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孫勝副主任醫(yī)師 北京朝陽醫(yī)院石景山院區(qū) 骨科 無移位及嵌插型股骨頸骨折(GardenⅠ、Ⅱ型)占所有股骨頸骨折的15%～20%。無移位的股骨頸骨折雖然對位關(guān)系正常，但穩(wěn)定性較差。嵌插型股骨頸骨折端相互嵌插，常有輕度內(nèi)翻。由于骨折端嵌入骨松質(zhì)中，其內(nèi)在的穩(wěn)定性也不可靠。Lowell認(rèn)為嵌插型股骨頸骨折只要存在內(nèi)翻畸形或股骨頭后傾超過30°便失去了穩(wěn)定性。由于嵌插型股骨頸骨折的病人癥狀輕微，肢體外旋、內(nèi)收、短縮等畸形不明顯，骨折端具有一定的穩(wěn)定性，因此，對此是采取保守治療還是手術(shù)治療存在爭議。一些作者主張保守治療(Christo-pher，Crawford等人)。保守治療具有避免手術(shù)風(fēng)險，降低治療費(fèi)用等優(yōu)點(diǎn)。主要缺點(diǎn)是骨折會發(fā)生再移位。其發(fā)生率各作者報道從8%～20%。Roaymakers和Madi報道15%。MacAusland，Moore，F(xiàn)ielding等許多作者認(rèn)為對于嵌插型股骨頸骨折應(yīng)該同移位型股骨頸骨折同樣行手術(shù)治療。Bentley應(yīng)用內(nèi)固定治療嵌插型股骨頸骨折，愈合率100%。3年后隨診，股骨頭缺血壞死率18%，而保守治療組缺血壞死率14%。由此可見，手術(shù)治療具有很高的骨折愈合率，而且并未明顯增加股骨頭缺血壞死率。目前認(rèn)為，對于無移位或嵌插型股骨頸骨折，除非病人有明顯的手術(shù)禁忌證，均應(yīng)考慮手術(shù)治療。以防止骨折再移位。移位型股骨頸骨折(GardeⅡ，Ⅳ型)的治療原則：①解剖復(fù)位。②骨折端加壓。③堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定。移位型股骨頸骨折如病人無手術(shù)禁忌證均應(yīng)采取手術(shù)治療。目前多數(shù)作者主張應(yīng)予以急診手術(shù)。由于股骨頸骨折的病人多為老年人，盡快手術(shù)可以大大減少骨折并發(fā)癥發(fā)生及原有心肺疾病的惡化。Bredhal發(fā)現(xiàn)12h之內(nèi)進(jìn)行手術(shù)治療的病人死亡率明顯低于遲延手術(shù)對照組。另外，急診手術(shù)盡快恢復(fù)骨折端的正常關(guān)系，對于緩解對股骨頭頸血運(yùn)的進(jìn)一步損害有一定的益處。Ma5sie統(tǒng)計(jì)的一組病人中，12h之內(nèi)手術(shù)者，股骨頭缺血壞死率25%，13～24h手術(shù)者，股骨頭缺血壞死率30%，24~48h手術(shù)者，股骨頭缺血壞死率40%。目前多數(shù)作者主張應(yīng)在6～12h急診手術(shù)。對于手術(shù)之前是否需要牽引爭議較大。Need-bof，F(xiàn)insen等人觀察到術(shù)前皮牽引對于病人肢體疼痛的緩解、術(shù)中骨折復(fù)位以及手術(shù)難易程度均無影響。因此認(rèn)為術(shù)前的牽引價值不大，反而增加皮膚壓瘡的危險及護(hù)理困難。另有些作者從恢復(fù)血供的角度上考慮，提出應(yīng)予以術(shù)前牽引。Mannin-ger應(yīng)用動脈造影研究指出，中立位或輕度內(nèi)旋位肢體牽引后，股骨頭血供較牽引前明顯增加。Clevelard，Boswoth也認(rèn)為中立位牽引后股骨頭血供改善。因此，對于移位型股骨頸骨折，首先應(yīng)盡早施行手術(shù)(6～12h)。如由于某種原由無法急診手術(shù)，可考慮術(shù)前皮膚或骨骼牽引，但牽引一定要保持肢體處于中立位或輕度內(nèi)旋位，以避免肢體處于外旋位對于血供的繼續(xù)損害。2022年10月18日
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張中禮主任醫(yī)師 天津醫(yī)院 小兒骨科 Q：什么是股骨頭骨骺滑脫（Slippedcapitalfemoralepiphysis,SCFE）？和股骨頸骨折Delbet1型（股骨頭骨骺分離）是一回事嗎？A：SCFE是在生長迅速時期的青少年，強(qiáng)度變低的股骨頭骺板在受到由于體重過大而產(chǎn)生的異常應(yīng)力時發(fā)生頭骺相對股骨頸的相對位移。由于股骨頭被固定于髖臼內(nèi)，股骨頭本身并未發(fā)生位移，而是股骨頸相對頭骺向前向近端伴外旋。SCFE是骨病范疇，Delbet1型股骨頸骨折是高能量導(dǎo)致的創(chuàng)傷，骺板等本身并無異常。Q：早期如何避免漏診？A：首先要想到。股骨頭骨骺滑脫約75%發(fā)生于超重的青少年，大部分常見于男孩。但亦有年齡不大、身材不胖者。髖、膝負(fù)重時明顯疼痛，就應(yīng)想到；如伴有內(nèi)旋和/或屈曲受限，就更應(yīng)想到。兒童主訴膝關(guān)節(jié)不適時，需要考慮到可能源于髖關(guān)節(jié)疾患，體檢時需要注意對髖關(guān)節(jié)的檢查。