無移位及嵌插型股骨頸骨折(GardenⅠ、Ⅱ型)占所有股骨頸骨折的15%～20%。無移位的股骨頸骨折雖然對位關(guān)系正常，但穩(wěn)定性較差。嵌插型股骨頸骨折端相互嵌插，常有輕度內(nèi)翻。由于骨折端嵌入骨松質(zhì)中，其內(nèi)在的穩(wěn)定性也不可靠。Lowell認為嵌插型股骨頸骨折只要存在內(nèi)翻畸形或股骨頭后傾超過30°便失去了穩(wěn)定性。由于嵌插型股骨頸骨折的病人癥狀輕微，肢體外旋、內(nèi)收、短縮等畸形不明顯，骨折端具有一定的穩(wěn)定性，因此，對此是采取保守治療還是手術(shù)治療存在爭議。一些作者主張保守治療(Christo-pher，Crawford等人)。保守治療具有避免手術(shù)風險，降低治療費用等優(yōu)點。主要缺點是骨折會發(fā)生再移位。其發(fā)生率各作者報道從8%～20%。Roaymakers和Madi報道15%。MacAusland，Moore，F(xiàn)ielding等許多作者認為對于嵌插型股骨頸骨折應該同移位型股骨頸骨折同樣行手術(shù)治療。Bentley應用內(nèi)固定治療嵌插型股骨頸骨折，愈合率100%。3年后隨診，股骨頭缺血壞死率18%，而保守治療組缺血壞死率14%。由此可見，手術(shù)治療具有很高的骨折愈合率，而且并未明顯增加股骨頭缺血壞死率。目前認為，對于無移位或嵌插型股骨頸骨折，除非病人有明顯的手術(shù)禁忌證，均應考慮手術(shù)治療。以防止骨折再移位。移位型股骨頸骨折(GardeⅡ，Ⅳ型)的治療原則：①解剖復位。②骨折端加壓。③堅強內(nèi)固定。移位型股骨頸骨折如病人無手術(shù)禁忌證均應采取手術(shù)治療。目前多數(shù)作者主張應予以急診手術(shù)。由于股骨頸骨折的病人多為老年人，盡快手術(shù)可以大大減少骨折并發(fā)癥發(fā)生及原有心肺疾病的惡化。Bredhal發(fā)現(xiàn)12h之內(nèi)進行手術(shù)治療的病人死亡率明顯低于遲延手術(shù)對照組。另外，急診手術(shù)盡快恢復骨折端的正常關(guān)系，對于緩解對股骨頭頸血運的進一步損害有一定的益處。Ma5sie統(tǒng)計的一組病人中，12h之內(nèi)手術(shù)者，股骨頭缺血壞死率25%，13～24h手術(shù)者，股骨頭缺血壞死率30%，24~48h手術(shù)者，股骨頭缺血壞死率40%。目前多數(shù)作者主張應在6～12h急診手術(shù)。對于手術(shù)之前是否需要牽引爭議較大。Need-bof，F(xiàn)insen等人觀察到術(shù)前皮牽引對于病人肢體疼痛的緩解、術(shù)中骨折復位以及手術(shù)難易程度均無影響。因此認為術(shù)前的牽引價值不大，反而增加皮膚壓瘡的危險及護理困難。另有些作者從恢復血供的角度上考慮，提出應予以術(shù)前牽引。Mannin-ger應用動脈造影研究指出，中立位或輕度內(nèi)旋位肢體牽引后，股骨頭血供較牽引前明顯增加。Clevelard，Boswoth也認為中立位牽引后股骨頭血供改善。因此，對于移位型股骨頸骨折，首先應盡早施行手術(shù)(6～12h)。如由于某種原由無法急診手術(shù)，可考慮術(shù)前皮膚或骨骼牽引，但牽引一定要保持肢體處于中立位或輕度內(nèi)旋位，以避免肢體處于外旋位對于血供的繼續(xù)損害。

