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孫彤主治醫(yī)師 北京安貞醫(yī)院 骨科 “七十不留宿，八十不留飯”，這是民間廣為流傳的一句俗語。那這句話說的是什么意思呢？說的是，人上了歲數(shù)之后，隨著年齡的增大，身體的各個器官功能逐漸下降，出門在外特別容易發(fā)生這樣或那樣的意外情況。常見的突發(fā)意外事件多為心腦血管方面的疾病，但也有相當多的一部分則是因跌倒而致的骨折發(fā)生，如髖部骨折。骨科醫(yī)生通常會將這種老年的跌倒骨折劃歸為骨質疏松性的低能量脆性骨折。由于這一患者群體年齡較大，幾乎都合并有多種內(nèi)科疾病，如高血壓、冠心病、糖尿病等，所以臨床處理起來十分棘手，到底能否進行手術治療確實是件挺糾結的事兒。曾經(jīng)有朋友，也有患者家屬舉著片子來找我咨詢：“這七、八十歲的老人，髖部骨折了，連留宿留飯都不敢了，還能接受手術嗎？”對于這一困惑，我將自己臨床工作中的一些小體會歸納總結出來，希望能夠很好的解答這一問題：“老年髖部骨折患者到底該怎么辦”？一、什么是髖部骨折？那什么是髖部骨折呢？用老百姓的話講就是“胯折了”。骨科醫(yī)生會按照骨折位置的不同，將髖部骨折細分為股骨頸骨折和股骨粗隆間骨折（也叫股骨轉子間骨折）。這是老年患者髖部骨折最為常見的類型。其骨折的發(fā)生原因則主要包括以下兩點：1）老齡患者，骨質疏松、骨的脆性增加，易發(fā)生骨折，這是內(nèi)在的因素；2）跌倒，低能量輕微的外力即可造成髖部的骨折，這就是外在的誘因。基于1990年的人口普查資料，北京地區(qū)髖部骨折發(fā)生率的流行病學研究結果顯示，女性髖部骨折的發(fā)生率僅為88/10萬，而男性則為97/10萬，當時的發(fā)生率并不算高。但據(jù)協(xié)和醫(yī)院的一項研究表明，自1990至2006的十六年間，北京地區(qū)髖部骨折發(fā)生率在50歲以上的男性中增加了1.61倍，而女性則增加了2.76倍！全世界50歲以上的人群中，大約每30秒既有一例骨質疏松性骨折的發(fā)生。世界衛(wèi)生組織（WHO）預測，到2050年全球婦女的髖部骨折將有一半發(fā)生在亞洲地區(qū)。這些數(shù)據(jù)都說明，老年髖部骨折的發(fā)生率在逐年增加，而且增長速度迅猛，應該受到我們的格外關注。二、髖部骨折的危害？髖部發(fā)生骨折的老年患者，由于疼痛、肢體的功能障礙，往往不能下地行走，只能臥床靜養(yǎng)。臥床時間久了，又不注重加強護理（或者是家屬不太會護理），一些并發(fā)癥就會接踵而來，如褥瘡、墜積性肺炎、下肢靜脈血栓等。這些并發(fā)癥就是髖部骨折給患者帶來的最大、最為嚴重的危害。骨折本身并不可怕，但是骨折所致的各種并發(fā)癥卻可以致命！許多老年病人，離世的原因并不是腦梗、也不是心梗等內(nèi)科疾病，而是髖部骨折后的并發(fā)癥。因此，髖部骨折在過去常被稱為“人生的最后一次骨折”。其含義就是，一旦老年人發(fā)生骨折，則性命堪憂！三、 髖部骨折該怎么辦？那老年髖部骨折患者到底該怎么辦呢？我首先還是要先說一下積極的手術治療。通常來講，有關疾病診治的講解性文章都會把保守治療放在前面來說，這似乎更符合常理和治療的原則。但是，髖部骨折的情況比較特殊，保守治療就意味著老年患者需要長期臥床。那這長期是個什么概念呢？用老百姓常講的一句話說，就是：“傷筋動骨一百天”！也就是要臥床靜養(yǎng)三個月。臥床三個月，護理措施又跟不上，肺炎、褥瘡等并發(fā)癥一旦發(fā)生，“人生的最后一次骨折”即可致命。所以，如果老年患者的內(nèi)科疾病穩(wěn)定，心、肺、腎等重要臟器功能還比較滿意，能夠耐受手術，那么患者手術后可以早期活動、早期下地，其結果肯定是要優(yōu)于保守治療的。對于老年髖部骨折的患者，手術前的評估甚為重要，它是手術成功的保障。在后面一個段落，我將闡述髖部骨折術前評估的重要性，這里不再贅述。粗隆間骨折（轉子間骨折）的手術方式多采用鋼板螺釘內(nèi)固定系統(tǒng)，或者是髓內(nèi)固定系統(tǒng)。目前，臨床中使用的PFNA髓內(nèi)系統(tǒng)可以對骨折提供即刻的穩(wěn)定性。