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2023年07月01日
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崔健超主治醫(yī)師 廣州中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院 脊柱?？?/a> 對于存在感染灶的椎體病理性骨折，行椎體成形術(shù)并不能夠緩解疼痛，反而還會雪上加霜。但是在處理這類患者，積極系統(tǒng)抗感染治療，結(jié)合經(jīng)皮固定，可以盡早恢復(fù)脊柱穩(wěn)定性，能夠在早期緩解患者疼痛，恢復(fù)脊柱功能。一個多月前，我們收治1例多次PVP（T10、T11）術(shù)后仍有腰背痛的患者，經(jīng)查：骨密度：-2.2（≥-1.0為正常），血沉：23mm/h，CT提示T9椎體前下方骨折，MRI提示：T9椎體信號異常，T10、T11信號不均。?胸椎核磁可見T9椎體前下方區(qū)域炎性浸潤綜合影像資料及病史分析，脊柱感染可能性較大。經(jīng)血液及病灶活檢檢測，提示為畢氏腸微孢子蟲。明確為椎體真菌感染，在積極系統(tǒng)抗真菌治療后，患者靜息疼痛逐步減輕，但活動時仍有難以忍受的疼痛，故考慮為病理性骨折處不穩(wěn)定所致，通過討論，我們對患者行經(jīng)皮T8—L1內(nèi)固定的微創(chuàng)術(shù)式。術(shù)后患者恢復(fù)良好，現(xiàn)能自如行走。術(shù)后23天外觀圖2022年10月14日86
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文根主任醫(yī)師 上海市第六人民醫(yī)院 骨科-手與修復(fù)重建科 專家簡介：文根，上海市第六人民醫(yī)院東院骨科副主任，副主任醫(yī)師，醫(yī)學博士，碩士研究生導師。主要從事創(chuàng)傷骨科、修復(fù)重建外科的臨床和基礎(chǔ)研究。擅長四肢復(fù)雜骨關(guān)節(jié)創(chuàng)傷修復(fù)；關(guān)節(jié)疾病的保關(guān)節(jié)治療；復(fù)雜四肢組織缺損的保肢與功能重建；骨缺損，骨不連，慢性骨髓炎的修復(fù)與重建；四肢先天及后天畸形矯正等。剛上初中一年級的小王今年13歲，一年前遇車禍致右下肢開放骨折，被緊急送往當?shù)刂委?。術(shù)后發(fā)生皮膚壞死、骨感染等嚴重并發(fā)癥，大面積皮膚缺損和骨缺損，當?shù)蒯t(yī)院建議截肢。為求進一步診治，近日，小王轉(zhuǎn)入上海市第六人民醫(yī)院骨科-修復(fù)重建科治療。文根主任予以清創(chuàng)，徹底清除死骨后，行肢體短縮延長，ILIZAROV技術(shù)保肢成功，肢體功能恢復(fù)良好。據(jù)文根主任介紹，患者骨折術(shù)后發(fā)生嚴重感染，形成慢性骨髓炎，出現(xiàn)大面積皮膚軟組織壞死和死骨。為避免截肢，必須盡快清除壞死的組織和死骨，并一期修復(fù)骨與軟組織缺損。外源性骨髓炎主要是由外傷引起的，多伴有開放性骨折。骨感染后失去血運支持，病菌很難清除，逐漸形成膿腔或死骨，導致遷延不愈，反復(fù)發(fā)作。病灶清除術(shù)是治療慢性骨髓炎的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。能最大限度摘除死骨、清除死腔，對于清創(chuàng)后形成的較大骨缺損，臨床上可采取植骨、Ilizarov技術(shù)、Masquelet 技術(shù)等進行修復(fù)。1.骨移植修復(fù)針對小腿保肢后常見的脛骨大段骨缺損，可以選擇健側(cè)腓骨的游離移植進行修復(fù)，對于骨缺損范圍不大的也可采用帶血運的骼骨移植。2.Masquelet 技術(shù)又稱骨誘導膜技術(shù)，以分期治療骨缺損為特點。一期植入骨水泥，刺激機體形成膜結(jié)構(gòu)；二期去除填充物，在膜內(nèi)填充切碎的顆粒狀自體松質(zhì)骨。3.Ilizarov技術(shù)又稱骨搬運或骨延長技術(shù)，利用牽張成骨原理，首先在骨缺損的近端或遠端截骨，但必須保留骨膜的完整性。然后在外固定架的輔助下，緩緩牽引骨骼，骨膜會隨同牽長，骨膜受到刺激，骨膜上的成骨細胞增殖，生成新骨。臨床上一般采用1mm/天的牽引策略，既能保證骨膜不被牽引力撕裂，同時又不會因為牽引太慢導致提前骨化。隨著骨骼的牽引，新生骨膜越來越長，牽長的骨膜會長出很多新骨，從而達到對骨缺損的治療，骨搬運是現(xiàn)階段治療大段骨缺損的最佳治療方法。2021年02月24日1168