AO將股骨頸骨折歸類為股骨近端骨折中的B型。B1型：頭上型，輕度移位?①嵌插，外翻≥15°；②嵌插，外翻＜15°；③無嵌插。B2型：經(jīng)頸型①經(jīng)頸部基底；②頸中部，內(nèi)收；③頸中部，剪切。B3型：頭下型，移位。①中度移位，內(nèi)收外旋；②中度移位，垂直外旋；③明顯移位。

股骨頸骨折分型(Garden分型)Garden根據(jù)骨折移位程度將股骨頸骨折分為4型(1961)。Ⅰ型：不全骨折，股骨頸下方骨小梁部分完整，該型包括所謂“外展嵌插型”骨折。Ⅱ型：完全骨折，但無移位。Ⅲ型：完全骨折，部分移位，該型骨折X線片上可以看到骨折近端上移、外旋，股骨頭常后傾，骨折端尚有部分接觸。Ⅳ型：完全骨折，完全移位。該型骨折X線片上表現(xiàn)為骨折端完全失去接觸，而股骨頭與髖臼相對關(guān)系正常。Garden分型中自Ⅰ～Ⅳ型，股骨頸骨折嚴重程度遞增，而不愈合率與股骨頭缺血壞死率也隨之增加。Garden分型在國際上已被廣泛應用。Garden分型中移位的判斷與主觀因素有密切關(guān)系。

研究認為在65歲女性中，50%的骨骼礦物質(zhì)含量低于骨折臨界值。在85歲女性中，100%的骨骼礦物質(zhì)含量低于骨折臨界值。目前普遍學術(shù)界認為，盡管不是惟一的因素，骨質(zhì)疏松是引起股骨頸骨折的重要因素，甚至于有些學者認為可以將老年人股骨頸骨折看作為病理骨折。骨質(zhì)疏松的程度對于骨折的粉碎情況(特別是股骨頸后外側(cè)粉碎)及內(nèi)固定后的牢固與否有直接影響。一次臨床是醫(yī)生術(shù)前評估尤為重要，常規(guī)查一個骨密度檢查。

Q：什么是股骨頭骨骺滑脫（Slippedcapitalfemoralepiphysis,SCFE）？和股骨頸骨折Delbet1型（股骨頭骨骺分離）是一回事嗎？A：SCFE是在生長迅速時期的青少年，強度變低的股骨頭骺板在受到由于體重過大而產(chǎn)生的異常應力時發(fā)生頭骺相對股骨頸的相對位移。由于股骨頭被固定于髖臼內(nèi)，股骨頭本身并未發(fā)生位移，而是股骨頸相對頭骺向前向近端伴外旋。SCFE是骨病范疇，Delbet1型股骨頸骨折是高能量導致的創(chuàng)傷，骺板等本身并無異常。Q：早期如何避免漏診？A：首先要想到。股骨頭骨骺滑脫約75%發(fā)生于超重的青少年，大部分常見于男孩。但亦有年齡不大、身材不胖者。髖、膝負重時明顯疼痛，就應想到；如伴有內(nèi)旋和/或屈曲受限，就更應想到。兒童主訴膝關(guān)節(jié)不適時，需要考慮到可能源于髖關(guān)節(jié)疾患，體檢時需要注意對髖關(guān)節(jié)的檢查。拍片一定要拍雙髖正側(cè)位，以資對照，尤其是側(cè)位。再有就是要熟悉X線表現(xiàn)，特別是在沒有明顯移位之前，就是骺板增寬等變化。CT平掃及冠狀面重建有時有助于發(fā)現(xiàn)輕微移位。Q：對SCFE病人，需常規(guī)進行內(nèi)分泌系統(tǒng)檢查嗎？A：目前認為，甲狀腺功能低下、性腺功能低下、慢性腎功能不全、接受生長激素治療或原發(fā)性甲狀旁腺機能亢進等可能導致股骨頭骺板“變厚”等內(nèi)分泌系統(tǒng)疾患是發(fā)生SCFE的危險因素。但對SCFE病人是否需行常規(guī)檢查目前尚不明確，視條件而定。