股骨頸骨折屬于髖部骨折的一種，是老年人最常見的骨折之一，被稱為“人生最后一次骨折”。由于老年人大多骨質(zhì)疏松，在受到跌倒外力或者輕微扭轉(zhuǎn)傷時，很容易出現(xiàn)股骨頸骨折。受老年人傳統(tǒng)觀念及恐懼手術(shù)等因素的影響，許多患者診斷為股骨頸骨折后，并不會及時選擇手術(shù)治療，而是選擇保守治療。但是，長期的臥床靜養(yǎng)，會給患者帶來褥瘡、墜積性肺炎、下肢深靜脈血栓等一系列影響患者生命的并發(fā)癥！因此，如果有可能，盡量讓患者及時接受手術(shù)治療，爭取早日下地活動。那么，如果經(jīng)過一段時間的保守治療，仍沒有愈合的股骨頸骨折可以重新打螺釘固定么？此時的股骨頭又長什么樣呢？下面，將通過我們臨床工作中的一些圖片，向大家介紹一下陳舊性股骨頸骨折的股骨頭的實際情況。有圖有真相，上圖：因此，陳舊性股骨頸骨折患者，建議進(jìn)行髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)治療，至于是選擇全髖關(guān)節(jié)置換還是半髖關(guān)節(jié)置換，需要根據(jù)患者的實際情況進(jìn)行確定！

股骨頸骨折三枚螺釘內(nèi)固定：骨折平均5.5月愈合，股骨頭壞死發(fā)生率10.8%，24小時內(nèi)手術(shù)股骨頭壞死發(fā)生率低：2011年ActaOrthopTraumatolTurc作者：F?ratSeyfettino?lu,OnderErsan,EmrahKovalak,FatihDuygun,Bar??Ozsar,Yal?mAte?.作者單位:DepartmentIIofOrthopaedicsandTraumatology,AtatürkResearchandTraining,Izmir,Turkey.firatseyf@yahoo.com譯者：陶可（北京大學(xué)人民醫(yī)院骨關(guān)節(jié)科）摘要目的：評價三枚螺釘內(nèi)固定治療股骨頸骨折的療效及并發(fā)癥，平均隨訪3年。方法：將2000年6月至2005年5月期間因股骨頸骨折用三顆螺釘進(jìn)行手術(shù)的37名患者確定為研究人群。對至少隨訪兩年（平均37個月，范圍24-64個月）的26名患者（11名男性，15名女性，平均年齡39.8歲，范圍16-69歲）的最終結(jié)果進(jìn)行了評估。那些有額外骨折的患者不包括在評估中。術(shù)前根據(jù)Garden分類，4名患者(15%)為I型，8名患者(31%)為2型，6名患者(23%)為3型，8名患者(31%)為4型。根據(jù)功能結(jié)果評估UCLA髖關(guān)節(jié)評分。結(jié)果：平均愈合時間為5.5個月（范圍3-12個月）。1例患者未愈合，術(shù)后第15個月進(jìn)行全髖關(guān)節(jié)置換。4名患者有股骨頭缺血性壞死(AVN)。骨折后24小時內(nèi)進(jìn)行手術(shù)的患者AVN的發(fā)生率為9.5%，而晚于手術(shù)的患者為40%。在AVN患者中，一名需要全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，另一名需要雙極半髖置換治療，另外兩名患者不需要進(jìn)一步手術(shù)。一名患者在術(shù)后第35天發(fā)生螺釘拔出后接受了雙極半關(guān)節(jié)置換術(shù)。15名患者(58%)取得了優(yōu)異的成績，5名(19%)取得了良好的成績，5名(19%)取得了中等成績，1名(4%)取得了較差的成績。結(jié)論：在股骨頸骨折的最初24小時內(nèi)，使用三顆螺釘內(nèi)固定手術(shù)治療對于因太年輕而不能考慮進(jìn)行關(guān)節(jié)置換術(shù)的年輕患者具有良好的效果。fiekil1.(a,b)55yafl?ndaGardentip4k?r?kl?bayanhastan?nameliyat?ncesigrafileri;(c,d)Erkenameliyatsonras?grafiler;(e)Ameliyatsonras?35.gündevidalar?n??km?floldu¤ug?rüldü;(f)Hastaya?imentosuzbipolarprotezilerevizyonyap?ld?.Erkenameliyatsonras?grafi.圖1.(a,b)一名55歲Garden4型骨折女性患者的術(shù)前X線片；(c,d)術(shù)后早期X線片；(e)術(shù)后第35天可見螺釘被脫出；(f)患者使用非骨水泥雙極假體進(jìn)行了翻修。術(shù)后早期X線片。fiekil2.