拍片一定要拍雙髖正側(cè)位，以資對照，尤其是側(cè)位。再有就是要熟悉X線表現(xiàn)，特別是在沒有明顯移位之前，就是骺板增寬等變化。CT平掃及冠狀面重建有時有助于發(fā)現(xiàn)輕微移位。Q：對SCFE病人，需常規(guī)進(jìn)行內(nèi)分泌系統(tǒng)檢查嗎？A：目前認(rèn)為，甲狀腺功能低下、性腺功能低下、慢性腎功能不全、接受生長激素治療或原發(fā)性甲狀旁腺機(jī)能亢進(jìn)等可能導(dǎo)致股骨頭骺板“變厚”等內(nèi)分泌系統(tǒng)疾患是發(fā)生SCFE的危險因素。但對SCFE病人是否需行常規(guī)檢查目前尚不明確，視條件而定。另外，有文獻(xiàn)認(rèn)為，如果SCFE患者合并存在內(nèi)分泌系統(tǒng)異常，有助于是否需行預(yù)防性固定的手術(shù)決策選擇。Q：SCFE分型及其對臨床治療選擇的意義？A：傳統(tǒng)的，根據(jù)病程、能否負(fù)重及滑脫/移位程度對SCFE分別有不同的分型。根據(jù)病程（BasedonOnsetofSymptoms）：急性：癥狀持續(xù)時間＜3周（穩(wěn)定或不穩(wěn)定）；慢性：癥狀持續(xù)時間＞3周（多為穩(wěn)定）；慢性滑脫急性發(fā)作（Acuteonchronic）：癥狀持續(xù)1個月以上，輕微外傷致癥狀加重。根據(jù)能否負(fù)重（FunctionalClassification）：穩(wěn)定型：可以負(fù)重；不穩(wěn)定型：不能負(fù)重（即使拄拐亦不能）但是，需要注意的是，對于滑脫是否穩(wěn)定文獻(xiàn)存在混淆：其一是如果拄拐可以負(fù)重應(yīng)該屬于穩(wěn)定型，不穩(wěn)定型疼痛等癥狀類似于骨折；其二是所有的不穩(wěn)定滑脫均呈現(xiàn)急性癥狀，但并非所有“急性”滑脫都是不穩(wěn)定的。根據(jù)滑脫/移位程度：按Southwick的測量方法，測量骨盆正位及蛙式位頭干角的變化（與健測或正常值比較），＜30°為輕度滑脫，30~60°為中度滑脫，＞60°為重度滑脫。傳統(tǒng)觀點(diǎn)建議治療選擇基于滑脫是否穩(wěn)定,對穩(wěn)定型滑脫行原位固定(inSituFixation），對不穩(wěn)定型及早處理，行全麻下輕柔復(fù)位空心釘固定，可同期行關(guān)節(jié)減壓。Ganz等提出改良Dunn手術(shù)后，原有的分型意義受到極大的沖擊。穩(wěn)定的輕度滑脫可以原位固定，后期骨軟骨成形解決SCFE后繼發(fā)出現(xiàn)的FAI。其他情況均應(yīng)切開復(fù)位。似乎該手術(shù)絕對安全，不會增加并發(fā)癥。即便如此，術(shù)前預(yù)測AVN仍是問題。Q：SCFE治療的目標(biāo)是什么？A：SCFE治療根本目標(biāo)是防止或矯正可能會導(dǎo)致髖關(guān)節(jié)早期的髖關(guān)節(jié)癥狀或步態(tài)異常及晚期的骨性關(guān)節(jié)炎的股骨頭（頸）畸形。有效的治療干預(yù)手段應(yīng)達(dá)到以下目的：穩(wěn)定頭骺與股骨頸的位置關(guān)系；減小最終的頭頸畸形：早期復(fù)位；穩(wěn)定骺板以避免進(jìn)一步滑脫；需要時晚期截骨矯形術(shù)；減少或避免并發(fā)癥：股骨頭缺血壞死（AVN）、軟骨溶解、骨性關(guān)節(jié)炎等；維持和改善關(guān)節(jié)功能。Q：治療時機(jī)的掌握？A：一旦確診，越早越好。Q：牽引后部分病例可以獲得“良好對位”，再行原位融合固定，遠(yuǎn)期發(fā)生FAI的風(fēng)險怎么樣？A：骨牽引可以改善髖關(guān)節(jié)活動及矯正股骨頭骨骺滑移。根據(jù)股骨頭骨骺滑脫的方向，可以通過骨牽引使髖關(guān)節(jié)屈曲、外展、內(nèi)旋。因其作用輕緩，并發(fā)癥發(fā)生率相對低。從理論上說，良好對位后遠(yuǎn)期發(fā)生FAI的風(fēng)險較低。問題是如何界定良好對位？是否會出現(xiàn)繼發(fā)改變？繼發(fā)的改變是否會造成FAI？以目前的經(jīng)驗(yàn)很難預(yù)測。Q：對不穩(wěn)定型SCFE的治療策略？A：目前尚存爭議。可分為兩大類：輕柔手法或改變體位的復(fù)位（positionalreduction），然后空心釘固定（行/不行關(guān)節(jié)囊內(nèi)血腫減壓），必要時二期處理出現(xiàn)的畸形；切開復(fù)位：a：外科脫位入路切開復(fù)位，清除損害股骨頭血供的“骨痂”等，直視下行股骨頭復(fù)位（Slongo、Ganz等）；b：關(guān)節(jié)囊切開血腫清除，輕柔復(fù)位后內(nèi)固定（Parsch等）。但是問題在于，這兩種治療策略孰好孰壞？術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)怎么樣？什么才是最佳的治療時機(jī)？