而股骨頸骨折，?？蛇x用水泥型或者生物型的關節(jié)假體進行髖關節(jié)置換手術，其手術效果都非常的滿意。如果患者的術前評估被認定不能耐受手術治療，那臥床保守治療就成為了“華山一條路”。加強患者的護理，避免骨折并發(fā)癥的發(fā)生就顯得尤為重要了。四、髖部骨折患者的術前評估還是回到文章開始的那個問題上來，老年髖部骨折患者到底該怎么辦，能不能接受手術治療呢？這就需要對患者的一般情況、身體條件、心肺情況等進行準確地評判。北京安貞醫(yī)院骨科在醫(yī)院麻醉科的支持與幫助下，收治了許多從外院轉來的髖部骨折患者。這些患者要么心臟支架術后，要么心臟搭橋、換瓣術后，都長期服用抗凝藥，心功能比較差。那些術前評估可以耐受手術的患者，手術效果均非常滿意，手術治療大大改善了老年髖部骨折患者的生活質量。在我印象中，安貞醫(yī)院骨科收治年齡最大的髖部骨折患者為99歲10月12天。附：下方為安貞醫(yī)院麻醉科的手術風險評估表（部分）。 外科手術的危險程度 臨床風險 高風險 中等風險 次要風險 心功能差 心功能好 心功能差 心功能好高危(心臟事件發(fā)生率35%)中危(心臟事件發(fā)生率31%，<5%)低危(心臟事件發(fā)生率<1%)取消或延緩手術 進一步檢查 進一步檢查 進一步檢查 不需檢查可手術取消或 進一步檢查 不需檢查可手術 不需檢查可手術 不需檢查可手術延緩手術取消或 可能檢查 不需檢查可手術 不需檢查可手術 不需檢查可手術延緩手術五、髖部骨折的術后治療老年髖部骨折患者在手術后還需要有哪些后續(xù)治療呢？最為重要的一點就是抗骨質疏松的治療?？构琴|疏松的治療不是一蹴而就的，更不是一朝一夕的，它應該是一個長期堅持的治療措施，如同內(nèi)科疾病的高血壓、冠心病一樣。有的患者常常會有一種錯誤的認識，認為反正自己也已經(jīng)骨折了，骨質疏松也治不好，再治療也沒用。這種觀點需要糾正，治療骨質疏松的目的是防止骨折的發(fā)生，尤其是對那些已經(jīng)歷髖部骨折的患者更需防止再次骨折的發(fā)生。骨質疏松的治療 指南是以鈣劑和活性D為基礎，同時加用抗骨質疏松的藥物，如雙磷酸鹽、降鈣素等，這一問題我將在骨質疏松的文章里進行講解。最后，對于老年髖部骨折患者，還有一點非常重要，必須強調(diào)，就是防止跌倒的發(fā)生。記得有一張國外的宣傳海報是這樣寫的：“No Falls, No Fractures-沒有跌倒，就沒有骨折！”總之，老年髖部骨折患者，由于年齡較大，內(nèi)科合并癥較多，手術風險肯定會相應增加。因此，手術前的綜合評估尤為重要，它是手術成功的保障。如果術前評估能夠耐受手術，那么老年髖部骨折患者該怎么辦呢？答案就是手術治療。手術后患者的生活質量會顯著改善，這也就應了那句話：最美夕陽紅?。?015-3-2 21：15）2015年03月03日
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趙海波副主任醫(yī)師 吉林市中心醫(yī)院 脊柱外科 股骨頸骨折，是老年人常見的骨折，是常見的低能量骨折，甚至常常在輕微的外傷后就可發(fā)生，這是由于老年人骨質疏松的緣故。 股骨頸骨折對老年人影響最大的就是長時間的臥床、漫長的康復期。因為就數(shù)據(jù)統(tǒng)計上來說，20%的股骨頸骨折出現(xiàn)“骨折不愈合”，還有20%的患者出現(xiàn)“股骨頭缺血性壞死”，老年人的發(fā)生率更高于這個數(shù)據(jù)。而傳統(tǒng)的治療，對老年人來說，就有很多的風險和痛苦：1.骨牽引需要嚴格臥床3~6個月（如果骨折能如期愈合的話），注意：是嚴格臥床，不能翻身和坐起來的，不然無法保證愈合的機會； 2.內(nèi)固定治療，無論用何種內(nèi)固定器械，只能滿足術后早期翻身、坐起來，而扶雙拐并保證受傷的一側不踩地雖然能離床活動，卻只限于少數(shù)體能足夠好的老年人和中青年患者，大多數(shù)老年人還是要在床上待到骨折愈合（仍然是3~6個月）。除了病人痛苦，護理的家人也是苦不堪言。 股骨頸骨折的病人，年齡以60歲以上者為多。由于患者年老體弱，且往往伴有一系列的慢性疾病，如糖尿病、冠心病、高血壓，慢性氣管炎等。