另外，有文獻認為，如果SCFE患者合并存在內(nèi)分泌系統(tǒng)異常，有助于是否需行預防性固定的手術(shù)決策選擇。Q：SCFE分型及其對臨床治療選擇的意義？A：傳統(tǒng)的，根據(jù)病程、能否負重及滑脫/移位程度對SCFE分別有不同的分型。根據(jù)病程（BasedonOnsetofSymptoms）：急性：癥狀持續(xù)時間＜3周（穩(wěn)定或不穩(wěn)定）；慢性：癥狀持續(xù)時間＞3周（多為穩(wěn)定）；慢性滑脫急性發(fā)作（Acuteonchronic）：癥狀持續(xù)1個月以上，輕微外傷致癥狀加重。根據(jù)能否負重（FunctionalClassification）：穩(wěn)定型：可以負重；不穩(wěn)定型：不能負重（即使拄拐亦不能）但是，需要注意的是，對于滑脫是否穩(wěn)定文獻存在混淆：其一是如果拄拐可以負重應該屬于穩(wěn)定型，不穩(wěn)定型疼痛等癥狀類似于骨折；其二是所有的不穩(wěn)定滑脫均呈現(xiàn)急性癥狀，但并非所有“急性”滑脫都是不穩(wěn)定的。根據(jù)滑脫/移位程度：按Southwick的測量方法，測量骨盆正位及蛙式位頭干角的變化（與健測或正常值比較），＜30°為輕度滑脫，30~60°為中度滑脫，＞60°為重度滑脫。傳統(tǒng)觀點建議治療選擇基于滑脫是否穩(wěn)定,對穩(wěn)定型滑脫行原位固定(inSituFixation），對不穩(wěn)定型及早處理，行全麻下輕柔復位空心釘固定，可同期行關(guān)節(jié)減壓。Ganz等提出改良Dunn手術(shù)后，原有的分型意義受到極大的沖擊。穩(wěn)定的輕度滑脫可以原位固定，后期骨軟骨成形解決SCFE后繼發(fā)出現(xiàn)的FAI。其他情況均應切開復位。似乎該手術(shù)絕對安全，不會增加并發(fā)癥。即便如此，術(shù)前預測AVN仍是問題。Q：SCFE治療的目標是什么？A：SCFE治療根本目標是防止或矯正可能會導致髖關(guān)節(jié)早期的髖關(guān)節(jié)癥狀或步態(tài)異常及晚期的骨性關(guān)節(jié)炎的股骨頭（頸）畸形。有效的治療干預手段應達到以下目的：穩(wěn)定頭骺與股骨頸的位置關(guān)系；減小最終的頭頸畸形：早期復位；穩(wěn)定骺板以避免進一步滑脫；需要時晚期截骨矯形術(shù)；減少或避免并發(fā)癥：股骨頭缺血壞死（AVN）、軟骨溶解、骨性關(guān)節(jié)炎等；維持和改善關(guān)節(jié)功能。Q：治療時機的掌握？A：一旦確診，越早越好。Q：牽引后部分病例可以獲得“良好對位”，再行原位融合固定，遠期發(fā)生FAI的風險怎么樣？A：骨牽引可以改善髖關(guān)節(jié)活動及矯正股骨頭骨骺滑移。根據(jù)股骨頭骨骺滑脫的方向，可以通過骨牽引使髖關(guān)節(jié)屈曲、外展、內(nèi)旋。因其作用輕緩，并發(fā)癥發(fā)生率相對低。從理論上說，良好對位后遠期發(fā)生FAI的風險較低。問題是如何界定良好對位？是否會出現(xiàn)繼發(fā)改變？繼發(fā)的改變是否會造成FAI？以目前的經(jīng)驗很難預測。Q：對不穩(wěn)定型SCFE的治療策略？A：目前尚存爭議。