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崔旭主任醫(yī)師 中國人民解放軍總醫(yī)院第八醫(yī)學中心 骨科中心 脊柱結(jié)核和布氏桿菌病性脊柱炎都屬于特異性感染，藥物治療是最關(guān)鍵的。但對于伴有嚴重局部疼痛、脊柱不穩(wěn)、畸形、脊髓或神經(jīng)壓迫癥狀的患者[1]，需要手術(shù)治療。目前關(guān)于脊柱結(jié)核和布氏桿菌病性脊柱炎的手術(shù)入路和固定方式仍然存在爭議[2,3,4]。后外側(cè)經(jīng)椎間孔入路是椎間孔鏡手術(shù)的基礎(chǔ)，Yeung椎間孔鏡（Yeung endoscopic spine system, YESS）技術(shù)經(jīng)Kambin[5]安全三角進入椎間盤內(nèi)操作[6]，該三角是椎間盤后外側(cè)的一個安全區(qū)域，其前方的斜邊是自椎間孔斜向前下的神經(jīng)根。鑒于該入路的安全和微創(chuàng)性，我們采用經(jīng)椎旁肌間隙后外側(cè)腰椎間孔入路手術(shù)治療腰椎結(jié)核和布氏桿菌病性脊柱炎35例，現(xiàn)將31例獲得一年以上隨訪的臨床資料報告如下：資料與方法1．一般資料：2010年8月至2012年8月我們采用經(jīng)椎旁肌間隙后外側(cè)腰椎間孔入路手術(shù)治療腰椎結(jié)核和布氏桿菌病性脊柱炎35例，31例患者獲得平均22個月(12～36個月)的隨訪，男性19例，女性12例。年齡14～59歲，平均34.7歲。所有病人均為單節(jié)段病變，以腰痛為主，無神經(jīng)壓迫癥狀，死骨和膿腫范圍不大。腰椎結(jié)核23例：腰1/22例，腰2/37例，腰3/49例，腰4/55例。腰椎布氏桿菌病性脊柱炎8例：腰2/31例，腰3/44例，腰4/53例。腰椎布氏桿菌病性脊柱炎的診斷根據(jù)Tekkok 等[7]確定的標準，即符合以下標準中的兩條或以上可以確診：1、血培養(yǎng)或骨髓穿刺培養(yǎng)陽性；2、標準布氏桿菌凝集試驗抗體滴度≥1:160；3、X線、CT或骨掃描證實脊柱受累；4、病理結(jié)果證實為非結(jié)核性肉芽組織。2．治療方法1）術(shù)前準備：入院后請相關(guān)科室會診，治療合并疾病。腰椎結(jié)核常規(guī)四聯(lián)抗結(jié)核藥物(異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇)并積極營養(yǎng)支持治療治療2～4周[8]，結(jié)核中毒癥狀減輕，紅細胞沉降率(erythrocyte sedimendation rate，ESR)<60 mm/ h時手術(shù)。腰椎布氏桿菌病性脊柱炎術(shù)前口服強力霉素0.1 g，1 次/d，首劑加倍，利福平0.45g，1 次/d，連服2周。2）手術(shù)方法：患者采用氣管插管全身麻醉，俯臥于體位架上。自病變節(jié)段近端相鄰的正常椎體棘突上緣向遠端縱行切開，至病變節(jié)段遠端相鄰的正常椎體棘突上緣。切開皮膚、皮下組織，于棘突旁2～3cm切開腰背筋膜，鈍性分離多裂肌和最長肌間隙，顯露關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)。于病變節(jié)段椎體置入椎弓根釘，如果病變椎體破壞加重，可以適當延長固定節(jié)段。于破壞較輕側(cè)安裝連接棒，適度撐開后固定。切斷病變破壞嚴重側(cè)橫突間肌，自病變節(jié)段關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)外緣、遠端病變椎體椎弓根上緣，向外側(cè)及近端鈍性分離，顯露Kambin安全三角區(qū)域。由于病變間隙膿腫的炎癥反應(yīng)，局部常有粘連，采用雙極電凝止血。