骨折后長期臥床，極易引起嚴重的并發(fā)癥，如肺炎、血管栓塞、腦血管意外、褥瘡等，這些并發(fā)癥不但影響骨折的愈合，甚至還會威脅病人的生命。就我們的觀察，老年患者臥床3周以上，各種并發(fā)癥、伴隨癥就會逐漸的出現(xiàn)；骨折前就有內(nèi)科疾病的，不用3周就會出問題了。1到2種的內(nèi)科疾病還比較容易控制，一旦超過2種或其中某種疾病非常嚴重，就很難救治了，即使搶救成功，也容易留下殘疾。 綜上，歐美國家最先提出用髖關節(jié)置換術治療老年人的股骨頸骨折，優(yōu)點是：術后1周左右，患者就可以開始離床活動。這樣，大大的減少了長期臥床的痛苦，減少了并發(fā)癥的風險；而且功能恢復滿意率高。 還有幾個需要探討的問題： 1、人工髖關節(jié)置換術包括全髖關節(jié)置換術、人工股骨頭置換術兩種，如何選擇呢？ 醫(yī)生通常會根據(jù)病人的年齡、日常活動量及功能恢復要求、體質強弱及對手術和麻醉的耐受程度、受傷前關節(jié)是否有其它疾病等因素綜合考慮并給病人以建議。當然，也會適當?shù)目紤]患者本人合理的意愿和要求。 2、老年人體質弱，手術風險多大?。?？ 老年人的麻醉、手術風險確實高于年輕病人。但是，同樣是大樣本的病例統(tǒng)計數(shù)據(jù)證明：長期臥床導致各種并發(fā)癥的致殘率和致死率，都遠遠高于進行了人工髖關節(jié)置換的病人。 對于我們自己統(tǒng)計的數(shù)據(jù)，每年近200例的關節(jié)置換患者，每3~4年才出現(xiàn)1例致命性并發(fā)癥，最近幾年也沒有遇到這樣兇險并發(fā)癥的發(fā)生。 當然，這和我們對每個病人都進行充分的術前檢查以及相應的術前準備密不可分，更少不了麻醉科同事密切的配合。 3、老年人股骨頸骨折，是不是要立即手術才好？ 剛才說過，我們對每個病人都進行充分的術前檢查以及相應的術前準備，這個過程通常需要2~5天。這段時間，也是患者認識自己的身體狀況、傷情、心理適應、環(huán)境適應的過程?；颊咦陨淼臏蕚洌瑢樌祻秃蜏p少減輕并發(fā)癥，也是至關重要的。大病例數(shù)據(jù)顯示：1周之內(nèi)進行關節(jié)置換和48小時內(nèi)進行關節(jié)置換對預后影響沒有明顯區(qū)別。 我們通常在3個工作日內(nèi)完成手術。內(nèi)科情況不穩(wěn)定的患者經(jīng)過調(diào)整在1周內(nèi)完成手術。 4、關節(jié)置換手術是不是很復雜，耗時很長？ 關節(jié)置換手術確實是一個比較復雜的手術。但是，歷經(jīng)近百年的不斷改進，手術技術已經(jīng)相當成熟。目前，我們進行人工股骨頭置換術所需的時間大約是60~90分鐘；全髖關節(jié)置換術所需的時間大約是90~120分鐘。 5、關節(jié)置換之后，是不是要注意很多問題？ 制定合理的功能練習計劃，可以使恢復更快、關節(jié)壽命更持久，在手術后到出院前的這段時間，醫(yī)生會逐漸的講解和指導。 其它的保養(yǎng)等細節(jié)問題，我們在其它的科普文章里有交代，大家可以借鑒。2013年06月08日18834
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楊玉生主任醫(yī)師 無錫市第二人民醫(yī)院 骨科 患者：病情描述（發(fā)病時間、主要癥狀、就診醫(yī)院等）：大夫，您好，我是2009年12月28日在家跑著滑跌倒，當時不以為是骨折，走了一段路，但是很疼痛，而后去醫(yī)院拍片骨折，緊接著住院，31號做的手術，在我們當?shù)氐尼t(yī)院就診的 2009年12月28日在家跑著滑跌倒，31日做的手術，3根鈦釘固定，當時3個月期間都是臥床，而后雙拐3個月，6個月單拐，10個月棄拐，之后沒有什么特別的感覺，一直感覺還可以，當時術后服用4個月的仙靈，緊接著吃過強骨膠囊，現(xiàn)在基本沒有服藥了 我想咨詢一下，我現(xiàn)在才27歲，女，適不適合取釘子呢，如果釘子不取以后在身體里幾十年后會不會出什么問題呢，還有我想問下多久后能要孩子呢，非常感謝，等待您的回復！ （給您傳的兩個X片是2010.10月的,還有2011.4月份的,)其他的暫時都在單位呢,先傳給您兩張)無錫市第二人民醫(yī)院骨科楊玉生：股骨頸骨折內(nèi)固定后一般骨折肯定能愈合，但有股骨頭缺血性壞死的可能性，當然發(fā)生的幾率對不同的骨折類型也不一樣，兩年了沒有發(fā)生股骨頭缺血性壞死，那以后發(fā)生的可能性要低得多。如果5年內(nèi)沒有發(fā)生就幾乎不會發(fā)生了。至于取內(nèi)固定，只要骨折愈合就可以取出。鈦合金材料內(nèi)固定在體內(nèi)對身體沒有什么影響。對懷孩子、生孩子都沒有影響。患者：楊主任，您好，非常感謝您，還有我想問一下那現(xiàn)在從我的片子看來股骨頭有沒有壞死的傾向呢，還有現(xiàn)在取釘可以取了嗎，取了釘多久要孩子合適呢（請楊主任能不能告訴我我現(xiàn)在取了好還是不取好呢）無錫市第二人民醫(yī)院骨科楊玉生：從你的片子上看不出壞死傾向，只有在術后一年內(nèi)每一至兩月查一次核素掃描或核磁共振，術后一年至兩年內(nèi)每季查一次核素掃描或核磁共振，通過血流的圖像值的趨勢才能看出傾向。由于檢查費用太巨很少有人查。你現(xiàn)在取釘可以，想取就早點取，太久了取出有困難，取了釘就可以懷孩子。2011年08月08日6863
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李曉輝主任醫(yī)師 天津醫(yī)院 關節(jié)外科 股骨頸骨折后怎么辦？ 外傷或摔倒后，病人髖部疼痛，不敢活動髖關節(jié)，不能站立及行走，應考慮股骨頸骨折的可能性。檢查時可見病人受傷側下肢外旋畸形。局部有壓痛、叩擊痛，搬動下肢時，疼痛明顯加重。 股骨頸骨折的治療主要根據(jù)骨折的類型、病人的年齡、身體情況以及醫(yī)院的條件、技術力量等來選擇最佳治療方案。骨折有如下幾種分類：（1） 按骨折線部位分為頭下型、頸中型、頭頸型、基底型；（2） 按骨折線方向分為外展和內(nèi)收型兩種；（3） 按骨折移位程度分不完全骨折、完全骨折無移位、完全骨折部分移位、完全骨折完全移位。一般而言，基底骨折、外展型骨折、不完全和完全無移位型或嵌插型骨折均考慮使用牽引治療，骨牽引和皮牽引。身體情況不適合手術的病人，也可以用這種方法治療。受傷下肢固定約8周后，根據(jù)患者的具體情況開始功能鍛煉。保守治療方法的缺點是臥床時間長，容易引發(fā)由此帶來的許多并發(fā)癥。 其他類型的骨折，可考慮手術治療。手術分為兩類：（1） 復位內(nèi)固定；（2） 人工股骨頭置換術。前者主要用于骨折部位于股骨頸的基底部，閉合復位成功的病人?？蛇x用的固定物包括三翼釘、多針固定、DHS等。人工股骨頭置換用于60歲以上，以及骨折移位嚴重或粉碎型骨折和骨折線緊靠股骨頭下的病人。用金屬的人工股骨頭替換原有的生物股骨頭，恢復活動和力學傳導。對于年輕人的股骨頸骨折的處理應強調(diào)積極、早期的復位，減少以后股骨頭缺血壞死的發(fā)生率。手術應盡早實施，固定要牢固可靠，以便早期負重活動。雖然股骨頸骨折治療方法較多，但醫(yī)生應根據(jù)病人的情況和骨折的狀況來進行選擇，盡量達到功能康復滿意，而臥床時間又短的要求。為什么股骨頸骨頭下型和明顯移位骨折首選人工髖關節(jié)置換術？ 股骨頸骨折相當常見，約占全身骨折的3%，多見于60歲以上的老年人，以50-70歲者最多，對于股骨頸骨折的研究越來越引起重視，對其治療方法，也有許多變更，但因部位特殊，仍有不少難題尚待解決。病人年老體弱，，傷前可能就患有高血壓、心臟病、糖尿病等，骨折后長期臥床，又容易引起一些危及病人生命的合并癥如肺炎、血管栓塞、心力衰竭、腦血管意外、精神失常、泌尿系統(tǒng)感染、褥瘡等。20世紀之前，由于治療僅以臥床為主，病人往往死于上述并發(fā)癥，以后逐漸使用了內(nèi)固定技術，使骨折愈合率及臥床問題進一步改善，但仍有一部分骨折難以治愈?；蚣幢闶枪钦垡呀?jīng)愈合，由于骨折后股骨頭血供不足，股骨頭壞死乃至塌陷的發(fā)生率很高，可達20-40%，尤其是股骨頸骨折頭下型者和明顯移位者，出現(xiàn)不愈合和股骨頭無菌性壞死的機率更高。臨床上股骨頭壞死出現(xiàn)的時間最早在傷后2個月，最晚在4年。即使骨折愈合了，髖關節(jié)功能也僅約50%病人可獲得滿意療效，還有一部分病人出現(xiàn)創(chuàng)傷性髖關節(jié)炎，所以對明顯移位或頭下型骨折，保守治療和其它手術治療均難于愈合，股骨頭也極易壞死，莫不如行人工股骨頭置換術。這樣既解決了長期臥床帶來的一系列問題，又不存在股骨頭壞死，骨不愈合問題，且病人髖關節(jié)功能恢復好，所以對此類骨折應選擇人工股骨頭置換術。2011年04月07日4800
