超聲等影像學(xué)檢查來(lái)診斷甲狀腺疾病；根據(jù)病因進(jìn)行治療。 （1）甲亢的診斷：①高代謝癥狀和體征；②甲狀腺腫大；③血清甲狀腺激素水平增高、TSH減低。具備以上3項(xiàng)時(shí)診斷即可成立。另外，T4型甲亢僅有血清TT4增高；T3型甲亢僅有血清TT3增高；少數(shù)病人無(wú)甲狀腺腫大；淡漠型甲亢的高代謝癥狀不明顯，僅表現(xiàn)為明顯消瘦或心房顫動(dòng)，尤其在老年病人。 （2）Graves病的診斷：①甲亢診斷成立；②觸診或B超證實(shí)甲狀腺?gòu)浡阅[大，少數(shù)病例無(wú)甲狀腺腫大；③眼球突出和其它浸潤(rùn)性眼征；④脛前粘液性水腫；⑤TSH受體抗體（TRAb）、甲狀腺過(guò)氧化物酶抗體（TPOAb）陽(yáng)性。其中①②為必備診斷條件，③④⑤為輔助診斷條件。 （3）甲減的診斷：①甲減的癥狀如畏寒、乏力、手足腫脹感、嗜睡、記憶力減退、少汗、關(guān)節(jié)疼痛、體重增加、便秘、女性月經(jīng)紊亂、月經(jīng)過(guò)多、不孕等；典型體征：表情呆滯、反應(yīng)遲鈍、聲音嘶啞、聽力障礙，面色蒼白、顏面/眼瞼水腫、唇厚舌大、伴齒痕，皮膚干燥、粗糙、脫屑、皮溫低、水腫、手足掌皮膚姜黃色，毛色稀疏干燥，跟腱反射時(shí)間延長(zhǎng)，脈率緩慢，脛前粘液性水腫，心包積液等。②若血清TSH增高，F(xiàn)T4減低，為原發(fā)性甲減。如果TPOAb陽(yáng)性，考慮自身免疫性甲狀腺炎引起甲減。③若血清TSH減低或正常，TT4、FT4減低，考慮中樞性甲減，可進(jìn)一步做TRH刺激試驗(yàn)，尋找垂體和下丘腦的病變。 （4）治療：甲亢及Graves眼病的治療主要包括抗甲狀腺藥物、放射碘、手術(shù)治療3種方式；甲減的治療主要是補(bǔ)充左甲狀腺素；甲狀腺癌的治療主要為手術(shù)治療、術(shù)后輔助放射性碘治療、甲狀腺素抑制TSH治療等。2021年03月11日
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劉安陽(yáng)主治醫(yī)師 北京清華長(zhǎng)庚醫(yī)院 甲狀腺乳腺疝外科 在門診經(jīng)常有因甲狀腺球蛋白抗體或過(guò)氧化物酶抗體升高數(shù)十倍甚至數(shù)百倍非常擔(dān)心而就診，這到底是什么??？ 一、首先看一下甲功七項(xiàng)的報(bào)告單:I. 第1到4項(xiàng)（T3、T4）由甲狀腺本身分泌;II. 第5項(xiàng)為促甲狀腺激素（TSH），由垂體分泌，目的是促進(jìn)甲狀腺分泌激素，起到督促甲狀腺腺的作用;III. 第6.7項(xiàng)為甲狀腺球蛋白抗體及過(guò)氧化物酶抗體（TGAb、TPOAb），由淋巴細(xì)胞產(chǎn)生，是自身免疫性甲狀腺疾病的重要指標(biāo)。二、自身免疫性甲狀腺疾病主要包括橋本氏甲狀腺炎及Graves'甲亢：那么如何鑒別橋本和Graves’甲亢呢？橋本氏甲狀腺炎有三個(gè)階段：甲亢期、甲功能正常期、甲減期。所以如果TGAb及TPOAb升高的同時(shí)伴有TSH正?；蛏撸ㄒ簿褪羌坠φ；蚣诇p），就考慮橋本甲狀腺炎，該病活動(dòng)期抗體非常高，可達(dá)500以上，所以抗體非常高的時(shí)候也傾向于橋本。但如果橋本處于甲亢期就需要和Graves'?。ㄓ纸性l(fā)甲亢）鑒別，因?yàn)榇藭r(shí)兩者的TSH均降低，但Graves病抗體通常不超過(guò)500，且90%以上的Graves'病促甲狀腺素受體抗體（TRAb）會(huì)升高，所以通過(guò)進(jìn)一步化驗(yàn)TRAb可鑒別橋本甲亢期和Graves'病，但如果TRAb不高時(shí)候，可進(jìn)一步檢查甲狀腺攝碘率，Graves'病攝碘增加，而橋本攝碘正常或降低。