將自椎間孔斜向前下的神經(jīng)根向近端和前方牽開。如果粘連較重，神經(jīng)根張力很大，為避免神經(jīng)根牽拉損傷，可以切除關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)外側(cè)部分，以增加顯露。切開椎間盤纖維環(huán)，徹底清除椎間隙內(nèi)壞死的間盤、膿腫、肉芽組織及死骨。反復(fù)沖洗后，置入鏈霉素粉2g，根據(jù)椎間隙高度，取三面皮質(zhì)自體髂骨塊植入椎間隙內(nèi)支撐植骨。松開對側(cè)臨時撐開的釘棒連接，同時安裝同側(cè)連接棒。椎間隙適度加壓后緊固釘棒連接，放置引流后關(guān)閉切口。3）術(shù)后處理：腰椎結(jié)核患者術(shù)后采用標準的抗結(jié)核藥物化療方案(3HRZE／9HRE)，即異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇口服3個月，之后停止吡嗪酰胺，繼續(xù)口服其它藥物9個月。腰椎布氏桿菌病性脊柱炎患者術(shù)后繼續(xù)應(yīng)用強力霉素、利福平8～12周。患者術(shù)后3～7天戴支具下床活動，支具佩戴3個月。術(shù)后以門診隨訪的方式隨訪，前3個月每月隨訪一次，之后每三個月隨訪一次，術(shù)后一年后每半年隨訪一次，術(shù)后兩年后每年隨訪一次。隨訪時檢查血常規(guī)、血沉、C反應(yīng)蛋白、肝腎功能及X線片。31例患者獲得一年以上的隨訪，平均22個月（12～36個月）。3．統(tǒng)計學處理數(shù)據(jù)采用 表示，應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計學軟件(SPSS公司，美國)，對術(shù)前、術(shù)后7天、末次隨訪VAS、ODI評分進行方差分析，P<0.01為差異具有統(tǒng)計學意義。< p="">結(jié) 果1．一般情況：平均手術(shù)時間（183.6±72.9）min，平均術(shù)中出血量（275.7±176.7）ml。所有病人術(shù)后腰痛明顯減輕，發(fā)熱患者體溫在1～2周內(nèi)恢復(fù)正常，紅細胞沉降率和C反應(yīng)蛋白6～12周恢復(fù)正常。術(shù)后7天、末次隨訪時全組患者VAS、ODI評分與術(shù)前比較差異有統(tǒng)計學意義（p<0.01）（表1）。術(shù)后4例患者有一過性神經(jīng)根牽拉癥狀：腰2神經(jīng)根1例，腰3神經(jīng)根1例，腰4神經(jīng)根2例，予以脫水、神經(jīng)營養(yǎng)治療，2～8周后癥狀消失。末次隨訪時5例患者遺有髂骨取骨區(qū)輕度疼痛。2例腰椎結(jié)核患者出現(xiàn)藥物反應(yīng)，均為肝功損害，將利福平改為利福噴丁(2次/周)口服后，藥物反應(yīng)逐漸消失。2．椎間融合及內(nèi)固定情況：椎間融合是病灶愈合的金標準，采用改良Brantigan評分[9] (0--4分)評價椎間融合情況，≥3分者視為融合。末次隨訪時29例椎間植骨已融合，融合時間（4.5±1.3）個月，融合率為93.5%。脊柱矢狀位序列正常，病變節(jié)段穩(wěn)定，未發(fā)現(xiàn)內(nèi)固定松動、斷裂（圖2）。討 論1．經(jīng)椎旁肌間隙后外側(cè)腰椎間孔入路手術(shù)治療腰椎結(jié)核和布氏桿菌病性脊柱炎的優(yōu)點以往對于腰椎結(jié)核和布氏桿菌病性脊柱炎患者，常采用前路病灶清除術(shù)植骨融合內(nèi)固定術(shù)、前后聯(lián)合入路病灶清除術(shù)植骨融合內(nèi)固定術(shù)、后路病灶清除植骨融合內(nèi)固定術(shù)[10]。這幾種術(shù)式各有其適應(yīng)證，也各有其弊端[11-13]。經(jīng)椎旁肌間隙后外側(cè)腰椎間孔入路病灶清除植骨融合內(nèi)固定術(shù)，結(jié)合了椎旁肌間隙入路[14]和Yeung椎間孔鏡Kambin安全三角入路的優(yōu)點，該入路首先從最長肌和多裂肌間隙進入，無需從椎板上剝離骶棘肌，保留了骶棘肌的神經(jīng)支配和血運，避免了術(shù)后因骶棘肌萎縮帶來的腰背痛；同時該肌間隙術(shù)畢縫合形成完整的骶棘肌屏障，阻止病灶向后方擴散形成竇道。