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尹紀光主任醫(yī)師 山東中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院 關節(jié)骨科 老年人比較容易受傷的三個部位是：髖部，腰部以及手腕部。手腕部和腰部的損傷，病人尚可以自己活動，家屬也能比較容易地施行家庭護理。可是如果摔傷髖部，俗稱大胯，病人立刻劇烈疼痛，臥床不能活動，大小便不能自理，家屬陪人在給予協(xié)助排便，塞便盆的過程中，都會加重病人疼痛。每天病人以及家屬就在這種痛苦和壓抑的心情中度過，盼望著熬過幾天或者1-2月能夠迎來病人好轉，可是往往結局事與愿違，為什么?老年人很害怕摔傷大胯，因為老年性骨質疏松，非常容易造成骨折，即使很輕微的暴力，例如坐馬扎坐空了，坐著時起身拿東西，這種很輕微的動作，也能夠造成骨折，形成股骨頸骨折，粗隆間骨折，由于疼痛以及病人骨折部位的性質，需要長時間臥床，由此產(chǎn)生一系列的并發(fā)癥：墜積性肺炎、褥瘡、泌尿系感染等。家屬和陪人雖然竭盡全力，精心呵護，可是仍然不能解決這一問題。用了大量的抗生素，仍然不能控制病人發(fā)燒。其實這一切一切都是骨折本身的并發(fā)癥，恰恰是這些并發(fā)癥，能夠奪去病人的生命，骨折本身不會直接威脅病人的生命。那該怎么辦？ 這部位的骨折，可以說沒有年輕的，“70”后“80”后很常見，“60”后可以說在這種病人人群中算是“小孩”。筆者曾經(jīng)施行過幾例90歲和1例100歲的手術，也都取得了良好的效果。得出的經(jīng)驗是如果病人在摔傷前能夠自理或者基本自理，心肺功能經(jīng)過客觀評估后，用藥物能夠有效改善，就可以考慮手術治療，年齡不是手術禁忌。手術治療治療有以下優(yōu)點：1 手術后第二天，病人就可以緩解疼痛。陪人可以大膽協(xié)助，通過病側塞入便盆，幫助排便。2 手術后第二天，可以通過搖床頭，讓病人就可以坐至30°，以后逐漸在1周內(nèi)讓病人坐至90°。1周后可以坐到床邊上。如果體力好，可以借助助行器下地行走。老年人只要能夠早坐起，別臥床，就可以有效預防心肺并發(fā)癥。減少陪人心理、體力以及經(jīng)濟負擔。3 手術如果順利，病人即能順利康復，甚至可以說基本上沒有后遺癥。不影響病人的自然壽命，把號稱為人生最后一次骨折的髖部骨折，變?yōu)槠渌Ｌ幵谶@一年齡段的髖部骨折，手術治療有完美的優(yōu)越性，但是這一優(yōu)勢能否發(fā)揮出來還需要綜合病人各系統(tǒng)功能狀況，來做出整體體質評價，可以忽視年齡因素，但是不能忽略手術存在的風險。心細、謹慎、綜合調(diào)整機體功能，有過硬的內(nèi)、外科病處理能力是保證手術成功的關鍵。2011年02月14日9142
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劉又文主任醫(yī)師 河南省洛陽正骨醫(yī)院 髖關節(jié)外科診療中心 問：什么是股骨頸骨折？答：股骨頸骨折是髖部最常見的損傷，是指由股骨頭下至股骨頸基底部之間的骨折，是一種在老年人甚為常見的骨折，被認為是一個“沒有解決的骨折”，骨折不愈合率及股骨頭壞死發(fā)生率極高。中老年人股骨頸骨折多數(shù)是因行走跌傷時下肢扭轉、內(nèi)翻或外翻造成，受傷時多臀部著地，傷后髖部疼痛，不能站立和行走。路滑、路不平及上下臺階是骨折的誘發(fā)因素，骨質疏松是骨折的內(nèi)在因素。而老年健康狀況不佳，有重要臟器疾病如：有高血壓、冠心病、偏癱時骨折的機會增多；神經(jīng)肌肉調(diào)節(jié)能力低下、關節(jié)不靈活、缺乏對外傷防御反應則是骨折的重要原因。年輕人的股骨頸骨折則多因車禍或高處摔傷等強烈暴力引起。