綜上：如果體檢發(fā)現(xiàn)甲狀腺球蛋白抗體和過(guò)氧化物酶抗體升高，多數(shù)情況下是橋本氏甲狀腺炎（橋本的治療詳見：橋本氏甲狀腺炎發(fā)病機(jī)制及治療進(jìn)展），少部分是Graves‘甲亢，如果橋本處于甲亢期，則需要通過(guò)TRAb及甲狀腺攝碘率來(lái)鑒別。相關(guān)文章：甲狀腺結(jié)節(jié)不要盲目做手術(shù)甲狀腺良性結(jié)節(jié)需要手術(shù)嗎？會(huì)癌變嗎？什么樣的甲狀腺癌可不立即手術(shù)？觀察、手術(shù)不矛盾。解讀日本KUMA醫(yī)院1235例甲狀腺微小癌密切觀察臨床研究預(yù)測(cè)甲狀腺微小癌不做手而密切觀察腫瘤增長(zhǎng)的概率切不可認(rèn)為甲狀腺手術(shù)是“小手術(shù)”甲狀腺癌術(shù)后碘131常見問(wèn)題解答及注意事項(xiàng)甲狀腺癌術(shù)后如何正確解讀甲狀腺球蛋白（Tg）值甲狀腺癌術(shù)后如何解讀甲功化驗(yàn)報(bào)告,控制TSH甲狀腺結(jié)節(jié)射頻消融要慎重甲狀腺微小癌為什么也不要輕易選擇射頻消融？甲狀腺結(jié)節(jié)穿刺活檢會(huì)導(dǎo)致腫瘤擴(kuò)散轉(zhuǎn)移？甲狀腺B超中“點(diǎn)狀強(qiáng)回聲”一定是鈣化點(diǎn)嗎？甲狀腺癌突破被膜很嚴(yán)重嗎？影響生存嗎？2019年11月24日20578
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劉安陽(yáng)主治醫(yī)師 北京清華長(zhǎng)庚醫(yī)院 甲狀腺乳腺疝外科 超聲在甲狀腺疾病的診斷中具有非常重要的作用，應(yīng)用非常普遍。在門診經(jīng)常碰到患者拿著體檢彩超上面寫著“甲狀腺?gòu)浡圆∽儭薄皬浡曰芈暡痪薄皬浡曰芈暅p低”等描述的報(bào)告來(lái)看病，這類患者通常比較緊張，以為自己整個(gè)甲狀腺都出現(xiàn)了問(wèn)題，病的非?！皬浡?，誤以為很嚴(yán)重。 首先，告訴大家不用緊張，有這些描述的基本不是腫瘤類疾病。關(guān)于正常甲狀腺及結(jié)節(jié)良惡性鑒別的超聲表現(xiàn)，在如何解讀甲狀腺結(jié)節(jié)超聲報(bào)告（TI-RADS）及常見誤區(qū)文中我們已經(jīng)詳細(xì)講述過(guò)，大家可以先去了解一下。 那么，彌漫性病變到底是什么病呢？2019年11月10日18466
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王培松副主任醫(yī)師 吉林大學(xué)第一醫(yī)院 甲狀腺外科 自日本甲狀腺學(xué)會(huì)（JTA）于2008年發(fā)布《兒童期起病Graves病抗甲狀腺藥物治療指南》至今，已歷十年。期間，兒童Graves病治療領(lǐng)域涌現(xiàn)出很多新證據(jù)、新觀點(diǎn)，例如：原則上不再推薦使用丙硫氧嘧啶（PTU）治療兒童Graves病、兒童不再是同位素碘治療絕對(duì)禁忌癥等等。為此，JTA于近日對(duì)原指南進(jìn)行了更新和修訂，原文發(fā)表于：ClinPediatrEndocrinol 2017; 26(2):29-62.本文對(duì)指南主要內(nèi)容進(jìn)行翻譯與解讀。