加拿大HospitalforSickChildren的UnniG.Narayanan報告了他們應(yīng)用外科脫位（surgicaldislocation）方法治療真正不穩(wěn)定型滑脫的早期經(jīng)驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥發(fā)生率很高，與既往治療方法比較AVN發(fā)生率沒有降低?；诖?，對于經(jīng)驗(yàn)不足的年輕醫(yī)生，他們的建議治療策略：輕柔手法或改變體位的復(fù)位，然后1~2枚空心釘固定：如果滑脫確為不穩(wěn)定則可獲得一定程度復(fù)位；使用牽引床內(nèi)旋下肢使髕骨向上復(fù)位/改善對位，讓C臂繞髖關(guān)節(jié)轉(zhuǎn)；考慮血腫清除；學(xué)習(xí)外科脫位入路的切開復(fù)位，外科脫位技術(shù)是非常有效的手術(shù)技術(shù)。但需要知道的是，SCFE的切開復(fù)位不僅僅是“外科脫位”。Q：應(yīng)用外科脫位技術(shù)對SCFE行“切開復(fù)位”，在現(xiàn)階段其優(yōu)勢表現(xiàn)在哪些方面？適應(yīng)癥如何掌握？A：僅在于恢復(fù)股骨頭偏心距。其他方面缺乏足夠證據(jù)。據(jù)Ganz經(jīng)驗(yàn)，病史兩年以內(nèi)中重度都可以做。建議中重度應(yīng)行切開復(fù)位（髖關(guān)節(jié)外科脫位、軟組織瓣松解、頭骺復(fù)位內(nèi)固定——改良Dunn手術(shù)），但需有充分準(zhǔn)備、訓(xùn)練、經(jīng)驗(yàn)。另須有處理殘留畸形或繼發(fā)畸形的能力。Q：如何最大程度降低SCFE治療后的并發(fā)癥風(fēng)險？股骨頭缺血壞死（AVN）是SCFE治療時需避免的嚴(yán)重并發(fā)癥，發(fā)生AVN的可能原因有哪些？有哪些重要的預(yù)測因素？A：遺憾的是滑脫的并發(fā)癥與治療的并發(fā)癥相同，且治療造成的并發(fā)癥往往重于原發(fā)病的并發(fā)癥，目前尚無有力證據(jù)證明治療可以降低并發(fā)癥。AVN原因可能包括滑脫本身因素與治療相關(guān)因素。治療可能因素包括復(fù)位手法、手術(shù)入路及截骨術(shù)式、空心螺釘位置不當(dāng)?shù)?。目前認(rèn)為不穩(wěn)定型滑脫是發(fā)生AVN的危險因素，但是需要注意如前所述何為真正的“不穩(wěn)定型滑脫”。Q：文獻(xiàn)報告，約15%孩子可能出現(xiàn)雙側(cè)受累，需要做預(yù)防性對側(cè)的融合固定嗎？A：需和患方充分溝通，密切觀察，待有指征。2022年10月12日649
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陳獻(xiàn)韜副主任醫(yī)師 河南省洛陽正骨醫(yī)院 股骨頭壞死科 股骨頸骨折在創(chuàng)傷領(lǐng)域極具挑戰(zhàn)，后期容易發(fā)生股骨頭壞死，且常常不講武德：移位的沒壞死，無移位的反而壞死了；保守治療的愈合了，做手術(shù)的反而壞死了；打釘子的拄拐吃藥折騰一兩年壞死再換關(guān)節(jié)，傷后直接換關(guān)節(jié)的反而不到一個月行走自如——頗有些令人捉摸不定、防不勝防的意思。其實(shí)，股骨頸骨折成功的關(guān)鍵在于“運(yùn)氣”，這個運(yùn)氣取決于兩方面：一方面是骨折那會兒是否對股骨頭血供構(gòu)成了致命性的損害，另一方面要看處理時間、處理措施、康復(fù)措施是否得當(dāng)。股骨頭的血供解剖對于了解股骨頸、股骨頭的命運(yùn)至關(guān)重要，微信識別下方二維碼直達(dá)專題：適當(dāng)限制活動、穿釘子鞋是處理；空心釘固定也是處理；空心釘+板子也是處理；但一定要明確：手術(shù)不是唯一，關(guān)鍵在于能否以最小的副損傷實(shí)現(xiàn)有效固定＜注意：不是堅(jiān)強(qiáng)固定＞。以下面這位時年69歲的老人為例：去年8月24日下午，Y先生因外傷致左側(cè)股骨頸骨折，對于這個年齡，關(guān)節(jié)置換莫過于最好的選擇，但起碼也要進(jìn)行空心釘固定。仔細(xì)看看：白色箭頭所指即為股骨頸骨折線。不幸中的萬幸，骨折是穩(wěn)定型的——嵌插型骨折。對于骨折移位情況，X線檢查非常直觀，但需要患者配合擺體位，對于疼痛敏感的病人有些困難；CT檢查可以快速、全面地了解骨折移位情況。如下：骨折相對較“好”：移位小，前傾角、頸干角變化不大，內(nèi)側(cè)股骨矩支撐好、外側(cè)血供入口處骨質(zhì)無碎裂。如此診斷明確的骨折，可以不必再做MRI，但增加一個MRI的確沒有壞處：磁共振隱藏了一些預(yù)后密碼，歡迎留言討論。這例病人因?yàn)榉N種原因，選擇了保守治療。骨折后半個月復(fù)查，沒有移位：骨折后3個月，居然看不到骨折線了：是病人“元?dú)狻背渥?，自身修?fù)能力強(qiáng)？還是我院的接骨藥比較猛？還是運(yùn)氣不賴？過程留給學(xué)術(shù)討論，結(jié)果好是真的好這讓我想起四五年前，一位洛陽老太太去加拿大看孫子，剛到鵝國就弄了個股骨轉(zhuǎn)子間無移位骨折，拍一張類似上面的X線片花費(fèi)5000人民幣，據(jù)說手術(shù)費(fèi)需要15萬人民幣——很尷尬，回不來，看病死貴。