問：股骨頸骨折需不需要住院治療？ 答：股骨頸骨折的大多數(shù)有比較明顯的移位，且因為這個部位的杠桿作用較大，骨折不穩(wěn)定，因此，多數(shù)需要住院手術治療。以前治療技術有限，醫(yī)療設備缺乏，骨折后往往沒有好的方法，多采用牽引+長期臥床的治療方法。但本病的患者多數(shù)是老年人，受傷前多合并內(nèi)科疾病，長期臥床不僅易導致原有疾病加重，而且可誘發(fā)肺炎、褥瘡、泌尿系統(tǒng)感染、下肢深靜脈血栓形成等嚴重并發(fā)癥。而手術治療可以獲得骨折端的早期穩(wěn)定性，能保證早期下床活動，從而降低臥床并發(fā)癥的發(fā)生率；更為重要的一點是，手術治療可以獲得保守治療難以達到的骨折滿意復位，為骨折愈合奠定良好基礎。因此，建議患者盡快住院手術治療。問：住院費用大概多少？ 答：股骨頸骨折的治療取決于骨折的治療方法，采用相對保守的釘子進行固定，固定釘國產(chǎn)的一般六七百元左右，進口的大約一千八百元左右；而采用人工關節(jié)置換術的話，價格從國產(chǎn)的八九千元到五六萬元不等，而手術費用則取決于就診的醫(yī)院，收費標準都是國家規(guī)定的。另外，患者傷前的健康狀況、術后用藥也在很大程度上影響總體住院費用。問：股骨頸骨折后是不是治療越早越好？答：是這樣的，早期治療有利于盡快解除骨折后血管受壓或痙攣，盡早恢復骨折端的血液供應。股骨頸骨折手術原則上不超過2周。問：股骨頸骨折都有哪些治療方法？ 答：骨折早期準確、良好的復位是骨愈合重要的條件。單純臥床牽引治療難以保證良好復位及骨折端穩(wěn)定性。因此，目前多采用內(nèi)固定的方法。內(nèi)固定器材主要四類：① 多釘固定類：包括史氏針、三角針和多根螺紋釘。此類固定對骨的損傷較小，利用多釘?shù)牟季衷谏锪W上的優(yōu)勢，療效較好，缺點是若發(fā)生固定釘退出，則骨不愈合的危險會明顯增加。② 滑移式釘板固定裝置類：此種內(nèi)固定器材優(yōu)點是能使骨折片穩(wěn)固地嵌緊，有助于早期負重。但操作難度和手術創(chuàng)傷大。③ 加壓內(nèi)固定類：所用的內(nèi)固定釘帶有螺紋，如空心加壓螺釘，帶螺紋骨圓針及彈簧加壓螺絲釘?shù)取枺涸鯓舆x擇最合適的治療方法？ 答：新鮮股骨頸骨折的治療主要依據(jù)骨折部位考慮其治療方法：① 股骨頸基底骨折：不完全骨折及外展嵌插骨折，可采用皮膚牽引或骨牽引。② 股骨頸中段骨折：可行單釘、多針或加壓內(nèi)固定。③ 股骨頸頭下型骨折：此類愈合困難，常發(fā)生壞死，對65歲以上老年人多施行人工關節(jié)置換。對這個年齡以下的患者，宜選擇多枚針或加壓釘內(nèi)固定。④ 兒童股骨頸骨折：兒童股骨頸的主要血供來自髓內(nèi)動脈。用4枚2mm克氏針，經(jīng)皮穿針內(nèi)固定，損傷較少，術后髖人字石膏固定12周。并密切觀察有無股骨頭壞死發(fā)生。⑤ 骨瓣移植術：術前先行骨牽引1周，以松解攣縮的髖周肌肉和矯正骨折移位。手術暴露股骨頸和股骨頭，將骨折復位，沿股骨頸長軸鑿一骨槽，將帶骨瓣嵌插在股骨頸的骨槽內(nèi)，在股骨大粗隆以下的股骨外側，直視下插入加壓釘或多枚針固定。⑥ 人工髖關節(jié)置換術：對年齡超過65～70歲以上新鮮股骨頸頭下或粉碎性骨折有移位者，陳舊性骨折不愈合或股骨頭已壞死而髖臼無骨關節(jié)炎者，可行人工髖關節(jié)置換手術。問：股骨頸骨折患者治療上有那些危險性？答：股骨頸骨折手術后一般要闖三關：一是術后感染關，這一關多數(shù)患者能闖過，一般是7天左右；二是愈合關，股骨頸部位血運差，大多患者為中老年人，因此愈合起來較為緩慢，一般需要3個月至1年左右，年齡越大愈合越難，不愈合率大約可以達到30%左右。前兩關作為醫(yī)生和患者來講，都比較重視，而第三關是股骨頭壞死關，這一關往往容易被忽視。臨床常見的情況是：股骨頸骨折手術后復位、內(nèi)固定、愈合都很順利，醫(yī)生患者都很滿意，于是不作保護、隨意活動，最終造成股骨頭壞死，留下終身遺憾。問：股骨頸骨折術后股骨頭壞死的發(fā)生率高不高？取決于哪些因素？