Graves病的定義1.Graves病是一種自身免疫性疾病，促甲狀腺素受體抗體（TRAb）刺激促甲狀腺激素（TSH）受體，導(dǎo)致甲狀腺激素生成和分泌增加，引起毒性彌漫性甲狀腺腫。（強(qiáng)烈推薦/共識(shí)）2. 甲狀腺功能亢進(jìn)的定義是甲狀腺激素的生成和分泌增加；甲狀腺激素過(guò)多而無(wú)生成增多，稱為甲狀腺毒癥。（強(qiáng)烈推薦/共識(shí)）Graves病的診斷1. Graves病的診斷應(yīng)基于《Graves病診斷指南》（2013JTA）。（強(qiáng)烈推薦/共識(shí)）A）臨床癥狀（1）甲狀腺毒癥表現(xiàn)，包括心動(dòng)過(guò)速、體重減輕、手震顫和出汗；（2）甲狀腺?gòu)浡阅[大；（3）突眼和／或特征性眼病。B）實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)（1）血清游離甲狀腺素（FT4）和/或游離三碘甲狀腺原氨酸（FT3）水平升高；（2）TSH抑制：＜0.1μU/mL；（3）抗TSH受體抗體陽(yáng)性，包括TRAb、TSH結(jié)合抑制性免疫球蛋白（TBII）、甲狀腺刺激抗體（TSAb）；（4）甲狀腺攝碘率升高。2. Graves病的嚴(yán)重度評(píng)估應(yīng)基于以下標(biāo)準(zhǔn)：（1）甲狀腺毒癥表現(xiàn)（甲狀腺腫大）的臨床評(píng)估；（2）治療前血清FT4水平：重度≥7 ng/dL，中度5-7 ng/dL，輕度＜5 ng/dL（FT4水平可能受檢測(cè)試劑盒影響，上述標(biāo)準(zhǔn)僅供參考）；（3）超聲檢查結(jié)果。（強(qiáng)烈推薦/低級(jí)證據(jù)）Graves病的起始治療1. 如果Graves病患者未曾接受治療，在起始治療前，應(yīng)向患者詳細(xì)解釋各種治療方案（抗甲狀腺藥物治療、手術(shù)治療和放射性碘治療）的優(yōu)缺點(diǎn)、適應(yīng)癥和禁忌癥，并取得患者及家屬的同意。（強(qiáng)烈推薦/共識(shí)）2. 抗甲狀腺藥物的優(yōu)點(diǎn)包括無(wú)放射性碘暴露風(fēng)險(xiǎn)、無(wú)需住院治療、不需手術(shù)。缺點(diǎn)是：與成人相比，兒童緩解率較低，用藥持續(xù)時(shí)間更長(zhǎng)，藥物副作用發(fā)生率較高。（強(qiáng)烈推薦/共識(shí)）3. 手術(shù)治療療效可靠、療程短，但手術(shù)屬于侵入性操作。為了預(yù)防復(fù)發(fā)，需進(jìn)行甲狀腺全切或近全切，以減少剩余甲狀腺組織，術(shù)后需要甲狀腺素替代治療。手術(shù)需由熟練的甲狀腺外科醫(yī)生完成。（強(qiáng)烈推薦/共識(shí)）4.131I治療是一種安全可靠的治療方法，但甲減發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高，輻射暴露可能導(dǎo)致甲狀腺癌和性腺損傷發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加，18歲以下患兒應(yīng)慎用131I治療。（強(qiáng)烈推薦/共識(shí)）5.抗甲狀腺藥物治療是兒童Graves病的首選治療方案。（強(qiáng)烈推薦/共識(shí)）兒童Graves病的藥物治療1. 通常情況下，建議使用抗甲狀腺藥物治療Graves病。（強(qiáng)烈推薦/共識(shí)）2. 抗甲狀腺藥物有兩種：甲巰咪唑（MMI）和丙硫氧嘧啶（PTU），MMI是臨床一線藥物。