后來國內(nèi)的親人來我院咨詢，運(yùn)氣比較好，遇到筆者了，告知生活注意事項(xiàng)，開了6盒“大力丸”，總造價不到500元，兩個月后老太太回國，專門步行前來醫(yī)院面謝：國內(nèi)看病真好、花錢真少！話歸正傳，骨折后8個月復(fù)查：快速回顧全過程：小結(jié)本案通過簡單的保守治療達(dá)到骨折愈合的目的，在觀察期內(nèi)亦未出現(xiàn)股骨頭壞死。本案并非鼓勵股骨頸骨折首選保守治療，股骨頸骨折以“快速康復(fù)、減少并發(fā)癥”為原則，方法只是形式而已，具體選擇以實(shí)際情況而定。股骨頭的血供是股骨頸骨折愈合、頭不壞的物質(zhì)前提，良好的固定（內(nèi)固定、外固定）是愈合的保障，藥物則是愈合的營養(yǎng)劑。股骨頸骨折的一剎那及隨后的搬運(yùn)決定了骨折血運(yùn)的損害程度，此為“運(yùn)氣1”；之后能否得到好的治療和后期康復(fù)，是“運(yùn)氣2”。2022年08月07日692
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畢春強(qiáng)主任醫(yī)師 中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院南區(qū) 骨科 嗯，好，有一個比較好的問題啊，嗯，孩子八歲兩年前出現(xiàn)了固骨定的骨折啊，現(xiàn)在有兩根啊，鈦合金的釘子啊，沒有取出，想問一下這種釘子是取域好還是不取好，嗯，首先呢，如果如果對于成人，如果成人出現(xiàn)了股頸骨折，做了，呃，不論是做了這個這個固頸骨折的內(nèi)固定啊，空心經(jīng)的內(nèi)固定啊，或者是骨粗中間骨折做了這種，呃，髓內(nèi)針的固定，一般這種固定呢，是不建議取出來的，因?yàn)槿〕鰜碇竽?，有好多患者啊，出現(xiàn)了繼發(fā)的這個這個這個叮到叮到塌陷，進(jìn)一步出現(xiàn)了股骨頭的塌陷，整個出現(xiàn)了，后續(xù)呢，出現(xiàn)了股骨頭壞死，在沒取之后之前呢，是一點(diǎn)問題沒有，取完之后呢，反而會出現(xiàn)這種情況，但是對于啊，八歲的兒童啊，因?yàn)檎幱谝粋€生長發(fā)育的階段，這時候呢，嗯，因?yàn)獒斪釉诠穷^里面呢，還是建議進(jìn)一步看一下小兒骨科，小兒骨科，因?yàn)槲覀冎饕吹摹? 一些成人骨科，對一些小兒骨科在生長發(fā)育過程中可能出現(xiàn)這些問題，還是建議，呃，咨詢更?？频尼t(yī)生啊，而對于兒童來說，嗯，還是需要根據(jù)，根據(jù)這個骨折的這個情況，這個釘子菌子具體的位置啊，會不會引起這個骨頭頸的發(fā)育啊，會主要是考慮這方面的問題啊，如果有的話，還是有必要取出來的，但是成人的話是不建議。2022年07月04日198
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吳濤主任醫(yī)師 河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院 骨病科 股骨頸骨折屬于髖部骨折的一種，是老年人最常見的骨折之一，被稱為“人生最后一次骨折”。由于老年人大多骨質(zhì)疏松，在受到跌倒外力或者輕微扭轉(zhuǎn)傷時，很容易出現(xiàn)股骨頸骨折。受老年人傳統(tǒng)觀念及恐懼手術(shù)等因素的影響，許多患者診斷為股骨頸骨折后，并不會及時選擇手術(shù)治療，而是選擇保守治療。但是，長期的臥床靜養(yǎng)，會給患者帶來褥瘡、墜積性肺炎、下肢深靜脈血栓等一系列影響患者生命的并發(fā)癥！因此，如果有可能，盡量讓患者及時接受手術(shù)治療，爭取早日下地活動。那么，如果經(jīng)過一段時間的保守治療，仍沒有愈合的股骨頸骨折可以重新打螺釘固定么？此時的股骨頭又長什么樣呢？下面，將通過我們臨床工作中的一些圖片，向大家介紹一下陳舊性股骨頸骨折的股骨頭的實(shí)際情況。有圖有真相，上圖：因此，陳舊性股骨頸骨折患者，建議進(jìn)行髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)治療，至于是選擇全髖關(guān)節(jié)置換還是半髖關(guān)節(jié)置換，需要根據(jù)患者的實(shí)際情況進(jìn)行確定！2022年03月01日608