答：股骨頸骨折術后發(fā)生股骨頭壞死的機率約為20-40%，其高危因素有以下幾個方面：1、骨折部位：股骨頸骨折越靠近股骨頭，發(fā)生不愈合和股骨頭壞死的機率越高，特別是股骨頸頭下型骨折、髖關節(jié)脫位等損傷可造成股骨頭血運障礙，導致股骨頭缺血性壞死發(fā)生率增加；2、年齡：中老年患者的股骨頸骨折易發(fā)生不愈合，而青壯年股骨頸骨折因致傷暴力大，股骨頸周圍血供損傷更大，股骨頭可能在受傷的當時就已經(jīng)發(fā)生骨小梁壓縮、塌陷，頭內(nèi)壓力增加，進一步影響股骨頭血供，因此更易發(fā)生股骨頭壞死；3、負重：過早棄拐活動造成股骨頸骨折端不穩(wěn)定，出現(xiàn)骨折端的相對滑動，進一步加重血管損傷，是導致股骨頭壞死的普遍原因；4、錯位程度和復位質量：股骨頸骨折輕度錯位，股骨頭壞死率為15.7%，中度錯位者為35.7%，重度者則為51%，復位質量越好，股骨頭壞死發(fā)生率越低。問：為了防止股骨頭壞死應該注意哪些方面呢？答：1、勤復查X線片，即使骨折愈合，也要追蹤3~5年。研究表明約85%的股骨頭壞死發(fā)生在骨折后3年內(nèi)，98%發(fā)生在5年以內(nèi)。對于股骨頸骨折的治療和療效的評價，不能僅僅觀察到骨折愈合，而應隨診至傷后5年。如發(fā)現(xiàn)X線片有釘痕出現(xiàn)，股骨頭高度遞減和硬化透明帶等現(xiàn)象，表明股骨頭已有壞死先兆，應積極采取措施，防止其進一步發(fā)展；2、不宜過早負重。股骨頸骨折單純從骨折愈合的角度講12周以后基本上就可以負重，但因為股骨頭壞死發(fā)生較晚，減少負重應一直堅持到1~1.5年；問：股骨頸骨折治愈后，如何注意頭壞死的訊號？答：股骨頸骨折治愈后，行走亦無痛，以后一旦出現(xiàn)疼病，這就是股骨頭壞死的訊號，要拍雙側髖關節(jié)X光片進行對比?；紓裙切×簾o改變而骨密度較健側增高，或有骨密度不均勻．或進一步做ECT檢查提示動脈血供降低，斜率增高(提示靜脈回流不好)，靜態(tài)象呈現(xiàn)大塊缺血(冷區(qū))、大塊郁血(熱區(qū))、冷熱相間(即不均勻），這已明確診斷為股骨頭壞死(或MRI檢查)，你要用回雙拐，馬上投醫(yī)取得正確處理，不要存在僥幸心理耽誤治療。問：手術完是不是等著骨折愈合就行了？ 答：手術只是整個治療過程的一個環(huán)節(jié)，術后康復鍛煉是后續(xù)的治療。正確的鍛煉方法是保證手術成功的非常重要因素。問：術后都有哪些鍛煉方法呢？ 鍛煉方法要結合病人的全身狀況、手術情況，根據(jù)病人具體情況執(zhí)行康復方案。1.空心釘固定術后鍛煉方法：1）愈合期的康復鍛煉手術后3~5天開始臥位坐保健體操練習，每日1~2次，主要內(nèi)容包括趾與踝的主動練習、股四頭肌和臀大肌的靜力性收縮；第2周在醫(yī)護人員的扶持下不使股骨旋轉與內(nèi)收，做髖、膝主動屈伸運動，動作輕柔，幅度小，重復次數(shù)少，以不引起明顯疼痛為度；同期上肢行支撐肌肉的抗阻練習，包括胸大肌、背闊肌、肱三頭肌等。術后第2個月，坐在床邊雙小腿下垂，膝關節(jié)緊貼床沿，患肢行主動屈伸練習，以雙下肢不腫脹、膝關節(jié)主動伸直達60°以上為佳；術后6周后可在坐位行主動屈髖、伸膝練習。不宜在床上盤坐，以免髖關節(jié)外旋影響股骨頸骨折的穩(wěn)定性。在床沿坐，雙小腿踩踏腳凳上，練習用雙臂撐起上身和雙臂支撐并向后上方抬起臀部。術后3個月，可增加下列練習：①仰臥位，患肢伸直做主動下肢內(nèi)收、外展運動，以及俯臥位患肢伸直抬高做伸髖肌力練習。②坐位做抗阻股四頭肌練習，必要時做恢復膝關節(jié)屈、伸活動范圍的練習。年齡較輕、體質較強的患者可作雙掖杖兩點步行，患肢不負重。2）恢復期骨折愈合進入恢復期，此期要加強髖、膝、踝部的練習活動，患肢逐步恢復負重，以恢復髖與膝的關節(jié)活動范圍，恢復行動能力，加強下肢的穩(wěn)定性。第一個月增加下列練習：①髖關節(jié)屈伸的關節(jié)活動范圍牽伸。扶桿雙足站立做踝關節(jié)主動的屈伸、內(nèi)翻、外翻運動及下蹲起立。再1周后，增加扶桿站立做雙下肢交替步運動。平行桿內(nèi)步行和用雙掖杖做四點步行。第2個月，可練習用健側上肢拄單拐步行，2周后可改由患肢上肢扶拐。第3個月，可改為由健側上肢扶手杖步行。增強髖關節(jié)的內(nèi)收、外展和旋轉練習。