(a)23yafl?ndaGardentip4k?r?kl?bayanhastan?nameliyat?ncesigrafisi;(b,c)Erkenameliyatsonras?grafiler;(d)Ameliyatsonras?40.aygrafisi.UCLAkal?askoru:30(mükemmel).圖2.(a)一名23歲Garden4型骨折女性患者的術(shù)前X線片；(b,c)術(shù)后早期X線片；(d)術(shù)后40個月X線片。UCLA髖關(guān)節(jié)評分：30（優(yōu)秀）。Fixationoffemoralneckfractureswiththreescrews:resultsandcomplicationsAbstractObjectives:Toevaluatetheresultsandcomplicationsoffemoralneckfracturestreatedwithinternalfixationwiththreescrewswithanaveragefollow-upofthreeyears.Methods:ThirtysevenpatientsoperateduponbetweenJune2000andMay2005forfracturesofthefemoralneckwiththreescrewswereidentifiedasthestudypopulation.Thefinalresultsof26patients(11male,15female,withanaverageageof39.8,range16-69)thathadaminimumoftwoyearfollow-up(average37months,range24-64months)wereevaluated.Thosepatientsthathadadditionalfractureswerenotincludedintheevaluation.PreoperativelybasedonGardenclassificationfourpatients(15%)wereTypeI,eightpatients(31%)weretype2,sixpatients(23%)weretypethreeandeightpatients(31%)weretype4.FunctionalresultswereevaluatedaccordingtotheUCLAhipscore.Results:Theaveragetimetounionwas5.5months(range3-12months).Onepatientdidnotachieveunionandatotalhipreplacementwasdoneinthe15thpostoperativemonth.Fourpatientshadavascularnecrosis(AVN)ofthefemoralhead.TheincidenceofAVNinpatientswhohadanoperationwithin24hoursoffracturewas9.5%while40%inpatientsoperatedlaterthanthat.InpatientswithAVNonerequiredatotalhipreplacement,anotherrequiredtreatmentwithbipolarhemiarthroplasty,theothertwopatientsdidnotrequirefurtheroperations.Onepatientunderwentbipolarhemiarthroplastyafterscrewpulloutoccurredonthe35thpostoperativeday.Fifteenpatients(58%)hadexcellentresults,five(19%)hadgood,5(19%)hadmoderateresultsandone(4%)hadapoorresult.Conclusion:Operativetreatmentwithinternalfixationusingthreescrewsinfemoralneckfracturesinthefirst24hoursafterafracturegivesfavourableresultsinyoungpatientsthataretooyoungtobeconsideredforarthroplasty.文獻(xiàn)出處：F?ratSeyfettino?lu,OnderErsan,EmrahKovalak,FatihDuygun,Bar??Ozsar,Yal?mAte?.Fixationoffemoralneckfractureswiththreescrews:resultsandcomplications.ComparativeStudy,ActaOrthopTraumatolTurc.2011;45(1):6-13.doi:10.3944/AOTT.2011.2434.