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陶可主治醫(yī)師 北京大學(xué)人民醫(yī)院 骨關(guān)節(jié)科 股骨頸骨折三枚螺釘內(nèi)固定：骨折平均5.5月愈合，股骨頭壞死發(fā)生率10.8%，24小時內(nèi)手術(shù)股骨頭壞死發(fā)生率低：2011年ActaOrthopTraumatolTurc作者：F?ratSeyfettino?lu,OnderErsan,EmrahKovalak,FatihDuygun,Bar??Ozsar,Yal?mAte?.作者單位:DepartmentIIofOrthopaedicsandTraumatology,AtatürkResearchandTraining,Izmir,Turkey.firatseyf@yahoo.com譯者：陶可（北京大學(xué)人民醫(yī)院骨關(guān)節(jié)科）摘要目的：評價三枚螺釘內(nèi)固定治療股骨頸骨折的療效及并發(fā)癥，平均隨訪3年。方法：將2000年6月至2005年5月期間因股骨頸骨折用三顆螺釘進(jìn)行手術(shù)的37名患者確定為研究人群。對至少隨訪兩年（平均37個月，范圍24-64個月）的26名患者（11名男性，15名女性，平均年齡39.8歲，范圍16-69歲）的最終結(jié)果進(jìn)行了評估。那些有額外骨折的患者不包括在評估中。術(shù)前根據(jù)Garden分類，4名患者(15%)為I型，8名患者(31%)為2型，6名患者(23%)為3型，8名患者(31%)為4型。根據(jù)功能結(jié)果評估UCLA髖關(guān)節(jié)評分。結(jié)果：平均愈合時間為5.5個月（范圍3-12個月）。1例患者未愈合，術(shù)后第15個月進(jìn)行全髖關(guān)節(jié)置換。4名患者有股骨頭缺血性壞死(AVN)。骨折后24小時內(nèi)進(jìn)行手術(shù)的患者AVN的發(fā)生率為9.5%，而晚于手術(shù)的患者為40%。在AVN患者中，一名需要全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，另一名需要雙極半髖置換治療，另外兩名患者不需要進(jìn)一步手術(shù)。一名患者在術(shù)后第35天發(fā)生螺釘拔出后接受了雙極半關(guān)節(jié)置換術(shù)。15名患者(58%)取得了優(yōu)異的成績，5名(19%)取得了良好的成績，5名(19%)取得了中等成績，1名(4%)取得了較差的成績。結(jié)論：在股骨頸骨折的最初24小時內(nèi)，使用三顆螺釘內(nèi)固定手術(shù)治療對于因太年輕而不能考慮進(jìn)行關(guān)節(jié)置換術(shù)的年輕患者具有良好的效果。fiekil1.(a,b)55yafl?ndaGardentip4k?r?kl?bayanhastan?nameliyat?ncesigrafileri;(c,d)Erkenameliyatsonras?grafiler;(e)Ameliyatsonras?35.gündevidalar?n??km?floldu¤ug?rüldü;(f)Hastaya?imentosuzbipolarprotezilerevizyonyap?ld?.Erkenameliyatsonras?grafi.圖1.(a,b)一名55歲Garden4型骨折女性患者的術(shù)前X線片；(c,d)術(shù)后早期X線片；(e)術(shù)后第35天可見螺釘被脫出；(f)患者使用非骨水泥雙極假體進(jìn)行了翻修。術(shù)后早期X線片。fiekil2.(a)23yafl?ndaGardentip4k?r?kl?bayanhastan?nameliyat?ncesigrafisi;(b,c)Erkenameliyatsonras?grafiler;(d)Ameliyatsonras?40.aygrafisi.UCLAkal?askoru:30(mükemmel).圖2.(a)一名23歲Garden4型骨折女性患者的術(shù)前X線片；(b,c)術(shù)后早期X線片；(d)術(shù)后40個月X線片。UCLA髖關(guān)節(jié)評分：30（優(yōu)秀）。Fixationoffemoralneckfractureswiththreescrews:resultsandcomplicationsAbstractObjectives:Toevaluatetheresultsandcomplicationsoffemoralneckfracturestreatedwithinternalfixationwiththreescrewswithanaveragefollow-upofthreeyears.Methods:ThirtysevenpatientsoperateduponbetweenJune2000andMay2005forfracturesofthefemoralneckwiththreescrewswereidentifiedasthestudypopulation.Thefinalresultsof26patients(11male,15female,withanaverageageof39.8,range16-69)thathadaminimumoftwoyearfollow-up(average37months,range24-64months)wereevaluated.Thosepatientsthathadadditionalfractureswerenotincludedintheevaluation.PreoperativelybasedonGardenclassificationfourpatients(15%)wereTypeI,eightpatients(31%)weretype2,sixpatients(23%)weretypethreeandeightpatients(31%)weretype4.FunctionalresultswereevaluatedaccordingtotheUCLAhipscore.Results:Theaveragetimetounionwas5.5months(range3-12months).Onepatientdidnotachieveunionandatotalhipreplacementwasdoneinthe15thpostoperativemonth.Fourpatientshadavascularnecrosis(AVN)ofthefemoralhead.TheincidenceofAVNinpatientswhohadanoperationwithin24hoursoffracturewas9.5%while40%inpatientsoperatedlaterthanthat.InpatientswithAVNonerequiredatotalhipreplacement,anotherrequiredtreatmentwithbipolarhemiarthroplasty,theothertwopatientsdidnotrequirefurtheroperations.Onepatientunderwentbipolarhemiarthroplastyafterscrewpulloutoccurredonthe35thpostoperativeday.Fifteenpatients(58%)hadexcellentresults,five(19%)hadgood,5(19%)hadmoderateresultsandone(4%)hadapoorresult.Conclusion:Operativetreatmentwithinternalfixationusingthreescrewsinfemoralneckfracturesinthefirst24hoursafterafracturegivesfavourableresultsinyoungpatientsthataretooyoungtobeconsideredforarthroplasty.文獻(xiàn)出處：F?ratSeyfettino?lu,OnderErsan,EmrahKovalak,FatihDuygun,Bar??Ozsar,Yal?mAte?.Fixationoffemoralneckfractureswiththreescrews:resultsandcomplications.ComparativeStudy,ActaOrthopTraumatolTurc.2011;45(1):6-13.doi:10.3944/AOTT.2011.2434.2022年02月03日989
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陶可主治醫(yī)師 北京大學(xué)人民醫(yī)院 骨關(guān)節(jié)科 股骨頸骨折內(nèi)固定失敗原因分析：復(fù)位不充分伴隨固定不牢靠，骨量不足和鍛煉不到位，2002年ClinOrthopRelatRes.Youngpatient:Inadequatereductioncloselyfollowedbyinadequatefixation.Olderpatient:Inadequatebonedensityandinadequatepatientreliability.作者：LanceSEstrada,DavidAVolgas,JamesPStannard,JorgeEAlonso作者單位:DivisionofOrthopaedicSurgery,UniversityofAlabamaatBirmingham,15303AvenueSouth,Birmingham,AL35294-3295,USA.譯者：陶可（北京大學(xué)人民醫(yī)院骨關(guān)節(jié)科）摘要與任何其他骨折相比，股骨頸骨折內(nèi)固定與更高的并發(fā)癥發(fā)生率相關(guān)。切開復(fù)位和內(nèi)固定的骨不連和缺血性壞死率仍然高得令人無法接受。這些并發(fā)癥是在老年患者出現(xiàn)移位骨折的情況下采用原發(fā)性股骨頭內(nèi)假體置換的主要原因。然而，隨著這些假體患者壽命的延長，股骨頭內(nèi)假體置換的晚期并發(fā)癥變得越來越嚴(yán)重。對于這些并發(fā)癥，大多數(shù)患者股骨頸骨折最具成本效益的解決方案可能是切開復(fù)位內(nèi)固定，必要時對有并發(fā)癥的患者進(jìn)行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。由于文獻(xiàn)沒有對內(nèi)固定失敗原因的系統(tǒng)評價，作者將嘗試回顧年輕和老年患者內(nèi)固定失敗的常見原因，以更好地了解和預(yù)防這些并發(fā)癥。