可分為兩大類：輕柔手法或改變體位的復位（positionalreduction），然后空心釘固定（行/不行關(guān)節(jié)囊內(nèi)血腫減壓），必要時二期處理出現(xiàn)的畸形；切開復位：a：外科脫位入路切開復位，清除損害股骨頭血供的“骨痂”等，直視下行股骨頭復位（Slongo、Ganz等）；b：關(guān)節(jié)囊切開血腫清除，輕柔復位后內(nèi)固定（Parsch等）。但是問題在于，這兩種治療策略孰好孰壞？術(shù)者的經(jīng)驗怎么樣？什么才是最佳的治療時機？加拿大HospitalforSickChildren的UnniG.Narayanan報告了他們應用外科脫位（surgicaldislocation）方法治療真正不穩(wěn)定型滑脫的早期經(jīng)驗，發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥發(fā)生率很高，與既往治療方法比較AVN發(fā)生率沒有降低?；诖?，對于經(jīng)驗不足的年輕醫(yī)生，他們的建議治療策略：輕柔手法或改變體位的復位，然后1~2枚空心釘固定：如果滑脫確為不穩(wěn)定則可獲得一定程度復位；使用牽引床內(nèi)旋下肢使髕骨向上復位/改善對位，讓C臂繞髖關(guān)節(jié)轉(zhuǎn)；考慮血腫清除；學習外科脫位入路的切開復位，外科脫位技術(shù)是非常有效的手術(shù)技術(shù)。但需要知道的是，SCFE的切開復位不僅僅是“外科脫位”。Q：應用外科脫位技術(shù)對SCFE行“切開復位”，在現(xiàn)階段其優(yōu)勢表現(xiàn)在哪些方面？適應癥如何掌握？A：僅在于恢復股骨頭偏心距。其他方面缺乏足夠證據(jù)。據(jù)Ganz經(jīng)驗，病史兩年以內(nèi)中重度都可以做。建議中重度應行切開復位（髖關(guān)節(jié)外科脫位、軟組織瓣松解、頭骺復位內(nèi)固定——改良Dunn手術(shù)），但需有充分準備、訓練、經(jīng)驗。另須有處理殘留畸形或繼發(fā)畸形的能力。Q：如何最大程度降低SCFE治療后的并發(fā)癥風險？股骨頭缺血壞死（AVN）是SCFE治療時需避免的嚴重并發(fā)癥，發(fā)生AVN的可能原因有哪些？有哪些重要的預測因素？A：遺憾的是滑脫的并發(fā)癥與治療的并發(fā)癥相同，且治療造成的并發(fā)癥往往重于原發(fā)病的并發(fā)癥，目前尚無有力證據(jù)證明治療可以降低并發(fā)癥。AVN原因可能包括滑脫本身因素與治療相關(guān)因素。治療可能因素包括復位手法、手術(shù)入路及截骨術(shù)式、空心螺釘位置不當?shù)?。目前認為不穩(wěn)定型滑脫是發(fā)生AVN的危險因素，但是需要注意如前所述何為真正的“不穩(wěn)定型滑脫”。Q：文獻報告，約15%孩子可能出現(xiàn)雙側(cè)受累，需要做預防性對側(cè)的融合固定嗎？A：需和患方充分溝通，密切觀察，待有指征。