如果使用PTU治療兒童Graves病，應(yīng)向家屬詳細(xì)解釋患兒可能出現(xiàn)嚴(yán)重肝功能不全副作用，經(jīng)同意后謹(jǐn)慎用藥。（強(qiáng)烈推薦/中級(jí)證據(jù)）3. MMI的起始劑量是0.2-0.5 mg/kg/d、每日一次（QD）或兩次（BID）；PTU的起始劑量是2-7.5mg/kg/d、每日三次（TID）。如果基于體重計(jì)算的患兒藥物劑量超過(guò)成人水平，通常使用成人劑量（MMI15 mg/d，PTU300 mg/d）。對(duì)于嚴(yán)重甲亢，可使用兩倍最大劑量。（強(qiáng)烈推薦/中級(jí)證據(jù)）4. 對(duì)于重度甲狀腺素毒癥患者，建議同時(shí)使用β受體阻滯劑。（一般建議/共識(shí)）5. 起始治療后，建議每隔2-3周監(jiān)測(cè)不良藥物反應(yīng)，并至少持續(xù)2-3月。除復(fù)查甲功外，還應(yīng)進(jìn)行血液和尿液檢查。（強(qiáng)烈推薦/中級(jí)證據(jù)）抗甲狀腺藥物減量、維持治療及療程1. 血清FT4和FT3水平正常后，可減少抗甲狀腺藥物劑量。（強(qiáng)烈推薦/共識(shí)）2. 通常甲功在服藥2-3月后逐漸穩(wěn)定，藥物維持劑量的范圍是隔天5 mg至每天5 mg。（強(qiáng)烈推薦/低級(jí)證據(jù)）3. 每隔3-4月至少進(jìn)行一次甲功和血常規(guī)檢查。如果使用的是PTU，還需要檢查尿液分析和髓過(guò)氧化物酶-抗中性粒細(xì)胞胞質(zhì)抗體（MPO-ANCA），以防止出現(xiàn)MPO-ANCA相關(guān)性血管炎綜合征。（強(qiáng)烈推薦/中級(jí)證據(jù)）4. 為了維持甲功穩(wěn)定，可以聯(lián)用小劑量MMI和左甲狀腺素（LT4）。（一般建議/共識(shí)）5. 建議抗甲狀腺藥物治療至少維持18-24月，以降低甲亢復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。（一般建議/低級(jí)證據(jù)）6. 長(zhǎng)期持續(xù)抗甲狀腺藥物治療（5-10年），病情可能完全緩解。（一般建議/中級(jí)證據(jù)）抗甲狀腺藥物的副作用1. 如果出現(xiàn)輕微藥物不良反應(yīng)，如皮疹、輕度肝病、發(fā)熱、關(guān)節(jié)痛、肌痛等，可以繼續(xù)用藥；如果癥狀持續(xù)無(wú)改善，應(yīng)更換為另一種藥物。（一般建議/共識(shí)）2. 一旦發(fā)生嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)，如粒細(xì)胞缺乏癥、嚴(yán)重肝病、MPO-ANCA相關(guān)性血管炎綜合征等，必須立即停藥，使用無(wú)機(jī)碘制劑防止甲功惡化，改為手術(shù)或放射性碘治療甲亢。（強(qiáng)烈推薦/低級(jí)證據(jù)）3. 有研究顯示妊娠早期應(yīng)用MMI可能與新生兒MMI相關(guān)性胚胎病相關(guān)，如頭皮缺損、臍帶疝氣、導(dǎo)管間質(zhì)瘤殘留、氣管食管瘺、食道閉鎖、膽囊閉鎖等。建議妊娠早期避免使用MMI。（強(qiáng)烈推薦/中級(jí)證據(jù)）抗甲狀腺藥物的停藥指征1.在藥物持續(xù)治療期間，如果抗甲狀腺藥物的維持劑量（MMI隔天5 mg至每天5 mg）能夠維持甲狀腺功能正常，可以考慮停藥。（一般建議/低級(jí)證據(jù)）2. 如果甲狀腺腫減小，且TRAb維持轉(zhuǎn)陰，說(shuō)明病情已緩解。（一般建議/低級(jí)證據(jù)）3. 