文獻(xiàn)出處：LanceSEstrada,DavidAVolgas,JamesPStannard,JorgeEAlonso.Fixationfailureinfemoralneckfractures.Review,ClinOrthopRelatRes.2002Jun;(399):110-8.doi:10.1097/00003086-200206000-00013.FixationfailureinfemoralneckfracturesAbstractFixationoffemoralneckfracturesisassociatedwithahigherincidenceofcomplicationsthananyotherfracture.Theratesofnonunionandavascularnecrosiswithopenreductionandinternalfixationcontinuetobeunacceptablyhigh.Thesecomplicationsarethemainreasonforresortingtoprimaryendoprostheticreplacementofthefemoralheadinthepresenceofdisplacedfracturesinelderlypatients.However,withtheincreasinglifespanofthepatientswiththeseprostheses,latecomplicationsofendoprostheticreplacementofthefemoralheadarebecomingsignificant.Withthesecomplications,itmaybearguedthatthemostcost-effectivesolutiontothefemoralneckfractureinthemajorityofpatientsisopenreductionandinternalfixation,withelectiveconversion,whennecessary,tototalhiparthroplastyinpatientswhohaveacomplication.Becausetheliteraturedoesnotcontainasystematicreviewofreasonsforfailureofinternalfixation,theauthorswillattempttoreviewthecommonmeansoffailureofinternalfixationinyoungandolderpatientsinanattempttobetterunderstandandpreventthesecomplications.Fig1.AnAPradiographshowsanonreducedfemoralneckfractureinvaruswithscrewthreadsacrossthefractureline.圖1.前后位X線片顯示內(nèi)翻未復(fù)位的股骨頸骨折，螺紋釘穿過骨折線。Fig2.AnAPradiographofa32-year-oldwomanwithafemoralneckfractureandatransverseposteriorwallacetabularfractureafterahigh-energymotorvehicleaccidentisshow.圖2.一名32歲女性在高能量機(jī)動車事故后股骨頸骨折和髖臼后壁橫向骨折的前后位APX線片。Fig3.AnAPradiographshowsanassociatedfemoralshaftfractureandfemoralneckfracturetreatedwithantegradenailandcannulatedscrewsoutsidethenailfixingthefemoralneckfracture.圖3.前后位X線片顯示相關(guān)的股骨干骨折和股骨頸骨折，使用順行髓內(nèi)釘和釘外空心螺釘固定股骨頸骨折。Fig4.Aschematicrepresentationofafemoralneckfracturereducedinvalgus“hatonahook”withgoodpositioningofthescrewsisshown.圖4.股骨頸骨折的示意圖顯示了外翻“帽子上的鉤子”復(fù)位，螺釘定位良好。Fig5.Aradiographshowsahigh-anglefractureinayoungmalewhohadscrewfixation.Thispatienthadanonuniondevelop.圖5.X線片顯示一名接受螺釘內(nèi)固定的年輕男性的大角度（PIII型，股骨頸骨折斷端角度大于50度）骨折，該患者出現(xiàn)骨不連。Fig6.AnAPradiographshowsafemoralneckfracturetreatedwithKnowlespinsinanelderlypatient.Thispatienthadavascularnecrosisofthefemoralheaddevelop.圖6.前后位APX線片顯示用諾爾斯針治療老年患者的股骨頸骨折。該患者發(fā)生股骨頭缺血性壞死。2022年02月03日522