本組患者無一例形成竇道，優(yōu)于其它病灶清除術(shù)式。Kambin安全三角是椎間盤后外側(cè)存在的一個安全工作三角，是一個立體空間，下緣為下位椎體的椎弓根，上緣為上位椎體的椎弓根，前為椎體后緣和椎間盤，后為小關(guān)節(jié)及關(guān)節(jié)囊，其斜邊為自椎間孔斜向前下的神經(jīng)根 [15] 。通過Kambin安全三角進入椎間隙清除病灶，可以不必切除椎板和關(guān)節(jié)突，保留椎管后方結(jié)構(gòu)的完整性，從而避免了椎板切除后造成的硬膜、神經(jīng)根粘連，同時完整的椎板結(jié)構(gòu)也有利于防止病灶向后方擴散。采用三面皮質(zhì)的自體髂骨做椎間支撐植骨，即可防止椎間隙塌陷，又可以達到最佳的椎間融合，本組患者末次隨訪時融合率達到了93.5%。2．經(jīng)椎旁肌間隙后外側(cè)腰椎間孔入路手術(shù)的適應(yīng)證和技術(shù)要點該入路的優(yōu)點很多，但要嚴格把握其適應(yīng)證。對于單節(jié)段病變的腰椎結(jié)核或者布魯氏菌病性脊柱炎，首選藥物保守治療。如果藥物治療后ESR及C反應(yīng)蛋白(C-reactive protein，CRP)不下降，腰痛癥狀不緩解，方可考慮手術(shù)治療。所以該術(shù)式的適應(yīng)證是保守治療無效且以腰痛癥狀為主、死骨和膿腫范圍不大、沒有神經(jīng)壓迫癥狀的單節(jié)段病變患者，可以采用該術(shù)式。如果病灶破壞嚴重，死骨和膿腫范圍較大，該術(shù)式因受Kambin安全三角入路狹小空間的限制，很難徹底清除病灶，也很難通過Kambin安全三角向缺損區(qū)植入足夠大的支撐骨塊。所以該入路適合病灶破壞不重的單節(jié)段結(jié)核。因為髂骨的阻擋，適該入路也不適合于腰5骶1間隙病變。布魯氏菌病性脊柱炎的特征是椎體破壞伴有明顯的增生性反應(yīng)為，很少伴有骨質(zhì)疏松和死骨形成，寒性膿腫極少見[16]，病變常局限于椎間隙，所以比較適合該入路。至于該入路在操作過程中的技術(shù)要點，我們的經(jīng)驗是：1）椎旁肌間隙入路腰椎人字嵴的顯露：采用正中切口，于棘突旁可以觸摸到多裂肌的輪廓，在其外緣切開腰背筋膜，一般距離棘突2～3cm，但因人而異。沿最長肌和多裂肌間隙鈍性分離，可以看到肌間隙的穿支血管，應(yīng)加以保護，否則會影響骶棘肌血運，并有可能造成術(shù)后皮緣壞死。由于腰椎生理前凸和腰部骶棘肌比較粗大，使得切口較深，尤其腰4、5關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)顯露較為困難，但操作熟練后還是要較剝離骶棘肌入路快。選擇腰椎的人字嵴為入釘點。2）Kambin安全三角的顯露和椎間植骨：先切開橫突間肌，沿病變節(jié)段下位椎體橫突找到該椎體椎弓根上緣，以椎弓根上緣為下界，關(guān)節(jié)突外緣為內(nèi)側(cè)界，用神經(jīng)剝離子向外、向上鈍性剝離，以防損傷出口神經(jīng)根。逐步顯露Kambin安全三角，出口神經(jīng)根位于該三角的外上方，由于局部膿腫、炎性反應(yīng)粘連等原因，出口神經(jīng)根很難見到，也不必顯露，用拉鉤將軟組織向外上方拉開，用力不要過大，以防神經(jīng)根牽拉傷?？梢詫⑹中g(shù)床向?qū)?cè)傾斜30°，以增加顯露，必要時可以切除關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)外側(cè)半。采用5ml注射器針頭穿刺定位椎間隙上下緣。病灶清除后，為便于將三面皮質(zhì)髂骨塊植入椎間隙，可以借助椎弓根釘用撐開器適度撐開椎間隙，但不要過度撐開，以免神經(jīng)根牽拉傷。本研究雖然取得了一定效果，但也存在缺陷，首先是病例數(shù)量較少，其次是隨訪時間較短，因此還有待于進一步大樣本、長期、隨機對照的研究。參考文獻[1] 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骨感染病相關(guān)科普號
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