持續(xù)使用抗甲狀腺藥物（隔天1片）超過(guò)6個(gè)月，如果甲功正常，可予停藥。（一般建議/共識(shí)）4. 患兒在學(xué)校生活中可以繼續(xù)抗甲狀腺藥物治療（如準(zhǔn)備入學(xué)考試）。（一般建議/共識(shí)）（強(qiáng)烈推薦/共識(shí)）5. 多數(shù)甲亢復(fù)發(fā)出現(xiàn)在停藥1年內(nèi)，少數(shù)也有可能在停藥1年以后復(fù)發(fā)，因此在病情緩解期間仍需進(jìn)行周期性檢查。（強(qiáng)烈推薦/共識(shí)）Graves病的手術(shù)治療1. 甲狀腺切除術(shù)是兒童Graves病的有效治療方法。（一般建議/高級(jí)證據(jù)）2.手術(shù)適應(yīng)癥包括：1）病情復(fù)雜的甲狀腺癌；2）由于藥物不良反應(yīng)，無(wú)法使用抗甲狀腺藥物，且不接受131I治療；3）存在甲狀腺腫大，且經(jīng)抗甲狀腺藥物治療無(wú)緩解；4）患者服藥依從性差，甲功不穩(wěn)定；5）患者希望病情盡快緩解，重返社會(huì)生活。（強(qiáng)烈推薦/共識(shí)）3. 手術(shù)必須由熟練的甲狀腺外科醫(yī)生實(shí)施。（強(qiáng)烈推薦/中級(jí)證據(jù)）4. 盡可能實(shí)施甲狀腺全切除或近全切術(shù)，減少殘存甲狀腺組織。（強(qiáng)烈推薦/中級(jí)證據(jù)）5. 兒童有更高的甲亢復(fù)發(fā)率和手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率。（強(qiáng)烈推薦/低級(jí)證據(jù)）6. 由于甲狀腺切除術(shù)后甲功減退，患著需要終身接受甲狀腺激素替代治療。（強(qiáng)烈推薦/中級(jí)證據(jù)）Graves病的131I治療1.131I治療是治療Graves病可靠、有效、安全的方法。（一般建議/中級(jí)證據(jù)）2.18歲以下患者慎用131I治療，5歲以下兒童禁止使用。（強(qiáng)烈推薦/低級(jí)證據(jù)）3. 應(yīng)由經(jīng)驗(yàn)豐富的專家實(shí)施同位素治療。（強(qiáng)烈推薦/低級(jí)證據(jù)）4. 在進(jìn)行131I治療前，應(yīng)向患者充分解釋治療注意事項(xiàng)，并取得同意。（強(qiáng)烈推薦/共識(shí)）5. 在131I治療前，先使用抗甲狀腺藥物和β-阻斷劑使甲功正常。（強(qiáng)烈推薦/低級(jí)證據(jù)）6.為確保單次131I治療成功，建議給予充足劑量131I。（強(qiáng)烈推薦/低級(jí)證據(jù)）7.131I治療后，甲狀腺毒癥可能出現(xiàn)一過(guò)性加重。（一般建議/低級(jí)證據(jù)）8. 接受131I治療的患者，未來(lái)有可能進(jìn)展為甲減。（強(qiáng)烈推薦/低級(jí)證據(jù)）甲狀腺危象1. 甲狀腺危象是一種嚴(yán)重、危及生命的甲狀腺毒癥表現(xiàn)。（強(qiáng)烈推薦/共識(shí)）2. 甲狀腺危象患者必須收入重癥監(jiān)護(hù)病房，接受全方位治療?；颊咝枰皶r(shí)大量補(bǔ)液、維持體溫、使用大劑量抗甲狀腺藥物、無(wú)機(jī)碘制劑、β-阻斷劑和腎上腺皮質(zhì)激素。如果患者癥狀沒(méi)有改善，應(yīng)進(jìn)行血漿置換術(shù)。（強(qiáng)烈推薦/共識(shí)）2019年08月09日1659
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