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邵云潮副主任醫(yī)師 上海中山醫(yī)院 骨科 不能啊。 這個病人說啊，問題，問題是股骨頸做了內(nèi)固定。 作者，商嗎？ 呃，我想這個問題可能他是想問我做了內(nèi)固定之后啊，呃，因?yàn)槲液芏噌t(yī)生啊，很多醫(yī)生是要求病人箍頸骨折，我們在年輕的病人或者移位不大的病人，我們是可以打釘子的，不一定要管理置換啊，那么呃，打了釘子之后呢，有些醫(yī)生會要求病人臥床一個月兩個月或者三個月，每個醫(yī)生的要求可能是不一樣的，那我這邊的話呢，普遍來講的話，我是希望病人不要長時間臥床的，那么所以我們會給病人說叫一坐。 二戰(zhàn)三種，那么很多這個其他的這個啊，比方說骨質(zhì)疏松特別嚴(yán)重的病人，我們做了這個關(guān)節(jié)置換之后啊，或者說，呃，那那些病人還有呢，就是有時候有些骨轉(zhuǎn)子間骨折的，也是屬于髖部骨折，他做了一個內(nèi)固定，打了一個這個一個叫pfna這樣類似的釘子的病人，我們也會叫他一坐，二戰(zhàn)三肘，因?yàn)檫@呢，是我采取了一個折中的一個辦法，因?yàn)樵谖鞣侥鞘澜绲脑捘兀麄兒芏嗟倪@個老這個西方人啊，啊，我們知道他們思跟我們現(xiàn)在不一樣，比較比較的瘋狂，那個他們是開好刀之后就讓病人下來走的啊，走壞了沒事再開刀，對吧？那我們中國人的話呢，往往是比較的這個謹(jǐn)慎一點(diǎn)啊，那么呃，所以呢，有些醫(yī)生2021年12月25日612
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孫勝副主任醫(yī)師 北京朝陽醫(yī)院石景山院區(qū) 骨科 Thomas.A.Russell在第8版4(凱氏手術(shù)學(xué))中對于人工關(guān)節(jié)置換應(yīng)用于新鮮股骨頸骨折的治療提供了相對適應(yīng)證和絕對適應(yīng)證。國際上對此予以承認(rèn)。 相對適應(yīng)證： 1.病人生理年齡在65歲以上。由于其他病患，預(yù)期壽命不超過10～15年。 2.髖關(guān)節(jié)骨折脫位，主要是指髖關(guān)節(jié)脫位合并股骨頭骨折。特別是股骨頭嚴(yán)重粉碎骨折者。 3.股骨近端嚴(yán)重骨質(zhì)疏松。難以對骨折端牢固固定。這一點(diǎn)十分相對。因?yàn)閲?yán)重疏松的骨質(zhì)不但難以支撐內(nèi)固定物，同樣也難以支撐人工假體。如應(yīng)用人工假體，常需同時應(yīng)用骨水泥。 4.預(yù)期無法離床行走的病人。其目的主要是緩解疼痛并有助于護(hù)理。 絕對適應(yīng)證： 1.無法滿意復(fù)位及牢固固定的骨折。 2.股骨頸骨折內(nèi)固定術(shù)后數(shù)周內(nèi)固定物失用。 3.髖關(guān)節(jié)原有疾患已適應(yīng)人工關(guān)節(jié)置換。如原來已有股骨頭無菌壞死、類風(fēng)濕、先天性髖脫位、髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎等，并曾被建議行人工關(guān)節(jié)置換。 4.惡性腫瘤。 5.陳舊性股骨頸骨折，特別是已明確發(fā)生股骨頭壞死塌陷者。 6.失控性發(fā)作的疾病病人。如癲癇、帕金森病等。 7.股骨頸骨折合并髖關(guān)節(jié)完全脫位。 8.估計(jì)無法耐受再次手術(shù)的病人。 9.患有精神疾患無法配合的病人。2021年12月19日663
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邵云潮副主任醫(yī)師 上海中山醫(yī)院 骨科 各位，呃，病友大家好，那么我們前面呢，也分享過這個髖部骨折打釘子的病人，髖關(guān)節(jié)置換的病人，我們一定要爭取在稍后的36到48小時之內(nèi)手術(shù)，那么也有一些患者會問，他很害怕，他不敢開刀，我們也碰到這樣的病人的啊，他突然在家里面，一開始醫(yī)生叫他開刀，他不肯開，害怕，那么過了一個禮拜，兩個禮拜，三個禮拜四個禮拜。 我們要知道這個等待的時間，其實(shí)病人是很辛苦的，因?yàn)樗@個骨折之后呢，他吃喝拉撒睡都不行，都不行，都有困難，那么時間久了之后呢，他的這個各種各樣的褥瘡啊，皮膚睡壞掉了啊，皮膚上皮膚睡壞掉了，那么尿路感染，因?yàn)樗褪沁@個大小便之后搞不干凈嘛，那么尿路感染還有呢，他不能起床，所以他有肺炎，因?yàn)槿绻遣∪瞬荒軌蚱鸫驳牟∪耍瑸槭裁磿l(fā)生肺炎呢？其實(shí)是來源是我們的口水，我們是一天24小時不停的在分泌口水的，口水就會順著我們的咽喉，咽喉的后壁就流下去，然后就變成一個墜積性的肺炎，到時候他的呼吸就不行了，或者一口痰上來就抑抑住之后，就就會有生命危險，很快的。 所有這些并發(fā)癥的發(fā)生，還有這個腎靜脈血栓并發(fā)癥發(fā)生之后呢，都會給病人造成致命的風(fēng)險，那么如果不開刀的話呢，一年之內(nèi)病人的死亡率可以達(dá)到32021年11月24日825
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