股骨頸骨折在創(chuàng)傷領(lǐng)域極具挑戰(zhàn)，后期容易發(fā)生股骨頭壞死，且常常不講武德：移位的沒壞死，無移位的反而壞死了；保守治療的愈合了，做手術(shù)的反而壞死了；打釘子的拄拐吃藥折騰一兩年壞死再換關(guān)節(jié)，傷后直接換關(guān)節(jié)的反而不到一個月行走自如——頗有些令人捉摸不定、防不勝防的意思。其實，股骨頸骨折成功的關(guān)鍵在于“運氣”，這個運氣取決于兩方面：一方面是骨折那會兒是否對股骨頭血供構(gòu)成了致命性的損害，另一方面要看處理時間、處理措施、康復措施是否得當。股骨頭的血供解剖對于了解股骨頸、股骨頭的命運至關(guān)重要，微信識別下方二維碼直達專題：適當限制活動、穿釘子鞋是處理；空心釘固定也是處理；空心釘+板子也是處理；但一定要明確：手術(shù)不是唯一，關(guān)鍵在于能否以最小的副損傷實現(xiàn)有效固定＜注意：不是堅強固定＞。以下面這位時年69歲的老人為例：去年8月24日下午，Y先生因外傷致左側(cè)股骨頸骨折，對于這個年齡，關(guān)節(jié)置換莫過于最好的選擇，但起碼也要進行空心釘固定。仔細看看：白色箭頭所指即為股骨頸骨折線。不幸中的萬幸，骨折是穩(wěn)定型的——嵌插型骨折。對于骨折移位情況，X線檢查非常直觀，但需要患者配合擺體位，對于疼痛敏感的病人有些困難；CT檢查可以快速、全面地了解骨折移位情況。如下：骨折相對較“好”：移位小，前傾角、頸干角變化不大，內(nèi)側(cè)股骨矩支撐好、外側(cè)血供入口處骨質(zhì)無碎裂。如此診斷明確的骨折，可以不必再做MRI，但增加一個MRI的確沒有壞處：磁共振隱藏了一些預后密碼，歡迎留言討論。這例病人因為種種原因，選擇了保守治療。骨折后半個月復查，沒有移位：骨折后3個月，居然看不到骨折線了：是病人“元氣”充足，自身修復能力強？還是我院的接骨藥比較猛？還是運氣不賴？過程留給學術(shù)討論，結(jié)果好是真的好這讓我想起四五年前，一位洛陽老太太去加拿大看孫子，剛到鵝國就弄了個股骨轉(zhuǎn)子間無移位骨折，拍一張類似上面的X線片花費5000人民幣，據(jù)說手術(shù)費需要15萬人民幣——很尷尬，回不來，看病死貴。后來國內(nèi)的親人來我院咨詢，運氣比較好，遇到筆者了，告知生活注意事項，開了6盒“大力丸”，總造價不到500元，兩個月后老太太回國，專門步行前來醫(yī)院面謝：國內(nèi)看病真好、花錢真少！話歸正傳，骨折后8個月復查：快速回顧全過程：小結(jié)本案通過簡單的保守治療達到骨折愈合的目的，在觀察期內(nèi)亦未出現(xiàn)股骨頭壞死。本案并非鼓勵股骨頸骨折首選保守治療，股骨頸骨折以“快速康復、減少并發(fā)癥”為原則，方法只是形式而已，具體選擇以實際情況而定。股骨頭的血供是股骨頸骨折愈合、頭不壞的物質(zhì)前提，良好的固定（內(nèi)固定、外固定）是愈合的保障，藥物則是愈合的營養(yǎng)劑。股骨頸骨折的一剎那及隨后的搬運決定了骨折血運的損害程度，此為“運氣1”；之后能否得到好的治療和后期康復，是“運氣2”。

治療前患者不慎摔倒導致左股骨頸骨折?；颊?0多歲比較年輕，選擇經(jīng)皮微創(chuàng)股骨頸骨折閉合復位，空心釘內(nèi)固定手術(shù)治療。治療后治療后7天術(shù)后切口僅為三個不到一厘米的切口，愈合良好，復查x線顯示，骨折端加壓固定，位置良好。

治療前60多歲的老大爺，平時身體好得很，不幸被鐵架砸傷，大跨骨折了，骨折分離很大，復位困難，這可怎么辦。治療后治療后0天別著急，看我們的術(shù)中透視機和復位技術(shù)，完全把骨折復位好，固定好，術(shù)后即刻就能活動了。