股骨頸骨折內(nèi)固定失敗原因分析：復(fù)位不充分伴隨固定不牢靠，骨量不足和鍛煉不到位，2002年ClinOrthopRelatRes.Youngpatient:Inadequatereductioncloselyfollowedbyinadequatefixation.Olderpatient:Inadequatebonedensityandinadequatepatientreliability.作者：LanceSEstrada,DavidAVolgas,JamesPStannard,JorgeEAlonso作者單位:DivisionofOrthopaedicSurgery,UniversityofAlabamaatBirmingham,15303AvenueSouth,Birmingham,AL35294-3295,USA.譯者：陶可（北京大學(xué)人民醫(yī)院骨關(guān)節(jié)科）摘要與任何其他骨折相比，股骨頸骨折內(nèi)固定與更高的并發(fā)癥發(fā)生率相關(guān)。切開復(fù)位和內(nèi)固定的骨不連和缺血性壞死率仍然高得令人無法接受。這些并發(fā)癥是在老年患者出現(xiàn)移位骨折的情況下采用原發(fā)性股骨頭內(nèi)假體置換的主要原因。然而，隨著這些假體患者壽命的延長，股骨頭內(nèi)假體置換的晚期并發(fā)癥變得越來越嚴(yán)重。對于這些并發(fā)癥，大多數(shù)患者股骨頸骨折最具成本效益的解決方案可能是切開復(fù)位內(nèi)固定，必要時對有并發(fā)癥的患者進(jìn)行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。由于文獻(xiàn)沒有對內(nèi)固定失敗原因的系統(tǒng)評價，作者將嘗試回顧年輕和老年患者內(nèi)固定失敗的常見原因，以更好地了解和預(yù)防這些并發(fā)癥。文獻(xiàn)出處：LanceSEstrada,DavidAVolgas,JamesPStannard,JorgeEAlonso.Fixationfailureinfemoralneckfractures.Review,ClinOrthopRelatRes.2002Jun;(399):110-8.doi:10.1097/00003086-200206000-00013.FixationfailureinfemoralneckfracturesAbstractFixationoffemoralneckfracturesisassociatedwithahigherincidenceofcomplicationsthananyotherfracture.Theratesofnonunionandavascularnecrosiswithopenreductionandinternalfixationcontinuetobeunacceptablyhigh.Thesecomplicationsarethemainreasonforresortingtoprimaryendoprostheticreplacementofthefemoralheadinthepresenceofdisplacedfracturesinelderlypatients.However,withtheincreasinglifespanofthepatientswiththeseprostheses,latecomplicationsofendoprostheticreplacementofthefemoralheadarebecomingsignificant.Withthesecomplications,itmaybearguedthatthemostcost-effectivesolutiontothefemoralneckfractureinthemajorityofpatientsisopenreductionandinternalfixation,withelectiveconversion,whennecessary,tototalhiparthroplastyinpatientswhohaveacomplication.Becausetheliteraturedoesnotcontainasystematicreviewofreasonsforfailureofinternalfixation,theauthorswillattempttoreviewthecommonmeansoffailureofinternalfixationinyoungandolderpatientsinanattempttobetterunderstandandpreventthesecomplications.Fig1.AnAPradiographshowsanonreducedfemoralneckfractureinvaruswithscrewthreadsacrossthefractureline.圖1.前后位X線片顯示內(nèi)翻未復(fù)位的股骨頸骨折，螺紋釘穿過骨折線。Fig2.AnAPradiographofa32-year-oldwomanwithafemoralneckfractureandatransverseposteriorwallacetabularfractureafterahigh-energymotorvehicleaccidentisshow.圖2.一名32歲女性在高能量機(jī)動車事故后股骨頸骨折和髖臼后壁橫向骨折的前后位APX線片。Fig3.AnAPradiographshowsanassociatedfemoralshaftfractureandfemoralneckfracturetreatedwithantegradenailandcannulatedscrewsoutsidethenailfixingthefemoralneckfracture.圖3.前后位X線片顯示相關(guān)的股骨干骨折和股骨頸骨折，使用順行髓內(nèi)釘和釘外空心螺釘固定股骨頸骨折。Fig4.Aschematicrepresentationofafemoralneckfracturereducedinvalgus“hatonahook”withgoodpositioningofthescrewsisshown.