2周后改由患側上肢扶手杖步行。以后再逐步提高下肢負重能力、耐力和行動能力及ADL功能，包括變速行走、跨越障礙、拾取落地物件、上下樓梯、用廁所、洗浴等。這一過程可長達1~1.5年，期間應定期復查，包括X線片復查，查看功能恢復情況，觀察有無股骨頭壞死的傾向。2. 人工髖關節(jié)置換術后鍛煉方法：1）術前康復教育向病人解釋手術情況，介紹術后康復方案，教會病人進行踝泵收縮、股四頭肌、腘繩肌、臀肌等長收縮動作，增強下肢及上肢的肌力訓練。練習體位轉換，指導病人扶拐用3點或4點步態(tài)行走。介紹術后應避免的動作及體位。心理指導，消除病人對手術的恐懼及疾病康復的畏難情緒。2）術前評定術前進行步態(tài)、四肢肌力及髖關節(jié)活動范圍的評定。3）術后康復① 術后2~3個月內(nèi)應避免的動作及體位a. 內(nèi)收 術后患髖內(nèi)收易使人工關節(jié)脫位。術后床上體位應保持外展位，在兩腿之間放一枕頭，并在患肢外側放一枕頭，以防止髖關節(jié)外旋。b. “蹺二郎腿”，下蹲穿鞋、蹲位大小便等動作，易導致人工髖關節(jié)脫位。c． 患側臥位 患側臥位使人工髖關節(jié)承受較大的向后脫位的力量，易導致關節(jié)脫位及假體周圍骨折。② 肌力訓練術后第1天開始進行患肢踝泵運動、股四頭肌、腘繩肌及臀肌的等長收縮練習。雙上肢及健側下肢的肌肉力量訓練，盡早開始深呼吸練習并持續(xù)堅持下去。術后第3天開始屈髖、伸膝練習，患肢外展，抬高臀部（橋式運動）練習。術后第7天開始臀肌的抗阻肌力練習。肌力訓練要在無痛或患者能夠忍受的范圍內(nèi)進行，根據(jù)病人的情況酌情不斷增加練習的頻率和強度。③ 關節(jié)活動度練習雙上肢及雙下肢諸關節(jié)每天進行3~4次主動關節(jié)活動度練習，每次5~10分鐘。術后第3天開始患髖的被動關節(jié)活動度練習，術后第7天開始主動屈曲膝及髖外展練習。但屈髖不能超過90°，避免內(nèi)收、內(nèi)旋、半屈動作。④ 負重及體位轉換術后第2~3天，訓練臥位到坐位的轉換。術后第5~6天，從床上到椅子轉移。術后第7天，扶兩拐站立，練習扶雙拐或步行輔助裝置行走。非骨水泥型20%負重，6周后逐漸增加到100%負重；骨水泥型可100%負重；混合性根據(jù)病人的疼痛情況酌情負重。術后第2周，酌情練習上下樓，骨水泥型進行單腿半蹲練習。⑤ 出院前評定及教育出院前應進行肌力、關節(jié)活動度、行走能力等評定。教會病人家庭訓練方案，強調(diào)術后應避免的動作及體位，3個月內(nèi)每周來院康復治療1~2次。問：出院后日常生活需要注意些什么？答：人工關節(jié)術后正確穿襪一位術后患者由于不注意，穿襪子時將腿部外旋，用提鞋的姿勢，結果造成關節(jié)脫位。有人還采用蹺二郎腿的姿勢坐著穿襪。這都是不對的。正確穿襪姿勢是：坐在床上或比較高的凳子上，屈髖屈膝，膝關節(jié)稍微向小腿內(nèi)側收。上廁所時采用坐便器，睡覺要養(yǎng)成仰臥位的習慣，術后定期到醫(yī)院復查也很重要。術后第１、３、６、１２個月分別復查一次，以后是每年復查一次。術后防骨質疏松，中老年患者的骨質疏松如果不加以控制，將很有可能‘葬送’人工關節(jié)，這話不是危言聳聽。骨質疏松的危害在于造成骨骼肌肉不能和關節(jié)假體長在一起，容易導致關節(jié)假體松動或假體周圍骨折。多曬太陽，適量運動，飲食注意鈣質的攝入，必要時補充鈣劑。有的病友術后天天喝骨頭湯，這是誤區(qū)，實際上平時喝牛奶就已經(jīng)能夠提供足夠的鈣質了。骨頭湯喝多了不一定吸收，還會妨礙脾胃功能，如果要喝，一周一兩次即可。問：需要吃藥么，出院后需要吃藥么？答：保留股骨頸骨折的手術，出院后需要繼續(xù)服用藥物，以促進骨折愈合、降低股骨頭壞死發(fā)生的危險。人工關節(jié)能與人體產(chǎn)生良好的相容性，基本不會發(fā)生排斥反應，所以術后不需服藥。但是如果患者有類風濕關節(jié)炎、牛皮癬等原發(fā)病，還需要長期服藥治療，因為這些全身性的疾病會影響到關節(jié)與人體的“和平共處”。2010年01月21日24121
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