圖4.股骨頸骨折的示意圖顯示了外翻“帽子上的鉤子”復(fù)位，螺釘定位良好。Fig5.Aradiographshowsahigh-anglefractureinayoungmalewhohadscrewfixation.Thispatienthadanonuniondevelop.圖5.X線片顯示一名接受螺釘內(nèi)固定的年輕男性的大角度（PIII型，股骨頸骨折斷端角度大于50度）骨折，該患者出現(xiàn)骨不連。Fig6.AnAPradiographshowsafemoralneckfracturetreatedwithKnowlespinsinanelderlypatient.Thispatienthadavascularnecrosisofthefemoralheaddevelop.圖6.前后位APX線片顯示用諾爾斯針治療老年患者的股骨頸骨折。該患者發(fā)生股骨頭缺血性壞死。

年輕股骨頸骨折患者術(shù)后股骨頭壞死：16%發(fā)生股骨頭壞死，發(fā)生時間為術(shù)后1~7年，平均3.8年：2020年JOrthopSurgRes一項對250名患者平均隨訪7.5年的回顧性研究圖A-D典型股骨頸骨折術(shù)后股骨頭壞死病例：中年男性，47歲，因2018年4月外傷致左髖部疼痛伴活動受限，雙側(cè)髖關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片示左側(cè)股骨頸骨折（GardenIV型），入院后給予完善相關(guān)檢查，予以閉合復(fù)位空心拉力螺釘內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后未能定期復(fù)診。后于2019年11月22日因患側(cè)髖部行走后站立疼痛，至門診復(fù)診拍片，顯示已發(fā)生股骨頭壞死（ARCOIIIA期-2019版指南）。于2020年04月07日因左股骨頸骨折術(shù)后2年要求取內(nèi)固定經(jīng)門診收入院。入院查體：身高165公分，體重：59千克；跛行步態(tài)。左髖部可見陳舊性手術(shù)疤痕，無紅腫，局部無壓痛，左髖及左膝關(guān)節(jié)活動正常，皮下未及內(nèi)固定物，左下肢遠(yuǎn)端血運(yùn)運(yùn)動感覺未及異常。2020-03-30我院X線提示：左股骨頸骨折骨性愈合，左股骨頭無菌性壞死，左髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎。2020年04月09日取出內(nèi)固定后復(fù)查拍片，可見股骨頭負(fù)重區(qū)明顯壞死（ARCOIIIA期-2019版指南）股骨頭頸結(jié)合區(qū)有骨贅增生，但關(guān)節(jié)間隙未見明顯狹窄，髖臼側(cè)未見骨贅增生硬化改變。（主診醫(yī)師：黃小華副主任醫(yī)師，贛州市于都縣人民醫(yī)院）作者：FangPei,RuiZhao,FengleiLi,XiangyangChen,KaiJinGuo,LiangZhu.作者單位:DepartmentofOrthopaedicSurgery,MayoClinic,Rochester,Minnesota.譯者：陶可（北京大學(xué)人民醫(yī)院骨關(guān)節(jié)科）摘要目的：探討60歲以下患者股骨頸骨折手術(shù)治療后股骨頭壞死（ONFH）的危險因素。方法：對2002年1月至2016年1月在徐州市3家醫(yī)院收治的250例股骨頸骨折病例進(jìn)行研究。隨訪1~15年，回顧性分析股骨頸術(shù)后股骨頭壞死的臨床資料。記錄危險因素，包括年齡、性別、術(shù)前牽引力、受傷至手術(shù)時間、復(fù)位方法、復(fù)位類型、BMI、ASA分類和復(fù)位質(zhì)量。采用Logistic回歸分析評估股骨頸骨折治療后發(fā)生ONFH的獨立危險因素。結(jié)果：隨訪時間1~15年，平均7.5年。250例患者中沒有骨折不愈合，但40例（16%）股骨頭壞死。股骨頭壞死時間為術(shù)后1~7年，平均3.8年。單因素分析顯示，骨折類型、復(fù)位質(zhì)量、拆除內(nèi)固定物、BMI和ASA分級是影響股骨頸骨折患者股骨頭壞死的危險因素，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。多因素分析顯示，內(nèi)固定治療、骨折類型（移位）、復(fù)位質(zhì)量（不滿意）、BMI（>25）、ASA分級（III+IV）是影響股骨頸骨折患者股骨頭壞死的獨立危險因素。結(jié)論：成人股骨頸骨折空心加壓螺釘術(shù)后存在多種股骨頭壞死的高危因素。內(nèi)固定物的拆除、骨折類型、復(fù)位質(zhì)量、BMI和ASA分級是影響股骨頭壞死發(fā)生的最重要的危險因素。在治療過程中，應(yīng)有一些針對性的措施，降低股骨頭壞死的發(fā)生率。關(guān)鍵詞：股骨頸骨折；內(nèi)固定；股骨頭壞死；風(fēng)險因素。文獻(xiàn)出處：FangPei,RuiZhao,FengleiLi,XiangyangChen,KaiJinGuo,LiangZhu.Osteonecrosisoffemoralheadinyoungpatientswithfemoralneckfracture:aretrospectivestudyof250patientsfollowedforaverageof7.5years.JOrthopSurgRes.2020Jun29;15(1):238.doi:10.1186/s13018-020-01724-4.Figure1aPreoperativeX-rayfilm.bAt1yearaftertheoperation,X-rayexaminationshowedthatthenecrosisoftherightfemoralhead.cAt2yearsaftertheoperation圖1a術(shù)前X線片。b術(shù)后1年線檢查示右側(cè)股骨頭壞死。c術(shù)后2年Osteonecrosisoffemoralheadinyoungpatientswithfemoralneckfracture:aretrospectivestudyof250patientsfollowedforaverageof7.5years.AbstractObjective:Toinvestigatetheriskfactorsforosteonecrosisofthefemoralhead(ONFH)afterthetreatmentoffemoralneckfractureinpatientsunder60yearsold.Methods:Atotalof250casesoffemoralneckfracturetreatedat3hospitalsinXuzhoufromJanuary2002toJanuary2016werestudied.Thepatientswerefollowedupfor1~15years,andtheclinicaldataonfemoralheadnecrosisafterthefemoralneckoperationwereanalysedretrospectively.Riskfactorswererecorded,includingage,gender,preoperativetraction,timefrominjurytooperation,reductionmethod,typeofreduction,BMI,ASAclassification,andqualityofreduction.LogisticregressionanalysiswasusedtoevaluatetheindependentriskfactorsforONFHaftertreatmentoffemoralneckfracture.Results:Thedurationoffollow-upwas1~15years,withanaverageof7.5years.Noneofthe250patientshadfracturenon-union,but40(16%)hadnecrosisofthefemoralhead.Thetimetonecrosisofthefemoralheadwas1~7yearsaftertheoperation,withanaverageof3.8years.Univariateanalysisshowedthatthetypeoffracture,thequalityofreduction,theremovalofinternalfixation,BMIandASAclassificationwereriskfactorsaffectingnecrosisofthefemoralheadinpatientswithfemoralneckfracture,andthedifferencewasstatisticallysignificant(P<0.05).Multivariateanalysisshowedthatinternalfixation,fracturetype(displacement),reductionquality(dissatisfaction),BMI(>25),andASAgrade(III+IV)wereindependentriskfactorsaffectingfemoralheadnecrosisinpatientswithfemoralneckfracture.Conclusion:Avarietyofhigh-riskfactorsforfemoralheadnecrosisarepresentaftersurgerywithhollowcompressionscrewsforfemoralneckfractureinadults.Removalofinternalfixation,typeoffracture,qualityofreduction,BMI,andASAclassificationwerethemostimportantriskfactorsinfluencingthedevelopmentoffemoralheadnecrosis.Duringtreatment,thereshouldbesometargetedmeasurestoreducetheincidenceofnecrosisofthefemoralhead.Keywords:Femoralneckfracture;Internalfixation;Osteonecrosisofthefemoralhead;Riskfactors.

Thomas.A.Russell在第8版4(凱氏手術(shù)學(xué))中對于人工關(guān)節(jié)置換應(yīng)用于新鮮股骨頸骨折的治療提供了相對適應(yīng)證和絕對適應(yīng)證。國際上對此予以承認(rèn)。 相對適應(yīng)證： 1.病人生理年齡在65歲以上。由于其他病患，預(yù)期壽命不超過10～15年。 2.髖關(guān)節(jié)骨折脫位，主要是指髖關(guān)節(jié)脫位合并股骨頭骨折。特別是股骨頭嚴(yán)重粉碎骨折者。 3.股骨近端嚴(yán)重骨質(zhì)疏松。難以對骨折端牢固固定。這一點十分相對。因為嚴(yán)重疏松的骨質(zhì)不但難以支撐內(nèi)固定物，同樣也難以支撐人工假體。如應(yīng)用人工假體，常需同時應(yīng)用骨水泥。 4.預(yù)期無法離床行走的病人。其目的主要是緩解疼痛并有助于護(hù)理。 絕對適應(yīng)證： 1.無法滿意復(fù)位及牢固固定的骨折。 2.股骨頸骨折內(nèi)固定術(shù)后數(shù)周內(nèi)固定物失用。 3.髖關(guān)節(jié)原有疾患已適應(yīng)人工關(guān)節(jié)置換。如原來已有股骨頭無菌壞死、類風(fēng)濕、先天性髖脫位、髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎等，并曾被建議行人工關(guān)節(jié)置換。 4.惡性腫瘤。 5.陳舊性股骨頸骨折，特別是已明確發(fā)生股骨頭壞死塌陷者。 6.失控性發(fā)作的疾病病人。如癲癇、帕金森病等。 7.股骨頸骨折合并髖關(guān)節(jié)完全脫位。 8.估計無法耐受再次手術(shù)的病人。 9.患有精神疾患無法配合的病人。